Aus Wikibooks

DRUCKVERSION des Wikibooks Pathologie

Online unter: http://de.wikibooks.org/wiki/Pathologie

Inhaltsverzeichnis

• Einführung in die Pathologie
• Technik und Methoden
• Anpassungsreaktionen
• Zell- und Gewebsschäden
• Exogene Noxen

• Kardiovaskuläres System: Herz - Gefäße - Mediastinum
• Respiratorisches System: Obere Atemwege - Untere Atemwege und Lungen - Pleura
• Gastrointestinaltrakt: Mundhöhle und Pharynx - Ösophagus - Magen - Darm - Leber - Gallenwege - Pankreas
• Urogenitaltrakt: Niere - Ableitende Harnwege - Mamma - Ovar - Uterus und Zervix - Vagina und Vulva - Schwangerschaft - Testes - Prostata
• Hormonsystem: Endokrines System - Hypophyse - Schilddrüse - Nebenschilddrüsen - Nebennieren - Endokrines Pankreas und APUD-Zell-System
• Neuropathologie: Angeborene ZNS-Erkrankungen - Exogene ZNS-Schäden - Störungen der Blut- und Liquorzirkulation - Entzündliche ZNS-Erkrankungen - Degenerative ZNS-Erkrankungen - Tumoren des Nervensystems - Wirbelsäule und Myelon - Peripheres Nervensystem - Muskel
• Bewegungsapparat und Zähne: Gelenke - Knochen - Knorpel-Knochen-Tumoren - Sehnenscheiden, Faszien und Bindegewebe - Kiefer und Zähne
• Dermatopathologie: Haut und Hautanhangsgebilde - Erbliche Hauterkrankungen - Blasenbildende Autoimmundermatosen - Kollagenosen - Mikrobielle Hauterkrankungen - Tumoren der Haut - Hauterscheinungen bei internistischen Erkrankungen
• Blutbildendes und immunologisches System: Hämatopoetisches System - Lymphatisches System - Hämatologie - Immundefekte - Pathologische Immunreaktionen
• Sinnesorgane: Auge
• Stoffwechsel: Stoffwechselkrankheiten

• Glossar
• Literatur und Weblinks

Einführung

Die Pathologie

Die Pathologie ist die „Lehre von den Leiden“ (griech. Pathos = Leiden) und erforscht die Ursachen, Entstehungsmechanismen, sichtbaren Veränderungen und Verläufe von Krankheiten mit morphologisch fassbaren Methoden.

Nach der Dimension des Untersuchungsobjektes unterscheidet man die pathologische Anatomie, die Histopathologie, die Zytopathologie, die ultrastrukturelle Pathologie und die Molekularpathologie.

Geschichte

• Hippokrates von Kós ca. 5 Jhd. v. Chr.: Humoralpathologie (Säftelehre), Krankheiten entstehen durch eine Imbalance (Dyskrasie) der Säfte Sanguis (Blut), Phlegma (Schleim), Cholos (gelbe Galle) und Melancholos (schwarze Galle).
• Giovanni Battista Morgagni (1681-1771): „De sedibus et causis morborum“ (1761)
• Rudolf Virchow (1821-1902): Zellularpathologie (1858)

Berufsbild des Pathologen

Aufgaben des Pathologen:

• Durchführung von Sektionen.
• Verarbeitung, Untersuchung und Beurteilung von Abstrichen, Punktaten, Biopsaten, Schnellschnitten und der bei Operationen entnommenen Gewebe als Grundlage der weiteren Diagnostik und Therapie.

Arbeitsfelder:

• Sektionssaal - Durchführung von Obduktionen
• Zuschnitt - Präparation und makroskopische Befundung von OP-Präparaten, gezielte Probeentnahmen zur Weiterverarbeitung (Einbettung, bei Nativpräparaten auch Kryokonservierung).
• Schnellschnitt - Direktverarbeitung von Nativmaterial aus dem OP, während der Patient in Narkose verbleibt. Nur sinnvoll, wenn die Diagnose den Operationsverlauf beeinflusst. Ablauf: Transport, Befundung und Probeentnahme am Schnellschnittplatz, Anfertigung von Gefrierschnitten, H&E-Färbung, mikroskopische Befundung, Schnellschnitt-Durchsage an den Chirurgen. Weitgehendere Untersuchungen (Sonderfärbungen, Immunhistochemie) sind in diesem Zeitfenster nicht möglich.
• Mikroskopie - Das tägliche Brot des Pathologen
• Ggf. Molekularpathologie - Arbeit im Labor (PCR & Co)
• Ggf. Elektronenmikroskopie - Ultrastrukturelle Diagnostik bei ausgewählten Fragestellungen (z.B. Glomerulonephritiden)
• Klinisch-pathologische Konferenzen - Interdisziplinärer Austausch und Besprechung von Patienten
• Hörsaal - Vorlesungen und Studentenunterricht an Uni und Lehrkrankenhäusern
• Forschung - Uni

Die Ausbildung zum Pathologen:

• Reguläres Medizinstudium über mind. 6 Jahre und 3 Monate.
• Weiterbildung zum Facharzt (FA) für Pathologie oder zum FA für Neuropathologie. Dauer jeweils mind. 6 Jahre. Die Weiterbildung wird von den Landesärztekammern geregelt und orientiert sich an der Muster-Weiterbildungsordnung (MWBO). Die Muster-Weiterbildungsrichtlinie 2003 sieht folgende Nachweise vor:
  • Weiterbildung zum Pathologen: 200 Obduktionen, 15.000 histologische Untersuchungen, 10.000 zytologische Untersuchungen, 500 Schnellschnittuntersuchungen.
  • Weiterbildung zum Neuropathologen: 200 Hirn-Sektionen, 1.000 histologische Untersuchungen, 1.000 histochemische, molekularbiologische o.a. Untersuchungen.

Was bietet die Pathologie:

• Eine spannendes, vielfältiges und sehr anschauliches Arbeitsgebiet
• Als interdisplinäres Fach regelmäßiger Kontakt zu fast allen anderen medizinischen Fachrichtungen (klinisch-pathologische Konferenzen)
• Gute berufliche Perspektive (Uni-Karriere, Praxis)
• I.d.R. familienfreundliche Arbeitszeiten

Weblinks:

• Nickolaus, Barbara. “Pathologie: Von der Diagnostik zum Lotsen in der Therapie”. Deutsches Ärzteblatt, 103(20):Seite A-1351 / B-1149 / C-1105, 19. Mai 2006.
• Walter Schmidt. “Tumor statt Todesschuss”. DIE ZEIT, (24), 3. Juni 2004.
• (Muster-)Weiterbildungsordnung und (Muster-)Richtlinie

Grundbegriffe

• Ätiologie: Ursachen
• Pathogenese: Krankheitsentstehung
  • Kausale Pathogenese: Summe aller ätiologischen Faktoren
  • Formale Pathogenese: Summe aller morphologischen und funktionellen Veränderungen

Krankheitsverlauf

• akut - Plötzlicher Beginn, gute Heilungstendenz
  • akut
  • perakut
  • hyperakut
• chronisch - Häufig schleichender Beginn, oft schlechte Heilungstendenz
  • primär chronisch
  • chronisch persistierend
  • chronisch progredient
  • chronisch rezidivierend
  • chronisch aggressiv

Krankheitsausgang

• Völlige Ausheilung (restitutio ad integrum)
• Defektheilung = „Leiden“ = „Ausfall“ = dauerhafte Störung = Zustand, der nach einer Krankheit zurückbleibt
• Exitus letalis

Der Tod

• Klinischer Tod, gekennzeichnet durch die unsicheren Todeszeichen
  • Kreislaufstillstand
  • Atemstillstand
  • Irreversible Areflexie
  • Abfall der Körperkerntemperatur

• Vita reducta oder minima - Scheintod: Zustand, der mit einem klinischer Tod verwechselt werden kann. Vorkommen bei Intoxikation, Unterkühlung, verschiedenen Erkrankungen u.a.m. Auch Bezeichnung für den Übergang in den biologischen Tod.

• Biologischer Tod, gekennzeichnet durch sichere Todeszeichen wie
  • Totenflecken (Livores) - Nach 1/4 bis 3 h. Blau-livide Flecken durch Absinken des Blutes in den Kapillaren in den abhängigen Körperpartien unter Aussparung der Aufflageflächen. (Kirschrot bei CO-Vergiftung oder Unterkühlung, Schwach bei Anämie/Blutverlust.)
  • Leichenstarre (Rigor mortis) - Nach 1 bis 2 (0,5 bis 7) h meist an Augen- und Kaumuskeln beginnend, vollständig nach 2 bis 20 h, temperaturabhängig. Entstehung durch ATP-Defizit und Fixierung der Aktin-Myosin-Bindung. Lösung nach einem bis mehreren Tagen durch Zersetzung.
  • Fäulnis, Verwesung, Mumifikation - Autolyse, chemisch, bakteriell.
  • Mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen
  • Nachweis des Hirntodes

Die Feststellung des Todes erfolgt anhand der sicheren Todeszeichen.

Weitere Begriffe:

• Hirntod (Individualtod)
  • Irreversibler Ausfall der Hirnfunktion
  • Null-Linien-EEG
  • Sistierender Hirnkreislauf (angiographisch darstellbar)

• Intermediäres Leben: Phase vom Individualtod bis zum Absterben der letzten Körperzelle. Supravitale, d.h. langlebige Gewebe sind besonders Knorpel und Hornhaut (72 h). Supravitale Reaktionen zeigen aber auch Spermien und Muskeln.

Todesart

Juristischer Begriff:

• Natürlicher Tod: Tod durch innere Ursachen bzw. Erkrankung. -> Domäne der Pathologie.
• Nicht-natürlicher Tod: Tod durch äußere Einwirkung, selbst beigebracht (z.B. Suizid, Tod durch Alkoholvergiftung, Unfall) oder durch Fremdeinwirkung oder Tod infolge des vorgenannten Gründe. -> Domäne der Rechtsmedizin.

Todesursache

Medizinischer Begriff: Erkrankungen und Veränderungen des Körpers, die zum Tode geführt haben.

Sterbetypen

• linear
• divergierend
• konvergierend
• komplex

Krankheitsstatistik

• Morbidität: Anzahl Erkrankter pro Zeit und Bevölkerung
• Mortalität: Anzahl an einer bestimmten Krankheit Verstorbenen pro Zeit und Bevölkerung
• Letalität: Prozentsatz derer, die an einer bestimmten Krankheit verstirbt bezogen auf die Zahl der Erkrankten
• Inzidenz: Neuerkrankungen pro Jahr
• Prävalenz: Morbidität an einem Stichtag

Klassifikation von Krankheiten

Man kann Erkrankungen verschiedentlich klassifizieren, z.B. nach ihrer bevorzugten Organmanifestation und nach ihrer Ätiologie oder Pathogenese. Für den Alltagsgebrauch und differentialdiagnostische Überlegungen bietet sich als Eselsbrücke bzw. Merkhilfe die 5-Finger-Regel an, um keine wesentlichen DDs zu vergessen:

• Daumen: Kongenital - Genetische Schäden, Fehlbildung, Perinatalschädigung
• Zeigefinger: Exogen - Trauma, Strahlung, Toxine
• Mittelfinger: -itis - Entzündung (1. infektiös, 2. immunopathisch)
• Ringfinger: -ose - Chronisch-degenerative Erkrankungen
• Kleiner Finger: -om - Tumor

Eine offizielle Klassifikation für Erkrankungen ist die International Classification of Diseases and Related Health Problems der WHO, aktuell der ICD-10.

Technik und Methoden

Untersuchungsmaterial und Materialgewinnung

• Shave-Biospie
• Stanzbiopsie
• Exzisionsbiopsie
• Feinnadelbiopsie (FNA)
• Schnellschnitt
• Resektat

Markierung des Resektats mit Fäden (Operateur) zur Nachvollziehbarkeit der räumlichen Orientierung, falls evtl. nachreseziert werden muss.

Materialtransport

Nativmaterial (NM)

Natives (unbehandeltes) Gewebe wird benötigt für die Schnellschnittdiagnostik (Anfertigung von Gefrierschnitten) und für Fluoreszenzfärbungen (IFA), PCR, für die mikrobiologische Diagnostik (IFT, PCR, Kultur) und den Nachweis enzymatischer Reaktionen.

Nativmaterial ist nicht haltbar, trocknet leicht aus (evtl. Transport auf NaCl) und muss daher so rasch wie möglich weiterverarbeitet werden, evtl. gekühlter Transport.

Formalin-fixiertes Material (FFM)

Formalin-fixiertes Material ist die Grundlage für die konventionelle histologische Untersuchung inklusive Immunhistochemie. Hierzu wird das Gewebe unmittelbar in gepufferte 4 bis 10 %ige Formalinlösung verbracht, um es zu fixieren und damit vor Zersetzung und Austrocknung zu schützen. Die notwendige Dauer der Fixierung ist abhängig von der Dicke und Konsistenz des Gewebes und beträgt i.d.R. etwa 24 h (Eindringtiefe etwa 1 mm pro Stunde). Hohlorgane (z.B. Darm, Harnblase) sollten nach Möglichkeit vor Fixation eröffnet werden, um eine ausreichende Fixation auch der inneren Präparateanteile zu gewährleisten.

Zytologie

• Flüssigkeiten, Punktate, Liquor, Sputum
• Abstriche, Ausstriche

Begleitformular

Klinische Angaben sind unbedingt notwendig, um eine zuverlässige Diagnostik zu gewährleisten. Dazu gehören z.B.:

• Organ (incl. Seitenangaben, Z.n. Vorbiopsien, Z.n. Voroperationen)
• Vorbefunde
• Verdachtsdiagnosen
• Therapien (z.B. Anti-Androgene-Therapie bei Prostatakarzinom, Z.n. neoadjuvanter Chemotherapie)
• Bei gynäko-pathologischen Präparaten Angaben zum Zyklus bzw. Menopause
• Evtl. klinische Symptomatik, Familienanamnese u.a.

Materialaufbereitung

• Gefrierschnitttechnik (Kryostat) für die Schnellschnittdiagnostik oder Enzymtests (Nativmaterial)
• Paraffineinbettung
• Ggf. Vorbehandlungen:
  • Knochen und verkalktes Gewebe muss vor der weiteren Aufarbeitung entkalkt werden, z.B. mit Säuren oder EDTA-Lösung. Letzteres ist schonender und zumindest dann notwendig, wenn am Material noch immunhistochemische Untersuchungen durchgeführt werden sollen.

Zuschnitt und makroskopischer Befund

• Schnittrandkontrolle
  • Peripherie-Methode
  • Lamellieren (Brotleibtechnik)

Die Schnittränder werden vom zuschneidenden Pathologen ggf. mit Tusche markiert, um diese im Präparat auffinden zu können. Dies ist notwendig um zu beurteilen, wie nahe z.B. ein Tumor an den Schnittrand heranreicht und ob die Resektion in sano (im Gesunden) erfolgt ist.

Der Untersucher erhebt den makroskopischen Befund und beschreibt z.B. Größe, Gewicht, Farbe, Form, Konsistenz und Topologie des Gewebes. Dies ist in Zusammenschau mit der Histologie ein wesentliches Element vieler Diagnosen.

Einbettung

FFM wird entwässert (Alkoholreihe, dann Xylol) und dann in Paraffin eingegossen.

Schnittanfertigung

Vom fertigen Paraffinblock werden mit dem Mikrotom 2-4 μm dünne Schichten geschnitten, in ein warmes Wasserbad verbracht und dort auf die vorher beschrifteten Objektträger aufgezogen. Anschließend werden die Paraffinschnitte (PS) im Wärmeschrank bei 37 °C getrocknet.

In diesem Automaten werden die Präparate entwässert und mit Paraffin behandelt.

Vorbereitung des Gewebes zum Einbetten.

Fertige Paraffinblöcke.

An dieser Station werden mit dem Mikrotom vom Paraffinblock Schnitte angefertigt und auf Objektträger aufgezogen.

Elektrisches Mikrotom mit Paraffinblöcken.

Ein etwas älteres Modell.

Anfertigung von Schnitten.

Das Aufziehen der hauchdünnen Schnitte.

Gefärbt wird per Hand oder vom Automaten.

Fertige Präparate.

Histochemie (Färbungen)

Ungefärbtes Gewebe stellt sich mikroskopisch weitgehend transparent dar. Eine Beurteilung der Morphologie ist hier nicht möglich. Daher müssen Präparate gefärbt werden. Da die verschiedenen Färbechemikalien mit den Gewebe-, Faser- und Zellbestandteilen in unterschiedlicher Weise reagieren, lassen sich aus der Histochemie auch Aussagen über die biochemische Zusammensetzung des Präparates ableiten bzw. es lassen gezielt bestimmte Strukturen anfärben. Beispielsweise bindet das basische Hämatoxylin an saure und damit basophile Zellbestandteile (Zellkern (DNA), geringer Zytoplasma (RNA)), das saure Eosin bindet an azidophile Zellbestandteile (Zytoplasma). Eine erhöhte Basophilie von Zellkern (Hyperchromasie) und/oder Zytoplasma weist daher auf einen gesteigerten Nukleinsäure-Stoffwechsel hin.

• Hämatoxylin-Eosin (H&E) - Standardübersichtsfärbung. Zellkerne, Kalk blau. Kollagen, Muskeln, Nerven rot.
• Perjodsäure-Schiff-Reaktion (PAS) - Färbung von Kohlenhydraten (Glycoproteine, Mucine, Fibrin, Basalmembran) inklusive Pilzen (Zellmembran), purpurrot.
• Giemsa - Differentialfärbung, Lymphomdiagnostik, Bakterien.
• Elastica-van-Gieson (EvG) - Färbung von kollagenen Fasern (Bindegewebe) rot, elastische Fasern färben sich schwarz-braun.
• Masson-Goldner - Kollagen (Bindegewebe) grün, Erythrozyten kräftig rot.
• Berliner Blau - Färbung von Eisen, z.B. in Siderophagen, blau.
• Grocott-Methenamin-Silber-Färbung - Pilzfärbung (Pilze dunkel vor grünem Hintergrund).
• Kongorot - Darstellung von Amyloid (rot).
• Alcianblau - Muzin blau
• Papanicolaou (PAP) - Färbung für Exfoliativ- und andere Zytologien, z.B. Zervixabstrich.
• Perjodsäure-Schiff-Methenamin-Silber (PAM)
• Gram - Bakterien.

Fragestellung	Geeignete Färbungen
Pilze	PAS, Grocott
Bindegewebe (Fibrose, Narben,...)	EvG, Masson-Goldner, Ladewig

Immunhistochemie (IHC)

Mit der Immunhistochemie können spezifisch bestimmte Zellproteine sichtbar gemacht werden. Damit lassen sich Zellen bestimmten Zellpopulationen zuordnen oder die Verteilung innerhalb der Zelle oder in einem Gewebe kann beurteilt werden.

Methode: Antigene werden mit einem spezifischen meist monoklonalen Primärantikörper markiert. Der Antigen-Antikörper-Komplex wird dann mit einem Farbstoff-markierten bzw. Enzym-gekoppelten Sekundärantikörper sichtbar gemacht.

Material: Die Immunhistochemie erfolgt überwiegend am Paraffinschnitt. Bestimmte Lymphommarker sind jedoch nur am Nativmaterial möglich (Lymphomdiagnostik!)

Bedeutung der Immunhistochemie:

• Pathologische Differentialdiagnostik insb. bei Tumoren (Bsp.: DD Adenokarzinom der Lunge vs. Pleuramesotheliom, Lymphom-Klassifikation)
• Aussagen über die Prognose (Bsp.: Mammakarzinome mit einer Her2neu-Überexpression haben eine schlechtere Prognose)
• Identifikation von Zielstrukturen für eine spezifische Therapie (Bsp. CD20-exprimierende Lymphome, Östrogen- und Progesteronrezeptor-positive Mammakarzinome)

Antigen-Tabelle geordnet nach Gewebe

Proliferationsmarker

• Ki-67 (MIB-1)

Epithel

• AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• Epithelial Membrane Antigen (EMA)
• Zytokeratinfraktionen (CK), ca. 20 verschiedene
  • CK5/6 - Plattenepithel(karzinom), Mesothel
  • CK7 - Drüsenepithel, Adenokarzinom von Lunge, Brust
  • CK18 - Drüsenepithel, Adenokarzinom
  • CK20 - Adenokarzinom des Colons

Neuroepithel

Neuroendokrine Zellen, Karzinoid/APUDom/Neuroendokrines Karzinom/Kleinzeller-Spektrum:

• Chromogranin A
• Neuronen spezifische Enolase (NSE)
• Synaptophysin
• CD56 (NCAM)

Nervengewebe:

• S-100 - Neuronales Gewebe, Melanom
• Neurofilamentprotein (NFP) - Axonfärbung
• GFAP (Glial fibrillary acidic protein, saures Gliafaserprotein) - Gliales zytoplasmatisches Intermediärfilament (Astrozyten, weniger Oligodendrozyten), findet sich v.a. subplasmalemmal und in den Zellfortsätzen.

Primitive neuroektodermale Tumoren (PNET)/Ewing-Sarkom:

• CD99
• NSE
• Vimentin

Melanozyten

• S-100 - Neuronales Gewebe, Melanozyten, Melanom
• HMB-45
• Melan A
• Tyrosinase

Schilddrüse

• Thyreoglobulin
• TTF-1 (thyroid transcription factor 1) - Schilddrüse, Lunge

Plazenta

• Humanes Chorion-Gonadotrophin (HCG)

Ovar

• CA-125

Mamma

• Hormonrezeptoren: Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor
• Wachstumsfaktorrezeptoren: Her2neu / c-erbB-2
• Cadherin E: DCIS +, LCIS -

Prostata

• Sekretorische Zellen: PSA, CK 7, 8, 18, 19, Androgenrezeptor
• Prostata-Basalzellen: 34ßE12, Östrogenrezeptoren, Progesteronrezeptoren
• Einzelne neuroendokrine Zellen: Chromogranin A
• Saure Phosphatase

Mesenchym

• Vimentin
• Aktin
• Desmin
• CD 34

Muskel:

• Glatter Muskel - Smooth Muscle Actin
• Glatter und quergestreifter Muskel - Desmin

GIST: CD 34, CD 117

Endothel

Blutgefäße:

• Von Willebrand Faktor (vWF)
• CD 31
• CD 34

Lymphgefäße:

• D2-40

Blut/Knochenmark

• CD 34 - Hämatopoetische Stammzelle und Vorläuferzellen, kapilläres Endothel, GIST
  • Myeloische Zellinie:
    • Myeloische Vorstufen:
      • CD 13 - Myelomonozytische Zellen
      • CD 33 - Myeloide Vorläuferzellen, Monozyten
      • CD 41 - Thrombozyten, Megakaryozyten
    • Granulozyten und Vorstufen (Blasten):
      • MPO (Myeloperoxidase)
      • CAE (Chlorazetatesterase) - Granulozyten vom frühen Promyelozyten bis zum reifen Neutrophilen
    • ANAE (alpha-Naphtylacetatesterase) - Monozyten und Megakaryozyten in allen Stadien
    • CD 68 - Monozyten, Makrophagen (evtl. auch Granulozyten-Vorläufer, Mastzellen)
    • LANGHANS-Zellen - S-100, CD 1a
  • Lymphozytenlinie:
    • T-Zelle:
      • CD 3 - Pan-T-Lymphozytenmarker
      • CD 4 - T-Helferzellen
      • CD 5
      • CD 8 - Zytotoxische T-Zellen
      • CD 15 - Neutrophile, Eosinophile, Monozyten, Reed-Sternberg-Zellen
      • CD 30 - Ki-1 Antigen (u.a. CD 30 + CTCL)
      • CD 45 RA - Naive T-Lymphozyten
      • CD 45 RO - Memory-T-Lymphozyten
      • CD 56 - NK-Zellen
    • B-Zelle:
      • CD 10 - Mittlere Reifestadien der B-Lymphozyten
      • CD 19 - Pan-B-Lymphozytenmarker (außer Plasmazellen)
      • CD 20 - B-Zellen
      • CD 23 - B-Lymphozyten, dendritische Zellen
      • CD 79a

Lunge/Pleura

Kleinzelliges Bronchialkarzinom der Lunge:

• Chromogranin A (evtl. -)
• Neuronen spezifische Enolase (NSE) (evtl. -)
• Synaptophysin (evtl. -)

Plattenepithelkarzinom der Lunge:

• AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• CK5/6 - Plattenepithel(karzinom), Mesothel

Adenokarzinom der Lunge:

• CEA
• TTF-1 - Adenokarzinom der Lunge, Schilddrüsenkarzinome
• CK7

Pleuramesotheliom:

• AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• D2-40
• Calretinin

Magen-Darm-Trakt

• CDX2

Antigen-Tabelle geordnet nach Marker

• AE1/AE3 bzw. AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• α-Fetoprotein - HCC, Dottersacktumor
• Cadherin E - DCIS +, LCIS -
• Calbindin - Zerebelläre Purkinje-Zellen
• Calretinin - Pleuramesotheliom
• CD 31 - Endothelien
• CD 34 - Hämatopoetische Vorläufer, Weichteiltumoren, Kapillarendothel, GIST
• CDX2 - Magen-Darm-Trakt
• CEA (Carcinoembryonales Antigen) - Embryonales Gewebe, verschiedene Karzinome
• D2-40 - Lymphendothel, Pleuramesotheliom
• GFAP (Glial fibrillary acidic protein, saures Gliafaserprotein) - Gliales zytoplasmatisches Intermediärfilament (Astrozyten, weniger Oligodendrozyten), findet sich v.a. subplasmalemmal und in den Zellfortsätzen
• HMB45 - Melanom, Angiomyolipom
• Neurofilamentprotein (NFP) - Axonfärbung
• S-100 - Glia, Ependymzellen, Melanozyten, häufig auch Speicheldrüsentumoren
• TTF-1 (Thyroid Transcription Factor 1) - Adenokarzinom der Lunge, Schilddrüsenkarzinome

Antigene mit therapeutischer Relevanz

Antigen	Erkrankungen	Therapeutischer Ansatz/Implikaqtion
Östrogenrezeptor	Mammakarzinom	Östrogenrezeptorantagonisten/-modulatoren (z.B. Tamoxifen)
Human epidermal growth factor receptor 2 (HER2/neu)	Mammakarzinom mit HER2/neu-Überexpression	Monoklonale Antikörper (MAB) gegen HER2/neu (z.B. Trastuzumab)
Epidermal growth factor receptor (EGFR)	verschiedene EGFR-exprimierende Tumoren	Monoklonale Antikörper gegen EGFR (z.B. Cetuximab, Panitumumab). Tyrosinkinasehemmer (z.B. Gefitinib, Erlotinib, Lapatinib).
CD20	B-Zell-Lymphome	Rituximab
CD117 (c-kit)	CML, GIST u.a.	Tyrosinkinasehemmer (z.B. Imatinib)
ERCC1		Die Expression des DNA-Reparaturgens im Tumorgewebe deutet auf ein verschlechtertes Ansprechen auf eine Therapie mit Platin-Verbindungen hin

Weblinks:

• http://www.immundefekt.de/cd.shtml - CD-Tabelle - ImmunDefektCentrum Berlin
• http://www.pathologen-luebeck.de/Methoden/Immunhistologie/Antikorper/antikorper.html
• http://www.ukneqasicc.ucl.ac.uk/mod1.shtml
• http://www.unipathllc.com/antibodies.html
• http://www.ccpathology.com/page.asp?pageid=3
• http://www.researchd.com/rdicdabs/cdindex.htm
• http://pathologyoutlines.com/stains.html
• http://www.hmds.org.uk/aml.html#CYTOCHEMISTRY
• http://www.cn-pathology.com/shownews.asp?newsid=14

Elektronenmikroskopie (EM)

Die EM ist eine wichtige Spezialuntersuchung für Fragestellungen, bei denen die Ultrastruktur des Präparats entscheidend zur Diagnose beitragen kann. Mögliche Anwendungen sind z.B.:

• Glomerulonephritiden - Diagnose (Minimal-change-GN, ALPORT-Syndrom) und Diagnosesicherung
• Kardiomyopathien, Mitochondriopathien, Speicherkrankheiten
• Zilienerkrankungen (KARTAGENER-Syndrom bzw. primäre ziliäre Dyskinesie).
• Schnelldiagnostik von viralen Erkrankungen (Bestimmung der morphologisch definierten Virusfamilie)

Immunfluoreszenz-Techniken (IF)

Immunfluoreszenz-Techniken arbeiten ebenfalls mit Antikörpern und dienen ebenfalls zur Darstellung von Antigenen.

Fluoreszenzmikroskop.

Direkte Immunfluoreszenz (DIF)

Bei der DIF werden Antigene mit einem Fluoreszenz-markierten Antikörper markiert. Diese können dann in einem speziellen Fluoreszenzmikroskop sichtbar gemacht werden.

Material: Nativ-Material

Molekularbiologische und genetische Methoden

Nachweis spezifischer DNA (Erreger wie Tbc oder HPV, Translokationen in Tumoren). Aufwändig, i.d.R. in Referenzzentren durchgeführt.

Material: Je nach Fragstellung ist natives oder formalinfixiertes Material besser geeignet.

• nativ: besser für die DNA-Isolierung (PCR)
• formalinfixiert: kann für die RNA-Isolierung (RT-PCR) günstiger sein, da Formalin auch die RNAasen inaktiviert.

Beispiel: Nachweis von aktivierenden KRAS-Mutationen. KRAS ist in den EGF-Rezeptor-Weg eingeschaltet. Verschiedene Tumorerkrankungen sprechen auf eine Therapie mit therapeutischen Antikörpern gegen EGFR (Cetuximab, Panitumumab) an, aber nur wenn der KRAS-Wildtyp vorliegt. Methode: PCR, dann Sequenzierung. Anwendung z.B. beim metastasierenden Kolonkarzinom.

Anpassungsreaktionen

Die Gewebe des Körpers reagieren dynamisch auf Veränderungen der Umwelt, auf metabolische und mechanische Belastungen und auf Veränderungen des inneren Mileus. Man unterscheidet unter morphologischen und ätiologischen Gesichtspunkten verschiedene Formen der Anpassung.

• Hypertrophie: Zunahme der Organgröße/Gewebemasse durch Zunahme der Zellgröße.
  • Kompensatorische Hypertrophie - Z.B. Herzmuskelhypertrophie bei chronischer arterieller Hypertonie.
  • Aktivitätshypertrophie - Z.B. die Skelett- und Herzmuskelhypertrophie bei Sportlern.
  • Hormonell induzierte Hypertrophie - Z.B. die Skelettmuskelhypertrophie bei Einnahme anaboler Steroide.
• Hyperplasie: Gewebsvermehrung durch Zunahme der Zellzahl.
  • Regeneratorisch - Z.B. die Verdickung der Epidermis an mechanisch belasteten Hautstellen.
  • Endokrin - Z.B. die Hyperplasie der Nebennierenrinde bei CRH/ACTH-produzierendem Tumor.
• Atrophie: Gewebereduktion durch Verminderung von Zellgröße und/oder Zellzahl.
  • Involution - Altersgebundene Gewebsrückbildung, z.B. des Thymus im Jugend- und Erwachsenenalter und des Uterus nach Eintritt der Menopause, hormonell- und altersbedingt.
  • Inaktivitätsatrophie - Z.B. Atrophie der Skelettmuskulatur bei Lähmungen.
  • Altersatrophie - Mischform aus Involution und Inaktivitätsatrophie, Bsp.: Osteoporose.
  • Hungeratrophie - Gewebsrückbildung aufgrund nutritiver Unterversorgung (besonders Proteinmangel).
  • Vaskuläre Atrophie - Atrophie von Gewebe durch ischämischen Substratmangel, z.B. Hautatrophie bei bei diabetischem Fuß oder pAVK.
  • Druckatrophie - z.B. Abbau von Knochen neben einem pulsierenden Aneurysma.
• Metaplasie: Umschlag der Gewebsdifferenzierung in ein ähnlich differenziertes und der spezifischen Belastung besser gewachsenes Gewebe. Bsp.: die Zylinderepithelmetaplasie beim Barret-Ösophagus bei chronischem Magensaftreflux (Austausch des unverhornten Plattenepithels gegen Zylinderepithel) und die bronchiale Plattenepithelmetaplasie bei Rauchern (Austausch des Zylinderflimmerepithels gegen Plattenepithel).

Hypertrophie der Skelettmuskulatur, Bodybuilder Markus Rühl in Biberach an der Riß.

Hyperplasie des Schilddrüsenfollikelepithels bei Hyperthyreose, H&E.

Zell- und Gewebsschäden

Ursachen von zellulären Schäden

• Physikalisch: Mechanische Einwirkung, Strahlung, Hitze, Kälte, Elektrizität
• Chemisch: Säuren/Laugen/pH-Verschiebung, Toxine, Pharmaka, ROS (reaktive Sauerstoffspezies)
• Mikrobiell: Viren, Bakterien, Parasiten, Pilze
• Metabolisch-nutritiv: Über- oder Unterversorgung mit Nährstoffen
• Hypoxie (Sauerstoffmangel) und Ischämie (Durchblutungsstörungen)
• Immunologische Reaktionen (autoaggressiv oder „Kollateralschaden“)
• Genetische Störungen (Enzymdefekte, Chromosomenaberration, erbliche Dispositionen)

Noxen können akut oder chronisch, einzeln oder kombiniert in unterschiedlichem Ausmaß einwirken.

Allgemeine Schädigungsmechanismen

• Membranschädigung
  • Plasmalemm: Wasser- und Ca²⁺-Einstrom -> Hydropische Schwellung der Zelle und der Zellorganellen, Mitochondrienschädigung, Enthemmung Ca²⁺-aktivierter Enzyme
  • Mitochondrien (s.u.)
  • Lysosomen -> Freisetzung von zellulären Verdauungsenzymen -> Autolyse
• Mitochondrienschädigung
  • -> ATP-Defizit
    • -> Steigerung der anaeroben Glycolyse -> Azidose (Lactat)
    • -> Erliegen der Na⁺/K⁺-Pumpe -> Zusammenbruch der Ionengradienten und der sekundären Transportprozesse -> Wasser- und Ca²⁺-Einstrom (s.o.)
    • -> Erliegen des Zellstoffwechsels (viele ATP-abhängige Reaktionen inklusive der Proteinbiosynthese)
  • Freisetzung von Cytochrom c -> Apoptose-Induktion
• DNA-Schädigung (Mutationen) -> Zelltod, bei Stammzellen Krebsentstehung, bei Keimzellen Enzymdefekte u.a.
• Hemmung der Proteinsynthese -> Mangel an Bauproteinen, Enzymen usw.
• Akkumulation von physiologischen oder pathologischen Stoffwechselprodukten durch vermehrten Anfall oder Störung der Weiterverstoffwechselung

Spezielle Schädigungsmechanismen findet man im Kapitel Exogene Noxen.

Folgen

• Reversibler Zellschaden -> Regeneration
• Irreversibler Zellschaden (in Art und/oder Ausmaß)
  • -> Nekrose (bei massiver Schädigung)
  • -> Apoptose-Induktion (eher bei geringergradiger nicht-letaler Schädigung)
  • -> Krebs (bei irreparablen DNA-Schäden, wenn keine Apoptose induziert wird)
  • -> Defekte (pathologische Veränderungen von Zellorganellen)

Morphologisch sichtbare Schäden der Zellorganellen

Viele pathologische Prozesse führen zu mehr oder weniger spezifischen Veränderungen einzelner Zellorganellen in bestimmten Zellpopulationen. Diese sind neben der Histologie und anatomischen Pathologie vielfach wegweisend bei der Diagnose und Beurteilung von Erkrankungen.

Zellkern

• Unspezifische Reaktionen des Zellkerns auf Noxen
  • Kernschwellung
  • Kernpyknose - Kernschrumpfung durch Kondensation des Chromatins
  • Karyorrhexis - Kernfragmentierung
  • Karyolyse - Kernzerfall
  • Apoptose - Suizidprogramm der Zelle, ausgelöst durch Aktivierung des Fas-Ligand-Rezeptor-Weges oder Freisetzung von Cytochrom C aus den Mitochondrien -> morphologisch: Apoptosekörperchen

• Kerneinschlüsse
  • Glykogen („Lochkerne“) - Z.B. bei Diabetes mellitus
  • Zytoplasma („Milchglaskerne“) - Z.B. beim papillären Schilddrüsenkarzinom
  • Viren („Eulenaugen“) - Einschluss von Virusmaterial, z.B. bei CMV-Infektion

• Mehrkernige Riesenzellen - Sie entstehen durch Verschmelzung mehrerer Zellen oder bei inhibierter Zellteilung und kommen sowohl physiologisch als auch im Rahmen pathologischer Prozesse vor.
  • Physiologisch: Skelettmuskelzellen, Megakaryozyten, Osteoklasten, Trophoblast
  • Pathologisch:
    • Histiozytäre Zellen:
      • Fremdkörper-Riesenzellen - Typisch in Fremdkörpergranulomen, die Zellkerne sind etwas zufällig und oft in einem Haufen zusammengelagert, Nachweis von birefringentem (doppelbrechendem) Fremdmaterial.
      • LANGHANS-Riesenzellen - In Tuberkulosegranulomen, die Kerne sind hufeisenförmig angeordnet
      • ANITSCHKOW-Riesenzellen - Bei rheumatischer Myokarditis
      • TOUTON-Riesenzelle - Schaumzellen, bei denen um eine kleine schaumfreie Insel mehrere Kerne ringförmig angeordnet sind, Vorkommen z.B. bei juveniler Xanthogranulomatose, siehe Abb.
      • Riesenzelle bei Epulis
    • Tumor-Riesenzellen:
      • REED-STERNBERG-Riesen-Zellen (Morbus HODGKIN)
      • Karzinom/Sarkom-Riesenzellen
• Polymorphie - Zeichen der Malignität

Typische große intranukleäre Einschlußkörperchen mit klarem Halo bei CMV-Infektion der Niere.

LANGHANS- Riesenzellen in einem Tbc-Granulom, transbronchiale Biopsie

Fremdkörper- Riesenzellen bei Aspirationspneumonie, Autopsiepräparat, H&E.

Riesenzelle und diffuser Alveolarschaden bei SARS-Infektion.

Riesenzelle mit intrazytoplasmischen inclusion bodies bei Masernpneumonie, Histopathologie.

TOUTON-Riesenzelle bei juveniler Xanthogranulomatose.

Nukleolus

• Vergrößerung

Zeichen eines erhöhten RNA-Umsatzes und damit Indikator für Aktivität, Proliferation oder Malignität der Zelle.

• Veränderungen

Schalen-, Ring-, Schwammnukleolen

• AgNOR - Versilberbare Nucleolus-Organisator-Regionen

Anzahl, Größe und Fläche geben Auskunft über Aktivität und Malignität

Glattes Endoplasmatisches Retikulum

Pathologische Veränderungen:

• Feinvakuoläre Degeneration
• Hyperplasie bei chronischer Detoxifikation, z.B. in der Leberzelle bei langjähriger Medikamenteneinnahme
• Milchglaszellen bei Hepatitis B durch Ablagerung von HBs-Ag
• Dilatation und Zisternenbildung bei zellulären Sekretionsstörungen

Rauhes Endoplasmatisches Retikulum

Vergrößerung bei gesteigerter und/oder gestörter Funktion (vakuoläre Degeneration), z.B. bei Fibroblastom (Fibroblastentumor) oder Osteogenesis imperfecta (Osteoblasten).

Golgi-Apparat

• Sekretionsstörungen führen zu Dilatation und Einschlüssen
• Verstärkte Sekretionsleistung führt zur Hyperplasie

Mitochondrien

• Verkalkung (Mitochondrien sind Kalziumfänger)
• Megamitochondrien bei chronisch-toxischen Einflüssen
• Schwellung: Crista-Typ (reversibel) oder Matrixtyp (irreversibel)
• Feingranuläre Degeneration, trübe Schwellung
• Einschlüsse
• In Onkozyten (geschwollene, eosinophile Zellen mit vergrößerten Mitochondrien)

Lysomen

• Lysosomale Restkörperchen - Bestehen aus Ablagerungen von Lipofuszin (Alterspigment)
• Lysosomale Defekte - CHEDIAK-HIGASHI, Morbus WHIPPLE
• Lysosomale Speicherkrankheiten - Morbus POMPE, Morbus GAUCHER, Morbus NIEMANN-PICK

Zellmembran

Z.B. Verlust der Mikrovilli des Darmepithels bei Zöliakie.

Zytoplasma

Verschiedene Viren führen zu intrazytoplasmatischen Einschlusskörperchen, so z.B. Tollwutviren (Negri bodies).

Purkinje-Zelle des Kleinhirns mit zytoplasmatischen NEGRI bodies bei Tollwut, post mortem.

Degeneration

• Fettige Degeneration
• Mukoide Verquellung
• Chondroide Metaplasie
• Dystrophische Verkalkung
• Metaplastische Ossifikation
• Entzündungsreaktion

Fettablagerung

Intrazelluläre Verfettung

• Fettkörnchenzellen, Schaumzellen (lipidbeladene Phagozyten)
• Fettleber (nutritiv, metabolisch, toxisch, hypoxisch)
• Degenerative Herzmuskelverfettung (Makro: Tigerfellzeichnung)
• Nierenverfettung
• Skelettmuskelverfettung (Muskeldystrophie)
• Xanthome
• Xanthelasmen am Auge

Extrazelluläre Verfettung

• Lipomatosis cordis (alter Infarkt, nutritiv)

Adipositas

• Größenzunahme der Adipozyten bei Überernährung

Tumore des Fettgewebes

• Lipom (benigne)
• Liposarkom (maligne)

Eiweißablagerungen

Amyloid

Amyloid bedeutet stärkeähnlich. Wie Stärke färbt es sich schwarz, wenn es mit Jodlösung (Lugol'sche Lösung) behandelt wird.

Eigenschaften: Extrazellulär, homogen, spezifisch anfärbbar mit Kongorot, apfelgrün-gelbe Doppelbrechung in der Polarisation, irreversibel wasserunlöslich, immer pathologisch (von den Corpora amylacea der Prostata abgesehen).

Diagnose: Bioptisch mit Kongorot und Polarisation.

Formen:

• Generalisiert
  • Amyloid A - ein alpha-Globulin. Vorkommen bei chronischen Entzündungen und Tumoren sowie beim autosomal-rezessiv erblichen Mittelmeerfieber.
  • Amyloid L - Leichtkettenamyloid (Lambda > Kappa), entspricht dem Bence-Jones-Protein im Harn. Vorkommen bei Ig-Ketten produzierenden Lymphomen wie dem Plasmozytom oder beim Morbus Waldenström.
• Lokalisiert
  • Hämodialyse-Amyloid - ein beta-Globulin.
  • ZNS-Amyloid - Amyloid-β-Peptid. Vorkommen beim Morbus ALZHEIMER.

Amyloidose eines Lymphknotens, harte Konsistenz, beim Schneiden wachsartig.

Links: Schwarzfärbung eines Amyloidreichen Lymphknotens durch Lugolsche Lösung, rechts ebenfalls behandeltes Amyloidfreies Myometrium zum Vergleich.

Ausgeprägte Amyloidablagerungen (homogen rosa) in einem Lymphknoten, H&E.

Amyloidablagerungen in den Gefäßwänden, H&E.

Lymphknotenamyloidose, Anfärbung des Amyloids mit Kongorot.

Typische apfelgrün-gelbe Doppelbrechung im Polarisationsmikroskop.

Wattebauschähnliche extrazelluläre Amyloid-Plaques bei Morbus ALZHEIMER, Silber-Färbung.

Fibrinoid

Eigenschaften: Extrazellulär, homogen, vorkommen bei Autoimmunerkrankungen (z.B. fibrinoide Nekrose in subkutanen Rheumaknötchen).

Hyalin

Eigenschaften: Milchglasartig, homogen, eosinophil, Protein und MPS.

Formen:

• Intrazellulär
  • MALLORY-bodies („Alkoholisches Hyalin“ in Hepatozyten bei alkoholischer Hepatitis, bestehend aus mehr oider weniger abgebauten Keratinfilamenten)
  • Russelkörperchen (Plasmazellen bei chronischer Entzündung)
• Extrazellulär
  • Bindegewebiges H. : Zuckergußmilz, Leberkapsel, hyaline Pleuraplaques
  • Vaskuläres Hyalin : Diabetes mellitus, Hypertension
  • Councilman-bodies : Apoptotische Hepatozyten bei Virushepatitis
  • Pulmonale hyaline Membranen : ARDS, Beatmung, Frühgeborene
  • Hyaline Zylinder : Eiweißzylinder im Urin (TAM-HORSFALL-Protein)
  • Hyaline Thromben : Endotoxinschock

Pigmentablagerungen

Exogene Pigmente

• Tätowierungepigment (Kohle, Tusche)
• Anthrakose der Lunge (Kohlenstaub, Ruß), unschädlich
• Anthrakosilikose der Lunge (Quarzstaub/Siliziumoxid SiO2), toxisch
• Saturnismus (chronische Bleivergiftung)
• Argyrismus (chronische Silbervergiftung)

Endogene Pigmente

• Häm- und Hämoglobinderivate
  • Hämosiderin - Vitale Reaktion, intrazytoplasmatisch, eisenhaltig, pyrrolfrei, gelbbraun, Vorkommen z.B.: in Herzfehlerzellen, bei Transfusions-Hämosiderose, Hämochromatose
  • Hämatin - Entstehung: Hb + HCl, schwarz-braun, Bsp.: Kaffeesatzerbrechen, Teerstuhl bei oberer GI-Blutung
  • Hämatoidin = Indirektes Bilirubin - Entsteht ohne vitale Reaktion, extrazellulär, eisenfrei, pyrrolhaltig, gelb-orange, Bsp.: Bluterguss, Ikterus, Kernikterus
  • Hämatozoidin - Malariapigment in Kupfer-Stern-Zellen, schwarz-braun-grau
  • Porphyrin (Häm-Vorstufen) - Einlagerung in Haut und innere Organe, Bsp.: Porphyrie
  • Hämoglobinzylinder im Urin - Bsp.: Transfusionszwischenfall
  • Myoglobinzylinder im Urin - Bsp.: Crash-Niere

• Phenylalaninstoffwechsel

Überblick über die Biochemie des Phenylalanin- bzw. Tyrosinstoffwechsels:

                                      .-> Homogentisat -3-> ... -> Acetoacetat + Fumarat
                                      |
 Phenylpyruvat <- Phenylalanin -1-> Tyrosin -2-> L-Dopa -> Dopamin -> Noradrenalin -> Adrenalin
 u.a. toxische                       |    |            
 Metabolite                          V    V            
                                  T3/T4  Melanin
 
1.: Phenylalaninhydroxylase (PAH)
2.: Tyrosinase
3.: Homogentisatdioxidase

Melanozyten versorgen, stimuliert durch MSH, die Keratinozyten über ihre Fortsätze mit Melanin. UV-Licht oxidiert das Melanin und aktiviert die Tyrosinase.

• Hypopigmentierung:
  • Phenylketonurie : Phenylalaninhydroxylase-Mangel
  • Albinismus : Tyrosinase-Defekt
  • Vitiligo : Fehlen von Melanozyten
• Hyperpigmentierung:
  • Morbus ADDISON : Hyperpigmentierung (NNR↓ -> CRH↑ -> POMC↑ -> ACTH↑, α-MSH↑, β-Endorphin↑)
  • Chloasma uterinum : hormonell
  • Sommersprossen (Ephelides) : Melaninreiche Flecken

• Sonstiges:
  • Alkaptonurie : Homogentisatdioxidase-Mangel (schwarz-brauner Urin, Einlagerung von schwarzem Homogentisat in Knorpel und Bindegewebe)

• Tumoren:
  • Naevuszellnaevus
  • Malignes Melanom

Melanom-Metastase im Lymphknoten.

Verkalkung

Physiologische Verkalkung

An der Knorpel-Knochen-Grenze

Dystrophische Verkalkung

Normaler Ca-P-Stoffwechsel, Zellschäden, Calcium reichert sich in saurem Gewebe an und fällt bei intermittierend besserer Durchblutung und pH-Anstieg aus. Z.T. ohne Einschaltung der Mitochondrien (degeneriertes Gewebe), z.T. mit (nekrotisches Gewebe mit Restdurchblutung).

Bsp.: Verkalkte Tuberkulome, Psammomkörperchen, Atherosklerose, Kalzium-Nierensteine.

Dystrophische Verkalkung (violett) bei Lymphknotenamyloidose, H&E.

Metastatische Verkalkung

Hyperkalzämie, keine Zellschäden (bzw. erst sekundär), Ablagerung in Säure-abgebenden Organen (Lunge H2CO3, Niere Harnsäure, Magen HCl).

Bsp.: Tuffsteinlunge, Nierenkalzinose

Idiopathische Verkalkung

• Kalzium-Hydroxylapatit - Degenerativ, lokalisiert am geschädigten Bindegewebe, nicht doppelbrechend, Bsp.: Tendinosus calcanea des M. supraspinatus.

• Kalzium-Pyrophosphat (Kalkgicht, Chondrokalzinose) - Bei Stoffwechselstörungen (Diabetes, Gicht), lokalisiert in bradytrophen Geweben (Menisken), doppelbrechend.

Kalkspritzer

Bei schwerer Pankreatitis: Freigesetzte Lipasen spalten Fette im Bauchraum in Glyzerin und Fettsäuren. Fettsäuren fangen Kalziumionen ein.

Bindegewebsveränderungen

Kollagen

Kollagentypen:

• I - Knochen, Sehnen, Muskel, Gefäße
• II - Knorpel
• III - Retikulin
• IV - Basalmembran

I, II und III interstitielle Typen

Störung der Kollagensynthese

• Skorbut
• Osteogenesis imperfecta (Kollagen I)
• EHLERS-DANLOS-Syndrom (EDS)

Störung der Kollagenvernetzung

• EHLERS-DANLOS Typ V (Kollagen III)
• Morbus WILSON (Kupferspeicherkrankheit)

• Dornenkollagen : Vermehrter Proteoglycananteil
• Asbestfasern : Verminderter Proteoglycananteil, z.B. bei arthrotischem Gelenkknorpel (Demaskierung der Kollagenfasern)

Störung der Kollagenzusammensetzung

• Kollagen I vermehrt : Atherosklerose, Sklerose, Fibrose

Störung des Kollagenabbaus

• Hypertrophe Narben

Kollagenosen

Kollagenosen haben primär nichts mit Kollagenstoffwechsel zu tun, die Kollagenschäden entstehen erst sekundär.

Ursachen: Chronisch-rezidivierende Autoimmunerkrankungen (SLE, Dermatomyositis, Morbus WEGENER, CP).

Folgen: Generalisierte Bindegewebsveränderungen, fibrinoide Nekrose

Proteoglykane

Aufg.:

• Organisation der Interzellularsubstanz des Bindegewebes
• Gefäßpermeabilität
• Mechanischer Schutz der Zelle vor Zerquetschung

Komplexierungsstörung

Mukoide Degeneration -> Wasserbindung -> Gewebsschwellung

Ursachen: MARFAN-Syndrom, idiopathische Medianekrose ERDHEIM-GSELL

Synthesestörung

Erkrankungen: Multiple epiphysäre Dyplasie, Chondrodystrophie

Folge : Zwergwuchs

Sekretionsstörung

Erkrankung: Mukoviszidose (Chlorid-Kanal CFTR defekt)

Entwicklungsstörungen

Allgemeine Entwicklungsstörungen

Gametopathien (Einzelheiten siehe im Buch Klinische Humangenetik)

• Autosomale Trisomien
  • Trisomie 13 - Pätau-Syndrom
  • Trisomie 18 - Edwards-Syndrom
  • Trisomie 21 - Down-Syndrom
• Gonosomale Trisomien
  • XXY - Klinefelter-Syndrom
• Gonosomale Monosomien
  • X0 - Ullrich-Turner-Syndrom
• Triploidien

Blastopathien

• Doppelmißbildungen
  • Symmetrisch: Siamesische Zwillinge
  • Assymetrisch: Autosit und Parasit (z.B. Steißbeinparasit)

Illustration aus den Nürnberger Chroniken von Hartmann Schedel (1440-1514)

Embryopathien

Entscheidend ist der Zeitpunkt und das Ausmaß des Schädigung, die Art der Noxe ist weniger bedeutsam.

Ät.: Störung der Organogenese

• Fetales Alkoholsyndrom (FAS, Alkoholembryopathie) - Klinik: Untergewicht, hypoplastisches Mittelgesicht, enge kurze Lidspalten, Mikrozephalie, Hydrozephalus, Ventrikelseptumdefekt (VSD), Intelligenzminderung. Weblink: Fasworld.de
• Rötelnembryopathie - Klinik: Kongenitales Rubella-Syndrom (GREGG-Syndrom) mit Taubheit, Mikrozephalie, Mikrophthalmie, Katarakt, Herzfehler (PDA) u.a.m.
• Strahlenembryopathie
• Thalidomidembryopathie - Klinik: Fehlbildungen der Extremitäten, typisch ist die Phokomelie (Hände und Füße setzen direkt an Schultern und Hüften an).

Katarakt bei kongenitalem Rubella-Syndrom.

Fetopathien

Ät.: Störung der Organreifung

• Alkohol
• Infektionen:
  • Röteln
  • Listerien
  • CMV
  • Lues
  • Toxoplasmose - Klinik: Intrazerebrale Verkalkungen, Chorioretinitis, Hydrozephalus u.a.m. Das Erkrankungsrisiko ist bei Infektion in der Spätschwangerschaft am höchsten.
• Diabetes mellitus der Mutter - Klinik: Polyhydramnion, Makrosomie, Ateminsuffizienz, Hypoglykämien, Herzfehler.
• Morbus haemolyticus neonatorum - Ät.: Eine Rhesusfaktor-negative Mutter entwickelt nach einer Schwangerschaft/Fehlgeburt mit Rhesusfaktor-positivem Kind Anti-D-Antikörper. Diese passieren bei der nächsten Schangerschaft die Plazenta und führen beim zweiten Rhesusfaktor-positiven Kind zur Hämolyse -> Kernikterus, Hydrops congenitus.

Minderwuchs

• Genetische Variante
  • Proportioniert - z.B. bei Pygmäen

• Kongenitale Skelettdysplasien (meist dysproportioniert)
  • Osteogenesis imperfecta (Kollagen I)
  • Achondroplasie (aut.-dom., Neumut., enchondrale Ossifikation)
  • Thanatophore Dysplasie (enchondrale Ossifikation, letal)
  • Achondrogenesis I und II (aut.-rez., letal)

• Erworben
  • Rachitis - Ät.: Vitamin D-Mangel (alimentär, Lichtmangel). Kl.: Rachitischer Rosenkranz, Auftreibung der Epiphysenfugen, Caput quadratum.

Achondrogenesis I.

Idem, Röntgen-Bild.

Riesenwuchs

• Hypophysärer Riesenwuchs (STH-produzierendes Adenom bei noch offenen Epiphysenfugen)
• Akromegalie (nach Epiphysenschluss)

Lokale Entwicklungs- und Differenzierungsstörungen

• Agenesie - Ein Organ oder Körperteil wurde nicht angelegt.
• Aplasie - Fehlen eines Organs oder Körperteils bei vorhandener embryonaler Anlage.
• Hypoplasie - Unterentwicklung eines Organs oder Körperteils durch Wachstumsstillstand.

• Atresie - Angeborener Verschluss einer Körperöffnung oder Hohlorganlichtung. Bsp.: Ösophagusatresie, Duodenalatresie, Analatresie.

Sirenomelie (Meerjungfrau-Syndrom).

Zelltod

Apoptose

„Programmierte Zelltod“

Ursachen:

• Freisetzung von Cytochrom c aus Mitochondrien oder Bindung von Fas-Ligand an den Fas-Ligand-Rezeptor (Todes-Rezeptor) -> Aktivierung von Caspasen -> Aktivierung von Proteasen, Endonucleasen usw., die den Zellkern und andere Zellbestandteile fragmentieren.
• Aktiver, energieverbrauchender Prozess der Zelle („Suizidprogramm“).
• Das Apoptose-Programm wird durch intra- und extrazelluläre Signal getriggert. Pathologische Auslöser sind Zellschäden (Mitochondrien, DNA). Physiologisch werden mittels Apoptose gezielt überflüssige oder gefährliche Zellen ausgeschaltet, z.B. im Rahmen der embryologischen Entwicklung oder zur Abtötung autoreaktiver T-Zell-Klone im Thymus.

Mikro: Keine Entzündungsreaktion, Beginn mit Kernpyknose, später Apoptose-Körperchen, Phagozyten (Makrophagen).

Nekrose

Nekrose ist das intravitale Absterben von Zellen. Es beinhaltet den Zelltod und die Abwehrreaktion des Körpers (Inflammation). Die Nekrose ist immer pathologisch.

Mikro: (nach Ablauf der Manifestationszeit!)

• Zellschwellung
• Homogenisierung des Zytoplasmas
• Azidophilie, Eosinophilie
• Kernpyknose, -lyse, -rhexis
• Verlust zellspezifischer Parameter (z.B. Querstreifung beim Herzinfarkt)
• Entzündungsreaktion

Einteilung nach Ausmaß:

• Einzellzellnekrosen

• Gruppenzellnekrosen - Bsp.: Tubulusnekrosen bei der Schockniere

• Gewebs-/Organnekrosen

Morphologische Formen:

• Koagulationsnekrose - Eiweißdenaturierung, Verfestigung, Narbenbildung, Bsp.: Anämische Infarkte in eiweißreichen Organen (Herz, Niere, Milz), Säureverätzungen

• Kolliquationsnekrose - Verflüssigung, Pseudocysten statt Narben, Bsp.: Infarkt in eiweißarmen, fettreichen Organen (Gehirn), Laugenverätzungen, bakteriell infizierte Nekrosen

SF:

• Enzymatische Fettgewebsnekrose - Bsp.: Pankreatitis: Die freigesetzten Lipasen setzten aus dem Fettgewebe z.B. des Mesenteriums Fettsäuren frei, die mit Calzium Kalkseifen bilden.

• Traumatische Fettgewebsnekrose

• Käsige Nekrose - Bsp.: Tbc (Epitheloidzelliges Granulom mit LLANGHANS-Riesenzellen und zentraler käsiger Nekrose)

• Gangränöse Nekrose (chirurgischer Begriff)
  • Trockene Gangrän - Oft oberflächlich, Koagulationsnekrose
  • Feuchte Gangrän - Sekundärnfektion mit Fäulniserregern (Anaerobier), Verflüssigung und übler Geruch

• Hämorrhagische Nekrose - Nekrose mit Einblutung, Bsp.: Hämorrhagische Pankreatitis

• Fibrinoide „Nekrose“ - Keine echte Nekrose, Entstehung im Bindegewebe oder in der glatten Muskulatur,

Makrophagenreaktion (Histiozyten), Bsp.: Autoimmunerkrankungen (CP, M. Wegener).

Myokardinfarkt 7.Tag, Sektionspräparat, H&E-Färbung.

Traumatische Nekrose.

Gangrän bei pAVK.

Entzündungspathologie

Eine Entzündung ist eine Gewebsabwehrreaktion gegen lokale Schädigungen.

Einteilung:

• Spezifische Entzündung - Entzündungsmanifestationen, die für eine Erkrankung typisch sind z.B. Tbc, Sarkoidose
• Unspezifische Entzündung

Ursachen:

• Mikroorganismen (siehe auch das Kapitel Exogene Noxen)
  • Bakteriell -> Eher eitrige, d.h. granulozytäre Entzündung
  • Viral -> Eher seröse, lymphoplasmazelluläre Entzündung
• Nekrosen und Gewebsschädigung (mechanisch, thermisch, chemisch, ionisierende Strahlen, hypoxischer oder ischämischer Gewebsschaden usw.)
• Autoaggressiv bzw. allergisch (siehe auch das Kapitel Pathologische Immunreaktionen)

Ablauf:

• Schädigung
• Gefäßreaktion (Vasodilatation -> Rötung, Überwärmung). Erhöhte Gefäßpermeabilität v.a. der postkapillären Venolen mit Austritt eiweißreicher Flüssigkeit (Exsudat) -> Ödem (Schwellung). Verlangsamung des Blutstroms (Hämostase) -> Thrombosierung (Auskopplung vom Blutkreislauf). Das Endothel exprimiert nach Aktivierung durch Entzündungsmediatoren, die von gewebsständigen Immunzellen gebildet werden vermehrt Selektine und Integrin-Rezeptoren -> gesteigerte Leukozytenadhäsion am Endothel (Rolling -> Bindung -> Diapedese).
• Granulo-monozytäre Reaktion (meist wandern zuerst kurzlebige neutrophile Granulozyten ein (neutrophiles Infiltrat), nach einigen Stunden bis Tagen zunehmend Monozyten, die sich im Gewebe zu Makrophagen differenzieren und untergegangene Granulozyten und sonstige Debris abräumen.) Granulozyten sprechen für eine aktive bzw. floride Entzündung und ätiologisch eher für Bakterien als Viren.
• Lympho-plasmazelluläre Reaktion (adaptive Immunabwehr). Lymphozyten und Plasmazellen (außerhalb der normalen Aufenthaltsorte) finden sich in der Spätphase einer abklingenden Entzündung und bei einer chronischen Entzündung sowie grundsätzlich bei viralen Entzündungen. In der Heilungsphase finden sich auch vermehrt eosinophile Granulozyten (die „Morgenröte“ der Wundheilung), allerdings sind Eos auch und besonders für allergische und parasitäre Entzündungen typisch.
• Bes. bei größeren Defeken oder chronischer Entzündung Bildung von Granulationsgewebe: Fibroblasteneinwanderung und Angioneogenese, Kollagenfaserbildung, Vernarbung, Architekturstörung.

Entzündungsformen:

• Serös - Klares Sekret. Bsp.: Rhinitis, virale Infektionen
• Fibrinös - Proteinreiches Sekret. Bsp.: Fibrinöse Perikarditis
• Eitrig (purulent, granulozytär) - Trübes bis weißlich-gelbliches Sekret.
  • Steril - z.B. Pyoderma gangraenosum, Psoriasis pustulosa
  • Infektiös - Meist bakteriell
    • Abszess - Abgekapselter Eiterherd in einem nicht präformierten Hohlraum
    • Empyem - Eiterherd in einer präformierten Körperhöhle
    • Phlegmone - Sich diffus ausbreitende eitrige Entzündung (oft durch Staphylokokken)
• Hämorrhagisch - Bsp.: Hämorrhagische Enterokolitis
• Nekrotisierend - Bsp.: Verätzung
• Putride gangräneszierend - Bsp.: Gasbrand
• Granulomatös - Granulome (granum (lat.): Körnchen) bestehen aus rundlichen evtl. konfluierenden Ansammlungen von Histiozyten (Makrophagen-Subtyp; größere rundliche bis ovoide (schuhsohlen-förmige) Zellen mit hellem Zellkern und gut sichtbaren Nukleolen) häufig mit eingelagerten Riesenzellen, die von einem Lymphozytensaum (kleine blaue Zellen) umgeben sind. Granulome sind oft für bestimmte Erkrankungen typisch. Bsp.: Tuberkulose-Granulome (mit zentraler käsiger Nekrose und Riesenzellen vom Langhans-Typ), Fremdkörper-Granulome (mit Fremdkörper-Riesenzellen), Sarkoidose (Granulome in den hilären Lymphknoten mit asteroid- und conchoid-bodies).
• Lymphozytär - Meist chronische Entzündung
• Eosinophil - Allergische oder parasitäre Entzündung
• Sonstige:
  • Erysipel - Oberflächliche Entzündung der Lymphpalten (meist durch Streptococcus pyogenes), Rezidivneigung.

Klassische Entzündungszeichen:

• Dolor - Schmerz
• Calor - Überwärmung
• Rubor - Rötung
• Tumor - Schwellung
• Functio laesa - Funktionseinschränkung

Entzündungsmediatoren:

• Chemotaxis - C5a, Leukotrien B₄ (LTB₄), Bakterienprodukte, Chemokine, IL-1, TNF
• Fieber - IL-1, TNF, Prostaglandin E₂ (PGE₂)
• Gewebsschädigung - O₂- und NO-Radikale, lysosomale Enzyme, Proteasen
• Permeabilitätserhöhung - Histamin, C3a, C5a, Bradykinin, Leukotriene C₄/D₄/E₄, PAF (platelet activating factor), Substanz P
• Schmerz - PG, Bradykinin
• Vasodilatation - Histamin, PG, NO

Abszess am Oberschenkel mit typischen Entzündungszeichen.

Ein Granulom nach kutaner mycobakterieller Infektion.

Systemische Entzündungsreaktion

• Akute-Phase-Reaktion bzw. SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
• Sepsis = SIRS mit Nachweis einer Infektion

SIRS ist eine sterotype unspezifischen Immunreaktion des Organismus auf stärkere Gewebsschädigungen (Verletzungen, operative Eingriffe, Infektionen, Verbrennungen). Bei Dekompensation wird die inflammatorische Kaskade zum Selbstäufer und kann nicht mehr gestoppt werden (circulus vitiosus).

Enzündungsmediatoren

Endothelzellen, Fibroblasten und Gewebsmakrophagen im geschädigten Gewebe setzen Entzündungsmediatoren frei, z.B. IL 1, IL 6, TNF-α, Transforming Growth Factor-β (TGF-β), IF-γ, Epidermal Growth Factor (EGF), Leukozyten induzierender Faktor (LIF) u.a., die einerseits für lokalen Effekte verantwortlich sind und andererseits in Anwesenheit von Cortisol die Leber zur vermehrten Synthese der etwa 30 verschiedenen Akute-Phase-Proteine stimulieren, deren Konzentration innerhalb von 6-48 Stunden nach dem schädigenden Ereignis auf das zwei- bis eintausendfache zunimmt.

Akute-Phase-Proteine

Aufgabe:

• Lokalisierung der Entzündung
• Verhinderung der Ausbreitung
• Unterstützung des Immunsystems bei der Sanierung des Entzündungsherdes

Beispiele für Akute-Phase-Proteine:

• Fibrinogen -> lokale Thrombusbildung im Entzündungsgebiet -> Erreger werden nicht weiter in die Blutbahn ausgeschwemmt.
• α1-Antitrypsin und α-Antichymotrypsin -> reduzieren als Anti-Proteasen die Gewebsschädigung.
• C-reaktives-Protein (CRP) -> Opsonierung
• Saures Alpha1-Glykoprotein
• Haptoglobin
• Coeruloplasmin
• Komplement-C3
• Plasminogen
• Transferrin

Stresshormone

Weiterhin werden die klassischen Stresshormone Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol, sowie weitere Hormone (ADH, Aldosteron) freigesetzt. Diese Hormone dienen u.a. der Kreislaufstabilisierung durch Vasokonstriktion, Natrium- und Wasserretention (ggf. Zentralisation) und der Energiebereitstellung (Lipolyse, Glykogenolyse, Glukoneogenese).

Bakterielle Zellwandprodukte (bei Sepsis, bes. LPS gramneg. Keime)

bakterielle Zellwandprodukte ->

• -> Komplementaktivierung und
• -> primäre Mediatoren (TNF,IL1,IFN..) -> Leukozytenaktivierung -> sekundäre Mediatoren (PAF, Eicosanoide, IL)
  • => Aktivierung von PMN -> Kapillar- und Endothelschäden -> Volumenverlust ins Interstitium
• -> ACTH/Endorphine -> Gerinnungsaktivierung -> Aktivierung d. Kallikrein-Kinin-Systems -> Vasdodilatation, Endothelschäden -> absoluter und relativer Volumenverlust
  • ==>> Schock, MOV, DIC
    • ===>>> Tod

Klinische Symptome:

• Fieber > 38 °C oder < 36 °C
• Herzfrequenz > 90/min
• Tachypnoe > 20/min oder Hyperventilation mit pCO2 < 4,3 kPa (33 mmHg)
• Leukozytose (> 12.000/μl) oder Leukopenie (< 4.000/μl) oder Linksverschiebung (d. h. > 10 % unreife Leukozytenformen)

bei Säuglingen oft unspezifisch!

Regeneration

Die Regenerationsfähigkeit verhält sich reziprok zur Gewebedifferenzierung.

• Physiologische Regeneration
  • Einmalig: Milchgebiss
  • Zyklisch: Endometrium
  • Dauernd: „Mausergewebe“, z.B. Endothel, Epidermis, hämatopoetisches System, Spermatogenese

• Pathologische bzw. reparative Regeneration
  • Vollständig: Restitutio ad integrum.
  • Unvollständig: Defektheilung mit Bildung von Ersatzgewebe (Narbe).

Wundheilung

Phasen:

• Exsudationsphase (seröses Exsudat, Antikörper, Fibrin, Plasmafaktoren)
• Resorptionsphase (Granulozyten, Makrophagen, Lymphozyten)
• Proliferationsphase (Fibroblasten, Myofibroblasten, Kapillareinsprossung (Granulationsgewebe), Reepithelialisierung)
• Reparationsphase (Bildung extrazellulärer Matrix v.a. Kollagen, Schrumpfung) -> Narbe (nach 3 Monaten volle Belastbarkeit).

Formen der Wundheilung:

• Primäre Wundheilung (per primam, p.p.) - Frische, saubere Wunde, adaptierte Wundränder - rasche Heilung, minimale Bindegewebsneubildung und geringe Narbenbildung.
• Sekundäre Wundheilung (per secundam, p.s.) - Ältere, offene, infizierte, chronische Wunden - Heilung aus der Tiefe, längere Heilungsdauer, Narbenbildung.

Störungen:

• „Wildes Fleisch“ : Überschießendes Granulationsgewebe.
• Narben-Keloid : Hypertrophische Narbe bei überschießender Bindegewebsbildung.
• Kontrakturen : Inbesondere bei großflächigen Verbrennungen durch starke Schrumpfung der Narben.

Defektheilung mit überschießender Narbenbildung nach schwerer Verbrennung.

Primäre Wundheilung, Pyloromyotomie-Narbe 30 Std. nach OP.

Knochenheilung nach Frakturen

Arten der Knochenheilung:

• Primäre/direkte Knochenheilung (nur bei anatomischer Reposition und Ruhigstellung, Osteosynthese) : direkte knöcherne Überbrückung des Frakturspalts (Osteoklasten bohren sich in den gegenüberliegenden Knochen, Osteblasten füllen die verbindenden Kanälchen wieder auf).
• Sekundäre/indirekte Knochenheilung (bei konservativer Frakturbehandlung) : Frakturhämatom -> Kallusbildung (bindegewebige Organisation) -> Faserknochen -> Lamellenknochen

Störungen:

• Pseudarthrose - Bindegewebige Überbrückung des Frakturspalts. Hypertrophe Pseudarthrose durch mangelnde Ruhigstellung, atrophe Pseudarthrose durch mangelnde Versorgung.
• Frakturkrankheit, SUDECK-Dystrophie - Lokale Atrophie und Schrumpfung von Muskeln, Knorpel, Knochen, Gelenkkapsel und Bandapparat in der Nähe der Fraktur durch chronische Störungen der Trophik (Mikrozirkulation, Innervation).
• VOLKMANN-Kontraktur - Ischämische und/oder neurogene Kontraktur der Armmuskulatur nach inadäquat versorgter Humerusfraktur mit Kompression der A. brachialis, des N. ulnaris, des N. medianus oder anderer Strukturen. Nekrose und Atrophie der Unterarmmuskulatur, besonders der Flexoren, die Hand befindet sich häufig in Krallenhandstellung.
• Osteomyelitis - Bakterielle Entzündung des Knochenmarks, insbesondere bei offenen Frakturen zu erwarten.

Nervenheilung

Periphere Nerven können heilen, da sich jede Schwannsche Gliazelle in zahlreichen Windungen um jeweils nur ein Axon wickelt und nach Absterben des Axons die Axonhülle stehen bleibt. Im ZNS isolieren Oligodendrozyten gleichzeitig zahlreiche Axone, hier ist keine Heilung möglich.

Verletzung mit Durchtrennung des Axons -> WALLER'sche Degeneration des peripheren Axonteils -> proximales Axon wächst wieder in die stehengebliebende periphere Axonhülle (ca. 1 mm/Tag). Voraussetzung: Genaue Adaptation, z.B. durch Nervennaht.

Störungen:

• Neurom - Bei Amputationsverletzungen oder nicht adaptierten durchtrennten Nerven wachsen die Axone unkontrolliert aus und bilden schmerzempfindliche Nervenfaserknoten.

Tumorpathologie

Gutartige und bösartige (Krebs) Tumoren sind quasi der Preis für die Regenerationsfähigkeit vieler Gewebe. Es handelt sich dabei um Ansammlungen von Zellen mit überschießendem und unkontrollierten Wachstum.

Tumorklassifikation

• Typing : Histologischer Typ (welches Ursprungsgewebe ahmt der Tumor nach)
• Grading : 3 Malignitätsgrade (gegenläufig zum Differenzierungsgrad). Nicht definiert für Metastasen und bei Z.n. nach Radio-/Chemotherapie
• Staging : Ausbreitung im Körper nach dem TNM-Schema der UICC (Union internationale contre le cancer):
  • T: Primärtumor - Tis (Tumor in situ), T0 bis T4, TX (keine Aussage möglich)
  • N: Regionärer Lymphknotenbefall - N0 bis N2 oder N3, NX (keine Aussage möglich)
  • M: Fernmetastasen - M0 bis M1, MX (keine Aussage möglich)
  • Resektion: R0: Makroskopisch und mikroskopisch im Gesunden. R1: Nur makroskopisch im Gesunden. R2: Auch makroskopisch nicht im Gesunden.
  • cTNM: klinische Einteilung. pTNM: Nach pathologischer Untersuchung.
  • Weitere Vorzeichen: y: Z.n. Radiochemotherapie, a: autoptisch. r: Rezidiv.
  • Zusatzangaben: L0/1: Lymphgefäßinvasion. V0/1/2: Hämangiosis (keine, mikroskopisch, makroskopisch)

Einteilung der Tumoren nach Dignität

• Benigne - Verdrängend wachsend, langsam wachsend, oft abgekapselt, Organgrenzen respektierend, Ausdifferenzierung der Zellen, keine Metastasenbildung.
• Maligne - Infiltrativ-invasiv wachsend, rasch wachsend -> Nekrosen, Einblutungen, unreife, atypische Zellen, Metastasen.
• Semimaligne - Lokal destruierend, selten Metastasen bildend.

Kriterien der Malignität

• Makroskopisch: Infiltrierend/diffus wachsend
• Histologisch: Infiltratives Wachstum, Angioinvasion (z.B. Lymphangiosis, Hämangiosis), Nekrosen, Kapillarisierung (Neoangiogenese), Aufhebung der normalen Histologie.
• Zytologisch: Vergrößerte Zellen, Polymorphie, basophiles Zytoplasma (RNA-Gehalt!), erhöhte Kern/Plasma-Relation.
  • Nukleär: Polymorphie, Polychromasie, Hyperchromasie, Aneuploidie, (vergrößerte) Nukleolen, vermehrt Mitosen, atypische Mitosen, erhöhter Proliferationsindex (Ki-67 = MIB-1).
• Molekularbiologisch/zytogenetisch: Nachweis genetischer Veränderungen.

Adenokarzinom des Pankreas. Links unorganisiert angeordnete Tumorzellen mit überlappenden Kernen und auffälliger Form- und Größenvariation. Rechts gesundes flaches Gangepithel aus uniformen Zellen („Honigwabenmuster“). FNA.

Mitose einer Lymphomzelle.

Kanzerogenese

Mutagene:

• Chemikalien - Z.B. Aromatische polyzyklische Kohlenwasserstoffe (Benzpyren, Anthrazen, in Tabakrauch und Abgases), Aromatische Amine (Anilin), Aflatoxin (Aspergillus flavus), Benzidin, Benzol, Epoxide, Nitrosamine
• Pharmaka (Zytostatika)
• Viren: Virale Onkogene v-onc (Physiologische Protoonkogene (c-onc), z.B. c-erb oder Bcl2, die durch Virus-DNA-Insertion verändert werden). Bsp.:
  • Humane Papillomaviren (HPV) v.a. Typ 16 und 18 -> Zervixkarzinom
  • Epstein-Barr-Virus (EBV) -> Burkitt-Lymphom (vor allem in Afrika) und Nasopharynxkarzinom (Asien)
  • Humanes Herpes-Virus 8 (HHV-8) -> Kaposi-Sarkom
  • Hepatitis-B-Virus (HBV) und Hepatitis-C-Virus (HCV) -> Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
  • Humanes T-Zell-Leukämie-Virus 1 (HTLV-1) -> Leukämie
  • „Merkel cell polyoma Virus“ (MCV) -> Merkelzell-Karzinom
• Bakterien/Parasiten: Kanzerogenese evtl. durch den chronischen Entzündungsreiz.
  • Helicobacter pylori: MALT, Magenkarzinom
  • Schistosoma sp. (Billharziose) -> Blasenkrebs
• Ionisierende Strahlung (Röntgen-Strahlung, Gamma-Strahlung), UV-Licht
• Chronische Entzündungen (Colitis ulcerosa)

Synkanzerogenese: Mutagene können sich bezüglich einer bestimmten Tumorentität additiv, überadditiv oder multiplikativ zueinander verhalten. Bsp.: Das Risiko für ein Bronchialkarzinom wird durch Asbestexposition 5x erhöht, durch Rauchen 10x. Asbest und Rauchen verhalten sich beim BC multiplikativ, das Risiko für einen Asbestexponierten Raucher ein BC zu entwickeln liegt also 50fach höher als beim nicht-rauchenden Bevölkerungsdurchschnitt!

Wichtige Mutagene und Risikofaktoren nach Organsystemen:

• Atemwege:
  • Nasen und NNH: Eichen- und Buchenholzstäube, Nickelverbindungen, Zinkchromat
  • Rachen: HPV, Rauchen, Alkohol
  • Larynx: HPV, Asbest, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH)
  • Lunge: Rauchen, Passivrauchen, Radon, aromatische Amine, Arsen, Asbest, Beryllium, Bischlordimethylether, Cadmiumverbindungen, chromhaltiger Staub, Hartmetalle (Wolframkarbid, Cobalt), Faserstäube, ionisierende Strahlen, Monochlordimethylether, Nickelverbindungen, Nitrosamine, PAH, Teer, Zinkchromat, Quarzstaub, Senfgas, Thorium, Uran
  • Pleura: Asbest
• Seröse Häute (Pleura, Peritoneum, Tuncica vaginalis, Perikard): Asbest
• MDT:
  • Magen: Helicobacter pylori, Nitrosamine
  • Darm: Faserarme Ernährung, Nitrosamine, Adipositas
  • Leber: Arsen, Vinylchlorid, chronische Hepatitis B und C
  • Gallengänge: Leberegel (Clonorchis, Opisthorchis)
• Harnwege: 4-Aminodiphenyl, Benzidin, 4-Chlor-o-Toluidin, 2-Naphthylamin, Azofarbstoffe, Bilharziose, Arsen, Nitrosamine
• Haematopoetisches System: Benzol, ionisierende Strahlen, Trisomie 21
• Haut: UVB-Licht, ionisierende Strahlen, Arsen, Teer

Genotoxine erhöhen die Inzidenz maligner Tumoren, sie vorverlagern den Erkrankungszeitpunkt (= Verkürzung der Latenzzeit) und sie erweitern das Tumorspektrum in einem Gewebe.

Mechanismen: Durch verschiedenen Faktoren kommt es direkt oder indirekt zu genetischen Schäden in den gewebsansässigen Stammzellen, z.B. zu:

• Punktmutationen: Basenaustausch, Addition, Deletion
• Translokation (zB. t(9;22) -> Philadelphia-Chromosom Bcr-Abl -> Genprodukt ist eine daueraktivierte Tyrosinkinase)
• Amplifikation

Folgen:

• Aktivierung von Protoonkogenen c-onc, die physiologisch vorkommen und für an der Proliferation beteiligte Gene kodieren, zB. Wachstumsfaktoren, Wachstumsfaktorrezeptoren, Tyrosinkinasen u.a.
• Abschaltung von Tumorsupressorgenen, zB. DNA-Reparaturgene, Cycline

Durch genetische Mutationen (ein Allel betroffen) kann die individuelle Anfälligkeit erhöht sein! Präkanzeröse Konditionen: XP, FAP, HNPCC u.a.m.

Formale Pathogenese:

• Initiation - Initialer DNA-Schaden, Mutation
• Latenz - Bis zu Jahrzehnten!
• Promotion - Akkumulation weitere Mutationen, Hormonwirkung
• Progression - Entartung

Morphologische Stadien: Bei vielen Karzinomen lassen sich Vorstufen definieren. Diese werden oft in low grade und high grade eingeteilt oder in die Stufen 1, 2 und 3. Das Gewebe zeigt hier Atypien, jedoch liegt noch kein invasives Wachtum vor. Bei einem Karzinom, dass zytomorphologisch einem Karzinom entspricht, aber gerade noch nicht invasiv wächst (d.h. die Basalmembran ist nicht durchbrochen) spricht man von einem Carcinoma in situ (Cis).

Letztlich entsteht ein Tumor nicht von heute auf morgen, sondern die Zellen entarten über zahlreiche, teilweise auch morphologisch fassbare Zwischenschritte, bei denen diverse Gene an- und abgeschaltet werden. Bsp.: Adenom-Karzinom-Sequenz bei Darmkrebs unter Beteilung des Oncogens c-Ki-ras und der Tumorsupressorgene p53, APC, DCC u.a.m. Betroffen sind besonders Gewebe mit hoher regeneratorischer Aktivität (Epithel -> Karzinom, Knochenmark/Immunsystem -> Leukämie, Lymphome). Die Zunahme der Zellteilungen durch die Entartung beschleunigt dabei die Anhäufung von Mutationen im Sinne eines Circulus vitiosus und die Entstehung verschieden gut angepasster Zellklone, was den Tumorzellen einen Selektions- und Wachstumsvorteil gegenüber den körpereigenen Abwehrmechanismen und Geweben beschert.

Weblinks: KEGG: Colorectal cancer - Homo sapiens (human), KEGG: Melanoma - Homo sapiens (human)

Ein muzinöses Adenokarzinom des Colon ascendens (links), das aus einem villösen Adenom (rechts) hervorging.	Aus dem exophytisch wachsenden villösen Adenom (links) ging vermutlich dieses Adenokarzinom hervor, das sich rechts im Bild in die Tiefe gräbt.	Ein kleines Karzinom in einem villösen Adenom.
Rechts normales Zervixepithel, links dysplastisches Epithel (low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) bzw. cervicale intraepitheliale Neoplasie Grad I (CIN I), H&E.

Invasion

Abfolge:

• Orientierung (Lamininrezeptoren)
• Lokale Proteolyse (Cathepsin D, Kollagenasen, Matrix-Metalloproteinasen)
• Dissoziation - Die Krebszelle zieht die Adhäsionsmoleküle ein, kann den Zellverband verlassen, Verlust der Kontaktinhibition
• Lokomotion (Migration)

Metastasierung

Abfolge:

• Infiltration - Einwachsen in umliegende Gewebe
• Invasion - Eindringen in Blut- und Lymphwege
• Disseminierung (lymphogen, hämatogen) - Verteilung im Organismus
• Arrest im Zielorgan - Adhäsion an Rezeptoren oder Oberflächenmoleküle oder Steckenbleiben von Tumorzellemboli im Kapillarbett.
  • Reinvasion - Einwachsen ins Zielorgan
  • Angiogenese - Der Tumor bildet angiogenetische Wachstumsfaktoren, die das Wachstum neuer Gefäße stimulieren.
  • Anschluß an Arteriolen
  • Arterialisierung des Tumors (keine Venenbildung!)

Metastasierungswege:

• Lymphogen - Über die Lymphwege
• Hämatogen - Über den Blutweg (direkt oder erst lymphogen und dann über den Angulus venosus Eintritt in die Zirkulation)
• Kanalikulär - Entlang seröser Häute
• Per continuitatem - Direkt durchwachsend

Metastasierungstypen:

• Cava-Typ : Organ -> Lunge
• Arterieller Typ : Lunge -> Körper
• Pfortadertyp : GIT -> Leber
• Paravertebraler Venenplexus-Typ : Organ -> Wirbelsäule (Mamma-, Prostata-, Ovarial-Ca)
• Cavitär : Organ -> Pleura, Peritoneum, Pericard
• Lymphogen-hämatogen : Lymphgefäß -> Ductus thoracicus -> Venenwinkel -> Blutbahn

Multiple Lebermetastasen bei Adenokarzinom des Pankreas.

Folgen der Tumorerkrankung

• Kompression umliegender Strukturen, Abflussstörungen -> Harnstauungsniere, Cholestase
• Stenosierung, z.B. stenosierendes Ösophagus- oder Colonkarzinom -> Dysphagie, Ileus
• Ulzeration -> Blutung, Perforation
• Gefäßarrosion -> Blutung, Thrombusbildung
• Osteolysen bei Knochenmetastasen, Plasmozytom -> Pathologische Frakturen
• Fistelung
• Nekrose
• Anämie (Ursachen: Chronische Blutung, Hämatopoesehemmung durch Tumorfaktoren, Knochenmarksverdrängung durch Metastasen, AIHA)
• Gewichtsverlust/Tumorkachexie -> Körperlicher Verfall, Infektionen
• Paraneoplastische Syndrome (U: Entstehen indirekt durch vom Tumor freigesetzte Zerfallsprodukte und hormonähnliche Substanzen an primär nicht betroffenen Organen und Autoimmunphänomene (Kreuzantigenität)) Bsp.:
  • Hautveränderungen (Akanthose, Acanthosis nigricans maligna, Hyperkeratose, Dermatomyositis, Bullöses Pemphigoid)
  • Hämatologische Veränderungen (Anämie, leukämoide Reaktionen, Polyzythämie, Thrombosen -> Lungenarterienembolie, Nichtbakterielle thrombotische Endokarditis (NBTE)
  • Endokrinopathien - M. Cushing (ACTH), Schwartz-Bartter-Syndrom (SIADH), Hyperkalzämie (PTH), Hypoglykämien (Insulin), Karzinoidsyndrom (5-HT, Histamin, Bradykinin), Polyzythämie (EPO)
  • Myasthenia gravis (bei Thymomen)
  • Paraneoplastische Kleinhirnatrophie, Polyneuritis
  • Glomerulonephritis
  • Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom (Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel) bei Bronchialkarzinom

Spontane Tumorregression

Zerstörung von Tumorgewebe durch Makrophagen, NK, CD8-Zellen, AK (durch Kreuzantigenität auch Autoaggressionserkrankungen)

Spontanremission

Vollständige oder teilweise, vorübergehende oder dauerhafte Rückbildung sämtlicher oder einiger Aktivitätsmerkmale einer bösartigen Erkrankung, ohne Behandlung oder unter einer Behandlung, wo dies nicht zu erwarten gewesen wäre. Nicht unbedingt gleichbedeutend mit Heilung (Spontanheilung)!

Häufigkeit: 1:60.000 bis 1:100.000, Dunkelziffer!

In mehr als der Hälfte der Fälle betrifft die Spontanremission folgende Tumoren: Malignes Melanom, malignes Lymphom, kindliche Neuroblastome, Nierenzellkarzinom

Tumormarker

Dienen hauptsächlich der Verlaufskontrolle und Rezidivfrüherkennung, einige auch zum Screening (PSA) und zur histopathologischen Diagnose (Immunhistochemie).

• Onkofetal
  • AFP - Hepatozelluläres Karzinom, physiologisch fetale Leber und Dottersack
  • CEA - Kolorektale Karzinome, Magenkarzinom u.a.
• Hormone
  • HCG - Trophoblasttumor
  • Calcitonin - C-Zell-Karzinom (medulläres Schilddrüsenkarzinom)
  • Katecholamine - Phäochromozytom
• Isoenzyme
  • Saure Prostataphosphatase
  • Neuronen spezifische Enolase (NSE) - Kleinzeller, neuroendokrin differenzierte Tumoren
• Glykoproteine
  • CA 125 - Ovarialkarzinom
  • CA 19-9 - Pankreaskarzinom, Kolonkarzinom, Magenkarzinom
  • CA 15-3 - Mammakarzinom
  • CA 72-4 - Magenkarzinom
• Intermediärfilamente
  • Keratin - Epithel
  • Vimentin - Bindegewebe
  • Neurofilamente - Nervenzelle
  • Desmin - Muskel
  • Aktin - Muskel
  • Leukozytenantigen (LCA, CD45)
• Spezifische (Glyko)Proteine
  • Ig - Plasmazelltumoren
  • PSA - Prostatakarzinom
  • Thyreoglobulin - Schildrüsenkarzinom
  • β₂-Mikroglobulin (kl. UE von MHC I) - Lymphome

Weblinks

• http://focosi.altervista.org/pathohomoprocess_regressive.html#degenerations

Exogene Noxen

Das Kapitel Exogene Noxen überschneidet sich mit den medizinischen Fächern der Traumatologie, der Biophysik und Radiologie, der Medizinischen Mikrobiologie, der Pharmakologie und Toxikologie, der Arbeits- und Umweltmedizin sowie der Rechtsmedizin.

Ziel dieses Kapitels kann es also nur sein, einen (unvollständigen) Überblick zu geben über die wichtigsten pathologisch relevanten Noxen. Für detaillierte Informationen sei auf die genannten Fachrichtungen hingewiesen.

Physikalische Noxen

• Mechanisch -> Dekubitus (Druckgeschwür), Trauma (Verletzung, operativer Eingriff)
• Hitze -> Verbrennung, Verbrühung, Hitzeschaden
• Kälte -> Erfrierung, Hypothermie
• Elektrizität -> Verbrennung, Herzrhythmusstörungen
• Druck
  • Anstieg -> Barotrauma (Hämatotympanon)
  • Abfall -> Gasembolie (CAISSON'sche Krankheit)
• Strahlung
  • Ionisierende Strahlung -> Strahlenkrankheit, Tumorinduktion
  • UV-Strahlung -> Sonnenbrand, Tumorinduktion
  • Infrarot-Strahlung -> Glasbläserkatarakt

Chemische Noxen

• Säuren -> Koagulationsnekrosen
• Laugen -> Kolliquationsnekrosen
• Anorganische Verbindungen
  • Metalle
    • Blei -> Saturnismus (chronische Bleivergiftung): Neurologische Schäden, Störung der Häm-Synthese, Infertilität
    • Cadmium -> Itai-Itai-Krankheit: Schmerzen, Knochenerweichung, Nierenversagen
    • Quecksilber
      • -> Akute Vergiftung: Übelkeit, Neurologie, Metallgeschmack, Mukositis, Koliken, blutige Diarrhoe, Erbrechen, Nierenversagen, Kreislaufzusammenbruch, Tod.
      • -> Chronische Vergiftung: Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, Stomatogingivitis mit dunklen Säumen am Zahnfleisch, Zittern, Neurologie, Tod.
      • Amalgam
    • Chrom-VI-Verbindungen -> Ulzera nach Bagatellverletzungen
    • Mangan -> PARKINSON-Syndrom
  • Stäube
    • Quarzstaub -> Sillikose: Lungenfibrose
    • Stein-Stäube (Steinbruch, Steinschleifer) -> Zahn-Abrasionen
    • Asbest -> Asbestose (Lungenfibrose durch Asbest), Lungenkrebs, Pleuraerguss, Pleuraplaques, diffuse Pleuraverdickung, Pleuramesotheliom
    • Hartmetallstäube -> Lungenfibrose
    • Aluminiumoxid -> Lungenfibrose
    • Kohlenstaub -> Anthrakose: inert, kein Krankheitswert
  • Gase
    • Kohlenmonoxid (CO) -> Bindung an Hb -> Hypoxidose
    • Chlorgas (Cl₂) -> Reizt Atemwege, Augen, Haut, ab 0,5 Vol% in der Atemluft tödlich
    • Stickoxid (NO-Verbindungen) -> Lungenödem
    • Schwefeldioxid (SO₂) -> Kopfschmerzen, Übelkeit, Bronchial- und Lungenschäden
    • Ozon (O₃) -> Atemwegsirritation
  • Pentachlorphenol (PCB) -> Allgemeinsymptome
  • Cyanide/Blausäure (CN-) -> „Bittermandelgeruch“, Bindung an das Eisen-III der Cytochromoxidase -> Innere Erstickung
  • Melamin -> Nierensteine
  • Anorganische Kanzerogene
    • Cadmium
    • Arsen
      • Akute Vergiftung: -> Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen, innere Blutungen, Durchfall und Koliken, bis hin zu Nieren- und Kreislaufversagen, Koma, Tod durch Nieren- und Herz-Kreislaufversagen. Arsenwasserstoff: Hämolyse
      • Chronische Vergiftung: -> Hauterkrankungen, Blutgefäßschäden mit ischämischer Nekrose (Black Foot Disease), Krebs (z.B. Hautkrebs).
• Organische Verbindungen
  • n-Hexan -> Polyneuropathie
  • Alkohol -> Zelltoxisch
  • Xylol -> Schädigt Haut, Atemwege, Nervengewebe
  • Benzol -> DNA-Schäden, Krebs (Leukämie), Knochenmarkschädigung, neurologische Symptome
  • Phosgen (Kampfgas) -> Lungenverätzung, -ödem
  • Benzochinon -> Hornhautschäden
  • Styrol (Vinylbenzol) -> Reizungen von Haut- und Schleimhäuten
  • Organische Pestizide
    • Pentachlorphenol (PCB)(Fungizid) -> Allgemeinsymptome
    • Paraquat (Herbizid) -> Ätzwunden, kanzerogen
    • E605/Parathion (Insektizid, Kontaktgift!) -> blauer Schaum/Speichel, AChE-Hemmer -> Cholinerges Syndrom, Krämpfe, Atemlähmung, Tod
  • Organische Kanzerogene
    • Aromatische Amine wie z.B. Anilin, beta-Naphtylamin (Farbindustrie) -> Urothelkarzinom
    • N-Nitrosoverbindungen wie z.B. Nitrosamine (Pökelsalz) -> Magenkrebs
    • Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe wie z.B. Benzpyren (Zigarettenrauch, Teerdämpfe, Abgase) -> Bronchialkarzinom
    • Vinylchlorid -> Hämangiosarkom der Leber
    • Chlorkohlenwasserstoffe

Lungenasbestose, H&E.

Biologische Noxen

Biologische Gifte

• Bakterielle Gifte
  • Tetanospasmin und Tetanolysin - Clostridium tetani -> Risus sardonicus, Trismus, Opisthotonus, Atemversagen.
  • Diphterietoxin - Corynebacterium diphteriae -> Epiglottitis, Myokarditis
  • Botulinumtoxin - Clostridium botulinum -> Paralyse durch Hemmung der Acetylcholin-Sekretion (stärkstes bekanntes Gift, LD50 1ng/kgKG!)
• Pilzgifte
  • α-Amanitin - Knollenblätterpilz -> Hepatotoxisch
  • Secale-Alkaloide - Mutterkorn -> Wirkung an Serotonin- und Katecholamin-Rezeptoren -> Darmkrämpfe, akrale Ischämie mit Nekrosen, Halluzinationen
  • Aflatoxin - Aspergillus flavus -> Kanzerogen (Leberkrebs), allergisierend
• Pflanzengifte
  • Digitalis - Fingerhut -> Hemmung der Na-K-Pumpe -> Erhöhte intrazelluläre Na-Konzentration -> Hemmung des Na-Ca-Antiports -> Anstieg der intrazellulären Ca-Konzentration -> Neurotoxisch, kardiotoxisch (Herzrhythmusstörungen).
  • Atropin - Tollkirsche -> M-Blocker, anticholinerges Syndrom
  • Colchizin - Herbstzeitlose -> Mitosespindelgift
  • Ameisensäure - Brennnessel, Ameisen -> Hautreizend
• Tierische Gifte
  • Schlangengifte - Giftnattern (neurotoxisch), Vipern und Ottern (gewebetoxisch, thrombotisch)
  • Nesselgift - Quallen

Prionen

-> Transmissible spongiforme Enzephalopathie (TSE): BSE, neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (nvCJD), Kuru

Viren

Schädigungsmechanismen:

• Ausbeutung des Zellstoffwechsels für die virale Proteinsynthese.
• Zytopathischer Effekt (CPE)
  • Bildung von zytoplasmatischen (Bsp.: Negri bodies in Neuronen bei Tollwut) oder intranukleären (Cowdry bodies bei HSV und VZV) Viruseinschlußkörperchen wahrscheinlich durch Aggregation von viralem Protein.
  • Zytolyse bei lytischer Virusvermehrung. Bp.: HSV, VZV
  • Karyopyknose (Kernschrumpfung durch Chromatinkondensation).
  • Zellfusion mit Bildung von Riesenzellen. Bsp.: Masern-Virus
• Proliferation und Tumorinduktion. Bsp.: HPV
• Abwehrreaktion des Wirts (Entzündung, Zellzerstörung, Narbenbildung). Bsp.: MHC-I-vermittelte Zerstörung virusinfizierter Zellen durch CD8+ zytotoxische T-Zellen.

Spezies und typische Erkrankungen:

• DNA-Viren
  • Parvoviridae - Erythroviren - Parvovirus B19 -> Ringelröteln
  • Poxviridae
  • Adenoviridae - Adenoviren -> Respiratorische und gastrointestinale Infekte, Keratokonjunktivitis epidemica
  • Papovaviridae - Papovaviren - Humane-Papilloma-Viren (HPV) -> Warzen, Condyloma accuminatum, Zervixkarzinom
  • Hepadnaviridae - Orthohepadnaviren - Hepatitis-B-Virus (HBV) -> Hepatitis B
  • Herpesviridae
    • Alphaherpesvirinae
      • Simplexviren
        • Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1, HHV-1) -> Herpes simplex, Stomatitis aphtosa, Herpes neonatorum (Enzephalitis)
        • Herpes-simplex-Virus 2 (HSV-2, HHV-2) -> Herpes simplex, Herpes genitalis, Herpes neonatorum (Enzephalitis)
      • Varicelloviren
        • Varizella-Zoster-Virus (VZV, HHV-3) -> Windpocken, Herpes zoster (Gürtelrose)
    • Betaherpesvirinae
      • Zytomegalievirus (CMV, HHV-5) -> Zytomegalie, opportunistische Infektionen z.B. bei AIDS
      • Roseoloviren
        • Humanes-Herpesvirus 6 und 7 (HHV-6 und HHV-7) -> Drei-Tage-Fieber (Exanthema subitum)
    • Gammaherpesvirinae
      • Lymphocryptoviren
        • EPSTEIN-BARR-Virus (EBV, HHV-4) -> PFEIFFERsches Drüsenfieber, BURKITT-Lymphom, Nasopharynxkarzinom (in Asien)
      • Rhadinoviren
        • Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8) -> KAPOSI-Sarkom
  • Poxviridae
    • Orthopox-Variola-Virus -> Pocken
    • Molluscipoxvirus -> Molluscum contagiosum (Dellwarze)

• RNA-Viren
  • Reoviridae - Rotaviren –> 70 % der GIT-Infekte bei Kindern: Wässrige Diarrhoe, Erbrechen, Fieber
  • Picornaviridae
    • Rhinoviren -> Erkältung, Schnupfen
    • Hepatoviren -Hepatitis-A-Virus (HAV) -> Hepatitis A
    • Enteroviren
      • Poliovirus -> Poliomyelitis (Kinderlähmung)
      • Coxsackieviren A und B -> Myokarditis, Meningitis, „Sommergrippe“, Herpangina (Coxsackie A)
      • ECHO-Viren -> Meningitis, grippale Infekte, Exanthem
      • Enteroviren -> Paralysen, Konjunktivitis, Pneumonie, aseptische Meningitis
  • Astroviridae - Astroviren -> (bes. Kleinkinder) wässrige Diarrhö mit Fieber und Erbrechen
  • Caliciviridae
    • Caliciviren
      • Hepatitis-E-Virus (HEV) -> Hepatitis E
      • Norovirus -> Krämpfe, Brechdurchfälle, Fieber
  • Flaviviridae
    • Hepaciviren
      • Hepatitis-C-Virus (HCV) -> Hepatitis C
      • Hepatitis-G-Virus (HGV) -> Hepatitis G
    • Flaviviren
      • FSME-Virus -> Frühsommer-Meningoenzephalitis
      • Dengue-Virus -> Dengue
      • West-Nil-Virus -> West-Nil-Fieber
      • Gelbfieber-Virus -> Gelbfieber
      • Japan-B-Enzephalitis-Virus -> Japanische B-Enzephalitis
  • Togaviridae - Rubiviren - Rubellavirus -> Röteln
  • Coronaviridae
    • SARS-Virus -> SARS (severe acute respiratory syndrome)
    • Coronaviren -> (bei Kindern) Atemwegsinfekte, nekrotisierende Enterokolitis
  • Orthomyxoviridae
    • Influenza-A-Viren (H1N1, H3N2, H5N1) -> Influenza (Grippe)
    • Influenza-B- und C-Viren -> Influenza (weniger relevant)
  • Paramyxoviridae
    • Paramyxoviren - Parainfluenza-Virus -> Parainfluenza
    • Morbilliviren - Masernvirus -> Masern
    • Rubulaviren - Mumpsvirus -> Mumps
    • Pneumoviren - Respiratory-Syncytical-Virus (RSV) -> Respiratorische Infekte
  • Bunyaviridae
    • Krim-Kongo-Fieber-Virus -> Krim-Kongo-Fieber
    • Hantaviren -> Hämorrhagisches Fieber
  • Rhabdoviridae - Lyssaviren - Rabies-Virus -> Tollwut
  • Filoviridae
    • Marburg-Virus -> Hämorrhagisches Fieber
    • Ebola-Viren -> Hämorrhagisches Fieber
  • Arenaviridae - Arenaviren - Lassa-Virus -> Lassa-Fieber
  • Retroviridae
    • Lentiviren - HI-Virus -> AIDS
    • HTLV -> T-Zell-Leukämie

Bakterien

Schädigungsmechanismen:

• Toxin-Bildung
• Begleiteffekte der Immunreaktion (Gewebsschädigung durch freigesetzte Proteasen, Schock bei massiver Zytokinfreisetzung).
• Tumorinduktion bei chronischer Entzündung. Bsp.: Helicobacter pylori

Spezies und typische Erkrankungen:

Gram-Positive

• Staphylococcus aureus -> Eitrige Infektion, Toxinbedingte Fernwirkung (Toxic Shock Syndrome, Scaled Skin Syndrome), Intoxikation (Lebensmittelvergiftung)
• Staphylococcus epidermidis -> Opportunistische und neonatale Infektionen, Fremdkörperinfektion, Biofilmbildung
• Streptococcus pyogenes (β-häm. Gruppe A) -> Pharyngitis, Tonsillitis, Scharlach (nur best. Stämme), Erysipel, Phlegmone, Impetigo contagiosa, Fasciitis necrotisans (FOURNIER'sche Gangrän), Rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis
• Streptococcus agalactiae (β-häm.B) -> Neonatalsepsis und -meningitis
• α-hämolysierende Streptokokken
  • Viridans-Gruppe -> Karies, Endokarditis lenta
  • Streptococcus pneumoniae -> Pneumonie, Meningitis, Otitis media
• Enterokokken -> nosokomiale Infektionen
• Corynebacterium diphtheriae -> Toxin -> Diphtherie (Rachen-, Haut-)
• Listeria monocytogenes -> Opportunistisch: Sepsis, Meningitis, granulomatöse Hepatitis, Schwangerschaft: Abort, granulomatöse Neonatalerkrankung
• Bacillus anthracis -> Milzbrand (Lungen-, Haut-, Darm-)
• Aktinomyzeten - Meist aerob-anaerobe Mischinfektionen -> Fisteln, Abszesse
• Nocardien -> Subakute Bronchopneumonie, Endokarditis, Hirnabszesse
• Mykobakterien - Mycobacterium tuberculosis -> Tuberkulose
• Clostridium tetani -> Tetanospasmin -> Tetanus (Trismus, Risus sardonicus, Opisthotonus)
• Clostridium botulinum -> Botulinumtoxin -> Schlaffe Lähmung, anticholinerges Syndrom
• Clostridium perfringens, C. septicum, C. histolyticum -> Gasbrand
• Clostridium difficile -> Antibiotika-assoziierte pseudomembranöse Colitis
• Andere Anaerobier - Oft Mischinfektionen (Bauch, gynäkologisch, oropharyngeal)

Gram-Negative

• Neisseria gonorrhoeae -> Gonorrhoe
• Neisseria meningitidis (Meningokokken) -> Meningitis
• Bordetella pertussis -> Pertussis-Toxin -> Keuchhusten, Pneumonie
• Brucella sp. -> Zoonose, zyklische Allgemeininfektion, multipler Organbefall
• Campylobacter -> Brechdurchfall, GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom
• Helicobacter pylori -> B-Gastritis, MALT-Lymphom, Magenkarzinom
• Legionella pneumophila u.a. -> Atypische Pneumonie, Mitbeteiligung anderer Organe
• Haemophilus influenzae B -> Meningitis, Sepsis, respiratorische und HNO-Infekte, akute Epiglottitis
• Anaerobier - oft Mischinfektionen
• Pseudomonas aeruginosa (ubiquitär, Feuchtkeim) -> Opportunistische Infektionen, Sepsis, Otitis externa, chronische Pyelonephritis, Wundinfektionen
• Vibrio cholerae -> Toxin -> Cholera
• Enterobacteriaceae
  • Escherichia coli -> Fäkalindikator, nosokomiale Infektionen, Harnwegsinfekte
    • Obligat enteropathogene Stämme: EPEC, ETEC (Reisediarrhoe), EHEC (HUS) u.a.
  • Typhöse Salmonellen - Typhus/Paratyphus
  • Enteritische Salmonellen - Enteritis
  • Shigellen -> Shigellen-Ruhr, HUS
  • Yersinia enterocolitica -> Gastroenteritis, intestinale Lymphadenitis
  • Yersinia pestis -> Pest (Lungen-, Beulen-)

Atypische

• Chlamydia psittaci (Vögel) -> Atypische Pneumonie
• Chlamydia trachomatis -> Trachom (-> Erblindung)
• Chlamydia pneumoniae -> Atypische Pneumonie
• Mykoplasmen -> Atypische Pneumonie, Urethritis
• Rickettsien (Läuse, Flöhe, Zecken) -> Fleckfieber
• Bartonella quintana -> Fünftagefieber, Wolhynisches Fieber
• Bartonella henselae -> Katzenkratzkrankheit
• Coxiella burnetii -> Q-Fieber
• Ehrlichia -> Ehrlichiose
• Tropheryma Whippelii -> Morbus WHIPPLE (Malabsorption, Diarrhö, Polyarthritis, Uveitis)
• Spirochäten
  • Treponema pallidum -> Lues (Syphillis)
  • Borrelia burgdorferii -> Lyme-Borreliose
  • Leptospiren -> Morbus Weil (Zoonose): Generalisierte Vasculitis, fulminanter Beginn

Protozoen

Schädigungsmechanismen:

• Zellzerstörung z.B. im Rahmen der Vermehrung. Bsp.: Plasmodien
• ...

Spezies und typische Erkrankungen:

• Plasmodien -> Malaria tertiana (P. vivax/ovale), quartana (P. malariae), tropica (P. falciparum)
• Trypanosoma sp.
  • Trypanosoma brucei gambiense und rhodesiense -> Schlafkrankheit, Überträger: Tsetse-Fliege
  • Trypanosoma cruzi -> CHAGAS-Krankheit, Überträger: Raubwanzen
• Leishmania sp., Überträger: Sandmücken
  • Leishmania tropica -> Orientbeule
  • Leishmania donovani -> Kala Azar (viszerale Leishmaniose)
• Giardia lamblia -> Durchfall, Fieber
• Entamoeba histolytica -> Amöbenruhr
• Toxoplasma gondii -> Toxoplasmose (ZNS-Befall embryonal, bei AIDS)

Plasmodium vivax, Trophozoit.

Toxoplasma gondii.

Pilze

Schädigungsmechanismen:

• Gewebszerstörung durch oberflächliches bis (v.a. bei kompromittierter zellulärer Immunität) invasives Wachstum. Bsp.: Dermatophyten, Candida, Aspergillus
• Toxin-Bildung. Bsp.: Aspergillus flavus (Aflatoxine)
• Begleiteffekte der Immunreaktion. Bsp.: Allergische Bronchopneumopathie durch Inhalation von Aspergillus fumigatus-Bestandteilen.

Spezies und typische Erkrankungen:

• Candida albicans -> Soor, Candidasepsis (bei Immundefizienz)
• Cryptococcus neoformans -> Pneumonie, Meningitis (bei Immundefizienz)
• Aspergillus fumigatus -> Allergische Bronchopneumopathie mit Asthma, Farmers Lung, Aspergillom (nicht invasiver Pilzball in Lunge (Tbc-Kavernen), Nasennebenhöhlen), invasive Aspergillose (bei Immundefizienz)
• Pneumocystis carinii -> Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP) bei AIDS
• Pityrosporum sp. -> Pityriasis versicolor (Kleienpilzflechte)

Candidiasis im Ösophagus, PAS.

Invasive Lungenaspergillose bei Patient mit interstitieller Pneumonie, Autopsiematerial, Grocott-Methenamin-Silber-Färbung.

Helminthen (Würmer)

Schädigungsmechanismen:

• Zell- und Gewebszerstörung bei Wanderung und Ausbreitung im Körper.
• Durch Immunreaktion
• Tumor-Induktion bei chronischer Entzündung. Bsp.: Blasen-Billharziose

Spezies und typische Erkrankungen:

• Trematoda (Saugwürmer)
  • Schistosoma sp. (Pärchenegel) -> Billharziose
  • Fasciola sp. (Leberegel)
• Cestoda (Bandwürmer)
  • Taenia saginata (Rinderbandwurm)
  • Taenia solium (Schweinebandwurm)
  • Echinococcus multilocularis (Fuchsbandwurm) -> Diffuse Echinococcuszyste
  • Echinococcus granulosus (Hundebandwurm) -> Rundliche Echinococcuszyste
• Nematoden (Fadenwürmer)
  • Enterobius vermicularis (Madenwurm) -> Bei Kindern, harmlos
  • Trichuris trichiura (Peitschenwurm)
  • Ascaris lumbricoides (Spulwurm)
  • Trichinella -> Trichinellose (intestinale und muskuläre Symptome)
  • Filarien -> Filariose, Elephantiasis

Kalzifizierte Eier von Schistosoma japonicum in der Colonsubmukosa, autoptischer Zufallsbefund, H&E.

Idem.

Arthropoden

Schädigungsmechanismen:

• Zell- und Gewebszerstörung durch Bisse, Stiche (Toxine), Eindringen in den Körper
• Übertragung von Krankheitserregern
• Durch Immunreaktion

Spezies und typische Erkrankungen:

• Insekten
  • Pediculidae (Läuse) -> Überträger des Fleckfiebers (Kleiderlaus)
  • Flöhe -> Überträger der Pest
  • Dasselfliegen

• Spinnentiere
  • Sarcoptes scabei (Krätzmilbe) -> Scabies (Krätze)
  • Ixodida (Zecken) -> Überträger von FSME, Borreliose

Kardiovaskuläres System

Herz

Herzinsuffizienz

Def.: Unfähigkeit des Herzens das peripher benötigte HZV zu fördern.

Ät.: KHK, Herzinfarkt, Myokarditis, Kardiomyopathie, Klappenvitien, Hypoxämie, hypertensive Entgleisung, Perikarderguss, HRST (z.B. Vorhofflimmern), toxische Einflüsse (Alkohol, Medikamente), Lungen- und Lungengefäßerkrankungen u.a.m.

Pg.:

• Die Ursache führt links/rechts/global zu einer systolischen Pumpstörung und/oder einer diastolischen Füllungsstörung mit Zunahme des intrakardialen Drucks und peripherem Sauerstoffdefizit anfangs nur unter Belastung (NYHA II,III), später in Ruhe (NYHA IV).
• Bei der chronischen Herzinsuffizienz treten Kompensationsmechanismen in Kraft: Gesteigerte periphere Sauerstoffausschöpfung, Frank-Starling-Mechanismus, Freisetzung von Atrialem Natriuretischem Peptid (ANP) und Katecholaminen (Noradrenalin), Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Netto kommt es zur Natrium- und Wasserretention (Ödeme), zu einem erhöhten zirkulierenden Blutvolumen, sowie peripherer Vasokonstriktion, was die kardiale Belastung noch erhöht (circulus vitiosus).

Auf eine klinisch relevante bzw. dekompensierte Herzinsuffizienz weisen pathomorphologisch hin:

• Exzentrische Hypertrophie des Myokards, d.h. hypertrophierte und dilatatierte Ventrikel (erhöhtes Herzgewicht bei normaler oder nur mäßig erhöhter Ventrikelwanddicke, erhöhter Querdurchmesser, ausgerundete Herzspitze) und Vorhöfe (dilatierter Vorhof mit sandbankartiger Endokardriffelung).
• Zeichen des linkskardialen Vorwärtsversagens: Blasse schlaffe Leber, blasse Organe.
• Zeichen des linkskardialen Rückwärtsversagens: Zeichen der chronischen Lungenstauung (Induratio fusca pulmonum, Pulmonalarteriensklerose bei Durchstau in den rechten Kreislauf) und/oder des akuten Lungenödems (erhöhtes Lungengewicht, ablaufende Ödemflüssigkeit).
• Zeichen des rechtskardialen Herzversagens (Cor pulmonale): akut oder chronisch gestaute Leber, Stauungszeichen im Gastrointestinaltrakt (Stauungsgastropathie), Pleuraergüsse, periphere Ödeme. Die Organe sind rot durch die Blutfülle.

Klinik:

• Linksherzinsuffizienz: Belastungs- oder Ruhedyspnoe, Lungenödem, kardiogener Schock.
• Cor pulmonale: Belastungs- oder Ruhedyspnoe, Hepatosplenomegalie, gestaute Halsvenen, hepatojugulärer Reflux (Druck auf die Leber -> Füllung der V. jugularis externa), Ödeme (Knöchel, Aszites, Pleuraergüsse), Trikuspidalinsuffizienz (Systolikum 4. ICR rechts parasternal), kardiogener Schock.

Angeborene Fehlbildungen des Herzens

Ep.: 1:100 Neugeborene

Azyanotische Vitien

Herzfehler mit Links-Rechts-Shunt ohne Zyanose und hyperkinetisch bedingter pulmonaler Hypertonie und Überdurchblutung der Lunge.

Persistierender Ductus arteriosus BOTALLI (PDA)

patent ductus arteriosus

Der physiologische Verschluss nach der Geburt unterbleibt.

Folge: Kontinuierlicher (Windkessel!) Links-rechts-Shunt

Echokardiogramm eines ASD II, d.h. Ostium-secundum-Typ.

Vorhofseptumdefekt (ASD)

atrial septal defect

Embryologie: Am Anfang sind beide Vorhöfe über das Foramen primum offen verbunden. Das Septum primum wächst von oben Richtung Herzskelett (Klappenebene) herunter und fusioniert dort mit einem Endokardkissen. Gleichzeitig reißt es in der Mitte ein, der Riss bildet das Foramen secundum bzw. Foramen ovale. Dieses wird durch das rechts vom Septum primum ebenfalls von oben herunterwachsende Septum secundum teilweise bedeckt - das Septum primum fungiert nun gegenüber dem Foramen ovale als Ventil und gibt die Flussrichtung vom rechten zum linken Vorhof vor. Das Foramen ovale wird kurz nach der Geburt durch Umkehr der Druckverhältnisse bei etwa etwa 1/3 der Kinder funktionell, in 2/3 strukturell durch Verklebung verschlossen. Das Forman ovale dient im fetalen Kreislauf neben dem Ductus arteriosus BOTALLI der Umgehung des Lungenkreislaufs.

ASD I:

Eine Störung der Fusion des Septum primum mit dem Herzskelett direkt über den Klappen führt zum offenen Foramen primum, das in seiner vollen Ausprägung dem Atrioventrikulären Septumdefekt (AVSD) entspricht. Einen partieller AVSD (PAVSD) nennt man ASD I. Häufig bei Trisomie 21 anzutreffen. Assoziiert mit weiteren Störungen, z.B. Reizleitungsstörungen durch Fehlentwicklung des Reizleitungssystems und einem fehlenden Sprung zwischen Mitral- und Trikuspidalebene.

ASD II und PFO:

Der nur funktionelle Verschluss des Foramen secundum nennt sich auch persistierendes (offenen) Foramen ovale (PFO). Bei etwa einem Drittel der Bevölkerung bleibt es nach der Geburt offen. Dies ermöglicht dann einen spontanen, oder einen nur bei erhöhtem rechtsatrialen Druck (Valsalva Manöver) bestehenden Rechts-Links-Shunt. Dieser kann in seltenen Fällen durch paradoxe Embolien symptomatisch werden. Bestehen an dieser Stelle hämodynamisch bedeutsame Strukturdefekte, die zum Links-Rechts-Shunt führen so liegt ein ASD II vor, der im Ggs. zum ASD I weiter oben lokalisiert ist und im Unterschied zum PFO eine Fehlbildung darstellt. Der Betroffene hat oft wenig Symptome und der Herzfehler wird oft erst im Erwachsenenalter erkannt. Der Links-Rechts-Shunt kann im EKG zu Zeichen der Rechtsherzbelastung führen (Rechtslagetyp, P pulmonale, inkompletter Rechtsschenkelblock ohne Hypertrophie-Zeichen (rsr's') als Zeichen der rechtsventrikulären Volumenbelastung) und bei starker Ausprägung zu klinischen Symptomen führen.

Ventrikelseptumdefekt (VSD)

ventricular septal defect

Ep.: Häufigster Herzfehler bei Kindern.

Makro: Loch im Kammerseptum, meist im membranösen Teil.

Folge: Links-rechts-Shunt

Echokardiogramm eines VSD.

Truncus arteriosus communis

truncus arteriosus

Ep.: Selten

Makro: Fehlende Trennung von Aorta und A. pulmonalis, oft 4-segelige Taschenklappe.

Atrioventrikulärer Kanal (AVSD)

Canalis atrioventricularis communis

Makro: Partielles Fehlen von Vorhof- und Ventrikelwand (siehe ASD I).

Zyanotische Vitien

Herzfehler mit primärem Rechts-links-Shunt und dadurch Ausbildung einer Zyanose

FALLOT-Tetralogie

tetralogy of Fallot

Die Fallotsche Tetralogie ist ein komplexer Herzfehler mit:

• Pulmonalstenose, genauer gesagt mit einer Hypoplasie des rechtsventrikulären Ausflusstraktes (die auch entscheidend für die klinischen Symptome ist), einer
• Rechtsherzhypertrophie als Folge der Stenose, einem
• Subaortaler (nicht perimembranöser) Ventrikelseptumdefekt und der
• „Reitende Aorta“. Letzteres meint, dass der Anfangsteil der Aorta nicht wie üblich links neben dem Septums liegt, sondern nach rechts-vorne direkt über das Septum bzw. hier über den VSD verschoben ist.

Klinik: Die Zyanose tritt erst einige Wochen nach der Geburt auf, da die Lunge pränatal kaum durchblutet ist und der rechte Ventrikel erst nach der Geburt belastet wird und hypertrophiert. Die Hypertrophie verstärkt im circulus vitiosus zunehmend die muskuläre Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstraktes. Die Klinik der Obstruktion tritt dabei anfallsartig in Form „hypoxämischer Anfälle“ auf. Wenn unbehandelt, nimmt das Kind später im Anfall automatisch eine typische Hockstellung ein, um den venösen Rückfluss zu hemmen und das Herz zu entlasten. Auskultatorisch fällt das pulmonale Stenosegeräusch auf. Der VSD erzeugt wegen dem Druckausgleich zwischen linker und rechter Kammer kaum Turbulenzen und ist daher kaum zu hören.

Transposition der großen Gefäße (TGA)

transposition of great vessels

Makro: Die Aorta ist - inklusive der Koronarien - mit dem rechtem, die Pulmonalis mit dem linkem Ventrikel verbunden. Die Kreisläufe sind nicht seriell sondern parallel geschaltet. Die periphere Sauerstoffversorgung kann sich nach der Geburt sehr rasch und lebensbedrohlich verschlechtern durch Verschluss der embryonalen Kurzschlüsse (Foramen ovale, Ductus arteriosus BOTALLI).

Klinik: Hyperaktives Präkordium, Zyanose

Sonstige Vitien

Pulmonalstenose / Pulmonalatresie

Makro: Verengung des pulmonalen Ausflusstraktes. Bei relevanter Druckbelastung entwickelt sich eine Rechtsherzhypertrophie.

Aortenstenose

Makro: Sub-, supra- oder valvuläre Stenose der Aorta aszendens. Folge ist eine Linksherzhypertrophie durch Druckbelastung.

Aortenisthmustenose

coarctation of aorta

Makro: Es handelt sich um eine hinter dem Abgang der linken A. subclavia gelegene Verengung der Aorta.

Es gibt zwei Formen:

• Die proximale, präduktale (supraduktale) oder infantile Form, die vor dem Ductus arteriosus gelegen ist (95 % der Fälle). Das Blut fließt von der A. pulmonalis über den offenen Ductus in die Aorta deszendens und führt zur Zyanose der unteren Körperhälfte (Differentialzyanose).
• Die distale, postduktale (infraduktale) oder adulte Form, die hinter dem Ductus arteriosus liegt (5 % der Fälle) geht mit einem geschlossenen Ductus arteriosus einher. Folgen sind Bluthochdruck in der oberen Körperhälfte mit Linksherzhypertrophie und Aortendilatation, sowie die Ausbildung eines Umgehungskreislaufs (Aa. thoracicae internae, Aa. intercostales, Ae. epigastricae)

Klinik der infantilen Form: Die Kinder sind bei Geburt typischerweise "gesund" (und passieren oft auch unbemerkt die U2), da die Stenose durch den offenen Ductus arteriosus umgangen wird und auskultatorisch kaum etwas zu hören ist. Die Femoralispulse sind allerdings häufig schon abgeschwächt und ihre Palpation ist die wichtigste diagnostische Maßnahme! Nach etwa 10 bis 14 Tagen entwickeln die Kinder durch den Verschluß des Ductus arteriosus unspezifische Symptome der Linksherzinsuffizienz wie Tachypnoe, Gewichtszunahme (kaum sicht- oder hörbare Ödeme) und Symptome der peripheren Minderperfusion wie Oligurie/Anurie, Trinkschwäche, Verlängerung der Rekapillarisierungszeit, kühle untere Extremitäten. Die Kinder können dann sehr rasch am - im Grunde vermeidbaren - Herzversagen sterben. In diesem Stadium erkannte Kinder müssen sofort notfallmässig behandelt werden, um sie zu retten.

Hypoplastisches Linksherzsyndrom

hypoplastic left heart syndrome

Makro: Hypoplasie des linken Herzens und der Aorta aszendens, defekte Mitral- und Aortenklappe. Der rechte Ventrikel muss daher die volle Herzfunktion übernehmen.

Das Blut aus dem Körperkreislauf gelangt über den rechten Vorhof und rechten Ventrikel in den Truncus pulmonalis, von dort teilweise in die Lunge und teilweise über den Ductus arteriosus BOTALLI in die Aorta descendens (Rechts-Links-Shunt) und in den Körperkreislauf. Das oxygenierte Blut aus der Lunge gelangt in den linken Vorhof und von dort über neugebildete Entlastungsgefäße, die z.B. zur V. cava ziehen wieder zum rechten Herzen.

Totale Lungenvenenfehlmündung (TAPVR)

total anomalous pulmonary venous return (TAPVR)

Bei diesem angeborenen Herzfehler münden die Pulmonalvenen nicht in den linken Vorhof, sondern in den rechten. Die betroffenen Babys können nur bei einem offenen Septum (ein ASD oder VSD) überleben, was dem oxygenierten Blut den Weg in den großen Kreislauf ermöglicht. Demnach besteht ein primärer Rechts-Links-Shunt.

EBSTEIN-Anomalie

Makro: Atrialisierter Ventrikel (tiefsitzende Trikuspidalklappen) oder Trikuspidaldefekt (Verdickung der Trikuspidalklappe, zusätzlich häufig Pulmonalstenose).

Folge: Volumen- und Kontraktilitätsdefizit.

Endokardfibroelastose

Ep.: Säuglinge, Kinder

Mikro: Verdickung des Endokards

Weblinks: OMIM - endocardial fibroelastosis, OMIM - endomyocardial fibroelastosis

Erworbene Herzfehler

Aortensklerose

Ähnlich der Atherosklerose spielen sich degenerative Prozesse auch an den mechanisch stark beanspruchten Aortenklappe ab. Beginn der Veränderungen an den Noduli der Taschenklappen.

Makro: Verdickung, Verkalkung.

Mikro: Fibrose, Verkalkungen (violett in der H&E), Gefäße als Zeichen der Neovaskularisierung (die Klappen sind normalerweise gefäßfrei), Entzündungszellen.

Kompl.: Aortenstenose, Aorteninsuffizienz

Erworbene Aortenstenose

Ät.: Degenerativ (Aortensklerose), rheumatisch

Makro: Die Taschenklappen sind plump verdickt, verkalkt und fusioniert. Die Querschnittsfläche ist verkleinert (< 2,5 cm²).

Klinik: Leistungsminderung, Belastungsdyspnoe, Synkopen, Schwindel, spindelförmiges Systolikum 2. ICR rechts parasternal mit Fortleitung in die Karotiden.

Kompl.: Bakterielle Endokarditis, KHK (konzentrische Druckhypertrophie des Myokards mit relativer Koronarinsuffizienz), Linksherzinsuffizienz (-> Lungenstauung, Lungenödem),.

Rheumatisch bedingte Aortenstenose mit verdickten und verschmolzenen Klappen.

Erworbene Aorteninsuffizienz

Ät.: Degenerativ (Aortensklerose), rheumatisch.

Kompl.: Exzentrische Herzhypertrophie durch Volumenbelastung.

Mitralstenose

Ät.: Rheumatisches Fieber.

Klinik: Leistungsminderung durch die diastolische Füllungsstörung mit Reduktion des Herzzeitvolumens (HZV), Belastungsdyspnoe, spät: Facies mitralis („rote Bäckchen“), periphere Zyanose, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz, Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern. Auskultatorisch paukender 1. HT und MÖT (fehlt evtl. bei Verkalkung), systolisches Decrescendogeräusch, präsystolisches Crescendogeräusch (fehlt bei VHF).

Kompl.: Vorhofdilatation mit Vorhofflimmern und evtl. Vorhofthrombose und Embolie, Rückstau in die Lunge (Lungenstauung, Lungenödem) und ggf. bis in den großen Kreislauf (pulmonale Hypertonie, Rechtsherzbelastung/Cor pulmonale, Rechtsherzinsuffizienz), bakterielle Endokarditis.

Mitralstenose mit verdickten Klappen, Autopsiepräparat.

Mitralinsuffizienz

Ät.: Klappendestruktion bei Endokarditis, Dilatation des linken Ventrikels z.B. im Rahmen eines Herzinfarktes oder dilatativen Kardiomyopathie.

Mitralklappenprolaps

Ät.: Degenerativ, MARFAN-Syndrom.

Mikro: Myxoide Degeneration mit Proteoglycan-Einlagerung.

Trikuspidalinsuffizienz

Ät.: Z.B. bei trikuspidaler Endokardfibrose bei Karzinoid-Syndrom.

Koronare Herzkrankheit

Koronoratherosklerose

Klinik: Asymptomatisch, Angina pectoris.

Herzinfarkt

myocardial infarction

Ät.: Meist Aufbrechen und/oder Thrombosierung einer arteriosklerotischen Plaque in einer Koronararterie. Seltener: Ausschließlich kritische Stenosierung. Selten: Thrombembolischer Verschluß, Koronarspasmus, Koronarkompression z.B. bei proximaler Aortendissektion, Vaskulitis.

Lok.:

• Rechtsventrikulär: Typischerweise posteroinferior. Meist durch Verschluss der A. coronaria dextra (RCA).
• Linksventrikulär
  • Vorderwandinfarkt: Vermutlich Verschluss des Ramus circumflexus (RCX) der A. coronaria sinistra (LCA).
  • posterolateral: Vermutlich Verschluss des Ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD) der A. coronaria sinistra (LCA).

Phasenhafter Verlauf:

• Nach 6 bis 12 Stunden: Lehmfarbene Abblassung mit hyperämischem/hämorrhagischem Randsaum.
• Nach wenigen Tagen: Granulationsgewebe aus Immunozyten (erst Neutrophile Granulozyten, dann Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen), Kapillarbildung und einsprossenden Kollagenfaser-bildenden Fibroblasten. Hohe Rupturgefahr durch die entzündliche Gewebsmazeration bei hohem intrakardialen Druck.
• Nach Wochen: Zunahme des Kollagenfasergehalts (wellige birefringente Fasern). Abnahme der Entzündungsaktivität. Der Defekt ist durch ein faserreiches zellarmes Bindegewebe ohne kontraktile Eigenschaften gedeckt.

Frischer Myokardinfarkt

Syn.: Akuter Myokardinfarkt (AMI)

Makro: Lehmfarbene Abblassung mit hyperämischem/hämorrhagischem Randsaum frühestens 6 bis 12 Stunden nach dem Ereignis.

Mikro: Nach einigen Stunden erste lichtmikroskopisch fassbare Zeichen der Koagulationsnekrose. Einblutungen. Die Myozyten zeigen eine verstärkte Eosinophilie und Kontraktionsbanden quer durch die Herzmuskelfasern. Typische Zellparameter wie Querstreifung, Zellkerne und Zellgrenzen gehen verloren. Das Infarktareal wird von einer Hyperämischen/hämorrhagischen Randzone begrenzt. Im Verlauf zunehmende leukozytäre Demarkierung und Phagozytose des nekrotischen Gewebes, sowie Einwanderung von Fibroblasten mit Ausbildung eines narbigen Ersatzgewebes.

Merke!: Der Myokardinfarkt muss mind. 6 - 12 Stunden überlebt werden (vitale Reaktion!), bevor er morphologisch sichtbar wird!

Klinik: Thorakale atem- und bewegungsunabhängige Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm, Hals, Unterkiefer, Oberbauch (bei Diabetes mellitus auch stumme Infarkte ohne Schmerzen). Vernichtungsgefühl, Angst, Kaltschweißigkeit, Übelkeit. Linksventrikulär: Lungenstauung, kardiogener Schock. Rechtsventrikulär: Halsvenenstauung und Hypotonie ohne Lungenstauung. Labor: Positives Myoglobin, Troponin T (Schnelltest!), CK und CK-MB, GOT, LDH. EKG: Anstieg der T-Welle, dann der ST-Strecke.

Kompl.: Herzrhythmusstörungen (Kammerflattern, Kammerflimmern), kardiogener Schock, Herzwandruptur mit Perikardtamponade (i.d.R. zwischen dem 3. und 10. Tag), Septumruptur, Herzwandaneurysma, Papillarmuskelnekrose mit Sehnenfadenabriß, Re-Infarkt, Herzinsuffizienz, DRESSLER-Syndrom (s.u.).

Prg.: Abhängig von Alter, Allgemeinzustand, Infarktgröße, Infarktlokalisation, Herzinsuffizienz, Komplikationen, Sekundärprophylaxe und Lebenstiländerung (Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel).

Akuter Myokardinfarkt, H&E.

Myokardinfarkt 7. Tag (Abräumphase), Sektionspräparat, H&E.

Akuter Myokardinfarkt, Kontraktionsbanden- nekrosen, PTAH.

Subakuter Myokardinfarkt

Mikro: Fehlende Kardiomyozyten ersetzt durch lockeres Bindegewebsstroma, Siderophagen, eingestreute Lymphozyten.

Alter Myokardinfarkt

Makro: Fibrosiertes weißliches Areal mit Lipomatosis cordis.

Mikro: Bindegewebige Narben, Fibrozyten mit z.T. großen ovalen Zellkernen. Kompensatorische Hypertrophie der umgebenden Myozyten. EVG-Färbung: Herzmuskel grau-braun, Narbe rot-violett.

EKG: Negative Q-Zacke.

Endokarditis

Entzündung der Herzinnenwand und Herzklappen.

Infektiöse Endokarditis

infective Endocarditis

Ät.: Endothelschaden + Thrombozytenaggregate + Bakteriämie

RF.: Kardial: Implantate, Herzfehler (-> Jet-Läsionen), Z.n. rheumatischer Endokarditis, Klappenfehler u.a.m., systemisch: Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Leberzirrhose, Immundefizite, Hypertonus.

Lok.: Meist sind die mechanisch stärker belasteten Klappen des linken Herzens betroffen

Endocarditis ulcero-polyposa

Ät.: Eindringen von Bakterien (Pilzen) in die Blutbahn

Erreger: Staphylococcus aureus, Streptokokken, Gonokokken, Enterokokken, Pilze

Mikro: Fibrin, Plättchen, Bakterienkolonien, Immunzellen

Makro: Große, rötliche, unregelmäßige, brüchige, ulzerierende, polypöse Vegetationen an den Klappen, Ausbreitungstendenz und Klappendestruktion, Splitterhämorrhagien an den Nägeln (septische Mikroembolien).

Kompl.: Sehnenfadenabriß, Klappeninsuffizienz, septische Embolie, z.B. in Herz, Niere und Gehirn (Metastatische Herdenzephalitis), mykotisches Aneurysma (metastatische Absiedelung -> Zerstörung der Gefäßwand -> Aussackung), Immunkomplexvaskultis (Niere: LÖHLEIN-Herdnephritis, Haut: OSLER-Knötchen).

Klinik: Fieber, kutane und konjunktivale petechiale Blutungen, Janeway-Läsionen (palmare/plantare indolente makulöse Hautläsionen), schmerzhafte OSLER-Knötchen palmar/plantar oder an den Fingerkuppen. Mikroembolien an den Akren oder auch subungual (Splitterhämorrhagien). Pathologisches Herzgeräusch (nicht selten das erste Symptom!). Im Verlauf Symptome durch Klappeninsuffizienz, Sehnenfadenabriß, septische Komplikationen.

Prg.: Abh. von der Größe der Vegetationen und dem Erreger (Streptokokken günstiger, Enterokokken ungünstiger, Staphylokokken noch ungünstiger).

Endocarditis lenta

Erreger: Streptococcus viridans-Gruppe (Zahnschäden, Parodontitis!), Enterokokken, Cardiobacterium hominis

RF: Ansiedelung auf vorgeschädigten Herzklappen

Verlauf: oft subklinisch, da Erreger weniger virulent

Morph.: ähnlich der akuten Form

Subakute Endokarditis durch Haemophilus parainfluenzae.

Isolierte Rechtsherzendokarditis

Ät.: Häufig bei i.v.-Drogenabusus

Nicht-infektiöse Endokarditis

non-infective Endocarditis

Endocarditis verrucosa simplex

non-bacterial thrombotic endocarditis

Syn.: Nicht-bakterielle thrombotische Endocarditis (NBTE), Endocarditis marantica

Ät.: Chronische, aufzehrende Erkrankungen, Hyperkoagulabilität, DIC, Schock, paraneoplastisch.

Makro: kleine (meist < 5 mm), rosa, wärzchenförmige Vegetationen an den Schließungsrändern der Aorten- und Mitralklappe.

Endocarditis verrucosa rheumatica

Ät.: Rheumatisches Fieber nach Infekt mit ß-hämolysierenden Streptokokken (Angina tonsillaris, Impetigo)

Makro: 1 - 3 mm kleine, entlang des Klappenschließungsrandes fest haftende Wärzchen, ASCHOFF-Knötchen, immer Pankarditis (siehe auch unter rheumatische Myokarditis).

Kompl.: Klappenvitium, z.B. Mitralklappeninsuffizienz

Rheumatische Herzerkrankung mit Verdickung der Mitralklappe, der Chordae tendineae und Myokardhypertrophie, Autopsiepräparat.

Endokarditis LIBMANN-SACKS

Libman-Sacks endocarditis

Ät.: Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Makro: Flache, blasse, spreitende Vegetationen auf Klappen, Endokard und Chordae tendineae.

Infektiöse Myokarditis

Bakterielle Myokarditis

Mikro: Zentral Bakterienkolonien in der Kapillare umsäumt von Immunozyten.

Makro: Kleine, gelbe, punktförmige Mikroabszesse.

Virale Myokarditis

Ät.: Coxsackie-, ECHO-, Adenoviren, Influenzaviren

Pathogenese: Herzmuskelnekrose durch Virus und T-Zell-vermittelte Immunreaktion.

Mikro: Interstitielles lymphozytäres Infiltrat (kleine blaue Zellen), kaum Nekrosen.

Virale Myokarditis bei Patient mit plötzlichem kongestiven Herzversagen, Autopsiepräparat, H&E.

Idem.

Parasitäre Myokarditis

Ät.: Trypanosoma cruzi (Protozoon, CHAGAS-Krankheit)

Begleitmyokarditis

2-3 Wochen nach Infektion (Tonsillitis, Tbc, Diphterie), der betreffende Erreger ist nicht nachweisbar.

Immunpathologische Myokarditiden

Rheumatische Myokarditis

Ät.: Rheumatisches Fieber, infektallergisch, i.R. systemischer Viruserkrankungen.

Mikro: Granulomatöse Entzündung, ASCHOFF-Knötchen perivasal mit:

• Entzündungszellen
• ANITSCHKOW-Zellen: Zellen mit klarem Zytoplasma und einem Zellkern, der eine ovoide bis stäbchenförmige Chromatinverdichtung aufweist („Raupenzellen“).
• ASCHOFF-Riesenzellen: Große, ein- oder mehrkernige Zellen mit prominenten Nukleolen).

ASCHOFF-Knötchen bei rheumatischer Myokarditis.

Das gleiche Bild in stärkerer Vergrößerung zeigt die ANITSCHKOW-Zellen.

DRESSLER-Myokarditis

Syn.: Postmyokardinfarkt-Syndrom

Ät.: Wahrscheinlich Autoimmunreaktion durch Freisetzung von Antigen.

Klinik: Tage bis Wochen nach Infarkt Fieber, Brustschmerzen, abakterielle Myokarditis, Perikarditis und Pleuritis.

SF: Post-Kardiotomie-Syndrom

Perikarderguss

Def.: Flüssigkeitsansammlung im Perikard.

Ät.: Hypothyreose, Entzündungen (Perikarditis, s.u.)

Klinik: Durch diastolische Füllungsstörung Rückwärtsversagen (Knöchelödeme, gestaute Halsvenen, evtl. Hepatosplenomegalie) und Vorwärtsversagen (Blutdruckabfall) und reflektorischer Tachykardie. Leise Herztöne, im EKG periphere Niedervoltage bei elektrischem Alternans (wechselnde Höhe und Breite der QRS-Komplexe).

Perikardtamponade

Ät.: Einblutung (transmuraler Herzinfarkt, perforiertes Herzwandaneurysma, Aortendissektion Typ A), großer Perikarderguss.

Makro: Das Perikard ist mit Blut (Hämoperikardium) oder großen Ergussmengen gefüllt.

Klinik: Pulsus paradoxus (Inspiratorischer Abfall der Blutdruckamplitude um mehr als 10 mmHg), Herzversagen im obstruktiven Schock.

Perikarditis

pericarditis

Entzündung des Herzbeutels (Perikard).

Ät.:

• Exogen: Thoraxtrauma, Bestrahlung
• Metabolisch-toxisch: Urämie
• Infektiös: Viren (Cocksackie-Viren), Bakterien (Mykobakterien)
• Immunpathologisch: Rheumatische Erkrankungen (z.B. SLE, rheumatisches Fieber), DRESSLER-Syndrom nach Herzinfarkt, Postkardiotomie-Syndrom
• Tumor: Perikard-Metastasen (selten)

Pg.:

• Entzündung -> Retrosternale Schmerzen, Fieber, SIRS
  • -> Erguss
    • -> Behinderte Diastole -> Myokardischämie -> Herzinsuffizienz, Atrophie
    • -> Diastolische Füllungsstörung -> Gestaute Halsvenen, Knöchelödeme, Hepatosplenomegalie/Stauungsleber, Aszites
    • -> Verringertes HZV -> Leistungsminderung, Tachykardie, Hypotonie, Atemnot

Perikarditis sicca / Fibrinöse Perikarditis

fibrinous pericarditis

Ät.: Urämie, Myokardinfarkt, akute rheumatische Karditis

Mikro: Fibrin, Entzündung

Makro: Fibrinstränge von Epi- zu Perikard, Epikard rauh und trüb, bread-and-butter-Phänomen, kaum Erguss.

Klinik: Schmerzen, Perikard-Reiben

Seröse Perikarditis

serous pericarditis

Ät.: Häufig infektiös

Mikro: Kaum Entzündung, kein Fibrin, wenige Immunzellen

Makro: Seröses Exsudat, Perikarderguss

Klinik: Herzinsuffizienz-Zeichen (s.o.), leise Herztöne, im EKG evtl. ubiquitäre ST-Hebungen, Niedervoltage).

Purulente Perikarditis

purulent pericarditis

Ät.: Bakteriell

Mikro: Massenhaft Granulozyten, ggf. Bakterien

Makro: Eitrige, gelbliche Flüssigkeit im Perikard

Klinik: Schwere Allgemeinerkrankung

Hämorrhagische Perikarditis

hemorrhagic pericarditis

Perikarditis mit Einblutung.

Perikarditis calcarea / konstriktiva

Syn.: Panzerherz

Ät.: Chronische Perikarditis z.B. bei Tuberkulose

Makro: Verwachsungen, Verkalkungen, Myokard-Atrophie

Klinik: Perikard-Reiben, Herzinsuffizienz

Myokard-Hypertrophie

Zunahme der Herzmuskelmasse durch Zunahme der Zellgröße und der kontraktilen Elemente. Das kritische Herzgewicht beträgt abhängig von der Koronarreserve etwa 500 g.

Mikro: Verdickte Herzmuskelfasern mit Kaliberschwankung, hyperchromatische wechselnd große Zellkerne, Fibrose (EvG).

Konzentrische Myokardhypertrophie

Hypertrophie mit konstant bleibendem Herzinnenvolumen.

Ät.: Druckbelastung z.B. links durch Aortenklappenstenose oder arterielle Hypertonie und rechts z.B. durch eine pulmonale Hypertonie bei COPD oder eine Pulmonalklappenstenose.

Makro: Das Myokard ist verdickt (links: normal 8-11 mm, rechts: < 4 mm, gemessen 1 cm unterhalb der Klappenebene), das Volumen vermindert, im Querschnitt ähnelt das Herz einem gotischen Bogen.

Kompl.:

• Erreichen des kritischen Herzgewichts -> Ischämie des Herzmuskels.
• Übergang in die exzentrische Hypertrophie bei Überschreiten der Kompensationsmechanismen (siehe Frank-Starling-Mechanismus, Young-Laplace-Gleichung).

Exzentrische Myokardhypertrophie

Muskelhypertrophie mit Zunahme des Herzinnenvolumens.

Ät.: Volumenbelastung, z.B. links durch Aorten- oder Mitralklappeninsuffizienz. Oder sekundäre Dilatation bei konzentrischer Hypertrophie z.B. nach langjährigem arteriellen Hypertonus.

Makro: Erhöhtes Herzgewicht, das Myokard ist gering bis mäßig verdickt, der meist linke Ventrikel ist dilatiert, das Herz ist globoid abgerundet und ähnelt einem romanischen Bogen, erhöhter Querdurchmesser. Die Konsistenz ist weich und gummiartig.

Kompl.: Gefügedilatation -> Relative Mitralklappeninsuffizienz -> Vorhofdilatation -> Vorhofflimmern -> Ausfall der Vorhofkontraktion als Mechanismus der Ventrikelfüllung mit Abfall der Pumpfunktion um ca. 20% -> Herzinsuffizienz.

Kardiomyopathie mit globoider Dilatation des linken Ventrikels, Wandverdickung und Endokardfibrose, Autopsiepräparat.

Cor pulmonale, chronisch

Hypertrophie des rechten Herzens

Ät.:

• Hyperkinetisch: kardialer Links-Rechts-Shunt -> Volumenbelastung des rechten Herzens
• Präkapillär-vasooklusiv: bei morphologischer oder funktioneller Verkleinerung der Lungenstrombahn: Lungenfibrose, COPD (Euler-Liljestrand-Reflex), primäre pulmonale Hypertonie, rezidivierende Lungenembolien u.a.m. -> Druckbelastung des rechten Herzens.
• Passiv postkapillär: Mitralstenose, chronische Linksherzinsuffizienz -> Druckbelastung des rechten Herzens und Lungenstauung.

Makro: Die Wand des rechten Ventrikels ist verdickt (normal sind 2-4 mm Wandicke 1 cm unterhalb der Klappenebene).

Kardiomyopathien

Primäre Kardiomyopathien

Herzmuskelerkrankungen, die nicht durch mechanische Überlastung, Myokarditis oder KHK verursacht sind bzw. deren Ursachen nicht bekannt sind. Ausgeschlossen werden müssen: KHK, mechanische Herzbelastung (z.B. Aorteklappenstenose, Mitralklappeninsuffizienz), arterielle Hypertonie und Myokarditis.

Formen der Kardiomyopathie:

• Dilatative (congestive) Kardiomyopathie DCM dilated cardiomyopathy
• Hypertrophische Kardiomyopathie hypertrophic cardiomyopathy
  • Obstruktive Form (HOCM) - z.T. familiär (autosomal-dominant) mit Risiko des plötzlichen Herztodes. Das hypertrophierte Kammerseptum formt einen Muskelwulst, der in der Systole den aortalen Ausflußtrakt verengt.
  • Nicht-obstruktive Form (HNCM)
• Restriktive Kardiomyopathie (RCM) restrictive cardiomyopathy
• Arrythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVCM)

Sekundäre Kardiomyopathie

Herzmuskelerkrankungen mit bekannter Ursache, aber nicht durch mechanische Überlastung, Myokarditis oder KHK verursacht.

Ät.:

• Alkohol
• Medikamente, z.B. Chemotherapeutika wie Anthrazykline (Doxorubicin, Daunorubicin).
• Toxine, z.B. toxinbedingte Fernwirkung bei Diphtherie
• Stoffwechselerkrankungen, z.B.
  • Amyloidose
  • Hämochromatose
  • Glycogenosen
  • Andere Speicherkrankheiten

Tumoren des Herzens

Ep.: Selten.

Rhabdomyom

rhabdomyoma

Primärer Herztumor, selten, gehäuft bei Tuberöser Hirnsklerose.

Makro: Große, solide Tumormasse mit blasser Schnittfläche.

Rhabdomom des rechten Venrikels.

Idem, Schnittfläche.

Atriales Myxom

atrial myxoma

Häufigster primärer Herztumor, benigne.

Makro: Glatter bis gelatinöser, ballförmiger oder polypöser Tumor. Haftet an der Herzinnenwand des Atrium, seltener des Ventrikels oder an einer Klappe.

Mikro: Leeres, sehr zellarmes, myxoides Stroma mit spindeligen Zellen.

Kompl.: Embolisation, Obstruktion.

Atriales Myxom.

Idem, Embolus in der Iliakalarterienbifurkation (LERICHE-Syndrom).

Ein weiteres Myxom.

Metastasen

metastases

Ep.: Metastasen am Herzen sind eher selten. Häufiger findet man sie beim malignen Melanom.

Makro: Blasse, weißliche (bei Melanommetastasen auch dunkle) Knoten.

Diffuse Metastasierung des Herzens durch ein malignes Melanom.

Gefäße

Chronische arterielle Hypertonie

Syn.: Bluthochdruck

Ät. und Pg.:

• Essentieller Hypertonus - > 90 %. Unklare Ursache. Möglicherweise beteiligt: Altersbedingter Elastizitätsverlust der Gefäße, Abnahme der Sensibilität der Barorezeptoren. RF: Alter, Übergewicht, Bewegungsarmut, salzreiche Ernährung.
• Sekundärer Hypertonus
  • Nierenerkrankungen: Akute Glomerulonephritis, Nierenarterienstenose
  • Hormonelle Störungen: CUSHING-Syndrom, CONN-Syndrom Phäochromozytom, Akromegalie
  • Aortenisthmusstenose
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Folgen:

• Atherosklerose
• Arteriolosklerose der Nieren -> Rote Granularatrophie (granulierte Nierenoberfläche)
• Hypertensive Herzkrankheit
• Erweiterung und kinking der großen Gefäße
• Fundus hypertonicus

Klinik: Oft asymptomatisch, evtl. Kopfschmerzen, Epistaxis, Schlafstörungen.

Schock

Der Schock ist Ausdruck einer Systemerkrankung und definiert als ein Missverhältnis zwischen 0₂-Bedarf und 0₂-Angebot an die peripheren Gewebe.

Schockformen:

• Kardiogener Schock - Ursachen: Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, hypertensive Krise.
• Hypovolämischer Schock (Absoluter Blutvolumenmangel)
  • Flüssigkeitsverluste - Ät.: Hitzekollaps, Verbrennungen, Diarrhoe und Erbrechen, Flüssigkeitsshift in den Extravasalraum (Sepsis, Anaphylaxie).
  • Blutverluste - Ät.: Trauma, GI-Blutung, hämorrhagische Diathese, Cumarin-Therapie u.a.m.
• Distributiver Schock (Relativer Blutvolumenmangel durch Vasodilatation)
  • Septischer Schock (Sepsis)- Ät.: Meist beim Zerfall gram-negativer Bakterien durch Freisetzung von Endotoxinen (Lipopolysachharide u.a.).
  • Anaphylaktischer Schock - Ät.: Meist Typ I-Reaktion n. COOMBS und GELL (Sofort-Typ).
  • Neurogener Schock - Ät.: Psychisch, Verletzungen, neurologische Erkrankungen, Vergiftungen
    • Spinaler Schock - SF des neurogenen Schocks bei Querschnittslähmung
• Obstruktiver Schock - Störung der Blutzirkulation durch Verschluss von Innen oder Kompression von Außen. Ät.: Perikardtamponade, Perikarderguss, Lungenembolie, Spannungspneumothorax, Vena-cava-Kompressionssyndrom, Thrombose.

Schockorgane:

• Lunge -> Schocklunge
• Niere -> Schockniere
• Leber -> Schockleber
• Darm -> Schockdarm

Klinik: Symptome der Grunderkrankung, Tachykardie, arterielle Hypotonie, Kaltschweißigkeit oder Überwärmung (bei Sepsis), Multiorganversagen, Kreislaufversagen.

Anatomische Varianten

Arteria lusoria

Etym.: lusorius (lat.): Spiel...

Makro: Die A. subclavia dextra geht hier nicht vom Truncus brachiocephalicus sondern von der Aorta descendens ab und verläuft hinter, seltener vorm Ösophagus nach rechts.

Klinik: Evtl. Dysphagie, retrosternale Beschwerden.

BLAND-WHITE-GARLAND-Syndrom

Makro: Abgang der A. coronaria sinistra aus dem Truncus pulmonalis statt aus dem Bulbus aortae.

Kompl.: Ischämisch-hypoxische Myokardschädigung.

Fehlbildungen

Arteriovenöse Malformation (AV-Malformation)

Fibromuskuläre Dysplasie (FMD)

Ep.: Bevorzugt jüngere Frauen

Ät.: unklar

Mikro: Vermehrung von Bindegewebe und glatten Muskelzellen in der Arterienwandung -> Lumeneinengung, Dissektion.

Klinik: Renaler Hypertonus, Schlaganfall.

Weblinks: OMIM, eMedicine

Degenerative Gefäßerkrankungen

Atherosklerose (Arteriosklerose)

atherosclerosis

Ät.: Alterungsprozess, Sauerstoffradikale, arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Rauchen, Diabetes mellitus, Hyperfibrinogenämie, (Hyperhomocysteinämie) u.a.m.

Makro: Im Frühstadium fatty streaks (Lipidplaques aus Schaumzellaggregaten) und Verdickung der Intima, später Verkalkungen, Ulzeration, Thrombosierung.

Mikro: Intimafibrose durch Aktivierung von faserbildenden Myofibroblasten, Einlagerung von Fetten und Aggregation von Schaumzellen (lipidbeladene Makrophagen). Zunehmend Quellungsnekrosen in der Media mit Fragmentierung der elastischen Fasern, Verkalkungen, Ablagerung von Detritus und Bildung von spindelförmigen optisch leeren Cholesterinlücken durch Freisetzung des oxidierten Cholesterins aus zerfallenden Makrophagen (Fette werden bei der histologischen Aufarbeitung ausgewaschen, daher optisch leer). Zunahme der Wanddicke mit Verkleinerung des Innenlumens (Stenose).

Klinisch relevante Unterscheidung:

• Stabiler Plaque - Intakte Intima
• Instabiler Plaque - Aufgebrochene Intima oder Einblutung in den Plaque mit Rupturgefahr -> Kollagenexposition führt zur Thrombozytenaggregation und Aktivierung der Gerinnungskaskade -> Thrombusbildung -> Lokaler Gefäßverschluss oder Abschwemmung und Embolisation -> Infarkt.

Typische Organmanifestationen:

• Koronare Herzkrankheit (KHK) - Klinik: Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt (AMI).
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) - Klinik: Claudicatio intermittens („Schaufensterkrankheit“), Ulcus cruris arteriosum. Klinische Stadieneinteilung nach FONTAINE-RATSCHOW: 1) Keine Symptome, 2) Ischämiesschmerz bei Gehstrecke a) > 200 m, b) < 200 m, 3) Ruheschmerz, 4) Nekrosen.
• Zerebrale Mikroangiopathie oder Stenosen der hinversorgenden Arterien - Klinik: TIA, RIND, PRIND, apoplektischer Insult, SAE, vaskuläre Demenz.
• Carotisstenose - Klinik: Asymptomatisch oder Symptome einer zerebralen Minderperfusion, Emboliequelle.
• Proximale Subclaviastenose - Klinik: Subclavian-Steal-Phänomen (Versorgung des gleichseitigen Armes retrograd über die gleichseitige A. vertebralis durch Flußumkehr aus dem Hirnkreislauf, letzlich also Versorgung über die kontralaterale Vertebralarterie). Symptome: Schwindel und Armparästhesien (DD: AMI) bei Armbelastung und Überkopfarbeiten.
• Nierenarterienstenose - Klinik: Sekundärer arterieller Hypertonus.
• A. mesenterica superior/inferior - Klinik: Angina intestinalis (postprandialer Bauchschmerz), ischämische Colitis, akuter Mesenterialinfarkt (3 Phasen: 1. Bauchschmerzen, verminderte Darmgeräusche, peranaler Blutabgang, metabolische Azidose mit Lactat-Erhöhung. 2. schmerzarme Latenzphase („fauler Frieden“). 3. Durchwanderungsperitonitis.)

Atherosklose.

Atherosklerose der Aorta.

Atherosklerotischer Plaque in der A. carotis, Endarteriektomiepräparat.

Arteriosklerose Typ MÖNCKEBERG

Monckeberg's medial calcific sclerosis

Ät.: Diabetes mellitus

Mikro: Isolierte Verkalkung der Media v.a. muskulärer Arterien, Kalkspangen („Gänsegurgelarterien“), das Endothel bleibt intakt!

Makro: „Stehende Aorta“

Mucoide Mediadegeneration ERDHEIM-GSELL

Syn.: Zystische Medianekrose (irreführend, da weder echte Zysten noch Nekrosen zu finden sind!)

Ät.: MARFAN-Syndrom, erworben

Mikro: Degeneration der Media elastischer Arterien mit Rarifizierung und Fragmentierung elastischer Fasern (EvG) und Bildung von Pseudozysten mit mucoidem Material (Alcian Blau).

Kompl.: Aortendissektion

Varikosis

Primäre Varikosis

Syn.: Krampfadern

Ät./RF: Bindegewebsschwäche, Klappendefekte, langes Stehen, Adipositas, Schwangerschaft.

Path.: Degeneration und Aussackung der epifaszialen oberflächlichen Venen.

Makro: Die Venen sind dilatiert und geschlängelt.

Formen:

• Stammvarikose - V. saphena magna, V. saphena parva
• Seitenastvarikose - Z.B. V. accessoria lateralis
• Perforantenvarikose - DODD, BOYD, COCKETT,...
• Retikulär- und Besenreiservarikose

Klinik: Schweregefühl, Ödeme bes. abends, dumpfe Schmerzen, Wadenkrämpfe, Zeichen der chronisch venösen Insuffizienz.

Kompl.: Thrombose, Ulcera crurum venosum bei chronisch venöser Insuffizienz.

Sekundäre Varicosis

Degeneration epifaszialer Venen im Rahmen eines posthrombotischen Syndroms.

Aneurysma

Aneurysmen sind Aussackungen arterieller Gefäße (die Gefäßerweiterungen bei venösen Gefäßen heißen Ektasien).

Aneurysma verum

Morph.: Es sind alle Wandschichten betroffen, die Aussackung kann fusiforme (spindelförmig) oder sacciforme (sackförmig) sein.

Beispiele:

• Herzwandaneurysma durch Aussackung einer Infarktnarbe - Kompl.: Ruptur, Embolie.
• Aortenaneurysma - Kompl.: Ruptur, Thrombosierung mit Verschluss der Aortenbifurkation (LERICHE-Syndrom) oder Embolisation, Harnleiterstauung, aorto-duodenale Fistel.
• Hirnbasisaneurysma - Kompl.: Subarachnoidalblutung

Aneurysma spurium

Syn.: Falsches Aneurysma

Durch Verletzung einer Arterie bildet sich paravasal ein Hämatom, das organisiert wird und einen Hohlraum formt, der schließlich mit Endothel ausgekleidet wird. Vorkommen z.B. nach arteriellen Punktionen.

Akute Aortendissektion

Syn.: Aneurysma dissecans (nicht ganz treffend)

Ät.: Atherosklerose, MARFAN-Syndrom, EHLERS-DANLOS-Syndrom, mucoide Mediadegeneration ERDHEIM-GSELL oder Mesaortitis syphilitica bei der Lues.

Lok: Meist als (thorakale) Aortendissektion

Morph.: Endothelriss (entry) mit Ausbildung eines zweiten Lumens zwischen Endothel und Media oder Media und Adventitia. Evtl. findet das falsche Lumen durch einen zweiten Riß (re-entry) wieder einen Anschluß an das Gefäßlumen.

Einteilung nach STANFORD:

• Typ A: Lokalisation des entry an der Aorta ascendens
• Typ B: Lokalisation des entry am Aortenbogen oder Aorta descendens

Klinik: Schlagartig beginnendes thorakales Schmerzereignis, „messerstichartig“

Kompl: Koronarkompression, Perikardtamponade, Hämatothorax, Verblutung.

Prg.: Hohe Letalität (30 - 40 % in den ersten 24 Stunden, mehr als 1 % pro Stunde, weitere 30 - 40 % versterben in den folgenden Tagen und Wochen, Überleben: 10 - 20 %)! Wegen der Seltenheit im Vergleich zu anderen häufigen Differentialdiagnosen (instabile Angina pectoris, BWS-Syndrom) häufig Therapieverzögerung. Einfache Diagnose: CT.

Thorakale Aortendissktion ohne Hinweis auf ein MARFAN-Syndrom, OP-Präparat, Viktoriablau/H&E.

Idem, fokale myxoide Degeneration wie bei mucoider Mediadegeneration , H&E.

Thrombose

Intravitale Blutgerinnung in einem Gefäß oder einer Herzhöhle.

Lokalisation:

• Venöse Thrombusbildung, z.B. tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
• Kardiale Thrombusbildung, z.B. im linken Herzohr bei Vorhofflimmern (Hämostase)
• Arterielle Thrombusbildung, z.B. in einem Bauchaortenaneurysma (Endotheldefekt, Hämostase) oder in einem Coronargefäß bei Plaqueruptur

Ät.: VIRCHOW-Trias:

• Gestörte Hämodynamik (z.B. bei Varikosis, Immobilisation (Muskelpumpe!), Vorhofflimmern, in Aneurysmata)
• Endothelalteration (z.B. bei Atherosklerose, Verletzungen)
• Gerinnungsstörungen (z.B. Hyperkoagulabilität z.B. postoperativ)

Morphologisch-pathogenetische Varianten:

• Abscheidungsthromben entstehen nur bei Restzirkulation. Morph.: Geriffelt-geschichteter grauer Thrombus (grau-rot) durch abwechselnde Anlagerung von Thrombozyten (grau) und Fibrinnetze mit Erythrozyten (rot). Vorkommen eher bei arteriellen Thrombosen. Höhere Wandhaftung.
• Gerinnungsthromben entstehen bei Sistieren des Blutflusses (geronnene Blutsäule) z.B. bei abruptem Gefäßverschluss oder hämostatisch bedingten venösen Thrombosen. Geringere Wandhaftung, höheres Embolierisiko. Morph.: Roter Thrombus (dunkelrot).

Verlauf bei Überleben:

• Entzündliche Reaktion: Einwanderung von Leukozyten (Neutrophile, Makrophagen)
• Organisation: Bildung von Granulationsgewebe, d.h. Einsprossung von Myofibroblasten und Angioblasten.
• Rekanalisation

Venenthrombosen

Ep.: Inzidenz der tiefen Venenthrombose (TVT): 2-3/1.000/a, dritthäufigste, akute kardiovaskuläre Erkrankung nach Herzinfarkt und Schlaganfall.

RF.: Hüft-, Becken-, Beinfrakturen, Hüft-, Knieersatz, größere chirurgische Eingriffe, größerere Traumata, Rückenmarksverletzungen, Arthroskopie, Malignome, pulmonale oder kardiale Einflussstauung, Hormonersatztherapie (HRT), orale Kontrazeptiva, Paresen nach Schlaganfall, Postpartalperiode, Z.n. nach Thombembolie, Thrombophilie (Bsp.: Faktor-V-Leiden-Mutation, AT III-Mangel, Protein C- oder S-Mangel, APC-Resistenz, Hyperhomocysteinämie, Antiphospholipid-Antikörper, persistierende Faktor-V-Erhöhung), Immobilisierung, Alter, Laparoskopie, Adipositas, prä partum, Varikosis, Rauchen.

Formen:

• Thrombophlebitis - Entzündung und Thrombose oberflächlicher Venen.
• Phlebothrombose - Tiefe Venenthrombose (TVT), meist in den Bein- oder Beckenvenen.
• Phlegmasia caerulea dolens - Plötzlicher Verschluss aller Venen einer Extremität mit nachfolgendem Verschluss des arteriellen Gefäßquerschnitts aufgrund des gesteigerten Flüssigkeitsdrucks im Bein.

SF:

• Sinusvenenthrombose (SVT) - Ät.: Eitrige HNO-Infekte, Hyperkoagulabilität, Schwangerschaft. Klinik: Kopfschmerzen, neurologisch-psychiatrische Störungen, faziale Stauungszeichen, Hirndruckzeichen.
• PAGET-VON-SCHROETTER-Syndrom - Vena axillaris- oder subclavia-Thrombose. Ät.: Armbelastung (Überkopfarbeiten, ruckartige Bewegungen) -> Endothelläsion -> lokale Thrombosierung.
• LEMIERRE-Syndrom - Thrombose der V. jugularis, assoziiert mit Fusobacterium necrophorum (HNO-Infekte, bes. Peritonsillarabszesse).

Pg.: Beginn meist an den Taschenklappen und appositionelles Thrombuswachstum nach unten (deszendierend) oder oben (aszendierend).

Klinik bei symptomatischer TVT: Ziehende Schmerzen im ganzen Bein, oft nachlassend in Horizontallage, ziehender muskelkaterartiger Schmerz in der Wade, Schweregefühl des Beins. Die Extremität ist ödematös geschwollen, warm, rot-livide verfärbt (Zyanose) und glänzend, oft Thrombophlebitis auf dem Fußrücken (PRATT-Warnvenen). Klinische Zeichen: Plantarschmerzen beim Auftreten (PAYR), Wadenschmerz bei Druck (LOWENBERG), Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes (HOMAN), Schmerz entlang der tiefen Venen (MEYER), sichtbare dilatierte Kollateralvenen (PRATT).

Kompl.: Thrombusabriss und Embolisation in die Lunge (TVT) oder das Gehirn u.a. Organe (Vorhofthrombembolie oder bei gekreuzter TVT-Embolie), sekundär: Bindegewebiger Umbau mit Rekanalisation und Zerstörung der Venenklappen und folgendem postthrombotischen Syndrom (PTS, chronisch venöse Insuffizienz) mit Stauungsdermatitis und Ulcus cruris venosum.

Thrombophlebitis

Entzündung/Thrombosierung epifaszialer Venenabschnitte.

Ät.: Stase, Trauma, Thrombophilie, Paraneoplasie, idiopathisch, Vaskulitis, Kollagenose (Phlebitis saltans!), i.v. Injektionen, Venenkatheter, infektiös.

Klinik: Klassische Entzündungszeichen.

Infarkt

Def.: Zelluntergang (Nekrose) infolge einer Minderdurchblutung (Ischämie).

Ät.: Gefäßverschlüsse z.B. bei atherosklerotischer Plaquerruptur und Thrombosierung (Aktivierung der Gerinnungskaskade durch Kollagenexposition), Thrombembolie, Vasospasmus u.a..

Formen:

• Anämischer Infarkt (Infarkt ohne Einblutung) - Makro: blass, lehm-gelb
• Hämorrhagischer Infarkt (Infarkt mit Einblutung) - Makro: düsterrot
  • Primär hämorrhagisch: Bei Organen mit doppelter Blutversorgung (Lunge, Leber) oder venösen Kollateralen (Darm)
  • Sekundär hämorrhagisch: Bei Reperfusion z.B. unter Lysetherapie.

• Koagulationsnekrose - Vorkommen: Eiweißreiche fettarme Organe wie Herz, Niere u.a.
• Kolliquationsnekrose - Vorkommen: Fettreiche Organe wie z.B. Gehirn, sekundär infizierte Infarkte durch enzymatischen Verdau (lysosomale Enzyme der Entzündungszellen, Bakterientoxine) mit Einschmelzung.

Embolie

Hämatogene Verschleppung von Material in ein anderes Organ.

Arterielle Thrombembolie

Ursprung ist in 80 % der Fälle das linke Herz, in 20 % sind es Arterien.

Ät.:

• Bildung von Vorhofthromben bei chronischem Vorhofflimmern.
• Bildung wandständiger Thromben bei atherosklerotisch veränderter Gefäße z.B. der A. carotis oder Aorta abdominalis (BAA).
• Vorhof-Myxom (Tumorembolie).

Typische Manifestationen:

• Hirngefäße z.B. die A. cerebri media - Hirninfarkt
• A. mesenterica superior - Mesenterialinfarkt
• Aortenbifurkation - LERICHE-Syndrom (Impotenz, kalte und kraftlose Beine, Schmerzen im Gesäß, Schock).
• Beinarterien - Akuter Beinarterienverschluss (Klinik 6 P: pain, pulselessness, pallor, paresthesia, paralysis, prostration).

Venöse Thrombembolie

Ät.: Ablösung eines oder mehrere Thrombemboli bei einer Thrombose der tiefen Bein-, Becken- oder Halsvenen.

Formen der Embolie:

• Zentrale fulminante Lungenembolie durch Verlegung der Lungenstrombahn -> Akuter Druckanstieg im Lungenkreislauf -> Rechtsherzversagen
• Periphere Lungenembolien -> Können asymptomatisch sein. Nach bindegewebiger Organisation der Thromben verbleiben kleine Septen in den Lungenarterien.
• Paradoxe/gekreuzte Lungenembolie (der Thrombembolus gelangt über ein persistierendes Foramen ovale (PFO) in den Körperkreislauf).

Klinik: Plötzliche Luftnot, Tachypnoe, Tachykardie, obere Einflusstauung, Kollaps, Exitus letalis, BGA: pO₂ und pCO₂ vermindert.

Fettembolie

Ät.: Knochenbrüche, Polytrauma, schwere Weichteilverletzungen.

Pg.: Die Fettembolie endet tödlich, wenn mehr als 30 % der Lungenkapillaren verschlossen sind (zentrale Fettembolie). Z.T. passieren die Fetttröpfchen auch die Lunge und landen in Gehirn (Purpura cerebri), Herz, Niere u.a. Organen, wo sie Gefäße verstopfen und petechiale Blutungen hervorrufen.

Makro: Petechiale Blutungen an Haut und Bindehäuten, Purpura cerebri.

Klinik: Dyspnoe, Verwirrtheitszustände, im Röntgenbild fleckige Verschattungen.

Knochenmarksembolie

Ät.: Reanimation, Trauma, Frakturen/Ostosynthese.

Cholesterinembolie

Ät.: Z.B. Manipulation an atherosklerotisch veränderten Gefäßen.

Mikro: Obliteriertes Gefäß, Cholesterinlücken im embolisierten Material.

Cholesterinembolus in einer Interlobulärarterie, Nierenbiopsie, H&E.

Tumorembolie

Hämatogene Streuung von Tumorzellen und Arrest in kleinen Gefäßen/Kapillaren.

Fremdkörperembolien

Ät.: i.v.-Drogenkonsum, Dialyse, Herzklappen

Bakterielle Embolie

Septikopyämie, Ausschwemmung bakterieller Mikrothromben

Fruchtwasserembolie

Eindringen von Fruchtwasser in eröffnete maternale venöse Gefäße bei starken Presswehen unter der Geburt.

Luftembolie

Venöse Luftembolie:

Ät.: Lufteintritt (> 30 ml) in die venöse Strombahn, z.B. über einen zentralen Venenkatheter, bei Operationen an den Lebervenen oder bei Beatmung Frühgeborener.

Pg.: Bildung von Blutschaum im Herzen mit Rechtsherzversagen.

Arterielle Luftembolie: Hier können schon wenige Milliliter tödlich sein (Gehirn).

Gasembolie

Syn.: CAISSON-Krankheit, Taucherkrankheit

Ät.: Schnelles Auftauchen führt zum äußeren Druckabfall und Aufschäumen des im Blut gelösten Stickstoffs (analog wie beim Öffnen einer Sprudelflasche) -> Gasembolie.

Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)

Keine Krankheitsentität, sondern Syndrom bei verschiedenen venösen Grunderkrankungen.

Manifestationen abhängig vom Schweregrad:

• Corona phlebectatica paraplantaris, Phlebödem
• Siderose (Purpura jaune d'ocre), Stauungsdermatitis, Dermatolipo(fascio)sklerose, Atrophie blanche
• Ulcus cruris venosum (siehe im Kapitel Haut), arthrogenes Stauungssyndrom

Primäre Vaskulitiden

Vaskulitiden kleiner Gefäße (ANCA-assoziiert)

Morbus WEGENER

Siehe im Kapitel Obere Atemwege.

Autoantikörper: meist cANCA (Antigen: Proteinase 3).

Mikroskopische Polyarteriitis

Autoantikörper: meist pANCA (Antigen: z.B. Myeloperoxidase)

CHURG-STRAUSS-Syndrom

Autoantikörper: Eher pANCA (Antigen: z.B. Myeloperoxidase)

Mikro: Nekrotisierende eosinophile Vaskulitis der kleinen und mittelgroßen Gefäße mit ggf. Verschluss und Thrombosierung (-> Infarkte) und eosinophile Gewebsinfiltrationen in Herz (eosinophile Myokarditis), Lunge, GIT, Leber, Niere (eher milde), Nerven (Neuropathia multiplex, PNP) u.a. Organen.

Klinik: Phasenhafter Verlauf.

• Prodromalphase: Asthma bronchiale, allergische Rhinitis, Sinusitis, Blut-Eosinophilie.
• Vaskulitische Phase: Allgemeinsymptome, Organmanifestationen (Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Neuropathie).

Labor: Anämie, Leukozytose, Eosinophilie, CRP-Anstieg.

Literatur:

• Della Rossa A, Baldini C, Tavoni A, et al.. “Churg-Strauss syndrome: clinical and serological features of 19 patients from a single Italian centre”. Rheumatology (Oxford), 41:1286–94, November 2002. PMID 12422002.
• Eustace JA, Nadasdy T, Choi M. “Disease of the month. The Churg Strauss Syndrome”. J. Am. Soc. Nephrol., 10:2048–55, September 1999. PMID 10477159.

Vaskulitiden kleiner Gefäße (Nicht-ANCA-assoziiert)

Purpura SCHOENLEIN-HENOCH

Syn.: Vasculitis allergica

Ät./Pg.: Typ III-Reaktion: Lösliche bakterielle, virale, Autoantigene oder Medikamente -> Bildung von zirkulierenden Immunkomplexen -> Ablagerung in Gefäßen -> Entzündungsreaktion (Immunkomplexvaskulitis).

Klinik: Akute Erkrankung mit Petechien (Streckseiten der Unterschenkel), palpable Purpura ohne Thrombozythämie, hämorrhagische Blasen, disseminierte konfluierende Nekrosen, Bauchschmerzen, blutige Stühle, Darminvagination, Polyarthritis, Häamturie.

Weblinks: DermIS - Vasculitis allergica

Vaskulitis bei essentieller Kryoglobulinämie

Kutane leukozytoklastische Angiitis

Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße

Panarteriitis nodosa

Makro: Hauptsächlich die mittelgroßen Arterien sind betroffen. Es kommt zur Ausbildung perlschnurartig angeordneter kleiner Knötchen.

Mikro: Proliferation der Intima und fibrinoide Nekrose.

Klinik: Z.B. Mononeuritis multiplex, multiple Milzinfarkte (Fleckmilz).

D.: Muskelbiopsie

Weblink: DermIS - Panarteriitis nodosa

KAWASAKI-Syndrom

Syn.: Mukokutanes Lymphknoten-Syndrom

Ep: Überwiegend Kleinkinder

Pg.: Vaskulitis

Klinik: Hohes Antibiotika-resistentes Fieber über 5 Tage (ohne erkennbare Ursache), Hautveränderungen an den Extremitäten (Palmar-, Plantarerythem, halbmondförmige Schuppung der Fingerspitzen (nach 2-3 Wochen)) und am Stamm (polymorphes Exanthem) mit hochroten Lacklippen, Enanthem und Erdbeerzunge. Daneben können Konjunktivitis, eine zervikale Lymphadenopathie, eine gastrointestinale (Erbrechen, Enteritis, uncharakteristische Bauchschmerzen, Leberbeteiligung), eine kardiale (Myokarditis, Perikarditis, Koronaraneurysmen!) und eine neurologische Beteiligung (Meningismus) auftreten. Auch der Bewegungsapparat (Gelenkschwellungen, -schmerzen) und die Niere (Leukozyturie, Proteinurie) kann betroffen sein. LS: Fieber, geschwollene Lymphknoten, Lackzunge!

Vaskulitiden großer Gefäße

Arteriitis temporalis (HORTON-Riesenzellarteriitis) / Polymyalgia rheumatica

Erstmanifestation mit etwa 60 Jahren.

Makro: Schwellung der A. temporalis.

Mikro: Endothelproliferation, Zerstörung der Elastica interna, Auftreten mehrkerniger Riesenzellen.

Klinik: Schmerzhafte Schwellung der Temporalarterie, Schläfenkopfschmerz, Kauschmerzen, Sehstörungen bis hin zur Erblindung, Allgemeinsymptome, BSG-Beschleunigung und CRP-Erhöhung. Eine weitere Manifestation ist die Polymyalgia rheumatica mit Gliedergürtelschmerzen. Gute Ansprache auf Glukokortikoide (die Biopsie sollte vor der Behandlung erfolgen!).

Weblink: DermIS - Arteriitis temporalis

TAKAYASU-Riesenzellarteriitis

pulseless disease

Betrifft eher junge Frauen

Mikro: Unspezifische Entzündung der Media, Riesenzellen

Makro: Aorta oder Pulmonalarterie sind betroffen

Sonstige

Thrombangiitis obliterans

Syn.: Morbus WINIWARTER-BUERGER

Ep.: Junge männliche Raucher

Ät.: Disposition + Rauchen

Makro: Segmentaler Befall der mittleren und kleinen Extremitätengefäße (Arterien und Venen (Phlebitis migrans)), perivasale Entzündung.

Klinik: pAVK-Beschwerden, Ulzera, Nekrose.

AV-Shunt

Ät.:

• Operative Anlage, z.B. Hämodialyseshunt, Shunt zur venösen Blutflussbschleunigung nach tiefer Venenthrombose.
• Komplikation nach Gefäßverletzung, z.B. nach Angiographie.

Makro: Durch Druck- und Volumenbelastung Dilatation und Wandverdickung (Arterialisierung) der betroffenen Vene.

Klinik: Herzkreislaufbelastung (Dyspnoe) abhängig vom Shunt-Volumen, auskultatorisch systolisch-diastolisches Maschinengeräusch.

Kompl. beim Dialyse-Shunt: Thrombose, Verschluss, Infektion.

Tumoren

Hämangiom

Syn.: Blutschwamm

Benigne Gefäßfehlbildung

Formen:

• Kapilläres Hämangiom
• Kavernöses Hämangiom
• Trauben- bzw. beerenförmiges Hämangiom
• Sklerosierendes Hämangiom
• Haemangioma planotuberosum

Kapilläres Hämangiom der Haut, Hautbiopsie, H&E.

Idem, stärkere Vergrößerung

Kavernöses Hämangiom der Leber, Resektat, H&E.

Weblinks: DermIS - Hämangiom

Hämangiosarkom

Seltener maligner Gefäßtumor.

Ät.: Vinylchlorid, Thoriumdioxid (Thorotrast, ein altes Röntgenkonstrastmittel), Arsenik.

IHC: CD34 +, CD117 +

Mediastinum

Mediastinitis

Entzündung des Mittelfellraums.

Prg.: Ungünstig.

Mediastinalemphysem

Luftansammlung im Mittelfellraum.

Ät.: Z.B. Thoraxtrauma

Mediastinale Raumforderungen

Lokalisation	Strukturen	Raumforderungen
Oberes Mediastinum	Thymus, große herznahe Gefäße, Trachea, Lymphknoten, Nerven (N. phrenicus, N. laryngeus recurrens, N. vagus), Ductus thoracicus, Ösophagus.	Thymom Thymuskarzinom Sarkoidose Lymphknotenmetastasen Maligne Lymphome Retrosternale Struma, Schilddrüsenkarzinom Ösophaguskarzinom Keimzelltumoren: Teratom, Seminom
Unteres vorderes Mediastinum	Fettgewebe	Lipom Keimzelltumoren: Teratom, Seminom
Unteres mittleres Mediastinum	Herz mit Perikard
Unteres hinteres Mediastinum	Große Gefäße (Aorta, V. cava inferior, V. azygos, V. hemiazygos), Ductus thoracicus, Ösophagus, Nervus vagus, Grenzstrang.	Ösophaguskarzinom Paragangliome Neurofibrome

Mediastinal-Tumoren

Thymom

Ursprung: Thymus

Assoziiert mit Myasthenia gravis.

Ein abgekapseltes zystisches Thymom mit kleinen Einblutungen.

Ein abkapseltes Thymom.

Ein lokal invasives umschriebenes Thymom.

Thymuskarzinom

Ursprung: Thymus

Maligne Lymphome

Ursprung: Lymphozytäres System

Näheres siehe Kapitel Lymphatisches System.

Morbus HODGKIN, nodulär sklerosierend.

Teratom

Ursprung: Keimzellen

Siehe im Kapitel Hoden.

Ein reifes Teratom.

Dieses reife Teratom invadiert die Lunge.

Paragangliom

Ursprung: Sympathische und parasympathische Ganglien.

Ein mediastinales Paragangliom.

Respiratorisches System

Obere Atemwege

Nase und NNH

Rhinitis

• Allergisch (Eosinophile)
  • Saisonal
  • Nicht-saisonal
• Nicht-allergisch (keine Eosinophile)

Sinusitis

• Akut < 1 Monat
• Subakut 1 bis 4 Monate
• Chronisch > 4 Monate

Inflammatorischer Polyp

Nasenausstrich: Eosinophile, Lymphozyten, Plasmazellen, lockeres wasserreiches Gewebe.

Juveniles Nasenrachenangiofibrom

Benigner Tumor des Nasenrachenraums

Ep.: Schulkinder, Jugendliche, junge Erwachsene

Lok.: Nasenrachenhinterwand

Makro: Bläulich livider Tumor, hart, kaum eindrückbar.

Mikro: Blutgefäßreich, fibromatös.

Klinik: Starkes spontanes Nasenbluten, eitrige Rhinitis, Schallleitungsschwerhörigkeit.

Metaplasie

Histologie:

• Nasenraum, Nasopharynx, obere 3/4 der Tonsilla pharyngea, Larynx - Zylinderflimmerepithel
• Mundhöhle, unterer Pol der Tonsilla pharyngea, Oro-, Hypopharynx, Stimmlippen - mehrschichtiges Plattenepithel

Plattenepithelmetaplasie:

Differenzierungsumschlag von Zylinderflimmerepithel zu mehrschichtigem Plattenepithel im Nasenraum als Reaktion auf versch. Noxen (zB. Zigarettenrauch), Entzündungszellen, Präkanzerose (Plattenepithelkarzinom).

Zwischenstufe Transitionalzellepithel = nicht malignes, proliferierendes Epithel (gibt es auch in der Harnblase)

Typen:

• Exophytisches Transitionalzell-Papillom
• Invertiertes Transitionalzell-Papillom (Abheben der Schleimhaut, Neutrophile zwischen den Transitionalzellen; 4 % der nasalen Neoplasien, Ät. HPV 11 ?, 40 - 60 Lj., Männer 3 - 5 x häufiger betroffen, unilateral, zelluläre Atypien, 30 - 40 % rezidivieren nach Exzision)
  • Lokalisation: Laterale Nasenwand: In 10 - 15 % maligne Transformation zum Plattenepithelkarzinom
  • Lokalisation: Septum (fungiformes Papillom): Keine Entartung
  • Weitere Kompl.: Obstruktion, Blutung, rezidivierende Sinusitis

Invertiertes Papillom aus der Nase, Biopsat.

Nasopharynxkarzinom

Syn.: Lymphoepitheliom SCHMINCKE

Ep.: Gehäuft in Asien, assoziiert mit HHV-4 (EBV) (kausal od. sekundär?)

WHO-Einteilung:

Typ	EBV-Status
1) Plattenepithel-Ca	-
2) Nichtverhornendendes Plattenepithel-Ca	+
3) Undifferenziertes Ca	+

LK-Metastase eines Nasopharynxkarzinoms.

Adenokarzinom der Nase oder NNH

RF.: In > 2/3 d. F. Exposition mit Holzstaub von Harthölzern (Buche, Eiche): „Signaltumor“!

Plattenepithelkarzinom der Nase oder NNH

RF.: Nickel, Zinkchromat.

Waldeyer Rachenring

Adenoide

Syn.: „Polypen“, Hyperplasie der Tonsilla pharyngea

Ep.: Kleinkindalter

Klinik: Rez. Mittelohrentzündungen, behinderte Nasenatmung (Naselaufen, Mundatmung), Schlafstörungen mit tagsüber Hyperaktivität und Schulversagen.

Tonsillitis

Entzündung der Tonsilla(e) palatina(e)

Ät.: Streptokokken, Viren (Adeno-, Parainfluenza-, Enteroviren, HSV, EBV).

Makro: Die Tonsillen sind vergrößert, gerötet, bei bakt. Tonsillitis finden sich Eiter-Stippchen.

Klinik: Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Kopfschmerzen, Stimmveränderungen, Fieber > 38,3 °C.

Kompl.: Poststreptokokken-Glomerulonephritis, Rheumatisches Fieber, Peritonsillarabszess, Pharyngitis, Dehydratation, Atemwegsobstruktion (kissing tonsills).

Formen:

• Reaktive follikuläre Hyperplasie - Minimalvariante der Tonsillitis (starke Vergrößerung -> „kissing tonsills“)
• Kryptentonsillitis - Detritus, Neutrophile in den Krypten
• Peritonsillitis/Peritonsillarabszess (QUINSY) - Auf umliegendes Gewebe übergreifende Tonsillitis, asymmetrisch (eine Seite stärker betroffen), häufigste Lokalisation: Vorderer oberer Gamenbogen, Symptome: Schmerzen mit Ausstrahlung ins Ohr, Fieber, Speichelfluß, Sprechsstörungen, Rötung und Schwellung des peritonsillären Gewebes, Tonsille nach unten medial disloziert, Uvula zeigt vom Herd weg, Sprachstörungen („heiße Kartoffel im Mund“), Kryptendebris. DD: Malignom! I.d.R. kein Fieber, keine Rötung.

Lymphome der Tonsillen

Ep.: 9 - 15 % der tonsillären Malignome, Alters- und Geschlechterverteilung abh. v. Subtyp.

Klinik: einseitige schmerzlose Lymphknotenvergrößerung/Lymphadenopathie

Ordnungsschema, in das sich alle Lymphome (z.T. schon am HE-Schnitt) mehr oder weniger einordnen lassen:

• Morbus HODGKIN (Ursprung: B-Zelle)
  • Lymphozytenreich (wenige REED-STERNBERG-Zellen)
  • Lymphozytenarm (viele REED-STERNBERG-Zellen)
  • Nodulär sklerosierend
  • Mischtyp
• NHL a) Einteilung nach Histologie in
  • Follikuläres Lymphom - Zentroblastisch/zentrozytisch, Features: Pseudofollikel, keine Sternhimmelzellen, DD: Reaktive follikuläre Hyperplasie (echte Follikel, Sternhimmelzellen)
  • Diffuses Lymphom - Viele Typen, Differenzierung erfordert immunhistochemische Färbemethoden
• NHL b) Einteilung nach T-/B-/0-Marker:

Dignität	Niedrigmaligne	Intermediär	Hochmaligne
B-Zelle	Kleine, blaue Zellen	Beide	Große, helle Zellen
T-Zelle	Kleine, blaue Zellen	Beide	Große, helle Zellen
0-Zelle	Kleine, blaue Zellen	Beide	Große, helle Zellen

Merkhilfe: Follikel bestehen aus einem zentralen proliferationsfreudigen Keimzentrum (große, helle Zellen), das von kleinen, blauen, ausgereiften Zellen umsäumt wird.

Klinischer Hinweis: Bei einem intermediären NHL kann eine Chemotherapie einen Zelltyp vollständig eradizieren, so dass vor und nach der Behandlung u. U. unterschiedliche pathologische Diagnosen gestellt werden.

Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom der Tonsille, H&E.

Idem, stärkere Vergrößerung, große helle Tumorzellen z.T. mit angedeuteten Radspeichen.

Idem, Immunfärbung auf CD20 (B-Zellmarker).

Siehe auch den Abschnitt Maligne Lymphome.

Plattenepithelkarzinom der Tonsille

Merkhilfe: Tonsilläre 7!

Ep.: 50-70 Lj., m:w = 4:1 bis 3:1, 70-90 % der Tonsillenmalignome sind Plattenepithel-Ca.

Ät.: Rauchen, Alkohol, HPV

Kompl.: Halslymphknotenmetastasen in 60-70 % (15 % bds.), Fernmetastasen 7 %

Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, Biopsie, H&E.

Mandibuläre Aplasie

Ät.: Entwicklungsstörung im Bereich des 1. Kiemenbogens mit komplexen Fehlbildungen.

Ep.: 1:70.000

Prg.: Nicht mit dem Leben vereinbar.

Larynx

Histologie des Larynx: Stimmbänder: Plattenepithel, Rest: Zylinderflimmerepithel

Sängerknötchen

Makro: Bds. symmetrische kleine Knötchen typischerweise am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel der Stimmbänder, „Sanduhrglottis“.

Mikro: Plattenepithel, darunter fibrinoide Masse

Stimmbandknötchen, H&E.

Idem.

Papillom

Ät.: HPV

Mikro: Echte Papillen, d.h. von Epithel umkleidete, gefäßtragende Bindegewebsstiele.

Larynxkarzinom

Ep.: 4-8/100.000 Neuerkrankungen pro Jahr, m:w = 5:1

Ät.: Tabak, Alkohol, Asbest (Tabakrauch wirkt multiplikativ!), polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH) wie Benzo(a)Pyren, GERD, HPV, Malnutrition, Immundefizienz

Lok.: 20 % supraglottisch, 70 % glottisch, 10 % subglottisch

Histologie: Fast immer Plattenepithelkarzinom

Klinik: Heiserkeit, Räusperzwang, Husten, Halsschmerzen, Ohrenschmerzen, Fremdkörpergefühl im Hals, Regurgitation, Schluckbeschwerden, Atemstörungen, lautes Atemgeräusch, Mundgeruch, Gewichtsverlust.

Plattenepithelkarzinom des Larnyx, H&E.

WEGENER Granulomatose

Ep.: 1:30.000

Ät.: Unbekannt, systemischer autoimmunologischer Prozess. RF: Besiedelung der Nasenschleimhäute mit Staphylococcus aureus. Meist Nachweis von cANCA (zytoplasmatische Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper).

Pathogenese: Granulombildung und nekrotisierende Vaskulitis, Trias:

• Nekrotisierende, granulomatöse vaskulitische Entzündung des Respirationstraktes
• Pauci-Immun-Glomerulonephritis (Immunkomplex-negativ) in Form der rapid-progredienten Glomerulonephritis (RPGN)
• Generalisierte nekrotisierende Vaskulitis

Lok.: Respirationstrakt (Nase, Sinus, Trachea, Lungen), Niere, Milz, Ohr, Auge, Herz, Haut u.a., dementsprechend vielfältig sind die Symptome.

Mikro Lunge: Geografische Nekrosen, die von Histiozyten pallisadenartig umsäumt werden. Große Knoten mit granulomatöser Entzündung, reaktive Fibrose, Riesenzellen, Vaskulitis -> Einblutungen.

Klinik sehr variabel: Erschwerte Nasenatmung, Sinusitis paranasalis, Nasenbluten, -ausfluß, Sattelnase durch Knorpeldestruktion, Knochendestruktionen im HNO-Bereich, Ohrschmerzen, Kurzatmigkeit, Husten, Stimmveränderungen, Muskelschwäche, Augenentzündungen, Nierenentzündungen, Perikarditis, Appetitmangel, Gewichtsverlust, Müdigkeit.

Klin. D.: Biopsie Nasenseptum

Th.: Prednisolon, Immunsuppressiva (Cyclophosphamid, Azathioprin), evtl. Cotrimoxazol im Initialstadium.

Prg.: Unbehandelt früher tödlich, heute unter Behandlung 5-JÜR von 95 %. Meist Remission, aber häufig Rezidive.

Untere Atemwege

Erbliche Erkrankungen

Mukoviszidose

Syn.: Zystische Fibrose (CF)

Ep.: Europa 1:2500, Heterozygotenfrequenz = 4 - 5 %

Ät.: Defekt des CFTR-Gens (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) auf Chromosom 7 (7q31.2), das für einen Chloridkanal kodiert.

Genetik: Autosomal rezessiv, über 1.000 Mutationen bekannt, in 70 % Deletion von ΔF508 (die mittelalterlichen Seuchen sollen dieses Gen selektioniert haben, da es beim Heterozygoten wahrscheinlich die Resistenz gegenüber Cholera erhöht). Enge Genotyp-Phänotyp-Korrelation

Pathogenese:

• Verminderte Chloridrückresorption in den Schweißdrüsen -> erhöhter NaCl-Gehalt im Schweiß -> Diagnostik! [NaCl] > 60 - 70 mmol, normal < 30 mmol
• Verminderte Chloridsekretion in den Körperdrüsen -> Eindickung und Retention des Schleims in
  • Gastrointestinaltrakt: 10 % der CF-Neugeborenen mit Mekoniumileus, auch später Ileusneigung
  • Lunge: Rezidivierende Infekte, Entzündung, Vernarbung, Bronchieketasien, Emphysem, Fibrose, Zerstörung der Lunge -> Respiratorische Insuffizienz
  • Pankreas: Pankreatitiden, exokrine Pankreasinsuffizienz (85 %) -> Maldigestion (LANGERHANS-Inseln bleiben erhalten)
  • Ductus deferens: Infertilität (auch isoliert als Abortivform der CF -> Kongenitale bilaterale Aplasie des Vas deferens (CBAVD))
  • Störungen des hepatobiliären Systems

Weblinks: OMIM - Cystic fibrosis

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Ät.: Autosomal-rezessiv erbliche Mutation des Gens PI, das für den Proteaseinhibitor Alpha-1-Antitrypsin kodiert und in der Leber gebildet wird.

Pg.:

• Gestörte Freisetzung aus der Leber -> Akkumulation -> Leberzirrhose
• Mangelnde Inaktivierung von Proteasen wie der Leukozytenelastase in der Lunge -> gesteigerte Proteolyse -> Lungenemphysem

Weblinks: OMIM - Alpha1-antitrypsin deficiency

GOODPASTURE-Syndrom

Ät.: Antikörper gegen Typ IV-Kollagen, einem Bestandteil der Basalmembran (Typ II-Reaktion nach COOMBS und GELL).

Manifestationen:

• Lungenblutungen, Lungensiderose
• Glomerulonephritis

Weblinks: OMIM - Goodpasture syndrome

Zirkulatorische Störungen

Akutes Lungenödem

Ät.: Kardial (dekompensierte Herzinsuffizienz, hypertensive Krise, HRST, AMI, Klappenfehler, CMP), nicht-kardial (Rauchgasvergiftung, nach Ertrinken, Überwässerung/Niereninsuffizienz, Anaphylaxie, SHT (neurogen)).

Makro: Die Lunge ist sehr dunkel (Blutstauung), erhöhtes Gewicht, bei intraalveolärem Ödem zusätzlich Schaumbildung und reichlich ablaufende Ödemflüssigkeit.

Mikro: Gestaute Kapillaren, interstitielles Ödem (Anfangsstadium), später intraalveoläres Ödem: eosinophile, eiweißreiche Flüssigkeit in den Alveolen mit kleinen Luftbläschen (Auskultation: Rasselgeräusch), ausgetretene Erythrozyten, Herzfehlerzellen (Hämosiderinhaltige Makrophagen), Berliner Blau-Färbung: Anfärbung des Eisens in den Herzfehlerzellen.

Chronische Lungenstauung

Ät.: Herzinsuffizienz

Makro: Aufgrund der Blutstauung ist die Lunge braun-rot gefärbt (Hämosiderinablagerung durch Erythrozytenextravasate) und durch die Fibrosierung induriert (d.h. von verfestigter Konsistenz) -> Induratio fusca pulmonum, „stehende Lunge“. Pulmonalarteriensklerose bei Durchstau in den rechten Kreislauf.

Mikro: Verbreiterte Septen, viel Bindegewebe (Fibrose), gestaute Kapillaren, eosinophile, eiweißreiche Flüssigkeit in den Alveolen (Lungenödem), Herzfehlerzellen = Siderophagen (Berliner Blau-Färbung), Mikroatelektasen (Surfactant factor-Mangel).

Hämorrhagischer Lungeninfarkt

Ät.: Lungenarterienembolie bei gleichzeitiger Lungenstauung (Linksherzinsuffizienz).

Pg.: Die Vasa privata (Bronchialarterien) sichern die Sauerstoffversorgung des Lungenparenchyms bei Verlegung der Vasa publica (Lungenarterien) z.B. durch Thromben. Bei zusätzlicher kardialer Stauung der Bronchialvenen und -arterien reicht die Restdurchblutung allerdings nicht mehr aus. Wegen der doppelten Blutversorgung sind Lungeninfarkte meist hämorrhagisch (Nekrose und Einblutung über die noch offenen Gefäße).

Makro: Keilförmige bis den ganzen Lungenlappen umfassende düsterrote Verfärbung mit leberfester Induration.

Mikro: Nekrotische Alveolarsepten (schattenhaft, Grenzenverlust, Kernverlust), Einblutungen (Erythrozyten in den Alveolarlichtungen), Herzfehlerzellen bzw. Siderophagen (H&E: Makrophagen mit braunem Pigment. Selektive Darstellung mit Berliner Blau).

Frische hämorrhagische Lungeninfarkte.	Multifokale Lungenblutung.	Hämosiderin-beladene Makrophagen bei Z.n. Lungenblutung.
Idem, Berliner Blau.

Sekundär infizierter hämorrhagischer Lungeninfarkt

Idem + massive Leukozyteninfiltration durch neutrophile Granulozyten (floride), Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen (chronische Phase). Zerstörung der Alveolarsepten bis hin zur eitrigen Einschmelzung.

Schocklunge

Syn.: Akute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), akuter diffuser Alveolarschaden

Ät.: Schock, Sepsis, Trauma

Pathogenese:

• Frühphase: Nekrose und Desquamation von Typ-1-Pneumozyten und Endothelzellen -> Permeabilitätsstörung -> Interstitielles und proteinreiches alveoläres Ödem -> Intravasale Aggregation von neutrophilen Granulozyten und Thromben (interstitielle Entzündung), intraalveolär hyaline Membranen -> Surfactantmangel -> Atelektasen
• Spätphase: Granulationsgewebe -> Fibrinexsudation -> Interstitielle Lungenfibrose

Makro: Die Lunge ist ödematös, schwer und von verfestigter Konsistenz.

Mikro: Hyaline Membranen (eosinophile Bänder aus Fibrinfäden und Detritus entlang der Alveolarwände), alveoläre Inflammation und verdickte Alveolarsepten, das Alveolarvolumen ist vermindert.

Rö: Diffuse bilaterale alveoläre Infiltrate (ähnlich dem kardialen Lungenödem), aber bei normaler Herzsillouette.

Klinik: Progrediente Hypoxämie (Diffusionsstörung).

Prg.: Letalität bis 80 %

Akuter diffuser Alveolarschaden mit hyalinen Membranen.

Lungenarterienembolie

Venöse Thrombembolie

Ursprung: Thrombose der tiefen Bein-, Becken- oder Halsvenen.

Formen der Embolie:

• Zentrale fulminante Lungenarterienembolie durch Verlegung der Lungenstrombahn (Lungenarterien = Vasa publica).
  • -> Akuter Druckanstieg im Lungenkreislauf -> Rechtsherzversagen. Makro Lunge: Thrombotisches Material in den zentralen Lungenarterien.
  • -> Nur bei gleichzeitiger kardialer Lungenstauung (Bronchialarterien und -venen = Vasa privata): Hämorragischer Lungeninfarkt.
• Periphere Lungenarterienembolien können asymptomatisch sein. Makro: Nach bindegewebiger Organisation der Thromben verbleiben netz- oder strickleiterartige Bindegewebsstränge und -septen in den Lungenarterien.

Klinik: Akute Luftnot, Tachypnoe, Tachykardie, pO₂ und pCO₂ in der arteriellen BGA vermindert, evtl. Thrombose-Zeichen.

Frischer Thromembolus in einer zentralen Lungenarterie.

Zentrale Lungenarterienembolie beidseits.

Zustand nach Lungenarterienembolie.

Fettembolie

Ät.: Knochenbrüche, Polytrauma, schwere Weichteilverletzungen, nach kardiopulmonaler Reanimation.

Die Fettembolie endet tödlich, wenn mehr als 30 % der Lungenkapillaren verschlossen sind (zentrale Fettembolie). Z.T. passieren die Fetttröpfchen auch die Lunge und landen in Gehirn (Purpura cerebri), Herz, Niere u.a. Organen, wo sie Gefäße verstopfen und petechiale Blutungen hervorrufen.

Mikro: Nachweis von Fetttröpfchen oder Knochenmark in den Lungenkapillaren (Fettzellen sind im Formalin-fixierten Präparat optisch leer. Die selektive Darstellung von Fett ist z.B. im Nativpräparat (Gefrierschnitt) mit Sudanrot möglich).

Kompl.: Rechtsherzversagen.

Knochenmarkembolie.

Entzündliche Erkrankungen

Asthma bronchiale

Ät.: Hyperreagibilität der Atemwege (allergisch - nichtallergisch)

Pg.: Bronchospasmus, Dyskrinie, Schleimhautödem

Makro: Zäher Schleim, u.U. Ausgüsse der Atemwege

Mikro: Verdickung der Basalmembran, Hyperplasie der glatten Muskulatur, Becherzellvermehrung, Mucus-Ansammlung in den Bronchien, Eosinophile, Lymphozyten, Mastzellen, CURSCHMANN-Spiralen, CHARCOT-LEYDEN-Kristalle.

Klinik: Anfallsweise auftretende Atemnot durch reversible Atemwegsobstruktion (FEV₁ vermindert, VC normal).

Asthma bronchiale, typische Veränderungen.	Idem.	CHARCOT-LEYDEN-Kristalle.
CHARCOT-LEYDEN-Kristall.	Becherzellhyperplasie.

Akute Bronchitis

Ät.: 90 % viral (Adeno-, Influenza-, Parainfluenza-, Rhino-, Coxsackie-, RS-, HS-Viren), unter 10 % bakteriell (Streptokokkus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae), andere Gründe wie Luftverschmutzung (Rauchen), Allergien, GERD, Pilze.

Chronische Bronchitis

Klin. Def.: Produktiver Husten an den meisten Tagen dreier aufeinanderfolgender Monate und das in zwei aufeinanderfolgenden Jahren.

Ät.: Rauchen (-> erhöhte Mucusbildung, verminderte ziliäre Clearance, verminderte Leukozytenaktivität, Epithelschäden) <-> Infektionen.

Morph.:

• Drüsenkörperhyperplasie (Reid-Index = Durchmesser Drüsenkörper/Strecke BM bis Knorpel > 0,4) -> Schleimbildung
• Becherzellmetaplasie (> 20 % BZ im Epithel) -> Dyskrinie
• Plattenepithelmetaplasie (Präkanzerose) - Makroskopisch abgeflachte Bronchialwand
• Muskuläre Hypertrophie - Makroskopisch verstärkte Querriffelung der Bronchialwand (NB: Längsriffelung)
• Entzündliche vorwiegend monoplasmazelluläre Infiltrate
• Kondensat-Makrophagen bei Rauchern (Berliner Blau-negativ. DD: Siderophagen)

Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Schleim, Entzündungszellen, Epithelzellen, Detritus (lipidhaltige Makrophagen bei Kindern -> u.U. Hinweis auf chronische Aspiration).

Rö: Unspezifisch, vermehrte Lungenzeichnung, tubuläre Opazitäten, verdickte Bronchialwände.

Plattenepithelmetaplasie, typisch bei Rauchern.

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, COLD)

chronic obstructive pulmonal/lung disease

Kombination aus Emphysem, chronischer Bronchitis u./o. Asthma bronchiale.

Bronchieektasie

Destruktive und permanente Erweiterung der Bronchien.

Ät.: Angeboren (selten), erworben: Mukoviszidose (50 %), rezidivierende Infekte, Atemwegsobstruktion (Fremdkörper, Tumor), Immunstörungen.

Morph.: Dilatierte und stenosierte Atemwege, die makroskopisch bis zum äußeren Drittel der Lunge (u.U. bis zur Pleura viszeralis) heranreichen, gefüllt mit Schleim, Entzündungszellen, Debris, Eiter. Chronische peribronchiale Entzündung.

Klinik: Morgendliche maulvolle Expectoratio, chronischer Husten, Hemoptysis, Foetor ex ore, Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Leistungsschwäche, Zyanose, Trommelschlegelfinger.

Brinchiektasen.

Idem.

Bronchiolitis obliterans

Mikro: Intraluminaler Gewebesblock aus Granulationsgewebe (Entzündungszellen, Fibroblasten, Kapillareinsprossung) in den Bronchioli. Akute oder chronische Inflammation der Bronchiolarwand.

a) Fibrotischer Typ der Bronchiolitis obliterans

Mikro: Endarteriitis obliterans-Komponente, kollagenreich, vernarbend, Verschluß, Stenose, Schrumpfung, irreversibel. Dilatation umgebender Atemwege mit Mucusretention durch Narbenzug -> circulus vitiosus.

b) Proliferativer Typ der Bronchiolitis obliterans

Mikro: Mehr Blutgefäße, dynamischer, Ausbreitungstendenz, partiell reversibel (besseres Ansprechen auf Cortison, Antibiose usw.).

Lungentzündung

Aspirationspneumonie

Rö: Verschattung

Mikro: Fremdkörper-Riesenzellen, Histiozyten, Granulozyten, Fremdkörpermaterial.

Aspirationspneumonie bei einer älteren Patientin mit dementieller Erkrankung, Autopsiepräparat, H&E.

Idem, Granulozyten, Monozyten, Riesenzellen.

Idem, Parenchymnekrose.

Idem, stärkere Vergrößerung des segmentkernigen granulozytären Infiltrats.

Bronchopneumonie

Ep.: Bei Säuglingen/Kleinkindern und alten Menschen ist die Bronchopneumonie häufiger.

Makro: Multifokal pneumonische Entzündungsherde.

Mikro: Multifokal granulozytäre Entzündungsherde verschiedener Entzündungsstadien zwischen freien Alveolen, Flüssigkeit und Erythrozyten in den Alveolen, hyperämische Kapillaren.

Typisches Fleckenmuster bei Bronchopneumonie.

Lobärpneumonie

Ät.: Z.B. Pneumokokken, Klebsiellen. Gehäuft bei Immunkompromittierten (z.B. Alkoholiker).

Makro: Ein kompletter Lungenlappen homogen verfärbt und induriert mit stehenden Schnittkanten.

Mikro: Neutrophile Granulozyten und fibrinös-eitriges Exsudat, hyperämische (erweiterte) Kapillaren, evtl. Einblutung.

Typische Phasen bei Spontanverlauf (heute wg. Antibiose kaum noch so zu beobachten):

• Anschoppungsphase (1. - 2. Tag): Serös
• Rote Hepatisation (3. Tag): Fibrinös, Hyperämie
• Graue Hepatisation (4. - 6. Tag): Fibrinös-granulozytär
• Gelbe Hepatisation (ab 7. Tag): Eitrig
• Lyse: Fibrinolyse, Makrophagenaktivität

Klinik: Schweres Krankheitsgefühl, Fieber, produktiver Husten.

Kompl.: Abszedierung (eitrige Einschmelzung), chronische karnifizierende Pneumonie, Sepsis.

Lobärpeumonie.

Komplikation Lungenabszess.

Poststenotische Pneumonie

Ät.: Obstruktion eines Bronchus z.B. durch ein Bronchialkarzinom.

Pg.: Atelektase, Schleimretention, Bakterienwachstum.

Klinik: Rezidivierende Pneumonie.

Tuberkulose

Ät.: Bakterien des Mycobacterium tuberculosis complex (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis und M. africanum).

RF: Immunschwäche, Unterernährung, beengte Wohnverhältnisse, Armut.

Mikro: Tuberkulome = verkäsende Granulome (zentrale käsige Nekrose, epithoidzelliger Randwall mit eingelagerten mehrkernigen LANGHANS-Riesenzellen mit hufeisenförmig angeordneten Kernen, umgeben von Lymphozyten), interstitielle Entzündung, Fibrose, Verkalkungen. Nachweis säurefester Stäbchen (Tuberkel) in der ZIEHL-NELSON-Färbung (DD: atypische Mycobakterien).

Verlauf:

• Primärkomplex (GHON-Komplex): Subpleurale(s) Granulom(e) plus Befall der zugehörigen hilären Lymphknoten.
• Sekundärinfektion durch Neuinfektion oder Reaktivierung: Multiple, konfluierende, nekrotisch zerfallende Granulome besonders in den Lungenoberlappen (SIMON'sche Spitzenherde).
• Miliartuberkulose: Bei verminderter Resistenzlage kommt es zur metastatischen Streuung in alle Organe.

Tuberkulom, H&E.

Tuberkulom mit ausgeprägter Nekrose, H&E.

Mycobacterium tuberculosis in der ZIEHL-NELSON-Färbung.

Interstitielle Pneumonie

Syn.: Atypische Pneumonie

Ät.: Häufig opportunistische und/oder virale Infektionen.

Erreger: Viren (RSV, Adenoviren, Influenza- und Parainfluenzavirus, CMV (unter Immunsuppression)), atypische Bakterien (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetii), Legionella pneumophilia, Pilze (Pneumocystis carinii (bei AIDS)).

Mikro: Dichtes mononukleäres Infiltrat in den ödematös verbreiterten Alveolarsepten. Diffuser Alveolarschaden. Schaumiges, PAS-positives alveoläres Exsudat (Detritus, Erreger, Fibrinfäden).

Klinische Trias: Fieber, Belastungsdyspnoe, unproduktiver Husten (50 % der Patienen mit PCP).

CMV-Infektion der Lunge bei AIDS, Pneumozyt mit typischen intranucleären Viruseinschlüssen.

CMV-Infektion.

Pneumomykosen

Pilzerkrankungen der Lunge.

Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP)

Syn: Pneumocystis jirovecii (neue Bezeichnung)

Mikro: In der Grocottfärbung (Grocott-Methenamin-Silber, GMS): 4 - 7 µm große, runde bis tassenförmige Sporenzysten, ggf. mit kleinen dunklen Punkten (Sporen).

PCP bei AIDS mit interstitiellem Infiltrat und schaumigem Exsudat.

P. jiroveci mit Sporenzyste, Ausstrichpräparat, Giemsa.

P. jiroveci-Zysten im BAL-Ausstrich, GMS.

P. jiroveci, Toluidin-Blau.

P. jiroveci, GMS.

Kryptokokken-Mykose

Ät.: Cryptococcus neoformans (häufig enthalten in Vogelkot) in Kombination mit Immunschwäche

Mikro: Intraalveoläre Granulome, typische runde Pilze mit Schleimkapsel.

Lungenkryptokokkose bei immunkompromittiertem Patient, Alcianblau-PAS-Färbung.

Idem.

Idem mit histiozytärem Infiltrat, H&E.

Candidapneumonie

Syn.: Soorpneumonie

Ät.: Candida albicans in Kombination mit Immundefizienz, -supression. Der Hefepilz kann sich mit Mundsoor beginnend bis in die Lunge ausbreiten. Mikroabszesse.

Mikro: PAS-positive Pseudohyphen.

Aspergilluspneumonie

Aspergillus-Erkrankungen können sich in verschiedener Weise manifestieren:

• Allergische bronchopulmonale Aspergillose mit asthmatischen Beschwerden
• Aspergillom - Nicht invasiver Pilzball in Hohlräumen (Kavernen, Emphysemblasen, Nasennebenhöhlen).
• Aspergilluspneumonie - Invasiv, Nekrosen mit epitheloizelligem Randsaum, typisch bei Immundefiziens.

Mikro: Septierte Pilzhyphen mit spitzwinkliger Verzweigung. Gefäß-affin. Bei Luftkontakt ggf. Ausbildung der typischen gießkannenförmigen Konidiophoren (Sporenträger).

Aspergillose.	Aspergillom bei Sarkoidose.	Invasive pulmonale Aspergillose bei interstitieller Pneumonie, Autopsiematerial, GMS.
Idem, stärkere Vergrößerung.	Idem, Invasion der Lungenarterien, GMS/Victoriablau.	Aspergillus-Konidiophoren.

Exogen-allergische Alveolitis (EAA)

Ät.: Allergische Reaktion auf inhalativ aufgenommene Allergene, z.B. gegen:

• Vogelfederbestandteile
• Schimmelpilze (A. fumigatus, A. clavatus)
• Thermophile Aktinomyzeten (Heu) bei der sog. Farmerlunge

Pg.: Meist Typ III-Reaktion (Immunkomplex-Typ) nach COOMBS und GELL.

Klinik: Akuter Beginn, trockener Husten, Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörung (verminderte Vitalkapazität), schweres Krankheitsgefühl. Akuter oder chronischer Verlauf.

Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIP)

Syn.: Idiopatische pulmonale Fibrosen (IPF), idiopathische Lungenfibrosen.

Formen:

• Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF), Usual Interstial Pneumonia (UIP) - Mikro: Fleckförmig verteilte Herde aus fibrosierten, zellarmen, verdickten Alveolarwänden. Prg.: Ungünstig.
• Nicht spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)
• Kryptogene organisierende Pneumonie (COP, früher: Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia (BOOP)). Mikro: Breite Granulationsgewebsblöcke aus Entzündungszellen, Blutgefäßen, Bindegewebe in den Alveolen und Duktuli. Prg.: Gut.
• Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) - Ät.: Rauchen. Mikro: Makrophagenaggregate in den unteren Atemwegen, Kondensatmakrophagen.

Klinik: Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörung (FEV₁ normal).

Weblink: http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/163/1/17/FIGIRA10071F1

Usual Interstial Pneumonia (UIP), Autopsiepräparat, H&E.

Anthrakose

Ep.: Im höheren Alter fast immer zu sehen.

Ät.: Eingeatmete und in den Alveolen abgelagerte Stäube (Luftverschmutzung), Kohlenstaub.

Makro: Netzartige schwärzliche Verfärbungen der Lungenoberfläche.

Mikro: Nachweis von schwarzem Pigment besonders im retikulohistiozytären Gewebe (Makrophagen) der hilären Lymphknoten.

Klinik: Keine Beeinträchtigung der Lungenfunktion, kein Entartungsrisiko. Aber Indikator für Feinstaubbelastung (-> Anthrakosillikose).

Pneumokoniosen

Diffuse Lungenfibrose durch inhalierte Stäube.

Silikose

Agens: Quarzstaub

Lok.: Hauptsächlich in den den mittleren Lungenanteilen.

Mikro: Chronische granulomatöse Entzündung mit herdförmiger Hyalinisierung, Lymphknotenbefall und narbiger Schrumpfung.

Kompl.:

• Ummauerung von Gefäßen -> Strohmbahneinengung -> Cor pulmonale
• Tbc-Infektion -> Silikotuberkulose
• Lungenemphysem
• Narbenkarzinom

Astbestose

Agens: Asbestfasern (Mikro: dünne, perlschnurartig geriffelte oder hantelförmige, eisenhaltige Stäbchen). Die Auftreibungen kommen durch Proteinablagerungen zustande (untergehende Makrophagen).

Lok.: Mittel-, bes. Unterlappen

Mikro/Makro: Diffuse Lungenfibrose basal-peripher betont ohne LK-Befall, Asbestfasern.

Kompl.: Bronchialkarzinom (Adenokarzinom), hyaline Pleuraplaques, Pleuramesotheliom, Cor pulmonale.

Asbestfasern und Lungenkarzinom, Zytologie.

Asbestfasern.

Lungenemphysem

Ep.: Männer, 60. Lj.

Ät.: Rauchen (Ursache Nr. 1), α1-Antitrypsin-Mangel (s.o.)

Pathologie:

• Chronische Reizung, Entzündung, irreversible Destruktion
• Verlust von Alveolarsepten (= Verlust von Diffusionsfläche)
• Abnorm erweiterte Lufträume distal der Terminalbronchien mit erhöhter Kollateral-Ventilation.

Formen:

• zentroazinär = zentrolobulär. Dilatation der terminalen Atemwege (Bronchioli respiratorii, Sacculi alveolares) und Ausbreitung nach peripher.
• panazinär. Dilatation und Septenverlust auch im Bereich der Alveolen, d.h. der jeweilige Azinus ist global betroffen.

Obduktion: Fassthorax, Emphysemblasen, Querriffelung der Bronchialschleimhaut (glatt-muskuläre Hypertrophie), Zwerchfelltiefstand, Zahn'sche Schnürfurche(n) der Leber, ggf. Rechtsherzhypertrophie, periphere Ödeme.

Rö.: Horizontaler Rippenverlauf mit Erweiterung der ICR, tiefstehendes abgeflachtes Zwerchfell, steilgestelltes schlankes Herz, erhöhte Lungentransparenz, verminderte periphere und verstärkte zentrale Gefäßzeichnung.

Klinik: Oft erst Symptome, wenn schon 30 - 50 % des Lungengewebes zerstört sind; Atemnot, erschwerte Ausatmung (Bronchialkollaps in der Exspiration) mit Überblähung der Lunge, tiefstehenden Zwerchfellgrenzen, verminderte Zwerchfellbeweglichkeit, Fassthorax, Leistungsminderung.

Kompl.: Innerer Pneumothorax bei Platzen einer Emphysemblase (bes. bei bullösem Emphysem).

Wabenlunge

Ersatz von Lungengewebe durch viele dünnwandige Hohlräume, Maximalform des Lungenemphysems.

Ät.: Chronische Umbauprozesse, Lungenfibrose, Asbestose.

Lungenemphysem, Röntgen Thorax p.a..

Zentrolobuläres Emphysem.

Wabenlunge.

Autoaggressive Lungenerkrankungen

Sarkoidose

Syn.: Morbus BOECK (sprich: Buuk)

Bilaterale hiläre Lymphadenopathie mit nichtverkäsenden Epitheloidzellgranulomen und zunehmender Vernarbung.

Ep.: 20 - 40 Lj., gehäuft Afroamerikaner.

Ät.: Immunpathologisch.

Makro: Bihiläre Lymphknotenschwellung.

Mikro: Nichtverkäsende epitheloidzellige Granulome, die von Bindegewebe umsäumt sind. Riesenzellen. Sternförmige asteroid bodies, schneckenförmige conchoid bodies.

IHC: Makrophagen und ihre Derivate (Epitheloidzellen, Riesenzellen) können mit anti-CD68 markiert werden.

Broncho-alveoläre Lavage (BAL): Lymphozytenzahl 40 – 60 %, > 90 % T-Zellen, T4/T8-Quotient > 2 (normal: 1,6).

Verlauf:

• Initialstadium: Vergrößerte LK
• Mittleres Stadium: Granulomatöse Infiltrate
• Spätstadium: Irreversible Fibrose

Organmanifestationen/Klinik: Hiläre Lymphknoten, Haut (Erythema nodosum), Leber, Milz, Knochen, Gelenke (Arthralgien), Auge (Iridozyklitis, Keratokonjunktivitis), Narben (Narbensarkoidose), Hyperkalzämie. Laborchemisch: ACE erhöht, Hyperkalziämie (Calcitriol-Bildung durch aktivierte Makrophagen).

SF:

• LÖFGREN-Syndrom - Prognostisch günstige akute Form der Sarkoidose, gekennzeichnet durch die Trias bihiläre Lymphadenopathie, Erythema nodosum und bilaterale Arthritis. Ep.: 20 - 30. Lj., w > m.
• Lupus pernio - Hautbefall

DD.: Tbc (Verkäsung), Lymphome.

Sarkoidose, Lymphknotenbiopsie, H&E.

Idem, mit epitheloidem Granulom.

Idem, stärkere Vergrößerung.

Idem, epitheloides Granulom mit asteroid-bodies.

Idem, CD 68-Immunfärbung.

Asteroid body in einer Riesenzelle bei Sarkoidose. Umliegend einige Lymphozyten.

Tumoren der Lunge

Bronchialkarzinome

Ät.:

• 85 % Rauchen
• 8 % Radon, Beruf: polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH), Asbest (Rauchen multipliziert das Risiko!), kristallines SiO₂ (Quarzstaub), Faserstäube (Erionit, Keramikfasern, Glas- und Steinwolle:), Chrom und Nickel (Elektroschweißen!),
• 5 % Luftverschmutzung
• 2 % Genetische Faktoren, ionisierende Strahlung (Röntgen, natürliche Strahlung)

Einteilung der Bronchialkarzinome:

• Kleinzellige Bronchialkarzinome (SCLC)
• Nichtkleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC)
  • Adenokarzinom
    • Sonderform: Bronchioalveoläres Lungenkarzinom (BAC)
  • Großzelliges Bronchialkarzinom
  • Plattenepithelkarzinom

Zytologie: 3-dimensionale Zellkomplexe (immer malignomverdächtig), atypische Zellen (DD: Z.n. Bestrahlung, Z.n. Chemotherapie, Entzündung u.a.m.)

3-dimensionaler Zellkomplex mit kleinen dunklen Zellen, die sich gegenseitig abplatten, weiterhin granuläres Chromatin, unauffällige Nukleolen, wenig Zytoplasma und schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, Pleurapunktat.

Metastasierung: Gehirn, Knochen (Wirbelkörper), Leber, Nebenniere

Paraneoplastische Syndrome (bes. beim Kleinzeller):

• ACTH -> Cushing-Syndrom
• Plattenepithelkarzinom: SIADH -> Schwartz-Bartter-Syndrom: Antidiurese und Hyponatriämie
• PTH-ähnliches Hormon -> Hyperkalzämie (Pseudohyperpara)
• Acanthosis nigricans, Dermatomyositis
• Neuromyopathien, LAMBERT-EATON-Syndrom , Neuropathie
• Hyperkoagulabilität -> Venenthrombosen (Trousseau-Phänomen)

Sonderform: PANCOAST-Tumor - Karzinom der Lungenspitze. Dieser kann u.a. folgende Strukturen infiltrieren:

• Zervikaler Grenzstrang -> HORNER-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus)
• N. phrenicus -> Zwerchfelllähmung
• N. laryngeus recurrens -> Heiserkeit
• Plexus brachialis -> Brachialgie, Paresen

Klinik/Kompl.: Raucher-Anamnese, anhaltender Husten, Dyspnoe, Bluthusten, B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), paraneoplastische Symptome, obstruktive Pneumonie/Retentionspneumonie durch Verlegung der Atemwege, Lungenblutung, HORNER-Syndrom, Symptome durch Metastasen.

Kleinzelliges Bronchialkarzinom

Small cell lung cancer (SCLC)

Ursprung: Neuroendokrines System.

Lok.: Eher zentral

Makro: Bronchusnahe weißliche Raumforderung evtl. mit Bronchusdestruktion oder -obliteration.

Mikro: Viele „kleine blaue Zellen“ mit freingranulärem Chromatin, schmalem Zytoplasmasaum und schlecht abgrenzbaren Zellgrenzen. Zahlreiche Mitosen (> 10 pro 10 HPF). Diffus infiltrierendes Wachstum, geographische Nekrosen (Gewebe nur noch schattenhaft erkennbar), hohe Fragilität des Tumorgewebes -> Artefakte. Kein Grading, da grundsätzlich hochmaligne.

IHC: Evtl. Chromogranin A +, NSE +, CD 56 (NCAM) +. Ki67-Index hoch (> 60 %).

Genetik: Häufig hypodiploid (verringerter DNA-Gehalt).

Verhalten: Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung.

Klinik: Gehäuft paraneoplastische Syndrome (s.o.).

Th.: Radiochemotherapie

Prg.: 5-JÜR < 5 %

DD: „Kleine blaue Zellen“: Periphere primitive neuroektodermale Tumoren (periphere PNET)/Ewing-Sarkom, Lymphozyten, niedrig maligne Lymphome. Kleinzellige Varianten nicht-kleinzelliger Tumoren.

Kleinzelliges Lungenkarzinom, CT-gesteuerte Nadelbiopsie, H&E.	Idem.	Kleinzelliges Bronchialkarzinom, H&E.
Ein Kleinzeller mit regionärer Lymphknotenmetasase.

Weblinks:

• Junker K, Petersen I. “[Small cell lung cancer : Pathology and molecular pathology.]”. Pathologe, January 2009. DOI:10.1007/s00292-008-1115-y. PMID 19148591.

Plattenepithelkarzinom

Ep.: Häufigster Typ

Pathogenese: Zylinderflimmerepithel -> Plattenepithelmetaplasie/Dysplasie -> Carcinoma in situ -> invasives Karzinom.

Lok.: Eher zentral (Ort der Plattenepithelmetaplasie), eher große Tumoren.

Makro: Zentraler, großer, weißer Tumor.

Mikro: Schichtungs- und Verhornungstendenz (Zytokeratin), Hornperlen (eosinophil), „Spinnenfüßchen“ = Interzellularbrücken, desmoplastische Stromareaktion mit artifizieller Spaltbildung (Bild des Gebirgsbachs, der große Steine (das Karzinom) umfließt.), infiltrierend wachsend, Leukozyten.

IHC: AE1/3 (Pan-Zytokeratin) + , CK 5/6 +, CK 7 -

Klinik: Persistierender Husten, Hämoptoe, evtl. Hyperkalzämie, bei Obstruktion eines Bronchus Resorptionsatelektase und/oder Retentionspneumonie.

Plattenepithelkarzinom.

Plattenepithelkarzinom, dahinter eine chronisch-obstruktive Pneumonie.

Gut differenziertes Plattenepithelkarzinom mit Interzellularbrücken und fokaler Verhornung.

Großzelliges Bronchialkarzinom

Lok.: Eher peripher

Mikro: Große, undifferenzierte Zellen. Ausschlußdiagnose!

Ein großzelliges Bronchialkarzinom.

Ein großzelliges Lungenkarzinom.

Adenokarzinom

Lok.: Eher peripher, klein.

Mikro: Drüsige oder solide Architektur, vakuoläres Zytoplasma, intra- und/oder extrazelluläre Schleimakkumulation, grobes Chromatingerüst, große zentrale Nukleolen, invasives knotiges Wachstum, schattenhafte Gewebstrukturen (Nekrosen), Eiweißpräzipitate durch Tumordiathese (-> „schmutziger Hintergrund“ in der Zytologie).

IHC^[1]: CK 5/6 -, CK 7 +, CEA +, TTF-1 +, D2-40 -, Calretinin -

DD.: Pleuramesotheliom

Verhalten: Oft mit Narben assoziiert, schnell wachsend, frühe (lymphogene) Metastasierung.

Ein Adenokarzinom.	Metastasen in den Nebennieren bei Adenokarzinom.	Gering differenziertes Adenokarzinom mit intrazellulärer Schleimbildung, digested PAS.
Ein klarzelliges Adenokarzinom.

Bronchioloalveoläres Lungenkarzinom

bronchioloalveolar carcinoma (BAC)

Sonderform des Adenokarzinoms.

Makro: Tumorwachstum bei erhaltener Histoarchitektur.

Mikro: Hochprismatische Tumorzellen kleiden die Alveolen tapetenartig aus, die Alveolarsepten bleiben stehen (EvG!), Hob-Knob-Zellen (Hufnagel-Zellen).

IHC: TTF-1 +

DD (wichtig!):

• Adenokarzinom der Lunge mit bronchioloalveolärer Differenzierung. Zerstört die Alveolarsepten (EvG!).
• Bronchioläre Metaplasie = Zylinderepithelmetaplasie in den Alveolen
• Metastasen von extrapulmonalen Adenokarzinomen (Vorbefunde beachten! Karzinom in der Amamnese!? TTF-1 -)

Schleimbildendes Bronchioloalveoläres Lungenkarzinom, H&E.	Idem.	Lokalisiertes bronchiolo- alveoläres Lungenkarzinom (oder atypische adenomatöse Hyperplasie), anderer Fall, H&E.
Idem, stärker vergrößert.	Idem, stark vergrößert.	Ein multifokales nicht-muzinöses bronchioloalveoläres Adenokarzinom.
Ein nicht-muzinöses BAC.	Ein muzinöses BAC mit reichlich Mucus-Sekretion, digested PAS.

Lungenmetastasen

Pg.: Metastasierung vom Cava-Typ

Kompl.: Siehe Bronchialkarzinom, Rechtsherzversagen und Lungeninfarkte durch große Tumorembolie.

Multiple Lungenmetastasen eines Nierenzellkarzinoms.

Ein Tumorembolus in den zentralen Lungenarterien.

Tumorembolus bei Prostatakarzinom.

Karzinoide

Neuroendokrin aktive Tumoren (APUDome), die Serotonin produzieren können.

Ursprung: Chromaffine Zellen/neuroendokrines System.

Makro: Weich, gelbliche Farbe. Zentraler Sitz, submukös wachsend -> Verlegung von Bronchuslichtungen -> postobstruktive Pneumonie.

Mikro: Monotone Zellen, grobgranuläres Chromatin, Gruppierung häufig in Nestern oder Bändern.

IHC: Neuroendokrine Marker (Chromogranin A, Synaptophysin, Neuronen spezifische Enolase (NSE), CD56) wechselnd +.

Subtypen:

• Typische Karzinoide - Keine Nekrosen, < 2 Mitosen pro HPF, niedriger Proliferationsindex (MIB-1/Ki67).
  • Tumorlet - Idem, < 0,5 cm.
• Atypische Karzinoide - Nekrosen, > 2 Mitosen pro HPF, höherer Proliferationsindex.

Verhalten: Metastasierung selten in Leber, Milz, Knochen, Niere.

DD.: Lymphozyten, Lymphome, PNET, Kleinzeller, neuroendokrines Karzinom.

Klinik: Flush, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Valvulopathie und Endokardfibrose (Rechtes Herz eher bei Karzinoiden des MDT, linkes Herz eher bei Bronchial-Karzinoiden betroffen).

Karzinoid mit Obstruktionspneumonie.

Typisches Karzinoid mit trabekulärem Muster.

Typisches Karzinoid mit Rosettenformationen.

Hamartome

Def.: Normal differenziertes Gewebe (Knorpel, Fett u.a.) am falschen Ort.

Verhalten: Benigne

Ein Hamartom.

Quellen

1. ↑ Mimura T et al. “Novel marker D2-40, combined with calretinin, CEA, and TTF-1: an optimal set of immunodiagnostic markers for pleural mesothelioma”. Cancer, 109(5):933-8, Mar 1 2007. PMID 17279584.

Pleura

Pneumothorax

Luftansammlung im Pleuraspalt

• Innerer Pneumothorax - Lufteintritt von innen durch Perforation der Pleura viszeralis - Ät.: Rupturierte Emphysemblase, Lungenkarzinom, Spontanpneumothorax (bevorzugt junge schlanke Männer), Komplikation bei Zentralvenenkatheter-Anlage, Pleurapunktion.
• Äußerer Pneumothorax - Lufteintritt von außen durch Perforation der Pleura parietalis - Ät.: Messerstichverletzung, Rippenserienfraktur (Durchspießung durch Knochenfragmente), Komplikation bei Gastroskopie (Ösophagusperforation).

SF.:

• Mantelpneumothorax - Nur geringe Luftmenge.
• Spannungspneumothorax - Durch einen Ventilmechanismus entsteht ein lebensbedrohlicher Überdruck im Thorax mit Mediastinalverlagerung und Kompression der großen Venen. Tod durch Herzversagen. Rö: Kollabierte Lunge, tiefstehendes Zwerchfell, erweiterte Intercostalräume. Klinik: Luftnot, abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, obere Einflusstauung.

Hämatothorax

Blutansammlung in der Pleurahöhle.

Ät.: Trauma, Gefäßarrosion durch Tumor

Chylothorax

Lymphansammlung in der Pleurahöhle.

Ät.: Verletzung des Ductus thoracicus z.B. bei Ösophagektomie.

Pleuraerguss

Ansammlung seröser Flüssigkeit in der Pleurahöhle.

• Transsudat - Wasserklar, niedriges spezifisches Gewicht, geringer Eiweißgehalt - Ät.: kardial (Stauung)
• Exsudat - Eher trüb, höheres spezifisches Gewicht, hoher Eiweißgehalt (Fibrin) - Ät.: entzündlich

Pleuritis

Entzündung der Pleura

Ät.: Virale Pleuritis, Begleitpleuritis bei Pneumonie, thoraxchirurgische Eingriffe

Akute Pleuritis

• Pleuritis sicca - Trocken, meist Übergang in exsudativa
• Pleuritis exsudativa - Ergussbildung
• Pleuraempyem - s.u.

Chronisch-fibrosierende Pleuritis - DD: Pleuramesotheliom!

Pleuraempyem

Akute oder chronische Eiteransammlung im Pleuraspalt.

Ät.: Bakteriell.

Pg.: Parapneumonisch, traumatisch/iatrogen.

Makro: Eiteransammlung im Pleuraspalt.

Kompl.: Sepsis

Pleuraempyem.

Pleuraschwarten / Pleuraverkalkungen

Ät.: Z.n. Pleuritis, Tbc

Pleurafibrose und -verkalkung nach Pleuritis/Pleuraempyem.

Hyaline Pleuraplaques

Ät.: Asbestose

Makro: Glatte, gut umschriebene Plaques auf der Plaura parietalis.

Pleuraplaque auf dem Zwerchfell eines Asbestexponierten Arbeiters.

Tumoren

Pleuramesotheliom

Ursprungsgewebe: Pleura (Mesothel)

Ät.: In 80 % berufliche Exposition durch Asbestfasern (Hochofenindustrie, Schiffsbau) und daher als Berufskrankheit meldepflichtig. Signaltumor! Teilweise sehr geringe Expositionszeiten. Zigarettenrauch hier ohne Einfluss (im Ggs. zum Lungenkarzinom).

Makro: Typisch ist die Ummauerung der Lunge.

Subtypen:

• Epithelial
• Sarkomatoid - Spindelzellmuster
  • desmoplastisch - wirbeliges spindelzelliges Muster mit ausgeprägter Fibrose
• Tubulopapillär
• Undifferenziert

Andere Einteilung:

• Fibröses Mesotheliom: Lokalisiert bessere Prognose, diffus schlechtere Prognose
• Mesotheliales Mesotheliom
• Biphasisches Mesotheliom

IHC: AE1/3 (Panzytokeratin) +, Vimentin +, D2-40 +, Calretinin +, Thrombomodulin +, CEA -, TTF-1 -

EM: Mikrovilli

DD: Bronchialkarzinom (Adenokarzinom), lymphogene Pleurametastasen von Bronchial-, Magen- oder Mammakarzinom, hämatogene Pleurametastasen, meist von extrathorakalen Primärtumoren.

Mikro Asbestfasern: Dünne, perlschnurartig geriffelte oder hantelförmige, eisenhaltige Stäbchen. Die Fasern werden vergeblich von Phagozyten angegriffen, die dann zugrunde gehen. Die Auftreibungen an den Asbestfasern kommen durch Ablagerungen von Proteinen zustande. Asbestfasern müssen i.d.R. intensiv gesucht werden, Eisenfärbung ist hier hilfreich.

Klinik: Häufigste Primärmanifestation ist der einseitige Pleuraerguss! Rezidivierende Pleuraergüsse, Brustschmerzen, Atemnot, Fehldiagnose als „chronisch-fibrosierende Pleuritis“ (klinisch und histologisch schwierig zu differenzieren!). In 2/3 d. F. finden sich kontralaterale Pleuraplaques. In 3 - 20 % d. F. begleitende Asbestose.

Prg.: Sehr ungünstig

Pleuramesotheliom mit Perikard-Beteiligung.

Pleurale Metastasen

Diffuse Pleurametastasierung durch ein Nierenzellkarzinom.

Quellen

Gastrointestinaltrakt

Mundhöhle und Speicheldrüsen

Haarzunge

Lingua villosa (nigra)

Ät.: Hyperkeratose, elongierte Papillen, Anfärbung der Papillae filiformes durch Nahrungsmittel, Tetrazykline, oft bei Intensivpatienten

Prg.: Harmlos, z.T. reversibel

Ranula

Etym.: (lat.) Fröschlein wg. der Ähnlichkeit zur Kehlblase bei Fröschen

Retentionszyste

Klinik: Evtl. Schluckstörungen, Sprechsstörungen.

Epulis

Granulome von Zahnfleisch oder Mundschleimhaut.

Ep.: Gehäuft in der Schwangerschaft.

Prothesenreizfibrom

Lok.: Harter Gaumen im Bereich der Oberkieferzähne

Infektionen

Aktinomykose

Ät.: Infektionen durch Bakterien der Gattung Actinomyces (gram-positive, verzweigt wachsende, nicht-säurefeste, aerobe Stäbchen), hauptsächlich Actinomyces israelii. Häufig anaerobe Begleitinfektion.

Lok: Meist zervikofazial, seltener ileozökal.

Mikro: Chronisch infiltrierende Infektion mit Bildung von Fisteln und sog. Drusen, verzweigt wachsende gram-positive Bakterien.

Nekrotisierend-ulzeröse Stomatitis (Noma)

Syn.: Gangränöse Stomatitis

Ep.: Entwicklungsländer

Ät.: Schwere Unterernährung, schlechte hygienische Verhältnisse.

Pg.: Infektion durch Fusobakterien und Spirochäten.

Klinik: Verstümmelnde Gewebszerstörung bes. im Mund-, Wangen-, Gesichtsbereich.

Soor

Syn.: Candidiasis, Candidose

Ät.: Opportunistische Infektion durch Candida albicans .

Mikro: PAS-positive verzweigte Pseudohyphen.

Klinik: Abwischbare weiß-gelbe Beläge, die unterliegende Schleimhaut ist stark gerötet, brennende Schmerzen.

Soor in der Mundhöhle.

Zungenhämangiom

Benigner Gefäßtumor

Kompl.: Blutung, Atemwegsobstruktion

Leukoplakie

Verhornungsstörung (Hyperkeratose), assoziiert mit Rauchen, Alkohol, schlechter Mundhygiene.

Makro: Weißer, nicht abwischbarer Belag

Präkanzerose

DD: Soor, Karzinom

D.: Biopsie

Zungenpapillom

Ät.: HPV

Kompl.: Maligne Entartung

Mundhöhlenkarzinom

In 80 % der Fälle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome.

Klinik: Vulnerable Schleimhaut, Schleimhautveränderungen

Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, Biopsie, H&E.

Ösophagus

Angeborene und erworbene Fehlbildungen

Ösophagusatresie

Def.: Angeborener Verschluss oder Fehlen eines Stücks des Ösophagus, oft kombiniert mit einer oberen oder unteren Ösophagotrachealfistel.

Pg.: Embryonale Fehlentwicklung in der Frühschwangerschaft.

Einteilung nach VOGT:

Typ	Pathologie
I	Ösophagusaplasie, d.h. der Ösophagus fehlt (keine Luftansammlung im Magen).
II	Ösophagusatresie ohne ösophagotracheale Fistel (keine Luftansammlung im Magen).
IIIa	Atresie und ösophagotracheale Fistel zwischen oberem Ösophagussegment und Trachea, das untere Ösophagussegment endet blind.
IIIb	Atresie und ösophagotracheale Fistel zwischen unterem Ösophagussegment und Trachea, das obere Ösophagussegment endet blind. Häufigste Form.
IIIc	Atresie mit ösophagotrachealer Fistel am unteren und oberen Ösophagussegment.
IV	Ösophagotracheale Fistel ohne Atresie (sog. H-Fistel).

Klinik: Polyhydramnion, Husten bei den ersten Trinkversuchen, Speichelfluss.

Kompl.: Aspirationspneumonie, Exsikkose, Entgleisung von Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt.

Ösophagotracheale Fistel, Typ IIIb nach Vogt.

Achalasie

Ät.: Innervationsstörung des Ösophagus

Klinik: Kardiospasmus, Megaösophagus

Ösophagusvarizen

Ät.: Pfortaderhochdruck z.B. bei Leberzirrhose mit Expansion der Umgehungskreisläufe. (weitere Manifestationen: Caput medusae, Hämorrhoiden)

Kompl.: Lebensbedrohliche Blutung

Divertikel

Aussackungen der Organwand

Pulsionsdivertikel oder „Pseudodivertikel“ bestehen nur aus der Mucosa und Submucosa und entstehen durch Druck von Innen, der die Schleimhat durch Schwachstellen der Muskulatur drückt. Vorkommen: Oberer Ösophagus (ZENKER-Divertikel, mit 70 % das häufigste) und am gastroösophagealen Übergang (10 %). Außerhalb der Speiseröhre z.B. im Colon als Colon-Divertikel.

Traktionsdivertikel oder „echte Divertikel“ bestehen aus allen Wandschichten und entstehen durch (Narben-)Zug von außen. Vorkommen: Mittlerer Ösophagus in Höhe der Bifurkation, z.B. bei vernarbender Mediastinaltuberkulose.

MALLORY-WEISS-Läsion

Längliche Schleimhauteinrisse am ösophagokardialen Übergang.

Ät.: Drucksteigerungen (Erbrechen, Husten, Pressen), Alkoholexzesse

Kompl.: Lebensbedrohliche Blutungen

BOERHAAVE-Syndrom

Maximalform der Mallory-Weiss-Läsion mit spontaner submuköser Zerreißung des Ösophagus, meist supradiaphragmal links-dorsal.

Ät.: Heftiges Erbrechen, meist bei Alkoholikern

Klinik: Plötzliches retrosternales Vernichtungsgefühl, Hämatemesis, Schock, Tachy- und Dyspnoe, Abwehrspannung im Oberbauch, Pneumothorax, zervikofaziales Hautemphysem, Mediastinalemphysem, evtl. subphrenische Luftsicheln.

Prg.: Letalität zwischen 20 und 40 %.

Ösophagitis

Infektiöse Ösophagitis

Ep.: Infektiöse Ösophagitis fast nur bei Immundefizienz (marantische Patienten, Tumorkranke, Immunsuppression nach Transplantation).

Virale Ösophagitis

Makro: Multiple Ulzera, in allen Ösophagusabschnitten möglich.

Mikro: Viruseinschlußkörperchen

Erreger und Klinik:

• HSV - Dysphagie, eher schmerzhaft
• CMV - Geringere Beschwerden

Soor-Ösophagitis

Infektion der Ösophagusschleimhaut durch Candida albicans. Zumeist bei Immunkompromittierten (Intensivpatienen, AIDS, Tumorpatienten, Patienten mit Endokrinopathien insbes. Diabetes mellitus), selten auch bei ansonsten gesunden Menschen.

Makro: Weiße, abwischbare/abziehbare Beläge.

Mikro: Nachweis von Pseudohyphen (PAS-Färbung).

DD.: Eosinophile Ösophagitis

Ösophageale Candidiasis, PAS.

Eosinophile Ösophagitis

Ät.: Allergisch-immunpathologisch

Makro: Weiße Beläge, oft auch unaufällige Schleimhaut

Mikro: Eosinophile Infiltration (DD: Terminale Wundheilungphase z.B. bei Reflux, daher Biopsie nicht im distalen Ösophagus entnehmen! Infektionen mit z.B. Pilzen).

Klinik: Typische Allergikeranamnese, Dysphagie

D.: Biopsie im mittleren Ösophagusdrittel

Gastroösopageale Refluxkrankheit (GERD)

Syn.: Refluxösophagitis

Ät.: Störung der ösophagealen Clearance (reduzierte Motilität, reduzierter Speichelfluss, Achalasie), Hyperazidität, Hypotonie des unteres Ösophagussphinkters, axiale Gleithernie, Mageninnendruckerhöhung, Magenentleerungsstörungen, Schwangerschaft, Rauchen, Alkohol.

Makro: Rötung, Ödem, Erosionen. Klinische Schweregrad-Einteilung nach SAVARY und MILLER vier Krankheitsstadien:

• I - Einzelne Erosionen (= Epitheldefekte).
• II - Longitudinal konfluierende Erosionen.
• III - Zirkulär konfluierende Erosionen, die die gesamte Zirkumferenz des Ösophagus einnehmen.
• IV - Komplikationen: Ulkus (die Läsion erreicht tiefere Wandschichten), Barrett-Ösophagus, Strikturen (Narbenstränge), Stenose (narbige Lumeneinengung).

Mikro: Basalzellhyperplasie, verlängerte Papillen.

Klinik: Asymptomatisch oder Sodbrennen, saures Aufstoßen, Dysphagie, evtl. Laryngitis (Heiserkeit), Bronchitis, Asthma, Zahnschäden.

Kompl.: Obere GI-Blutung (chron. Eisenmangelanämie), Narben, Strikturen, BARRETT-Ösophagus, Adenokarzinom.

BARRETT-Ösophagus

BARRETT's mucosa

Syn.: BARRETT-Mucosa, BARRETT-Schleimhaut

Def.: Intestinale Zylinderepithelmetaplasie im distalen Ösophagus, d.h. das Plattenepithel ist durch ein Zylinderepithel ersetzt.

Embryologie Ösophagusschleimhaut:

• Ab 3. Monat - Zylinderepithel
• Ab 4. Monat - Schleimbildendes Epithel
• Ab 6. Monat - Mehrreihiges Epithel
• Ab Geburt - Mehrschichtiges Plattenepithel, Reste von Zylinderepithel

Ep.: Zunehmende Inzidenz, w : m = 1 : 4,3

Lok.: Distaler Ösophagus

Ät.: Chronischer Reflux von Magensäure (, Galle)

Pathogenese: Vermutlich Differenzierungsänderung der lokalen Stammzellen (Metaplasie).

Makro: Rötliche lachsfarbene Läsionen die zirkulär oder zungenartig nach oral hin in die normale weißliche Ösophagusschleimhaut hineinreichen.

Mikro der BARRETT-Schleimhaut:

• Flaches „schlampig gebautes“ Zylinderepithel.
• Inkomplette intestinale Metaplasie - In das Epithel eingelagerte Becherzellen und Prä-Becherzellen (Darstellung mit der Alcian-Färbung), selten PANETH-Körnerzellen.
• Basal Reste irregulärer Cardia-Drüsen.
• Häufig doppelte Muscularis mucosae.

Formen:

• Ca. 15 % Long-segment-BARRETT-Ösophagus (> 30 mm)
• Ca. 80 % Short-segment-BARRETT-Ösophagus (< 30 mm)
• Ca. 5 % Ultrashort-segment-BARRETT-Ösophagus (nur mikroskopisch fassbar)

DD.:

• Intestinale Metaplasie der Kardia (CIM) - Höher aufgebaute Schleimhaut, komplette intestinale Metaplasie (In das Epithel eingelagerte Becherzellen und PANETH-Körnerzellen am Drüsengrund), angrenzend normale Kardia- oder Corpus-Schleimhaut.
• Ektope Magenschleimhaut

Kompl.: BARRETT-Ulkus, low-grade und high-grade intraepitheliale Neoplasie (früher: Dysplasie), BARRETT-Adenokarzinom (häufiger bei long-segment-BARRETT). Die BARRETT-Mucosa gilt somit als präkanzeröse Kondition.

Dysplasie-freie BARRETT-Schleimhaut, H&E.	Dysplasie-freie BARRETT-Schleimhaut, Alcian Blau.	Idem.
Idem.	Idem, saure Muzine blau (Alcian), neutrale Muzine rot (PAS), PAS-Alcian.

Geringgradige (low-grade) intraepitheliale Neoplasie (IN) der BARRETT-Mucosa

Mikro:

• Weitgehend erhaltene Architektur der Krypten
• Becherzellverlust
• Weitgehend erhaltene Zellpolarität (basal gelegene Zellkerne)
• Verschiebung der Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns mit Ausbildung stäbchenförmiger hyperchromatischer Zellkerne („Stäbchenepithel“).
• Fehlende Ausreifung nach luminal
• Abrupter Übergang vom dysplastischen zum normalen Epithel

DD Regeneratorisch veränderte BARRETT-Mucosa:

• Ausreifung nach luminal
• Fließender Übergang zwischen verändertem und normalen Epithel

BARRETT-Schleimhaut mit low-grade IN, H&E.	Idem, stärker vergrößert.	BARRETT-Schleimhaut mit low-grade IN, H&E.
Idem, stärker vergrößert.

Hochgradige (high-grade) intraepitheliale Neoplasie (IN) der BARRETT-Mucosa

Mikro:

• Deutliche Störung der Kryptenarchitektur mit Ausbildung von Knospen und Verzweigungen („budding and branching“).
• Becherzellverlust
• Verlust der Zellpolarität (Zellkerne auch zentral und apikal)
• Verschiebung der Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns mit Ausbildung hyperchromatischer pleomorpher Zellkerne.
• Prominente Nukleolen
• Mitosen häufiger und teilweise atypisch (z.B. tripolare Mitosen)
• Fehlende Ausreifung nach luminal
• Abrupter Übergang vom dysplastischen zum normalen Epithel

DD.: Invasives Adenokarzinom

BARRETT-Schleimhaut, high-grade IN, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

BARRETT-Schleimhaut, high-grade IN, H&E.

Ösophaguskarzinom

Formen und RF:

• Plattenepithelkarzinom - RF: Malnutrition, Alkohol, Rauchen, Arbeiter
• Adenokarzinom inklusive BARRETT-Karzinom- RF: Adipositas, Reflux, Akademiker, BARRETT-Ösophagus

Lok.: Das Adenokarzinom findet sich meist distal (siehe BARRETT-Karzinom), Plattenepithelkarzinome häufiger an der mittleren und oberen Ösophagusenge.

Makro: „Rote Flecken“, Anfärbung mit Methylenblau.

Mikro: Atypien, hyperämische Gefäße, invasives Wachstum.

BARRETT-Karzinom

Adenokarzinom im Bereich des distalen Ösophagus auf der Grundlage einer BARRETT-Schleimhaut.

Pg.: Vermutlich Reflux-induziert.

Mikro:

• High-grade intraepitheliale Neoplasie mit:
  • Ausgeprägte Verzweigung der neoplastischen Drüsen mit Kalibersprüngen
  • Dissoziation neoplastischer Zellgruppen
  • Infiltratives Wachstum
  • Einbrüche in das Blut- oder Lymphgefäßsystem

Literatur

• Faller G et al. “Histopathologische Diagnostik der Barrett-Schleimhaut und ihrer Neoplasien - Ergebnisse einer Konsensus-Konferenz der Arbeitsgemeinschaft "Gastroenterologische Pathologie der Deutschen Gesellschaft für Pathologie" am 22. September 2001 in Erlangen”. Pathologe, 24(1):9-14, Feb 2003. PMID 12601473 -- Faller G et al. “Histopathological diagnosis of Barrett's mucosa and associated neoplasias: results of a consensus conference of the Working Group for Gastroenterological Pathology of the German Society for Pathology on 22 September 2001 in Erlangen”. Virchows Arch., 443(5):597-601, Nov Epub 2003 Sep 24 2003. PMID 14508684

Magen

Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen

Gastroschisis

Angeborener Bauchdeckendefekt mit Vorfall der Eingeweide.

Durch den Kontakt mit Fruchtwasser ist die Darmwand reaktiv verdickt -> Motilitätseinschränkung -> Nach operativer Versorgung erhöhtes Ileusrisiko.

Enterothorax

Angeborene Hiatushernie mit Verlagerung von Magen und/oder Darmanteilen in den Thorax.

Hypertrophe Pylorustenose

Makro: Der Pylorus ist verdickt und spastisch verengt.

Klinik: Ab ca. der 3. Lebenswoche auftretendes schwallartiges Erbrechen, Exsikkose, Entgleisung von Energie-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt (hypochlorämische Alkalose).

Hiatushernie

Vergrößerte Zwerchfelllücke (Hiatus ösophagei) mit Verlagerung von Bauchinhalt in den Thorax.

Formen:

• Axiale Gleithernie - Verlagerung der Kardia -> Kompl.: Refluxösophagitis.
• Paraösophageale Hernie - Verlagerung des Fundus -> Kompl.: Passagehindernis, Inkarzeration, Erosionen/Ulkus.
• Upside-Down-Stomach - Der Magen ist komplett in den Thorax verlagert.

Gastropathien

MÉNÉTRIER-Syndrom

Syn.: Gastropathia hypertrophica gigantea, Riesenfaltengastritis

Mikro: Hyperplasie des schleimbildenden Oberflächenepithels (foveoläre Hyperplasie), Atrophie der Haupt- und Belegzellen.

Kompl.: Maligne Entartung.

Riesenfaltengastritis.

Gastritis

Entzündung der Magenschleimhaut. Korrelation mit der klinischen Diagnose Dyspepsie (Sodbrennen, Oberbauchbeschwerden, saures Aufstoßen, Völlegefühl) sehr variabel. Die chronische Gastritis ist oft asymptomatisch.

Akute Gastritis

Akute Magenschleimhautentzündung.

Akute hämorrhagische/erosive Gastritis

Ät.: Stress (Intensivpatienten), Hypoperfusion (Schock), Fremdstoffe (ASS, Diclofenac, Kortikosteroide, Alkohol, Rauchen, Zytostatika), Urämie, Helicobacter pylori u.a.m.

Mikro: Ödem (aufgelockertes Stroma), Kongestion (erweiterte blutreiche Kapillaren), Einblutungen, regenerative Epithelveränderungen, kaum Entzündungszellen, evtl. Anschnitte von Erosionen (fibrinbelegte Epitheldefekte, Granulozyten).

Kompl.: Obere GI-Blutung

Akute H. pylori-Gastritis

Ep.: Selten, da akute H.p.-Infektion meist oligosymptomatisch oder inapparent.

Mikro: Epitheldegeneration, oberflächliche neutrophile Infiltration.

Phlegmonöse Gastritis

Ät.: Z.B. im Rahmen einer Sepsis

Mikro: Submuköse Eiteransammlungen (massenhaft teils zerfallende neutrophile Granulozyten)

Chronische Gastritis

Morphologisch, topographisch und ätiopathogenetisch lassen sich verschiedene Formen der chronischen Gastritis unterscheiden, die sich auch überlappen können. Hauptverursacher chronischer Gastritiden ist Helicobacter pylori.

Atrophische Gastritis

Syn.: Typ A-Gastritis

Ep.: 40 - 50 Lj., w:m = 10:1

Ät.: Häufig Autoimmungastritis (Auto-Ak gegen Belegzellen und/oder intrinsic factor). Autoimmun-Diagnose nur im klinischen Kontext möglich.

Lok.: Korpus-prädominant.

Mikro: Atrophie der Corpus-Drüsen (Belegzellschwund), Corpus-betonte Entzündung, im Antrum G-Zell-Hyperplasie, im Corpus ECL-Hyperplasie (Enterochromaffin-like cells).

Klinik: Evtl. Druckgefühl im Oberbauch, Belegzellenschwund -> Achlorhydrie, Intrinsic-factor-Mangel -> Vitamin-B12-Malabsorption -> perniziöse Anämie (Morbus BIERMER).

Kompl.:

• Karzinomrisiko erhöht.
• HCl-Mangel -> Stimulation von gastrinproduzierenden G-Zellen im Antrum -> Gastrin stimuliert auch ECL im Corpus -> Endokrine Tumoren (Gastrinome, Karzinoide), nicht-autonom und mit guter Prognose.

Multifokal-atrophische Gastritis

Syn.: Typ B-Gastritis

Ät.: Helicobacter pylori, andere Faktoren.

Lok.: Pangastritis (Antrum + Corpus) mit multifokal auftretenden atrophisch-metaplastischen Bezirken.

PP.: Chronischer Entzündungsreiz durch bakterielle Enzyme (Urease), Zytotoxine, Adhäsine.

Mikro.: Ausgeprägte chronisch-aktive Entzündung häufig mit Lymphfollikel-Bildung, Immunzellen durchdringen die Mucosa, leichter Belegzellschwund -> Hypochlorhydrie, Nachweis von H. pylori auf den Epitheloberflächen DD Helicobacter heilmanii (letzterer länger und weniger wandadhärend), fokale Atrophien und intestinale oder pseudopylorische Metaplasie mit Schwerpunkt im antrocorporalen Übergang.

Das beschriebene Bild ist suggestiv für eine H. pylori-assoziierte Gastritis. Bei fehlendem H. pylori-Nachweis: sampling error aufgrund der variablen und teilweise fleckförmigen Helicobacter-Verteilung (klinischerseits weitere Tests sinnvoll, z.B. Serologie, Stuhl- oder Atemtest) oder DD Morbus Crohn!

Kompl.: Ulkus, MALT-Lymphom, Magenkarzinom.

Nicht-atrophische Gastritis

Syn.: Typ B-Gastritis

Ät.: Helicobacter pylori, häufigste Form.

Lok.: Diffuses, Antrum-prädominantes Muster der Entzündung.

Mikro.: Wie oben, aber ohne Atrophie oder Metaplasie.

Kompl.: MALT-Lymphom?, Ulkus, obere GI-Blutung.

Prg.: Benigner als die multifokal-atrophische Gastritis, geringeres Entartungsrisiko.

H. pylori, Magenmucosa, H&E.

H. pylori, Magenmucosa, Giemsa.

Magendrüse, Anti-Helicobacter-Immunfärbung, Gastroskopiebiopsat.

Chemisch-toxische Gastritis

Syn.: Typ C-Gastritis, reaktive Gastritis, reaktive Gastropathie

Ät.: Chemisch-toxisch (Gallereflux, NSAR, Kortikoide, Hyperkalziämie).

Mikro: Foveoläre Hyperplasie, Ödem, Proliferation der glatten Muskelzellen, nur wenig Entzündungszellen.

Strahlengastritis

Ät.: Ionisierende Strahlung

Lymphozytäre Gastritis

Ät.: Unklar. Assoziiert mit der Zöliakie.

Lok.: Corpus-prädominant

Makro: Endoskopisch häufig varioliformes Muster (noduläre Erosionen entlang der Magenfalten).

Mikro: Lymphozytäre Infiltration des Oberflächenepithels überwiegend durch CD8+-Zellen. Intraepitheliale Lymphozyten (IEL) > 25 pro 100 Epithelzellen.

Infektiöse Gastritis (ohne H.p.)

Ät.: Viren (Enteroviren, CMV), Bakterien (Helicobacter heilmanii), Pilze (Candida sp., Histoplasma capsulatum, Mucormykosen), Parasiten (Strongyloides stercoralis, Anisakis).

Granulomatöse Gastritis

Ät.: Morbus Crohn, Sarkoidose, Fremdkörper, Infektionen (Tbc, Histoplasma capsulatum, Anisakis sp.), Vaskulitis-assoziiert, idiopathisch.

Mikro: Granulome

Eosinophile Gastritis

Ät.: Allergisch

Mikro: Viele eosinophile Granulozyten, kaum andere Entzündungszellen.

Klinik: Assoziation mit atopisch-allergischen Erkrankungen und Bluteosinophilie.

DD: Lokale Eosinophilie bei Parasitose, Morbus CROHN, Karzinom, Ulkus u.a.m.

Kollagene Gastritis

Ep.: selten

Mikro: Subepitheliale Kollagendeposition.

GvHD-Gastritis

Ät.: Graft versus host disease nach allogener Knochenmark- oder Stammzelltransplantation.

Vaskuläre Gastropathie

Portal-hypertensive Gastropathie

Ät.: Pfortaderhochdruck z.B. bei Leberzirrhose

Mikro: Ggf. ist eine Dilatation und Schlängelung der venösen Gefäße erkennbar.

Antrale Gefäßektasie

Syn.: Wassermelonen-Magen

Makro: Endoskopisch longitudinale Streifen geröteter Schleimhaut.

Mikro: Dilatierte Kapillaren mit Fibrinthromben.

Befundung

Biopsiematerial: Mind. 2x Antrum, 2x Corpus, evtl. 1x Incisura ventriculi (wird dem Antrum zugerechnet), zusätzlich Biopsate ggf. auffälliger Läsionen (Ulzera, Rötungen u.a.).

Erforderliche klinische Angaben:

• Klinischer Befund und Verdachtsdiagnose
• Endoskopischer Befund
• Medikation der letzten Monate (COX-Hemmer, PPI, Antazida, Antibiotika, Chemotherapie u.a.)
• Relevante Vordiagnosen (Makrozytäre Anämie, Z.n. H.p.-Eradikationstherapie, Z.n. Bestrahlung, Intensivtherapie, Immunsuppression, HIV-Infektion, Tbc, Z.n. allogener Stammzelltransplantation u.a.m.)

Färbungen: H&E, Helicobacter-Färbung (z.B. modifizierte Giemsa, Warthin-Starry, IHC), evtl. Sonderfärbung zur Kontrastierung einer intestinalen Metaplasie (Alcian-Blau, PAS).

Beurteilung: Die Beurteilung berücksichtigt folgende Parameter jeweils für Antrum und Corpus, die anhand einer visuellen Analogskala graduiert werden können:

• H. pylori -> B-Gastritis
• Neutrophile -> Akute Gastritis
• Lymphozyten und Plasmazellen -> Chronische Gastritis
• Atrophie -> Chronische Gastritis, Präneoplasie
• Intestinale Metaplasie -> Chronische Gastritis, Präneoplasie
• Zusatzbefunde, z.B.: Foveoläre Hyperplasie, Lymphfollikel, starke Lymphozyteninfiltration (V.a. MALT-Lymphom?), Eosinophilie, Hyperplasie endokriner Zellen, Granulome (Morbus CROHN?), Erreger u.a.m.

Diagnose: Abhängig von der Befundkonstellation und den klinischen Angaben. Bsp.: Helicobacter pylori-positive chronisch-aktive Antrum-prädominante Gastritis. Oder: Corpus-betonte chronisch-atrophe Gastritis, H.p.-negativ, evtl. autoimmun-vermittelt.

Literatur:

• Dixon MF et al. “Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994.”. Am J Surg Pathol, 20(10):1161-81, Oct 1996. PMID 8827022

Magenulkus

Ät.: Ungleichgewicht zwischen protektiven und aggressiven Faktoren.

• Protektiv: Schleim, Bicarbonatsekretion, Durchblutung.
• Aggressiv: Heliobacter pylori, Hyperazidität, Hyperkalzämie, Schleimhautschäden (Kortikoide, NSAR), Stress (Intensivpatienten, Operationen, Infekte u.a.), erhöhter Vagotonus, Rauchen u.a.m.

Mikro: Defekt mit Fehlen der Mucosa und Eindringen in tiefere Schichten. Wundgrund mit Fibrin, Entzündungszellen und Granulation.

Makro: Oft ausgestanzter Defekt mit Fibrinbelägen, kaum Randwall. DD.: Magenkarzinom!

Kompl.:

• Perforation - Klinik: akutes Abdomen.
• Obere GI-Blutung - Klinik: Schwäche, Blässe, Schock, Übelkeit, Bluterbrechen oder Kaffeesatzerbrechen, evtl. Teerstuhl oder Hämatochezie bei massiver Blutung.

Magenulkus.

Idem unter Wasser.

Idem im Querschnitt.

Intestinale Metaplasie

Umwandlung von Magenschleimhaut in intestinal differenziertes Gewebe (Becherzellen, resorbierende Zellen mit Mikrovillisaum, PANETH-Körnerzellen u.a.). Becherzellen lassen sich z.B. gut mit Alcian-Blau darstellen (DD.: Alcian-positive Epithelzellen).

Morphologisch und zytochemisch lassen sich verschiedene Typen der intestinalen Metaplasie unterscheiden, die sich in ihrem Malignitätspotential unterscheiden. Die Differenzierung ist Gegenstand der Forschung und hat noch keinen Eingang in die Routinediagnostik gefunden.

Anmerkung: Helicobacter findet sich auf intestinal metaplastischer Schleimhaut nicht. Umgekehrt kann Helicobacter außerhalb des Magens vorkommen z.B. auf ektoper Magenschleimhaut im Ösophagus oder auf Inseln gastrischer Metaplasie im Duodenum.

Intestinale Metaplasie der Kardia (CIM)

Ep.: w:m = 1,1:1

Ausschlußdiagnose!

Mikro: Intestinale Metaplasie, „ruhiges“ Schleimhautbild, seitlich foveoläres Magenepithel, basal Kardia- und/oder Korpusdrüsen.

DD.: Barret-Ösophagus

Magenpolypen

Benigne Wucherungen der Magenschleimhaut

Typen:

• Hyperplastisch (80 - 90 %) - Mucosazellen, Drüsenschläuche, entzündliche Infiltrate.
• Adenomatös (10 - 20 %) - Tubuläre, villöse oder tubulovillöse Epithelwucherungen; entarten eher.

Fundusdrüsenpolyp, gastroskopisch entfernt, H&E.

Idem.

Hyperplastischer Magenpolyp, Foveolar-Typ, H&E.

Idem, stärkere Vergrößerung.

Idem.

Magenadenom, endoskopische Resektion, H&E.

Idem.

Idem.

Magenkarzinom

RF.:

• Chronische B-Gastritis (Helicobacter pylori), v.a. wenn vom multifokal-atrophischen Typ, Hauptursache
• Chronisch-atrophische Gastritis (Typ A), Achlorhydrie
• MÉNÉTRIER-Syndrom = Gastropathia hypertrophica gigantea (Riesenfaltengastritis)
• Adenomatöse Polypen
• Zustand nach Magenresektion
• Alkohol, Nitrosamine, Aflatoxine, Ernährungsgewohnheiten
• Familiäre Häufung

Pg.: Wichtigste Sequenz: H. pylori-Besiedelung -> Chronische Gastritis -> Atrophie und intestinale Metaplasie -> Dysplasie -> Karzinom.

Klassifikation der Magenkarzinome nach LAUREN:

• Intestinaler Typ (50 %) - Glanduläre Strukturen
• Diffuser Typ (40 %) - Alle anderen Typen

Klinik: B-Symptome, Oberbauchbeschwerden, Abneigung gegen Fleisch, Akanthosis nigricans maligna.

Literatur:

• Genta RM et al. “Assessing risks for gastric cancer: new tools for pathologists”. World J Gastroenterol., 12(35):5622-7, Sep 21 2006. PMID 17007013
• Correa P. “Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention”. Cancer Res., 52(24):6735-40, Dec 15 1992. PMID 1458460

Magenfrühkarzinom

Mikro: Fehlende Drüsenschläuche, Lamina muscularis propria intakt, Tumor auf Mucosa und Submucosa begrenzt, kein Cis (Carcinoma in situ)! Lymphknoten können bereits positiv sein.

Formen:

• Siegelzelltyp
• Mukosatyp

Klassifikation:

• Typ I - Auf die Mucosa beschränkt, polypös, exophytisch, seltenste Form.
• Typ II - Auf die Mucosa beschränkt.
  • Typ IIa - Leicht erhaben.
  • Typ IIb - Schleimhautniveau, irreguläre Oberfläche.
  • Typ IIc - Leicht abgesenkt, häufigste Form.
• Typ III - Submucosa infiltriert, exkaviert mit zentralem Ulkus, Ca v.a. im Randbereich aktiv.

Th.: Bis Stadium IIc endoskopisch-ablative Entfernung gut machbar, bei III nur in Ausnahmefällen (Inoperabilität u.a.).

Prg.: 5-Jahres-Überlebensrate 75 - 90 %

Magenkarzinom

Histologische Typen:

• Adenokarzinom
  • Papillär
  • Tubulär
  • Muzinös (schleimbildend)
  • Adenosquamös
  • Siegelringzellkarzinom (große, rundliche Zellen mit randständigem Kern. Das schaumige Zytoplasma färbt sich in der PAS-Färbung rot.)
  • Gallertkarzinom (extrem schleimbildend)

• Plattenepithelkarzinom
• Szirrhös (undifferenziert mit Bindegewebe)

Makro: Ulkus-ähnlicher Defekt, Randwall.

Ulzeriertes Adenokarzinom des Magens.

Adenokarzinom des Magens.

Idem, Querschnitt.

Ein Adenokarzinom im Longitudinalschnitt.

Hochdifferenziertes Adenokarzinom des Magens, H&E.

Idem, submucöse Invasion.

Niedrig differenziertes Adenokarzinom des Magens, H&E.

Siegelringzellkarzinom, H&E.

Idem in der Alcianblau-PAS-Färbung.

Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

Ep.: Selten

Malignom mesenchymalen Ursprungs (Sarkom).

Mikro: Variabel, mesenchymal anmutend

IHC: CD117 (c-Kit) +, CD34 +

DD.: Neurale Tumoren, Leiomyo(sarko)m

GIST des Magens, H&E.

GIST des Magens, H&E.

Idem, CD 34-Immunfärbung.

Idem, C-KIT-Immunfärbung.

GIST des Magens.

Benigne mesenchymale Tumoren

Klinik: Magenblutung

Darm

Angeborene Fehlbildungen

Angeborene Duodenalatresie

Ät.: Z.B. Obstruktion durch ein Pankreas anulare.

Kl.: Galliges Erbrechen Stunden bis Tage nach der Geburt. In der Rö-Adomenübersicht doubble-bubble-Phänomen (Luft im Magen und im proximal der Stenose gelegenenen Duodenum).

Dottersack-Fehlbildungen

MECKEL-Divertikel

Kurzer handschuhfingerförmiger Rest des Ductus omphaloentericus am Ileum, etwa 60 cm proximal der Ileozäkalklappe und über einen fibrösen Strang mit dem Nabel verbunden. Kann ektopisches Magenepithel oder Pankreasgewebe enthalten und bluten.

Kompl.: Entzündung, Blutung, Invagination, Ileus, Perforation.

Omphalozele

Nabelschnurbruch.

Omphaloenterozele

Nabelschnurbruch mit Darmschlingen im Bruchsack.

Dysganglionosen

Morbus HIRSCHSPRUNG

Syn.: Megacolon congenitum

Ät.: Lokale A- oder Dysganglionosen, meist im Bereich des Rektums.

Pg.: Enthemmung intramuraler, cholinerger Neurone -> Das dysganglionotische Darmsegment ist spastisch verengt und bildet ein Passagehindernis. -> Die vorgeschalteten Darmabschnitte sind stark dilatiert.

Mikro: Ganglienzellen des AUERBACH'schen Plexus (Plexus myentericus) zwischen Ring- und Längsmuskelschicht fehlen oder sind stark vermindert.

IHC: Erhöhte Acetylcholinesterase-Aktivität.

Klinik: Verzögerter/ausbleibender Mekonium-Abgang (normal < 48 h nach Geburt. DD: Mukoviszidose, Analatresie), Erbrechen, Obstipation, Bauchschmerzen, Meteorismus, vorgewölbter Bauch, Lactatazidose.

Erhöhte ACHE-Aktivität in der Lamina propria mucosae, Immunhistochemie.

Invagination

Ät.: Gastroenteritis, MECKEL-Divertikel, Mukoviszidose, Purpura SCHOENLEIN-HENOCH.

Pg.: Einstülpung eines proximalen Darmsegments in ein distales (meist terminales Ileum in das Zökum).

Klinik: Bauchschmerzen, peranaler Blutabgang, Subileus, Tastbarer walzenförmiger Tumor meist im rechten Unterbauch.

Kompl.: Nekrose mit Durchwanderungsperitonitis.

Ileus

„Darmverschluss“, Passagestörung des Darms mit oder ohne Strangulation der Gefäßversorgung.

Lok.:

• Hoher Dünndarmileus
• Tiefer Dünndarmileus
• Dickdarmileus

Ät.:

• Mechanisch:
  • Obstruktion von außen - Ursachen: Briden, Adhäsionen, Tumor, Pankreas anulare.
  • Obstruktion von innen - Ursachen: Kolonkarzinom, Kotsteine, Gallensteinileus (Dünndarmileus + Aerobilie), Invagination, Würmer.
• Paralytisch - Ursachen: Peritonitis z.B. bei Hohlorganperforation oder Entzündungen im Bauchraum (Pankreatitis), Urämie, postoperativ bes. nach abdominellen Eingriffen, Mesenterialinfarkt, Folge eines mechanischen Ileus, Intoxikation.

Pg.:

• Passagestörung -> Koprostase, bakterielle Zersetzung, Entzündung.
• Evtl. Strangulation - z.B. bei inkarzerierter Hernie oder Volvulus (Darmverschlingung).

Folge: Durchwanderungsperitonitis und Einschwemmung bakterieller Toxine in den Kreislauf -> Schock, Sepsis, Multiorganversagen (MOV).

Klinik: Bauchschmerzen, Meteorismus, Darmgeräusche vermehrt (mechanischer Ileus) oder aufgehoben („Totenstille“ bei paralytischem Ileus), Singultus, Erbrechen, Miserere.

Divertikulose

Def.: Colon-„Divertikel“ sind pathologische Ausstülpungen der Colonschleimhaut durch Muskellücken, z.B. dort wo die darmversorgenden Gefäße ein- und austreten. Da sie nur aus der Mucosa bestehen sind es genau genommen Pseudodivertikel (falsche Divertikel).

Ep.: Mit steigendem Alter zunehmende Prävalenz.

Ät.: Erhöhter intraluminaler Druck.

RF.: Faserarme Ernährung, chronische Obstipation (Ursachen: Laxantienabusus und Hypokaliämie, Medikamente wie Opiate, trizyklische Antidepressiva und Anticholinergika, Bewegungsmangel, ungenügende Trinkmenge, ballaststoffarme Ernährung).

Lok.: Meist Colon sigmoideum.

Makro: Ausstülpungen der Mucosa durch Muskellücken.

Klinik: Oft erst bei Entzündung symptomatisch. Obstipation, Schmerzen und tastbarer walzenförmiger Tumor im linken Unterbauch.

Kompl.: Divertikulitis, Perforation.

Colon mit Divertikel.

Multiple Sigma-Divertikel.

Megacolon

• Primäres Megacolon (Megacolon congenitum) - s.o.
• Sekundäres (erworbenes) Megacolon
  • Kompl. bei Colitis ulcerosa (s.u.)
  • Chagas-Krankheit (Trypanosoma cruzi)

Rektumprolaps

Ep.: Säuglinge/Kleinkinder, alte Frauen

Klinik: Prolabierte Schleimhaut mit zirkulärer Fältelung, Stuhlinkontinenz

DD.: Analprolaps (radiäre Fältelung)

Hämodynamische Störungen

Nekrotisierende Enterokolitis

Die nekrotisierende Enterokolitis ist eine zirkulatorisch-ischämische, gangränöse Entzündung des Dünndarms im Rahmen schwerer Vorerkrankungen und tritt oft wenige Wochen nach der Geburt auf. Gefährdet sind besonders Frühgeborene.

Ep.: Ca. 7 % aller extrem Frühgeborenen (very-low-birth weight, VLBW), mit einer Letalität von 15 - 30 %.

Pg.: Vermutet wird eine Besiedelung des noch sterilen Darms mit pathogenen Bakterien in Verbindung mit fehlender Muttermilchernährung, Nosokomialkeimspektrum im Krankenhaus und häufigerem Antibiotikagebrauch in der Neonatologie.

Makro: Distendierte nekrotische Darmschlingen, Pneumatosis intestinalis (Luftansammlungen in der Darmwand).

Neonatale nekrotisierende Enterokolitis mit abdomineller Distension, Darmnekrose, Blutungen und Peritonitis bei Perforation.

Idem, intestinale Nekrose, Pneumatosis intestinalis und Perforation (Pfeil), Autopsie.

Idem, die Nahaufnahme des Darms zeigt Nekrosen und Pneumatosis intestinalis.

Mesenterialinfarkt

Ät.: Z.B. Thrombembolien bei Vorhofflimmern.

Pg.: Verschluss der A. mesenterica superior (90 %), seltener der A. mesenterica inferior.

Besonderheiten:

• Immer frisch, es gibt keine alten Darminfarkte (unbehandelt letale Durchwanderungsperitonitis!).
• Hämorrhagischer Infarkt. Einblutung über die venösen Kollateralen in den infarzierten Gewebsbezirk.

Makro: Betroffener Darmabschnitt ist livide verfärbt.

Mikro: Einblutung immer, Nekrose.

Klinik: Phasenhafter Verlauf:

• 1) Initialstadium: Heftige Abdominalschmerzen, evtl. hämorrhagische Durchfälle und Schocksymptome, abnorme Peristaltik, Bauch weich, kein Peritonismus.
• 2) Latenzstadium: Trügerisches Nachlassen der Schmerzen („fauler Frieden“), abnehmende Darmperistaltik.
• 3) Darmnekrose: Paralytischer Ileus, Durchwanderungsperitonitis, Schock und MOV.

Non-occlusive disease

Ischämische Minderperfusion des Darms ohne thrombotische Gefäßokklusion.

Ät.: Gehäuft bei Schwerstkranken (Risikofaktoren: Schock/intraoperative Blutdruckabfälle, große Operationen, Sepsis, Intensivtherapie, Anämie, Hypoxie, Atherosklerose, Diabetes mellitus u.a.m.).

Makro: Freie Darmgefäße

Unspezifische Entzündungen

Divertikulitis

Entzündung eines oder mehrerer Darmdivertikel auf dem Boden einer Divertikulose.

Ät.: Divertikel mit Retention von Stuhlresten, bakterieller Zersetzung, Durchblutungsstörung der Schleimhaut, Entzündungsreaktion.

Kompl.: Perforation mit Peritonitis.

Kollagene Colitis

Mikro: Subepitheliale Kollagendeposition

Klinik: Wässrige Durchfälle, koloskopisch blande Colonschleimhaut.

Subepitheliale Kollagendeposits und Erosionen, H&E.

Idem.

Idem, Trichromfärbung.

Infektionen

Pseudomembranöse Colitis

Ät.: Überwucherung der Darmschleimhaut mit Toxin-bildenden Clostridium difficile. Antibiotika-assoziiert.

Makro: Darmschleimhaut mit Fibrinbelägen.

Mikro: An Vulkanausbrüche erinnerndes Arrangement von Entzündungszellen (neutrophile Granulozyten, Lymphozyten u.a.) und Fibrin, das aus den entzündlich alterierten Krypten hervorbricht. Bildung von membranartigen Belägen aus Fibrin, Zellen und Zelldetritus.

Kompl.: Toxisches Megacolon, Darmperforation, Sepsis.

Giardiasis (Lambliasis)

Ät.: Giardia lamblia

Klinik: Durchfall, Blähungen, Malabsorption.

Lamblien im Duodenum.

Typhus abdominalis

Ät.: Infektion mit Salmonella typhi. Übertragung fäkal-oral.

Makro: Schwellung der PEYER-Plaques, Leber- und Milzschwellung.

Klinik: Bauchschmerzen, treppenförmiger Fieberanstieg und Kontinua, Obstipation, Hepatosplenomegalie, erbsbreiartiger Durchfall, Roseolen auf der Bauchhaut, relative Bardykardie, Benommenheit (typhus = Nebel), Leukopenie.

Morbus WHIPPLE

Syn.: Intestinale Lipodystrophie

Ep.: Sehr selten.

Ät.: Infektion mit Tropheryma whipplei.

Mikro: Makrophagen-Ansammlungen mit intrazytoplasmatisch gelegenen PAS-positiven Bakterien vorwiegend im Dünndarm. Verplumpte Jejunal-Zotten mit Lymphangiektasie.

Klinik: Gewichtsverlust, Malabsorption, Diarrhö, Allgemeinsymptome, Gelenkschmerzen, Lymphknotenschwellungen u.a.m..

Prg.: Unbehandelt tödlich.

DD.: Andere konsumierende Erkrankungen (Malignom, Tbc, AIDS).

Enterobiasis (Oxyuriasis)

Nachweis von Madenwürmern (Enterobius vermicularis, Oxyuris vermicularis) im Colon oder in der Appendix.

Ep.: V.a. Kinder betroffen

Mikro: Querschnitte durch die Würmer mit typischer Morphologie.

Klinik: Juckreiz in der Analregion bes. nachts, wenn die Würmer dort ihre Eier ablegen.

Kompl.: Appendizitis, selten Vaginitis.

Zufälliger Fund von Madenwürmern in einer Appendix, die bei einer Hysterektomie mitentfernt wurde.

Idem.

Idem.

Rinderbandwurm (Taenia saginata)

Ät.: Taenia saginata

Eier von Taenia saginata in einer Appendix.

Immunopathische entzündliche Prozesse

Glutensensitive Enteropathie

Syn.: Einheimische Sprue, Zöliakie

Ät.: Allergisch-autoimmunpathologische Reaktion auf Klebereiweiße (Gliadine) in bestimmten Getreidearten (z.B. Weizen, Gerste, Roggen) mit Bildung von Antikörpern gegen das Fremdantigen (IgA anti-Gliadin-Antikörper) und nachfolgend gegen Eigenantigen (IgA anti-Gewebstransglutaminase 2 (TG2) = Endomysium-AK (EMA)). Assoziiert mit HLA DQ2 und DQ8. Assoziiert mit der Dermatitis herpetiformis DUHRING.

Mikro:

• Mehr als 40 intraepitheliale Lymphozyten pro 100 Epithelzellen. Weiterhin Lymphozyten und Plasmazellen im Stroma.
• Zottenatrophie: Reduktion der Zotten in Länge und Zahl.
• Hyperplasie der Krypten.
• Alterierte Darmepithelzellen

Histologische Klassifikation nach MARSH nach 1) der Zahl intraepithelialer Lymphozyten pro 100 Enterozyten, 2) nach der Morphologie der Zotten und 3) der Krypten.

Wegen fehlender Spezifität der Histologie ist die endgültige Diagnose eine klinische in der Zusammenschau von pathologischem, serologischem (Antikörper-Diagnostik, Cave: IgA-Test falsch negativ bei IgA-Mangel!) und klinischen Befund.

Klinik: Gedeihstörung, Tabaksbeutelgesäß, vorgewölbter Bauch, voluminöse Fettstühle, Bauchschmerzen.

Kompl.: MALT-Lymphom?

Prg.: Gut bei Gliadin-freier Diät.

Literatur:

Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie und Lymphozyteninfiltration vereinbar mit Marsh III, Dünndarmbiopsat.

Colitis ulcerosa

Makro: Die Colitis ulcerosa befällt das gesamte Colon, manchmal auch das terminales Ileum. Beginn meist im Rektum mit kontinuierlicher Ausbreitung nach proximal. Ödematöse Schwellung, Bildung von Pseudopolypen, Ulzerationen. Im chronischen Stadium findet man gelbe, polsterförmige Schleimhautinseln zwischen grauer, glatter, freigelegter Submucosa. Die Schleimhaut ist atrophisch. Der Verlust der Haustrierung stellt sich im KM-Rö als Fahrradschlauch-Phänomen dar.

Mikro: Entzündung der Mucosa und Submucosa, stark gestörte Histoarchitektur. Becherzellatrophie, Kryptenabszesse, in der Mucosa Lymphozyten und Plasmazellen sowie Erosionen und Ulzeration. Kontinuierliche Ausbreitung.

Extraintestinale Manifestationen: Siehe unter Morbus CROHN. Primär sklerosierende Cholangitis.

Klinik: Häufige blutige Durchfälle.

Kompl.: Maligne Entartung, toxisches Megacolon.

Colitis ulzerosa, aktives Stadium, Endoskopiebiopsat, H&E.

Idem.

Idem.

Colitis ulzerosa.

Idem im Querschnitt.

Idem etwas näher betrachtet.

Morbus CROHN

Syn.: Ileitis terminales

Ep.: Jüngeres Alter.

Makro: Alle Anteile des GIT können befallen sein, vorwiegend terminales Ileum. Der Prozess zeichnet sich durch eine transmurale (alle Wandschichten betreffende) und diskontinuierliche bzw. segmentale (skip lesions = hüpfende Läsionen) Ausbreitung aus. Aphtöse Ulzera stellen eine frühe Manifestation der Erkrankung dar. Evtl. findet man einen „Konglomerattumor“ mit fuchsbauartigen Fistelungen. Die Schleimhaut zeigt ein Pflastersteinrelief.

Mikro: Die Entzündung ist transmural (alle Wandschichten), die Histoarchitektur ist nicht oder nur geringgradig gestört. Man findet zahlreiche Becherzellen, die Krypten sind frei, daneben Epitheloidzellgranulome, tiefe Erosionen, Ulzeration.

Extraintestinale Manifestationen: Häufiger als bei der Colitis ulzerosa. Auge (Iridozyklitis/Uveitis), Gelenke (Sakroileitis), Haut (Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum).

Kompl.: Fisteln (nach vesikal, vaginal, intestinal, perianal, umbilical u.a.), Abszesse, Stenosen, Perforation, Passagestörung durch Briden/Adhäsionen.

Klinik: Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, variable Bauchschmerzen v.a. im rechten Unterbauch, Durchfall, Analfisteln.

Der Morbus CROHN ist makroskopisch ein Chamäleon - DD: Kolonkarzinom, Karzinoid, Siegelringkarzinom, Riesenpolypen. Mikroskopisch sind Morbus CROHN und Colitis ulzerosa nicht immer scharf voneinander abzugrenzen. Wichtige klinische Differentialdiagnosen der Ileitis terminalis sind die Appendizitis, rechtsseitige Ovarialprozesse (EUG, Ovarialstieldrehung, Salpingitis), Colonkarzinom des Zäkums, mesenteriale Lymphadenopathie bei Yersiniose, MECKEL-Divertikulitis.

Epitheloidzellgranulom bei Morbus CROHN.

Gastrische Metaplasie des Duodenums

Mikro: In der PAS-Färbung Nachweis von Magenepitheloid (Epithelzellen apikal breit PAS-positiv). (Normalbefund: Nur PAS-positiver schmaler Mikrovillisaum und PAS-positive Becherzellen.)

DD.: Magenschleimhaut (mit intestinaler Metaplasie).

Kolorektale Polypen

Polypen = Sessile oder gestielte Vorwölbung aus dem Schleimhautniveau, einzeln oder multipel, unterschiedlicher Größe, ohne Bewertung der Dignität.

Einteilung:

• Entzündliche Pseudopolypen (siehe CID)
• PEUTZ-JEGHERS-Polypen
• Hyperplastische Polypen
• Neoplastische Polypen
  • Epithelial: Adenom, Adenokarzinom
  • Mesenchymal: Lipom, Sarkom, Leiomyom

Hyperplastische Polypen

Dignität: Benigne

Mikro: Sägeblatt-Kryptenepithel, basal dunkler

Hyperplastischer Polyp mit Sägeblatt-Kryptenepithel, H&E.

Hyperplastischer Polyp, Sägeblattmuster und basal dunkler, H&E.

Neoplastische Polypen

Adenome

Eigenschaften: Neoplastisch, epithelial, benigne (Präkanzerose)

Mikro: Das Epithel ist zwei- bis mehrreihig, die Lamina muscularis mucosae intakt, der Tumor ist apikal dunkler.

Morphologische Einteilung:

• Villöses Adenom - Ausbildung von „Fingern“ über dem Schleimhautniveau
• Tubuläres Adenom - Ausbildung tiefer, atypischer Krypten (im Schleimhautniveau)
• Tubulovillöses Adenom - Kombination

Kompl.: Adenokarzinom. Adenome sind Krebsvorstufen.

Villöses Adenom des Sigmoids.

Idem in Wasser eingetaucht.

Idem.

Villöses Adenom des Sigmoids, ein anderer Fall.	Tubulovillöses Adenom des Colons.	Idem, quer.
Adenomatöser Polyp, H&E.	Adenomatöser Polyp des Colons.	Idem, quer.

Adenokarzinom

Neoplastisch, epithelial, maligne.

RF: Ballastoffarme Ernährung.

Pg.: Entwicklung de novo oder auf dem Boden von Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz).

Präkanzeröse Konditionen:

• FAP - Familiäre Adenomatöse Polyposis coli
• HNPCC - Hereditäres non-Polyposis Colon-Karzinom

Makro: Derbe verfestigter, evtl. glasiger (muzinöser), evtl. ulzerierender oder stenosierender, flacher oder exophytischer Herd, der in die Tiefe des Darmwand vorwächst.

Mikro: Drüsig, infiltrierend wachsend, die Lamina muscularis mucosae ist durchbrochen, man findet die allg. Malignitätskritereien (Kerne groß, polymorph, viele Mitosen, erhöhte Kern/Plasma-Relation).

Tumormarker zur Verlaufs- und Therapiekontrolle: CEA, CA 19-9

Verhalten: Metastasierung vor allem in die Leber.

Klinik: Blut im Stuhl oder Eisenmangelanämie (chronische Blutungsanämie), Wechsel von Obstipation und Diarrhö, B-Symptome, mechanischer Ileus, bei Rektumkarzinom Bleistiftstühle.

Zuschnitt (Darmteilresektat mit Tumor):

• Einbettung oraler und aboraler chirurgischer Resektionsrand
• Tumor mit Übergang in normales Gewebe (wg. DD: Kolonkarzinom vs. Tumor vom kolorektalen Typ aus Nachbarorganen)
• Tumor im Bereich der tiefsten Ausdehnung (wg. TNM-Klassifikation)
• Darm repräsentativ (wg. evtl. vorliegender Begleiterkrankungen des Darms)
• Mesenteriale Lymphknoten a) Darm-nah b) Darm-fern c) Grenzlymphknoten

Adenokarzinom des Colons, endoskopische Biopsie, H&E.

Hoch differenziertes Adenokarzinom des Rektums, H&E.

Zirkuläres Adenokarzinom im Colon, chirurgisches Resektat.

Ulzeriertes, endophytisches Adenokarzinom des Colon, chirurgisches Resektat.

Exophytisches Adenokarzinom des Colons, chirurgisches Resektat.

Die folgenden Bilder zeigen ein relativ kleines Adenokarzinom, das vom Gastroenterologen proximal und distal durch Farbinjektion markiert wurde, damit es der Chirurg in der Operation leichter lokalisieren kann.

Adenokarzinom des Sigmoids, en face.

Idem, Nahaufnahme.

Idem, longitudinal.

Idem, Nahaufnahme.

Weblinks: KEGG: Colorectal cancer - Homo sapiens (human)

FAP (Familiäre Adenomatöse Polyposis)

Syn.: APC (Adenomatöse Polyposis Coli)

Ät.: Mutation im APC-Gen, ein WNT-Signalweghemmer. Autosomal-dominanter Erbgang.

Makro: Multiple Adenome v.a. in Colon und Rektum, aber auch z.B. im Duodenum, die sich im Jugendalter entwickeln.

Prg.: Obligate Präkanzerose. Unbehandelt Colonkarzinom vor dem 40. Lebensjahr.

Klinik: Blut- und Schleimabgänge.

SF: GARDNER-Syndrom - Zusätzlich Desmoide (niedrigmaligne Weichteilsarkome), Osteome u.a. Tumoren.

Weblinks: OMIM - Familial adenomatous polyposis

HNPCC (Hereditäres non-Polyposis Colon-Karzinom)

Syn.: LYNCH-Syndrom

Ät.: Gendefekte der DNA-Mismatch-Reparatur, z.B. der Gene MSH2 (60 %), MLH1 (30 %), PMS1, PMS2, MSH6, TFGBR2, MLH3.

Weblinks: OMIM - Lynch syndrome

PEUTZ-JEGHERS-Syndrom (PJS)

Ät.: Mutation des Gens, das die Serin/Threonin-Kinase STK11 kodiert.

Makro: Bildung multipler hamartomatöser Polypen im Magen-Darm-Trakt, melanozytäre Makulae an Lippen, Wangenschleimhaut und Händen.

Mikro: Baumartige Struktur der Polypen mit Einstrahlung von glatter Muskulatur.

Prg.: Erhöhtes Malignom-Risiko.

Weblinks: OMIM - Peutz-Jeghers syndrome

Karzinoide

Karzinoide sind neuroendokrin aktive Tumoren, die von den diffus verteilten enterochromaffinen Zellen des Magen-Darm- (ca. 9/10) und Bronchial-Trakts (ca. 1/10)ausgehen. Sie stellen neben den Inselzelltumoren eine weitere Untergruppe der APUDome dar und können z.B. Serotonin bilden. Ursprungszelle der neuroendokrinen Tumoren ist die Kutschinsky-Zelle (Schreibweise?). Von dieser leiten sich neben dem typischen und atypischen Karzinoid auch das neuroendokrin differenzierte Karzinom und der Kleinzeller (kleinzelliges Karzinom) ab.

Makro: Typischerweise gelbliche homogene Schnittfläche.

Mikro: Monotone Zellen. Gruppierung in Nestern oder Bändern. (Cave: Kleine Karzinoide können leicht für Lymphozytenaggregate gehalten und übersehen werden!).

Subtypen:

• Typische Karzinoide - Keine Nekrosen, < 2 Mitosen pro HPF, niedriger Proliferationsindex (MIB-1/Ki67).
• Atypische Karzinoide - Nekrosen, > 2 Mitosen pro HPF, höherer Proliferationsindex.

IHC: Neuroendokrine Marker + (Chromogranin A, Synaptophysin, Neuronen-spezifische Enolase (NSE), CD56 (NCAM)).

Klinik: Bei intestinalen Karzinoiden treten Symptome häufig erst bei einer Lebermetastasierung auf, da die Hormone vorher in der Leber inaktiviert werden. Dazu zählen Flush, Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Valvulopathie und Endokardfibrose (Rechtes Herz eher bei Karzinoiden des MDT, Linkes Herz eher bei Bronchial-Karzinoiden betroffen).

Kolonkarzinoid, endoskopisch entfernt, H&E.

Idem.

Multiple Karzinoide im Dünndarm.

Idem, ein Karzinoid in der Nahaufnahme.

Idem, ein Karzinoid im Querschnitt.

Analregion

Analatresie

Angeborener Verschluss durch Unterbleiben des intrauterinen Einreissens der Kloakenmembran. Nicht selten Kombination mit rektovesikaler, rektovaginaler oder rektoperinealer Fistel und Fehllage des blinden Rektumendes außerhalb der Sphinkterregion.

Marisken

Ät.: Idiopathische, selten sekundäre benigne fibromartige Kutishyperplasie.

Morph.: Von der Analhaut ausgehende weiche, hautfarbene bis pflaumengroße Knoten.

Klinik.: Meist asymptomatisch, selten Ursache eines Analekzems oder einer Mykose (Pruritus).

Condyloma acuminatum

Ät.: HPV-bedingte warzenartige Läsion der Haut oder Schleimhaut (HPV 6, 8, 11, 42, 44,...)

Übertragung: Sexuell

Makro: Blumenkohlartige exophytische Hauttumoren.

Mikro: Koilozyten (pyknotische, polymorphe Kerne mit perinukleärem Hof).

Anales Condyloma acuminatum bei einem männlichen Patienten, H&E.

Idem.

Idem, stärker vergrößert.

Idem, stark vergrößert.

Herpes

Mikro: Milchglaszellen, Mehrkernigkeit.

Perianaler Herpes.

Perianaler Abszess

Ät.: Entzündung einer Proktodealdrüse.

Analfistel

Ät.: Entzündung einer Proktodealdrüse, Morbus CROHN.

Analekzem

Ät.: Kumulativ-toxisch (Sekretion oder Mazeration infolge von Marisken, Hämorrhoiden, Fissuren, Fisteln, übertriebener Analhygiene, Trichteranus).

Morph: Akutes nässendes, erosives Ekzem oder chronisches lichenifiziertes Ekzem.

Klinik: Starker Pruritus, Nässen.

Kompl.: Allergisches Kontaktekzem, Sekundärinfektion.

DD.: Allergisches Kontaktekzem, atopisches Ekzem.

Analvenenthrombose

Ät.: Assoziiert mit Hämorrhoidalleiden. Auftreten spontan, nach hartem Stuhlgang/Diarrhoe, in der Schwangerschaft.

Makro: Akut aufgetretener dunkellivider, kugeliger, ödematöser, prallelastischer Knoten. Akute heftige, stechende Schmerzen, die im Verlauf in Druck- und Spannungsschmerz übergehen.

Analfissur

Ät.: Assoziiert mit Hämorrhoidalleiden und anorektalen Entzündungen. Harter Stuhlgang, hoher Sphinktertonus.

Makro: Ovales bis kreisförmiges Ulcus der Analhaut, Lokalisation i.d.R. 6:00 SSL

Klinik: Heftige brennende, stechende Schmerzen bei der Defäkation, Sphinkterspasmus, Blutungen.

Hämorrhoiden

Ät.: Genetische Faktoren, chronische Obstipation (Faserarme Ernährung, geringe Trinkmenge, Bewegungsmangel, Adipositas), überwiegend sitzende Tätigkeit, Gravidität.

Pg.: Druckerhöhung -> Gefäßelongation, Aussackung und Hypertrophie des Corpus cavernosum recti

Symptome: Stadienabhängig Juckreiz, Nässen, Blutungen, Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Prolaps, Kontinenzstörungen.

Stadien:

• Grad I: Rote Nodi an der Linea dentata. Nicht palpabel, ausschließlich proktoskopisch nachweisbar, wenig Symptome (hellrote Schmierblutungen).
• Grad II: Beim Pressversuch prolabierende rote weicher Knoten an den Prädilektionsstellen, die spontan retrahieren. Evtl. palpabel (Fibrose). Symptome: Schmierblutungen, Defäkationsschmerz. Kompl.: Inkarzeration, Thrombosierung.
• Grad III: Reponibler Analprolaps. Symptome: Sekretion und Nässen, Schmierblutungen, Kontinenzstörungen, Begünstigung eines Analekzems mit Juckreiz.
• Grad IV: Persistierender nicht reponibler Analprolaps in Form von gestauten lividroten Knoten mit radiärer Faltenbildung (DD Rektumprolaps: zirkuläre Fältelung). Symptome: chronisches Analekzem, starker Pruritus, Schmierblutungen.

Analkarzinom

Mikro: Meist Plattenepithelkarzinom.

Leber

Folgen von Lebererkrankungen

Leberfunktionsstörungen

• Reduzierte Entgiftungs- und Ausscheidungsfunktion
  • -> Kompromittierter Harnstoffzyklus -> Ammoniak-Anstieg -> Hepatische Enzephalopathie v.a. bei Eiweißexposition (Ösophagus-/Fundusvarizen-Blutung!)
  • -> Gestörte Biotransformation
    • -> Verzögerter Abbau von Androgenen -> periphere Umwandlung in Östrogene -> Gynäkomastie, Bauchglatze, andere endokrine Störungen
    • -> Reduzierte Bilirubin-Ausscheidung -> Ikterus (Gelbsucht)
• Intrahepatische Cholestase -> Ikterus, Pruritus
• Reduzierte Synthesefunktion
  • -> Albumin-Mangel -> Verringerter kolloidosmotischer Druck im Kapillarbett -> Ödeme, Aszites -> Hypotonie, Kollapsneigung, hepatorenales Syndrom, erektile Dysfunktion, Spontan-bakterielle Peritonitis (SBP)
  • -> Mangel an Gerinnungsfaktoren (z.B. der Vitamin K-abhängigen Faktoren II, VII, IX, X) -> Störungen des extrinsischen Gerinnungssystems (Quick erniedrigt bzw. INR erhöht) -> Lebensbedrohliche Blutungen
  • -> Reduzierte metabolische Funktion (Glycogenspeicherung, Gluconeogenese) -> Hypoglykämien

Pfortaderhochdruck

• Erhöhung des intrahepatischen Gefäßwiderstandes -> Erhöhung des portalvenösen Blutdrucks
  • -> Aszites -> Spontane bakterielle Peritonitis (SBP)
  • -> Splenomegalie
  • -> Aktivierung der Umgehungskreisläufe
    • -> Caput medusae
    • -> Ösophagus- und Fundusvarizen -> Lebensbedrohliche Blutungen

Aszites

Syn.: Bauchwassersucht

Ät. und Pg.:

• Abflussstörungen -> Portale Hypertension:
  • prähepatisch: Z.B. bei Portalvenenthrombose
  • intrahepatisch: Z.B. bei Leberzirrhose
  • posthepatisch: Z.B. bei BUDD-CHIARI-Syndrom oder Herzinsuffizienz
• Erniedrigter kolloidosmotischer Druck: Albuminmangel z.B. bei Leberzirrhose (Synthesedefizit) oder nephrotischem Syndrom (Verlust).
• Sekretion: Peritonealkarzinose durch sezernierende Adenokarzinome (maligner Erguss), Serositis.

Makro: Seröse Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle.

Fehlbildungen der Leber

• Agenesie (Rarität)
• Lageanomalien (bei situs inversus)
• abnorme Lappung
• Ektopes Lebergewebe

Fehlbildungen der Gallenwege

• Kongenitale polyzystische Erkrankung des Kindes
• Kongenitale polyzystische Erkrankung des Erwachsenen
• Solitäre Leberzysten
• Kongenitale Leberfibrose
• Gallengangsmikrohamartome (von Meyenburg Komplexe)
• Caroli-Syndrom: angeborene Leberzirrhose, zystische Dilatation der intrahepatischen Gallengänge, porto-portale Bindegewebssepten

Zirkulationsstörungen

Physiologie: Die Versorgung der Leber erfolgt zu 1/3 über die A. hepatica propria, zu 2/3 über die V. portae.

Prähepatische Einflußstörungen

Ät.:

• Leberarterienkompression
• Portalvenenkompression
• Pfortaderthrombose

Folgen: Ösophagusvarizen, Splenomegalie, intestinale Kongestion (Stauung).

Intrahepatische Zirkulationsstörungen

Verminderter Leberdurchfluss

Ät.:

• Zirrhose
• Sinusoidokklusion

Folgen: Aszites, Ösophagusvarizen, Hepatomegalie, Transaminasen-Anstieg.

ZAHN'scher Infarkt

Lokale Druckatrophie durch Stauungshyperämie, z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz und gleichzeitiger lokaler Kompression kleiner Portalvenen im betroffenen Bereich, keine Nekrose.

Leber-Infarkt

Meist hämorrhagisch (wg. doppelter Blutversorgung über Vasa publica und Vasa privata).

Posthepatische Abflußstörungen

Folgen: Aszites, Hepatomegalie, Bauchschmerzen, Transaminasenanstieg

BUDD-CHIARI-Syndrom

Thrombose der großen Lebervenen

Ät.: idiopathisch (30 %), Kollagenosen (SLE), myeloproliferative Erkrankungen

Mikro: Multiple, zentrolobuläre Nekrosen

Beim Budd-Chiari-Syndrom kommt es zu einer sich schnell (= akuten) oder langsam (= chronisch) entwickelnden Blutabflussstörung der Leber durch eine Thrombose in den Lebervenen oder der V. cava inferior. Klinisch besteht eine Lebervergrößerung, Schmerzen im rechten Oberbauch und Aszites (= Erguss der Bauchhöhle). Die Thrombose der Lebervenen entsteht im Rahmen einer allgemein erhöhten Thromboseneigung bei hämatologischen Grunderkrankungen, Mutationen von Genen der Blutgerinnungsfaktoren (insbesondere der Faktor V), Lupus erythematodes, Verwendung von Kontrazeptiva und malignen Tumoren. Die Thrombosen beim Budd-Chiari-Syndrom können aber auch beim direkten Verschluss von Lebervenen durch Tumoren oder Entzündungen entstehen. Ca. 30% der Patienten mit Budd-Chiari-Syndrom zeigen jedoch keine eindeutig identifizierbare Ursache (sog. „idiopathische“ Genese).

Vena-occlusive-disease

Thrombosierung der kleinen intrahepatischen Venen

Ät.: Zytostatika, nach KM-Tx, nach Radiotherapie

Akute kardiale Leberstauung

Ät.: Akute Rechtsherzinsuffizienz, z.B. bei fulminanter Lungenarterienembolie, Perikardtamponade, akutem inferioren Hinterwandinfarkt.

Makro: Geschwollene rote Leber. Von der frischen Schnittfläche fließt reichlich Blut ab.

Mikro: Hyperämie. Normale Architektur des Lebergewebes.

Chronische kardiale Leberstauung

Ät.: Chronische Rechtsherzinsuffizienz z.B. bei Cor pulmonale aufgrund einer primären oder sekundären pulmonalen Hypertonie (COPD, rezidivierende Lungenarterienmbolie), Klappenfehler z.B. Trikuspidal- oder Pulmonalstenose, Perikarditis constrictiva, altem Hinterwandinfarkt mit Rechtsherzbeteiligung, Pericarditis constrictiva.

Makro: Muskatnussleber (Schnittfläche: Hellbraunes Lebergewebe mit etwas eingesunkenen dunkelbraunen hyperämischen Zentralvenen). Vollbild: Herbstlaubleber (Wie Muskatnussleber plus gelblich verfettete Areale).

Mikro: Die Zentralvene ist gestaut, erweitert, eryreich, die Sinussoide sind perizentral erweitert, die Hepatozyten besonders perizentral komprimiert (Druckatrophie). Stauungsstraßen und zentral betonte Fibrose.

Kompl.: Zirrhose cardiaque durch die fibrotische Bindegewebsvermehrung.

Akute Virus-Hepatitis

Definition: Hepatitis < 6 Monate

Ät.:

• Virushepatitis: HAV 55 % HBV 35 %, HCV 10 %
• Virusbegleithepatitis: EBV, CMV, VZV u.a.m.

Verlauf:

• Infektion
• Latenzphase
• Prodromalstadium: 2-7 Tage, grippeähnlich, gastrointestinale Symptome
• Hepatische Organmanifestation: 4-8 Wochen, 2/3 anikterisch!

Verlaufsformen:

• Subklinisch
• Akute Hepatitis
• Carrier (gesunder Virus-Träger)
• Persistenz/Chronische Hepatitis (chronisch stabil <-> chronisch aggressiv)

Morphologie:

• Zellödeme (hydropisch geschwollene ballonierte Zellen) mit läppchenzentraler Betonung
• T-Zell-vermittelte eosinophile Leberzelldegeneration mit Koagulationsnekrosen (Councilman-bodies: Einzelzellnekrosen, extrazellulär)
• Proliferation der Kupffer-Stern-Zellen
• Lymphozytäre Infiltration der Leberläppchen
• Lymphohistiozytäre Infiltration der Portalfelder -> Mottenfraßnekrosen
• Im abklingenden Stadium Akkumulation von Ceroidpigment und Eisen in den Makrophagen

Formen der Nekrose:

• Disseminierte Einzelzellnekrosen
• Zentrale Nekrose
  • Ausbreitung nach periportal -> Konfluierende brückenbildende Nekrosen
• Periportale Mottenfraßnekrosen
• Massive Nekrosen

Komplikationen:

• Cholestatische Verlaufsformen: Hepatitis mit intrahepatischem Verschlußsyndrom, S-AP+, LAP+, γGT+
• Protrahierter Verlauf: Transaminasenerhöhung > 3 Monate
• Fulminanter Verlauf: brückenbildende und multilobuläre Nekrosen (Hep.A. 0,1%, Hep.C 1%)
• Extrahepatische Manifestation: Kryoglobulinämie, Glomerulonephritis; 5-10% bei HBV)
• Viruspersistenz = chronische Hepatitis
  • Chronisch persistierend (CPH) - Milchglaszellen
  • Chronisch aggressiv (CAH) - Mottenfraßnekrosen
• Spätkomplikation: Leberzell-Ca

Folgezustände:

• Restitutio ad integrum
• Entzündliche Residuen (Aktivierung der Kupffer-Stern-Zellen, lymphohistiozytäre Portalfeldinfiltrate)
• Chronische Hepatitis
• Fibrose und Zirrhose
• Hepatocelluläres Karzinom (HCC)

Hepatitis A

RNS-Virus

Übertragung: fäkal-oral

• Vermehrung nur in Leberzellen
• Kein chronischer Verlauf

Histo: Einzelzellnekrosen in periportaler Zone

Hepatitis B

DNS-Virus

Übertragung: sexuell, Blut

Mikro: Nekrosen in den Läppchenzentren, Milchglashepatozyten

Verlaufsformen:

• Subklinisch 60 - 65 % -> 100 % Erholung
• Akute Hepatitis 20 - 25 % -> 99 % Erholung, < 1 % fulminant
• Carrier 5 - 10 % (Gesunder HBs-Ag-Träger: Evtl. Leberzellkarzinom)
• Persistierend 4 %
  • -> 70 - 90 % Erholung
  • -> 10 - 30 % Chronische Hepatitis -> Zirrhose, hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Hepatitis C

RNS-Viren

Übertragung: Transfusion, i.v.Drogen (Spritzentausch), sexuell, z.T. unklar

Verlauf:

• Heilung 15 %
• Chronifizierung 85 %
  • -> Stabil 80 %
  • -> Zirrhose 20 % -> HCC
• Fulminant selten

Hepatitis D

RNS-Virus

Braucht zur Replikation das HBs-Antigen des Hepatitis B-Virus

• Simultaninfektion: 90 % Heilung
• Fulminanter Verlauf häufiger
• Superinfektion: Meist chronischer Verlauf

Hepatitis E

Nicht chronisch, hohe Letalität bei Infektion in der Schwangerschaft.

Chronische Hepatitis

Dauer > 6 Monate

Ät.:

• Viral (Hepatitis B,C,D)
• Autoimmunologisch: Primär biliäre Leberzirrhose (PBC), Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
• Medikamentös-toxisch (α-Methyldopa, Isoniazid)
• Alkoholabusus
• Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, Hämochromatose, Morbus Wilson, α1-AT-Mangel)

Folge: Leberfibrose, -zirrhose in 20-50 % nach 10-20 Jahren

Kompl.: HCC

Morphologische Diagnostik:

• Vorliegen einer Hepatitis und Hinweise für Chronizität - Überwiegend lymphozelluläre Infiltration mit P.m. in den Periportalfeldern, evtl. periportale Fibrose und Grenzzonenhepatitis (= Interfacehepatitis, früher: Mottenfraßnekrose).
• Aktivität (Grading) - Hierzu gibt es verschiedene Scores (z.B. Desmet-Scheuer-Score)
• Fibrosestadium (Staging) - Z.B. Mit dem Score nach Desmet et al.
• Ätiologie (in Zusammenschau mit den klinischen Daten) - Z.B. Milchglaszellen pathognomonisch für Hepatitis B. Oder z.B. klinischer (serologischer) Nachweis von HBs-Antigen.

Notwendige klinische Angaben zur Befundung von Leberstanzbiopsien:

• Labor: Leberwerte (GOT (AST), GPT (ALT), γ-GT, AP, γ-Globulin) und Autoantikörper.
• Mikrobiologie: Hepatitis-Serologie
• Anamnese (Beschwerden, Dauer, Alkohol/Drogen/Medikamente, Familienanamnese, Reiseanamnese, Berufsanamnese)
• Klinik/Vorerkrankungen: Z.B. Stoffwechselstörungen

Literatur:

• Schirmacher P et al. “Bioptische Diagnostik der chronischen Hepatitis - Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Pathologie (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und des Kompetenznetzes Hepatitis (HepNet)”. Pathologe, 25(5):337-48, Sep 2004. PMID 15278290

Chronische Virushepatitis

Ät.: HBV, HCV, HDV

Mikro:

• Portale Entzündung, Nekrosen (Grading)
• Fibrosierung, Zirrhose (Staging)
• Gallengangsproliferate

Bakterielle Hepatitis

Erreger: E. coli, Streptokokken, Staphylokokken

Infektionswege: Hämatogen (arteriell, portalvenös), cholangiogen-aszendierend, traumatisch.

Morph.: Destruierend, abszedierend, konfluierend (-> Septikopyämie).

Parasitäre Lebererkrankungen

• Entamoeba histolytica (Magnaform)
• Echinococcus - Zysten (Hydatiden) aus Kapsel, parasitärer Keimschicht und Scolizes
  • Echinococcus granulosus/cysticus - Hundebandwurm - große, gekammerte, rundliche Hydatiden
  • Echinococcus alveolaris/multilocularis - Fuchsbandwurm - diffus sich verzweigende Hydatide, schlechtere Prognose

Amöbenabszess der Leber.

Autoimmunhepatitis

Ep.: 5 - 20 % aller chronische Hepatitiden, bes. Frauen (jung oder postmenopausal)

Ät.: T-Suppressorzell-Defekt: T-Zell-Rezeptor gegen Leberzellmembran-Ag (CYP450)

Klinik: IgG erhöht, ANA +, SMA +

Assoziation mit Immunerkrankungen wie Thyreoitiden, Vaskulitis u.a.

Eklampsie

Metabolisch-toxische Leberschäden

Lebergifte:

• Obligate Lebertoxine - Dosisabhängige Schädigung, vorhersagbare Wirkung
• Fakultative Lebertoxine - Keine dosisabhängige Schädigung, keine vorhersagbare Wirkung
• Primäre Lebertoxine - Schädigen direkt
• Sekundäre Lebertoxine - Schädigung durch Metabolite (Giftung, Biotransformation)

Manifestation eines Leberschadens: Leberzellnekrosen, Leberzellverfettung (groß-, kleintropfig), intrahepatische Cholestase, akute/chronische Hepatitis, granulomatöse Entzündung, Fibrose, Zirrhose.

Fettleber

Syn: Steatosis hepatis

Ät.: Metabolisch, Überernährung, toxisch (Medikamente!), alkoholisch.

Mikro: Zahlreiche Vakuolen, evtl. kribriformes (siebförmiges) Muster.

Makro: Die Leber ist gelblich verfärbt.

Kompl.: Alkoholische Steatohepatitis (ASH), Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH).

Mikro: Zusätzlich leukozytäres Infiltrat

Alkoholtoxischer Leberschaden

30 - 50 % aller Lebererkrankungen in Europa, USA

Schädigungsmechanismen:

• Giftung in der Leber: Alkohol -ADH-> Acetaldehyd (toxisch)
• Verschiebung des Redoxgleichgewichts (NADH-Anstieg)
• Induktion des mikrosomalen Ethanol-oxidierenden Systems (MEOS) -> Medikamenteninteraktionen

Mögliche Folgen:

• Alkoholische Steatosis hepatis
• Alkoholische Steatohepatitis (ASH)
• Alkoholische Leberfibrose und -zirrhose

Mikro: Siegelringzellen (zentrale Fettvakuole, an den Rand gedrängter Kern), alkoholisches Hyalin (hirschgeweihartig), MALLORY-Körperchen (intrazellulär), Leberfibrose (perivenuläre/perizelluläre Fibrose bis zur zentralen Sklerose, Maschendrahtfibrose), porto-portale/porto-zentrale Bindegewebssepten, unspezifisches entzündliches Bild, Cholestasezeichen.

Makro: Die Leber ist vergrößert, gelblich, teigig-weich

Kompl.: HCC, ZIEVE-Syndrom, extrahepatisch

Leberzirrhose

Ät.: Alkoholabusus 60 - 70 %, chronische Hepatitis 10 - 15 %, biliär 5 %, Hämochromatose 5 %, andere Stoffwechselerkrankungen (Galaktosämie, Fruktose-Intoleranz, Glykogenosen, Morbus WILSON, α-1-Antitrypsinmangel) < 1 %, Toxine < 1 %, Leberstauung < 1 %, idiopathisch 10 %

Einteilung:

• Postnekrotische Leberzirrhose
• Posthepatitische Leberzirrhose
• Biliäre Leberzirrhose
• Pigmentzirrhose (Morbus WILSON, Hämochromatose)
• Fettzirrhose

Erscheinungsform:

• Kleinknotig </= 3 cm
• Großknotig > 3 cm
• Gemischt

Aktivität:

• Aktive Zirrhose (Leberzellnekrosen, Entzündung)
• Stationäre (inaktive) Zirrhose

Makro: Die Leber ist geschrumpft und hat eine höckrige Oberfläche.

Mikro: Bindegewebsvermehrung (EVG: BG violett), Bindegewebssepten, abgeschnürte Regeneratknoten. Die Zentralvene ist verschwunden, man findet Neoduktuli (Gallengangproliferationen).

Folgen:

• Ikterus
• Gerinnungsstörungen
• Hypalbuminämie -> Aszites, Hypotonie, Hepatorenales Syndrom
• Endokrine Störungen -> Gynäkomastie, Leberhautzeichen (Bauchglatze, Spider-Nävi, Weißnägel, Palmarerythem)
• Ammoniak-Anstieg -> Hepatische Enzephalopathie/Coma hepaticum
• Portale Hypertension -> Aszites, Splenomegalie, Aktivierung von Kollateralkreisläufen -> Ösophagusvarizen, Fundusvarizen, Caput medusae.

Chronisch destruierende nicht-eitrige Cholangitis - Primär biliäre Zirrhose (PBC)

Ep.: 1 % der Zirrhosen, 95 % Frauen zwischen dem 40. und 60. Lj.

Ät.: Autoimmun, zytotoxische AK gegen Gallengangsepithel, Antimitochondriale Antikörper (AMA).

Stadieneinteilung 1 bis 4

Makro: Kleinknotiger, zirrhotischer Umbau.

Mikro: Lymphohistiozytäre Infiltration mit Epitheloidzellgranulomen, Bindegewebssepten porto-portal und porto-zentral.

Klinik: Cholestase, Pruritus, Hypercholesterinämie. Laborchemisch Cholestase-Parameter (AP, GGT, Bilirubin) und IgM erhöht, > 90 % AMA.

Prg.: Ohne Transplantation schlecht.

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Entzündlich fibrosierender Prozess an den intra- und extrahepatischen Gallengängen

Ep.: w:m = 1:2, 25 - 40 Lj., familiäre Häufung, > 70 % Colitis ulzerosa!

Klinik: ANCA 80 %

Mikro: Periportal periduktuläre Fibrose, Bindegewebssepten mit lymphohistiozytärer Infiltration, Atrophie und Obliteration der Gallengänge.

Sekundär sklerosierende Cholangitis

Ät.: Immunschwäche, rezidivierende Infekte, Gallenabflußstörungen, GvH-Reaktion

Hämochromatose (HFE)

Primäre Siderosen

Syn.: Bronzediabetes, Eisenspeicherkrankheit

Ätiologie:

• Klassische hereditäre HFE: Autosomal-rezessive Mutation des HLA-H-Gens bzw. des HFE-Gens (6p21.3), adulte Form, Männer stärker betroffen (Eisenverlust bei Frauen über die Menstruation), bis zu 10 % der Bevölkerung sind heterozygote Träger der Mutation.
• HFE2A: Juvenile Hämochromatose (JH) durch Mutation des Hemojuvelin-Gens (HJV; 1q21).
• HFE2B: Juvenile Hämochromatose (JH) durch Mutation des hepcidin antimicrobial peptide-Gens (HAMP; 19q13).
• HFE3: Autosomal-rezessive Mutation im Gen des Transferrinrezeptors-2 (TFR2; 7q22).
• HFE4: Autosomal-dominante Mutation im SLC40A1-Gen (2q32), welches Ferroportin kodiert.

Pg: Ungebremste Eisenresorption Im GIT -> hohe Eisenspiegel, Akkumulation in den Organen -> Lipidoxidation und DNA-Interaktion.

Folgen der klassischen HFE: Die Leber kann in Form von Nekrosen, Fibrose, Zirrhose oder Entwicklung eines HCC betroffen sein. Weitere typische Manifestationen sind Diabetes mellitus, CMP, Bronzefärbung der Haut (fahlbraunes Hautkolorit), Arthritiden, Hypogonadismus, Hypothyreose.

Juvenile Formen: Beide Geschlechter betroffen, schwerer, Symptome vor dem 30. Lebensjahr: Hypogonadotroper Hypogonadismus, Herzversagen und/oder Arrhythmien, unbehandelt letal durch kardiale Komplikationen.

Labor: Ferritin > 700 ng/ml, Transferrin-Sättigung > 50 %.

Makro: Bräunliche Verfärbung zahlreicher Organe, zirrhotischer Umbau.

Mikro: Nachweis der Eisenablagerungen mit der Eisenfärbung (Berliner Blau).

Weblinks: OMIM - Hemochromatosis, OMIM - Juvenile hemochromatosis (JH), OMIM - HFE3, OMIM - HFE4

Morbus WILSON

Syn.: Kupferspeicherkrankheit, hepatolentikuläre Degeneration

Ep.: Erstmanifestation oft schon vor dem 20. Lebensjahr.

Ät.: Mutation im Gen ATP7B (13q14.3-q21.1), das für ein Kupfer-Transportprotein (ATPase) kodiert. Autosomal-rezessiver Erbgang.

Pathogenese: Kupferablagerungen in Leber, Niere, ZNS -> Schädigung von Mikrotubuli und Mitochondrien.

Makro: Kleinknotiger, fibrotischer Umbau der Leber.

Klinik: Leberzirrhose, neurologisch-psychiatrische Symptome, Erhöhte Kupferkonzentration im Urin, S-Coeruloplasmin und S-Gesamtkupfer vermindert, KAYSER-FLEISCHER-Kornealring.

Weblinks: OMIM - Wilson disease

Tumoren der Leber

RF: Vinylchlorid, Arsen, chron. HBV- und HCV-Infektion, Aflatoxine, Nitrosamine

Systematik der Lebertumore:

• Epithelial
  • Hepatozellulär - Fokale noduläre Hyperplasie (FNH), Adenom, Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
  • Cholangiozellulär - Cholangiom, Zystadenom, Zystadenokarzinom, Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
• Mesenchymal
  • Benigne - Hämangiom, Fibrom, Lipom, Myom
  • Maligne - Angio-, Fibro-, Lipo-, Leiomyosarkom
• Embryonale Tumore - Hepatoblastom
• Metastasen (30 % der Lebertumoren)

Fokale noduläre Hyperplasie (FNH)

RF: Orale Kontrazeptiva, anabole Steroide

Mikro: Verlust der sinusoidalen Gliederung, lympho-histiozytäre Infiltration der Portalfelder.

Makro: Zentrale sternförmige Narbe mit radiären Einziehungen.

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Ep.: 90 % aller primären Lebertumoren, w:m = 1:5, 5. - 6. Dekade

• ca. 85 % auf dem Boden einer Leberzirrhose
• ca. 15 % ohne vorbestehende Leberzirrhose

In Afrika und Asien häufiger wegen der hohen HBV-Prävalenz.

Ät: Chronische virale Hepatitis B oder C, toxisch (Alkohol, Anabolika, Aflatoxine, DDT, Arsen, PVC), Stoffwechselerkrankungen (Glycogenosen, α1-AT-Mangel, Fructoseintoleranz, Mukoviszidose), Hämochromatose, PBC, PSC.

Makro: Makronodulär, multizentrisch.

Mikro: Evtl. gallebildend, nicht schleimbildend

Histologische Typen:

• Diffus
• Trabekulär
• Fibrolamellär
• Pseudoglandulär
• Szirrhös
• Solide

Verhalten: Affinität zu venösen Gefäßen, hämatogene Metastasierung in die Lunge.

Tumormarker: α-Fetoprotein (AFP) (60 %), α1-Antitrypsin (< 10 %).

Hepatozelluläres Karzinom bei Leberzirrhose durch chronische HCV-Infektion, H&E.

Idem, stärkere Vergrößerung.

HCC.

HCC, Nahansicht.

Gallengangs-Zystadenom

Morph.: Zystisch, multilobulär, polypös, regressive Veränderungen (Einblutung)

Zystadenokarzinom

Ep.: Ältere Patienten

Ursprung: Gallengangszystadenom, kongenitale Gallengangszysten

Mikro: Karzinomatöse, teils intestinalisierte, biliäre Epithelauskleidung. Keine Gallebildung, oft schleimbildend.

Makro: Mehrkammerige Zysten mit papillären Einfältelungen

Met.: Lymphogen

Cholangiozelluläres Karzinom

Stromareicher Tumor des Gangepithels

Ep.: w:m = 1:1, 6. Dekade

Ät.: Unbekannt

RF.: PSC, Colitis ulzerosa, kongenitale Gallengangsanomalien

Tumor-Marker: CEA, EMA, Cytokeratin, kein α-Fetoprotein

Angiomyolipom

Solitärer fibröser Tumor

Morph.: Lokalisierte zelldichte Fibroblastenproliferation, knotig, gut begrenzt

Hämangiom

Ep: häufigster benigner Tumor der Leber, w:m > 1

• die Häufigkeitsangaben schwanken je nach zugrundeliegender Untersuchungsmethode
• oft ein Zufallsbefund im Sono oder CT

Makro: Oft kavernös, subkapsulär, blutreich, schwammig, zystisch, evtl. regressiv verändert, thrombosiert, sekundär entzündlich fibrosiert.

Dignität: Benigne Proliferation von Blutgefässen in der Leber.

Kavernöses Hämangiom, H&E.

Hämangiosarkom der Leber

Syn.: Hämangioendothelsarkom

Ät.: Vinylchlorid, Arsen, Thorotrast (altes Röntgenkontrastmittel). Signaltumor!

Hepatoblastom

Maligner embryonaler Lebertumor

Ep.: Kinder 1-4. Lj., 5 % der frühkindlichen Tumore

Assoziiert mit: Hemihypertrophie, Wilms-Tumor, FAP, Glycogenosen

Histologische Typen:

• Epithelialer Typ (am häufigsten)
  • Fetal - ähnlich reifen Leberzellen, in Platten angeordnet
  • Embryonal - kleine, dunkle Zellen, rosettenartige Anordnung
• Anaplastischer Typ - kleine undifferenzierte Zellen
• Gemischter Typ - epithelialer Typ mit primitiven mesenchymalen Strukturen (Herde von Osteoid, Knorpel, Stroma, Muskulatur)

Cave: Bis zu 5 Jahren nach Resektion noch Rezidive!

Lebermetastasen

• ca. 20 - 30 % aller Lebertumoren
• ca. 80 % aller bösartigen Lebertumoren (in Südostasien gibt es andere Zahlen, da dort das HCC viel häufiger ist)

Herkunft: Colon bis KANNENBÖHM'scher Punkt (Pfortaderabfluß), Lunge, Mamma, Magen, Melanom, Pankreas.

Lebertransplantat

Komplikationen nach Lebertransplantation umfassen in erster Linie chirurgisch-transplantationstechnische Probleme (Konservierungs-/Reperfusionsschaden, Anastomoseninsuffizienzen, -strikturen), Abstoßungsreaktionen, opportunistische Infektionen und das Wiederauftreten der Grunderkrankung, die zur Transplantation führte.

Konservierungs-/Reperfusionsschaden

Ät.: Ischämie, Hypoxie, Bildung freier Radikale (ROS) nach Reperfusion

Mikro: Ballonierung und Verfettung der Leberzellen, Cholestase

Primäres Transplantatversagen

Ät.: Konservierungs-/Reperfusionsschaden, vorbestehende Schädigung

Zeitraum: In den ersten Stunden nach Tx

Mikro: Massive Nekrosen

Hyperakute Abstoßungseaktion

Ät.: Humoral (präformierte Antikörper)

Zeitraum: In den ersten Tagen nach Tx

Mikro: Intravasale Neutrophilen-Adhäsion und Thrombosierung, ausgeprägte Nekrosen

Akute Abstoßungsraktion

Ät.: Zelluläre Abwehrreaktion gegen das Spenderorgan (HLA-Antigene)

Zeitraum: Im 1. Monat nach Tx

Mikro:

• Portale gemischt-zelluläre Entzündung (neutrophile und eosinophile Granulozyten, Makrophagen, Lymphozyten und Plasmazellen)
• Gallengangsdestruktion und -inflammation
• Endothelitis, evtl. mit Thrombosierung der Zentralvenen und perivenulärer Nekrose

Chronische Abstoßungsreaktion

Ät.: Zelluläre Abwehrreaktion gegen das Spenderorgan (HLA-Antigene)

Zeitraum: 2 bis 6 Monate nach Tx

Mikro:

• Obliterierende Arteriopathie - Entzündung und fibrosierende Wandverdickung mittelgroßer Arterien mit zunehmender Einengung des Lumens.
• Ductopenie - Zerstörung und Verlust der kleinen Gallengänge (> 30 % der Periportalfelder).

CMV-Infektion

Ät.: Immunsuppression, größtes Risiko bei Tx eines infizierten Transplantats in einen seronegativen Empfänger.

Zeitraum: 1. bis 4. Monat nach Tx

Mikro: Mikroabszesse, evtl. nukleäre Viruseinschlußkörperchen

HSV-Infektion

Ät.: Immunsuppression

Zeitraum: 1. bis 2. Monat

Mikro: Nekrosen (nekrotisierende Hepatitis), Viruseinschlußkörperchen

EBV-Infektion

Zeitraum: 2. bis 6. Monat

EBV-assoziierte PTLD (post-transplant lymphoproliferative disorder)

Ät.: Immunsuppression, EBV-Infektion/Reaktivierung

Zeitraum: Nach dem 6. Monat post Tx

Bakterielle Infektionen

Ät.: Immunsuppression, Wunden, Katheter, Belastung durch Operation

Pg.: Wundinfektionen, Katheterinfektionen (z.B. Harnwegsinfektion, Venenkatheterinfektion)

Zeitraum: 1. Monat

Candida-Infektion

Ät.: Immunsuppression

Zeitraum: 1. Monat (wg. Steroidhochdosistherapie)

Aspergillose

Ät.: Immunsuppression

Zeitraum: 1. bis 4. Monat nach Tx

Cholestase

Ät.: Z.B. Anastomosenstriktur

Ischämische Cholangiopathie

Zeitraum: 1. bis 6. Monat nach Tx

Medikamentös-toxischer Schaden

Ät.: Immunsuppressiva

Wiederauftreten der ursprünglichen Lebererkrankung

• HBC
• HCV
• PSC
• PBC
• Ethyltoxischer Leberschaden, ASH
• NASH
• HCC

Literatur: Longerich T, Schirmacher P. “General aspects and pitfalls in liver transplant pathology”. Clin Transplant., 20(Suppl 17):60-8, 2006. PMID 17100703

Gallenwege

Zuschnitt Gallenblase

Cholestase

Störung des Galleabflusses durch Obstruktion von innen oder außen.

Ät.:

• Intrahepatisch: Leberzirrhose, Cholangitis, Tumoren (HCC, CAC)
• Posthepatisch: Tumoren (Pankreaskopfkarzinom, Gallengangskarzinom)

Klinik: Ikterus, Juckreiz, acholischer Fettstuhl (lehmfarbener glänzender voluminöser Stuhl) durch fehlende Gallenfarbstoffe und unzureichende Fettverdauung, dunkler Urin (Bilirubinurie). Laborchemisch erhöhtes (konjugiertes) Bilirubin, alkalische Phosphatase (AP) und γ-Glutamyltransferase (GGT).

Gallengangsatresie

Ät.: Prä- oder perinatal erworben?

Klinik: Dunkler Urin, acholischer Stuhl. Ikterus ist kein Frühzeichen.

Cholesteatose

Syn.: Cholesterolose

Makro: Gelbe Stippchen bis gelbe netzartige Zeichnung.

Mikro: Subepitheliale Schaumzellaggregate.

Cholesteatose der Gallenblase.

Cholesteatose, H&E.

Akute Cholezystitis

Makro: Schleimhaut gerötet und belegt.

Mikro: Nekrosen, Leukozyteninfiltrate, Einblutung, Schorf. Evtl. gangräneszierend, ulzero-phlegmonös.

Chronische Cholezystitis

Mikro: Narbige Wandverdickung.

Chronisch-rezidivierte Cholezystitis

Chronische Cholezystitis mit florider Komponente.

Mikro: Wand verdickt und fibrosiert, lymphozytäre und neutrophile Infiltrate.

Xanthogranulomatöse Cholezystitis

Mikro: Cholesterinlücken, granulomatöse Entzündung mit Lymphozyten, Histiozyten und Fremdkörperriesenzellen.

Gallenblasenempyem

Eiteransammlung in der Gallenblase.

Cholezystholithiasis

Syn.: Gallensteinleiden

Ät.: Fettstoffwechselstörungen (RF: Female, fat, fourty, fertile, fair (weiblich, übergewichtig, mehrgebärend, über 40, blond/hellhäutig)). Chronische Hämolyse (z.b. Kugelzellanämie).

Pg.: Ungleichgewicht zwischen Cholesterin, Phospholipiden und Gallensalzen. Erhöhtes Bilirubinaufkommen.

Makro: Steine oder oft nur Gries (sludge) in der Gallenblase; Steinarten:

• Cholesterinsteine (gelb)
• Bilirubinsteine (braun)
• Gemischte Steine

Kompl.:

• Choledocholithiasis - Klinik: Verschlussikterus, akute Pankreatitis.
• MIRIZZI-Syndrom - Verlegung des Galleabflusses aus der Leber durch ein Konkrement im Ductus cysticus. Klinik: Verschlussikterus, Cholezystitis.
• Gallensteinileus - Ät.: Fistelbildung zwischen Gallenblase und Darmwand. Klinik: Dünndarmileus, Aerobilie.

Gallenblase mit Gallensteinen.

Gallensteine.

Gallenblasenhydrops

Ät.: Z.B. Verlegung des Ductus cysticus durch einen Gallenstein.

Porzellangallenblase

Die Gallenblasenwand ist verdickt und besitzt eine glatte porzellanartige Innenfläche.

Gallenblasenkarzinom

Ep.: 20 % der gastrointestinalen Tumoren. Mit dem Alter > 60 zunehmend. w > m.

RF: Polypen > 0,5 cm, Porzellangallenblase, Gallensteine

Makro: Wandverdickung (endophytisch), polypös bis lumenausfüllend (exophytisch).

Mikro:

• Meist Adenokarzinom
  • Tubulär
  • Papillär
  • Mischform
• Selten Plattenepithelkarzinom

Wachstumsmuster: Exophytisch polypös oder diffus infiltrierend.

Klinik: Beschwerden meist erst durch Komplikationen, z.B. bei Cholestase.

Prognose: Ungünstig

Inzidentes Adenokarzinom in einem Cholezystektomie- präparat, H&E.idem, stärker vergrößert.

Idem.

Idem, stärker vergrößert, lymphozelluläre Reaktion.

Gallengangskarzinom

RF: Leberegel (Clonorchis, Opisthorchis).

Klinik: Cholestase (Ikterus)

Pankreas

Exokrine Pankreasinsuffizienz

Ät.: Ausgebrannte chronische Pankreatitis, Mukoviszidose.

Pg.: Verminderte Sekretion von Pankreasenzymen (Trypsinogen, Chymotrypsinogen, Carboxypeptidase, Pankreas-Amylase, Pankreas-Lipase) -> Maldigestion.

Labor: Pankreas-Elastase im Stuhl vermindert.

Klinik: Gewichtsverlust bzw. bei Kindern Gedeihstörung. Heller, übelriechender, voluminöser Fettstuhl (Steatorrhoe), Durchfall.

Fehlbildungen

• Pankreas anulare - Ringförmig um das Duodenum gelagertes Pankreas, Kompl.: duodenale Obstruktion
• Pankreas divisum - Zwei vollständig getrennte Ausführgänge durch Nichtverschmelzung des ventralen und dorsalen Pankreas

Akute Pankreatitis

Ep.: w:m = 1:1, w: 50-70 Lj., m: 30-50 Lj.

Ät.: Infektiös (bakteriell, viral: Mumps, Coxsackie B u.a.m.), chronischer Alkoholabusus (50 %), biliär (30 %), Schock/Ischämie (10 %), Bauchtrauma, operative Eingriffe, Toxine, medikamentös (Furosemid, Valproat, β-Blocker, ACE-Hemmer), post-ERCP, Hyperparathyreoidismus, idiopathisch (10 %).

Pathomechanismen und histologisches Korrelat:

• Ät.: Alkohol, Obstruktion -> Periduktale Nekrose - läppchenzentral, kleinere Ductuli
• Ät.: Zirkulatorisch-ischämisch, Hypothermie -> Perilobuläre Nekrose - Läppchenperipherie
• Ät.: Infektiös -> Disseminierte Azinuszellnekrosen, granulolymphozytäres Infiltrat, keine autodigestiven Fettnekrosen
• Ät.: Gangobstruktion, biliär -> Ischämie, Gallereflux in Ductus pancreaticus -> Freisetzung und Aktivierung von Enzymen -> primär Schädigung azinärer Zellen, Autodigestion -> freigesetzte Fettsäuren aktivieren Trypsinogen, Proelastase, Phospholipase A und binden Kalzium (-> intrapankreatische Kalkspritzernekrosen) -> weitere Schäden.

Klinik: Gürtelförmige Schmerzen im Oberbauch, elastische Bauchdeckenspannung („Gummibauch“), Übelkeit, Erbrechen, Begleitperitonitis, Subileus, in schweren Fällen bläuliche Verfärbungen im Nabelbereich (Cullen-Zeichen) oder an den Flanken (Grey-Turner-Zeichen). Laborchemisch Amylase und Lipase erhöht.

Verlauf:

• Mild (90 %) - Intrapankreatische Kalkspritzernekrosen
• Schwer (10 %) - Große hämorrhagische Nekrosen, Schock

Kompl.: Linksseitiger Pleuraerguss, Milzvenenthrombose, duodenale Obstruktion, Nekrosen, Abszess, paralytischer Ileus, Pseudozysten, Schock, ARDS, DIC, MOV.

Chronische Pankreatitis

Ep.: w:m = 1:9, 30 - 60. Lj.

Ät.: Alkohol (80 %), idiopathisch (14 %), Medikamente, Hyperparathyreoidismus, Hyperlipidämie u.a.

Pathogenese: Entwicklung aus einer schweren akuten oder rezidivierenden Pankreatitiden

Morph.: Fibrose und narbige Umwandlung, Gangektasien und -stenosen, Pseudozysten, lobuläre Rarifizierung, Drüsenatrophie, Verkalkungen (chronische kalzifizierende Pankreatitis)

Kompl.: Pseudozyste, Gangobstruktion, Pankreasinsuffizienz -> Malabsorption, Steatorrhoe, sekundärer Diabetes mellitus (NIDDM)

Lipomatöse Atrophie

Ät.: Autosomal-rezessiv erblich

Morph.: Parenchymschwund, lipomatöser Ersatz

Mukoviszidose

Syn.: Zystische Fibrose (CF)

Ep.: Europa 1:2500, Heterozygotenfrequenz = 4 - 5 %

Ät.: Defekt des CFTR-Gens (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) auf Chromosom 7 (7q31.2), der für einen Chloridkanal kodiert.

Genetik: Autosomal rezessiv, über 1.000 Mutationen bekannt, in 70 % Deletion von deltaF508 (die mittelalterlichen Seuchen sollen dieses Gen selektioniert haben, da es beim Heterozygoten wahrscheinlich die Resistenz gegenüber Cholera erhöht), enge Genotyp-Phänotyp-Korrelation

Pathogenese:

• Verminderte Chloridrückresorption in den Schweißdrüsen -> Erhöhter NaCl-Gehalt im Schweiß -> Diagnostik! [NaCl] > 60 - 70 mmol, normal < 30 mmol
• Verminderte Chloridsekretion in den Körperdrüsen -> Eindickung und Retention des Schleims in
  • GIT: 10 % der CF-Neugeborenen mit Mekoniumileus, auch später Ileusneigung
  • Lunge: Rezidivierende Infekte, Entzündung, Vernarbung, Bronchieketasien, Emphysem, Fibrose, Zerstörung der Lunge
  • Pankreas: Pankreatitiden, exokrine Pankreasinsuffizienz (85 %) -> Maldigestion (LANGERHANS-Inseln bleiben erhalten)
  • Ductus deferens: Infertilität (auch isoliert als Abortivform der CF -> Kongenitale bilaterale Aplasie des Vas defferens (CBAVD))
  • Störungen des hepatobiliären Systems

Pankreastumoren

Ät.: Vitamin-D-Mangel (?)^[1], andere krebsauslösende Faktoren

Lok.: Oft im Pankreaskopfbereich.

Systematik:

Ursprungszellen	Lokalisation	Tumorentität	Tumormarker
Duktale Zellen	Große Gänge	Muzinöse Tumore	CEA +, PAS +
Duktuläre Zellen	Kleine Gänge	Seröse Tumore	CEA -
Azinäre Zellen	Azini	Azinuszell-Tumor	Trypsin +, Lipase +, α1-Antitrypsin +
Endokrine Zellen	Langerhans-Inseln	Langerhansinselzell-Tumor	Chromogranin +, NSE +, Synaptophysin +

Seröses Zystadenom des Pankreas, H&E.

Idem.

Idem, stärker vergrößert.

Maligne Pankreastumoren:

• Duktales Adenokarzinom 80 - 90 %, 60 - 80 Lj.
  • SF: Zystadenokarzinom 1 - 2 %
    • Serös - Scharf begrenzt, kollagene Wand, Auskleidung mit flachem, kubischem Epithel ohne Atypien
    • Muzinös - Scharf begrenzt, kollagene Wand, Auskleidung mit Zylinderepithel, Kernatypien
  • SF: Solider pseudopapillärer Tumor - Junge Frauen, bessere Prognose, Tumor groß, solide, zystisch, (pseudo)papillär, Progesteron+
  • SF: Osteoklastischer Riesenzelltumor - Entdifferenziertes, großzelliges Adenokarzinom, histiozytäre Begleitriesenzellen
• Azinuszellkarzinom 1 %
• Pankreatoblastom
• Endokrine Tumoren 2 - 3 % (90 % < 40 Lj.)

Klinik: Typisches Erstsymptom ist das COURVOISIER-Zeichen (Schmerzloser Ikterus + Gallenblasenhydrops). Weitere Symptome sind Bilirubinurie (dunkler Urin), acholischer Stuhl, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust.

Duktales Adenokarzinom

Lok.: 60 - 70 % Pankreaskopf

Pg.: Entstehung in Stufen über PanIN (pankreatische intraepitheliale Neoplasie)-Karzinom-Sequenz

Mikro: Atypische Drüsen imitieren Pankreasgänge, Atypien, desmoplastische Stromareaktion

Typen:

• Adenosquamös
• Muzinös
• Anaplastisch
• Onkozytär, klarzellig

SF.:

• Siegelringzell-Ca
• Riesenzellen-Ca
• Kleinzelliges Ca (neuroendokrin)
• Foamy-cell-Ca

Makro: Weißlicher, verfestigter Tumor

Serum-Tumormarker: CEA, CA 19-9

Verhalten: Frühe, organüberschreitende Ausbreitung (keine Kapsel!), Nervenscheideninvasion (dadurch DD zur Pankreatitis), in 10 % paraneoplastische Syndrome

Adenokarzinom, Pankreaskopf, H&E.

Idem.

Idem.

Idem.

Idem.

Weblinks: KEGG: Pancreatic cancer - Homo sapiens (human)

Endokrine Tumoren

Biologisches Verhalten schwer vorhersehbar.

Malignitätskriterien: Gefäßinvasion, Metastasen, lokale Invasion, Nervenscheideninvasion, Größe > 3 cm.

Endokrin aktive Inselzelltumore

• Glucagonom : Tumor der A-Zellen
• Insulinom : Tumor der B-Zellen 90 % benigne Adenome, 10 % maligne Adenocarcinome

Insulinom, H&E.

Insulinom, Immunhistochemie auf Chromgranin A.

Idem, Immunhistochemie auf Insulin.

Quellen

1. ↑ . “Kann Vitamin D Pankreaskarzinome verhindern?”. Deutsches Aerzteblatt, 15. Sep. 2006.

Urogenitaltrakt

Niere

Nierenfunktionsstörungen - Folgen der terminalen Niereninsuffizienz

Inkretorische Funktion:

• Störung der Erythropoetin-Synthese -> Renale Anämie
• Störung der Calcitriol-Bildung -> Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, Parathormon-Anstieg -> Osteoporose, Nephrokalzinose

Exkretorische Funktion:

• Überwässerung -> Ödeme, Lungenödem
• Hyperkaliämie -> Herzrhythmusstörungen
• H⁺-Retention -> Metabolische Azidose
• Urämie -> Urämisches Koma (Ammoniak), Neuropathie, urämische Serositis (Perikarditis, Pleuritis), Beginn mit Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Mattigkeit.

Pathologisch-anatomisch (autoptisch):

• Gastroenteritis, schiefergrauer Darm (postmortal)
• Serositis
• Nierenveränderung abhängig von der Grunderkrankung - Z.B. groß und blass bei Schockniere oder Schrumpfniere bei chronischer Niereninsuffizienz (Endstadiumsniere).

Angeborene Fehlbildungen von Niere und Harnwegen

Niere

• Nierenagenesie - Eine Niere ist nicht angelegt. Ep.: 1:1.1100 Geburten, w < m.
• Nierenaplasie - Eine Niere ist angelegt, aber nicht entwickelt.
• Nierenhypoplasie - Eine Niere ist unterentwickelt.
• Hufeisenniere „horseshoe“ kidney - Beide Nieren sind am unteren Pol miteinander verschmolzen, mögliche Folge sind Harnabflusstörungen.
• Einseitige Verschmelzungsniere bzw. Kuchenniere - Die Nieren sind verschmolzen, der gemeinsame Hilus zeigt nach ventral. Ep.: selten.
• Doppelniere - Eine oder beide Nieren verfügen über zwei Nierenbecken und zwei Ureteren (embryonale Anlage von zwei Ureterknospen), wobei auf dem Weg zur Harnblase der obere Ureter meist den unteren über(unter?)kreuzt (Weigert-Meyer Regel). Kompl.: Reflux in den unteren Nierenanteil. Inzidenz: 4 %.
• Beckenniere - Die Niere liegt kaudal im Becken (kein Aszensus).
• Wanderniere - Die Niere ist hypermobil.

Ureter

• Ureter duplex - Durch die embryonale Anlage zweier Ureterknospen auf einer Seite führen zwei Ureter zur Niere, die sich meist überkreuzen (Weigert-Meyer Regel).
• Ureterstenose - Verengung im Bereich des Harnleiters, meist subpelvin direkt unterhalb des Nierenbeckens.

Fehlbildungen an der Uretermündung in die Harnblase

• Primäre Ureterklappeninsuffizienz (Ureter mündet nicht flach genug ein, kein Ventilmechanismus).
• Divertikel
• Duplikation
• Ureterozele
• Ureterektopie

Klinik: Vesikoureteraler Reflux mit aszendierenden Harnwegsinfektionen (interstitielle Nephritis mit Fieber und Flankenschmerz). Klinische Schweregradeinteilung nach PARKKULAINEN.

Fehlbildungen an der Harnblase

• Urachusdivertikel, Urachusfistel - Pg.: Unvollständige Rückbildung des Allantois-Gangs

Infravesikulär

• Urethralklappe - Schleimhautfalte in der proximalen Urethra bei Jungen

Kompl.: Intrauterine Harntransportstörungen (Okklusion oder Reflux) -> Megaureter, Hydronephrose.

Nierenzysten

Ät.: Entzündungen mit Narbenbildung

Makro: Irreguläre, multiple, große Zysten.

DD: Hydronephrose

Zystennieren

Systemerkrankung

Infantile bilateral-polyzystische Schwammnieren (POTTER I)

autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD)

Sy.: Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung

Ät.: Autosomal-rezessiv - Defekt des Fibrozystin-Gens (PKHD1)

Makro: Der Bauch ist pflaumenförmig aufgetrieben (DD Prune-belly-Syndrom: Bauchdeckenaplasie und Urogenitalmissbildungen), die Nieren sind stark vergrößert, viele 1-2 mm kleine radiär zum Hilus ausgerichtete tubuläre Zysten, schwammartig. Intrauterin kommt durch die fehlende Urinproduktion zum Oligohydramnion mit der Oligohydramnion-Sequenz (POTTER-Sequenz): POTTER-Fazies (eingezogene Nasenwurzel, faltige Ohren), deformierte Gliedmaßen, Thorax- und Lungenhypoplasie. Häufig ist die Nierenerkrankung kombiniert mit Leberfibrose und zystisch dilatierten Gallengängen, evtl. finden sich auch Leber-, Pankreas- und Lungenzysten.

Mikro: Nieren beidseits homogen polyzystisch durchsetzt, kaum noch funktionsfähiges Parenchym.

Prg.: Die neonatale Sterblichkeit bei postpartal gestellter Diagnose beträgt 90 % innerhalb der ersten Lebenswochen. Todesursachen sind Urämie und respiratorischer Insuffizienz. Die Erkrankung kann protrahiert bis ins frühe Erwachsenenalter verlaufen, wobei die Prognose oft von der hepatischen Fibrose bestimmt wird.

Weblinks: OMIM - Autosomal recessive polycystic kidney disease

Degenerative Zystennieren (POTTER II)

Multicystic dysplastic kidney (MCDK)

Syn.: Multizystische Nierendysplasie

Ät.: Fehlerhafte Ureterknospenverteilung, nicht erblich.

Makro: Nieren ein- oder beidseitig betroffen. Wenn beidseitig, dann meist asymmetrischer Befall und Oligohydramnion-Sequenz. Zysten unterschiedlicher Größe. Ureteratresie. Häufig Begleitfehlbildungen.

Mikro: Kommunizierende Zysten, fibröses Stroma, primitive Gangstrukturen mit einschichtigem Epithel, evtl. metaplastischer Knorpel, wenig oder kein Restparenchym.

Adulte bilateral-polyzystische Schwammniere (POTTER III)

Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD)

Syn: Autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung

Ät.: Defekte der Gene PKD1, PDK2, PDK3. Autosomal-dominant (-> Familienscreening!)

Zysten entwickeln sich langsam und werden i.d.R. erst mit dem 40. bis 50. Lj. durch Niereninsuffizienz symptomatisch.

Makro: Die Nieren sind sehr groß (20 - 25 cm) und schwer (> 300 g) (Erwachsene!). Die Zysten sind symmetrisch über beide Nieren verteilt.

Mikro: Zwischen den Zysten finden sich intakte Nephrone.

Andere Manifestationen: Die Nierenerkrankung ist gehäuft kombiniert mit Hirnbasisaneurysmen und Zysten in anderen Organen.

Klinik: Renaler Hypertonus (Cave: SAB!), progrediente Niereninsuffizienz.

Weblinks: OMIM - Polycystic kidneys

Polyzystische Nieren (Potter III?).

Adulte polyzystische Niere, bilaterale Nephrektomie.

Weblinks: WebPath: Pathology of Renal Cystic Disease

Erworbene zystische Nierenerkrankung

aquired renal cystic disease (ARCD)

Ät.: Terminale Niereninsuffizienz und/oder Dialyse

Makro: Beidseits oberflächliche gelegene ca. 0,5 - 1 cm messende Zysten.

Klinik: Flankenschmerzen, Hämaturie, Infektionszeichen.

Kompl.: Nierenadenome, Nierenzellkarzinome, Infektion.

Zirkulatorische Störungen

Frischer Niereninfarkt

Makro: Keilförmige, scharf begrenzte, lehmgelbe Verfärbung mit hämorrhagischem Randsaum.

Mikro: Koagulationsnekrose, im Zentrum: Nekrose, ungefärbte fehlende oder pyknotische Zellkerne, feinkörnig homogenisiertes Zytoplasma. Randzone: zellreich, hyperämisch, vermehrt Leukozyten.

Alter Niereninfarkt

Makro: Tiefe weißliche Narbe(n).

Mikro: Kollagenfaseriges Bindegewebe, narbige Einziehungen, keine Glomeruli im Infarktbezirk.

Schockniere / Globale Nierenischämie

Ät.: Schock/Hypovolämie/Exsikkose, Nierenarterienstenose, ACE-Hemmer/NSAR.

Makro: Die Nieren sind beidseits groß, blass und weich. Die Rinde ist breit und blass, während die Markkegel dunkel hyperämisch sind (betonte Mark-Rinden-Grenze).

Mikro: Die Glomeruli sind kollabiert, die BOWMAN-Kapsel ist weit, die Tubuli sind dilatiert (proximale Hauptstücke am empfindlichsten), reversible Tubuluszellnekrose.

Klinik: Erst Anurie/Oligurie, dann Polyurie und Polysthenurie (Erholung der Glomeruli), dann Normalisierung (Erholung der Tubuli).

Akute Nierenrindennekrose.

Stauungsniere

Ät.: Rechtsherzinsuffizienz, Nierenvenenthrombose

Makro: Die Nieren sind rot, groß und geschwollen.

Mikro: Hyperämie (dilatierte blutreiche Gefäße).

Labor: Stauungs-Proteinurie

Nierenarterienhypoplasie

Makro: Hypoplastische Nierenarterie, verkleinerte bis hypoplastische Niere.

Nierenarterienstenose

Ät.: Atherosklerose.

Makro (autoptisch): Obstruktion einer oder beider Nierenarterien. Sog. „Blasser Hypertonus“ (GOLDBLATT-Syndrom) durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit Freisetzung von vasokonstriktorischem Angiotensin II (GOLDBLATT-Effekt). Haut und Organe sind dadurch blass bzw. blutleer.

Klinik.: Sekundäre Hypertonie bzw. renale Hypertonie

Kompl.: Eine beidseitige Nierenarterienstenose oder eine einseitige Nierenarterienstenose bei Einzelniere kann durch die Gabe von ACE-Hemmern (Kontraindikation!) zur Niereninsuffizienz führen, da dadurch der Kompensationsmechanismus des RAAS, der durch Kontraktion des Vas efferens den intraglomerulären Blutdruck aufrechterhält, außer Kraft gesetzt wird.

Interstitielle Nephritiden (Pyelonephritis)

Urin-Sediment: Leukozytenzylinder

Akute herdförmige destruierende Nephritis

Ät.: Oxalose, Gicht, Steine, Harnabflußstörungen -> bakterielle Infekte (Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae), i.d.R. hämatogen aszendierend (Pyelonephritis) oder deszendierend (Endokarditis).

Makro: Fokale stecknadelkopfgroße granulozytär-eitrige Abszesse (Stippchen) mit hämorrhagischem Randsaum. Rezidivierendes Geschehen -> Flache Narben (DD: Vaskulitis, Infarkte -> Tiefe Narben), destruierend.

Klinik: Flankenschmerz, Fieber, Leukozyturie, Nitrit+, evtl. sekundärer Hypertonus.

Chronische herdförmige destruierende Nephritis

Ät.: Harnabflußstörungen

Makro: Flache Narben, das Parenchym ist hypertroph vorgebuckelt. Bei Gefäßleiden: tiefe Narben, Gyrierung. Tubulusatrophie, Fibrose.

Uratnephropathie

Ät.: Tumorlyse, Gicht

Akute oder chronische herdförmige destruierende Nephritis, ähnlich Oxalatnephropathie.

Spätfolge: Schrumpfniere

Akute diffuse nicht-destruierende Nephritis

Ät.: Parainfektiös (Röteln, Scharlach, Q-Fieber, Typhus) oder medikamentös (Phenazetin, Paracetamol, NSAR)

Makro: Die Niere ist groß, fest, weißlich. Die Kapillarosklerose führt zu Papillenspitzennekrosen (-> Steinbildung).

Mikro: Lympho-plasmazelluläre interstitielle Entzündung

SF: Xanthogranulomatöse Nephritis

Ät.: Primär bakteriell bei „schwer verdaulichen“ Bakterien

Mikro: Histiozyten, Schaumzellen

Makro: Tumorartige Knoten, herdförmig

Chronische nicht-destruierende Nephritis

Ät.: Phenacetin, SLE, chronische Vergiftungen (Blei)

Nierentuberkulose

Makro: U.U. Kavernen, inhomogenes „buntes Bild“

Mikro: Lymphozyteninfiltrate, zentrale verkäsende Nekrose mit Randwall aus Epitheloidzellen/Histiozyten.

DD: Fibrinoide Nekrose (homogen)

Kompl.: Typisch nach 10 bis 20 Jahren ist die Reaktivierung und deszendierende Ausbreitung

Makro: Tuberkulöse Kittniere/Mörtelniere

Klinische Syndrome und Verlaufsformen glomerulärer Läsionen

Nephritisches Syndrom (Akute GN)

Klinik: Leichte Proteinurie (< 3 g/die), Hämaturie, reduzierte GFR, Hypertonie, evtl. Ödeme. Klinisch führend sind die Hämaturie und Blutdruckanstieg.

Pathologisches Korrelat:

• Exsudative GN (Poststreptokokken-GN)

Nephrotisches Syndrom (Chronische GN)

Klinik: Große Proteinurie > 3 g/die. Die hervorstechendsten Folgen sind Hypalbuminämie mit Ödemen (prätibial, Lidödeme, Aszites), Dyslipoproteinämie mit Hyperlipidämie und Lipidurie sowie eine Hypogammaglubulinämie mit Infektneigung. Erhöhte Thrombose-Neigung durch Antithrombin III-Verlust.

Pathologisches Korrelat:

• Minimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN)
• Fokal-segmentale GN bzw. Glomerulosklerose
• Membranöse GN
• Membranoproliferative GN
• Mesangioproliferative GN
• Nicht-GN:
  • Renale Amyloidose
  • Glomerulosklerose KIMMELSTIEL-WILSON (bei Diabetes mellitus)

Rapid-progressiver Verlauf

Ät.: Idiopathisch nach Infektionen, bei Immunkomplex-Nephritis oder im Rahmen von Autoaggressionserkrankungen wie Morbus WEGENER (eher cANCA-positiv, ANA negativ), mikroskopischer Polyangiitis (eher pANCA-positiv, ANA negativ), Anti-Basalmembran-Antikörpern (Lungen- + Nierenbefall = GOODPASTURE-Syndrom), seltener bei systemischem Lupus erythematodes (SLE), Purpura SCHOENLEIN-HENICH (Purpura anaphylactoides).

Klinik: Makrohämaturie, Proteinurie und Hypertonus, Niereninsuffizienz binnen 6 Monaten. Klinisch führend ist das rasche Abgleiten in die Niereninsuffizienz mit Abfall der GFR (Kreatinin-Clearance) und (etwas später) Anstieg des Kreatinins. Der Patient klagt über Müdigkeit.

Pathologisches Korrelat: Glomerulusschlingennekrose -> Einblutung -> extrakapilläre Proliferation des Kapselepithels -> diffuse Halbmond-GN.

Glomerulonephritiden (GN)

Glomerulonephritiden spielen sich beidseitig ab und führen oft zu chronischer Niereninsuffizienz.

Formen:

• Niere: Befall fokal oder diffus
• Glomerulus: Befall segmental (endokapillär) oder global/diffus (endokapillär) oder extrakapillär (Halbmonde).

Makro: Systemische Erkrankung mit Befall beider Nieren, flohstichartige Blutungen (autoptisch „Salz- und Pfeffer“-Aspekt durch Leukozytenaggregate und Einblutungen in die BOWMAN-Kapsel).

Urin-Sediment: Erythrozytenzylinder

Immunkomplexnephritiden

Postinfektiöse GN

Syn: Exsudative GN, endokapilläre akute GN

Ät.: ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, Viren -> Antikörperinduktion IgG, IgM, IgA (Anti-Streptolysin (ASL), max. n. ca. 2 - 3 Wochen) -> Reaktion mit zirkulierendem Antigen -> Immunkomplexablagerung in den Glomeruli auf der Außenseite der Basalmembran (Humps), subendothelial und im Mesangium.

Mikro: Diffuse endokapilläre GN.

IF: Herdförmige, granuläre Ablagerungen, je nach Molekulargewicht der Immunkomplexe subendothelial oder subepithelial („Sternenhimmel“).

Labor: ASL-Titer erhöht, C3-Spiegel reduziert (Komplementverbrauch).

Klinik: Nephritisches Syndrom mit Hämaturie (DD: WILMS-Tumor, ALPORT-Syndrom, Porphyrie, Nahrungsmittelbedingt), erhöhtem Blutdruck und reduzierter Kreatinin-Clearance.

Kompl.: In 5 % d. F. Übergang in die

Exsudativ-mesangioproliferative GN

Mikro/EM: Verbreiterte Mesangiumzellen, Matrixzunahme, Fibrose

Folgen: Filtrationsstörungen, Hypertonus wg. Minderperfusion.

Prg.: Die Nierenfunktion erholt sich unter adäquater Therapie in > 90 % d. F..

GOODPASTURE-Syndrom

Ät.: Freilegung nichtkollagener Bestandteile der α3-Kette des Kollagen IV -> Induktion von Basalmembran-Auto-Ak -> glomeruläre Immunkomplexbildung -> Komplementaktivierung, Entzündungsreaktion.

Lok.: Lunge -> Lungenblutungen. Niere -> GN

IF: Homogene, diffuse Ablagerung der IC in der Lamina densa der Basalmembran.

In-situ-Immunkomplex-Nephritis

Ät.: Das Antigen lagert sich auf/in der Basalmembran ab -> sekundär binden Antikörper und bilden Immunkomplexe.

Pg.: Die Immunkomplexe führen zur monozytären Infiltration, Thrombozytenreaktion und Komplementaktivierung (Leukozytenaktivierung, Freisetzung von Proteasen, 0₂-Radikalen, Prostaglandinen) und damit zur Entzündung.

IgA-Nephritis

Syn.: BERGER-Nephropathie

Ät.: Auftreten nach viralen Infekten, oft sind Männer betroffen.

Mikro: Nur IgA, diffuse mesangioproliferative GN

IF: IgA-deposits mesangial.

Klinik: Isolierte Mikrohämaturie (DD: ALPORT-Syndrom - Familienanamnese!), später Proteinurie. Nierenbiopsie nicht notwendig (geringe differentialdiagnostische/-therapeutische Relevanz bei hohem Risiko (Blutung!)).

Membranoproliferative GN

Ät.: Oft bei Hepatitis B

Mikro: Einwachsen von Mesangiumzellen zwischen die Basalmembranen.

Membranöse GN

Ät.: (Epi/Peri)membranöse subepitheliale (in situ) Immunkomplex-Nephritis, primär oder sekundär induziert, entweder über Medikamente, Noxen oder chronische Begleiterkrankungen. Häufig paraneoplastisch (!) oder z.B. bei Hepatitis B.

Stadien:

• I.: Immunkomplexe
• II.: Basalmembran-Spikes (Versilberung)
• III.: Einscheidung der Immunkomplexe in der Basalmembran -> EM: Doppelkontur
• IV.: keine Immunkomplexe mehr vorhanden

Mikro: Die Basalmembran der Glomeruli ist stark verdickt.

IF: Perlschnurartige fein-granuläre Ablagerungen von IgG und C3 an der Außenmembran der Kapillarschlingen.

Sonderform: Lipoidnephrose (Fetteinlagerung)

Klinik: Nephrotisches Syndrom.

Th.: Vor Therapie immer Ausschluss einer induzierenden Grunderkrankung und wenn möglich, Therapie derselben. Therapie der primären membranösen GN unter bestimmten Umständen immunsuppressiv, beste Therapieoption und -indikation zur Zeit noch in intensiver Diskussion / Untersuchung.

Minimal-Change-Nephritis (MCGN)

Ep.: Hauptsächlich im Kindesalter auftretend, häufigste Ursache für ein nephrotisches Syndrom beim Kind.

Ät.: T-Zell-vermittelt (keine Immunkomplexe, kein Komplement).

Mikro: Keine lichtmikroskopisch sichtbare Veränderung! (Biopsie bei konkretem Verdacht nur eingeschränkt sinnvoll).

EM: Verstrichene, abgeflachte Podozytenfortsätze.

Klinik: Nephrotisches Syndrom, gute Ansprache auf Glukokortikoide.

Rapid-progressive Glomerulonephritis

Syn.: Halbmond-GN, extrakapilläre GN

Ät.:

• Immunkomplex-Nephritis
• GN vom pauci-immun-Typ (keine Immunkomplex-Ablagerungen)
  • Idiopathisch
  • Vaskulitiden kleiner Gefäße
    • WEGENER-Granulomatose (cANCA +)
    • Mikroskopische Polyangiitis (pANCA +)
    • CHURG-STRAUSS-Syndrom (pANCA +)
• GOODPASTURE-Syndrom (Anti-Basalmembran-Antikörper)
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE).

Makro: Niere feingranulär mit weißen Stippchen.

Mikro: Extrakapilläre Komponente (im Ggs. zu oben), Kapillarruptur und Einblutung in die BOWMAN-Kapsel mit nachfolgender Entzündung = Halbmondnephritis, Schlingennekrose, evtl. Totalzerstörung mit Übergreifen auf das umliegende Gewebe (Periglomerulitis).

IF:

• Immunkomplex-GN: Granuläre IC-Ablagerung
• pauci-immun-GN: Fehlende IC-Ablagerung
• GOODPASTURE-Syndrom: Lineare IgG-Ablagerung
• SLE: ?

Klinik: (Makro)Hämaturie, Proteinurie, Hypertension, Anurie.

Prg.: Unbehandelt Niereninsuffizienz binnen weniger Monate.

MPO-ANCA positive rapid-progressive Glomerulonephritis, H&E.

Idem.

Glomerulopathien

ALPORT-Syndrom

Ät.: Genetische Defekte des Basalmembran-Kollagens (Kollagen Typ IV)

• In 80 % x-chromosomal-rezessive Mutation der alpha-5-Kette des Kollagen IV (COL4A5), fast ausschließlich Männer betroffen (OMIM)
• Autosomal-rezessive Mutation im COL4A3- oder COL4A4-Gen (OMIM)
• Autosomal-dominante Form (OMIM)

Klinik: Hämaturie (IgA-Nephropathie - negative Familienanamnese), Taubheit u.a.. Nierenbiopsie nicht notwendig (geringe differentialdiagnostische/-therapeutische Relevanz bei hohem Risiko (Blutung!)).

Diabetische Nephropathie

Häufige Komplikation bei Typ-I-Diabetes

Makro: Nieren beidseits groß, blass, feingranuliert.

Mikro: Arteriologlomerulosklerose diffus oder nodulär (= KIMMELSTIEL-WILSON, beweisend für Diabetes mellitus). Das Mesangium ist vermehrt, Mikroangiopathie, Verdickung der Basalmembran

EM: Basalmembran verdickt, Podozytenfortsätze verbreitert

Klinik: Proteinurie, Niereninsuffizienz.

Diabetische Glomerulosklerose bei nephrotischem Syndrom, H&E.

Idem, PAS-Färbung.

Idem, PAM-Immunfärbung.

Plasmozytomniere

Glomeruläre, vaskuläre und tubulointerstitielle Nierenschädigung im Rahmen eines Plasmozytoms.

Ät.: Ablagerung von Paraproteinen (L-Ketten = BENCE-JONES-Protein, L-Amyloid)

Pathogenese: Leichtketten-Proteine fallen bei saurem pH aus -> direkt toxisch -> Tubulusnekrosen und interstitielle Nephritis.

Makro: Nieren beidseits groß, blass und fest.

Mikro: Hyaline Zylinder in den distalen Tubuli (TAMM-HORSFALL-Protein = ausgefällte Proteine), diffuse Amyloidose, Fremdkörperreaktion mit histiozytären Riesenzellen, begleitende interstitielle Nephritis.

Klinik: Proteinurie, rezidivierendes Nierenversagen.

Amyloidose der Niere

Ät.: Plasmozytom (L-Amyloid), chronische Erkrankungen

Makro: Nieren beidseits groß und blass.

Mikro: Kongophile, doppelbrechende (apfelgrün-gelb) Ablagerungen.

Laborchemische Differenzierung der Proteinurie

Mittels Markerprotein-Bestimmung im Urin:

Urin-Markerprotein	Molekulargewicht	Eigenschaften des Proteins	Art des Nierenschadens bei Nachweis
α1-Mikroglobulin β2-Mikroglobulin	33 kD 12 kD	Wird filtriert und tubulär rückresobiert.	Tubulärer Schaden
Albumin Transferrin	68 kD 80 kD	Wird nicht filtriert, bei leichten Schäden schon.	Glomerulär selektiver Schaden
IgG	180 kD	Wird nicht filtriert, erst bei schweren Schäden.	Glomerulär unselektiver Schaden
α2-Makroglobulin	750 kD	Gelangt aufgrund seiner Größe auch bei geschädigten Glomeruli nicht in den Harn.	Postrenaler Eiweißverlust (z.B. Entzündung, Tumor)

Teurere Alternative: SDS-PAGE (sodium dodecylsulfate polyacrylamide gel electrophoresis)

Weblinks:

• Med4you - Markerproteine im Harn
• http://www.proteinurie.de

Nephrolithiasis

calculus

• Urolithiasis = Steinbildungen im ableitenden Harnsystem
• Nephrokalzinose = Intrarenale Verkalkungen

Ep.: > 30 Lj.

Lok.: V. a. im Nierenbecken

Ursachen: Hohe Konzentrationen lithogener Substanzen, Harnstau, pH-Veränderungen des Urins, Infektionen, Kristallnukleatoren

Häuf.:

• Kalziumoxalat 75 % - Bei Hyperkalziurie (siehe unter Hyperparathyreoidismus), Hyperoxalurie, Hyperurie
• Magnesiumammoniumphosphat 12 % - Relativ weich, im Nierenbecken als Ausgußsteine, bei Infektionen und alkalischem Urin
• Harnsäure (Uratsteine) 6 % - Klein, hart, rundlich, glatte Oberfläche, bei saurem Urin und bei Gicht
• Zystin 1 % - Bei der Zystinurie. Mikro: Im U-Sediment flache hexagonale Kristalle.
• Andere 6 %

Hydronephrose

Syn.: Wassersackniere

hydronephrosis

Ät.: Harnabflussbehinderungen, z.B. bei Nierensteinen, subpelviner Stenose (Stenose am Abgang des Ureters), Narbenstrikturen, vesiko-ureteralem Reflux, Endometriose, Blasentumoren, BPH, Urethralklappe oder Urethraatresie.

Makro: Gleichmäßig große Räume mit Verbindung zu Nierenbecken und -kelchen und Druckatrophie des Nierenparenchyms, Extremfall: Sackniere.

Mikro: Vernarbtes Gewebe, Eiweißzylinder, chronische interstitielle Entzündung.

Nierentumoren

RF: Rauchen, Cadmium, Blei, Arsen, Trichlorethylen, Adipositas.

Klinik: Hämaturie, Flankenschmerz (oft spät).

IHC: Vimentin positiv (Niere ist mesenchymalen Ursprungs).

Nierenzellkarzinom.

Nierenzellkarzinom.

Klarzelliges Nierenkarzinom, Nephrektomiepräparat, H&E

Epitheliale Nierentumoren

Subtypen:

• Adenom
• Nierenzellkarzinom (Hypernephrom, GRAWITZ-Tumor)
  • Klarzelliges Nierenzellkarzinom - Ursprung: Proximaler Tubulus (80 %)
  • Chromophiles Nierenzellkarzinom - Ursprung: Proximaler Tubulus (12 %)
  • Onkozytom - Ursprung Verbindungsstück (3 %), benigne
  • Chromophobes Nierenzellkarzinom - Ursprung: Sammelrohr (5 %), Vimentin neg.
  • Duct-BELLINI-Karzinom - Ursprung: Sammelrohr (Mark) (1 %), sehr bösartig
  • Papilläres Nierenzellkarzinom

Differenzierung zwischen Adenom und Nierenzellkarzinom u.a. anhand der Größe:

• Adenom < 1 cm: Metastasierung selten, benigne; Papillär, oft multipel, Kernhyperchromasie, scharfe Begrenzung.
• Karzinom > 1 cm, Metastasierung häufiger, maligne (Ausnahme: onkozytäres Adenom, immer benigne).

Kompl.:

• STAUFFER-Syndrom - Paraneoplastisch bedingte Begleit-Hepatitis. Ät.: Evtl. durch tumorinduzierte IL6-Erhöhung. Mikro: Unspezifische Hepatitis. Klinik: Fieber, Gewichtsverlust, Fatigue. Labor: Erhöhung von AP, Bilirubin, α₂- und γ-Globulinen, erniedrigter Quick, Hypoalbuminämie.

Weblinks: KEGG - Renal cell carcinoma - Homo sapiens (human)

Metanephrisches Adenom

Metanephrisches Adenom (rechts im Bild).

Mikro: Zellen dicht gepackt, uniforme rund-ovale Zellkerne mit feinstäubigem Chromatin, keine Nukleolen.

Klarzelliges Nierenzellkarzinom

Maligne

Makro: Bunte Schnittfläche, scheckig, intensiv gelb (NNR-Farbe, deswegen alte Bezeichnung Hypernephrom)

Mikro: Helle, pflanzenzellartige Zellen mit klarer Begrenzung. Die Kerne sind rund, dunkel-hyperchromatisch, polymorph oder normal. Nekrosen, Einblutungen, lymphoplasmazelluläre Reaktion des umgebenden Stromas.

Met.: Affinität zum Gefäßsystem, ggf. Tumorzapfen in der Vena cava (die in Ausnahmefällen bis zum rechten Vorhof vorwachsen können), hämatogene Streuung.

Onkozytom

Benigne

Makro: Bis 8 cm großer Tumor mit rehbraun-oranger Schnittfläche und zentraler Narbe (regressiv-zystisch).

Mikro: Große, blasse, eosinophile Zellen, evtl. Kernatypien. Mitochondrienvermehrung (Onkozyten).

Renales Onkozytom, Nephrektomiepräparat, H&E.

Idem.

Idem, stärker vergrößert.

Duct-BELLINI-Karzinom

Makro: Diffus wachsend, diffuse weissliche Linien.

Prg.: Schlechteste Prognose der Nierentumoren.

Papilläres Nierenzellkarzinom

Makro: Weiß-grau, rund, eher multipel.

Mikro: Papilläre Strukturen (blutgefäßführende epithelüberkleidete Bindegewebsstöcke), Schaumzellaggregate.

Prg.: Besser als beim Klarzeller.

Mesenchymale Tumoren

• Leiomyom der Nierenrinde (benigne)
• Angiomyolipom (benigne)

Angiomyolipom

Benigne

Mikro: Große muskelstarke Gefäße, Fettgewebe.

Makro: Sehr groß, bunte Schnittfläche (Nekrosen, Einblutung). Gefäß-, Muskel-, Fett-Anteile.

IHC: HMB45 +

Evtl. kombiniert mit der tuberösen Sklerose oder der Angiomyolipomatose der Lymphgefäße.

Renales Angiomyolipom, Nephrektomiepräparat, H&E.

Idem, stärkere Vergrößerung

Idem, starke Vergrößerung.

Idem, HMB-45-Immunfärbung.

Mischtumoren

Ep.: Meist im Kindesalter

WILMS-Tumor (Nephroblastom)

Ep.: Kleinkinder, 1:10.000

Ät.: In 30 % Inaktivierung des Tumorsuppressorgens WTX (X!)^[1], in 5 - 10 % Inaktivierung des Tumorsuppressorgens WT1 (11p13).

Makro: Kindliche Niere, bunter Aspekt.

Mikro: Drei Komponenten (Prognose!): Epithelial -> Tubuläre Strukturen, mesenchymal -> Glatter Muskel, blastemisch -> Undifferenzierte Zellen.

Verhalten: Maligne

Metastasierung: Lunge und Leber

Klinik: Palpabler Bauchtumor, Hämaturie.

Prg.: Gut (unter Therapie)

WILMS-Tumor.

Quellen

1. ↑ Rivera MN et al. “An X Chromosome Gene, WTX, Is Commonly Inactivated in Wilms Tumor”. Science, Jan 4 2007. DOI:10.1126/science.1137509.

Ableitende Harnwege

Harnwegsinfektionen

Zystitis

Infektionswege:

• Urethrogen aszendierende Infektion
• Ureterogen deszendierende Infektion
• Hämatogene Infektion
• Lymphogene Infektion

Die akute Entzündung ist häufig durch eine Monoinfektion verursacht (Escherichia coli), bei chronischen Entzündung dominieren Mischinfektionen.

Akute unspezifische Zystitis

Einfache katarrhalische Zystitis

Ät.: Meist E. coli.

RF.: Harnabflusstörungen, Urolithiasis, Z.n. urogenitalen operativen Eingriffen, Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus), Medikamente (Immunsuppressiva), transurethrale Blasenverweilkatheter, Schwangerschaft (dilatierte Ureteren), GV, geringe Ausscheidung.

Makro: Eitrig, fibrinös oder hämorrhagisch.

Urin: Leukozyten, Bakterien, Nitrit.

Klinik: Dysurie, Strangurie, Pollakisurie.

Kompl.: Aufsteigende Infektion (v.a. bei Reflux, Abflusstörungen, Steinen, Schwangerschaft u.a.) -> Pyelonephritis. Klinik: Flankenschmerz, Fieber, Schüttelfrost.

Pseudomembranös-nekrotisierende Zystitis

Ät.: Akute (Strahlennekrose) oder chronische (Gefäßverschlüsse) Folge einer Strahlentherapie im kleinen Becken (bei 4 - 7 % der bestrahlten Uterus- und Ovarialtumore).

Chronische unspezifische Zystitis

Zystitis polyposa

Patho.: Kapillarwucherungen, hyperplastisches Epithel, kleine Schleimhautknötchen.

Schrumpfblase

Pg.: Spätfolge bei überwiegender Kollagenfaserbildung. Narbige Retraktion, Atrophie, Schrumpfung.

Spezifische Zystitis

Bei: Tbc, Gonorrhoe, Billharziose (Schistosoma hematobium) -> Plattenepithelmetaplasie, Lues (Stadium I und II), Trichomonaden, Mykosen, z.B. Soor (bei Diabetes, Antibiose) u.a.

Granulomatöse Zystitis

Ät.: Tbc, Treponema pallidum, Pilze, Bilharziose -> Plattenepithelmetaplasie, iatrogen: TUBK

Blasenbillharziose: Ansammlungen von Eiern des Pärchenegels Schistosoma hematobium mit Inflammation und Eosinophilen.

Blasenbillharziose

Mikro: Granulomatöse Entzündung, Erregernachweis.

Kompl.: Blasensteine, Plattenepithelkarzinom, Stenosen von Ureter oder Blasenhals.

Sonderformen der Zystitis

Zystitis nodularis et cystica

Ep.: Ältere Frauen

Mikro: Solide Zellnester (BRUNN-Epithelien), zystische Umwandlung.

Zystitis glandularis

Mikro: Becherzellmetaplasie (ähnl. Kolonschleimhaut)

Zystitis glandularis, Zystoskopiebiopsat, H&E.

Zystitis emphysematosa

Ät.: Gasbildende Bakterien (E. coli-Stämme), v.a. bei Diabetikern

Mikro: Riesenzellen (Fremdkörperreaktion)

Zystitis polyposa (papilläre Zystitis)

Ät.: Fremdkörper (TUBK)

Morph.: Chronische Granulationsgewebsproliferation, exophytisch, tumorartig. Stromaödem, Stromafibrose im Spätstadium.

SF : Cystitis bullosa (Schleimhautveränderungen breitbasig aufsitzend)

Ulcus simplex HUNNER

Syn.: Interstitielle Zystitis (IC), pelvic-pain-Syndrom (bei Männern)

Ep.: Junge Frauen zwischen 20 und 40 Jahren (w:m = 10:1)

Ät.: Insuffizienz der protektiven Gykosaminoglykan-Schicht der Blasenschleimhaut durch verminderte Produktion (genetischer Drüsendefekt) oder erhöhten Verbrauch (autoimmun). Hormonelle Einflüsse.

Regulationsfaktoren der GAG-Schicht:

Wachstumsfaktoren:                                         Proliferationshemmende Faktoren: 
HB-EGF (Heparin binding epidermal growth factor)  < --- >  APF (Anti-proliferating-factor)
EGF (Epidermal growth factor)                        I           
                                                 Östrogene

APF ist hochspezifisch: bei 98 % der IC-Patientinnen nachweisbar

Mikro: Ulcus am Blasendach (Hunner-Ulcus) mit dichten zellulären Infiltraten am Ulcusgrund, später interstitielle Fibrose, alle Wandschichten der Harnblase sind betroffen. Mastzellen sind vermehrt, Elastizitätsverlust der Blasenwand und Schrumpfung (Schrumpfblase), der Urin ist steril.

Klinik: Starker nicht zu unterdrückender Harndrang auch nachts, Pollakisurie, Dysparaeunie, keine Bakterien/Leukozyten im Urin, psychosoziale Folgeprobleme, Ausschlussdiagnose, Cave: Die Patientinnen sind u.U. suizidgefährdet!

Therapiansatz: Östrogenrezeptorblocker (derzeit in einer Therapiestudie)

Balkenblase

Ät.: Harnabflussstörungen (benigne Prostatahyperplasie, Urethrasteine, neurogen)

Makro: Hypertrophie des M. detrusor, Pseudodivertikel an der Harnblasenhinterwand

Metaplasie der Harnblasenschleimhaut

Plattenepithelmetaplasie = Leukoplakie

Ät.: Chronische Entzündungen (Billharziose)

Makro: Weisser, scharf begrenzter, nicht erhabener Fleck (Xerosis versicae) v.a. im Trigonum

Präkanzeröse Läsion

Drüsenepithelmetaplasie

I.R.d. Zystitis glandularis

Nephrogene Metaplasie

Ep.: Männer mittleren Alters

Ät.: Chronische Entzündungen

Makro: Kleine Knötchen, vorgewölbte Schleimhaut am Blasenboden.

Mikro: Papilläre oder tubuläre Struktur, entzündliche Reaktion.

Tumoren der ableitenden Harnwege

Ep.: 95 % sind Blasenkarzinome, 3 % aller karzinombedingten Todesfälle, Männer sind 2 bis 3 mal häufiger betroffen als Frauen.

Ät.: Rauchen, Aromatische Amine (4-Aminodiphenyl, Benzidin, 2-Naphthylamin, 4-Chlor-o-Toluidin), Azofarbstoffe, Nitrosamine, Arsen, Billharziose.

Lok.: 6 % Nierenbecken, 2 % Ureter, 92 % Harnblase

Klinik: Mögliches Frühsymptom: Mikrohämaturie!

Übergangszellpapillom (Transitionalzellepithel)

Morph.: Rein exophytisch (blumenkohlartig), papillär aufgebaut, Bindegewebsstroma, bis zu 7 Zelllagen, wenig Mitosen, keine Atypien.

SF: Invertiertes Papillom (im Trigonum)

Invertiertes Blasenpapillom, zystoskopisch entfernt, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

Idem.

Übergangszellkarzinom (Urothelkarzinom)

90 % der Blasenkarzinome, öfters multifokal.

Grading:

• °I.: Rein exophytisch, > 7 Zelllagen, Mitosen, Atypien vereinzelt.
• °II.: Infiltrierend, Zwischenstellung.
• °III.: Entdifferenziert, Polymorphie, Verlust der umbrella cells.

Typen:

• Papilläres Urothelkarzinom: Häufig rezidivierend - Selten muskelinvasiv - Relativ gute Prognose.
  • Nicht-invasiv: Bezeichnung pTa
  • Invasiv
• Flaches Urothelkarzinom: Oft G °III-Karzinome - Früh muskelinvasiv - Ungünstigere Prognose - Aggressive Therapie auch der (noch) nicht-invasiven Karzinome.
  • Nicht-invasiv: Bezeichnung pTis (in situ)
  • Invasiv

Urothelkarzinom der Harnblase, transurethrale Biopsie, H&E.

Urothelkarzinom am Trigonum, transurethrale Biopsie, H&E.

Idem.

Idem.

Plattenepithelkarzinom

Als Teildifferenzierung des Übergangszellkarzinoms.

Adenokarzinom

Selten.

Nichtepitheliale Tumoren

• Embryonales Rhabdomyosarkom - Häufigster Harnblasentumor im Kindesalter, Tumormarker: Desmin, Vimentin.
• Phäochromozytome
• Maligne Lymphome
• Karzinosarkom - Kombinationstumor, epithelialer und mesenchymaler Anteil, DD: Kollisionstumor.

Mamma

Die Brust

Phylogenese: Die Mamma (Brustdrüse) stellt eine modifizierte Schweißdrüse dar.

Histologie:

• Zahlreiche Azini bilden einen Lobulus, ca. 10 - 20 Lobuli münden in einen Milchgang (Ductus lactiferi). Dieser Übergang nennt sich terminale duktulo-lobuläre Einheit (TDLE) und ist der Ausgangspunkt der meisten Mammakarzinome. 15 - 20 Ductuli lactiferi, die sich kurz vor der Mamille noch zum Sinus lactifer erweitern enden am Porus excretorius auf die Mamille.
• Das Drüsenepithel der apokrinen Drüse ist zweireihig.
• Mamma lactans: Deutliche Proliferation, Sekret, aber keine Atypien, kein infiltratives Wachstum.

Angeborene Fehlbildungen

• Athelie - Fehlen der Brustwarze

Mastopathie

Ep.: 90 % der Frauen in der Involution.

Die Mastopathie ist eine benigne, hormonell induzierte Umbaureaktion der Brust, die vor und während der Menopause beginnt. Hohe Östrogen- und leicht erniedrigte Progesteronspiegel tragen dazu bei.

Morph:: Fibrose, Zysten, Gangektasien

Kompl.: Entartungsrisiko kaum erhöht

Mastopathia fibrosa cystica

Syn.: Fibröszystische Mastopathie

Ep.: 50 % der Frauen

• Entwickelt sich langsam
• Meist oberer äußerer Quadrant
• 50 % Mastodynie (schmerzhafte Brüste)

Mikro: Zystisch erweiterte Milchgänge, kleine und große Zysten. Die Fibroblasten sind vermehrt, Fibrose des Mantelstromas. Mit oder ohne Epithelproliferation (apokrine Metaplasie).

Makro: Unregelmäßig verfestigt, knotig, streifig (Stränge), prall-elastisch, grau-weiß, inhomogen, unscharf begrenzt, Zysten.

Präneoplastische Läsionen

Benigne intraduktale Epithelproliferation

Duktale Hyperplasie

Mikro: Benigne, das intraduktales Epithel ist proliferiert, aber nicht atypisch, von der Zellmasse erweiterte Milchgänge.

Radiäre Narbe

Mikro: Sklerose und duktale Hyperplasie, Tubuli, das Stroma ist verbreitert.

DD: Tubuläres Mammakarzinom

Adenose (Skleradenose)

Mikro: Kompakte Läppchenproliferation, die duktulolobulären Einheiten liegen dicht beieinander. Vermehrung des Myoepithels (IHC: α-Actin).

Mammakarzinom

RF: Verwandte mit Brustkrebs (Alter bei Erkrankung!), Gene: BRCA1, BRCA2, Nulliparae, erste Geburt mit über 30 J., frühe Menarche, späte Menopause, Adipositas, Alkohol-Konsum > 20 g pro Tag, Rauchen, Bewegungsmangel, Mastopathie mit Atypien, Postmenopause, Alter > 50, Hormonersatztherapie (nur sehr moderate Risikoerhöhung bei kurzzeitiger Anwendung, niedriger Dosierung, transdermaler Applikation und Beachtung der Kontraindikationen.)

Pathologische Prognosefaktoren:

• TNM-Stadium
• Grading
• Typ (lobuläres Ca ungünstiger als duktales Ca)
• Expression von Östrogen- und Progesterorezeptoren günstig. (Bestimmung im nativen Gewebe, gekühlt transportieren, mind. 0,5 g!). Spezifische Therapieoption: Östrogenrezeptormodulatoren wie Tamoxifen, Aromatasehemmer
• Expression des Proliferationsmarkers p53. hoch = ungünstig.
• Ebenfalls ungünstig ist die Überexpression des human epidermal growth faktor receptor 2 Her2 (auch HER-2/neu, c-erbB2, erbB2 oder c-neu genannt), was bei 20 bis 25 % der Frauen mit Brustkrebs der Fall ist. Spezifische Therapieoption: Trastuzumab. Bestimmungsmethoden: IHC, in-situ-Hybridisierung.

Histologische Typen:

• Lobuläres Karzinom
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS) = Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)
  • Invasiv-lobuläres Mammakarzinom (10 - 20 % der invasiven)
• Duktales Karzinom
  • Duktales Carcinoma in situ (DCIS) = Duktale intraepitheliale Neoplasie (DIN)
  • Invasives duktales Karzinom:
    • Invasiv-duktal (80 %)
    • Medullär (< 1 %)
    • Gallertkarzinom (2 %)
    • Tubulär (1 - 2 %)
    • Papillär (< 1 %)

Sonderformen:

• Morbus PAGET - Infiltration der Mamille.
• Inflammatorisches Mammakarzinom - Ausbreitung über die oberflächlichen Lymphgefäße der Haut mit Erzeugung eines entzündliches Aussehens (Rötung, Schwellung der Brust).

Mögliche Transformationsstufen (n. Stegner, 1985):

• Normales Gangepithel -> Reguläre Hyperplasie -> Präkanzeröse atypische Hyperplasie -> CIS -> Infiltrierendes Karzinom
• Normales Gangepithel -> Präkanzeröse atypische Hyperplasie -> CIS -> Infiltrierendes Karzinom
• Normales Gangepithel -> CIS -> Infiltrierendes Karzinom

Ausbreitungsmuster:

• Intraduktales Karzinom -> Lobuli
• Lobuläres Karzinom -> Ductuli
• Invasives Karzinom (Durchbruch der Basallamina) -> Stroma

Metastasierungeswege:

• Hämatogen: bes. Knochen und Lungen
• Lymphogen:
  • Lymphangiomatosa carcinomatosa
  • Retro-/parasternale LK, axiläre LK (Sentinel-LK, Level 1-3), sub- und supraclaviculär
    • Histo: LK groß, fest, verbacken, gut begrenzt, weislich

TNM-Klassifikation:

• pT1: < 2 cm; a) < 0,5 cm, b) < 1 cm, c) 1 - 2 cm
• pT2: 2 - 5 cm
• pT3: > 5 cm
• pN1: 1 - 3 LK => schon Stadium 2a
• pN2: 4 - 9 LK
• pN3: > 10 LK
• pM1 => Stadium 4

Klinik: Palpabler Knoten, Schwellung, Einziehungen, Orangenhaut, Mamillenekzem, Mamillensekretion, Einziehung der Mamille, asymmetrische Mamillenposition.

Literatur:

• Rüschoff J, Nagelmeier I, Hofmann M, Henkel T, Stoss O. “[ErbB2 diagnostics in breast cancer - an update.]”. Pathologe, February 2009. DOI:10.1007/s00292-009-1126-3. PMID 19214513.

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Syn.: Komedo-Karzinom

Makro: Solider Tumor, weißliche Schnittfläche, harte Konsistenz, Stippchen (Komedo-Nekrosen), baumartige Verästelungen (Milchgänge gefüllt mit atypischen Zellen).

Mikro: Intraduktal, nichtinvasiv, deutlich erweiterte Gänge, hochatypische kohäsive Epithelproliferation, große Tumorzellen, evtl. mit kribriformem Muster. Komedonekrosen im Zentrum, die sekundär kalzifizieren. Mikroverkalkungen, Kalkstrassen (Mammographie!). Die Basalmembran ist erhalten. Vermehrung des kollagenen Bindegewebes (desmoplastische Stromareaktion).

Grading: Kernvergrößerung, Kernatypien (Tumorriesenzellen), Zahl der Nukleolen, Vorhandensein von Komedonekrosen.

IHC: Cadherin E +

DD.: Intraduktale Kanzerisierung durch ein lobuläres Karzinom.

Kribriformes DCIS der Mamma, H&E.

Invasiv-duktales Mammakarzinom

Ep.: Häufigste Form des Mammakarzinoms.

Makro: Derber Knoten (durch die reaktive Bindegewebsvermehrung), sternförmig mit Ausläufern. Ggf. Ulzeration, Nekrosen, Hautinfiltration/Morbus PAGET (ekzemartige Hautveränderung der Brust).

Mikro: Wie DCIS plus: Basalmembran durchbrochen, im Stroma vereinzelte Tumozellverbände mit solidem oder drüsigem Wachstum ohne umgebendes Myoepithel bzw. Bindegewebe, große Tumorzellen, sternförmig mit Ausläufern, ausgeprägte desmoplastische Stromareaktion.

Subtypen:

• Tubulär - Ausschließlich tubuläre Elemente. Bessere Prognose. DD: Radiäre Narbe.
• Medullär - Sehr atypisches Aussehen, lymphatisches Gewebe im Bereich des Karzinoms, oft pT2, selten LK-Metastasen, Prognose besser.
• Gallertkarzinom/muzinöses Karzinom - Schleimseen, wenige und atypische Zellen, Prognose schlechter.

IHC: Cadherin E +

DD.: Intraduktale Kanzerisierung durch ein lobuläres Karzinom.

Invasives duktales Mammakarzinom mit szirrhösem Wachstum, Nadelbiopsie, H&E.

IHC beim gleichen Fall: HER-2/neu positiv.

Infiltrierendes duktales Mammakarzinom.

Invasives duktales Karzinom.

Lobuläres carcinoma in situ (LCIS)

Mikro: Atypische nicht-kohäsive Epithelproliferation in den Azini und Lobuli, die Basalmembran ist erhalten.

IHC: Cadherin E -

DD.: Intralobuläre Kanzerisierung durch ein duktales Karzinom.

Invasives lobuläres Mammakarzinom

Makro: Weiche Konsistenz, keine Knoten, oft multifokal (mehr als ein Ca in einem Quadranten) oder multizentrisch (Ca in mehr als einem Qudranten), diffus wachsend.

Mikro: Atypische Epithelproliferation in den Azini, die Basalmembran ist durchbrochen. Häufiger als beim duktalen Karzinom längere in Einzelzellreihen angeordnete Tumorzellen („Gänsemarsch“, „Indian line pattern“), die auch konzentrisch angeordnet sein können (Schießscheibenmuster). Kein drüsiges Wachstum, die Tumorzellen sind eher kleiner und weniger pleomorph verglichen mit dem duktalen Karzinom.

IHC: Cadherin E -

DD.: Intralobuläre Kanzerisierung durch ein duktales Karzinom.

Klinik: Schlecht palpabel, oft spät diagnostiziert, daher Prognose schlechter als bei duktalem Mammakarzinom.

Fibroadenom

Ep.: Häufigster beniger Brusttumor.

Ep.: Um das 30 Lj.

Makro: Gut begrenzter Knoten, prall elastisch, gut lobuliert , bis etwa 2-3cm Durchmesser.

Mikro: Y- und O-Strukturen bzw. Geweihartige Elemente (komprimierte Milchgänge), mesenchymale (Fibroblasten deutlich vermehrt) und epitheliale Komponente.

SF: Juvenile/zellreiche Fibroadenome - Jüngerer Frauen, Tumor größer, benigne.

Fibroadenom, Nadelpunktion, H&E.

Fibroadenom. Das Epithel (violett) wird vom proliferierten Bindegewebe komprimiert, Nadelpunktion, H&E.

Phylloides-Tumor

Quasi die Steigerung des Fibroadenoms. Etwas größer, biphasischer Tumor (epithelial-mesenchymal) mit maligner Potenz, Rezidivneigung, drei Malignitätsgrade mit prognostischer und therapeutischer Relevanz:

Eigenschaften	Benigne	Borderline	Maligne (Sarkom)
Stroma Hyperzellularität	++	++	+++
Pleomorphie	+	++	+++
Mitosen	+	++	+++ (> 10 pro 10 HPF)
Begrenzung	+++ Gut begrenzt	++	+ Invasiv, Satellitenmetastasen
Stromamuster	Uniforme, stromale Verteilung	Heterogen stromale Expansion	Ausgeprägtes Stromwachstum
Heterologe stromale Differenzierung	Selten	Selten	Nicht ungewöhnlich (fibro-, osteo-, chondrosarkomatös, z.B. maligne Knochenbildung)
Häufigkeitsverteilung	60 %	20 %	20 %
Prognose	Gut	Intermediär	Ungünstig

Keine TNM-Klassifikation, die gibt es nur für Karzinome!

Phylloides-Tumor.

Papillome

Ep.: Jedes Alter

Unterscheidung:

• Periphere Papillome (Azini): Klinisch keine Bedeutung
• Zentrale Papillome (Milchgänge) -> Klinik: Serös-blutige Sekretion der Mamille

DD: Zentrales papilläres Mammakarzinom (Unterscheidung kann schwierig sein)

Intraduktales Papillom der Mamma, Exzisionspräparat, H&E.

Zentrales Papillom

Makro: Weicher, intraduktaler Tumor

Mikro: Benigne, keine Atypien, zahlreiche, bäumchenartig verzweigte Epithelpapillen mit gefäßführendem Stil, keine Invasion, scharf begrenzt, Kapsel.

Angiosarkom

Ät.: Oft Z.n. Mammkarzinom (Bestrahlungsfolge)

Makro: Weicher, deutlich eingebluteter Tumor. Tumornekrosen.

Mikro: Hochmaligne Endothelien, Atypien, maligne Gefäße, rasche Metastasierung.

IHC: CD31 +

Gynäkomastie

Hormonell bedingte Vergrößerung der männlichen Brustdrüse.

Ät.: Androgenmangel, Östrogenüberschuss

• Nach Geburt (mütterliche Hormone)
• Pubertät
• Altersgynäkomastie
• Leberzirrhose (Östrogenkonversion aus Androstendiol)
• Medikamente
• Drogen (Alkohol)
• Androgenmangel: Z.n. radikaler Prostatektomie, Anorchie, Kastration, KLINEFELTER-Syndrom
• Paraneoplastisches Syndrom (kleinzelliges Bronchial-Ca)
• Östrogen- oder HCG-bildende Tumoren des Hodens und der NNR

Mikro: Männlich konfigurierte Brüstdrüse (wenige Duktuli, keine Lobuli), Proliferation, keine Atypien, kein infiltratives Wachstum.

Ovar

Das Ovar

Anatomie:

• Je 11 g, 1 x 2 x 4 cm groß
• Bei jungen Frauen glatte, grau-weiße Oberfläche, später Zerklüftung mit narbigen Einkerbungen
• Postmenopausal klein, fest, grau-weiß, gyriert
• Ggf. Druckatrophien z.B. bei Uterus myomatosus

Histologie:

• MÜLLER-Epithel: die äußerste Schicht und Ausgangspunkt der meisten Ovarialkarzinome
• Rinde: Bindegewebe mit spindeligen Stromazellen und Follikeln
• Mark
• Hilus und Mesovar

Physiologie:

• GnRH (Hypothalamus) -> Gonadotropine FSH/LH (Hypophyse) -> Sexualsteroide (Ovar)

Funktionelle Läsionen

• Gelbkörper-Persistenz
• Follikelzyste
• Verwachsungen im Zervixbereich
• Endometritis bei Endometrioseherd
• STEIN-LEVENTHAL-Syndrom (PCO-Syndrom)

Entzündungen im Bereich des Ovars

Oophoritis

Entzündung des Ovars.

Isoliert sehr selten, meist im Rahmen einer Salpingitis, Appendicitis, Divertikulitis, Peritonitis oder Mumps (hämatogene Infektion). Isolierter Ovarialabszess gehäuft nach OP.

Akut oder chronisch

Spezifische Entzündungen: Tbc, Sarkoidose, Aktinomykose

Akute Salpingitis

Entzündung der Tube.

Ät.: Iatrogen, bakteriell (Gonokokken, Staphylokokken, Streptokokken)

Klinik: Ziehende Unterbauchschmerzen und Fieber

Kompl.: Adnexitis (Salpingo-Oophoritis), tumorös-entzündliche Prozesse, Tubenstriktur, Pyosalpinx, Hydrosalpinx, tuboovarielle Abszesse, später EUG.

Akute Adnexitis

Entzündung von Tube und Ovar.

Kompl.: Pyosalpinx, Tuboovarialabszess, Douglas-Abszess, Peritonitis.

Ovarialzysten

Ovarialzysten sind nicht-neoplastische Hohlräume aus Einstülpungen des Müller-Deckepithels, aus Follikeln oder heterotopem Epithel (Endometriose). Entsprechend unterscheidet man:

• Follikelzysten
• Keimepithelzysten
• Endometriose-Zysten (Schokoladenzysten)

Eigenschaften:

• > 1 cm mit keimepithelähnlicher Auskleidung
• Benigne oder maligne
• Serös, muzinös, endometroid

Benigne Ovarialzyste.

Präovulatorische Follikelzyste

Einzeln oder multipel, die ständige Östrogenproduktion führt zu anovulatorischen Zyklen, glandulär-zystische Endometriumhyperplasie.

Formen:

• Einfach ovariell
• Luteinzyste
• Theka-Lutein-Zyste

Postovulatorische Gelbkörperzyste

Ät.: Komplexe endokrine Dysfunktion in der zweiten Zyklushälfte oder in der Schwangerschaft

Klinik: Zyklusunregelmäßigkeiten

Polyzystische Ovarien (PCO-Syndrom)

Syn.: STEIN-LEVENTHAL-Syndrom

Beidseits polzystisch vergrößerte Ovarien mit mehr als sieben Follikelzysten bis maximal 1 cm Durchmesser und Bindegewebsproliferation.

Ät.: Hypophysenstörung mit gesteigerter Sekretion von Gonadotropinen (hohe LH-, niedrige FSH-Freisetzung) mit gesteigerter Steroidsynthese in den Thekazellen und vermehrter Androgenproduktion.

Pg.: LH erhöht -> Stimulation der Androgensynthese im Ovar -> Umwandlung der Androgene in Östrogene im Fettgewebe und (azyklische) Freisetzung -> Dies verstärkt wiederum die Störung der hypophysären LH und FSH-Sekretion (Circulus vitiosus). FSH vermindert: -> Verhinderung eines normalen Zyklus -> Amenorrhoe, Infertilität, -> Verstärkung der Hyperandrogenämie, -> Fibrose der Ovarkapsel -> FSH bindet noch schlechter (Circulus vitiosus). Hohe Androgenspiegel hemmen die Bildung des Sexhormonbindendens Globulins SHBG (Proteingebundene Hormone sind biologisch nicht aktiv) -> verstärkte Androgenwirkung -> Circulus vitiosus.

Klinik: Oligo-/Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit, Hirsutismus, Adipositas

Weitere Folgen: Hyperandrogenämie -> Akne, Alopezie, Hirsutismus; Adipositas, Fett- und Glucosestoffwechselstörungen.

Mikro: Die Rinde ist fibrosiert, multiple bis 1cm große, perlschnurartig angeordnete Zysten, Corpora lutea und albicans fehlen.

Makro: Rinde verbreitert mit verfestigter Konsistenz.

Weblink: pco-syndrom.de

Inklusionszysten

Invagination des MÜLLER-Epithels und Bildung damit ausgekleideter Hohlräume als Folge der ovulatorisch bedingten Ruptur.

Ep.: V.a. ältere Frauen, mit die häufigsten Zysten

Makro: Kleine bis handballgroße Zysten, gefüllt mit Schleim oder seröser Flüssikeit, evtl. Verkalkungen.

Klinik: Oft asymptomatisch

Kompl.: Ruptur, Pseudomyxoma peritonei

Neoplasien des Ovars

Systematik:

• Epitheliale Tumore (MÜLLER-Epithel) (65 - 75 %)
  • Seröser Ovarial-Tumor
  • Muzinöser "
  • Endometroider "
  • Klarzelliger "
  • Urothelialer " (BRENNER-Tumor)
  • Andere: MÜLLER-Misch-Tumor, KRUKENBERG-Tumor
• Keimstrang-Stroma-Tumoren (5 %)
  • Keimstrang-Tumor (-> Follikel, Granulosazellen, Sertolizellen)
  • Stroma-Tumor (-> Thekazellen, Fibroblasten, Hiluszellen)
• Keimzelltumoren
  • Reifes Teratom
  • Maligne Keimzelltumore (10 - 15 %)
    • Unreifes Teratom
    • Dysgerminom
    • Dottersacktumore

Epitheliale Tumoren

Ausgehend vom MÜLLER-Epithel (Anschluß an das Peritoneum -> Ausbreitung)

Ep.: 65 - 75 % der Ovarialtumoren

Ät.: Inclusionszysten, selten papilläre Läsionen

RF: BCRA-1, familiäre Belastung, Z.n. Mamma-, Endometrium- oder Zervixkarzinom, Nulliparae, kaukasischer Typ, Alter > 40, höherer sozioökonomischer Status.

Klinik: Symptomarm. Spätsymptom Bauchumfangzunahme (Aszites durch Peritonealkarzinose), daneben vaginale Blutung, Probleme beim Wasserlassen/Stuhlgang, Kreuzschmerzen, gastrointestinale Symptome (Dyspepsie, Übelkeit, Krämpfe, Diarrhoe), paraneoplastische Symptome: Acanthosis nigricans, Morbus Cushing, Hyperkalziämie, CA-125 in 75 % positiv

Wichtig: Zyste unklarer Dignität niemals punktieren oder laparoskopisch entfernen! Verschleppung von Tumorzellen möglich.

Metastasierung: Erst peritoneal, später lymphogen und hämatogen

Die epithelialen Tumore können separat nach Histologie und Malignität eingeteilt werden.

Histologische Typen:

• Seröser Ovarial-Tumor
• Muzinöser "
• Endometroider "
• Klarzelliger "
• Urothelialer " (BRENNER-Tumor)
• Andere: MÜLLER-Misch-Tumor, KRUKENBERG-Tumor

Dignität: Bis auf die zwei letztgenannten können sich die Neoplasien manifestieren als benigner Tumor, als Borderline-Tumor (Atypien, aber keine Invasion) oder maligner Tumor. Man erhält drei Schubladen:

• Zystadenom: Benigne, Zysten mit einreihigem Epithel.
• Borderline-Tumor: Nicht invasiv, Zysten mit proliferierendem Epithel und Dysplasien. Mitosen, Kernatypien.
• Zystadenokarzinom: Idem plus invasives Wachstum.

Seröse Ovarialtumoren

Größte Gruppe der epithelialen Tumoren (45 %).

Seröses Zystadenom (= Seröses Kystom)

Ep.: 5. - 6. Dekade

Mikro: Plumpe, papilläre Strukturen, flaches Epithel, evtl. Papillom.

Makro: 1 - 30 cm, meist einkammerige Zysten mit gelblicher Flüssigkeit, in 20 % bilateral.

Ein serös-papillärer Tumor mit geringer maligner Potenz (LMP) der Ovar-Oberfläche, bilateral aufgetreten.

Idem, in Wasser eingetaucht.

Ein seröser ovarieller Tumor (LMP) bei einer 18jährigen Frau.

Idem, eingetaucht in 50%igen Alkohol.

Idem, mikroskopisch (100x).

Idem (200x).

Seröses Borderline-Karzinom

Mikro: Fokale Epithelproliferation, papilläre Epithelformationen, Mitosen, Polymorphie, keine Stromainvasion.

Seröses Zystadenokarzinom

Ep.: 6. Dekade, 50 % der Ovarialtumoren.

Mikro: Serös, z.T. schleimbildend, papillär, evtl. Psammomkörperchen (konzentrisch geschichtete Verkalkungsfiguren), Stromainfiltration.

Makro: Oft bilateral, oft > 15 cm, unregelmäßige solide und zystische Anteile, fokal Nekrosen, Blutungen, äußere Oberfläche kantig verdickt.

Seröses Adenokarzinom mit Befall beider Ovarien, H&E.

Idem.

Idem.

Idem, Omentum majus-Invasion.

Bilaterales seröses Ovarialkarzinom.

Seröses Zystadenokarzinom des Ovars.

Muzinöse Ovarialtumoren

Muzinöses Zystadenom

Ep.: 3. - 4. Dekade

Makro: In 95 % unilateral, bis 50 cm, bis 500 g. Multiple, mehrkammerige, dickwandige Zysten mit gelblich-gallertiger Substanz und glatter Oberfläche.

Mikro: Papilläre, muzinöse Epithelproliferate mit intestinaler Differenzierung, Schleimbildung und Becherzellen, ähnlich den endozervikalen oder gastrointestinalen Drüsenkomplexen.

Kompl.: Pseudomyxoma peritonei - Peritoneale Absiedlungen mit zunehmender Schleimsekretion v.a. bei Ruptur -> Gallertbauch. Maligne Entartung.

Muzinöses Zystadenom des Ovars.

Idem.

Muzinöses Borderline-Karzinom

Histologisch 2 Typen:

• Intestinal: -> Peritonealimplantate, die zähen Schleim bilden (Pseudomyxoma peritonei)
• Endozervikal: -> kleinere Implantate

Muzinöser ovarieller Borderline-Tumor, H&E.

Idem.

Makro: Zystenwand nicht mehr glatt, Peritonealimplantate, Pseudomyxoma peritonei.

Muzinöses Zystadenokarzinom

Invasives Wachstum.

Muzinöses Zystadenokarzinom des Ovars.

Endometroide Ovarialtumoren

Endometroides Zystadenom

Syn.: „Schokoladenzyste“ (gl. Syn. auch für Endometriose-Zysten)

Makro: Multizystischer Tumor mit schwammartiger Konsistenz.

Mikro: Endometroides, dicht stehendes Epithel.

Endometroides Borderline-Karzinom

Endometroides Zystadenokarzinom

Ep.: 5. Dekade, 20 % der Ovarialtumoren, mit Endometriose und Korpuskarzinom assoziiert, > 50 % °I

Mikro: Drüsiges, mehrreihiges Epithel. Unter Östrogeneinfluss squamöse Differenzierung. Invasives Wachstum.

Makro: 30 - 50 % bilateral, 2 bis 35 cm.

Klarzelliges Ovarialkarzinom

Makro: Meist unilateral, bis 30 cm, grau-weiße Schnittfläche.

Mikro: Helles Zytoplasma (Lipide und Glykogen).

BRENNER-Tumor

Mikro: Urotheliale Differenzierung

Meist benigne

BRENNER-Tumor.

MÜLLER-Mischtumoren

Hoch maligner Kombinationstumor aus Karzinom und Sarkom -> Karzinosarkom

Ep.: Fast nur bei älteren Frauen

• Homolog: Undifferenzierte mesenchymale Komponente
• Heterolog: Differenzierte mesenchymale Komponente (Osteosarkom, Chondrom, Lipom oder Rhabdomyom)

Prg.: Sehr ungünstig

Metastasen

10 % aller Karzinome im Ovar

KRUKENBERG-Tumor

Siegelringkarzinom aus dem GIT, seltener der Mamma, das sich als Ovarialmetastase manifestiert.

Ep.: V.a. junge Frauen

Makro: Weiße, homogene Schnittfläche, angedeutet wirbelig. Vermehrung des Bindegewebsstromas.

Mikro: Schleimbildende Siegelringzellen

Prg.: Ungünstig

KRUKENBERG-Tumor.

Keimstrang-Stroma-Tumoren

Systematik:

• Keimstrang: Follikel, Granulosazellen, Sertolizellen
• Stroma: Thekazellen, Fibroblasten, Hiluszellen

Eigenschaften: Meist benigne, eher selten, epitheliale und mesenchymale Komponente allein oder kombiniert. Wenn Östrogenproduktion, dann erhöhtes Risiko für Endometriumhyperplasie (Endometriumkarzinom).

Granulosazell-Tumor

Ep.: 60 % in der Menopause, 90 % unilateral, 70 % östrogenproduzierend.

Makro: Solide, glatte, gelbliche Schnittfläche, evtl. mit Zysten, Einblutungen, Nekrosen. Feste Konsistenz.

Mikro: Uniforme, oval-spindelige, monomorphe Granulosazellen, dicht gelagert. Angedeutet follikuläre Strukturen: Call-Exner-Körperchen. Typische ovale „Kaffeebohnen-Kerne“ mit Kernfurchen.

Klinik: Je nach Alter Zyklusstörungen, postmenopausale Blutung bei glandulär-zystischer Hyperplasie des Uterus, Pubertas praecox, Unterbauchschmerzen.

Verhalten: Meist benigne, aber potentiell maligne. Mit Korpuskarzinom assoziiert.

Fibrom

Ep.: 40-50 Lj.

Makro: Meist unilateral, ca. 6 cm, weiße und derbe Schnittfläche.

Mikro: Zellreich, evtl. regressive Veränderungen.

Verhalten: Benigne.

Klinik: Keine Hormonbildung, assoziiert mit dem MEIGS-Syndrom: Kombination aus Aszites, Pleuraerguß, und Ovarialfibrom.

Ovarielles Fibrom.

Ein anderes Ovarial-Fibrom.

Thekome

Ep.: 85 % postmenopausal

Makro: Unilateral, gelbe Schnittfläche.

Östrogenproduzierend, oft benigne.

Sklerosierende Stromatumoren

Ep.: > 80 % jünger als 30 Jahre

Eigenschaften: Unilateral, benigne, selten hormonaktiv.

Makro: Grauweiße Schnittfläche

Keimzell-Tumoren

Reifes Teratom (adult)

Syn.: Dermoidzyste

Ep.: V.a. < 20 Lj.

Dignität: Benigne bzgl. Ausreifung, jedoch in 10 - 20 % fokale Malignität.

Patho: Gewebe aller drei Keimblätter können vertreten sein, 5-30 cm, unilateral, derbe Kapsel, Oberfläche glatt und glänzend, in 10 - 20 % fokale Malignität.

SF:

• Monophasische Teratome = nur bestimmter Gewebtyp, Bsp.:
  • Dermoidzyste: Haut und -anhangsgebilde
  • Struma ovarii: Schilddrüsengewebe (-> auch Schilddrüsentumoren möglich!)

Reifes zystisches Teratom des Ovars.

Idem.

Maligne Keimzelltumoren

Unreifes Teratom

Ep.: V.a. Kinder, Jugendliche

Dignität: Maligne

Makro: Tumor solide oder mikrozystisch, meist > 15 cm.

Dysgerminom

Entspricht dem Seminom am Hoden

Ep.: Häufigste maligne Form, 2. - 3. Dekade

Mikro: Undifferenziert

Makro: 90 % unilateral, 15 cm, solide, uniform, gelb-weiß, Nekrosen, Zysten.

Verhalten: Frühe Metastasierung in die regionären Lymphknoten, strahlenempfindlich.

Dottersacktumor

Häufigster maligner Keimzelltumor im Kindesalter.

Mikro: Solide, retikuläre, glanduläre, intestinale Formen. Schiller-Duval-Körperchen (glomeruloide Strukturen).

Andere

Selten:

• Embryonales Karzinom
• Chorionkarzinom

Uterus

Der Uterus

Embryologie: Tuben, Uterus und der kraniale Teil der Vagina entwickelen sich aus den MÜLLER-Gängen. Beim Mann Rückbildung unter Einfluss des Anti-Müller-Hormons (AMH), das vom Hoden gebildet wird.

Histologie:

• Endometrium (Basalis und Functionalis): Epithel- und Drüsenanteil
• Myometrium: glatte Muskulatur
• Perimetrium (Tunica serosa): Peritonealüberzug

Lage: Normal Anteversio-anteflexio

Physiologie:

• Zyklus mit 3 Phasen:
  • Desquamationsphase (Progesteronentzug) 1. bis 4. Tag
  • Proliferationsphase (Östrogene +) 5. bis 14. Tag (Ovulation): Drüsen und Stroma proliferieren
  • Sekretionsphase (Corpus luteum -> Progesteron +) 15. bis 28. Tag: Ausreifung der Drüsen, Dezidualisierung des Stromas

Störungen der Zyklusphasen

• Störungen der Proliferationsphase:
  • Östrogen niedrig (Ovarialinsuffizienz) -> Endometrium-Atrophie
  • Östrogen hoch (Follikelpersistenz, ovarieller Granulosazelltumor) -> Endometrium-Hyperplasie
• Störungen der Sekretionsphase:
  • Progesteron niedrig -> vorzeitige, verzögerte Abstoßung
  • Progesteron hoch -> Zyklusstörungen

Entwicklungsstörungen

Uterus bicornuatus

Ät.: Unzureichende embryonale Fusion der MÜLLER-Gänge.

Uterus bicornuatus.

Idem.

Komplette Androgenresistenz

Syn.: Testikuläre Feminisierung

Ät.: Androgenrezeptordefekt bei Karyotyp 46, XY.

Pg.: Ausbleibende männliche Differenzierung bei vorhandenen hormonell aktiven Hoden.

• Leisten- oder Bauchhoden (erhöhtes Entartungsrisiko?).
• Fehlen von Uterus und Ovarien sowie verkürzte Vagina (durch Einfluss des Anti-Müller-Hormons, das vom vorhandenen Hoden produziert wird) -> Ausbleibende Menarche, Infertilität
• Gute Brustentwicklung in der Pubertät (hohe Sexualsteroid-Spiegel)
• Fehlende Entwicklung der Sekundärbehaarung.

SWYER-Syndrom

Syn.: XY-Gonadendysgenesie

Ät.: Meist Mutation des SRY-Gens (sex-determining region of the Y chromosome) bei Karyotyp 46, XY.

Pg.: Fehlende Gonandendifferenzierung -> hormonell inaktive Stranggonaden (streak gonads).

• Kein Anti-Müller-Hormon -> Weibliche Entwicklung der primären Geschlechtsmerkmale
• Hormondefizit in der Pubertät -> Primäre Amenorrhoe, Infertilität, fehlende Brustentwicklung, spärliche sekundäre Schambehaarung

Kompl.: Hohes Entartungsrisiko der rudimentären Gonaden.

Ullrich-Turner-Syndrom (Monosomie X)

Ep.: 1:3000 Frauen (hohe Spontanabortrate)

Genetik: In 75 % Karyotyp 45,X. In 20 % Mosaik. In 5 % Strukturaberration mit Verlust des kurzen Armes des X-Chromosoms (delXp-).

Klinik: Minderwuchs, multiple Nävi, Pterygium colli (Flügelfell), Lymphödem neonatal, „Sphinxgesicht“, Ptosis, mäßig modellierte Ohrmuschel, hoher, gotischer Gaumen, Keilbeinhypoplasie -> Mikrognathie und Tubenbelüftungsstörungen -> rezidivierende Otitiden -> Schwerhörigkeit. Tiefer Haaransatz, Schildthorax, Cubita valga, verkürztes Metacarpale IV, Nageldysplasie, primäre Amenorrhoe, ausbleibende Brustentwicklung, Strangonaden, Infertilität, normaler Intellekt.

Endometrium

Endometriose

Ektopes Endometrium

Formen:

• Endometriosis interna (= Adenomyosis uteri) innerhalb des Uterus
• Endometriosis externa mit ektopischen Herden auch außerhalb des Uterus

Ät.: Familiäre Disposition

Adenomyosis uteri

Endometriosis interna: Verlagerung von Endometrium in tiefere Myometriumsschichten.

Mikro: Endometriumsinseln (Stroma und Drüsen) im Myometrium, in ca. 30 % zyklische Veränderungen

Makro: Uterus symmetrisch vergrößert, Myometrium verbreitert

SF: Mit unscharf begrenzten evtl. zystischen dunkelroten Arealen

Klinik: Häufigste Ursache von Unterleibsbeschwerden bei prämenopausalen Frauen.

Adenomyosis uteri, Hysterektomiepräparat, H&E.

Adenomyosis uteri, Hysterektomiepräparat. Endometrium oben, darunter die hellen adenomyotischen Areale, Serosa unten.

Endometriosis externa

Extrauterine Absiedelungen von Endometriumschleimhaut (Ovar, Vagina, Colon, Harnblase, Lunge, Peritoneum).

Ät.: Unklar, evtl. menstruelle oder hämatogene Verschleppung endometrialer Zellen.

Morph.: Entsprechende zyklusabhängige Läsionen oder Zysten (Schokoladenzysten) in den betroffenen Organen.

Klinik: Zyklusabhängige Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhoe.

Kompl.: Verwachsungen und Vernarbungen in befallenen Organen, Infertilität, atypische Hyperplasie (Präkanzerose), endometroides Ovarialkarzinom.

Endometriose in der Bauchwand.

Idem.

Endometritis

Entzündung der Gebärmutterschleimhaut.

Ät.: Bakterien (Staphylokokken, Streptokokken), Tumor, Plazentareste, iatrogen, Fremdkörper (Spirale).

Formen:

• Akut: Eitrig, Abszesse
• Chronisch: Lymphoplasmazellulär
• Granulomatös: Bei Tbc, Sarkoidose, Fremdkörper

Klinik: Abnorme Blutungen, Fieber, Pyometra (uterine Eiteransammlung), Unterbauchschmerzen

Pyometra

Gebärmuttervereiterung.

Hyperplasie

Glanduläre Hyperplasie

Syn.: Glandulär-zystische Hyperplasie

Ep.: Gehäuft in der Pubertät (juvenile Dauerblutungen) und im Klimakterium (klimakterische Dauerblutungen).

Ät.: Am häufigsten Follikelpersistenz (unterbleibender Eisprung -> Follikel produziert länger Östrogen). Östrogen-bildender Granulosazelltumor.

Pg.: Hyperplasie durch anhaltende Östrogenstimulation.

Makro: Endometrium verbreitert, ungleichmäßig.

Mikro: Stroma vermehrt mit großen zytoplasmaarmen Stromazellen, Zystenbildung, vermehrt Mitosen in den Drüsen, keine Spiralarterien.

Klinik: Dauerblutungen (Metrorrhagie). DD: Uteruskarzinom, Myome, Uteruspolyp, hormonell aktiver Ovarialtumor, Kontraktionsschwäche, Gerinnungsstörungen.

Prg.: Spontane Rückbildung möglich -> Zystische Atrophie (postmenopausaler Matronenpolyp).

Adenomatöse Hyperplasie

Mikro: Verbreitertes Endometrium, Stroma reduziert, beginnende Drüsenverzweigung mit Kaliberschwankung.

Prg.: Entartungsrisiko von 20 %!

Atypische adenomatöse Hyperplasie

Mikro: Stroma fast verschwunden, Drüsen liegen Rücken an Rücken (dos-a-dos).

Prg.: Entartungsrisiko von 50 - 90 %!

Neubildungen des Endometriums

Endometriumpolyp

Lokale Schleimhautproliferation

Ep.: Ältere Frauen

Formen: Breitbasig oder gestielt

Mikro: Gefäße, fibröses Stroma, hyperplastische sezernierende oder atrophe Drüsen.

Klinik: Blutungsanomalien

Prg.: Meist benigne, selten Entartung.

Korpuskarzinom (Endometriumkarzinom)

Ät.: Östrogenüberschuß

RF: (Atypische) adenomatöse Hyperplasie (Präkanzerose), Adipositas, Diabetes mellitus, Hypertonie.

Makro: Grau-weiße Schnittfläche.

Histologische Einteilung:

• Endometriumkarzinom
  • Endometrioides Adenokarzinom - jüngere Patientinnen, bessere Prognose
  • Nichtendometroide Adenokarzinome - Patientinnen > 60, schlechtere Prognose
    • Klarzelliges Karzinom
    • Muzinöses Adenokarzinom
    • Seröses Adenokarzinom
    • Plattenepithelkarzinom u.a.m.

Klinik: Jede postmenopausale Blutung ist verdächtig und muss abgeklärt werden! -> Fraktionierte Abrasio.

Adenokarzinom des Uterus, Grad I (oben links), darunter makroskopisch freies Myometrium, rechts ein relativ langer Zervix mit üblichen Retentzionszysten.

Endometrioides Adenokarzinom, FIGO Grad III.

Endometriales Adenokarzinom, Biopsat, H&E

Weblinks: KEGG - Endometrial cancer - Homo sapiens (human)

Endometrioides Adenokarzinom

Mikro:

• Grad 1: Reifes glanduläres Adenokarzinom: Mitosen, Nukleolen, dos-a-dos, Drüsen mit Epithelpapillen.
• Grad 2: Kombination gegeneinander scharf abgegrenzter reifer und unreifer Anteile.
• Grad 3: Unreifes solides Adenokarzinom: Solide Epithelverbände, evtl. Pseudorosetten der Kerne.

Adenosquamöses Korpus-Karzinom

Adenokarzinom (reife oder unreife Drüsen) mit (östrogenbedingten) Plattenepithelmetaplasien (PEM).

• Adenokarzinom + reife PEM -> Adenoakanthom
• Adenokarzinom + unreife PEM -> Adenosquamöses Karzinom

DD zum adenosquamösen Zervixkarzinom:

• Corpus-Ca: Vimentin +, CEA -
• Zervix-Ca: Vimentin -, CEA +

Seröses Adenokarzinom

Mikro: Serös-papillär

Prg.: Ungünstig

Klarzelliges Karzinom

Ep.: Sehr alte Patientinnen

Mikro: Karzinom teils drüsig, teils solide.

Prg.: Sehr ungünstig

Muzinöses Adenokarzinom

Ät.: V.a. nach Behandlung mit Gestagenen oder Antiöstrogenen

Plattenepithelkarzinom

Ep.: Extrem selten, auf dem Boden von PEM

Prg.: Ungünstig

MÜLLER-Mischtumor

Müllerian mixed tumor

Makro: Weiche Polypen im Cavum uteri

Mikro: Karzinosarkom: Sarkomatös entartetes Stroma und atypische Drüsen.

Uterines Karzinosarkom, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

Idem.

Idem, stark vergrößert.

Idem, Zelle mit skelettmuskel- typischer Querstreifung.

MÜLLER-Mischtumor.

Endometriales Stromasarkom

Endometriales Stromasarkom, low-grade, Hysterektomiepräparat, H&E.

Idem.

Idem.

Myometrium

• Myometritis als Folge einer Endometritis
• Adenomyosis uteri

Leiomyom

Ät.: Östrogen stimuliert das Wachstum.

Mikro: Glatte Muskelfasern mit gleichförmigen, zigarrenähnlichen Zellkernen, die sich wellenförmig durchflechten und wirbelige, fischzugartige Muster bilden, meist keine Nekrosen.

Makro: Solider Tumor, scharf begrenzt, weiße, glatte Schnittfläche mit wirbeligem Muster, 3 - 5 cm.

Verhalten: Benigne, selten Komplikationen durch Stildrehung bei extrauteriner Lage oder Kompression benachbarter Strukturen (Ureter). Kann Ursache von Fertilitätsstöungen sein.

Klinik: Verlängerte (Menorrhagie) oder zusätzliche azyklische Blutungen (Metrorrhagie).

SF: Uterus myomatosus (multiple Leiomyome).

Uterusleiomyom, H&E.

Idem.

Idem mit ischämischen Nekrosen durch rasches Wachstum.

Uterusleiomyom.

Uterusleiomyom.

Intravaskuläres Uterusleiomyom.

Leiomyosarkom

Ep.: Selten

Morph.: Evtl. ist die Schnittfläche gelb (Nekrosen) oder blutig verfärbt, Konsistenzminderung, oder wie Leiomyom. > 10 cm, Nekrosen, Blutungen, Mitosen.

Uterines Leiomyosarkom, H&E.

Idem.

Idem.

Idem, stark vergrößert

Idem.

Idem, Immunfärbung von MIB-1.

Zervix

Transformationszone: Grenze zwischen einschichtigem Zylinderepithel der Zervix und dem mehrschichtigen unverhornten Plattenepithel der Vagina. Verlagerung von der Zervixmitte beim Kind auf die Portiomitte bei der erwachsenen Frau und Rückkehr in den Ausgangszustand in der Menopause. Auch beim Säugling ist unter dem Einfluss der mütterlichen Hormone das Zylinderepithel vorverlagert.

Zervizitis

Gebärmutterhalsentzündung

Ät.: Häufigste Erreger sind Chlamydien (C. trachomatis), an zweiter Stelle stehen Gonokokken (N. gonorrhoeae).

Chlamydien-Vakuolen im PAP-Abstrich.

Condyloma acuminatum

Ät.: HPV-bedingte warzenartige Läsion des Zervix-Plattenepithels. Meist HPV 6 und 11.

Kompl.: Plattenepitheldysplasien bis hin zum Karzinom!

Mikro: Koilozyten (Pyknotische, polymorphe Kerne mit perinukleärem Hof).

Weblinks: DermIS - Condyloma acuminatum

Ovula Nabothi

Benigne Retentionszysten.

Makro: Schleimhaltig, gelblich-weiß.

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)

Präkanzeröse Läsionen mit stadienabhängig hoher spontaner Rückbildungsrate.

Ät.: HPV (v.a. HPV 16 und 18), über PEM

Grade in der Histologie:

• CIN 1: Leichte Dysplasie (leichte Polaritätsveränderung bis in das untere 1/3 des Epithels)
• CIN 2: Mittelschwere Dysplasie (untere 1/2 des Epithels)
• CIN 3: Schwere Dysplasie (weitgehend aufgehobene Schichtung, Atypien bis oberes 1/3 des Epithels)
• CIS: Carcinoma in situ: Karzinom, aber noch nicht invasiv

Im englischen Sprachraum wird auch eine vereinfachte Einteilung benutzt, die diese Läsionen nur in low grade squamous intraepithelial lesions (LG SIL) entspr. CIN1 und high grade squamous intraepithelial lesions (HG SIL) entspr. CIN2 und höher differenziert.

Normales Zervixepithel, H&E.

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN 1) mit Koilozyten, H&E.

CIN 2, H&E.

CIN 3, H&E.

Abstrich mit normalen Epithelzellen links und HPV-infizierten Zellen mit milder Dysplasie (LSIL) rechts, ThinPrep®, PAP.

Low-Grade SIL mit HPV-Effekt, ThinPrep®, PAP.

High-Grade SIL bei einer 24jährigen Patientin, ThinPrep®, PAP.

Zervixkarzinom

Ep.: Häufigstes Genitalkarzinom bei Frauen < 50 Lj.

Ät.: HPV v.a. Typ 16 und 18

Pg.: Über CIN

RF: Frühe sexuelle Kontakte, häufiger Partnerwechsel, Kontakt zu high-risk-Männern. Rauchen, Mehrlingsschwangerschaften, frühe Schwangerschaften (abhängige Variable), niedriger sozioökonomischer Status (abhängige Variable), HPV (16, 18, 30, 31), HSV, Chlamydien, Gonokokken, Syphillis, Trichomonas vaginalis, Immunsuppression.

Subtypen:

• 90 % Plattenepithelkarzinom
• 10 % Adenokarzinom
  • Mikroglanduläres Karzinom - Hormonell induziert
  • Nilloglanduläres Karzinom - Nur oberflächlich invasiv

Mikro des invasiven Plattenepithelkarzinoms: „Kleine blaue Zellen“ (Lymphozyteninfiltrate), fibrinoleukozytäre Massen (Schorf), schwere Dysplasie, desmoplastische Stromareaktion um die invasiven Herde.

Einteilung nach FIGO bzw. TNM.

Früherkennung: Zytologie und Klassifikation nach PAPANICOLAOU:

• PAP I - Normal
• PAP II - Entzündlich, degenerativ
• PAP III - Unklar
• PAP III D - Leichte bis mäßige Dysplasie, CIN 1,2
• PAP IV a - Schwere Dysplasie oder Cis, CIN 3
• PAP IV b - IV a, Cis nicht auszuschließen, CIN 3
• PAP V - Zellen eines invasiven Karzinoms

Prg.: Abhängig von Stadium, Infiltrationstiefe, Wachstumsverhalten (polypös oder ulcero-invasiv).

Plattenepithelkarzinom der Zervix.	Plattenepithelkarzinom der Zervix und Leiomyom.	PAP-Abstrich bei Plattenepithelkarzinom der Zervix.
Endozervikales Adenokarzinom, Biopsie, H&E.	Idem, stärker vergrößert.	Idem.
Idem.	Zervikales Adenocarcinoma in situ (AIS), ThinPrep®, PAP.

Vagina und Vulva

Fehlbildungen

Hymenalatresie

Klinik: Nicht einsetzende Periode, zyklische Unterbauchschmerzen.

MAYER-ROKITANSKY-KÜSTER-HAUSER-Syndrom (MRKHS)

Syn.: KÜSTER-HAUSER-Syndrom

Pg.: Hemmungsfehlbildung

Kl.: Fehlende Vagina, unterentwickelter Uterus, primäre Amenorrhö und Sterilität

Entzündungen und Infektionen

Kolpitis senilis

Ät.: Schleimhautatrophie durch Östrogenmangel.

Kolpitis

Syn.: Vaginitis

Def.: Entzündung der Vaginalschleimhaut.

Ät.:

• Gardnerella vaginalis (40 %) - Mikro: Viele Bakterien, clue cells (von Bakterien übersäte normale Epithelzellen).
• Pilze wie Candida albicans oder C. glabrata (20 %)
• Trichomonas vaginalis (10 %)
• Chlamydien (10 %)
• Mischinfektionen
• Viren (HSV, HPV)

Anm.: Neisseria gonorrhoeae führt kaum zur Kolpitis, sondern eher zur Bartholinitis, Urethritis, Zervizitis, Salpingitis.

Klinik: Ausfluss, Brennen

Lichen sklerosus

Ät.: Evtl. autoimmunologisch.

Chronische dystrophe Entzündung der Haut, meist genital. Keine Präkanerose.

Condylomata lata

Ät.: Treponema pallidum

Sekundärstadium der Syphillis

Condylomata accuminata

Ät.: Humane Papilloma-Viren (HPV)

Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN)

• Vin 1
• Vin 2
• Vin 3 - Obligate Präkanzerose

VIN 3.

Vulvakarzinom

Zwei Risikokonstellationen:

• Mitte 50, Raucherin, HPV-positiv
• Mitte bis Ende 70, Adipositas, Arteriosklerose

Präkanzerose: Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN 1-3), HPV-assoziiert, multifokal.

Histologische Typen:

• Plattenepithelkarzinom 80 - 90 %
• Melanom 5 %
• Undifferenziert 4 %

Z.T. frühzeitige lymphogene Metastasierung.

Schwangerschaft

Zuschnitt Plazenta

Plazenta

Kodyledoneninfarkte

Klinisch relevant ab einem betroffenen Plazentavolumen von 20 %.

Placenta circumvallata

Makro: Die Plazenta ist tassenförmig mit einem dicken, weißen Randwall, der die Ausbreitung der Gefäße limitiert.

Blasenmole

Entartetes Trophoblastgewebe

Makro: Traubenförmig angeordnete Blasen mit wasserklarem Inhalt

Mikro: Epithelwucherung, Quellung des Zottenstromas, Atypien.

Formen: Einfache Blasenmole (85 %), destruierende maligne Blasenmole (Mola hydatidosa) mit invasivem Wachstum und evtl. Metastasierung.

Klinik: Uterus weich und groß (relativ zur SSW), blutig-wässriger Ausfluss mit Blasen, HCG stark erhöht, Sono: Schneegestöber.

Komplette hydatide Blasenmole, H&E.

Idem.

Idem, stärker vergrößert.

Idem, stark vergrößert.

Membranbeziehungen bei Gemini

• Dichorial-diamniot - Zwei Fruchthöhlen. Zwei Plazenten mit je einer Nabelschnur ohne gemeinsame Membran oder eine gemeinsame Plazenta mit zwei Nabelschnüren, dazwischen fusionierte gemeinsame Membran aus Chorion und Amnion (dick, undurchsichtig). Eineiige oder zweieiige Zwillinge. Zweieiige Zwillinge sind immer dichorial-diamniot.
• Monochorial-diamniot - Zwei Fruchthöhlen nur durch Amnion voneinander getrennt (dünn, durchsichtig). Eine Plazenta, zwei Nabelschnüre, dazwischen der Amnnion-Rest. Eineiige Zwillinge.
• Monochorial-monoamniot - Eine Plazenta, eine Fruchthöhle, keine trennende Membran. Eineiige Zwillinge.

Bedeutung: Feto-fetales Transfusionssyndrom (FFTS) bei monochorialer Membranbeziehung mit erhöhter Mortalität, bes. bei monochorial-monoamnioter Beziehung.

Amnionduplikatur ohne Chorion bei monochorialer-diamnioter Zwillingsplazenta.

Insertio velamentosa

Velamentöse Insertion der Nabelschnur außerhalb der Plazenta im Bereich der Eihäute. Erhöhtes Risiko für Zirkulationsstörungen durch Gefäßkompression. Gefahr des Verblutens des Kindes unter Geburt.

Funiculitis

Entzündung der Nabelschnur

Mikro: Entzündliches Infiltrat (Granulozyten)

Eihäute

NB: Spiegelnd und glatt, keine Trübung, keine Verdickung, keine grünliche Verfärbung.

Amnionitis

Entzündung der Eihäute (Amnion, Chorion)

Mikro: Entzündliches Infiltrat (Granulozyten)

Extrauterine Gravidität (EUG)

Mögliche Manifestationen:

• Tube - Kompl.: Ruptur mit lebensbedrohlicher Blutung (Plazentargewebe, Gefäßarrosion)
• Bauchhöhle - Kompl.: lebensbedrohliche Blutung

Klinik: Schmierblutungen, plötzliche heftige Unterbauchschmerzen, hämorrhagischer Schock

D.: HCG erhöht, Ultraschall

Tubargravidität, chirurgisch reseziert.

Tubargravidität (7. SSW), chirurgisch reseziert.

Ektopische Schwangerschaft (9. SSW), chirurgisch reseziert.

Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen (Gestosen)

Leichte Manifestationen: Hyperemesis gravidarum (Frühgestose), schwangerschaftsassoziierter Bluthochdruck.

EPH-Gestose (Präeklampsie)

Ep.: 5 - 10 % der Schwangerschaften

RF: Erstgebärende, die sehr jung oder > 35 J. alt sind. Mehrlingsschwangerschaft, vorbestehender Hypertonus, Adipositas und Diabetes mellitus.

Klinik: Leitsymptome sind Ödeme, Proteinurie und Hypertension. Dazu können neurologische Auffälligkeiten kommen wie Kopfschmerzen, Augenflimmern, Schwindel, Benommenheit, Übelkeit, Erbrechen, Hyperreflexie, die als Alarmzeichen einer drohenden Eklampsie zu verstehen sind.

Eklampsie

Etym.: gr. eklámpein: hervorleuchten

Ep.: 1:2.000 bis 1:3.500 Schwangerschaften

RF.: Erstgebärende, Mehrlingsschwangerschaften.

Klinik: Lebensbedrohliche Spätgestose. EPH-Gestose + zerebrale Krämpfe.

HELLP-Syndrom

Ep.: 1:150 bis 1:300 Schwangerschaften. Risiko bei (Prae)Eklampsie: 4-12 %

Ät.: Vermutet wird eine Endothelalteration, die die Erythrozyten mechanisch schädigt und die Thrombozytenaggreagation und intravasale Gerinnung stimuliert.

Klinik: Haemolysis, elevated liver enzyme levels, low platelet count.

Kompl.: Lebensbedrohliche Anämie, Blutungen, Leberschäden, Nierenversagen, Plazentaablösung.

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)

Siehe im Kapitel Zentrales Nervensystem.

Chorionkarzinom

Ät.: In etwa 50 % d. F. auf Grundlage einer Blasenmole.

Verhalten: Frühe hematogene Metastasierung.

Prg.: Gutes Ansprechen auf Chemotherapie. Auch im frühen metastasierten Stadium ist eine Heilung noch möglich.

Testes

Fehlbildungen

• Anorchie - Es sind keine Hoden vorhanden
• Monorchie - Es ist nur ein Hoden vorhanden
• Maldescensus testis - Ein Maldescensus testis erhöht das Risiko an einem Hodentumor zu erkranken um das 46fache. Weiterhin kommt es zur Infertilität und Hypotrophie des betroffenen Hodens. Der Deszensus sollte spätestens bis zum Ende des 1. Lebensjahres stattgefunden haben.

Varikozele

Syn: Krampfadern des Hodens

Lok.: 80 % links (hämodynamisch ungünstiger rechtwinkliger Abfluß der V. testicularis sin. in die V. renalis sin.)

Makro: „Sack voll Regenwürmer“

Entzündungen

Orchitis

Ät.: Oft Begleitorchitis bei Mumps, Typhus, Scharlach, Grippe u.a. Aszendierende bakterielle Entzündungen z.B. bei Epididymitis, Prostatis, Blasenentzündung.

Infertilität

Mikro: Häufig Verdickung der Basalmembran und verringerter Durchmesser der Hodenkanälchen. Zahlenmäßig reduzierte oder fehlende Spermien.

Hodentumoren

Ep.: Die Inzidenz liegt bei 7:100.000, das entspricht ca. 4.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland.

Altersverteilung:

• Yolksac-Tumore, Teratom - Kinder
• Seminom - Jugendliche und Erwachsene zw. dem 30. und 40. Lj.
• Nicht-germinative Tumore - 40. bis 50. Lj.
• Maligne Lymphome und spermatozystisches Seminom - Ältere Männer

WHO-Klassifikation

• Keimzelltumoren (80 - 85 %)
  • Seminom (2/3 der Keimzelltumoren) - HCG +/-, AFP -
    • Klassischer Typ
    • Mitosereicher Typ
    • Synzytioblastischer-Riesenzell-Typ
    • Spermatocytischer Typ
  • Nicht-seminomatöse Keimzelltumore (1/3 der Keimzelltumoren)
    • Embryonales Karzinom - AP +, CK +
    • Dottersack-Tumor - AFP +, CK +
    • Teratom (reif/differenziert - mit maligner Transformation/intermediär - unreif/maligne)
    • Chorion-Karzinom - HCG +
    • Kombinierte nicht-seminomatöse Keimzelltumoren - Kombination aus z.B. embryonalem Karzinom und Teratom (Embryonal-Teratom)
  • Kombinierte Keimzelltumoren - Seminom plus Nichtseminom
• Stromatumoren
  • LEYDIG-Zell-Tumor
  • SERTOLI-Zell-Tumor
  • LEYDIG-SERTOLI-Zell-Tumor
• Gonadoblastom - Keimzelltumor plus Stromatumor
• Andere: Maligne Lymphome, Metastasen (Bronchialkarzinom, Prostatakarzinom, malignes Melanom)

Seminom

Ep.: Häufigster Hodentumor

Typen: 40 % reine Seminome, 15 % Mischtumoren (Prognose richtet sich nach nicht-seminomatösen Anteilen).

Lok.: 2 % beidseits, evtl. primär extragonadal (Retroperitoneum, Mediastinum), im Ovar = Dysgerminom.

Makro: Großer Tumor mit grau-weißer Schnittfläche.

Mikro: Solide Knoten bestehend aus großen Zellen mit deutlichen Zellmembranen und hellem glykogenreichem Zytoplasma. Lymphozyteninfiltrate im Stroma.

IHC: Immunhistochemie inkonstant, AP oft +, Zytokeratin -, HCG in 10 bis 20 %, AFP -.

Tumormarker: In 10 %

SF:

• Anaplastisches S.
• Spermatocystisches S.
• Granulomatöses S.
• Kombiniertes S.

Metastasierung: Lymphogen in paraaortale und paracavale Lymphknoten.

Prg.: Sehr strahlensensibel, gute Prognose.

Seminom, Lymphknotenmetastase, H&E.

Seminom, Lymphknotenmetastase, stärkere Vergrößerung, H&E.

Seminom.

Embryonales Karzinom

Hochmaligne, je früher, desto bösartiger (15. - 35. Lebensjahr).

Makro: Weich, grauweiß, teils nekrotisch, teils eingeblutet mit zystischen Veränderungen (buntes Bild).

Mikro: Atypisch, trabekulär, solide oder azinär angeordnete Zellverbände. IHC: Cytokeratin und AP oft positiv.

Verhalten: Metastasierung meist lymphogen oder hämatogen.

Dottersacktumor

Hochmaligne

Ep.: Dottersacktumoren bilden 75 % der Keimzelltumoren im Säuglings- und Kindesalter, bei Erwachsenen als Kombinationstumor mit anderen nicht-seminomatösen Tumoren, z.B. Teratom

Mikro: Schiller-Duval-Körperchen (kranzförmig perivaskulär angeordnete Zellwucherungen).

Tumormarker: α1-Fetoprotein, Zytokeratin

Reifes Teratom

Syn.: Differenziertes Teratom

Ep.: Kleinkinder (benigne), später (eher maligne, im Ovar bleibt das reife Teratom benigne).

Makro: Unterschiedlich große, glattwandige Hohlräume in einem derben Tumor mit markiger Konsistenz.

Mikro: Reifes, organoides Gewebe aus 3 Keimblättern.

SF: Einseitig differenziertes Teratom (Plattenepithelzysten, Epidermoidzyste, Dermoidzyste).

Verhalten: Langsames Wachstum, Metastasierung lymphogen und hämatogen.

Unreifes Teratom

Syn: Malignes Teratom

Chorion-Karzinom

Hochmaligne

Mikro: Meist Mischtumor, biphasische Differenzierung in Zytotrophoblst und Synzytiotrophoblast.

Metastasierung v.a. hämatogen

D.: Erhöhte HCG-Spiegel

Prg.: Beim Mann schlecht, bei der Frau gut (gutes Ansprechen auf Chemotherapie).

LEYDIG-Zell-Tumor

Mikro: Oft REINKE-Kristalle.

Klinik: Testosteron- und Östradiolsynthese -> Gynäkomastie, Pubertas präcox.

Prognosefaktoren: Gefäßeinbrüche, Nekrosen, Mitosen, Kernatypien.

Prognose: Insgesamt günstig.

Granulosazelltumor

I.d.R. benigne

Prostata

Die Prostata

Anatomie:

Die Prostata ist ein ca. 30 g schweres und 2,5 cm großes Organ, das von einer Bindegewebskapsel umschlossenen ist. Sie besteht aus 30 bis 50 Drüsenläppchen, die von 2-reihigem, in der Höhe schwankendem Drüsenepithel ausgekleidet sind und von 15 bis 30 Ausführgängen drainiert werden. Es lassen sich drei Anteile unterscheiden: Ein zentraler dorsokranialer Anteil, ein peripherer um die zentrale Zone gelegener Anteil (Ort der Karzinomentstehung) und eine periurethral bzw. mediolateral der Urethra gelegene Transsitionszone (Ort der Hyperplasie).

Relevante Marker:

• Sekretorische Zellen: PSA, CK7, 8, 18, 19, Androgen
• Basalzellen (Stratum corneum): 34βE12, Östrogenrezeptoren (ER), Progesteronrezeptoren (PR)
• Einzelne neuroendokrine Zellen: Chromogranin A

Entzündungen

Infektionswege:

• Urethrogen aszendierend
• Urinogen deszendierend
• Spermiokanalikulär
• Lymphogen/hämatogen
• Iatrogen (OP)

Akute eitrige Prostatitis

Sie entsteht bei einer bakteriellen Infektion, histologisch findet man ein granulozytäres Infiltrat.

Chronische Prostatitis

Die Entzündung ist lymphozytär, evtl. finden sich Prostatasteine.

Granulomatöse Prostatitis

Ät: Sekretaustritt bei Destruktion im Stroma (bei Trauma, OP, Tbc).

Mikro: Mehrkernige Riesenzellen, Destruktion der Drüse, Sklerose, Narbenbildung.

DD: Karzinom (PSA+), Tbc (Fe negativ, Langerhans-Riesenzellen).

Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

benign prostatic hyperplasia

Ep.: 80 % aller Männer über 40.

Pg.: Dihydrotestosteron (DHT), Östrogenrezeptoren (ER), Prolaktin, Wachstumsfaktoren (Androgen, EGF, TGF, PDGF)

Mikro: Teils mikro/makrozytär, Formen:

• Rein fibroleiomyomatös
• Rein glandulär
• Glandulär-zystisch
• Evtl. intraglanduläre Papillen

Makro: Die Prostata ist bis zu 400 g schwer, teils knotig, teils solide. Es können einseitig oder beidseitig Seitenlappen und/oder Mittellappen betroffen sein.

Kompl: Folgen der Harbnbflussstörung sind die Balkenblase (Hypertrophie des M. detrusor mit prominenten Trabekeln), Restharnbildung mit chronische Urocystitis, Hydroureter und Hydronephrose. Weiterhin kann es zu anämischen Infarkten des hyperplastischen Gewebes kommen (Plattenepithelmetaplasie und Einblutungen in den Randbezirken, verfestigte Konsistenz, DD: Karzinom).

Die BPH ist keine präkanzeröse Läsion!

Atrophie

• Einfach
  • Diffus - senil
  • Fokal - Kompression bei BPH
• Postatroph: Zystisch, atrophe Drüsen mit intraduktalen pseudopapillären Aussprossungen.

Metaplasien (Plattenepithelmetaplasie)

Ät: Chronische Reizzustände (Sekretstau, Konkremente, Infekte, traumatische Läsionen, ER-Therapie bei Karzinom, ER-Erhöhung bei BPH).

Präneoplasien

Atypische adenomatöse Hyperplasie

Lok: V.a. in der Transsitionszone

Mikro: Neubildung mikroglandulärer Strukturen mit einreihigem Epithel, basales und sekretorisches luminales Epithel, Drüsen deutlich kleiner als bei der BPH.

Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN)

prostatic intraepithelial neoplasia

Lok.: Periphere Zone

Mikro: Atypische, intraepithelial-intraglanduläre, prämaligne Epithelproliferation, die in vorbestehenden Drüsen bzw. Gängen entsteht. Man beobachtet cribiforme, papilläre, flache Drüsenmuster, mehrreihig, intakte oder fragmentierte Basalzellschicht, keine Stromainfiltration.

Die PIN entsteht ca. 10 Jahre vor dem eigentlichen Karzinom. Das High-Grade-PIN ist zu 60 % mit einem Karzinom assoziiert.

Prostatakarzinom

Einteilung:

• Inzident - Zufällig entdeckt, klinisch unbekannt
• Latent - Bei Obduktion gefunden, klinisch nicht nachgewiesen
• Okkult - Erstmanifestation als Metastase(n), Primärtumor zunächst unbekannt

Hormonell gesteuert.

Mikro: Hinweisend sind Atypien (vergrößerte hyperchromatische Kerne, (große) Nukleolen, Schichtungsstörung), basophiler Drüseninhalt (NB: nur eosinophiles Sekret), Rücken an Rücken liegende Drüsen, einschichtige Drüsen bei fehlenden Basalzellen (markierbar mit anti-34βE12).

Histologische Typen: Glandulär, kribriform, solide, trabekulär, selten urothelial, selten glomeruloid.

• Hochdifferenziertes, hellzelliges, glanduläres Prostatakarzinom - Runde Zellkerne, keine/wenig Mitosen
• Gering differenziertes, drüsenbildendes Prostatakarzinom - Kernpolymorphie, Nukleolen, Mitosen.
• Kribriformes Prostatakarzinom - Siebförmiges Muster, prominente Nukleolen, Mitosen.
• Solides, trabekuläres und entdifferenziertes Prostatakarzinom - deutliche Zell- und Kernpolymorphie.

Grading: Modifizierter Gleason-Score

DD Kollisionstumor:

• Urothelkarzinom: PSA -, 34βE12 +
• Prostatakarzinom: PSA +, 34βE12 -

Ausbreitung:

• Per continuitatem in die periprostatischen Weichgewebe.
• Lymphogen in die obturatorischen und iliacalen Lympknoten.
• Hämatogen v.a. in das Skelett (Becken, Wirbelsäule).

Literatur:

• Epstein JI et al. “The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma”. Am J Surg Pathol., 29(9):1228-42, Sep 2005. PMID 16096414

PIN1, normale Drüsenformation mit atypischem Epithel, H&E

Glanduläres Adenokarzinom der Prostata, Nadelbiopsie

Prostatisches Adenokarzinom, Gleason 4, H&E.

Hormonsystem

Multiple endokrine Neoplasie (MEN)

Erkrankung mit gleichzeitigem Auftreten von endokrinen Hyperplasien und Tumore in mehreren Organen.

Ät.: Autosomal dominante Erbleiden (hohe Penetranz)

Subtypen mit betroffenen Organen:

MEN I

Syn.: WERMER-Syndrom

Meist betroffene Organe: Nebenschilddrüse (90 %), Pankreasinselzellen (80 %), Adenohypophyse (65 %).

Weblinks: OMIM - MEN1

MEN IIa (II)

Syn.: SIPPLE-Syndrom

Meist betroffene Organe: C-Zellen: Hyperplasie oder medulläres Schilddrüsenkarzinom (> 90 %), Phäochromozytom (< 50 %), Nebenschilddrüsenhyperplasie (> 20 %)

Weblinks: OMIM - MEN2A

MEN IIb (III)

Syn.: GORLIN-Syndrom

Meist betroffene Organe: Medulläres Schilddrüsenkarzinom (> 90 %), Phäochromozytom (< 50 %), Ganglioneurome an den Schleimhäuten (80 %). Marfanoider Habitus (leptosomal, lange Extremitäten, hyperelastische Gelenke).

Weblinks: OMIM - MEN2B

Hypophyse

Hypophysenadenom

Formen:

• Endokrin aktiv - Prolaktinom, ACTHom (7 - 13 %), STHom (14 - 18 %), TSHom u.a.
• Endokrin inaktiv - Null-Zell-Adenom

Klinik:

• Kompressionssyndrome v.a. bei Null-Zell-Adenom: Typisch bitemporale Hemianopsie (Scheuklappenblick) durch mediale Kompression des Chiasma opticum, selten binasale Hemianopsie
• Evtl. Hirndruckanstieg, evtl. Hydrozephalus
• Hormonelle Störungen durch
  • Überproduktionssyndrome bei hormonproduzierendem Adenom:
    • STH -> Akromegalie (Appositionelles Wachstum der Akren, Organomegalie, Vergröberung der Gesichtszüge (Progenie, prominente Supraorbitalwülste und Nasolabialfalte), Muskelschwäche, CTS, Hyperhidrosis, Seborrhoe, Kopfschmerzen, Struma)
    • ACTH -> Cushing-Syndrom
    • TSH -> Hyperthyreose
    • LH/FSH -> Pubertas präcox, Zyklusstörungen, sexuelle Störungen
    • Prolaktinom: Prolactin -> Galaktorrhoe, Amenorrhoe, Hypogonadismus, Libidoverlust
  • Minderproduktionssyndrome durch Kompression des umliegenden Hypophysengewebes

Hyperprolaktinämie

Biochemie: Prolaktin hemmt die Freisetzung von Gonadotropinen. Die Prolaktinfreisetzung selbst wird durch Dopamin und PIH gehemmt und durch VIP, Opioide und TRH (Hypothyreose!) gefördert.

                   +              -         +
VIP, Opioide, TRH ---> Prolaktin ---| GnRH ---> FSH, LH 
                          _
                          | -
                     Dopamin, PIH 

Labor: Eine Hyperprolaktinämie liegt vor bei einem Wert über 20 - 25 ng/ml bei Frauen bzw. über 15 - 20 ng/ml bei Männern. Prolaktinspiegel von 20 - 40ng/ml sind oft stressbedingt, Prolaktinome führen zu Werten von 150 bis 200 ng/ml.

Klinik: Galaktorrhö, Gynäkomastie, Zyklusstörungen, Amenorrhö, Infertilität, Störungen der Libido und Potenz

D.: Primär Hormonbestimmung, danach erst Bildgebung (außer bei Zeichen einer Raumforderung)

DD der Hyperprolaktinämie: Prolaktinom, Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose

Gonadotropin-produzierendes Hypophysenadenom, acidophiler Zelltyp, H&E.

Idem.

Hypophysenadenom ohne Hormonsekretion, H&E.

Akromegalie

Ät.: Gesteigerte Wachstumshormonspiegel nach Schluß der Epiphysenfugen

Klinik: Wachstum vorstehender Körperteile (Akren) wie Finger, Nase und Kinn, anabole Wirkungen, Weichteilschwellungen (Karpaltunnelsyndrom, Makroglossie), Schweißneigung, metabolische Effekte wie Diabetes mellitus und Dyslipoproteinämie

D.: Somatostatin, IGF1 (Stimulator der STH-Bildung in Leber, Lunge, Knochen und Herz)

Veränderungen des Gesichts bei Akromegalie.

Hypophyseninsuffizienz

Ät.: Schädelhirntrauma (meist nur eine Hormon-Achse betroffen), Null-Zell-Adenome

Schilddrüse

Funktionsstörungen

Hyperthyreose

Schilddrüsenüberfunktion

Ät.: Morbus BASEDOW, Schilddrüsenadenome, diffuse Hyperplasie mit Hyperthyreose, hyperthyreoter Knotenstruma, TSH-produzierendes Hypophysenadenom.

Mikro: Hohes Epithel, SANDERSON-Polster.

Klinik: Tachykardie, Stenokardien, Gewichtsabnahme, Durchfall, Nervosität/Reizbarkeit.

Hypothyreose

Schilddrüsenunterfunktion

Ät.: Schilddrüsenagenesie, Z.n. nach Radiotherapie oder Strumektomie, idiopathisch, chronische HASHIMOTO-Thyreoiditis.

Klinik: Myxödem, pychomotorische Verlangsamung (DD Demenz, Depression).

Fehlbildungen

Entlang des Ductus thyreoglossus:

• Lobus pyramidalis - Zusätzlicher Schilddrüsenlappen im Bereich des Ductus thyreoglossus.
• Zungengrundstruma - Struma bei ektopem Schilddrüsengewebe am Zungengrund.
• Retrosternale Struma - Struma bei embryonal zu tief gewandertem Schilddrüsengewebe.
• Mediane Halszyste mit oder ohne Schilddrüsengewebe bei nicht verödetem Ductus thyreoglossus.

Thyreoitiden

Subakute granulomatöse Thyreoiditis DE QUERVAIN

Ät.: Evtl. postviral

Klinik: Schmerzhafte Schilddrüsenschwellung, Hyperthyreose, CRP-Anstieg.

Prg.: Meist spontanes Abklingen

HASHIMOTO-Thyreoiditis

Ep.: Häufigste Thyreoiditis, Frauen zwischen dem 40. und 50. Lj.

Ät.: Chronisch lymphozytäre Autoimmunerkrankung

Mikro: Lymphozyteninfiltrate, Lymphfollikel mit onkozytär transformiertem (= große eosinophile Zellen) Follikelepithel, Parenchymzerstörung.

Klinik: Erst vergrößert und knorpelig hart mit Überfunktion, dann Atrophie mit Unterfunktion, nicht schmerzhaft!

Auto-Antikörper: Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK), Thyreoglobulin-Antikörper (TAK bzw. TG-AK), Mikrosomale Antikörper (MAK)

DD: Struma maligna

Fibrosierende Thyreoiditis RIEDEL

Chronische perithyreoidale Thyreoiditis, gehört zum Formenkreis der entzündlichen Fibrosklerosen -> harte Konsistenz.

DD: Schilddrüsenkarzinom

Morbus BASEDOW

grave`s disease

Ät.: Autoimmunerkrankung (Anti-TSH-Rezeptor-IgG)

Mikro: Diffuse hyperthyreote Struma mit vermehrten und vergrößerten Resorptionslakunen, Sanderson Polster = pseudopapilläre Vorbuckelungen des hyperplastischen Epithels. Entzündungszellen.

Labor: TSH erniedrigt, fT3 und fT4 erhöht. Nachweis von TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK).

Klinik: Hyperthyreose-Symptome entsprechend „Vollgas im Leerlauf“, Merseburger Trias: (Schwirrende) Struma, Tachykardie, Exophthalmus. Prätibiales Myxödem.

Struma

goiter

Syn.: Kropf

Vergrößerung der Schilddrüse.

Diffuse Hyperplasie

Makro: Die Schilddrüse ist diffus vergrößert.

Diffuse Hyperplasie der Schilddrüse mit klinischer Hyperthyreose, H&E.	Idem.	Idem, fokale papilläre Hyperplasie.
Diffuse Hyperplasie der Schilddrüse, inzidenteller Befund bei Autopsie.

Struma kolloides nodosa (Knotenstruma)

Knotige, nichtmaligne, nichtentzündliche Schilddrüsenvergrößerung.

Ät.: Jodmangel

Mikro: Die Follikel sind unterschiedlich groß, Musterwechsel, evtl. regressive Veränderungen, Verkalkungen. Kein Kapseldurchbruch, kein Gefäßeinbruch (DD: Hochdifferenziertes, follikuläres Schilddrüsenkarzinom).

Schilddrüsenkarzinom

RF: Strahlenexposition, genetische Syndrome (MEN), Thyreoiditis.

Klinik: Zervikale Lymphadenopathie, palpable(r) Knoten in der Schilddrüse, Heiserkeit (Läsion des N. laryngeus recurrens), HORNER-Syndrom (Läsion des zervikalen Grenzstrangs), Dysphagie, Symptome durch Fernmetastasen.

Weblinks: KEGG: Thyroid cancer - Homo sapiens (human)

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom

Mikro wie Adenom plus: Gefäßeinbruch und Kapselinfiltration (Histologische Diagnose! Eine Zytologie kann ein follikuläres SD-Karzinom nicht ausschließen!).

Metastasierung: Vorwiegend hämatogen (Lunge, Knochen).

Tumormarker: Thyreoglobulin.

Prg.: 5-JÜR ca. 80 %

Papilläres Schilddrüsenkarzinom

Mikro: Echte Papillen: Von Epithel überzogene Bindegewebsstöcke mit Blutgefäßen (DD: SANDERSON'sche Polster bei Morbus BASEDOW). Follikuläres Bild, die Zellen liegen dachziegelartig übereinander (nuclear crowding), Milchglaskerne (zentrale milchglasartige Aufhellung des Chromatins), Psammom-Körperchen (konzentrisch geschichtete Verkalkungsfiguren), gekerbte Kerne („Kaffeebohnen“).

SF: Lindsey-Tumor = Papilläres Schilddrüsenkarzinom mit follikulärer Differenzierung.

Metastasierung: Vorwiegend lymphogen.

Tumormarker: Thyreoglobulin.

Prg.: 5-JÜR bis 90 %

Papilläres Schilddrüsenkarzinom, OP-Resektat, H&E.	Idem, stärker vergrößert.	Idem, stark vergrößert.
Papilläres Schilddrüsenkarzinom mit typischen „nuclear grooves“ und „pseudoinclusions“, Zytologie von einem Thyreoidektomie-Präparat.	Psammom-Körperchen in einem papillären Schilddrüsenkarzinom.

Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom

Mikro: Vielfalt der Zellgestalten, Spindelzellen, kleine und große Zellen gruppiert und dicht beieinander.

Prg.: 5-JÜR ca. 10 %

Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Ät.: Das medulläre Schilddrüsenkarzinom kann ein Ausdruck der MEN IIa oder MEN IIb sein!

Ursprung: C-Zellen

Makro: Multiple, braungraue Knoten

Mikro: Tumorzellen sind rund bis spindelförmig, man findet Amyloid.

IHC: CEA, Calzitonin, Somatostatin, Serotonin, GRP, ACTH.

Tumormarker: Calcitonin

Prg.: 5-JÜR ca. 10 %

Nebenschilddrüsen

Hyperparathyreoidismus

Formen:

• Primärer HPT: NSD-Adenome, NSD-Karzinom -> PTH-Anstieg -> Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, erhöhte alkalische Phosphatase.
• Sekundärer HPT: Chron. Niereninsuffizienz, Malabsorption -> Calcitriol-Mangel -> Kalzium-Defizit -> PTH-Anstieg, NSD-Hyperplasie -> Hypo- oder Normokalziämie, Hyper- oder Normophosphatämie, alkalische Phosphatase im Serum erhöht.
• Tertiärer HPT: Fixierter sekundärer HPT durch zunehmende Autonomie des hyperplastischen NSD-Gewebes -> Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, erhöhte alkalische Phosphatase.
• Pseudohyperparathyreoidismus: Sekretion von parathormone-related peptide durch Malignome -> Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, erhöhte alkalische Phosphatase.

Klinik: Beim prim. und tert. HPT „Stein-, Bein- und Magen-Pein“: Hyperkalzämie, Osteoporose, Akroosteolysen, Knochenschmerzen, Polyurie, Nierensteine (Hyperkalziurie), Weichteilverkalkungen, Gastritis, Pankreatitis, Obstipation, psychiatrische Symptome (Adynamie, Depression). Beim sek. HPT dominieren die Symptome der Grunderkrankung.

DD Hyperkalziämie: HPT, Malignome (Osteolysen, Sekretion von parathormone-related peptide), Immobilisation (Knochenresorption), Sarkoidose (Calcitriol-Bildung durch aktivierte Makrophagen), Familiäre hyperkalziurische Hyperkalziämie (OMIM), Renal-tubuläre Azidose Typ I (OMIM).

Nebenschilddrüsenadenom

Benigne Proliferation einer Nebenschilddrüse -> Primärer Hyperparathyreoidismus

Parathyreoidea-Adenom bei primärem Hyperparathyreoidismus, H&E.

Idem.

Idem.

Nebenschilddrüsenhyperplasie

Ät.:

• Niereninsuffizienz -> Calziumverlust, Calcitriolmangel (Hydroxylierung von 25-Hydroxycholecalciferol zu 1,25-Dihydroxycholecalciferol = Calcitriol gestört)
• Vitamin-D-Mangel (Malassimilation, nutritiv)
• Leberzirrhose (Hydroxylierung von Cholecalciferol zu 25-Hydroxycholecalciferol gestört).

Folge: Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Makro: Vergrößerung aller vier Nebenschilddrüsen.

Hypoparathyreoidismus

Ät.: Resektion aller vier Nebenschilddrüsen i.R. einer Strumektomie

Pg.: PTH-Mangel -> Hypokalzämie

Klinik: Parästhesien (Kribbeln in den Fingern), Pfötchenstellung (Karpopedalspasmus) oder Geburtshelferstellung der Hände, Tetanie, positives CHVOSTEK-Zeichen (Beklopfen des N. facialis-Stammes 1 - 2 cm vorm Ohrläppchen -> Gesichtszuckungen als Zeichen der neuromuskulären Überregbarkeit). DD: Hyperventilationstetanie

Nebennieren

Aufbau und Funktion

• Nebennierenrinde: Steroidhormonbiosynthese
  • Zona glomerulosa -> Mineralkortikoide (Aldosteron)
  • Zona fasciculata -> Glukokortikoide (Kortisol)
  • Zona reticularis -> Sexualsteroide (Androgene)
• Nebennierenmark -> Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin)

Hämorrhagische Nekrosen

Ät.: Sepsis, z.B. beim WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN-Syndrom (Meningokokkensepsis)

Adrenalitis

Adrenokortikales Adenom

Benigner Tumor der Nebennierenrinde.

Klinik:

• Primärer Hyperaldosteronismus = CONN-Syndrom bei Aldosteron-bildendem Nebennierenrindenadenom der Zona glomerulosa. Klinik: Natriumretention, arterielle Hypertonie, Hypokaliämie, metabolische Alkalose, keine Ödeme!.
• Morbus CUSHING bei kortisolproduzierendes Nebennierenrindenadenom der Zona fasciculata. Klinik: CUSHING-Syndrom mit Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Büffelnacken, Striae rubrae distensae, arterielle Hypertonie, diabetogene Stoffwechsellage, Fettleber, Osteoporose, Infektneigung (opportunistische Infektionen), Hautatrophie, Kapillarfragilität mit Neigung zu Hämatomen, Katarakt. Bei Kindern Wachstumsstillstand. Andere Ursachen eines CUSHING-Syndroms: Kortikoid-Medikation, paraneoplastisch, ACTH-produzierendes Hypophysenadenom.

Adrenocorticales Adenom, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

Idem.

Aldosteron-produzierender Tumor der NNR.

Nebenniereninsuffizienz

Syn.: Morbus ADDISON

Unterfunktion der Nebennierenrinde.

Klinik: Bräunliche Hyperpigmentierung, Schwächegefühl, Ermüdbarkeit, Hypotonie, Libidoverlust, gastrointestinale Symptome wie Bauchschmerzen, Obstipation, Diarrhoe, evtl. Hyperkalzämie.

Kompl.: In Stresssituationen lebensbedrohliche ADDISON-Krise mit Koma, Blutdruckabfall, Dehydratation, Hypoglykämie, Pseudoperitonitis.

Phäochromozytom

Tumor der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks.

Ät.: Auftreten isoliert oder im Rahmen der Neurofibromatose Typ 1 (Morbus VON RECKLINGHAUSEN), dem VON HIPPEL-LINDAU-Syndrom (VHL) oder MENIIa und MENIIb.

Lok.: 90 % Nebennierenmark. In 10 % extraadrenal gelegen (Paragangliom, vom Grenzstrang ausgehend).

Klinik: Katecholaminexzess, Blutdruckkrisen.

Labor: Vanilinmandelsäure im 24 h-Urin und die Metanephrine im Serum sind erhöht.

Adrenales Phäochromozytom, durch eine fibröse Kapsel von der NNR scharf abgegrenzt, Adrenalektomiepräparat, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

Idem, stark vergrößert.

Paragangliom (Phäochromozytom).

Ein bilaterales Phäochromozytom bei MENIIa-Syndrom.

Metastasen

Lungenkarzinome metastasieren häufiger in die Nebennieren.

Endokrines Pankreas und APUD-System

Langhansinselzellen des Pankreas

Physiologie:

• A-Zellen -> Glucagon
• B-Zellen -> Insulin
• D-Zellen -> Somatostatinom
• PP-Zellen -> Pankreatisches Polpeptid

Endokrine Pankreasinsuffizienz

Diabetes mellitus

Etymol.: griech.: Honigsüßer Fluss

Störungen des Glucosestoffwechsels mit verminderter Insulinwirkung und erhöhten Blutzuckerspiegeln.

Klinik: Polydipsie, Polyurie, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsschwäche, Gewichtsabnahme, Typ 1-Erstmanifestation oft als Hypoglykämie oder diabetische Ketoazidose.

Akute Kompl.:

• Hypoglykämischer Schock - Klinik: Verwirrtheit, Bewußtseinstrübung
• Diabetische Ketoazidose (eher Typ 1) - Pg.: Übermäßige hepatische Ketonkörper-Bildung bei absolutem Inulinmangel und intrazellulärem Glucosedefizit. Klinik: Azetongeruch (obstartiger Fötor ex ore), KUSSMAUL-Atmung (tiefe Atemexkursionen) mit Hypokapnie, Azidose, Ketonkörper im Urin.
• Hyperglykämisches hyperosmolares Koma (eher Typ 2) - Pg.: Bei relativem Insulinmangel führen hohe Blutzuckerspiegel zur osmotischen Diurese. Klinik: Exsikkose, Volumenmangelschock, Koma.
• Lactatazidose (selten) - Ät.: Metformin (+ Alkohol, OP, Nierensinsuffizienz, Sepsis).
• Bakterielle Infektionen (z.B. Furunkel, Karbunkel).

Spätfolgen:

• Makroangiopathie -> KHK, Apoplektischer Insult, pAVK.
• Mikroangiopathie -> Diabetische Retinopathie, Rubeosis iridis, Glomerulosklerose.
• Neuropathie -> Polyneuropathie (bes. viszeral, untere Extremität).
• Diabetischer Fuß durch PAVK und PNP

Typ 1 Diabetes mellitus

Ep.: 5 - 10 % der Diabetiker

Ät.: Autoimmunprozess. Assoziation mit HLA DR 3 und DR 4. Evtl. viral getriggert.

Mikro: Im akuten Stadium Insulitis (Lymphozytäre Infiltration der LANGERHANS-Inseln).

Pg.: Zerstörung der β-Zellen. Folge ist ein absoluter Insulinmangel, oft juvenil (auch late-onset-Formen).

Weblinks: OMIM - Diabetes mellitus, Type I

Typ 2 Diabetes mellitus

Ep.: „Alterdiabetes“, Lifesstyle-bedingt nimmt das Erstmanifestationsalter ab, auch übergewichtige Kinder können schon betroffen sein.

Ät.: Erblich, Übergewicht, Bewegungsmangel.

Pg.: Periphere Insulinresistenz mit anfangs Hyperinsulinämie und fehlenden postprandialen Insulinpeaks. Im Verlauf Ausbrennen der Inselzellen mit Hypoinsulinämie. Assoziiert mit weiteren Störungen (Metabolisches Syndrom).

Unterformen:

• Typ 2a: Normgewicht (10 %)
• Typ 2b: Übergewicht (90 %)

Weblinks: OMIM - Diabetes mellitus, Type II

Gestationsdiabetes

Frühmanifestation eines Typ 2-Diabetes durch Progesteronwirkung, erbliche Insulindefizienzen (MODY, MIDD,...) u.a.

Sekundärer Diabetes mellitus

Ät.: Z.n. Pankreatitis, Hämochromatose, Morbus CUSHING, Akromegalie, Hyperthyreose, Phäochromozytom, genetische Syndrome, Medikamente (Glukokortikosteroide, Katecholamine, β2-Sympathomimetika, Diuretika, Morphin).

Inselzelltumoren

• A-Zellen: Glucagonom
• B-Zellen: Insulinom
• D-Zellen: Somatostatinom

Insulinom

Ursprung: B-Zelle der Pankreasinseln

Lok.: Überwiegend im Pankreas, meist solitär.

Klinik: Spontane Hypoglykämien v.a. morgens (Nahrungskarenz) und nach körperlicher Belastung.

Verhalten: In 9/10 d. F. benigne. 1/10 maligne.

Insulinom, H&E.

Insulinom, Immunhistochemie auf Chromgranin A.

Idem, IHC auf Insulin.

APUD-Zellsystem (Diffuses neuroendokrines System)

Eigenschaften:

• System in verschiedenen Organen disseminiert liegender endokriner Zellen
• Abstammung von der Neuralleiste bzw. dem neuralen Ektoderm
• Mikroskopie: Fast leere Zellen mit großem, rundem, basalständigen Kern.
• APUD-Zellen können Amine oder deren Vorstufen aufnehmen und diese decarboxylieren (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation), d.h. sie sind in der Lage Polypeptidhormone und biogene Amine zu bilden.

Übersicht über das APUD-System:

• APUD-I-Zellen (Ursprung: Neuralleiste):
  • C-Zellen (Schilddrüse) -> Calcitonin
  • Karotiskörper-Typ-1-Zellen
  • Grenzstrang -> Acetylcholin
  • Nebennierenmark -> Katecholamine
  • Melanoblasten
  • Endokrine Zellen des Urogenitaltraktes

• APUD-II-Zellen (Ursprung: Plakoden, spezialisiertes Ektoderm):
  • Hypothalamus -> Oxytocin, Vasopressin, TRF, LHRH, SRH, CRF, SRIF
  • Epiphyse -> LHRH
  • Nebenschilddrüse -> Parathormon
  • Adenohypohyse -> STH, Prolactin, FSH, LH, Corticotropin, MSH, TSH
  • Plazenta -> Gonadotropin, Somatomammotropin

• APUD-III-Zellen (Ursprung: neuroendokrine Ektoblasten):
  • Pankreas:
    • B-Zellen -> Insulin
    • A-Zellen -> Glucagon
    • D-, D1-Zellen -> Somatostatin (STH)
    • PP-Zellen -> Pankreatisches Polpeptid (PP)
  • Magen:
    • G-Zellen -> Gastrin
    • ECL-Zellen
    • A-Zellen
    • D-Zellen
    • EC1-Zellen
  • Dünndarm:
    • S-Zellen
    • I-Zellen
    • D-, D1-Zellen
    • EC-, EC1-, EC2-Zellen
    • K-Zellen
    • N-Zellen

APUDom

Von APUD-Zellen ausgehende neuroendokrine Tumoren.

Verhalten: Langsames Wachstum, Klinik abhängig vom synthetisierten Hormon.

Formen nach sekretorischem Produkt:

• G-Zellen: Gastrinom -> ZOLLINGER-ELLISON-Syndrom
• Serotoninom
• Vipom -> VERNER-MORRISON-Syndrom
• PP-om
• GIPom
• C-Zellen: Calcitoninom
• Corticotrophinom
• Sekretinom
• A-Zellen: Glucagonom
• B-Zellen: Insulinom
• D-Zellen: Somatostatinom

Formen nach Lokalisation:

• Inselzelltumor
• Extrapankreatische neuroendokrine Tumoren:
  • APUDome jeglicher Coleur
  • Karzinoid - Gut differenziert (typisches Karzinoid > atypisches Karzinoid), bildet häufig Serotonin u. a. Mediatoren.
  • Neuroendokrin differenziertes Karzinom - Maligne, mäßig differenzierte Variante der Karzinoide
  • Kleinzelliges Karzinom - Sehr undifferenziert.

Gastrinom

Gastrin produzierendes APUDom

Lok.: 4/5 d. F. Pankreas, 1/5 d. F. restlicher Magen-Darm-Trakt.

Verhalten: In 2/3 d. F. Metastasierung

Klinik: ZOLLINGER-ELLISON-Syndrom: Hypergastrinämie -> Maximal stimulierte Magensäureproduktion

• -> Multiple teilw. therapieresistente Ulzera.
• -> Ansäuerung des Dünndarms -> Inaktivierung pankreatischer Enzyme -> Diarrhö, Bauchschmerzen, Malabsorption.

Karzinoide

Lok: Appendix vermiformis (am häufigsten), Dünndarm, Colon, seltener Lunge, sehr selten in anderer Lokalisation.

Näheres siehe im Kapitel Darm und Lunge.

Ein atypisches Karzinoid, H&E.

Idem, touch prep.

Idem, Synaptophysin-IHC.

Neuropathologie

Angeborene ZNS-Erkrankungen

Genetische Stoffwechselerkrankungen

Klinik: Nach primär altersgerechter Entwicklung kommt es in den ersten Lebensjahren zu einem progessiven Zerfall der psychomotorischen und kognitiven Fähigkeiten. Weitere Symptome sind zunehmende Sehstörungen bis zur Erblindung, zerebrale Krämpfe und Oligophrenie.

Lysosomale Speicherkrankheiten

Ät.: Genetisch bedingter Enzymdefekt mit Akkumulation der nicht verstoffwechselten Substrate.

Mikro: Ballonierte PAS-positive Nervenzellen, Markscheidenzerfall

Globoidzell-Leukodystrophie (Morbus KRABBE)

Ät.: Defekt der Galactocerebrosid-β-Galaktosidase, ein Enzym im Sphingolipid-Stoffwechsel.

Weblinks: OMIM - Krabbe disease

Metachromatische Leukodystrophie

Ät.: Defekt der Cerebrosidsulfatase, ein Enzym im Sphingolipid-Stoffwechsel.

Weblinks: OMIM - Metachromatic leukodystrophy

Morbus TAY-SACHS

Syn.: GM2-Gangliosidose, infantile amaurotische Idiotie

Ät.: Defekt der β-Hexosaminidase

Pg.: Gestörter Abbau von GM2-Gangliosiden (Glycosphingolipide).

Weblinks: OMIM - Tay-Sachs disease

Peroxismale Erkrankungen

Adrenoleukodystrophie

Ät.: X-chromosomal erblicher Defekt des ABCD1-Gens, der für einen ABC-Transporter codiert -> Störung der beta-Oxidation langkettiger Fettsäuren im Peroxisom -> Akkumulation.

Pg.: Schädigung der zentralen Myelinscheiden, der NNR (-> Morbus ADDISON) und der LEYDIG-Zellen.

Weblinks: OMIM - Adrenoleukodystrophy

Mitochondriale Erkrankungen

Morbus LEIGH

Subakute nekrotisierende Enzephalopathie

Ät.: Defekte von Enzymen der Atmungskette.

Weblinks: OMIM - Leigh syndrome

Phakomatosen

Etym.: phakos: Muttermal, Fleck.

Def.: Genetisch bedingte meist autosomal-dominante neurokutane Hyperproliferationssyndrome der ektodermalen Gewebeanteile. Hauptmanifestationen an Haut, Auge und Nervensystem.

Neurofibromatose Typ 1

Syn.: Morbus VON RECKLINGHAUSEN

Ep.: 1:3000 - 1:4000

Ät.: Mutation im Neurofibromin-Gen (17q11.2, Tumorsuppressorgen).

Erbgang: Autosomal-dominant erblich, in 50 % Neumutation. Fast 100 % Penetranz, Expressivität sehr variabel.

Manifestationen: Cafe-au-lait-Flecken (> 5 %), axilläre/inguinale Sommersprossen, Keilbeinflügeldysplasie, LISCH-Knoten in der Iris, multiple sich mit dem Alter entwickelnde periphere Neurofibrome, die vom perineuralen Bindegewebe ausgehen (30 %), andere Tumoren möglich: 15 % Optikusgliom, Aderhauthamartome, melanozytäre Tumoren, maligne Tumoren bei 4 % der Patienten!

Weblinks: OMIM - Neurofibromatosis type I (NF1)

Neurofibromatose Typ 2

Ep.: 1:30.000-1:40.000, 10 mal seltener als NF1

Erbgang: Autosomal-dominant erblich

Ät.: Mutation im Schwannomin-Gen (22q12, Tumorsuppressorgen).

Manifestationen: Zentrale Neurodghjj fibrome/Neurinome, typisch beidseitiges Akustikusneurinom (85 %), Meningeome (Merke: MISM - Multiple intrakranielle Schwannome und Meningeome), > 40% juvenile posterior-subkapsuläre Katarakt.

Weblinks: OMIM - Neurofibromatosis type II

Tuberöse Hirnsklerose

tuberous sclerosis

Syn.: Morbus PRINGLE-BOURNEVILLE

Ät.: Mutationen in den Genen TSC1 (9q34), TSC2 (16p13), TSC3 oder TSC4. Autosomal-dominanter Erbgang.

Makro: Vergrößerte, verbreiterte, weißere/hellere Gyri von fester Konsistenz umrahmt von normalen Gyri, verstrichene Mark-Rinden-Grenze.

Klinik: Mentale Retardierung, Epilepsie (BNS-Krämpfe), hypopigmentierte Hautareale (Leukoderme) des Rumpfes, KOENEN-Tumoren (Nagelfalzfibrome), Adenoma sebaceum, gehäuft Rhabdomyome im Herzen.

Weblinks: OMIM - Tuberous sclerosis

Tuberöse Sklerose.

Idem. Querschnitt.

VON HIPPEL-LINDAU-Syndrom (VHL)

Syn.: Retino-zerebelläre Angiomatose

Ep.: 1:40.000, 3. Lebensdekade

Erbgang: Autosomal-dominant erblich.

Ät.: Versch. Mutationen bekannt.

Manifestationen: Retinale Hämangiome und Hämangioblastome (20 %), Netzhautablösung, unbehandelt Erblindung. Zerebelläre Hämangioblastome, Nierenzellkarzinome (25 - 45 %), Pankreaszysten, Phäochromozytome, Polyzythämie.

Weblinks: OMIM - Von Hippel-Lindau syndrome

STURGE-WEBER-Weber-Syndrom

Syn.: Angiomatosis encephalofacialis, Encephalo-trigeminale Angiomatose

Erbgang: I.d.R. sporadisch, autosomal-dominante Mutation im Mosaik.

Klinik: Nävus flammeus („Portwein-Nävus“) im Gesicht und Schädel meist im Bereich HN.V1, einseitig mit Zunahme der Intensivität. Glaukom, choroidales kavernöses Hämangiom, Epilepsie.

Weblinks: OMIM - Sturge-Weber syndrome

KLIPPEL-TRENAUNAY-Syndrom

Erbgang: I.d.R. sporadisch, autosomal-dominante Mutation im Mosaik.

Klinik: Venöse Malformationen, seltener auch der Lymphgefäße (Shunts, AV-Fisteln). Naevus flammeus und Längenriesen- oder -minderwuchs der betroffenen Körperregionen (Extremitäten). Schwere Durchblutungsstörungen, zum Teil enorme Schwellungen der Extremitäten.

Weblinks: OMIM - Klippel-Trenaunay-Weber syndrome

Fehlbildungen

Neuralrohrdefekte

neural tube defect

Syn.: Dysraphische Störungen

Ep.: 1:1000 (Mitteleuropa) bis 8:1000 (Irland)

Ät.: Genetische Prädisposition (homozygote MTHFR-Mutation), Folsäuremangel in der Frühschwangerschaft.

Formen:

• Rücken: Spina bifida - „Offener Rücken“ (oft kaudal, Neuroporus posterior)
  • Spina bifida occulta - Wirbel ist hinten offen, darüber evtl. Behaarungsanomalien
  • Meningozele - Aussackung der Rückenmarkshäute
  • Meningomyelozele - Aussackung der Rückenmarkshäute und Rückenmark
  • Rachischisis - Fehlende Einstülpung des Rückenmarks zum Neuralrohr
  • Syringomyelie (primäre Form) - Pathologische Erweiterung des Zentralkanals mit Schädigung der Schmerzbahnen -> Dissoziierte Empfindungsstörung mit Schmerzunempfindlichkeit
• Gehirn:
  • Meningozele - Aussackung der Hirnhäute
  • Meningoenzephalozele - Aussackung von Hirnhäute mit darin enthaltenem Hirngewebe
  • Anenzephalie - Fehlender Verschluß des Neuroporus anterior -> Fehlen von Schädel-, meningealen Anteilen und großen Teilen des Gehirns (Fruchtwasser ist neurotoxisch)
  • DANDY-WALKER-Syndrom - Kleinhirnwurmhypoplasie/-aplasie und große Zyste in der hinteren Schädelgrube.
  • ARNOLD-CHIARI-Fehlbildung - Hypoplastische hintere Schädelgruppe, Kleinhirnverlagerung durch das Foramen magnum.

D.: Sonographie i.R.d. Schwangerschaftsvorsorge. Amniozentese: α-Fetoprotein (AFP) und Acetylcholinesterase (ACHE) erhöht. Serum: AFP erhöht.

Anenzephalie.

Idem.

Rachischisis mit Anenzephalie.

Tethered-Spinal-Cord-Syndrom

Syn.: Occult Spinal Dysraphism Sequence

Ät.: Assoziiert mit der Spina bifida.

Pg.: Das Filum terminale ist über einen fibrösen Strang mit der Rückenmarkshaut verbunden -> Zugwirkung auf das Myelon während des Wachstums, Konus-Tiefstand -> LWS-Schmerzen, Zunehmende Lähmungen der unteren Extremiät, Inkontinenz.

Holoprosencephalie

holoprosencephaly

Ät.: Gehäuft bei Trisomien

Makro: Fehlende Trennung der Hemisphären, Arhinenzephalie, Balkenagenesie, Verwachsung von Hirnanteilen in der Mittellinie, oft faziale Defekte.

Alobare Holoprosencephalie.

Lissencephalie

lissencephaly

Makro: Fehlende Gyrierung

Gefäßfehlbildungen

Arterio-venöse Malformation (AVM)

Diese AVM ersetzt praktisch einen ganzen Parietallappen.

Idem. Histologisches Schnittpräparat.

Prä- und Perinatalschäden des ZNS

Intrauterin:

• Porenzephalie (zystische, trichterförmige Substanzdefekte im Marklager), Hydranencephalie (Schädelhöhle und dünne Resthirnschicht komplett mit klarer Flüssigkeit gefüllt) - Ät.: Z.B. intrauterine Okklusion einer hirnversorgenden Arterie.

Perinatal:

• Morbus LITTLE/Infantile Zerebralparese/„frühkindlicher Hirnschaden“ - Ät.: Hypoxie unter der Geburt, Klinik: Strabismus, Ataxie, Spastik, kognitive Beeinträchtigung.
• Periventrikulär-subepidymale Einblutung - Ät.: Zerebrale Minderperfusion. RF: Frühgeburt < 35. SSW und < 1500 g. Klinik: Spastische Diplegie. Kompl.: Ventrikeleinbruch (sehr schlechte Prognose).

Neonatal:

• Kernikterus: Starke Hyperbilirubinämie, z.B. bei Erythroblastose
• Hirnblutung bei Morbus haemorrhagicus neonatorum. Ät.: Vitamin K-Defizit.

Exogene ZNS-Schäden

ZNS-tangierende knöcherne Erkrankungen

Basiläre Invagination/Impression

Makro: Hochstand des Dens axis. Evtl. Stammhirnkompression.

Weblinks: Brainstem compression secondary to basilar impression

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

SHT-Einteilung nach Spatz in primäre und sekundäre Schäden

• Primär traumatisch (passiv): Epidurale oder subdurale Hämatome, Blutgefäßrupturen, Contusio (Rindenprellungsherde), Rhexisblutungen.

• Sekundär traumatisch (reaktiv): Alle Folgen, z.B. Hirnödem, Wundheilungsstörungen, Entzündungen.

SHT-Einteilung nach Adams in fokale und diffuse Schäden

• Fokale Schäden: Kontusionen, Hämatom, sekundäre Schäden wie Verschiebeblutungen, Entzündungen etc., Einrisse am pontomedullären Übergang oder Hypophysenstiel.

• Diffuse Schäden: Diffuse Axonschäden (Torpedos, chronisch: Marklagerverlust), hypoxischer Hirnschaden, diffuse Hirnschwellung, petechiale Einblutungen (Marklager, Balken, Vierhügelplatte). Ät.: typisch für Hochgeschwindigkeits-Traumata mit rascher Beschleunigung/Abbremsung/Rotation ohne harten Aufprall, Klinik: initiales Koma, Zeichen der Mittelhirnbeteiligung (Beuge- und Strecksynergismen), diskreter CT-Befund.

Schädelbasisfraktur

cCT: Fraktur, Pneumozephalus

Klinik: Brillen- oder Monokelhämatom, Liquoraustritt aus Nase oder Ohr (klare Flüssigkeit, Nachweis von beta 2-Transferrin im Sekret).

Kompl.: Aszendierende Infektion -> Meningitis

Traumatische Carotis-Sinus cavernosus-Fistel

Ät.: Traumatische Gefäßverletzung mit Fistelbildung zwischen A. carotis interna und Sinus cavernosus.

Klinik: Pulssynchrone Ohrgeräusche, Doppelbilder, Exophthalmus, Chemosis.

Blow-out-Fracture

Ät.: Schlag auf den Bulbus oculi.

Klinik: Doppelbilder

Jochbein-Fraktur

Klinik: Monokelhämatom, Diplopie, infraorbitale Hypästhesie (N. infraorbitalis), Kieferklemme

Zentrale pontine Myelinolyse

Ät.: Starke und rasche Schwankungen des Natrium-Spiegels (z.B. bei Wasserintoxikation, zu rascher Ausgleich einer Hyponatriämie).

Mikro: Zentrale Läsion der Brücke.

Klinik: Hirnnervenausfälle, Paresen.

Störungen der Blut- und Liquorzirkulation

Intrakranielle Drucksteigerung

Syn.: „Hirndruck“, Hirnödem

Ät.: SHT (Hirnödem, Blutung), metabolisch-toxisch (Hirnödem), Tumor, Einblutung, Enzephalitis, Meningitis, Sinusvenenthrombose, Hydrozephalus, Pseudotumor cerebri.

Pg.: Gemeinsame Endstrecke verschiedener Erkrankungen mit raumforderndem Effekt bei begrenztem Platzangebot.

Folgen: Mechanische Einklemmung, Ischämie.

Makro: Die Gyri sind verbreitert, die Sulci verstrichen. Der Gyrus cinguli wird an und unter die Falx cerebri gepresst, es kommt zur Herniation zur Gegenseite mit Ventrikelkompression und midline-shift. Die Herniation des mediobasalen Temporallappens (Uncus, Gyrus parahippocampalis) an der Tentoriumkante Richtung hintere Schädelgrube führt zur Mittelhirnkompression. Auf der Gegenseite kommt es am am Mittelhirn zu Drucknekrosen (KERNOHAN's notch). Im Hirnstamm treten Verschiebeblutungen auf. Die Einklemmung der Kleinhirntonsillen im Foramen magnum (untere Einklemmung) ist bei der Autopsie als Kleinhirndruckkonus zu sehen.

Klinik: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Wesensveränderung, Bewusstseinstrübung bis -verlust, Tachykardie/Bradykardie, Atemstörungen, Abklemmung des N. abducens (Abduzensparese) und/oder N. oculomotorius (Okulomotoriusparese: Mydriasis + Ptose), Stauungspapille, Singultus, zentrale Parese kontralateral aber auch ipsilateral (KERNOHAN's notch!) möglich, Streckkrämpfe des Extremitäten (bei Mittelhirnabklemmung), bds. positives BABINSKI-Zeichen, Hirntod (Ausfall sämtlicher Hirnstammreflexe, Null-Linien-EEG).

Hydrozephalus

Erweiterung der inneren und/oder äußeren Liquorräume.

Ät.: Liquorzirkulationsstörungen, Liquor-Überproduktion oder gestörte Resorption. Folge ist die Atrophie des Hirngewebes.

Pg.:

• Hydrozephalus occlusus/obstructivus - Ät.: Fehlbildungen (Aquaeduktstenose).
• Hydrozephalus hypersecretorius - Ät.: Plexushyperplasie, -papillom, Entzündungen, Intoxikation.
• Hydrozephalus malresorptivus - Ät.: Nach bakterieller Meningitis, Blutung.
• Normaldruckhydrozephalus (NPH) - Ät.: Abflusstörung. Ep.: Höheres Lebensalter. Kl.: Trias aus dementiellem Syndrom, Urininkontinenz und Gangstörung.

Deskriptive Klassifikation:

• Hydrozephalus internus - Expansion der Ventrikel (eher obstruktiv oder NPH)).
• Hydrozephalus externus - Expansion des Subarachnoidalraums (eher malresorptiv).
• Hydrozephalus communicans - Kombination
• Hydrozephalus e vacuo - Primär Hirnatrophie und sekundäre Auffüllung des freien Raumes mit Liquor.

Klinik: Beim Säugling aufgrund noch nicht verknöcherter Schädelnähte erhöhter Kopfumfang, vorgewölbte Fontanelle, Sonnenuntergangsphänomen, Entwicklungsverzögerung, Unruhe, schrilles Schreien, Stauungspapille, Strabismus. Bei verschlossenen Schädelnähten Kopfschmerzen, Erbrechen, Stauungspapille und Verhaltensänderung. Die Herniation führt zu Bewußtlosigkeit, Mydriasis, Atemlähmung und Streckkrämpfen.

Pseudotumor cerebri

Benigne intrakranielle Hypertonie

RF.: Adipositas

Klinik: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Stauungspapille, Sehstörungen, erhöhter Liquordruck.

Sinusvenenthrombose

Ät.:

• Septisch (Meningitis, über die V. angularis fortgeleitete Infektionen aus dem Gesicht)
• Postpartal!
• Thrombophilie, Polyzythämie

Pg.: Gerinnselbildung in einem der intrakraniellen großen venösen Blutleiter.

Klinik: Hirndruckzeichen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Krämpfe, Bewusstseinsstörungen, Hemiparese, epileptische Anfälle.

Hirnblutung

Epidurales Hämatom

epidural hematoma

Ät.: Traumatische Ruptur der A. meningea media (85 %).

CT: Hyperdenser bikonvexer Prozess.

Klinik: Freies Intervall zwischen primärer Bewußtlosigkeit und sekundärer Eintrübung (33 %), kontralaterale Mydriasis bei kontralateralem Klivuskantensyndrom (10 %). Anisokorie, ipsilaterale Mydriasis durch Abklemmung des N. oculomotorius an der Klivuskante, kontralaterale Herdsymptomatik, Kopfschmerzen, Übelkeit, Hirndrucksymptome.

Prg.: Letalität bei operativer Entlastung innerhalb von 2h: 17 %, bei adäquater Therapie erst nach 2h: bis 65 %!

Akutes subdurales Hämatom

subdural hematoma

„Polytrauma des Gehirns“

Ät.: Traumatische Ruptur von kortikalen Venen oder Brückenvenen, im Bereich von Kontusionsherden -> Venöse Sickerblutung. RF: Antikoagulation. Bei 10 % der schweren SHT.

CT: Halbmondförmiger hyperdenser Prozess.

Klinik: Rascher Hirndruckanstieg, primäre Bewusstlosigkeit, Mydriasis, Lähmungen.

Chronisches subdurales Hämatom

Ät.: Traumatische Ruptur von kortikalen Venen oder Brückenvenen zwischen Dura und Arachnoidea, bes. bei alten Menschen (Hirnatrophie, Hydrocephalus ex vacuo) und oft nach Bagatelltrauma -> Venöse Sickerblutung -> Osmotische Schwellung des Hämatoms. RF: Antikoagulation.

CT: Halbmondförmiger hyperdenser Prozess.

Klinik: Unspezifisch („großer Imitator“). Kopfschmerzen, Desorientierung, Wesensänderung, Gedächtnis-, Vigilanz-, Sprachstörungen, Hemiparese.

Th.: Entlastung z.B. durch Trepanation.

Subarachnoidalblutung (SAB)

subarachnoid hemorrhage

Ep.: Inzidenz: Ca. 10/100.000/a

Besonderheit der Hirnbasisarterien: Nur eine Elastica, geringer Umgebungsdruck, die komplexe embryologische Entwicklung der Hirnbasisarterien (Circulus arteriosus WILLISII) erhöht das Risiko von Malformationen.

Ät.: Ursache einer SAB ist meist die Ruptur eines kongenitalen Hirnbasisarterienaneurysmas (80 %), am häufigsten am R. communicans anterior bzw. an der A. cerebri anterior, seltener liegt eine Blutung von Gefässmalformationen (Angiom) vor. Selten Dissektion, Vaskulitis, traumatisch.

RF für eine Blutung: Kombination Rauchen + Hypertension (15x Risiko), Alkohol.

Klinik: Schlagartiger Vernichtungskopfschmerz, Meningismus (Übelkeit/Erbrechen, Lichtscheu, Nackensteifigkeit), ev. Bewußtseinsstörung, neurologische Herdsymptome, vegetative Begleitreaktion, TERSON-Syndrom (Glaskörperblutungen). Klinische Schweregrad-Einteilung nach HUNT und HESS und Glasgow Coma Scale (GCS).

Kompl.: Früh: Hirndruckanstieg, Rezidivblutung. Spät: Vasospasmus -> Ischämie/Hirnödem, Hydrozephalus durch Verklebungen im Subarachnoidalraum.

Intrazerebrale Blutung (ICB)

Ät.:

• Hypertensive Mikroangiopathie. Typische Lokalisation wegen hohem Druck und ungünstigen Strömungsverhältnissen (rechtwinklig abknickende Endarterien) in den laterale Basalganglien, ferner Thalamus, Pons, Cerebellum. Vorläuferveränderungen sind der Status lacunaris in der grauen, der Status cribrosus in der weißen Substanz. Kompl.: Ventrikeleinblutung.
• Angiome
  • Arterielle Malformation
  • AV-Fistel
  • AV-plexiforme Malformation
  • AV-plexiforme Mikro-Malformation
  • Kavernöse Malformation
  • Kapilläre Teleangiektasie
• Aneurysma
• Zerebrale Amyloidangiopathie (βA4-Amyloidose). Mikro der Gefäße: Doppellumen, Homogenisierung. Betroffen sind die leptomenigealen und kortikalen Arterien. -> Einblutung kortikal/subkortikal.
• Tumor
• Gerinnungsstörungen z.B. bei leukämischer Blastenkrise (Sludge, Hypoxämie), Leberzirrhose oder Cumarinisierung
• Infektion

	Subdurales Hämatom, CT axial.
SAB, CT axial.	ICB, Thalamus-Blutung mit Ventrikeleinbruch und Hydrozephalus, CT axial.

Ischämie und apoplektischer Insult

Nach Pathogenese und morphologischem Korrelat lassen sich verschiedene Formen zerebrovaskulärer Ischämien unterscheiden:

• Fokale Ischämie (Ät.: Perfusionsstörung im Bereich einzelner Hirngefäße)
  • Primär hämorrhagisch (15 %) - ICB, SAB, s.o.
  • Anämisch (80 %)
    • Thromboembolisch - Oft große territoriale Infarkte, meist schlagartig (Häufigste Ursache: Vorhofthrombose bei Vorhofflimmern, das Schlaganfallrisiko bei VHF ohne Antikoagulation beträgt 7 (4 - 20) %/a. Weiterhin rupturierte Carotisplaques, Endokarditis, paradoxe Embolie bei PFO.)
    • Hämodynamisch
      • Makroangiopathie - Extrakranielle (Carotisstenose, Subclavian-steal-Phänomen) oder intrakranielle (Carotis-Siphon, A. cerebri media) Gefäßstenose. Weitere Faktoren: Arteriosklerose, kardialer Status (-> Perfusionsdruck), anatomische Gegebenheiten (variabler Circulus arteriosus WILLISII), Hämodynamik, Gerinnung, Blutrheologie. Verlaufsformen: TIA, RIND, PRIND, apoplektischer Insult. Morphologische Ausprägung: Keine (TIA, funktionell), elektive Parenchymnekrose (nur Neurone weg, Glia bleibt stehen), periventrikuläre-subkortikale Endstrominfarkte (Endarterien, „letzte Wiese“), Grenzzoneninfarkte (Grenzfläche zweier arterieller Versorgungsgebiete, „letzte Wiese“), Rindenbandnekrose, Territorialinfarkt.
      • Mikroangiopathie - Kleine lakunäre Infarkte, Status lacunaris/cribrosus (multiple Mikroinfarkte, wenn fortgeschritten klinisch vaskuläre Demenz bzw. subcortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) = Morbus BINSWANGER).
    • Dissektionen z.B. der A. carotis interna - Kl.: Bei ACI-Dissektion nach Trauma z.B. kontralaterale Hemiparese, ipsilateral Lokalbeschwerden und HORNER-Syndrom.
    • Vaskulitisch (selten)
• Globale Ischämie
  • Bei systemischer Perfusionsstörung, z.B. Schock, Reanimation
    • -> Grenzzoneninfarkte bei inkompletter Ischämie
    • -> Apallisches Syndrom (Untergang des Cortex cerebri, Stammhirn bleibt vital)
    • -> Hirntod (Nekrose des gesamten Gehirns)
  • CO-Intoxikation -> Bilateral-symmetrische Nekrosen im Globus pallidus
  • Hirnvenen-, Sinusthrombosen -> Venöse Infarzierung (blande, septisch)

Klinik nach Topologie:

• A. cerebri anterior - Beinbetonte Parese (erst schlaff, später spastisch), Inkontinenz, Frontalhirnsyndrom.
• A. cerebri media - Somatomotorische Störungen, bilaterale Blickwendung zur Seite des Infarktes (frontales Blickzentrum), Aphasie, Apraxie (dominante Hemisphäre), klassisch: spastische Hemiparese (Lähmung Typ WERNICKE-MANN, Beugespastik des Arms und Streckspastik des Beins) mit zentraler Fazialisparese.
• A. cerebri posterior - Hemianopsie
• A. basilaris - Kleinhirnsymptome, Dysarthrie, Tetraparese, Sensibilitätsstörungen, Vertigo, HORNER-Syndrom, Pupillen- und Okulomotoriusstörungen, Gesichtsfeldausfälle u.a..
• A. inferior posterior cerebelli (PICA) oder A. vertebralis: WALLENBERG-Syndrom - Ischämie der dorsolateralen Medulla oblongata. Klinik: Ipsilateral Horner-Syndrom (Sympathikus), dissoziierte Sensibilitätsstörung im Gesicht (Ausfall der protopathischen Schmerz- und Temperaturempfindung, Nucleus spinalis nervi trigemini), Gaumensegelparese (Nucleus ambiguus), Hemiataxie (Tractus spinocerebellaris anterior). Kontralateral dissoziierte Sensibilitätsstörung des Körpers (Ausfall von Schmerz- und Temperaturempfindung, Tractus spinothalamicus lateralis).
• A. spinalis anterior - Paraparese/Tetraparese, Inkontinenz, dissoziierte Sensibilitätsstörung mit Ausfall der Empfindung von Druck (Tractus spinothalamicus anterior) und Schmerz- und Temperaturempfindung (Tractus spinothalamicus lateralis) bei erhaltener Oberflächensensibilität und bewusster Propriozeption (Hinterstrangbahnen).

Anämischer organisierter Hirninfarkt

Makro: Lakunen, zystische Räume.

Mikro: Kolliquationsnekrose, das Stratum moleculare und Marklager bleiben stehen, Fettkörnchenzellen (Makrophagen), evtl. Hämosiderin.

DD: Rindenprellung/Contusionsherd

Hämorrhagischer Infarkt

Infarkt mit sekundärer Einblutung.

Hämorrhagischer Kleinhirninfarkt, Autopsiepräparat, H&E.

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)

RF.: Hypertensive Enzephalopathie, Immunsuppressiva, Stimulantien, Nierenversagen/HUS, Eklampsie oder schwere Praeeklampsie, Phaochromozytom, Bluttransfusionen.

Bildgebung: Subkortikales Hirnödem, v.a. parieto-okzipital.

Kompl.: Infarkte

Prg.: Reversibel bei effektiver Blutdruckkontrolle und Absetzen verdächtiger Medikamente!

Entzündliche ZNS-Erkrankungen

Liquordiagnostik

Liquordiagnostik

• Normwerte: Zellzahl 4/μl, Eiweiß < 50 mg/dl, Lactat < 2,2 mmol/l, Glucose 60 % des gleichzeitig bestimmten Blutzuckers.
• Reiber-Schema: Hinweise für intrathekale Immunglobulin-Synthese und/oder Störung der Blutliquorschranke.
• Isoelektrische Fokussierung (IEF): Elektrophoetische Auftrennung von Proteinen nach ihrer Ladung.
• Makroskopische Beurteilung: Farbe (klar, Blut, Trübung)
• Mikroskopie: Zellen, Bakterien, Pilze.

Reiber-Diagramm.

Meningitis

Entzündung der Hirnhäute.

Ät.:

• Bakterien (s.u.)
• Viren (Enteroviren, Mumps, Masern, HSV, VZV, CMV, FSME)
• Pilze

Liquor:

• Bakteriell: > 1000 Zellen/μl , überwiegend Granulozyten, Eiweiß und Laktat stark erhöht, Glucose < 40 % des gleichzeitig bestimmten Blutzuckers.
• Viral: Liquor: 10 - 500 Zellen/μl, mehr Lymphozyten als Granulozyten, Eiweiß und Laktat normal oder leicht erhöht, Glucose normal. Erregernachweis: AK-Nachweis frühestens nach 8 Tagen, PCR (ev. Wdh.).

Enzephalitis / Enzephalomeyelitis / Myelitis

Einteilung der Enzephalitiden nach Ausbreitungstyp.

Meningoenzephalitis

Eitrige Leptomeningitis (Haubenmeningitis)

Ät.: Die häufigsten Erreger sind Streptococcus agalactiae (bes. Neugeborene, Säuglinge), Escherichia coli (Neugeborene), Haemophilus influenzae (seltener wg. Impfung, alle Altersstufen), Neisseria meningitidis (Kinder bis junge Erwachsene am häufigsten), Streptococcus pneumoniae (alle Alterstufen), Listeria monocytogenes (Neugeborene, Alte, Immunsuprimierte).

Infektionswege: Per continuitatem (Mastoiditis), hämatogen (arteriell, venös (z.B. Eiterherde im Gesicht)), Liquorfistel nach Schädelbasisfraktur.

Makro: Eitrig getrübte Meningen, bei Listeriose unter Immunsupression: Hyperämie, Kongestion, kaum Eiter.

Mikro: Massenhaft segmentkernige Granulozyten, paravasal Fibrinfäden, Ödem, Hyperämie.

Liquor: Starke Pleozytose > 1000 Zellen/μl (v.a. Granulozyten), Eiweiß und Laktat stark vermehrt, Glucose < 40 % des gleichzeitig bestimmten Blutzuckers. Erregernachweis.

Klinik:

• Meningitis: Kopfschmerzen, Meningismus.
• Enzephalitis: Quantitative (Vigilanzminderung) und qualitative Bewußtseinsstörungen, fokal-neurologische Symptome, Krämpfe.
• Begleitbefunde: Herpes labialis

Kompl.: Hirnödem, Pyocephalon (Eiter in den inneren und äußeren Liquorräumen), Abszedierung, Hydrocephalus occlusus oder malresorptivus, Vaskulitis mit aseptischer Entzündung, septische Sinusthrombose, Innenohrschwerhörigkeit, Sepsis mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC, Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom), MOV.

Prg.: Let. früher 80 %, heute 20 %.

Pneumokokken-Meningitis bei einem Alkoholiker.

Meningitis durch Haemophilus influenzae.

Tuberkulöse Meningitis (basale Meningitis)

Ep.: Bes. Kinder, Alte, Immungeschwächte, Menschen aus Risikogebieten.

Makro: Basale Menigitis, Granulome, kleine Nekrosen.

Mikro: HEUBNER'sche Endarteriitis, Granulome, Nachweis von säurefesten Stäbchen.

Liquor: Geringe Pleozytose, stark erhöhter Eiweißgehalt, verringerter Glucosegehalt.

Klinik: Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, subfebrile Temperaturen, Hirnnervenausfälle (z.B. Abduzensparese), subfebrile Temperaturen.

DD: Kryptokokken

Neuroborreliose (Meningoradikulitis, Meningopolyneuritis BANNWARTH)

Ät.: Borrelia burgdorfferi (Überträger: Zecken)

Klinik: Nächtliche radikuläre Rückenschmerzen, Erythema migrans, Lyme-Borreliose.

Siehe auch unter Mikrobielle Hauterkrankungen.

Metastatische Herdenzephalitis

Ät.: Bakterielle Mikrothromben (bakt. Endokarditis, Sepsis, Septikopyämie).

Kontinuierliche Polioenzephalitis

Etym.: polio = graue Substanz

Ät.:

• Neurolues, progressive Paralyse, Tabes dosalis, Ät.: Treponema pallidum, Spätmanifestation (Stadium IV)
• Virusenzephalitiden

Fleckförmige Polioenzephalitis

Fleckförmige Entzündungsherde in der grauen Substanz findet man z.B. bei

• Poliomyelitis - Ät.: Polio-Virus. Mikro: Verlust der α-Motoneurone in den Vorderhörnern des Rückenmarks, lymphozytäre Entzündung. Klinik: Nur ein kleiner Teil der Infizierten entwickelt das Krankheitsbild. Lähmungen, Muskelatrophie, Post-Polio-Syndrom.
• Tollwut - Ät.: Rabies-Virus. Infektion über Tierbiss. Mikro: Intrazytoplasmatische NEGRI-Einschlusskörperchen, perivaskuläre Entzündung. Klinik: Stadienhafter Verlauf: Prodromalstadium (Kopfschmerzen, Übelkeit, Reizbarkeit), Exzitationsstadium (Wesensänderung, Aggressivität, Übereregbarkeit, Speichelfluss und Schlundkrämpfe, Hydrophobie), paralytisches Stadium (Krämpfe, Lähmung, Tod). Prg.: Letalität fast 100 %.
• FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis) - Ät.: FSME-Virus. Überträger sind Zecken. Klinik: Biphasischer Verlauf: Erst Grippe-ähnliche Symptome, dann freies Intervall, dann evtl. Nackensteifigkeit, Lähmungen, Bewußtseinsstörungen.

Intrazytoplasmatische Negri bodies bei Rabies-Enzephalitis, Histopathologie, H&E.

Perivaskuläres lymphozytär-polymorphkerniges Infiltrat bei Rabies-Enzephalitis, Histopathologie, H&E.

Herdförmige Entmarkungsenzephalitis

Encephalomyelitis disseminata (ED)

Syn.: Multiple Sklerose

Ep.: Prävalenz: 120.000 in Dtl.

Ät.: Autoimmunologische Reaktion gegen Markscheiden, evtl. viral getriggert.

Pg.: Autoaggressive Entmarkung mit partieller Remyelinisierung (-> teilw. vorübergehende Funktionsstörungen) -> Gliose (Vernarbung) -> Sklerose.

Lok.: Weiße Substanz. Bevorzugt periaquaeduktal, im Corpus callosum, periventrikulär und im zervikalen Myelon. Neuritis nervi optici (Retrobulbärneuritis).

Makro: Multiple (manchmal nur einzelne) sklerotisch-entzündliche Herde in der weißen Substanz mit ausgeprägter zeitlicher und örtlicher Dynamik.

Mikro: Perivaskuläres Infiltrat (kleine postkapilläre Venolen), Lymphozyten, Makrophagen, aktivierte Mikroglia, perivaskuläres Ödem.

Liquor: Reife Plasmazellen. Reiber-Schema: Intrathekale Ig-Synthese. IEF: Oligoklonale Ig-Banden in > 90 %.

Klinik: Optikusneuritis (typische Erstmanifestation mit akutem einseitigen Visusverlust bei unauffälligem ophthalmoskopischem Befund), Kleinhirnsymptome, Trigeminusneuralgie, spastische Paraparese, Sensibilitätsstörungen, UTHOFF-Phänomen (Symptomsteigerung bei Temperaturerhöhung), LHERMITTE-Phänomen (elektrisches Gefühl an Armen und Rücken bei Kopfbeugung), internukleäre Opthalmoplegie (Doppelbilder und dissoziierter Nystagmus bei funktionierender Konvergenz durch Schädigung des medialen Längsbündels, das den Nc. n. VI mit dem kontralateralen Nc. III verbindet), Dranginkontinenz/Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie.

Verlauf: Variabel. Schubweise, primär oder sekundär chronisch progredient.

DD.:

• Akute Querschnittsmyelitis
• Neuromyelitis optica (DEVIC-Syndrom) - Optikusneuritis (bilateral) und Myelitis > 3 Segmente. Liquor: Pleozytose, Eiweiß erhöht, keine oligoklonalen Banden.
• Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis (ADEM) - Ät.: Immunoallergisch, para/postinfektiös; Makro: Große monophasische Herde, bilaterale Opticusneuritis; Liquor: Leichte lymphozytäre Pleozytose, Eiweiß normal oder gering erhöht, intrathekale IgG-Synthese (parallel IgM- und IgA-Synthese), keine oligoklonalen Banden. Klinik: Kopfschmerzen, Fieber, Vigilanzstörungen, fokale Ausfälle.
• Zerebrale Vasculitis

Diffuse perivenöse Herdenzephalitis

• Postinfektiös/postvaccinal (am peripheren Nervensystem : GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom)
• Paraneoplastisch

HIV-Enzephalitis

Syn.: HIV-Enzephalopathie

Ät.: HIV-1

Mikro: Diffuse Demyelinisierung des Marklagers in Groß- und Kleinhirn, reaktive Gliose, Riesenzellen.

Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)

Ät.: Reaktivierung des JC-Virus bei T-Zelldefekt (AIDS).

Opportunistische Enzephalitis

Ät.: Immunsupression, AIDS.

Erreger: Toxoplasma gondii, CMV, EBV, Cryptococcus spp., Aspergillus spp., HIV

Makro: Herdförmige Läsionen (Herdenzephalitis)

Mikro:

• Cryptococcus neoformans - Mikro: Typische runde Pilze mit Schleimkapsel.
• Aspergillus: Invasiv wachsende septierte Pilzhyphen mit spitzwinkliger (Y-förmiger) Verzweigung, Gefäß-affin. Gute Darstellung in der Grocott-Methenamin-Silber-Färbung.

Hirnabszess(e)

Def.: Ein Abszess ist eine umschriebene gegen die Umgebung abgegrenzte entzündliche Gewebseinschmelzung.

Ät.: Bakterien, Parasiten, Pilze, RF Immunsuppresion.

Pg.:

• Metastatische Einschwemmung (s.o.) meist aus eitrigen Lungenprozessen, aber auch z.B. bei Endokarditis, Sepsis.
• Übergreifen von HNO-Infektionen (Sinusitis, Otitis media, Mastoiditis) auf das Gehirn.
• Eintritt über Liquorfisteln z.B. nach Schädelbasisfraktur, postoperativ, Fremdkörper-assoziiert (externe Ventrikeldrainage (EVD), VA-Shunt, VP-Shunt).

Makro: Einzelne oder multiple abgekapselte Herde mit flüssigem trüb-eitrigem Inhalt.

Mikro: Zelltrümmer, zerfallende neutrophile Granulozyten.

Herpes-simplex-Enzephalitis

Ep.: Nur 5-10 % der viralen ZNS-Infektionen, aber 90 % der Todesfälle!

Ät.: HSV 1

Lok.: Hauptsächlich ist der Temporallappen betroffen (temperobasal über Bulbus olfactorius oder N. trigeminus).

Makro: Schwellung des Temporallappens.

Mikro: Hämorrhagisch-nekrotisierende Entzündung, perivaskulär gelegene Lymphozyteninfiltrate, Nachweis von COWDRY-bodies (intranukleäres homogenes eosinophiles Material, das Chromatin und der Nucleolus sind typischerweise an den Rand der Kernmembran gedrängt.)

Klinik: Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Meningismus, Fieber, psychiatrische Störungen, Vigilanzminderung.

Liquor: Virusnachweis mit DNA-PCR.

Prg.: Unbehandelt meist letal (wenn überlebt, dann mit schweren neuropsychiatrischen Schäden wie ungezügeltem Appetit, sexuelle Enthemmung, Aggressivität).

Weblinks: Entzündliche Prozesse, Neuropathologie, Uni Köln.

Neurosyphillis

Stadium IV der Syphillis (Treponema pallidum).

• Tabes dorsalis - Entzündung und Degeneration der Hinterstränge des Rückenmarks.
• Progressive Paralyse - Frontal betonte Meningoenzephalitis mit psychiatrischen und neurologischen Symptomen.

Andere

• Limbische Enzephalitis - Ät.: Paraneoplastisch.

Degenerative ZNS-Erkrankungen

Alimentäre und toxische Erkrankungen

Funikuläre Myelose

Ät.: Vitamin B12-Mangel, Typ A-Gastritis oder Z.n. Magenresektion (Intrinsic factor-Mangel), Z.n. Ileumresektion, vegane Ernährung.

Klinik: Schleichender Beginn, Mattigkeit, spinale Ataxie bei Ausfällen des Lage-, Berührungs- und Vibrationsempfindens (Hinterstränge), organische Psychose, megaloblastäre Anämie, HUNTER-Glossitis, strohgelbe Hautfarbe (Anämie + Ilkterus).

WERNICKE-Enzephalopathie

Ät.: Thiamin-Mangel (Vitamin B1-Mangel).

Makro: Kleine Einblutungen und Atrophie, klassisch sind z.B. die Corpora mamillaria betroffen.

Klinik: Ataxie, Doppelbilder, Nystagmus, vegetative Störungen. Überlappung mit dem psychatrischen Krankheitsbild des alkoholbedingten KORSAKOW-Syndroms mit gleicher Ätiologie und der Trias Amnesie, Desorientierung, Konfabulation.

Kleinhirnatrophie bei Alkoholabusus

Ät.: Langjähriger Alkoholabusus.

Makro: Atrophie des Kleinhirns, v.a. Oberwurm.

Demenzen

Morbus ALZHEIMER

Alzheimer's disease

Erstbeschreibung durch Alois Alzheimer (1907).

Ep.: Häufigste Form der Demenz (60 - 70 %) und häufigste degenerative ZNS-Erkrankung. Formen: 90 % Late-Onset, 10 % Early-Onset. Zunahme der Prävalenz mit dem Alter: 5 % der 70jährigen, 20 % der 80jährigen, 50 % der 90jährigen. Meist sporadisch, teils familiär („präseniler“ Alzheimer-Typ).

Ät.: Late-Onset Morbus ALZHEIMER: 1.) Variante von Apolipoprotein E: Das Allel Apo E ε4 erhöht das Risiko (Prävalenz Homozygoter: 2,8 %.). 2.) Defekte im Gen des neuronal sortilin-related receptor SORL1, der an der Verteilung des amyloid precursor protein (APP) beteiligt ist.^[1] Weiterer RF: Down-Syndrom.

Pg.: Ablagerung von Amyloid-β-Peptid (Chr. 21), das aus dem Amyloid-β-Precursorproteins (APP) hervorgeht, wenn APP statt von α-Sekretasen (günstig) von β- und γ-Sekretasen (ungünstig) gespalten wird.

Makro: Diffuse, frontoparietal betonte kortikale Atrophie mit erweiterten Sulci und verschmälerten Gyri. Hydrozephalus ex vacuo.

Mikro:

• Silberfärbung: Früh im Hippocampus nachweisbar:
  • Senile Plaques - Extrazelluläre Ablagerungen von Amyloid-β-Peptid
  • Alzheimerfibrillen (fibrillary tangles) - Intrazelluläre Aggregationen aus hyperphosphoryliertem τ-Protein (tau-Protein). Das τ-Protein ist physiologisch ein Mikrotubuli-Stabilisator.
• Kongophile Amyloidangiopathie
• Neuronenverlust

Klinik: Überwiegend Störungen von Kognition (Kortex) und Gedächtnis (Hippocampus), später Persönlichkeitsstörungen. Aphasie, Apraxie, Orientierungsstörung, depressive Verstimmung.

Weblink: OMIM - Alzheimer disease

Senile Plaques bei präsenilem Alzheimer-Typ, Cortex, Bodian-Färbung.

Idem.

Idem, Silberfärbung.

Idem, stärker vergrößert.

Das Amyloid-β-Peptid. Links als alpha-Helix, rechts zu beta-Faltblättern zusammengelagert.

Das Amyloid-β-Precursorprotein (APP) und als Teil davon das Amyloid-β-Peptid (grün).

Vaskuläre Demenz

Formen:

• Mikroangiopathische Demenz, Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SVE), Morbus BINSWANGER
• Demenz bei strategischem Einzelinfarkt
• Multiinfarktdemenz
• Demenz bei intra- oder extrazerebraler Blutung
• Kombinationen, Kombinationen mit nicht-vaskulären Formen

Mikroangiopathische Demenz

Syn.: Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SVE), Morbus BINSWANGER

Ät.: Mikroangiopathie.

RF.: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Rauchen.

Morph.: Mikroangiopathie, periventrikuläre Dichteminderung, multiple Lakunen.

Klinik: Kortikale Funktionen (Konzentration, Auffassungsgabe) etwas länger erhalten. Affekt und Antrieb früh betroffen. Fokal-neurologische Zeichen.

Prg.: Rasch progredient mit stufenweiser Verschlechterung.

SF.: Mischform mit Morbus Alzheimer, häufig.

Frontotemporale Demenzerkrankungen

Formen:

• Morbus Pick, Demenz vom Frontallappen-Typ (DFT)
• Semantische Demenz (SD)
• Primär-progressive nicht-flüssige Aphasie (PPA), Mesulam-Syndrom

Morbus PICK

Pick's disease

Ep.: Erstmanifestation 40. bis 50. Lj. (früher als Morbus Alzheimer). In 50 % familiäre Häufung.

Makro: Frontotemporale Hirnatrophie, „messerscharf“ abgegrenzt zu den normalen Hirnanteilen.

Mikro Silberfärbung: Pick-Körperchen - Agyrophile intraneuronale Einschlusskörperchen (τ-Protein, Ubiquitin).

Klinik: Störung von Antrieb, Impulskontrolle, Kritikfähigkeit.

LEWY-Körperchen-Demenz

LEWY-Körperchen (LK) können bei verschiedenen neuro-degenerativen Erkrankungen vorkommen:

• LK-Demenz
• Morbus AALZHEIMER mit LK
• Morbus PARKINSON mit LK
• Diffuse LK-Erkrankung

Mikro der LK: Eosinophile, neuronal-intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen.

Andere Demenzen

• Chorea HUNTINGTON (s.u.)
• CJD (s.u.)

Morbus PARKINSON

Parkinson's disease

Ep.: Prävalenz 0,1 %, bei den über 65jährigen 1 %, bei den über 75jährigen 2 %. Zweithäufigste degenerative ZNS-Erkrankung.

Ät.: Primär, „idiopathisch“, der Morbus PARKINSON (80 - 90 % der Parkinson-Syndrome). Ursache ist möglicherweise eine fehlgeleitete Signalkaskade, die die Nervenzellen in Richtung einer Zellteilung bewegt, obwohl ausdifferenzierten Nervenzellen eine Mitose nicht möglich ist. Es kommt zu Signalkonflikten und die Neurone gehen in die Apoptose. ^[2] Allerdings gibt es noch viele weitere Theorien zur Pathogenese, so dass die Frage noch nicht endgültig geklärt ist.

Makro: Verlust der Pigmentierung der Substantia nigra im Mittelhirnschnitt.

Mikro: Verlust der melaninhaltigen dopaminergen Neurone in der Substantia nigra, Lewy bodies.

Klinik: Rigor, Ruhetremor (distal betonter oft asymmetrischer Antagonistentremor, 5 Hz), Brady-/Hypo-/Akinese, Störung der posturalen Reflexe (Haltungskontrolle) mit Fallneigung nach vorne, Zahnradphänomen, typisches Gangbild mit kleinschrittigem Gang (erhöhte Wendeschrittzahl), autonome Störungen (Obstipation), Hypomimie, Freezing, monotone Sprache, Mikrographie, Rücken- und Schulterschmerzen.

DD.: Idiopathische Parkinson-Plus-Syndrome: Multisystematrophie (MSA), Corticobasalganglionäre Degeneration (CBD), Lewy-Körperchen-Demenz, progressive supranukleäre Blickparese (PSP). Sekundäres (symptomatisches) Parkinson-Syndrom: Medikamentös (Neuroleptika), toxisch (MPTP), i.R.v. Morbus WILSON (hepatolentikuläre Degeneration), postenzephalitisch, traumatisch (Boxer).

Atypische PARKINSON-Syndrome

Multi-System-Atrophie (MSA)

Ältere Bezeichnungen: Olivopontocerebelläre Atrophie (OPCA), striatonigrale Degeneration (SND), Idiopathische orthostatische Hypotonie (SHY-DRAGER-Syndrom)

Klinik: PARKINSON-Symptome, zerebelläre Symptome, autonome Störungen.

Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)

Syn.: STEELE-RIRCHARDSON-OLZEWSKI-Syndrom

Klinik: Vertikale Blicklähmung, Gangunsicherheit, Sprachstörungen.

Trinukleotid-Erkrankungen

Chorea HUNTINGTON

Huntington's disease

Ep.: 1:10.000, Erstmanifestation: ca. 40 - 50 Lj.

Ät.: Autosomal-dominant-erbliche Expansion von Trinukleotidsequenzen.

Genetik:

• Physiologische Wiederholungsfrequenz des Basentripletts CAG im IT15-Gen auf Chromosom 4:9-35.
• Normal: 10 - 30, unvollständige Penetranz: 36 - 39, Manifestation: 40 - 250 (korreliert mit Erstmanifestationsalter). Juvenile Chorea Huntington bei > 60 CAG-Tripletts.
• Autosomal-dominant.
• Antizipation bes. bei väterlicher Transmission (CAG-Repeats verlängern sich in der Spermiogenese).

Pg: Das Triplett CAG kodiert für die Aminosäure Glutamin. Der erhöhte Glutamineinbau in das Protein Huntingtin verändert seine biochemischen Eigenschaften, z.B. seine Abbaufähigkeit im Proteasom. Es kommt zu amyloidähnlichen inclusion bodies aus Polyglutamin-Aggregaten im Striatum mit konsekutiver Nervenzellschädigung.

Makro: Atrophie des Nucleus caudatus (Neuronenverlust, Gliose).

Mikro: Absterben kleiner Neurone im Striatum.

Klinik: Progredienter neurologischer Zerfall über 10 bis 20 Jahre mit letalem Ausgang. Psychiatrische Symptome (unspezifisch, Depression, Psychosen, im Verlauf Demenz). Choreatiforme Bewegungsstörungen, Athetose, Dysarthrie.

Weblink: OMIM - Huntington disease (HD)

FRIEDREICH-Ataxie (FRDA1)

Ep.: 1 : 150.000 Geburten, Manifestationsalter 6. bis 14. Lebensjahr

Ät.: Autosomal-rezessive Trinucleotiderkrankung, betroffen sind GAA-Repeats im pleiotropen mitochondrialen Frataxin-Gen. Die Expression des 210 Aminosäuren langen Proteins fällt ab unter 10% der Norm.

Pg: Störung der Eisenhomöostase und Anreicherung in den Mitochondrien -> Dysfunktion -> Degeneration bes. energieintensiver Gewebe.

Morph. und Klinik:

• Tractus spinocerebellaris -> Gang-, Stand- und Extremitätenataxie
• Hinterstränge -> Vibrationsempfindung gestört
• Hinterwurzel -> Reflexabschwächung, Sensibilitätsstörungen
• Kleinhirn (spät) -> Dysarthrie, skandierende Sprache, „Löwenstimme“, Augenbewegungsstörungen, Nystagmus, Ataxie
• Weitere nervale Störungen: Spastische Pyramidenbahnzeichen, Neuropathie, Friedreichfuß (supinierter Hohlfuß + Spitzfuß), Hör- und Sehschwäche, Hirnleistungsstörungen bis zur Demenz.
• Sonstiges: Kardiomyopathie, Diabetes mellitus, Knochenveränderungen (Skoliose)

Das zweite motorische Neuron scheint nicht betroffen zu sein (?).

Prg.: Verlauf langsam progredient, Tod mit 40 bis 45 Lj.

DD.: Funikuläre Myelose bei B12-Mangel

Weblinks: OMIM - Friedreich ataxia (FRDA1), OMIM - FRDA2

Spinozerebelläre Ataxie

Paraneoplastische Kleinhirndegeneration

Ep.: Bei ca. 9 % der Malignomerkrankungen (autoptisch).

Ät.: Paraneoplastische Autoantikörper, z.B. α-Hu (kleinzelliges Bronchialkarzinom), α-Yo (Ovarialkarzinom).

Mikro: Diffuse Rindenatrophie (Purkinje-Zellen), entzündliche Infiltrate. Neuropathie, Gangliopathie.

Klinik: Kleinhirnsyndrom (Rumpfataxie, Dysmetrie, Dyssynergie (Rebound-Phänomen), Intentionstremor (antagonistisch, proximal, 2-3Hz), Nystagmus, sakkadierte Blickfolge, Oszillopsien, skandierendes Sprechen, Dysarthrie).

A-α-Motoneuron-Erkrankungen

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

amyotrophic lateral sclerosis

Etym.: A myo trophie = Fehlende „Ernährung“ des Muskels. Lateralsklerose = seitliche Vernarbung.

Ep.: Inzidenz 1-2:100.000, Prävalenz 5:100.000

Ät.: 95 % sporadisch (SALS). 5 % familiär (FALS). In 20 % der Fälle von FALS sind die mutierten Gene bekannt, insgesamt 8 Stück. Das wichtigste dieser Gene ist das 1993 gefundene Gen für die zytosolische Cu,Zn-Superoxiddismutase 1 (SOD-1), hier sind mittlerweile mehr als 100 Mutationen bekannt, die meist autosomal-dominant weitergegeben werden. Insgesamt erklären die SOD-1-Defekte aber auch nur weniger als 2 % der ALS-Fälle.

Pg.: Degeneration des 1. motorischen Neurons (Pyramidenbahn, Tractus corticobulbaris) und/oder des 2. Neurons (α-Motoneuron im Vorderhorn des Rückenmarks bzw. im Stammhirn). Die Degeneration ist nicht streng systematroph d.h. hier auf die Motoneurone beschränkt, in 5 % der Fälle findet sich auch eine frontotemporale Demenz.

Makro: Atrophie der vorderen Spinalnervenwurzeln, Atrophie der Vorderhörner, tastbare Sklerosierung der lateral im weißen Rückenmark gelegenen Pyramidenbahn. Evtl. Atrophie des Gyrus praecentralis.

Mikro: Degeneration der Vorderhorn-Motoneurone (Neuronopathie). In der Markscheidenfärbung ist die Atrophie der Pyramidenbahn sichtbar. Mikro Muskel: Neurogene Muskelatrophie (gruppierte Myozytenatrophie der betroffenen motorischen Einheiten), reaktive Hypertrophie nicht betroffener Muskelzellen.

Prg.: Meist rasch progredient, letal (CO₂-Narkose im respiratorischen Versagen), mittlere Überlebenszeit nach Diagnose ca. 3 Jahre, selten bis zu 15 Jahren und länger (Bsp. Stephen Hawking, bekannter Physiker).

Weblink: OMIM - Amyotrophic lateral sclerosis

Hereditäre spastische Paraparese (HSP)

Pg.: Schädigung des oberen Motoneurons.

Spinale Muskelatrophie (SMA)

Spinal muscular atrophy

Erkrankungen mit Untergang der (unteren) α-Motoneurone

• Typ I - WERDNIG-HOFFMAN (Akute infantile SMA) - Erstes Lebensjahr
• Typ II - Chronische infantile SMA (Intermediäre SMA) - Erstes Lebensjahr
• Typ III - KUGELBERG-WELANDER (Juvenile SMA) - Kindesalter
• Typ IV - Adulte Form

Weblinks: OMIM - SMA 1, SMA 2, SMA 3, SMA 4

Prionenerkrankungen

Ät.: Genetisch (Prion-Protein-Mutation), spontan, infektiös (chirurgische Instrumente, Cornea- und Duratransplantation, Kuru, BSE-Übertragung durch Tiermehlverfütterung)

Pg.: Physiologisch im Körper vorkommende, aber fehlgefaltete Proteine mit gesteigerter Ausbildung von Beta-Faltblattstrukturen und Neigung zur Polymerisation bilden wasserunlösliche, protease- und lösungsmittelresistente Ablagerungen. Die Prion-Partikel können richtig gefaltete Proteine umfalten und dadurch eine fatale Kettenreaktion in Gang setzen.

Mikro: Spongiöse Veränderungen, astrozytäre Gliose, evtl. Ablagerungen wie Amyloid (Gertmann-Sträussler-Scheinker-Erkrankung), Kuru-Plaques (Kuru) und floride Plaques.

Weblink: http://www.prionforschung.de/

CREUTZFELDT-JAKOB-Krankheit (CJD)

Ep.: Mittleres Lebensalter.

Mikro: Spongiforme Gewebsauflockerung durch Neuronentod, Astrozytenvermehrung (Gliose).

Makro: Hirnatrophie mit Ventrikelerweiterung.

Liquor: Protein 14-3-3, τ-Protein, NSE, S-100.

Klinik: Uncharakteristische Prodromi, rasche Demenzentwicklung, EPM-Symptome (Myoklonien, Rigor), Paresen, EEG-Veränderungen.

Prg.: Tod meist innerhalb eines Jahres.

Neue Variante der CREUTZFELDT-JAKOB-Krankheit (nvCJD)

Ät.: Vermutlich BSE-assoziiert, Übertragung auch über Bluttransfusionen^[3]

Klinik: Unterschiede zur klassischen CJD: früherer Beginn (18 - 41 Lj.), längerer Verlauf, mit psychiatrischen Symptomen, keine EEG-Anomalien, Strukturunterschiede.

Spongiöse Veränderung und Neuronenverlust bei vCJD, H&E.

Typische Amyloid-Plaques bei vCJD, H&E.

Sonstiges

Einseitige Hippocampus-Sklerose

Klinik: Temporallappenepilepsie

Weblinks

• WebPath: CNS Degenerative Diseases

Quellen

1. ↑ Rogaeva E et al. “The neuronal sortilin-related receptor SORL1 is genetically associated with Alzheimer disease”. Nat Genet, Epub Jan 14 2007. DOI:10.1038/ng1943. PMID:17220890
2. ↑ Höglinger GU et al. “The pRb/E2F cell-cycle pathway mediates cell death in Parkinson's disease”. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, [Epub Feb 21 2007]. DOI:10.1073/pnas.0611671104.
3. ↑ ?. “Clinical presentation and pre-mortem diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease associated withblood transfusion”. The Lancet, 368(9552):2061-2067, Dec 2006. - rme. “Großbritannien: Dritter Patient nach Bluttransfusion an vCJD gestorben”. Deutsches Ärzteblatt, Dez 8 2006.

Tumoren des Nervensystems

In diesem Kapitel finden Sie die Tumoren des Nervensystems, sortiert nach der Klassifikation der WHO (2000).

Allgemeines

Klassifikation nach Lokalisation:

• Intraaxial (im Hirnparenchym) - extraaxial (außerhalb der Pia mater)
• Infratentoriell (Rautenhirn) - supratentoriell (Großhirn)

Korrelation mit der Altersverteilung:

• Kinder: I. Allg. eher infratentoriell - Pilozytisches Astrozytom, Medulloblastome, Ependymome
• Erwachsene: Eher supratentoriell - Astrozytome, Oligodendrogliome, Meningeome, Metastasen

Klassifikation nach der Dignität: Die WHO teilt Hirntumoren in verschiedene Malignitätsgrade ein.

Klassifikation nach Histopathologie (WHO):

• Neuroepitheliale Tumoren
• Tumoren der peripheren Nerven
• Tumoren der Meningen
• Keimzelltumoren
• Tumoren der Sellaregion
• Metastatische Tumoren

Einteilung in Ausbreitungsmuster:

• Diffus-infiltrativ: Astrozytome und Oligodendrogliome ab °II, Gliomatosis cerebri, primäre ZNS-Lymphome.
• Lokalisiert: Pilozytisches Astrozytom, pleomorphes Xanthoastrozytom, Astroblastom, Ependymom, Choroidplexuspapillom, Hämangioblastom u.a.m.

Klinik: Morgendliche Kopfschmerzen mit Übelkeit und schwallartigem Erbrechen (Hirndruck, Dehnung der Meningen) mit Reaktion auf Liquordruckschwankungen (Aufsetzen, Bücken, Pressen). Epileptische Anfälle (in 50 % Erstsymptom), zerebrale Herdsymptome, Zeichen der Einklemmung.

Neuroepitheliale Tumoren

Astrozytome

Astrozytome leiten sich histomorphologisch von den Astrozyten ab und stellen die häufigsten Neoplasien des ZNS dar, gefolgt von den Hirnmetastasen und den Meningeomen. Grad I-Astrozytome (pilozytische Astrozytome) stellen eine eigene Entität dar. In die Grade II bis IV werden die restlichen Astrozytome - nach der Diagnose eines Astrozytoms - nach 4 Kriterien eingeteilt:

1) Kernatypien, 2) Mitosen, 3) Mikrovaskuläre Proliferation, 4) Nekrosen.

WHO-Grading des Astrozytome:

Astrozytom °I	(Juveniles) Pilozytisches Astrozytom
Astrozytom °II	Diffuses Astrozytom	1 Kriterium trifft zu
Astrozytom °III	Anaplastisches Astrozytom	2 Kriterien treffen zu
Astrozytom °IV	Glioblastom	3 oder 4 Kriterien treffen zu

SF:

• Pleomorphes Xanthoastrozytom
• Subependymales Riesenzellastrozytom

Weblinks: KEGG: Glioma - Homo sapiens (human)

Pilozytisches Astrozytom (Astrozytom WHO °I)

Syn.: Low grade Astrozytom, juveniles pilozytisches Astrozytom (JPA)

Ep.: Kinder und Jugendliche.

Lok.: Kleinhirn, Chiasma opticum/Sehnerv, Hirnstamm.

Mikro: Biphasisches Muster, ROSENTHAL'sche Fasern, eosinophile Granularkörperchen (rundliche, ovale oder nierenförmige eosinophile Objekte), haarbüschelartiges Pilem, hyaline Gefäße.

Makro: Eher lokalisiert.

BG.: KM-affin.

Prg.: Gut, wenn operabel.

SF: Pilozytisches tectales Gliom, umschrieben, KM-affin.

Pilozytisches Astrozytom der Hypothalamusregion.

Diffuses Astrozytom (Astrozytom WHO °II)

Ep.: Häufigkeitsgipfel bei jungen Erwachsenen

Lok.: Meist in den Großhirnhemisphären (bei Kindern häufiger im Hirnstamm oder Thalamus).

Mikro: Diffuse Hyperzellularität, Kernatypien, astrozytäre Differenzierungsmerkmale

Subtypen:

• Fibrilläres Astrozytom
• Protoplasmatisches Astrozytom
• Gemistozytisches Astrozytom

IHC: MIB-1 +/- 2 % (Proliferationsmarker)

Makro: Diffuser Prozess ohne klare Abgrenzung. In Kortex-Nähe Auflösung der sichtbaren Mark-Rinden-Grenze. Im Hirnstamm gelegene Tumoren führen zur diffusen Vergrößerung mit Vergröberung des Oberflächenreliefs und evtl. Umschließung der A. basilaris.

MRT: Keine KM-Aufnahme (außer nach Radiotherapie).

SF: Nicht-pilozytisches tectales Gliom, periaquaedukal, eher diffus, langsam wachsend, nicht KM-affin.

DD.:

• Reaktive Gliose (z.B. bei Demyelinisierung)
• Pilozytisches Astrozytom - Eher lokalisiert, KM-affin!
• Astrozytom °III - + Mitosen (Kriterium 2).
• Gliomatosis cerebri
• Oligodendrogliom

Prg.: Nicht selten nach einigen Jahren Transformation zum Astrozytom °III oder °IV. Sehr ungünstig sind Hirnstamm- und Thalamusgliome.

Ein diffuses fibrilläres Astrozytom des Hirnstamms treibt hier die Brücke auf.

Anaplastisches Astrozytom (Astrozytom WHO °III)

Ep.: Häufigkeitsgipfel in der 5. Dekade

Lok.: Großhirnhemisphären (bei Kindern auch Hirnstamm oder Thalamus).

Mikro: Stärkere Hyperzellularität, Zunahme der Kernatypien, Mitosen. Keine Gefäßproliferation oder Nekrosen.

IHC: MIB-1 > 3 bis 4 %

MRT: KM-affin!

Prg.: Deutlich ungünstiger als bei Grad °II

Glioblastom (Astrozytom °IV)

Syn.: Highgrade Astrozytom, Glioblastoma multiforme (GBM)

Ep.: Häufigkeitsgipfel in der 6. Dekade aufwärts

Lok.: Meist in den Großhirnhemisphären, bei Kindern häufiger im Hirnstamm.

Mikro: Diffuser infiltrativer Prozess, Hyperzellularität, Endothelproliferate, kommastrichförmige bis geografische Nekrosen (Koagulationsnekrose, betrifft Parenchym und Gefäße, kaum Immunozyten, DD: Infarkt), in deren Randbereich erhöhte Zelldichte mit pallisadenförmiger Anordnung der Zellkerne, Mitosen, keine Nukleolen, fibrillärer Hintergrund. Das histologische Bild ist sehr variabel. Evtl. perivaskuläre Lymphozyteninfiltrate.

IHC: Meist GFAP +, MIB-1 > 9 %

Subspezies:

• Primäres Gliobastom - De novo entstanden
• Sekundäres Glioblastom - Entstanden aus einem präexistenten niedergradigen Astrozytom

SF:

• Riesenzellglioblastom
• Gliosarkom

Makro: Bunte Schnittfläche, diffus infiltrierend, bevorzugt Wachstum entlang von Nervenbahnen (z.B. Corpus callosum), oft zur Gegenseite wachsend (sog. Schmetterlingsglioblastom), expandierend.

BG.: Ring- oder guirlandenförmiges KM-Enhancement (höchste Zelldichte) mit zentraler Nekrose und perifokalem Ödem (entspr. der Tumorinfiltration). (DD.: Abszess, Metastase)

Prg.: nicht heilbar, Lebenserwartung je nach Therapie zwischen Monaten und Jahren.

Glioblastom, H&E.	Idem, stärker vergrößert.	Idem, stärker vergrößert.
Ein sogenanntes Schmetterlingsglioblastom mit Ausbreitung auf die Gegenseite.

Pleomorphes Xanthoastrozytom

Subependymales Riesenzellastrozytom

Subependymal giant cell astrocytoma (SEGA)

Ein Subependymales Riesenzellastrozytom.

Oligodendrogliome

Ep.: Erwachsenenalter

Lok.: Meist Großhirnhemisphären, bevorzugt kortikal.

Mikro: Monotone Zellen mit kleinen runden Kernen, sichtbaren Nukleolen, häufig artifiziellem perinukleären Halo und sichtbaren Zellgrenzen („Spiegeleier“). Kapillaren begrenzen Tumorzellen und Tumorzellhaufen in geometrischem Muster (Honigwabenstruktur, „chicken wire“). Gleichförmige Zelldichte. Häufig Verkalkungen. Im Kortex können perineuronale Satellitose und perivaskuläre sowie subpiale Akkumulation neoplastischer Zellen auffallen. Evtl. Pallisaden, evtl. mikrozystische Veränderungen, evtl. Minigemistozyten (plumpe astrozytär anmutende Zellen mit eosinophilem hyalinem evtl. fibrillärem Plasma, die allerdings oligotypische montone Kerne und kaum Zellfortsätze aufweisen). In HG-Tumoren zunehmende Pleomorphie und evtl. vaskuläre Proliferation und Nekrosen.

IHC: MIB-1

Makro: Zirkumskript bis diffus. Verwaschene Mark-Rinden-Grenze, expandierendes Wachstum.

WHO-Grading:

• °II: Diffuses Oligodendrogliom
• °III: Anaplastisches Oligodendrogliom

BG: Oft vergleichsweise gut abgegrenzt. Wenig Ödem. Verkalkungen.

Prg.: Bessere Prognose und geringere Progression als beim Astrozytom. Prognostische Faktoren: Patientenalter, Pleomorphie, Zelldichte, Kern-Plasma-Relation, Mitosen, Nekrosen, mikrovaskuläre Proliferation, MIB-1-Index.

Oligodendrogliom.	Idem, stärkere Vergrößerung.	Anaplastisches Oligodendrogliom, H&E.
Idem, Minigemistozyten, H&E.	Idem, stärkere Vegrößerung.	Idem, Minigemistozyten, stärkere Vergrößerung.

Gemischte Gliome

• Oligoastrozytome
• Anaplastische Oligoastrozytome

Ependymale Tumoren

Ependymom

ependymoma

Ep.: Hauptsächlich Kinder

Lok.: Bei Kindern eher am Kleinhirn am Boden des 4. Ventrikels, bei Erwachsenen eher supratentoriell oder Spinalkanal.

Mikro: Perivasale Pseudorosetten, exophytisch wachsend.

Subtypen:

• Zellulär
• Papillär
• Klarzellig
• Tanozytisch

Prg.: Histologisch benigne, aber je nach Lage inoperabel.

Ependymom im 4. Ventrikel.

Anaplastisches Ependymom

Myxopapilläres Ependymom

Lok.: Häufig am Filum terminale.

Subependymom

Subependymom des 4. Ventrikels.

Tumoren des Plexus choroideus

Plexuspapillom

Plexuskarzinom

Gliale Tumoren unbekannter Herkunft

Astroblastom

Gliomatosis cerebri

Chordoidgliom des 3. Ventrikels

Neuronale und gemischt neuronal-gliale Tumoren

Gangliozytom

Dysplastisches Gangliozytom des Kleinhirns

Dysplastisches cerebelläres Gangliocytom.

Desmoplastisches infantiles Astrozytom/Gangliogliom

Dysembryoplastischer neuroepithelialer Tumor

Gangliogliom

Anaplastisches Gangliogliom

Zentrales Neurozytom

Zerebelläres Liponeurozytom

Paragangliom des Filum terminale

Neuroblastische Tumoren

Olfaktorius-Neuroblastom

Olfaktorius-Neuroepitheliom

Sympathisches Neuroblastom

Phäochromozytom

Siehe im Kapitel Endokrinium.

Tumoren des Pinealis (Parenchym)

Pineozytom

Pineoblastom

Intermediär differenzierter Pinealistumor

Papillärer Tumor der Pinealisregion

Embryonale Tumoren

Medulloepitheliom

Ependymoblastom

Medulloblastom

medulloblastoma

Ep.: V.a Kleinkinder

Ursprung: Gehört zur Gruppe der zentralen primitiven neuroektodermalen Tumoren (zentrales PNET).

Lok.: Kleinhirnwurm, axial.

Makro: Mitteliniennah, bunte Schnittfläche.

Mikro: Knotig, zellreich, viele Mitosen. Primitive, kleine, runde, blaue Zellen.

Subtypen:

• Desmoplastisches Medulloblastom
• Großzelliges Medulloblastom
• Medullomyoblastom
• Melanotisches Medulloblastom

Kompl.: Kerzenwachsartige Abtropfmetastasen z.B. an der Cauda equina.

Prg.: Früher letal, heute deutlich bessere Prognose (Polychemotherapie).

DD: „Kleine, blaue Zellen“: U.a. Lymphozyten, Lymphom, EWING-Sarkom/peripherer PNET, kleinzelliges Karzinom, kleinzellige Varianten anderer Tumoren.

Ein Medulloblastom.

Medulloblastom am Kleinhirnwurm bei einem Erwachsenen, H&E.

Idem.

Supratentorielle primitive neuroektodermale Tumoren (PNET)

Zu den supratentoriellen PNET gehören das Neuroblastom und das Ganglioneuroblastom

Neuroblastom

Sympathischer neuroektodermaler Tumor

Ep.: 80 % treten vor dem 5. Lebensjahr auf.

Lok.: Nebenierenmark, Grenzstrang

Makro: Expansiv, abgekapselt

Mikro: Differenzierte Ganglienzellen, neoplastische Schwannzellen

Ganglioneurom (Unterform des Neuroblastoms?) aus der Pharynxhinterwand, H&E.

Ganglioneuroblastom

Mikro: Alle ganglialen Übergangsformen

Atypischer teratoider/rhabdoider Tumor

Tumoren der peripheren Nerven

Schwannzelltumoren

Syn.: Schwannom, Neurinom

Tumor der Schwannzellen (periphere Markscheidenglia)

Makro: Fischfleischartig, weich, blass

Mikro: Kerne länglich ausgezogen

• Antoni-A-Muster: In länglichen Zügen angeordnet (fischzugartig, Lattenzaunmuster)
• Antoni-B-Muster: Aufgelockerter, myxoider, weniger Zellen

Subtypen:

• Zellulär
• Plexiform
• Melanotisch

SF: Akustikusneurinom - Schwannom des N. vestibularis (HN VIII). Gehäuft bei Neurofibromatose 2 (dann meist beidseitig). Kl.: Hypakusis, Schwindel, Gleichgewichtststörung, periphere Fazialisparese ipsilateral, Geschmacksstörungen.

Peripheres Schwannom, Antoni A, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

Ein subkutanes Schwannom, Antoni B, H&E.

Idem.

Idem, stärker vergrößert.

Idem, S-100-Immunfärbung.

Ein plexiformes Schwannom, H&E.

Idem.

Idem.

Idem.

Idem.

Neurofibrom

Benigne Tumoren peripherer Perineuralzellen

• Sporadisch
• Neurofibromatose Typ 1 (Morbus VON RECKLINGHAUSEN) (erblich)
  • Cafe-au-lait-Flecken
  • Multiple sich mit dem Alter entwickelnde periphere Neurofibrome
• Neurofibromatose Typ 2 (erblich)
  • Zentrale Neurinome, z.B. beidseitiges Akustikusneurinom (s.o.), Meningeome (Merke: MISM - Multiple intrakranielle Schwannome und Meningeome).

Subtyp:

• Plexiformes Neurofibrom

Siehe auch unter Phakomatosen

Kutanes Neurofibrom, Biopsie, H&E.

Kutanes Neurofibrom, Biopsie, stärker vergrößert

Perineuriome

• Intranneurales Perineuriom
• Weichteil-Perineuriom

Maligne periphere Nervenscheiden-Tumoren (MPNST)

• Epitheloides MPNST
• MPNST mit divergierender mesenchymaler und/oder epithelialer Differenzierung
• Melanotisches MPNST
• Melanotisch psammomatöses MPNST

Tumoren der Meningen

Meningotheliale Tumoren (Meningeome)

Ursprung: Arachnoidea

Makro: Gut abgegrenzter, an der Dura haftender Tumor.

Mikro: Klassisch Zwiebelschalenkonfigurationen = konzentrische Schichtungsfiguren, Verkalkungen (Psammom-Körperchen), uniformes Zellbild.

WHO-Grading:

• °I: Gut differenziertes Meningeom
• °II: Transitionales/intermediäres Meningeom
• °III: Anaplastisches Meningeom

Subtypen:

• Meningothelial
• Fibrös (fibroplastisch)
• Transitional (gemischt)
• Psammomatös
• Angiomatös
• Mikrozystisch
• Sekretorisch
• Lymphoplasmazyten-reich
• Metaplastisch
• Klarzellig
• Chordoid
• Atypisch (WHO °II)
• Papillär
• Rhabdoid
• Anaplastisch (WHO °III)

Prg.: Je nach Grading und Lokalisation (problematisch: Tuberkulum sellae, Clivus, lateraler Keilbeinflügel)

Meningeom, Transitional-Typ, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

Idem, stark vergrößert.

Idem, Immunfärbung auf EMA.

Meningeom, typisch verdrängendes Wachstum.

Mesenchymale, nicht-meningotheliale Tumoren

• Lipom
• Angiolipom
• Hibernom
• Liposarkom (intrakraniell)
• Solitärer fibröser Tumor
• Fibrosarkom
• Malignes fibröses Histiozytom
• Leiomyom
• Leiomyosarkom
• Rhabdomyom
• Rhabdomyosarkom
• Chondrom
• Chondrosarkom
• Osteom
• Osteosarkom
• Osteochondrom
• Hämangiom
• Epitheloides Hämangioendotheliom
• Hämangioperizytom
• Angiosarkom
• Kaposi-Sarkom

Ein meningeales Fibrosarkom, das offensichtlich zur Einklemmung geführt hat.

Primäre melanozytäre Läsionen

• Diffuse Melanozytose
• Melanozytom
• Maligne Melanome
• Meningeale Melanomatose

Tumoren unklarer Histogenese

• Hämangioblastome

Kapilläres Hämangioblastom

Syn.: LINDAU-Tumor

Ät.: VON-HIPPEL-LINDAU-Syndrom (s.o.)

Mikro: Kapillarreich, plasmatische helle Zellen.

Makro: wandständiges Gefäßknäuel (sogenannter Nidus) in einer Pseudozyste.

BG: Pseudozyste mit wandständigem KM-affinem Nidus, Pseudozystenwand ohne KM-Aufnahme.

Prg.: gut, wenn operabel

DD: Klarzelliges Nierenzellkarzinom

Lymphome und hämatopoetische Neoplasien

• Maligne Lymphome
• Plasmozytom
• Granulozytisches Sarkom

B-Zell-Lymphom des ZNS, stereotaktische Biopsie, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

Keimzelltumoren

Germinom

Suprasellärer Pinealistumor

Verh.: Hochmaligne, früher immer letal

Germinome/Seminome kommen entlang der embryonalen Keimzellanlagen vor: Pinealis (Epiphyse), hinteres Mediastinum, retroperitoneal, Keimdrüsen

Klinik.: Evtl. Kopfschmerzen, Diabetes insipidus

Embryonales Karzinom

Dottersacktumor

Chorionkarzinom

Teratom

Subtypen:

• Reifes Teratom
• Unreifes Teratom
• Teratom mit maligner Transformation

Gemischte Keimzelltumoren

Tumoren der Sellaregion

Kraniopharyngeom

Ep.: Vorwiegend Kinder

Ursprung: Plattenepithelreste der Rathke-Tasche (Embryologische Einstülpung des embryonalen Vorderdarms als Anlage der Adenohypophyse).

Lok.: Suprasellär (Im Bereich der Sella turcica)

Makro: Zystischer Tumor mit maschinenölartiger Flüssigkeit in den Zysten.

Mikro: Benigne basaloide Zellen, fibröses Material, u.U. Tumorzapfen im benachbarten Hirngewebe, Gliose mit reaktiven Rosenthalfasern im Nervengewebe.

Subtypen:

• Adamantinomatös
• Papillär

Klinik: Sehstörungen (typisch bitemporale Hemianopsie), Wachstumsstillstand (STH-Mangel), Schwäche (ACTH-Defizit) und Blässe (MSH-Defizit), Polydipsie und Polyurie (ADH-Defizit).

Ein papilläres Kraniopharyngeom füllt hier den 3. Ventrikel aus.

Granularzelltumor

Metastatische Tumoren

Ursprung:

• Bronchialkarzinom (50 %)
• Mammakarzinom (15 - 20 %)
• Melanom/gastrointestinal/urogenital (5 - 10 %)

Mikro/Makro: „Karzinomnarbe“, oft subkortikal an der Rinden-Mark-Grenze, ggf. Meningeosis carcinomatosa, Histologie entsprechend dem Ursprungsgewebe, perifokales Ödem.

Eine Karzinommetastase loco typico mit perifokalem Ödem.

Noch einzuordnen:

Optikusgliom

Formen:

• Pilozytisches Astrozytom
• Neurofibromatose

Mikro: Rosenthalfasern (nicht-reaktiv)

Literatur

• World Health Organisation Classification of Tumours - Pathology & Genetics - Tumours of the Nervous System. IARCPress.

Wirbelsäule und Myelon Nervensystem

KLIPPEL-FEIL-Syndrom

Angeborene zervikale Blockwirbelbildung

Laterale Skoliose

Ät.:

• Angeboren
• Post-Polio-Syndrom
• ...

Bandscheibenvorfall

Ep.: Mittleres Lebensalter.

Lok.: Meist L4/L5 oder L5/S1, seltener zervikal. Austritt nach medial, mediolateral oder lateral. Komprimierte Spinalwurzeln sind meist bei L4/L5 die L5-Wurzel, bei L5/S1 die S1-Wurzel.

Stadien:

1. Protrusion - Vorwölbung, Anulus fibrosus noch intakt
2. Vorfall - Anulus fibrosus zerrissen, Nucleus pulposus vorgefallen
3. Sequester - Freies Bandscheibengewebe im Spinalkanal

Klinik: Schmerzen (Ischialgie), Paresen, Sensibilitätsstörungen und Reflexausfall, evtl. auch Blasen- und Mastdarmstörungen entsprechend der betroffenen Dermatome und komprimierten Strukturen (Myelon, Wurzelkompression), LASÈGUE-Zeichen positiv. Siehe auch Klinik der spinalen und radikulären Läsionen.

Spondylolisthesis

Syn.: Spondylolisthese, Wirbelgleiten

Stadien nach Meyerding:

• °I: Versatz der Wirbelkörper zueinander um weniger als 25 % der Wirbelkörpertiefe
• °II: Versatz um 25 – 50 %
• °III: Versatz um 50 – 75 %
• °IV: Versatz um mehr als 75 %. Der vollständiger Kontaktverlust heißt Spondyloptose.

Klinik: Spondylarthrose, Schmerzen, neurologische Ausfälle

(Chronische) zervikale Myelopathie

Ät.: Primäre oder sekundäre Spinalkanalstenose

Klinik: „Ganzkörperschmerz“, Test: Heben der Arme über die Horizontale und Hüpfen auf einem Bein nicht möglich.

Kompl.: Hohe Querschnittslähmung!

Lumbale Spinalkanalstenose

Ät.: Primäre Enge, sekundäre Verengung durch degenerative Prozesse, Spondylolisthesis usw.

Klinik: Claudicatio spinalis (Lumboischialgie beim Gehen, Stehen, Besserung im Sitzen, Radfahren geht gut).

Entzündliche Erkrankungen

Morbus BECHTEREW (Spondylitis ankylosans)

Siehe im Kapitel Gelenke.

Spondylodiszitis

Ät.: Bakterien (S. aureus), Tbc

Peripheres Nervensystem

Traumatische Nervenläsion und Nervenheilung

Durchtrennung eines peripheren Nerven -> WALLER'sche Degeneration des distalen Axons -> Erholung des proximal gelegenen Neurons -> Auswachsen eines neuen Axons in die Peripherie entlang der stehengebliebenen Markscheiden mit einer Geschwindigkeit von ca. 1 mm/d. Bei korrekt adaptierten Nervenenden oder Suralis-Nerveninterponat finden die Axone wieder zu ihrem ursprünglichen Innervationsgebiet. Anderenfalls wachsen sie ziellos ins Bindegewebe aus und bilden ein Neurom.

Klinik der radikulären Läsionen

Wurzel	Motorischer Ausfall	Reflexverlust	Sensibler Ausfall (Dermatom)
L3	Kniestreckung (M. quatriceps femoris)	PSR	Knieregion
L4	Kniestreckung (M. quatriceps femoris)	PSR	Unterschenkelvorderinnenseite, medialer Fußrand
L5	Fuß-Dorsalextension (M. tibialis anterior, M. extensor hallucis longus, M. extensor digitorum longus) und -supination (M. tibialis posterior), Hüftabduktion (M. gluteus medius, positives TRENDELENBURG-Zeichen)	TPR	Unterschenkelvorderaußenseite, Großzehe
S1	Fuß-Plantarflexion (M. triceps surae)	ASR	Wadenrückseite, Ferse, lateraler Fußrand, kleiner Zeh

Klinik der peripheren Nervenkompressionssyndrome und -läsionen

Hirnnerven:

• Kleinhirnbrückenwinkel-Syndrom - Ausfälle der HN. V, VI, VII, VIII
• Foramen jugulare-Syndrom - Ausfälle der HN. IX, X, XI
• N. okulomotorius (III) - Ptosis, Adduktionschwäche
• N. facialis (VII) - Bei peripherer Läsion ipsilaterale Fazialisparese inklusive Stirn (Hängender Mundwinkel, gestörter Lidschluss mit BELL'schem Phänomen). Zusätzlich können auftreten: Geschmacksstörungen und verminderter Speichelsekretion (Chorda tympani), Hyperakusis (N. stapedius), verminderte Tränensekretion (N. petrosus major).
• N. glossopharyngeus (IX) - Schluckstörungen, Hypästhesie hinteres Zungendrittel.
• N. vagus (X)- Reduzierter Würgereflex, Schluckstörungen, Gaumenparese mit Kulissenphänomen (Aaa-Sagen: Abweichung der Uvula zur nicht-paretischen Seite), Heiserkeit, inspiratorischer Stridor (innere Kehlkopfmuskeln).
  • N. laryngeus recurrens / N. laryngeus inferior - Heiserkeit, inspiratorischer Stridor (innere Kehlkopfmuskeln)
• N. accessorius (XI) - Parese von M. trapezius und M. sternocleidomastoideus

Obere Extremität:

• Thoracic-outlet-Syndrom
• Plexus brachialis-Lähmung. Ät.: Geburtsschaden, Motorradunfall.
  • Obere Plexuslähmung (ERB-DUCHENNE) - C5-C7 betroffen. Häufigere Form. Kl.: Adduktion, Innenrotation, Pronation durch Lähmung der Schulter- und Oberarmmuskulatur.
  • Untere Plexuslähmung (KLUMPKE) - C7-Th1 betroffen. Seltenere Form. Unterarm- und Handlähmung.
• N. accessorius - Kl.: Schultertiefstand, Arm kann nicht über die Horizontale gehoben werden, erschwerte Kopfdrehung zur Gegenseite.
• N. suprascapularis
• N. axillaris - Kl.: Abduktionsparese (M. deltoideus) mit Atrophie, Sensibilitätsausfall Schulter/proximale Oberarmaußenseite.
• N. radialis - Kl.: Fallhand (Ausfall der Unteram-, Hand-, Fingerstrecker), Sensibilitätsausfall, Ausfall des RPR.
  • R. profundus n. radialis (Muskelast) - Kl.: Supinator-Logen-Syndrom (Interosseus posterior-Syndrom) - Ausfall der Fingerstrecker (ohne Fallhand), kein sensibles Defizit.
  • Ramus superficialis n. radialis (Hautast) - Kl.: Cheiralgia paraesthestica
  • Hiatus n. radialis-Syndrom
• N. medianus
  • N. interosseus antebrachii - Kl.: Interosseus anterior-Syndrom: Beugeparese der Endglieder D1 und D2 (M. flexor pollicis longus und digitorum profundus), Pronationsschwäche (M. pronator quadratus)
  • Karpaltunnel-Syndrom (CTS) - Kl.: Brachialgie paraesthetica nocturna, erschwerte Abduktion und Opposition des Daumens (Flaschenzeichen positiv).
  • Pronator teres-Syndrom - Kl.: s.o. + Schwurhand (Ausfall der radialseitigen langen Fingerbeuger)
• N. ulnaris - Kl.: Positives FROMENT-Zeichen (Papierstreifentest, M. adductor pollicis)
  • Sulcus ulnaris-Syndrom
  • Loge DE GUYON-Syndrom
• N. thoracicus longus - Kl.: Scapula alata (M. serratus anterior)

Untere Extremität:

• N. cutaneus femoris lateralis - Kl.: Meralgia paraesthetica
• N. obturatorius - Kl.: Sensibilitätsstörung handtellergroß am medialen Oberschenkel
• N. femoralis - K.: Hüftbeugeschwäche (M. ileopsoas), Kniestreckschwäche (M. quatriceps femoris)
• N. gluteus superior - Kl.: Hüftabduktorenschwäche (M. gluteus medius und minimus), positives TRENDELENBURG-Zeichen
• N. ischiadicus - Kl.: Piriformis-Syndrom
  • N. peronaeus communis - Ät.: Kompression am Fibulaköpfchen
    • N. peronaeus superficialis - Kl.: Fußpronationsschwäche (M. peronaeus longus und brevis), Hypästhesie Fußrücken
    • N. peronaeus profundus
      • Tibialis-anterior-Syndrom - Kl.: Fußheberschwäche (M. tibialis anterior), Hypästhesie zwischen 1. und 2. Zeh. Ät.: Kompartment-Syndrom (Tibialis-anterior-Loge).
      • Anteriores Tarsaltunnelsyndrom - Kl.: Hypästhesie zwischen 1. und 2. Zeh.
  • N. tibialis
    • Kompression im Bereich des Kniegelenks - Kl.: Fußsenkerschwäche (M. triceps surae und tiefe dorsale Wadenmuskeln), Hypästhesie Fußsohle
    • (Posteriores) Tarsaltunnelsyndrom
    • Morton-Metatarsalgie

Facialis-Lähmung

Ät.:

• Zentral: Schlaganfall
• Peripher: Idiopathisch, Zoster oticus, SHT, Hirnbasisprozesse.

Klinik:

• Zentral: Kontralaterale Parese. Stirnrunzeln funktioniert noch, da der Stirnast Afferenzen von beiden Seiten erhält.
• Peripher: Ipsilaterale Fazialisparese inklusive Stirn (Hängender Mundwinkel, gestörter Lidschluss mit BELL'schem Phänomen). Zusätzlich können auftreten: Geschmacksstörungen und verminderter Speichelsekretion (Chorda tympani), Hyperakusis (N. stapedius), verminderte Tränensekretion (N. petrosus major).

N. radialis-Läsion auf Humerusschaft-Höhe

Ät.: Humerusschaftfraktur, Druckschaden durch langes Liegen auf dem Arm z.B. nach Alkoholgenuß („Parkbanklähmung“).

Klinik: Fallhand (Ausfall der Unteram-, Hand-, Fingerstrecker), Sensibilitätsausfall am dorsoradialen Unterarm. Ausfall des Radioperiostreflexes (RPR).

Karpaltunnel-Syndrom (CTS)

Ät.: Idiopathisch, Trauma, Diabetes mellitus, Hämodialyse, chronische Polyarthritis, Schwangerschaft, Myxödem, Akromegalie, Gicht, Ganglien, Zysten, Tendovaginitis stenosans DE QUERVAIN, DUPUYTREN-Kontraktur, akzessorische Muskeln, persistierende A. mediana.

Pg.: Kompression des N. medianus im Karpaltunnel. Betroffene Gebiete an der Hand sind:

• Sensibel: Palmarseitig D1-3, radialseitig D4, dorsalseitig Endphalangen D2-3.
• Motorisch: M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M. flexor pollicis brevis und Mm. lumbricales.

Klinik: Brachialgia paraesthetica nocturna, erschwerte Abduktion und Opposition des Daumens (Flasche kann nicht vollständig umfasst werden: Flaschenzeichen positiv), HOFFMANN-TINELL-Zeichen (Beklopfen des Karpaltunnels -> Dysästhesien), PHALEN-Zeichen (starke Beugung/Streckung im Handgelenk -> Dysästhesien), Thenar-Atrophie.

N. cutaneus femoris lateralis-Läsion

Ät.: Meist Druckschaden des N. cutaneus femoris lateralis („Jeansnerv“), z.B. durch zu enge Jeans.

Klinik: Meralgia paraesthetica (Taubheitsgefühl, Hyperästhesie am lateralen Oberschenkel).

Neuropathien

Ätiologie:

• Hereditär: CHARCOT-MARIE-TOOTH-Erkrankung (CMT, herrditäre motorisch-sensible Neuropathien (HMSN)), hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckläsionen (HNPP), hereditäre sensorisch-autonome Neuropathie (HSAN), Lipidosen, primäre Amyloidose, Porphyrie.
• Metabolisch: Diabetes, Hypothyreose, Urämie, Hypovitaminose (B1, B6, B12, Folat)
• Toxisch: Alkohol, Medikamente (Zytostatika, Streptomycin), Schwermetalle, Lösungsmittel
• Vaskulitis: Panarteriitis nodosa, i.R.v. Autoimmunerkrankungen
• Immunpathologisch: Neuralgische Schulteramyotrophie, GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom, chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP), i.R. einer monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS), Plasmozytom, Morbus WALDENSTRÖM, Kryoglobulinämie, multifokale motorische Neuropathie (MMN).
• Paraneoplastisch
• Infektiös: Borreliose (Meningopolyradikuloneuritis GARIN-BUJADOUX-BANNWARTH), Diphtherie, Poliomyelitis, Lepra, HSV, CMV, VZV.

Lokalisation der Schädigung:

• Markscheiden: Demyelinisierung (ENG: Verbreiterung, reduzierte NLG) - GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom
• Axon: Axonopathie (ENG: Abnahme der Amplitude) - Alkohol, Lösungsmittel, Chemotherapeutika, Diabetes mellitus
• (Neuron: Neuronopathie - gehört streng genommen zum ZNS)

Betroffene Qualitäten:

• Motorisch - Atrophie, Paresen, Faszikulationen
• Sensibel - Parästhesien, Hypästhesien
• Autonom - Störung der Blasen- oder Mastdarmfunktion, erektile Dysfunktion, trophische Störungen

Verteilungsmuster:

• Klassisch distal-symmetrisch (Handschuh-, sockenförmig), vorwiegend sensibel, eher beinbetont - Bei Diabetes mellitus, Chemotherapie, Vergiftung mit organischen Lösungsmitteln.
• Schwerpunktverteilung - Distal-symmetrisch plus leichtere asymetrische proximale Defizite - Bei immunvermittelten Neuropathien und diabetischer Amyotrophie (Plexusneuropathie).
• Proximal-distal-symmetrisch - Proximale und distale symmetrische Ausfälle - Bei GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom, proximaler Radikuloneuropathie, Motoneuronerkrankungen.
• Mononeuritis multiplex - Mehrere isolierte Einzelnerven betroffen - Bei Vaskulitis

Polyneuropathie bei Diabetes mellitus

Klassischerweise distal-symmetrisch und betont sensibel (sockenförmig).

Weitere Manifestationen:

• Mononeuropathie: Radikulopathie, Bauchwandparesen (akut, einseitig und schmerzhaft), Hirnnervenläsion (z.B. Abduzensparese).
• Diabetische Amyotrophie (akute, schmerzhafte Plexusläsion, meist des Plexus lumbalis mit kombinierter Hüftbeuger- und Quadrizepsschwäche).

Kompl.: Durch die Gefühlsstörung in den Füßen werden kleine Verletzungen, Nagelinfektionen oder Druckbelastungen (nicht-angepasstes Schuhwerk) häufig zu spät bemerkt. In Kombination mit der meist gleichzeitig bestehenden Mikro- und Makroangiopathie drohen Drucknekrosen (Mal perforans), schlecht heilende Wunden und schwere Infektionen.

GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom (GBS)

Syn.: Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP)

Ep.: Inzidenz 1-2/100.000/a

Ät.: Parainfektiös autoimmunologisch

Auslöser: 2/3 viral, bakterielle Infektionen v.a. Campylobacter jejuni

Liquor: Zytoalbuminäre Dissoziation, d.h. Zellzahl normal und Eiweiß erhöht (-> Schrankenstörung).

Klinik: Akute, distal-symmetrisch beginnende und rasch aufsteigende Sensibilitätstörungen, Lähmungen (einschließlich Hirnnerven, evtl. auch Atemmuskulatur und autonome Nerven) und teilweise heftige v.a. nächtliche radikuläre Rückenschmerzen.

Kompl.: Atemlähmung, Komplikationen durch Immobilisierung (Thrombose, Pneumonie, Dekubitus,...)

Prg.: Letalität früher 13 %, heute < 3 %. In 70 % komplette Remission.

SF: MILLLER-FISHER-Syndrom - Pg.: Ak-Bildung gegen das Gangliosid GQ1b. Klinik: Ophthalmoplegie, Ataxie, Areflexie.

Borreliose

Typisch: Polyradikulitis (Meningopolyradikuloneuritis GARIN-BUJADOUX-BANNWARTH). Borrelien können allerdings auch alle anderen Teile des Nervensystems befallen.

Näheres siehe unter Mikrobielle Hauterkrankungen.

Komplexes regionäres Schmerzsyndrom

Syn.: Sympathische Reflexdystrophie, SUDECK-Dystrophie.

Ät.: Gefäß- und Nervenschädigung. Häufiger z.B. nach Radiusfraktur.

Klinik: Schmerzen, Überwärmung/Kühle, Hautverfärbung, Parese. Anfangs entzündlich und schmerzhaft, später schmerzlose Atrophie.

Tumoren des peripheren Nervensystems

Siehe im Kapitel Tumoren des Nervensystems.

Muskel

Grundlagen

Muskuläre Schäden können auf 3 Ebenen verursacht sein:

• Neuron -> Neurogene Muskelatrophie
• Neuromuskuläre Synapse -> Myasthene Syndrome
• Muskel -> Myopathie

Entsprechend des unterschiedlichen Pathomechanismus lassen sich in der Histologie des Skelettmuskels neurogene von myopathischen Schäden unterscheiden.

Histologie des Muskels bei Neuropathie: Elongierte atrophische Fasern, Fasertypengruppierung, feldförmig gruppierte Atrophie (entspr. je einer motorischen Einheit).

Histologie des Muskels bei Myopathie: Disseminierte Degeneration der Myozyten, zentrale Zellkerne, pathologische Kalibervariation, Zunahme von Fett- und Bindegewebe, Spaltbildung.

Neurogene Muskelatrophie

• Spinale Muskelatrophie - Untergang der α-Motoneurone.
• Hereditäre spastische Paraparese (HSP) - Untergang des 1. Neurons.
• Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) - Untergang der α-Motoneurone (2. Neuron) und der Pyramidenzellen (1. Neuron), Auftreten im Erwachsenenalter.

Myasthene Syndrome

Myasthenia gravis

Ep.: Prävalenz: 10/100.000, Inzidenz: 0,3-0,4/100.000/a.

Ät.: Polyklonale Autoantikörper gegen die α-Untereinheit nikotinerger ACh-Rezeptoren vom Muskeltyp (> 90 %) oder gegen MuskR (10 %). (MuskR ist eine muskelspezifische Rezeptortyrosinkinase, die für das Clustering der ACh-Rezeptoren zuständig ist.)

Ät. und Pg. der Autoantikörperbildung:

• Primäre Autoimmunerkrankung - Ät./Pg.: Im Thymus finden sich deplazierte ACh-Rezeptor-tragende Myoidzellen und ebenfalls deplazierte Keimzentren, also B-Zellen (lymphofollikuläre Hyperplasie) -> Antikörperinduktion gegen ACh-Rezeptor. Ep.: Bevorzugt junge Frauen, Assoziation mit HLA A1, B8, D33 und anderen Autoimmunerkrankungen wie Hashimoto-Thyreoiditis, Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis und rheumatischer Endokarditis.
• Paraneoplastisches Syndrom - Ät./Pg.: Epithelialer Thymustumor mit Expression ACh-Rezeptor-ähnlicher Oberflächenmoleküle -> Antikörper gegen ACh-R-Antikörper. Ep.: Bevorzugt ältere Männer, HLA DR2.

Pg.: Anti-Nikotinrezeptor-Antikörper, anti-MuskR-Antikörper

• -> Abdeckung der ACh-Bindungstasche
• -> Kreuzvernetzung der Rezeptoren -> Internalisierung und Abbau
• -> Komplementaktivierung

Mikro: Endomysiale Lymphozytenansammlungen.

Klinik: Betroffen sind vorwiegend Augen (Doppelbilder, Ptose (SIMPSON-Test: Zunahme der Ptose beim Versuch länger nach oben zu schauen), Abduktionsdefizit), Gesicht (Facies myopathica), Kaumuskeln und Oropharynx (Kauschwäche). Am restlichen Körper ist die Muskelschwäche proximal betont und betrifft die Arme stärker als die Beine. Zunahme im Tagesverlauf. Myasthene Krise: Näselende Dysarthrie, Schluckstörungen, Atemschwäche. Ansprache auf Cholinesterase-Hemmer (Edrophoniumchlorid, Prostigmin).

SF.: Transiente neonatale Myasthenie - Betrifft 10 - 20 % der Neugeborenen von Müttern mit Myasthenie. Ät.: Diaplazentar erworbene Antikörper.

Weblink: OMIM - Myasthenia gravis

Kongenitale Myasthenie

Genetisch, sehr selten.

LAMBERT-EATON-Syndrom (LEMS)

Ät.: Autoantikörper gegen präsynaptische Ca²⁺-Kanäle. In 60 % paraneoplastisch (kleinzelliges Bronchialkarzinom), 40 % idiopathisch.

EM.: Verlust der Doppelreihen (Typ. Anordnung der Ca²⁺-Kanäle), Rarifizierung.

Klinik: Beinbetontes myasthenes Syndrom (Treppensteigen!), autonom-anticholinerge Störungen (z.B. Mundtrockenheit). Anders als bei der Myasthenie kann eine wiederholte Innervation die Muskelkraft kurzfristig erhöhen (Fazilitation).

Myopathie

Myotonia congenita Thomsen

Myotonia congenita Becker

Myotone Muskeldystrophie (Morbus CURSCHMANN-STEINERT)

Ep.: 5-10/100.000 (häufigste Muskelerkrankung im Erwachsenenalter)

Ät.: Instabile Expansion eines CTG-Trinukleotid-Repeats in der 3' nicht-translatierten Region des Myotonin-Protein-Kinase DMPK-Gens auf dem langen Arm von Chromosom 19 -> Generalisierter Membrandefekt mit erhöhter Natrium- und reduzierter Chloridleitfähigkeit.

Genetik: Autosomal-dominant mit hoher Penetranz, Repeat-Verlängerung v.a. bei maternaler Transmission. Antizipation.

Repeat-Muster:

• Normalbevölkerung: 4 - 30 CTGs
• „Prämutation“: 50 - 200 Tripletts, keine oder nur milde klinische Symptome.
• Manifestation: > 200 CTGs
• Kongenitale Form: > 1000 Tripletts im mutierten DMPK-Allel.

Mikro: Myopathisch.

Klinik: Progressive Myotonie, distal-extensorenbetont sowie facial (Facies myotonica). Evtl. auch Cataracta myotonica, Herzrhythmusstörungen, endokrine Störungen (Hodenatrophie, ovarielle Dysfunktion, Thyreose), geistige Retardierung, Beteiligung der glatten Muskulatur des Verdauungstrakts.

Formen: Kongenital - klassisch - milde.

Weblink: OMIM - Dystrophia myotonica

Muskeldystrophie DUCHENNE (DMD)

Ep.: 1:3500 Jungen. Beginn vor dem 5. Lebensjahr.

Ät.: Mutation im Dystrophin-Gen (Expression in Herz, Hirn, Muskel), 2/3 der Fälle Deletion. Kein brauchbares Genprodukt.

Genetik: X-chromosomal-rezessiv. 50-60 % de novo, 30 % ererbt von der Mutter, 10 % Keimzellmosaik.

Klinik: Proximale Muskelschwäche, initial besonders der unteren Extremität. Aufstehen aus der Hocke nur möglich mit auf den Oberschenkeln aufgestützten Händen (GOWER-Zeichen, Schwäche der glutealen Muskulatur). Progredienter Muskelschwund ab Kleinkindalter, Gangunsicherheit, Muskelschwäche, „Gnomenwaden“ (Pseudohypertrophie), Serum-CK stark erhöht (>10x), Kontrakturen, gelegentlich geistige Retardierung.

Mikro: Myopathisch. Fehlender Dystrophin-Nachweis.

Prg.: Meist vor dem 13. Lebensjahr Rollstuhlpflichtigkeit und letale kardiorespiratorische Insuffizienz vor dem 20. Lebensjahr. Die Möglichkeit einer hauslichen, nicht invasiven Beatmung kann die Lebenserwartung signifikant erhöhen und die Lebensqualitaet deutlich verbessern.

Histopathologie der DMD.

Weblink: OMIM - Duchenne muscular dystrophy

Muskeldystrophie BECKER-KIENER (BMD)

Ep.: Seltener als DMD.

Ät.: Mutation im Dystrophin-Gen (Expression in Herz, Hirn, Muskel), verändertes Genprodukt mit Restfunktion.

Genetik: X-chromosomal-rezessiv.

Klinik: Progrediente Muskelschwäche, Verlauf langsamer und milder als bei DMD

Weblink: OMIM - Becker muscular dystrophy

Gliedergürteldystrophie

limb-girdle muscular dystrophy (LGMD)

Ep.: Prävalenz: 0,5-7/100.000

Ät.: Heterogen. Ursachen können sein Defekte von Sarkoglycanen, Calpain-3, Myotilin, Lamin A/C, Dysferlin, Caveolin-3, Telethonin, Fukutin- „related“- Protein oder Titin.

Genetik: Heterogen, häufig autosomal-rezessiv, aber auch autosomal-dominant.

Mikro: Myopathisch. Spezialfärbungen entsprechend der Ursache.

Klinik: Heterogenes Krankheitsbild mit variablem Beginn. Proximal betonte Muskelschwäche, meist des Beckengürtels, seltener des Schultergürtels (10 %). Kontrakturen, Kardiomyopathie.

Fazioskapulohumerale Dystrophie

Genetik: Autosomal-dominant (4q35).

Mikro: Myopathisch

Klinik: Variabler Beginn. Proximaler Schwerpunkt bevorzugt im Bereich von Gesicht, Schultern und Oberarm, evtl. auch des Oberschenkels. Hypertrophie des M. orbicularis oris, evtl. Hörstörungen.

Prg.: Sehr variabler Verlauf. Evtl. Verlust der Gehfähigkeit oder respiratorische Insuffizienz.

Weblink: OMIM - Facioscapulohumeral muscular dystrophy

Hereditäre metabolische Myopathie

Energiedeckung des Skelettmuskels unter Belastung in folgender Reihenfolge: 1) ATP 2) Creatinphosphat 3) Glucose 4) Fettsäuren.

Klinische Unterscheidung zweier großer Gruppen:

• Störungen der Glycogenolyse (GSD II, III, V), der Glycolyse und der Gluconeogenese - Beschwerden in der Anfangsphase muskulärer Belastung, Besserung bei Fortsetzung („second wind“).
• Defekte der Fettsäureoxidation - Beschwerden nach längerer Belastung.

Glykogenosen

Morbus POMPE (Glykogenose Typ II)

Ät.: Das Fehlen der lysosomalen sauren α-1,4-Glucosidase (saure Maltase) führt zur Speicherung von Glykogen in Herz, Muskel, Hirn, Blutzellen und Zunge (die Niere ist frei).

Genetik: Als Ursache können verschiedene Mutationen mit unterschiedlicher enzymatischer Restaktivität vorliegen, daraus resultieren verschiedene Manifestationsalter (frühinfantil, spätinfantil, juvenil, adult).

Klinik: Im Vordergrund stehen eine ausgeprägte Muskelhypotonie und hypertrophische Kardiomyopathie, schwere Atemnot und kardiorespiratorische Störungen. Die frühinfantile Form führt zum floppy infant mit Trinkschwäche. Wichtig: Seit 2006 Enzymersatztherapie möglich!

Weblink: OMIM - Glycogen storage disease II

Morbus CORI (Glykogenose III)

Ät.: Defekt der Amylo-1,6-Glucosidase.

Klinik: Hepatosplenomegalie, Muskelhypotonie, Hypoglykämie

Weblink: OMIM - Glycogen storage disease III

Morbus MC ARDLE (Glykogenose Typ V)

Ät.: Defekt der Glycogen-Phosphorylase (Phosphorylase a).

Weblink: OMIM - Glycogen storage disease type V

Rhabdomyolyse

Ät.:

• Stoffwechseldefekte
  • Mc Ardle-Krankeheit (GSD V) - Defekt der Glykogen-Phosphorylase, ein Enzym des Glykogen-Abbaus.
• Ischämie, Reperfusions-Syndrom, Kompartment-Syndrom
• Alkoholexzesse
• Medikamente (Statine)
  • Maligne Hyperthermie - Ät.: Inhalationsanästhetika, depolarisierende Muskelrelaxantien (Suxamethonium)

Pg.: Schädigung von Skelettmuskelzellen mit Freisetzung von Zellproteinen (Kreatinkinase, Myoglobin u.a.).

Klinik: Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Myoglobinurie (dunkler Urin).

Kompl.: Akutes Nierenversagen

Myositis

Myositiden (Myositis, Dermatomyositis, Polymyositis)

Ät.: Mikroorganismen, autoimmunologisch (idiopathisch oder i.R. eines paraneoplastischen Syndroms)

Histo: Perimysium verbreitert und fibrosiert, benachbart atrophe Muskelfasern.

DD: Vaskultis

Polymyositis

Klinik: Muskelschwäche, - druckschmerz, -atrophie.

Tumoren des Skelettmuskels

Rhabdomyosarkom

Maligner mesenchymaler Weichteiltumor.

Ep.: Kinder häufiger betroffen.

Quellen

1. ↑ U. Schara, W. Mortier. “Neuromuskuläre Erkrankungen (NME). Teil 2: Muskeldystrophien (MD)”. Monatsschrift Kinderheilkunde, 151:1321-1341, 2003.

Bewegungsapparat und Zähne

Gelenke

Typische Verteilungsmuster von Gelenkbeschwerden

• Chronische Polyarthrose
  • HEBERDEN-Arthrose - Fingerendgelenke
  • BOUCHARD-Arthrose - Fingermittelgelenke
  • Rhizarthrose - Daumensattelgelenk
• Chronische Polyarthritis - Fingergrundgelenke, symmetrisch. Bei älteren Patienten auch Oligoarthritis der großen Gelenke.
• Psoriasis-Arthritis - Strahlartiger Befall, z.B. ein Finger
• Morbus BECHTEREW - Achsennah: Kleine Wirbelsäulengelenke, Ileosakralgelenke
• Lupus erythematodes - Symmetrisch
• Arthrosis deformans - Mechanisch beanspruchte Gelenke (Hüfte, Knie, Finger, Schulter)
• Monarthritis - Infektiös, Borreliose, reaktiv (z.B. Coxitis fugax), Gicht, Chondrokalzinose.

Synovialitis

Entzündung der Gelenkhaut i.R. verschiedener Gelenkserkrankungen (z.B. reaktiv, posttraumatisch, bei Osteoarthrose, bei Psoriasisarthritis, bei rheumatischer Arthritis).

Grading nach Krenn et al (2005):

• Dickenzunahme der synovialen Deckzellschicht (0 - 3 Punkte)
• Aktivierung des synovialen Stromas (Zunahme der Zelldichte, Auftreten multinukleärer Riesenzellen) (0 - 3 Punkte)
• Leukozytäre Infiltration (0 - 3 Punkte)

Das Grading korreliert mit der Ätiologie, so kann ein Score von 4 und höher z.B. auf eine rheumatische Arthritis hinweisen.

Literatur:

• Krenn V et al. “Synovialitis-Score: Histopathologisches Graduierungsschema rheumatischer und nicht-rheumatischer Synovialitiden”. Z Rheumatol., 64(5):334-42, Jun 2005. DOI:10.1007/s00393-005-0704-x. PMID 15965818

Gelenkerguss

• Serös - Ät.: Trauma, mechanische Irritation
• Hämorrhagisch (Hämarthros) - Ät.: Trauma, hämorrhagische Diathese
• Eitrig (Gelenkempyem) - Ät.: Bakteriell (Staphylokokken, Gonokokken u.a.)

Arthrose

Degenerative Gelenkerkrankung

Ät.: Mechanische Alteration, Beinverkürzung, Übergewicht, Hüftdysplasie, Z.n. Epiphysiolysis capitis femoris, Trauma, Infekte, kristalline Ablagerungen (Gicht, Chondrokalzinose).

Lok.: Bes. Knie, Hüftgelenk

Makro: Regenerate, Knochenglatze (fehlender Knorpel), Knochendefekte, Deckplatteneinbrüche, Geröllzysten, Exophyten (Knorpel-Knochen-Regenerate an den weniger belasteten Stellen der Gelenkfläche), Gelenkversteifung (Ankylose).

Mikro: Fibrilläre Degeneration -> Asbestfasern (Proteoglykanverlust, demaskierte Kollagenfasern), Brutkapseln (Pseudoregenerate, reaktive Vermehrung von Knorpelzellen), Knorpelfissuren, Fibrin (Exsudat, sekundäre entzündliche Veränderungen).

Arthrosis deformans

Syn.: Arthritis deformans, Arthropathia deformans, Osteoarthrosis deformans

Chronische, degenerative Erkrankung der Gelenke

Pathogenese: Synthesestörung der organischen Matrix (Proteoglykane, Kollagen) des Gelenkknorpels -> geringere Permeabilität -> Unterversorgung und Absterben der Chondrozyten -> Knorpeldegeneration

Stadien:

• I: Präarthrose - Gelenkinkongruenz, keine Beschwerden
• II: Latente Arthrose - Arthrose klinisch oder röntgenologisch nachweisbar
• III: Aktivierte Arthrose - Beschwerden durch Kapselentzündung bei Einwirkung weiterer Faktoren (Übergewicht, Sport, Stoffwechselstörungen)
• IV: Manifester Gelenkschaden

Lok.: Hüfte, Kniegelenk, Finger, Schultergelenk

Mikro (Stadium IV): Subchondrale Sklerosierung (Kompensationmechanismus), Geröllzysten, Knochenerosion, Osteophyten, Gelenkspaltverschmälerung.

Labor: CRP negativ, RF negativ

Primäre Kniegelenksosteoarthrose bei einer älteren Patientin, H&E.

Idem.

Idem.

Idem.

Idem.

Arthritis

Entzündliche Gelenkerkrankung

Ät.: Autoimmunologisch, parainfektiös, infektiös

Rheumatische Erkrankungen

Entzündliche immunpathologische Gelenkerkrankungen

Rheuma von griech. Fluß, wegen des fließenden Schmerzcharakters

Akutes rheumatisches Fieber

Ep.: Hauptsächlich Kinder und Jugendliche, hauptsächlich in Entwicklungsländern

Ät.: Infektallergische Immunkomplex-Synovialitis. Auftreten 2-3 Wochen nach Infekt mit β-hämolysierenden A-Streptokokken wie Streptococcus pyogenes (Angina tonsillaris, Scharlach).

Pg.: Kreuzreaktivität (-> molekulares Mimikry) zwischen bakteriellem M-Protein und sarkolemmalen Antigenen (Tropomysin, Myosin) -> autoimmunologische Reaktionen, zirkulierende Immunkomplexe.

Klinik: Befall großer Gelenke, meist monoartikulär, evtl. alternierend. Kleine milimetergroße Granulome. Allgemeinsymptome, hohes Fieber, Labor: Leukozytose, BSG-Beschleunigung, hohes CRP, Anstieg des Antistreptolysin-Titers (ASL).

Weitere Manifestationen: Immunkomplex-Glomerulonephritis, rheumatische Karditis, Erythema marginatum, Chorea minor SYDENHAM.

Prg.: Keine Spätschäden am Gelenk, aber Klappenfehler.

Chronische Polyarthritis (CP)

Chronische autoimmunologisch-entzündliche Systemerkrankung mit schubweisem Verlauf

Syn.: Rheumatoide Arthritis (RA)

Ep.: Frauen 4 - 5 mal häufiger betroffen, Beginn im mittleren Lebensalter

Ät.: Primär chronischer autoimmunologischer Prozess, assoziiert mit HLA-DR4

Makro: Schwellung, Verkrümmung, Versteifung v.a. kleiner peripherer Gelenke wie CMC-, MCP- und PIP-Gelenke. Bindegewebige, dann knöcherne Überbrückung des Gelenkspaltes (Ankylose), Ulnardeviation, Schwanenhals- und Knopflochdeformitäten.

Mikro: Destruktion vom Gelenk (Pannus) und vom Knochen (subchondral) her, Pannus:

• Synovialitis, Verdickung der Synovia, proliferierende Synovialiszotten
• Bursitis, Tendovaginitis
• Typisch ist die starke lymphozytäre Infiltration ggf. mit Ausbildung von Lymphfollikeln
• Bindegewebsvermehrung, Gefäßproliferation, Fibrose, Wucherung
• Destruktion von Gelenk und Knochen

Weitere Manifestationen: Baker-Zyste, Karpaltunnel-Syndrom (CTS), subkutane Rheumaknoten

Rheumaknoten Mikro: Fibrinoide Nekrose, Randsaum aus Epitheloidzellen/Histiozyten, pallisadenartig, verbreiterte Reteleisten der Haut, keine mehrkernigen Riesenzellen.

Rheumaknoten Makro: Knötchen an mechanisch belasteten Stellen (Unterarm, Hinterkopf)

Klinik: Morgensteifigkeit kleiner peripherer Gelenke, mindestens 3 versch. Gelenke an Hand und Fuß betroffen, Rheumafaktoren im Blut

Verlauf: chronisch, schubweise

SF:

• FELTY-Syndrom - Schwere Verlaufsform im Erwachsenenalter mit Hepatosplenomegalie, Lymphknotenschwellung, Granulozytopenie, Infektneigung.
• Juvenile idiopathische Arthritis - Verschiedene Unterformen, Kindes- und Jugendalter, Mono- oder Polyarthritis, evtl. Beteiligung innerer Organe (z.B. Perikarditis)
• Morbus STILL (Systemische juvenile Arthritis) - Fieberschübe, Polyarthritis, fleckiges Exanthem, Polyserositis, Hepatosplenomegalie, evtl. Lymphknotenschwellung, Anämie, Leukozytose.
• CAPLAN-Syndrom - Rheumatische Symptome bei vorbestehender Silikose (Quarzstaublunge).

Chronische Synovitis des Kniegelenks bei CP, H&E.

Idem.

Idem.

Morbus BECHTEREW

Syn.: Ankylosierende Spondylarthritis

Erkrankung des rheumatischen Formenkreises mit vorwiegendem Befall der achsennahen Gelenke. Gehört zu den seronegativen (d.h. Rheumfaktor-negativen) Spondylathritiden.

Ep.: Männer im mittleren Alter.

Ät.: Autoaggressiv, assoziiert mit HLA-B27 (90 %). Assoziiert mit Morbus CROHN und Psoriasis (arthropathica).

Lok.: Befall v.a. der achsennahen Gelenke (Ileosakralgelenke, kleine Wirbelsäulengelenke), Enthesopathie z.B. der Achilles-Sehne, akute anteriore Uveitis (Iridozyklitis).

Klinik: Sacroileitis, Entzündung der kleinen Wirbelgelenke mit Bildung von Syndesmophyten, die benachbarte Wirbel überbrücken und zur Versteifung der Wirbelsäule (Rö: klassisch Bambusstab-Wirbelsäule) mit fixierter Brusthyperkyphose führen. Auch Schulter- und Hüftgelenke können betroffen sein. Nächtliche und morgendliche Rückenschmerzen mit Besserung im Tagesverlauf und bei Bewegung, pathologischer Flèche (Abstand Hinterkopf-Wand), eingeschränktes OTT- und SCHOBER-Maß (Beweglichkeit der Wirbelsäule), positives MENELL-Zeichen (ISG-Provokationstest), negatives LASÉGUE-Zeichen. Fersenschmerzen. Laborchemisch BSG-Beschleunigung und CRP-Erhöhung.

DD.: Psoriasis arthropathica, Spondylarthropathie, andere Ursachen von Rückenschmerzen (Spondylitis, Spondylodiszitis, Endokarditis).

Kristallarthropathien

Gicht

Ät.: Renale Harnsäureausscheidungsstörungen, Harnsäureüberproduktion (Tumorlyse-Syndrom, Hämolyse)

RF: Erbliche Disposition, Alkohol, purinreiche Kost, Übergewicht

Pg.: Harnsäurespiegel über dem Löslichkeitsprodukt -> Ausfällung von Natriumurat -> Entzündungsreaktion

Makro: Gichttophus/-i (Ohr, Großzehengrundgelenk = Podagra), Gelenkdestruktion

Mikro: Im formalinfixierten Präparat Harnsäurekristalllücken (Harnsäure ist wasserlöslich) oder herdförmige Ablagerungen von amorphem eosinophilen Material mit umgebender Fremdkörperreaktion (Fremdkörpergranulom mit Histiozyten und Fremdkörper-Riesenzellen, sowie Neutrophile und Lymphozyten). Im alkoholfixierten Gewebe in der Doppelbrechung bunte Kristalle (adler-, engelförmig).

Zytologie: Neutrophile Granulozyten, im polarisierten Licht (compensated polarized microscopy) bunte Kristalle.

Mononatriumurat- kristalle in der Gelenkflüssigkeit bei Gicht, compensated polarized microscopy.

Idem.

Chondrokalzinose

Syn.: Kalkgicht, Pseudogicht

a) Kalziumhydroxilapatit-Chondrokalzinose

Ep.: Mittleres Alter

Ät.: Mechanische Beanspruchung, Mikrotraumen, Degeneration (Sekretärin, Arbeiter)

Lok.: An großen Gelenken, dabei ist eher das Weichgewebe als das Gelenk selbst betroffen, z.B. die Rotatorenmanschette (Tendinosus calcarea).

Mikro: Nicht polarisierend, konzentrische Kalkablagerungen, Entzündung, Histiozyten, Makrophagen.

Evtl. Einbruch ins Gelenk und Resorption

b) Kalziumpyrophosphat-Chondrokalzinose

Ep.: Männer > Frauen

Lok.: Oberfläche des Gelenkknorpels, z.B. an den Menisken

Ät.: Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, M. Wilson, Hämochromatose), chronisch-traumatisch

Mikro: Doppelbrechend

Pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS)

Ät.: Unbekannt

Makro: Rostbraune Eisenablagerungen, proliferativ, primär nicht neoplastisch, oft lokalisiert, ein Gelenkbereich, Gelenkdestruktion.

Mikro: Hämosiderinablagerungen (braunes Pigment in der H&E, selektive Darstellung mit der Berliner Blau-Färbung), Schaumzellen, mesenchymales Bindegewebsstroma mit eingelagerten mehrkernigen Riesenzellen.

DD:

• Riesenzelltumor der Sehnenscheide - Unterscheidet sich von der PVNS wahrscheinlich nur in der Lokalisation und der daraus resultierenden Ausbreitungswege
• Blutergelenk (früher) - disseminiert

Blutergelenk

Ät.: Rezidivierende Gelenkblutungen (Hämarthros) bei Hämophilie (früher häufig)

Path.: Rez. Blutung -> Reaktive Arthritis und Organisation (Granulationsgewebe, Kapillareinsprossung) -> Schwere Gelenkdestruktion

Makro: Disseminiert, multipler Gelenkbefall

Prothesenlockerung

Ät.: Infektionen, Instabilität/Fehlbelastung, Abriebprodukte.

Pg.: Periprothetische Osteolysen.

Ätiopathogenetisch-morphologische Differenzierung der Prothesenlockerung anhand der Beschaffenheit der gebildeten periprothetischen Membran (festhaftetendes neugebildetes Bindegewebe zwischen Prothese/Zement und umgebendem Knochen):

Typ		Ätiologie	Pathogenese	Morphologie	Bevorzugtes Auftreten	Anteil
I	Abrieb-induzierter Typ	Von der Prothese abgelöstes Fremdmaterial (Polyethylen (PE), Keramik, Metall, Knochenzement	Makrophagenstimulation, chronisch-resorptive Entzündung bzw. Fremdkörperreaktion	Makrophagen, mehrkernige Riesenzellen vom Fremdkörpertyp. Nachweis von teilweise auch doppelbrechendem Abriebmaterial mit materialtypischer Struktur.	spät (Im Mittel nach 12 Jahren)	51 %
II	Infektiöser Typ	Bakterien (primäre Kontamination, sekundäre hämatogene Besiedelung). Häufige Vertreter: Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Propionibacterium acnes, Enterococcus faecalis u.a.	Entzündung	Chronische low-grade-Infektion: Chronisch-granulierende Entzündung (Neutrophile Granulozyten Lymphozyten und Plasmazellen, Kapillarproliferate und Fibrose (Kollagenbildung) durch aktivierte Fibroblasten). Akut-eitrige bis phlegmonöse Infektion: Massenhaft neutrophile Granulozyten, Nekrosen	früh (Im Mittel nach 2 bis 3 Jahren)	20 %
III	Mischtyp (abriebinduziert und infektiös)	s.o.	s.o.	Kombination aus I und II	eher früh (Im Mittel nach 4 Jahren)	5 %
IV	Indifferenztyp	Vermutet wird eine initiale Instabilität	Fehlbelastung, Mikrotraumatisierung, Ossäre Mikronekrosen.	Blandes Narbengewebe (viel Bindegewebe, nur vereinzelt Entzündungszellen, kaum Abriebmaterial)	eher später (Im Mittel nach 5 bis 6 Jahren)	18 %

Quellen:

• Morawietz L et al. “Vorschlag für eine Konsensus-Klassifikation der periprothetischen Membran gelockerter Hüft- und Knieendoprothesen [Proposal for the classification of the periprosthetic membrane from loosened hip and knee endoprostheses]”. Pathologe, 25(5):375-84, Sep 2004. DOI:10.1007/s00292-004-0710-9. PMID 15257415

Knochen

Der Knochen

Physiologie:

• Organischer Anteil: Kollagen I, Osteopontin, -calzin, -nektin; Mineralischer Anteil: Calziumhydroxilapatit
• Spongiosa (Schwamm) innen - Compacta/Corticalis außen
• ständiger Umbau durch Osteoblasten und Osteoklasten
• Knochenentstehung enchondral (über Knorpel) oder desmal (direkt aus Bindegewebe)

Osteogenesis imperfecta

Syn.: „Glasknochenkrankheit“

Ep.: 1:15.000 bis 1:20.000

Genetik: Die meisten Formen sind autosomal-dominant vererbt, meist Neumutation.

Pathogenese: In 85 - 90 % der Fälle Störung der Kollagensynthese durch Mutationen in den Kollagen-Genen COL1A1 (17q), COL1A2 (7q). In einer seltenen Variante der letalen Form mit autosomal-rezessivem Erbgang konnten Mutationen im „cartilage associated protein“ (CRTAP), das für die posttranslationale Prolyl-3-Hydroxylierung des Kollagens zuständig ist, als Ursache identifiziert werden.^[1]

Klinik: Multiple Frakturen ("Glasknochenkrankheit"), blaue Skleren, mit oder ohne Dentinogenesis imperfecta.

Typ I (Osteogenesis imperfecta tarda, Typ Lobstein)

Häufigste Form

Klinik: U.U. milder Verlauf. Variable Frakturrate im Kindesalter, mit der Pubertät abnehmend (DD: Kindesmißhandlung!). Regelrechte Knochenheilung -> normale Endgröße, keine Deformierung, in 30-50% Entwicklung einer Innenohr- oder Mittelohrhörstörung. Untergruppe A mit, B ohne Dentinogenesis imperfecta (grau-bläuliche Zahnverfärbung, Schmelzabsplitterungen, deformierte Zahnwurzeln).

Typ II (Osteogenesis imperfecta congenita)

Schwerste Form

Genetik: autosomal-dominant (Typ III auch autosomal rezessiv), meist Neumutation

Makro: Proportionierter Kleinwuchs, dreieckförmiges Gesicht, dünne blaue Skleren, weicher Kautschuk-/Papierschädel. Die Extremitäten sind verkürzt, Faltenbildung der Haut, multiple intrauterin entstandende Frakturen bes. der langen Röhrenknochen (Rö: Zieharmonika-Knochen) und Rippen (Serienfrakturen, wulstartige Auftreibung der Bruchstellen wegen überschießender Kallusbildung (Kollagen III)). Die Haut ist verdünnt, rissig, instabil.

Mikro: Osteoid vermindert, Haut verdünnt (Kollagengehalt vermindert).

Prg.: frühletal, Hirnblutungen unter natürlicher Geburt

Typ III (Osteogenesis imperfecta congenita, Typ Vrolik)

Schwere Form

Genetik: autosomal-dominant (auch autosomal-rezessiv), meist Neumutation

Klinik: Schwere Ausprägung, multiple Frakturen. Fast alle Kinder überleben das Säuglingsalter, Lebenserwartung z.T. eingeschränkt. Im Verlauf schwere Knochenverformungen, Kleinwuchs, starke Verkrümmungen der Wirbelsäule (-> restriktive Ventilationsstörungen), die Skleren sind u.U. unauffällig.

Typ IV: Klinik: Variabler Verlauf, Minderwuchs, weiß bis blass-blaue Skleren, mäßige Frakturen, progressive Extremitätenverformungen, führt oft zur Rollstuhlpflichtigkeit. Unterform B mit Dentinogenesis imperfecta.

Typ V: Klinik: Hypertrophe Kallusbildung nach Brüchen, Verkalkung der Syndesmosen (Membranae interosseae antebrachii et cruris) und metaphysären Bänder. Die Skleren sind unauffällig, keine Dentinogenesis imperfecta.

Typ VI: Klinik: Störung der Knochenmineralisation mit Wirbel-Kompressionsfrakturen und Extremitätendeformierung. Das Vomer kann defekt sein. Die Skleren sind unauffällig, keine Dentinogenesis imperfecta, die alkalische Phosphastase (AP) ist erhöht.

Typ VII: Genetik: autosomal-rezessiv. Klinik: Coxa vara, Extremitätenverkürzung

Weblink: Schweizerische Vereinigung Osteogenesis Imperfecta (SVOI)

Marmorknochenkrankheit

Syn.: Osteopetrose, Morbus ALBERS-SCHÖNBERG

Ep.: Selten

Ät.: Überschießende Knochenbildung, Enzymdefekt der Osteoklasten

Makro: Knochenmark spärlich, vom Knochen verdrängt. Extramedulläre Blutbildung in Leber, Milz (Hepatosplenomegalie), Lymphknoten. Kompakt durchbauter, instabiler Faserknochen (kein Umbau zu lamellärem Knochen). Massive Frakturen.

Mikro: Inkompetente Osteoklasten, fehlende Resorptionslakunen.

Osteoporose

Ät.:

• Primär: Altersinvolution (Involution + Inaktivität + verminderte Proteinsynthese), Abfall der Sexualhormonspiegel, Calcium- und Vitamin-D-Mangel
• Sekundär: Immobilisierung, Morbus Cushing, Hypogonadismus, Diabetes mellitus, Medikamente (Antikonvulsiva, Kortikoide), Alkohol, Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, chronische Darmerkrankungen, Malabsorption, Nierenerkrankungen, Z.n. Organtransplantation.

Pg.: Parallele Verminderung von Knochenmineralisation und Grundsubstanz.

Makro: Erhaltene äußere Knochenstruktur. Im Wirbelkörper Rarifizierung der quervernetzenden und Sklerose der vertikalen Trabekel. Verbiegung der Wirbel, Deckplatteneinbrüche, Fischwirbel.

Mikro: Verminderte Knochendichte (Knochenmasse pro Volumeneinheit), normale Mineralisierung, stummelförmige sklerosierte Knochenbälkchen.

Klinik: Rückenschmerzen, Frakturneigung. Laborchemisch normale Kalzium- und AP-Spiegel.

SF: Kortikoidinduzierte Osteoporose

Ät.: Kortisonlangzeittherapie bei chronischer Polyarthritis (früher, heute idR. Therapie mit Basistherapeutika wie MTX, Kortison nur noch im Schub oder sehr niedrig dosiert als Begleitmedikation) und Transplantation.

Mikro: Keine Sklerose, rarifizierte, dünne, girlandenartige Trabekel mit rauher Oberfläche (Osteoklastenklastenaktivität), einkernige monohistiozytäre Zellen (Vorläufer der durch Verschmelzung entstehenden mehrkernigen Osteoklasten).

SF: Juvenile Osteoporose

Selten

Kollagen-I-Mangel (fließender Übergang zur Osteogenesis imperfecta)

Osteodystrophia fibrosa cystica generalisata

Syn.: Morbus VON RECKLINGHAUSEN (gleiches Syn. wie NF1)

Ät.: Primärer Hyperparathyreoidismus

Lok.: Bes. lange Röhrenknochen, Becken, Wirbelsäule

Pg.: Massive Resorption (osteopenische Erkrankung), führt zum histologischen Bild der dissezierenden Fibroosteoklasie

Makro: Herdförmige Läsionen, sog. "braune Tumore". Zystische mit Granulationsgewebe gefüllte Hohlräume.

Mikro: Dissezierende Fibroosteoklasie: Resorptionszonen mit Osteoklastenvermehrung und Tunnelierung der Knochenbälkchen, zusätzlich Endostfibrose, die auf die Markräume übergreifen kann.

Rachitis

Syn.: Englische Krankheit

BC: 7-Dehydrocholesterol --Haut(UV-Licht/Ringsprengung)--> Cholecalziferol (Vitamin D3) --Leber--> 25-Hydroxicholecalziferol --Niere--> 1,25-Dihydroxicholecalziferol (D-Hormon, Calzitriol). Vitamin D3 wird auch aus der Nahrung aufgenommen.

Ät.: Vitamin-D-Mangel bei Kindern

Ep.: In entwickelten Ländern selten, früher bei Kindern im Bergbau

Klinik:

• Verminderte Knorpelresorption (enchondrale Ossifikation) und fehlenden Mineralisierung des Osteoids in den Epiphysenfugen -> Ablagerung von osteochondroidem Material -> Auftreibung der Epiphysenfugen und Knorpelknochengrenzen der vorderen Thoraxwand („rachitischer Rosenkranz“)
• Störung der desmalen Ossifikation -> Caput quadratum
• Verbiegung der langen Röhrenknochen -> Rachitischer Zwergwuchs
• Evtl. Entwicklung eines Kartenherzbeckens bei der Frau -> Geburtshindernis

Osteomalazie

Ät.: Vitamin-D-Mangel beim Erwachsenen (UV-Mangel, Darm-, Nieren-, Lebererkrankungen), Medikamente (Dauereinnahme von Phenytoin bei Kindern und Jugendlichen).

Pg.: Verminderung der Knochenmineralisation bei normaler Grundsubstanz

Makro: Acetabulumprotrusion, Coxa vara.

Mikro: Osteolytisch-sklerotische Umbauzonen (Looser-Milkman-Umbauzonen), breite unmineralisierte Osteoidsäume an den Knochenbälkchen.

Fibröse Dysplasie

Syn.: JAFFE-LICHTENSTEIN-Syndrom, Osteodystrophia fibrosa unilateralis

Ät.: Defekt eines G-Proteins (meist als genetisches Mosaik)

Pg.: Meist einseitige und lokalisierte monostotische Störung der Knochenentwicklung infolge fibröser Dysplasie mit Ersatz des Knochens durch faserreiches Bindegewebe.

Lok.: Tibia, Fibula, prox. Femur, Humerus (Dia- und Metaphysen)

Makro: Meist einseitig und nur eine Läsion (Mosaik). Verbiegung, zystische Auftreibung an Tibia, Fibula oder prox. Femur (Hirtenstab-Femur). Osteolytisch-sklerotische, weiche fibröse Masse (insuffizienter Faserknochen).

Mikro: Zahlreich Fibroblasten/Faserstroma zwischen langen girlandenartigen Faserknochenbälkchen, Buchstabensuppe, chinesische Buchstaben.

Klinik: Spontanfrakturen, Knochenschmerzen, Deformierung.

SF: Mc Cune-Albright-Syndrom - Polyostotische Fibroplasie, Café-au-Lait-Flecken und endokrine Überfunktion (Pubertas praecox).

Literatur und Weblinks:

• OMIM - McCune-Albright syndrome
• Dumitrescu CE, Collins MT. “McCune-Albright syndrome”. Orphanet J Rare Dis., 3(1):12, May 19 2008. PMID 18489744

Morbus PAGET

Syn.: Ostitis deformans

Ep.: Alte Männer, um das 70. Lj

Ät.: Slow-virus?

Lok.: Schädel, Wirbelsäule, Becken, Femur, Tibia

Path.: Gesteigerter Knochenumbau (Knochenumsatz/Remodelling durch Osteoblasten und Osteoklasten um Faktor 10 erhöht) führt zu Knochenverformungen.

Makro: Die Kortikalis ist massiv verdickt, grobsträhniger Umbau. Wirbel quadratisch (Kastenwirbel), bimssteinartig porös. Minderwertiger Knochen, Knochenverbiegung, herdförmige Substanzverluste, Keilwirbel, Frakturen. Im Rö-Schädel sieht man Spikulae.

Mikro: Mosaik/Puzzlestruktur des Knochens, viele Kittlinien, Riesenosteoklasten.

Labor: Alkalische Phosphatase stark erhöht, S-Kalzium normal.

Klinik: Körpergröße nimmt ab, Kopfumfang nimmt zu (der Hut passt nicht mehr), Kyphose, Arme/Beine erscheinen deformiert, diffuse Knochenschmerzen, Schwerhörigkeit.

Kompl.: Pathologische Frakturen, in 5 % nach 8-10 Jahren Übergang in ein PAGET-Sarkom, Arthrose, Wurzelkompressionen, Schwerhörigkeit, Nierensteine.

Morbus SCHEUERMANN

Syn.: Adoleszentenkyphose, juvenile Kyphose

Pg.: Wachstumsstörung eines Wirbelkörpers

Makro: Deckplatteneinbruch, Keilwirbel, verringerte Diskushöhe, SCHMORL-Knötchen, Kyphose.

Aseptische Knochennekrosen

Morbus PERTHES

Syn.: Idiopathische juvenile Hüftkopfnekrose

Ep.: 6. - 8. Lebensjahr, bevorzugt männlich. Die Gegenseite kann auch gleichzeitig oder zeitversetzt erkranken. Begleitend Skelettretardierung möglich.

Ät.: Durchblutungsstörung?

Pg.: Stadienhafter Verlauf: 1) Initialstadium: Knochenkern stirbt ab 2) Kondesationsstadium: Knorpel/Hüftkopfkompression -> Sinterung, Deformierung 3) Fragmentationsstadium 4) Reparationstadium: Erholung, neuer Kopfkern, aber in Deformitätsstellung: Pathologische Kongruenz. 5) Ausheilungsstadium

Klinik: Hinken, Hüft-, Oberschenkel- oder Knieschmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit (bes. Abduktion und Rotation), Gelenkerguss, Vierer-Test (syn. PATRICK-Test) positiv (Abb.), TRENDELENBURG-Zeichen.

Th.: Containment (Überdachung) des Hüftkopfes z.B. durch intertrochantere Umstellungsosteotomie.

Prg.: Günstiger im jungen Erkrankungsalter. Langzeitfolgen: Funktionsstörung, spät Arthrose, Schmerzen mit 50 bis 60 Jahren.

KÖHLER'sche Erkrankung

Absterben des Knochenkerns

KÖHLER I

Os naviculare des Fußes betroffen, meist um das 14. Lebensjahr nach ausdauernder Belastung (Tanzen).

KÖHLER II

Idem, Os metatarsale II betroffen.

Osteochondrosis dissecans

Gelenkflächennahe Knochennekrose -> Eindringen in den Gelenkspalt (Gelenkmaus) -> Schmerzen, Arthrose

Morbus KIENBÖCK

Bei Os-lunatum-Frakturen.

Morbus OSGOOD-SCHLATTER

Aseptische Knochennekrose der Tibiaapophyse

Adulte aseptische Knochennekrosen

Ät.: Kortisontherapie, Alkoholismus, Taucher-Krankheit.

Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP)

Syn.: MÜNCHMEYER-Syndrom

Die FOP ist eine sehr seltene Erkrankung, die mit einer zunehmenden Verknöcherung des Stütz- und Bindegewebes einhergeht.

Ep.: Weltweit gibt es etwa 2.500 Patienten

Ät.: Ursache ist meist eine Punktmutation in Position 206 in einem kurzen Gen auf Chromosom 2, das für den Activin Receptor Type IA (ACVR1) kodiert, ein Protein aus 509 Aminosäuren und eines von drei bekannten BMP Typ I Rezeptoren. Der Ligand bone morphogenetic protein (BMP) ist an der Knochenheilung beteiligt.

Klinik: Die Kinder sind bis auf eine verkürzte Großzehe bei der Geburt unauffällig. Bereits im Kleinkindalter führt jede kleine Traumatisierung (Injektionen, Stösse, Stürze) an der betroffenen Stelle zu einer Umwandlung des Bindegewebes in Knochen. Die Erkrankten bilden quasi ein zweites Skelett aus. Eine Entfernung des neugebildeten Knochens ist daher auch nicht möglich.

Siehe auch:

• Kaplan FS et al. “The Molecules of Immobility: Searching for the Skeleton Key”. UPOJ, 11:59-66, 1998.
• Unterbörsch H. “Fibrodysplasia ossificans progressiva: Mißbildungen der Großzehe als Hinweis”. Deutsches Ärzteblatt, 26:A-1764 / B-1514 / C-1406, Jul 1996.