Innere Medizin kk: sm
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Herzschrittmachertherapie
Inhaltsverzeichnis |
[Bearbeiten] Indikation
[Bearbeiten] Kurz
Sinusknotenerkrankung SSS Atrioventrikuläre Leitungsstörungen AV Block Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern BAA Bradyarrhythmie / Tachyarrhythmiesyndrom BAA / TAA Karotissinussyndrom CSS
Bradykarde Rhythmusstörungen nach herzchirurgischen Operationen Bradykarde Rhythmusstörungen nach Herztransplantation Rhythmusstörungen nach Herzinfarkt Indikationen für die temporäre Stimulation
[Bearbeiten] Leitlinien
[Bearbeiten] Klasse 1 (Schrittmacherimplantation grundsätzlich indiziert)
- AV-Block zweiten und dritten Grades
- mit symptomatischer Bradykardie
- bei kongestivem Verlauf angeborener Vitien
- mit eingeschränkter Ventrikelfunktion (low cardiac output)
- Sinusknotendysfunktion mit symptomatischer Bradykardie
- Postoperativer AV-Block zweiten bis dritten Grades länger als sieben Tage
- Angeborener AV-Block dritten Grades - mit breitem QRS-Komplex oder ventrikulärer Dysfunktion
- bei Kindern unter zwei Jahren mit einer ventrikulären Frequenz < 50 - 55/min
- bei kongenitalen Herzerkrankungen mit einer Kammerfrequenz < 70/min
[Bearbeiten] Klasse 2 a (Schrittmacherimplantation angeraten)
- Brady-Tachykardie-Syndrom mit notwendiger antiarrhythmischer Langzeitmedikation
- Angeborener AV-Block dritten Grades
- bei Kindern nach dem ersten Lebensjahr mit einer ventrikulären Frequenz < 50/min
- mit abrupten Pausen von zwei bis drei Zykluslängen der Kammergrundfrequenz
- Langes QT-Syndrom mit 2:1 Überleitung oder AV-Block dritten Grades
- Asymptomatische Sinusbradykardie bei Kindern bis zu zwölf Jahren mit komplexen kongenitalen Herzerkrankungen
- bei Pausen > 3 Sekunden
- bei einer Ruhefrequenz < 35/min
[Bearbeiten] Klasse 2b (Schrittmacherimplantation vorteilhaft, Effizienz jedoch nicht generell akzeptiert)
- Vorübergehender postoperativer AV-Block dritten Grades mit wiedererlangtem Sinusrhythmus bei verbleibendem bifaszikulären Block
- Asymptomatischer angeborener AV-Block dritten Grades bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen
- bei ausreichendem Ersatzrhythmus
- schmalem QRS-Komplex
- normaler Ventrikelfunktion
- Asymptomatische Sinusbradykardie bei Jugendlichen mit kongenitalen Herzerkrankungen
- bei Pausen > 3 Sekunden
- bei einer Ruhefrequenz < 35/min
[Bearbeiten] Klasse 3 (Schrittmacherimplantation nicht indiziert):
- Postoperativer AV-Block zweiten bis dritten Grades mit Rückkehr der normalen AV-Leitung innerhalb von sieben Tagen
- Asymptomatischer postoperativer bifaszikulärer Block mit oder ohne AV-Block ersten Grades
- Asymptomatischer AV-Block zweiten Grades Typ I (progressiv verlängertes PR-Intervall bis zur Blockierung)
- Asymptomatische Sinusbradykardie bei Jugendlichen mit Frequenzen über 40/min und Pausen > 3 Sekunden
[Bearbeiten] Kriterien im LangzeitEKG
Neben den üblichen SM Indikationen , haben sich bei der Beurteilung von LangzeitEKGs folgende Grenzwerte für die Schrittmacherimplantation bei Patienten (Alter > 50 Jahren) bewährt.
mit Symptomatik ohne Symptomatik,tagsüber ohne Symptomatik, nachts ---------------------------------------------------------------------------- Sinusrhythmus ---------------------------------------------------------------------------- Herzfrequenz<40 Herzfrequenz < 35 Herzfrequenz < 30 Pause > 2,5 sek Pause > 4 sek Pause > 4 sek ---------------------------------------------------------------------------- Absoluta ---------------------------------------------------------------------------- Herzfrequenz<40 Herzfrequenz < 35 Herzfrequenz < 30 Pause > 4 sek Pause > 4 sek Pause > 5 sek
[Bearbeiten] Zweifelsfälle
Bei eindeutigen Synkopen in der Anamnese sollte man sich im Zweifelsfall für den SM entscheiden.
Bei asymptomatischem Patienten sollte man sich im Zweifelsfall eher gegen die Schrittmacherimplantation entscheiden.
Diagnostik:
- Mehrfach LangzeitEKG schreiben, Eventrekorder implantieren
- Belastungsekg , Atropintest , Sinusknotenerholungszeit
[Bearbeiten] Betriebsarten
[Bearbeiten] Das Wichtigste
Für den Einstieg in die Schrittmacherei ist es am Anfang völlig ausreichend wenn man folgende SM Betriebsarten unterscheidet :
- EinkammerSM : VVI oder AAI
- ZweikammerSM : DDD
- Spezialfälle: DDI oder VDD
Außerdem muß man Pacing und Sensing begriffen haben und unterscheiden können.
[Bearbeiten] Schrittmacher - Code Tabelle
1.Buchstabe 2. Buchstabe 3. Buchstabe 4. Buchstabe Stimulierte Kammer Wahrnehmende Kammer Reaktion auf Wahrnehmung Frequenzadaptation --------------------------------------------------------------------------------------- 0 Keine 0 Keine 0 Keine A Atrium A Atrium T Getriggert R Rate Response V Ventrikel V Ventrikel I Inhibiert Zunahme der SM Frequenz D Atrium + Ventrikel D Atrium + Ventrikel D Inhibiert o.getriggert bei Körperaktivität
[Bearbeiten] Häufigste Einstellungen
- VVI Stimulation und Wahrnehmung im Ventrikel; durch Eigenaktion inhibiert
- AAI Stimulation und Wahrnehmung im Vorhof; durch Eigenaktion inhibiert
- DDI Im Atrium und Ventrikel Stimulation und Wahrnehmung,
- DDD Im Atrium und Ventrikel Stimulation und Wahrnehmung, inhibiert und getriggert
- VVIR, AAIR, DDIR, DDDR, wie die vorbeschriebenen Modi mit zusätzlicher Frequenzadaptation = *Zunahme der SM Frequenz bei Körperaktivität des SM Trägers. R = Rate Response
- VDD Vorhof nur gesenst , Kammer gepact und gesenst.
- Zweikammerschrittmacher mit nur einem Kabel
[Bearbeiten] Diagnostische Modes und Besonderheiten
- 0D0 Schrittmacher senst nur, pact aber nicht: bei Implantation wichtig
- V00 Schrittmacher senst nicht , pact nur: ausgeschaltete Demandfunktion , zB Magnetbetrieb
- D00 Zwei-Kammerschrittmacher ohne Demandfunktion
Trigger ( zB zur Überprüfung von Sensingproblemen)
- VVT Jede gesenste Kammereigenaktion wird vom SM markiert
- AAT Jede gesenste Vorhofeigenaktion wird vom SM markiert
- DDT Jede gesenste Eigenaktion wird in Vorhof und Kammer vom SM markiert.
Unlogik des SM Codes : Aus dem SM Code kann man nicht logisch ableiten , was zB der Unterschied zwischen DDD und DDI ist.
Der SM Code macht einige ziemlich unsinnige Einstellungen möglich , die praktisch ohne Bedeutung sind zB DVI.
[Bearbeiten] Vorbereitung zur Implantation
[Bearbeiten] Das Wichtigste
- Die Indikation muß sauber geklärt sein , zb mittels LangzeitEKG
- Der Patient muß einverstanden sein.
- Die Gerinnung muß stimmen.
- Es darf keine Infektion vorliegen
- Der Patient muß 1-2 Stunden flach liegen können.
- Pleuraergüße ? ,
- dekomp Herz- oder Niereninsuff. ?)
Kritische Patienten mit Herzfrequenz < 35 / min und /oder Pausen > 5 sek gehören auf die Intensivstation und werden von dort zur SM Implantation vorbereitet.
[Bearbeiten] Am Implantationstag
- Die Einverständnis zum Schrittmacher muß unterschrieben sein.
- Kurve mit Laborwerten , EKG und Echo
- Gerinnung:
- 50er Regel:
- Quick > 50 % ,
- Thrombos > 50000,
- PTT < 50 sek
- kein Marcumar !!
- iv Heparin 2 Stunden vorher absetzen
- ASS absetzen
- 50er Regel:
- falls möglich iv Zugang rechter Arm
- Anlieferung im Bett , Dauer ca 1 - 2 Stunde
- 1 Ampulle Gramaxin mitbringen .
- Sedierung mit Dormicum, Propofol und lokale Betäubung , keine komplette Narkose
[Bearbeiten] Vor Entlassung:
- Röntgen-Thorax in 2 Ebenen zur
- Kontrolle der Lage der Schrittmacherelektrode
- und zum Ausschluß Pneumothorax
- EKG 12 Kanal mit und ohne Magnetauflage
- eventuell LangzeitEKG
- eventuell BelastungsEKG
- Untersuchung der Schrittmachertasche auf Hämatombildung oder Entzündung
- Schrittmacherkontrolle und Vergabe eines Kontrolltermines in ca 6 Wochen
- Schrittmacherausweis und Schrittmacherpatientenbroschüre dem Patienten mitgeben.
- Echo: umgehend bei Hinweis auf einen Perikarderguß infolge Sondenperforation
[Bearbeiten] Komplikationen der Schrittmachertherapie
In geübten Händen ist die Schrittmacherthereapie eine sehr sichere und für den Patienten und Arzt erfreulich komplikationsarme Therapiemethode . Trotzdem gibt es immer einmal Probleme.
Im folgenden sind einige Probleme aufgelistet.
- Fehlfunktionen des SM
- SM Infektionen
- Verletzungen des Herzens zb Vorhofperforation der Schraubelektrode
- Dislokationen der Sonden
- Schrittmachersyndrom
[Bearbeiten] Das Wichtigste für den Patienten
Daran sollten Sie denken :
- Tragen Sie Ihren Herzschrittmacherausweis immer bei sich.
- Vor jeder medizinischen Behandlung sagen Sie bitte dem Behandelnden, daß Sie einen Herzschrittmacher tragen.
- Tragen Sie keine magnetischen Gegenstände in unmittelbarer Nähe Ihres Herzschrittmachers.
- Sollten Sie Bedenken haben, bestimmte Geräte oder Elektrowerkzeuge zu benutzen , so wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt.
Benachrichtigen oder suchen Sie Ihren Arzt bei folgenden Vorkommnissen auf:
- Bei schmerzhaften Rötungen , Schwellungen oder Überwärmungen im Bereich der Implantation .
- Bei andauerndem niedrigerem Puls als die im Herzschrittmacherausweis angegebene Grundfrequenz des Herzschrittmachers .
- Bei Herzklopfen oder bei Schwindel- und Bewußtlosigkeitsepisoden.
- Bei Auftreten von schluckaufähnlichen Symptomen .
- Bei starker Luftnot
[Bearbeiten] Schrittmacherkontrolle
Bei der Schrittmacherkontrolle wird vor allem der Kontakt des Kabels zum Herzen , sowie der Ladungszustand der Schrittmacherbatterie überprüft.
Neben der Prüfung der Funktion (Reizschwelle, Empfindlichkeit, Ansprechverhalten und weitere typabhängige Funktionen) werden auch die vom Schrittmacher registrierten Daten ausgewertet .
Die Kontrolle, nach Implantation meist im halbjährlichen oder jährlichen Abständen dient ausserdem dazu, die Energieabgabe der chronischen Reizschwelle anzupassen, und so die Lebensdauer des Aggregates zu verlängern.
Die erhobenen Daten werden per EDV erfasst und gespeichert und stehen so bei jeder Nachkontrolle zur Verfügung. Auch ausserhalb der Sprechstunden kann notfallmässig bei Störungen des Schrittmachers darauf zugegriffen werden.
Trotzdem sollte jeder Schrittmacherträger den mit entsprechenden Angaben versehenen Schrittmacherausweis immer bei sich tragen.
[Bearbeiten] Fehlfunktionen
- Pacing defekt
- Schrittmacherspike ohne Herzantwort
- Sensing defekt
- Schrittmacher erkennt Eigenaktion nicht
- stimuliert direkt nach einer Eigenaktion des Patienten
[Bearbeiten] Umrechnung RR in Hf
Umrechnung Herzfrequenz Schläge/ Min in den RR Abstand von Schlag zu schlag in ms
Schläge /min ms ------------------- 30 2000 35 1714 40 1500 45 1333 50 1200 52 1154 54 1111 56 1071 58 1034 60 1000 62 968 64 938 66 909 68 882 70 857 72 833 74 811 76 789 78 769 80 750 82 732 84 714 86 698 88 982 90 667 92 652 94 638 96 625 98 612 100 600 110 545 120 500 130 462 140 429 150 400 160 375 170 353 180 333 190 315 200 300
Formel : Am einfachsten merken kann man sich folgende Version:
Hf * RR = 60000 ms/min
Daraus folgt :
Herzfrequenz /min = 60000 ms/min : RR ms RR ms = 60000 ms/min : Hf /min
[Bearbeiten] Firmen
- Medtronic http://www.medtronic.com/brady/clinician/medtronicpacing/clinmedt.html
- Biotronik http://www.biotronik.com/products/ www.Biotronik.de
- Pacesetter/Telectronics/St.Jude http://www.sjm.com/stjude/crmd/index.htm
- Telectronics Australien (Getz Group) http://www.telectronics.com.au
- Intermedics/Sulzer http://www.imed.com/pacemake.html
- CPI/Guidant http://www.guidant.com/crm/index.htm
- ELA Medical http://www.elamedical.com/products/pacemaker/
- Vitatron http://www.vitatron.com/
- Medico http://www.medicoweb.com/
- NeuroCor http://www.neurocor.com/ingles/index_e.htm
- Sorin http://www.sorin.co.uk/
- Linksammlung http://www.implantable.com/manufacturers/index.htm
[Bearbeiten] Fragen
Wie wird das AV-Delay bei DDD SM mittels Echo am besten eingestellt ?
[Bearbeiten] Literatur
- http://www.springer.com/steinkopff/kardiologie/journal/399
- Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
- German Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology
- ISSN: 0938-7412 (gedruckte Version)
- ISSN: 1435-1544 (elektronische Version)
- Zeitschriften Nr. 399 Steinkopff-Verlag Heidelberg
