Innere Medizin kk: Tachyarrhytmie
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[Bearbeiten] Medikamente und Maßnahmen bei Tachyarrhythmie Akute Therapie
Medikament oder Maßnahme Vorteil Nachteil CAVE !! Nicht bei
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Monitoring fast immer sinnvoll Pat.immobil | fehlender Konsequenz
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Metoprolol iv fast immer möglich nur kurz wirksam | RR < 90 systolisch
senkt RR | und schlechter EF
| im Asthmaanfall
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Amiodaron iv (Cordarex) fast immer möglich senkt RR | COPD
SD, Lunge | Hyperthyreose
jodhaltig
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Verapamil iv (Isoptin ) erweitert Bronchien senkt RR | schlechter EF
gut bei COPD | WPW
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Flecainid iv (Tambocor) gut wirksam arrhythmogen | schlechter EF
am Vorhof und an | akutem Koronarsyndrom
der Kammer | frischer HI
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elektrische Kardioversion gut wirksam Sedierung nötig | bei schwerer respirator.
Antikoagulation | Insuffizienz
oft TEE nötig
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Flüssigkeit + Elektrolyte gut bei Exsikkose Volumenbelastung | Pleuraergüssen
gut bei Fieber | schlechter EF
| Lungenödem
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Sauerstoffgabe fast immer möglich Atemantrieb sinkt| Hyperkapnie
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Sedierung gut bei Angst atemdepressiv | schwerer respirator.
und Aufregung | Insuffizienz
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Opiat sc gut bei Angst atemdepressiv | schwerer respirator.
und Aufregung psychotisch | Insuffizienz
bei Herzinsuffizienz
[Bearbeiten] Konversionsstrategien in Abhängigkeit von der Dauer des Vorhofflimmerns
[Bearbeiten] Dauer < 48 Stunden
- Medikamentöse Kardioversion oder Elektrische Kardioversion
[Bearbeiten] Dauer > 48 Stunden
- TEE ohne Thrombusnachweis:
- Elektrische Kardioversion
- dann Marcumar für 4 – 6 Wochen (INR 2,0 – 3,0)
- TEE mit Thrombusnachweis:
- Marcumar für 4 Wochen (INR 2,0 – 3,0)
- und anschließend Elektrische Kardioversion
- dann Marcumar für 4 – 6 Wochen (INR 2,0 – 3,0)
[Bearbeiten] Medikamente und Maßnahmen bei Absoluter Arrhythmie Dauertherapie
Medikament oder Maßnahme Vorteil Nachteil CAVE !! Nicht bei
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Betablocker oral fast immer möglich | RR < 90 systolisch
senkt RR | und schlechter EF
| im Asthmaanfall
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Amiodaron oral fast immer möglich senkt RR | COPD
SD, Lunge | Hyperthyreose
jodhaltig
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Isoptin oral erweitert Bronchien senkt RR | schlechter EF
gut bei COPD | WPW
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Flecainid im Anfall gut wirksam arrhythmogen | schlechter EF
am Vorhof und an | akutem Koronarsyndrom
der Kammer | frischer HI
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Digitalis positiv inotrop geringe | Hypokaliämie
therapeutische |
Breite
arrhythmogen
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rechtsatriale gut bei Vflattern EPU notwendig | schlechte Gerinnung
Isthmusablation |
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Pulmonalvenenablation gut bei Vflimmern aufwendig | bei längerem Vfli
| unwirksam
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AV-Ablation und VVI-SM therapieresistente Tachyarrhythmie
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VVI-SM gut bei Bradyarrhyth.
[Bearbeiten] Antikoagulation bei Kardioversion
[Bearbeiten] Arterielle Emboliegefahr
Gefahr arterieller Embolien vorwiegend im großen Kreislauf insbesondere Hirnembolien
[Bearbeiten] Geringes Risiko
- bei primärem , idiopathischen Vflimmern
- bei paroxysmalen Vfli < 48 Stunden
[Bearbeiten] erhöhtes Risiko
- bei permanentem Vorhofflimmern
- bei großem Vorhof
- bei stattgehabtem Hirninfarkt
- bei stattgehabter peripherer Embolie
- bei stattgehabtem größerem Herzinfarkt
- bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion
- bei Klappenersatz
- bei Mitralstenose oder deutlicher Mitralinsuffizienz
- im TEE:
- Nachweis von Vorhofthromben
- Nachweis von ausgeprägten Aortenplaques
- Nachweis von Schlieren und Spontanechos im linken Vorhof,
- Flußgeschwindigkeit im Herzohr < 0,2 m/sek
[Bearbeiten] Vergleich Elektrische Kardioversion - medikamentöse Kardioversion ( zb iv Tambocor)
Elektrischer Kardioversion Medikamentöse Kardioversion -------------------------------------------------------------------------------------------- Vorteile Vorteile -------------------------------------------------------------------------------------------- sofort wirksam geht schnell höchste Wirksamkeit schriftliche Einverständnis nicht notwendig bei hämodynamisch instabilen Pat. ( warum eigentlich nicht ?) auch anwendbar keine Kurznarkose notwendig Todesfälle sehr selten kann der Patient in Tablettenform keine längeren Nachwirkungen zur Not selbst machen --------------------------------------------------------------------------------------------- Nachteile Nachteile --------------------------------------------------------------------------------------------- Kurznarkose notwendig Todesfälle bei hämodynamisch angeblich höheres thromboembolisches Risiko schlechten Patienten Auslösung von Kammerflimmern möglich Wirksamkeit geringer falls keine Synchronisation negativ inotrop schriftliche Einverständnis notwendig Proarrhythmien thromboembolisches Risiko wirkt nicht sofort ( höher als beim Spontanverlauf ?) längere Überwachung nötig
Die Gefährlichkeit der elektrische Kardioversion wird tendenziell überschätzt, die der medikamentösen Therapie eher unterschätzt.
[Bearbeiten] Tachyarrhythmie bei guter EF
- Patienten an den Monitor legen
- Metoprolol 1 - 2 Ampullen iv
- Amiodaroninfusion
- Flecainid 1 - 2 Ampullen ( nicht bei frischem HI !)
- Elektrische Kardioversion nach Ausschluß einer kardialen Emboliequelle mittels TEE
[Bearbeiten] Tachyarrhythmie bei schlechter EF
- Sauerstoffgabe
- Metoprolol niedrig Dosis zb 1/4 Ampulle
- Amiodaroninfusion
- Vorsichtige Sedierung zb mit einem Opiat
- Beatmen
- Koronarintervention und IABP
- Schnelle Aufdigitalisierung
CAVE: Kein Flecainid oder anderes Klasse 1c Antiarrhythmikum
[Bearbeiten] Tachyarrhythmie bei asthmoider Bronchitis
[Bearbeiten] Therapie
- Sauerstoffgabe
- Betamimetika reduzieren
- Isoptinperfusor (
Verapamil 50 mg in 50 ml )
- beginnend mit 2 ml / h , Dosis steigern je nach RR und Frequenz
- Vorsichtige Sedierung zb mit einem Opiat oder Atosiltropfen
[Bearbeiten] Amiodaron iv
siehe Innere_Medizin_kk:_Herzfragen#Amiodaron_iv
[Bearbeiten] Magnesium iv
Magnesium ist kein Standardantiarrhythmikum und wird nur bei den seltenen 
Torsade de pointes Tachykardien gegeben.
[Bearbeiten] Dosis
- Dosierung bei Torsades als Notfallgabe
- 1 Ampulle Mg 50 % 10 ml langsam iv
- 2 Ampulle Mg 50 % in 500 ml NaCl 0,9 % über ca 2 - 4 h
- Dosierung bei Prä-Eklampsie: 400 - 450 mg/d bzw. 2 g initial i.v. und dann 1-2 g/h per infusionem.
- Bei einem eklamptischen Krampfanfall können ebenfalls 30 mg/kg i.v. versucht werden.
[Bearbeiten] Zusammensetzung
- MAGNESIUM VERLA i.v. 50% Infusions-Lösung
- 10ml Lösung enthält
4930 mg Magnesiumsulfat-7-Wasser 486.1 mg Magnesium-Ion 20 mmol Magnesium-Ion Wasser für Injektionszwecke
[Bearbeiten] Anwendungsgebiete
- Bei Abortneigung; Frühgeburtsbestrebungen; fetale Hypotrophie, wenn diese durch eine Verminderung der magnesiumabhängigen Enzymaktivität der Plazenta bedingt ist.
- Bei schwerem Magnesiummangel (Normalwerte von Magnesium im Serum 0,8-1,1 mmol/l)
[Bearbeiten] Nicht Anwenden bei
- Die iv Gabe von Magnesiumsulfat muss bei schweren Ausscheidungsstörungen der Nieren mit Vorsicht erfolgen, eine Dosis-Anpassung an den Grad der Ausscheidungsstörung ist nötig, da bei einem Kreatininwert von über 4 mg/dl die renale Magnesiumausscheidung erheblich reduziert ist.
- ausgeprägter Bradykardie
- bei AV-Block (oder anderen bradykarden kardialen Überleitungsstörungen)
- Myasthenia gravis
- Infektstein (= Calcium-Magnesium-Ammonium- Phosphatstein)-Diathese.
- Die parenterale Anwendung von Magnesium birgt Risiken bei Schwangeren. Diese beinhalten z.B. Hitzewallungen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen und Sehstörungen, aber auch schwerwiegende UAW
- wie Ileus und
- Hypocalcämie und
- Herzstillstand
- (Pryde PG et al.: Semin Perinatol 2001; 25: 316-340).
[Bearbeiten] Hinweise
- Bei zu rascher parenteraler Gabe von Magnesiumsulfat kann es vorübergehend, besonders bei vasolabilen Patienten, zu Nebenwirkungen in Form von Übelkeit, Kopfschmerzen, Kribbeln, Schwitzen, Erregung, Unruhe sowie Schläfrigkeit und Verlangsamung von Herz- und Atemtätigkeit kommen. Darüber hinaus kann es bei parenteraler Applikation von Magnesiumsulfat zu Bradykardien, Überleitungsstörungen und peripherer Gefäßerweiterung kommen.
[Bearbeiten] Kontrolle
- Kontrolle der Herz-Kreislauf- und Atemfunktion (Atemfrequenz nicht unter 16/min)
- Prüfung der Auslösbarkeit der Patellarsehnenreflexe
- Bestimmung der Urinausscheidung (nicht unter 25 ml/h)
- Bereithaltung von Ampullen von Calciumgluconat, 10%ig als Antidot
- Gewährleistung intensivmedizinischer Maßnahmen, wenn das Antidot allein nicht ausreicht.
[Bearbeiten] Magnesiummangel
Zitat: Die Diagnose eines Magnesiummangels kann nicht durch die Bestimmung des Serummagnesiums erfolgen, da Serummagnesium und intrazelluläres Magnesium in keinem festen Zusammenhang stehen. Eine Hypomagnesiämie ist ein Zustandsbild, das sich langsam entwickelt und zunächst eher unspezifische Symptome nach sich zieht.
[Bearbeiten] Zeichen eines ausgeprägten Magnesiummangels
- Neuromuskuläre Übererregbarkeit (Chvostek-Zeichen)
- Muskelschwäche
- Hyperinsulinismus
- Verbreiterung des QRS-Komplexes
- Verlängerung des PQ-Intervalls
- Ventrikuläre Arrhythmien
[Bearbeiten] Tabelle Magnesiumverteilung im Körper
Gewebe Gewicht (Kg feucht gewicht) Konzentration (mmol/Kg feuchtgewicht) Gehalt mmol % des GesamtMg ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Serum 3.0 0.85 2.6 0.3 Erys 2.0 2.5 5.0 0.5 Organe 22.7 8.5 193.0 19.3 Muskel 30.0 9.0 270.0 27.0 Knochen 12.3 43.2 530.1 52.9 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Gesamt 70.0 1000.7 100
Quelle: Clin Biochem Rev. 2003 May; 24(2): 47–66.
Frage: Was heißt kg Feuchtgewicht (Kg wet wt) ???
[Bearbeiten] Links
- https://www.europa-apotheek.com/p/7244952/MAGNESIUM_VERLA_iv_50__Infus-Lsg.html
- Gebrauchsinformation für Magnesium iv
- http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?pubmedid=18568054
- Gute Übersichtsarbeit über Magnesium in der Medizin in Englisch
- http://www.kup.at/kup/pdf/1395.pdf
- Magnesium und Kalium in der Notfallmedizin
- Magnesiummangel
- http://www.bfarm.de/cln_028/nn_1095560/SharedDocs/Publikationen/DE/Pharmakovigilanz/stufenplverf/magnesium__schreiben,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/magnesium_schreiben.pdf
- http://archiv.ub.uni-heidelberg.de/volltextserver/volltexte/2000/1066/pdf/StefanieGross.pdf
- Der hemmende Einfluß von Magnesium auf die Thrombozytenfunktion bei Patienten nach aortokoronarem Bypass
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12171821?dopt=Abstract
- Magnesium iv bei akutem Asthmaanfall
