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DRUCKVERSION des Wikibooks Pathologie

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Inhaltsverzeichnis

• Einführung in die Pathologie
• Technik und Methoden
• Anpassungsreaktionen
• Zell- und Gewebsschäden
• Exogene Noxen

• Kardiovaskuläres System: Herz - Gefäße - Mediastinum
• Respiratorisches System: Obere Atemwege - Untere Atemwege und Lungen - Pleura
• Gastrointestinaltrakt: Mundhöhle und Pharynx - Ösophagus - Magen - Darm - Leber - Gallenwege - Pankreas
• Urogenitaltrakt: Niere - Ableitende Harnwege - Mamma - Ovar - Uterus und Zervix - Vagina und Vulva - Schwangerschaft - Testes - Prostata
• Hormonsystem: Endokrines System - Hypophyse - Schilddrüse - Nebenschilddrüsen - Nebennieren - Endokrines Pankreas und APUD-Zell-System
• Neuropathologie: Angeborene ZNS-Erkrankungen - Exogene ZNS-Schäden - Störungen der Blut- und Liquorzirkulation - Entzündliche ZNS-Erkrankungen - Degenerative ZNS-Erkrankungen - Tumoren des Nervensystems - Wirbelsäule und Myelon - Peripheres Nervensystem - Muskel
• Bewegungsapparat und Zähne: Gelenke - Knochen - Knorpel-Knochen-Tumoren - Sehnenscheiden, Faszien und Bindegewebe - Kiefer und Zähne
• Dermatopathologie: Haut und Hautanhangsgebilde - Erbliche Hauterkrankungen - Blasenbildende Autoimmundermatosen - Kollagenosen - Mikrobielle Hauterkrankungen - Tumoren der Haut - Hauterscheinungen bei internistischen Erkrankungen
• Blutbildendes und immunologisches System: Hämatopoetisches System - Lymphatisches System - Hämatologie - Immundefekte - Pathologische Immunreaktionen
• Sinnesorgane: Auge
• Stoffwechsel: Stoffwechselkrankheiten

• Glossar
• Literatur und Weblinks

Einführung

Die Pathologie

Die Pathologie ist die „Lehre von den Leiden“ (griech. Pathos = Leiden) und erforscht die Ursachen, Entstehungsmechanismen, sichtbaren Veränderungen und Verläufe von Krankheiten mit morphologisch fassbaren Methoden.

Nach der Dimension des Untersuchungsobjektes unterscheidet man die pathologische Anatomie, die Histopathologie, die Zytopathologie, die ultrastrukturelle Pathologie und die Molekularpathologie.

Geschichte

• Hippokrates von Kós ca. 5 Jhd. v. Chr.: Humoralpathologie (Säftelehre), Krankheiten entstehen durch eine Imbalance (Dyskrasie) der Säfte Sanguis (Blut), Phlegma (Schleim), Cholos (gelbe Galle) und Melancholos (schwarze Galle).
• Giovanni Battista Morgagni (1681-1771): „De sedibus et causis morborum“ (1761)
• Rudolf Virchow (1821-1902): Zellularpathologie (1858)

Berufsbild des Pathologen

Aufgaben des Pathologen:

• Durchführung von Sektionen.
• Verarbeitung, Untersuchung und Beurteilung von Abstrichen, Punktaten, Biopsaten, Schnellschnitten und der bei Operationen entnommenen Gewebe als Grundlage der weiteren Diagnostik und Therapie.

Arbeitsfelder:

• Sektionssaal - Durchführung von Obduktionen
• Zuschnitt - Präparation und makroskopische Befundung von OP-Präparaten, gezielte Probeentnahmen zur Weiterverarbeitung (Einbettung, bei Nativpräparaten auch Kryokonservierung).
• Schnellschnitt - Direktverarbeitung von Nativmaterial aus dem OP, während der Patient in Narkose verbleibt. Nur sinnvoll, wenn die Diagnose den Operationsverlauf beeinflusst. Ablauf: Transport, Befundung und Probeentnahme am Schnellschnittplatz, Anfertigung von Gefrierschnitten, H&E-Färbung, mikroskopische Befundung, Schnellschnitt-Durchsage an den Chirurgen. Weitgehendere Untersuchungen (Sonderfärbungen, Immunhistochemie) sind in diesem Zeitfenster nicht möglich.
• Mikroskopie - Das tägliche Brot des Pathologen
• Ggf. Molekularpathologie - Arbeit im Labor (PCR & Co)
• Ggf. Elektronenmikroskopie - Ultrastrukturelle Diagnostik bei ausgewählten Fragestellungen (z.B. Glomerulonephritiden)
• Klinisch-pathologische Konferenzen - Interdisziplinärer Austausch und Besprechung von Patienten
• Hörsaal - Vorlesungen und Studentenunterricht an Uni und Lehrkrankenhäusern
• Forschung - Uni

Die Ausbildung zum Pathologen:

• Reguläres Medizinstudium über mind. 6 Jahre und 3 Monate.
• Weiterbildung zum Facharzt (FA) für Pathologie oder zum FA für Neuropathologie. Dauer jeweils mind. 6 Jahre. Die Weiterbildung wird von den Landesärztekammern geregelt und orientiert sich an der Muster-Weiterbildungsordnung (MWBO). Die Muster-Weiterbildungsrichtlinie 2003 sieht folgende Nachweise vor:
  • Weiterbildung zum Pathologen: 200 Obduktionen, 15.000 histologische Untersuchungen, 10.000 zytologische Untersuchungen, 500 Schnellschnittuntersuchungen.
  • Weiterbildung zum Neuropathologen: 200 Hirn-Sektionen, 1.000 histologische Untersuchungen, 1.000 histochemische, molekularbiologische o.a. Untersuchungen.

Was bietet die Pathologie:

• Eine spannendes, vielfältiges und sehr anschauliches Arbeitsgebiet
• Als interdisplinäres Fach regelmäßiger Kontakt zu fast allen anderen medizinischen Fachrichtungen (klinisch-pathologische Konferenzen)
• Gute berufliche Perspektive (Uni-Karriere, Praxis)
• I.d.R. familienfreundliche Arbeitszeiten

Weblinks:

• Nickolaus, Barbara. “Pathologie: Von der Diagnostik zum Lotsen in der Therapie”. Deutsches Ärzteblatt, 103(20):Seite A-1351 / B-1149 / C-1105, 19. Mai 2006.
• Walter Schmidt. “Tumor statt Todesschuss”. DIE ZEIT, (24), 3. Juni 2004.
• (Muster-)Weiterbildungsordnung und (Muster-)Richtlinie

Grundbegriffe

• Ätiologie: Ursachen
• Pathogenese: Krankheitsentstehung
  • Kausale Pathogenese: Summe aller ätiologischen Faktoren
  • Formale Pathogenese: Summe aller morphologischen und funktionellen Veränderungen

Krankheitsverlauf

• akut - Plötzlicher Beginn, gute Heilungstendenz
  • akut
  • perakut
  • hyperakut
• chronisch - Häufig schleichender Beginn, oft schlechte Heilungstendenz
  • primär chronisch
  • chronisch persistierend
  • chronisch progredient
  • chronisch rezidivierend
  • chronisch aggressiv

Krankheitsausgang

• Völlige Ausheilung (restitutio ad integrum)
• Defektheilung = „Leiden“ = „Ausfall“ = dauerhafte Störung = Zustand, der nach einer Krankheit zurückbleibt
• Exitus letalis

Der Tod

• Klinischer Tod, gekennzeichnet durch die unsicheren Todeszeichen
  • Kreislaufstillstand
  • Atemstillstand
  • Irreversible Areflexie
  • Abfall der Körperkerntemperatur

• Vita reducta oder minima - Scheintod: Zustand, der mit einem klinischer Tod verwechselt werden kann. Vorkommen bei Intoxikation, Unterkühlung, verschiedenen Erkrankungen u.a.m. Auch Bezeichnung für den Übergang in den biologischen Tod.

• Biologischer Tod, gekennzeichnet durch sichere Todeszeichen wie
  • Totenflecken (Livores) - Nach 1/4 bis 3 h. Blau-livide Flecken durch Absinken des Blutes in den Kapillaren in den abhängigen Körperpartien unter Aussparung der Aufflageflächen. (Kirschrot bei CO-Vergiftung oder Unterkühlung, Schwach bei Anämie/Blutverlust.)
  • Leichenstarre (Rigor mortis) - Nach 1 bis 2 (0,5 bis 7) h meist an Augen- und Kaumuskeln beginnend, vollständig nach 2 bis 20 h, temperaturabhängig. Entstehung durch ATP-Defizit und Fixierung der Aktin-Myosin-Bindung. Lösung nach einem bis mehreren Tagen durch Zersetzung.
  • Fäulnis, Verwesung, Mumifikation - Autolyse, chemisch, bakteriell.
  • Mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen
  • Nachweis des Hirntodes

Die Feststellung des Todes erfolgt anhand der sicheren Todeszeichen.

Weitere Begriffe:

• Hirntod (Individualtod)
  • Irreversibler Ausfall der Hirnfunktion
  • Null-Linien-EEG
  • Sistierender Hirnkreislauf (angiographisch darstellbar)

• Intermediäres Leben: Phase vom Individualtod bis zum Absterben der letzten Körperzelle. Supravitale, d.h. langlebige Gewebe sind besonders Knorpel und Hornhaut (72 h). Supravitale Reaktionen zeigen aber auch Spermien und Muskeln.

Todesart

Juristischer Begriff:

• Natürlicher Tod: Tod durch innere Ursachen bzw. Erkrankung. -> Domäne der Pathologie.
• Nicht-natürlicher Tod: Tod durch äußere Einwirkung, selbst beigebracht (z.B. Suizid, Tod durch Alkoholvergiftung, Unfall) oder durch Fremdeinwirkung oder Tod infolge des vorgenannten Gründe. -> Domäne der Rechtsmedizin.

Todesursache

Medizinischer Begriff: Erkrankungen und Veränderungen des Körpers, die zum Tode geführt haben.

Sterbetypen

• linear
• divergierend
• konvergierend
• komplex

Krankheitsstatistik

• Morbidität: Anzahl Erkrankter pro Zeit und Bevölkerung
• Mortalität: Anzahl an einer bestimmten Krankheit Verstorbenen pro Zeit und Bevölkerung
• Letalität: Prozentsatz derer, die an einer bestimmten Krankheit verstirbt bezogen auf die Zahl der Erkrankten
• Inzidenz: Neuerkrankungen pro Jahr
• Prävalenz: Morbidität an einem Stichtag

Klassifikation von Krankheiten

Man kann Erkrankungen verschiedentlich klassifizieren, z.B. nach ihrer bevorzugten Organmanifestation und nach ihrer Ätiologie oder Pathogenese. Für den Alltagsgebrauch und differentialdiagnostische Überlegungen bietet sich als Eselsbrücke bzw. Merkhilfe die 5-Finger-Regel an, um keine wesentlichen DDs zu vergessen:

• Daumen: Kongenital - Genetische Schäden, Fehlbildung, Perinatalschädigung
• Zeigefinger: Exogen - Trauma, Strahlung, Toxine
• Mittelfinger: -itis - Entzündung (1. infektiös, 2. immunopathisch)
• Ringfinger: -ose - Chronisch-degenerative Erkrankungen
• Kleiner Finger: -om - Tumor

Eine offizielle Klassifikation für Erkrankungen ist die International Classification of Diseases and Related Health Problems der WHO, aktuell der ICD-10.

Technik und Methoden

Untersuchungsmaterial und Materialgewinnung

• Shave-Biospie
• Stanzbiopsie
• Exzisionsbiopsie
• Feinnadelbiopsie (FNA)
• Schnellschnitt
• Resektat

Markierung des Resektats mit Fäden (Operateur) zur Nachvollziehbarkeit der räumlichen Orientierung, falls evtl. nachreseziert werden muss.

Materialtransport

Nativmaterial (NM)

Natives (unbehandeltes) Gewebe wird benötigt für die Schnellschnittdiagnostik (Anfertigung von Gefrierschnitten) und für Fluoreszenzfärbungen (IFA), PCR, für die mikrobiologische Diagnostik (IFT, PCR, Kultur) und den Nachweis enzymatischer Reaktionen.

Nativmaterial ist nicht haltbar, trocknet leicht aus (evtl. Transport auf NaCl) und muss daher so rasch wie möglich weiterverarbeitet werden, evtl. gekühlter Transport.

Formalin-fixiertes Material (FFM)

Formalin-fixiertes Material ist die Grundlage für die konventionelle histologische Untersuchung inklusive Immunhistochemie. Hierzu wird das Gewebe unmittelbar in gepufferte 4 bis 10 %ige Formalinlösung verbracht, um es zu fixieren und damit vor Zersetzung und Austrocknung zu schützen. Die notwendige Dauer der Fixierung ist abhängig von der Dicke und Konsistenz des Gewebes und beträgt i.d.R. etwa 24 h (Eindringtiefe etwa 1 mm pro Stunde). Hohlorgane (z.B. Darm, Harnblase) sollten nach Möglichkeit vor Fixation eröffnet werden, um eine ausreichende Fixation auch der inneren Präparateanteile zu gewährleisten.

Zytologie

• Flüssigkeiten, Punktate, Liquor, Sputum
• Abstriche, Ausstriche

Begleitformular

Klinische Angaben sind unbedingt notwendig, um eine zuverlässige Diagnostik zu gewährleisten. Dazu gehören z.B.:

• Organ (incl. Seitenangaben, Z.n. Vorbiopsien, Z.n. Voroperationen)
• Vorbefunde
• Verdachtsdiagnosen
• Therapien (z.B. Anti-Androgene-Therapie bei Prostatakarzinom, Z.n. neoadjuvanter Chemotherapie)
• Bei gynäko-pathologischen Präparaten Angaben zum Zyklus bzw. Menopause
• Evtl. klinische Symptomatik, Familienanamnese u.a.

Materialaufbereitung

• Gefrierschnitttechnik (Kryostat) für die Schnellschnittdiagnostik oder Enzymtests (Nativmaterial)
• Paraffineinbettung
• Ggf. Vorbehandlungen:
  • Knochen und verkalktes Gewebe muss vor der weiteren Aufarbeitung entkalkt werden, z.B. mit Säuren oder EDTA-Lösung. Letzteres ist schonender und zumindest dann notwendig, wenn am Material noch immunhistochemische Untersuchungen durchgeführt werden sollen.

Zuschnitt und makroskopischer Befund

• Schnittrandkontrolle
  • Peripherie-Methode
  • Lamellieren (Brotleibtechnik)

Die Schnittränder werden vom zuschneidenden Pathologen ggf. mit Tusche markiert, um diese im Präparat auffinden zu können. Dies ist notwendig um zu beurteilen, wie nahe z.B. ein Tumor an den Schnittrand heranreicht und ob die Resektion in sano (im Gesunden) erfolgt ist.

Der Untersucher erhebt den makroskopischen Befund und beschreibt z.B. Größe, Gewicht, Farbe, Form, Konsistenz und Topologie des Gewebes. Dies ist in Zusammenschau mit der Histologie ein wesentliches Element vieler Diagnosen.

Einbettung

FFM wird entwässert (Alkoholreihe, dann Xylol) und dann in Paraffin eingegossen.

Schnittanfertigung

Vom fertigen Paraffinblock werden mit dem Mikrotom 2-4 μm dünne Schichten geschnitten, in ein warmes Wasserbad verbracht und dort auf die vorher beschrifteten Objektträger aufgezogen. Anschließend werden die Paraffinschnitte (PS) im Wärmeschrank bei 37 °C getrocknet.

In diesem Automaten werden die Präparate entwässert und mit Paraffin behandelt.

Vorbereitung des Gewebes zum Einbetten.

Fertige Paraffinblöcke.

An dieser Station werden mit dem Mikrotom vom Paraffinblock Schnitte angefertigt und auf Objektträger aufgezogen.

Elektrisches Mikrotom mit Paraffinblöcken.

Ein etwas älteres Modell.

Anfertigung von Schnitten.

Das Aufziehen der hauchdünnen Schnitte.

Gefärbt wird per Hand oder vom Automaten.

Fertige Präparate.

Histochemie (Färbungen)

Ungefärbtes Gewebe stellt sich mikroskopisch weitgehend transparent dar. Eine Beurteilung der Morphologie ist hier nicht möglich. Daher müssen Präparate gefärbt werden. Da die verschiedenen Färbechemikalien mit den Gewebe-, Faser- und Zellbestandteilen in unterschiedlicher Weise reagieren, lassen sich aus der Histochemie auch Aussagen über die biochemische Zusammensetzung des Präparates ableiten bzw. es lassen gezielt bestimmte Strukturen anfärben. Beispielsweise bindet das basische Hämatoxylin an saure und damit basophile Zellbestandteile (Zellkern (DNA), geringer Zytoplasma (RNA)), das saure Eosin bindet an azidophile Zellbestandteile (Zytoplasma). Eine erhöhte Basophilie von Zellkern (Hyperchromasie) und/oder Zytoplasma weist daher auf einen gesteigerten Nukleinsäure-Stoffwechsel hin.

• Hämatoxylin-Eosin (H&E) - Standardübersichtsfärbung. Zellkerne, Kalk blau. Kollagen, Muskeln, Nerven rot.
• Perjodsäure-Schiff-Reaktion (PAS) - Färbung von Kohlenhydraten (Glycoproteine, Mucine, Fibrin, Basalmembran) inklusive Pilzen (Zellmembran), purpurrot.
• Giemsa - Differentialfärbung, Lymphomdiagnostik, Bakterien.
• Elastica-van-Gieson (EvG) - Färbung von kollagenen Fasern (Bindegewebe) rot, elastische Fasern färben sich schwarz-braun.
• Masson-Goldner - Kollagen (Bindegewebe) grün, Erythrozyten kräftig rot.
• Berliner Blau - Färbung von Eisen, z.B. in Siderophagen, blau.
• Grocott-Methenamin-Silber-Färbung - Pilzfärbung (Pilze dunkel vor grünem Hintergrund).
• Kongorot - Darstellung von Amyloid (rot).
• Alcianblau - Muzin blau
• Papanicolaou (PAP) - Färbung für Exfoliativ- und andere Zytologien, z.B. Zervixabstrich.
• Perjodsäure-Schiff-Methenamin-Silber (PAM)
• Gram - Bakterien.

Fragestellung	Geeignete Färbungen
Pilze	PAS, Grocott
Bindegewebe (Fibrose, Narben,...)	EvG, Masson-Goldner, Ladewig

Immunhistochemie (IHC)

Mit der Immunhistochemie können spezifisch bestimmte Zellproteine sichtbar gemacht werden. Damit lassen sich Zellen bestimmten Zellpopulationen zuordnen oder die Verteilung innerhalb der Zelle oder in einem Gewebe kann beurteilt werden.

Methode: Antigene werden mit einem spezifischen meist monoklonalen Primärantikörper markiert. Der Antigen-Antikörper-Komplex wird dann mit einem Farbstoff-markierten bzw. Enzym-gekoppelten Sekundärantikörper sichtbar gemacht.

Material: Die Immunhistochemie erfolgt überwiegend am Paraffinschnitt. Bestimmte Lymphommarker sind jedoch nur am Nativmaterial möglich (Lymphomdiagnostik!)

Bedeutung der Immunhistochemie:

• Pathologische Differentialdiagnostik insb. bei Tumoren (Bsp.: DD Adenokarzinom der Lunge vs. Pleuramesotheliom, Lymphom-Klassifikation)
• Aussagen über die Prognose (Bsp.: Mammakarzinome mit einer Her2neu-Überexpression haben eine schlechtere Prognose)
• Identifikation von Zielstrukturen für eine spezifische Therapie (Bsp. CD20-exprimierende Lymphome, Östrogen- und Progesteronrezeptor-positive Mammakarzinome)

Antigen-Tabelle geordnet nach Gewebe

Proliferationsmarker

• Ki-67 (MIB-1)

Epithel

• AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• Epithelial Membrane Antigen (EMA)
• Zytokeratinfraktionen (CK), ca. 20 verschiedene
  • CK5/6 - Plattenepithel(karzinom), Mesothel
  • CK7 - Drüsenepithel, Adenokarzinom von Lunge, Brust
  • CK18 - Drüsenepithel, Adenokarzinom
  • CK20 - Adenokarzinom des Colons

Neuroepithel

Neuroendokrine Zellen, Karzinoid/APUDom/Neuroendokrines Karzinom/Kleinzeller-Spektrum:

• Chromogranin A
• Neuronen spezifische Enolase (NSE)
• Synaptophysin
• CD56 (NCAM)

Nervengewebe:

• S-100 - Neuronales Gewebe, Melanom
• Neurofilamentprotein (NFP) - Axonfärbung
• GFAP (Glial fibrillary acidic protein, saures Gliafaserprotein) - Gliales zytoplasmatisches Intermediärfilament (Astrozyten, weniger Oligodendrozyten), findet sich v.a. subplasmalemmal und in den Zellfortsätzen.

Primitive neuroektodermale Tumoren (PNET)/Ewing-Sarkom:

• CD99
• NSE
• Vimentin

Melanozyten

• S-100 - Neuronales Gewebe, Melanozyten, Melanom
• HMB-45
• Melan A
• Tyrosinase

Schilddrüse

• Thyreoglobulin
• TTF-1 (thyroid transcription factor 1) - Schilddrüse, Lunge

Plazenta

• Humanes Chorion-Gonadotrophin (HCG)

Ovar

• CA-125

Mamma

• Hormonrezeptoren: Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor
• Wachstumsfaktorrezeptoren: Her2neu / c-erbB-2
• Cadherin E: DCIS +, LCIS -

Prostata

• Sekretorische Zellen: PSA, CK 7, 8, 18, 19, Androgenrezeptor
• Prostata-Basalzellen: 34ßE12, Östrogenrezeptoren, Progesteronrezeptoren
• Einzelne neuroendokrine Zellen: Chromogranin A
• Saure Phosphatase

Mesenchym

• Vimentin
• Aktin
• Desmin
• CD 34

Muskel:

• Glatter Muskel - Smooth Muscle Actin
• Glatter und quergestreifter Muskel - Desmin

GIST: CD 34, CD 117

Endothel

Blutgefäße:

• Von Willebrand Faktor (vWF)
• CD 31
• CD 34

Lymphgefäße:

• D2-40

Blut/Knochenmark

• CD 34 - Hämatopoetische Stammzelle und Vorläuferzellen, kapilläres Endothel, GIST
  • Myeloische Zellinie:
    • Myeloische Vorstufen:
      • CD 13 - Myelomonozytische Zellen
      • CD 33 - Myeloide Vorläuferzellen, Monozyten
      • CD 41 - Thrombozyten, Megakaryozyten
    • Granulozyten und Vorstufen (Blasten):
      • MPO (Myeloperoxidase)
      • CAE (Chlorazetatesterase) - Granulozyten vom frühen Promyelozyten bis zum reifen Neutrophilen
    • ANAE (alpha-Naphtylacetatesterase) - Monozyten und Megakaryozyten in allen Stadien
    • CD 68 - Monozyten, Makrophagen (evtl. auch Granulozyten-Vorläufer, Mastzellen)
    • LANGHANS-Zellen - S-100, CD 1a
  • Lymphozytenlinie:
    • T-Zelle:
      • CD 3 - Pan-T-Lymphozytenmarker
      • CD 4 - T-Helferzellen
      • CD 5
      • CD 8 - Zytotoxische T-Zellen
      • CD 15 - Neutrophile, Eosinophile, Monozyten, Reed-Sternberg-Zellen
      • CD 30 - Ki-1 Antigen (u.a. CD 30 + CTCL)
      • CD 45 RA - Naive T-Lymphozyten
      • CD 45 RO - Memory-T-Lymphozyten
      • CD 56 - NK-Zellen
    • B-Zelle:
      • CD 10 - Mittlere Reifestadien der B-Lymphozyten
      • CD 19 - Pan-B-Lymphozytenmarker (außer Plasmazellen)
      • CD 20 - B-Zellen
      • CD 23 - B-Lymphozyten, dendritische Zellen
      • CD 79a

Lunge/Pleura

Kleinzelliges Bronchialkarzinom der Lunge:

• Chromogranin A (evtl. -)
• Neuronen spezifische Enolase (NSE) (evtl. -)
• Synaptophysin (evtl. -)

Plattenepithelkarzinom der Lunge:

• AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• CK5/6 - Plattenepithel(karzinom), Mesothel

Adenokarzinom der Lunge:

• CEA
• TTF-1 - Adenokarzinom der Lunge, Schilddrüsenkarzinome
• CK7

Pleuramesotheliom:

• AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• D2-40
• Calretinin

Magen-Darm-Trakt

• CDX2

Antigen-Tabelle geordnet nach Marker

• AE1/AE3 bzw. AE1/3 - Panzytokeratin (Epithel, Mesothel)
• α-Fetoprotein - HCC, Dottersacktumor
• Cadherin E - DCIS +, LCIS -
• Calbindin - Zerebelläre Purkinje-Zellen
• Calretinin - Pleuramesotheliom
• CD 31 - Endothelien
• CD 34 - Hämatopoetische Vorläufer, Weichteiltumoren, Kapillarendothel, GIST
• CDX2 - Magen-Darm-Trakt
• CEA (Carcinoembryonales Antigen) - Embryonales Gewebe, verschiedene Karzinome
• D2-40 - Lymphendothel, Pleuramesotheliom
• GFAP (Glial fibrillary acidic protein, saures Gliafaserprotein) - Gliales zytoplasmatisches Intermediärfilament (Astrozyten, weniger Oligodendrozyten), findet sich v.a. subplasmalemmal und in den Zellfortsätzen
• HMB45 - Melanom, Angiomyolipom
• Neurofilamentprotein (NFP) - Axonfärbung
• S-100 - Glia, Ependymzellen, Melanozyten, häufig auch Speicheldrüsentumoren
• TTF-1 (Thyroid Transcription Factor 1) - Adenokarzinom der Lunge, Schilddrüsenkarzinome

Antigene mit therapeutischer Relevanz

Antigen	Erkrankungen	Therapeutischer Ansatz/Implikaqtion
Östrogenrezeptor	Mammakarzinom	Östrogenrezeptorantagonisten/-modulatoren (z.B. Tamoxifen)
Human epidermal growth factor receptor 2 (HER2/neu)	Mammakarzinom mit HER2/neu-Überexpression	Monoklonale Antikörper (MAB) gegen HER2/neu (z.B. Trastuzumab)
Epidermal growth factor receptor (EGFR)	verschiedene EGFR-exprimierende Tumoren	Monoklonale Antikörper gegen EGFR (z.B. Cetuximab, Panitumumab). Tyrosinkinasehemmer (z.B. Gefitinib, Erlotinib, Lapatinib).
CD20	B-Zell-Lymphome	Rituximab
CD117 (c-kit)	CML, GIST u.a.	Tyrosinkinasehemmer (z.B. Imatinib)
ERCC1		Die Expression des DNA-Reparaturgens im Tumorgewebe deutet auf ein verschlechtertes Ansprechen auf eine Therapie mit Platin-Verbindungen hin

Weblinks:

• http://www.immundefekt.de/cd.shtml - CD-Tabelle - ImmunDefektCentrum Berlin
• http://www.pathologen-luebeck.de/Methoden/Immunhistologie/Antikorper/antikorper.html
• http://www.ukneqasicc.ucl.ac.uk/mod1.shtml
• http://www.unipathllc.com/antibodies.html
• http://www.ccpathology.com/page.asp?pageid=3
• http://www.researchd.com/rdicdabs/cdindex.htm
• http://pathologyoutlines.com/stains.html
• http://www.hmds.org.uk/aml.html#CYTOCHEMISTRY
• http://www.cn-pathology.com/shownews.asp?newsid=14

Elektronenmikroskopie (EM)

Die EM ist eine wichtige Spezialuntersuchung für Fragestellungen, bei denen die Ultrastruktur des Präparats entscheidend zur Diagnose beitragen kann. Mögliche Anwendungen sind z.B.:

• Glomerulonephritiden - Diagnose (Minimal-change-GN, ALPORT-Syndrom) und Diagnosesicherung
• Kardiomyopathien, Mitochondriopathien, Speicherkrankheiten
• Zilienerkrankungen (KARTAGENER-Syndrom bzw. primäre ziliäre Dyskinesie).
• Schnelldiagnostik von viralen Erkrankungen (Bestimmung der morphologisch definierten Virusfamilie)

Immunfluoreszenz-Techniken (IF)

Immunfluoreszenz-Techniken arbeiten ebenfalls mit Antikörpern und dienen ebenfalls zur Darstellung von Antigenen.

Fluoreszenzmikroskop.

Direkte Immunfluoreszenz (DIF)

Bei der DIF werden Antigene mit einem Fluoreszenz-markierten Antikörper markiert. Diese können dann in einem speziellen Fluoreszenzmikroskop sichtbar gemacht werden.

Material: Nativ-Material

Molekularbiologische und genetische Methoden

Nachweis spezifischer DNA (Erreger wie Tbc oder HPV, Translokationen in Tumoren). Aufwändig, i.d.R. in Referenzzentren durchgeführt.

Material: Je nach Fragstellung ist natives oder formalinfixiertes Material besser geeignet.

• nativ: besser für die DNA-Isolierung (PCR)
• formalinfixiert: kann für die RNA-Isolierung (RT-PCR) günstiger sein, da Formalin auch die RNAasen inaktiviert.

Beispiel: Nachweis von aktivierenden KRAS-Mutationen. KRAS ist in den EGF-Rezeptor-Weg eingeschaltet. Verschiedene Tumorerkrankungen sprechen auf eine Therapie mit therapeutischen Antikörpern gegen EGFR (Cetuximab, Panitumumab) an, aber nur wenn der KRAS-Wildtyp vorliegt. Methode: PCR, dann Sequenzierung. Anwendung z.B. beim metastasierenden Kolonkarzinom.

Anpassungsreaktionen

Die Gewebe des Körpers reagieren dynamisch auf Veränderungen der Umwelt, auf metabolische und mechanische Belastungen und auf Veränderungen des inneren Mileus. Man unterscheidet unter morphologischen und ätiologischen Gesichtspunkten verschiedene Formen der Anpassung.

• Hypertrophie: Zunahme der Organgröße/Gewebemasse durch Zunahme der Zellgröße.
  • Kompensatorische Hypertrophie - Z.B. Herzmuskelhypertrophie bei chronischer arterieller Hypertonie.
  • Aktivitätshypertrophie - Z.B. die Skelett- und Herzmuskelhypertrophie bei Sportlern.
  • Hormonell induzierte Hypertrophie - Z.B. die Skelettmuskelhypertrophie bei Einnahme anaboler Steroide.
• Hyperplasie: Gewebsvermehrung durch Zunahme der Zellzahl.
  • Regeneratorisch - Z.B. die Verdickung der Epidermis an mechanisch belasteten Hautstellen.
  • Endokrin - Z.B. die Hyperplasie der Nebennierenrinde bei CRH/ACTH-produzierendem Tumor.
• Atrophie: Gewebereduktion durch Verminderung von Zellgröße und/oder Zellzahl.
  • Involution - Altersgebundene Gewebsrückbildung, z.B. des Thymus im Jugend- und Erwachsenenalter und des Uterus nach Eintritt der Menopause, hormonell- und altersbedingt.
  • Inaktivitätsatrophie - Z.B. Atrophie der Skelettmuskulatur bei Lähmungen.
  • Altersatrophie - Mischform aus Involution und Inaktivitätsatrophie, Bsp.: Osteoporose.
  • Hungeratrophie - Gewebsrückbildung aufgrund nutritiver Unterversorgung (besonders Proteinmangel).
  • Vaskuläre Atrophie - Atrophie von Gewebe durch ischämischen Substratmangel, z.B. Hautatrophie bei bei diabetischem Fuß oder pAVK.
  • Druckatrophie - z.B. Abbau von Knochen neben einem pulsierenden Aneurysma.
• Metaplasie: Umschlag der Gewebsdifferenzierung in ein ähnlich differenziertes und der spezifischen Belastung besser gewachsenes Gewebe. Bsp.: die Zylinderepithelmetaplasie beim Barret-Ösophagus bei chronischem Magensaftreflux (Austausch des unverhornten Plattenepithels gegen Zylinderepithel) und die bronchiale Plattenepithelmetaplasie bei Rauchern (Austausch des Zylinderflimmerepithels gegen Plattenepithel).

Hypertrophie der Skelettmuskulatur, Bodybuilder Markus Rühl in Biberach an der Riß.

Hyperplasie des Schilddrüsenfollikelepithels bei Hyperthyreose, H&E.

Zell- und Gewebsschäden

Ursachen von zellulären Schäden

• Physikalisch: Mechanische Einwirkung, Strahlung, Hitze, Kälte, Elektrizität
• Chemisch: Säuren/Laugen/pH-Verschiebung, Toxine, Pharmaka, ROS (reaktive Sauerstoffspezies)
• Mikrobiell: Viren, Bakterien, Parasiten, Pilze
• Metabolisch-nutritiv: Über- oder Unterversorgung mit Nährstoffen
• Hypoxie (Sauerstoffmangel) und Ischämie (Durchblutungsstörungen)
• Immunologische Reaktionen (autoaggressiv oder „Kollateralschaden“)
• Genetische Störungen (Enzymdefekte, Chromosomenaberration, erbliche Dispositionen)

Noxen können akut oder chronisch, einzeln oder kombiniert in unterschiedlichem Ausmaß einwirken.

Allgemeine Schädigungsmechanismen

• Membranschädigung
  • Plasmalemm: Wasser- und Ca²⁺-Einstrom -> Hydropische Schwellung der Zelle und der Zellorganellen, Mitochondrienschädigung, Enthemmung Ca²⁺-aktivierter Enzyme
  • Mitochondrien (s.u.)
  • Lysosomen -> Freisetzung von zellulären Verdauungsenzymen -> Autolyse
• Mitochondrienschädigung
  • -> ATP-Defizit
    • -> Steigerung der anaeroben Glycolyse -> Azidose (Lactat)
    • -> Erliegen der Na⁺/K⁺-Pumpe -> Zusammenbruch der Ionengradienten und der sekundären Transportprozesse -> Wasser- und Ca²⁺-Einstrom (s.o.)
    • -> Erliegen des Zellstoffwechsels (viele ATP-abhängige Reaktionen inklusive der Proteinbiosynthese)
  • Freisetzung von Cytochrom c -> Apoptose-Induktion
• DNA-Schädigung (Mutationen) -> Zelltod, bei Stammzellen Krebsentstehung, bei Keimzellen Enzymdefekte u.a.
• Hemmung der Proteinsynthese -> Mangel an Bauproteinen, Enzymen usw.
• Akkumulation von physiologischen oder pathologischen Stoffwechselprodukten durch vermehrten Anfall oder Störung der Weiterverstoffwechselung

Spezielle Schädigungsmechanismen findet man im Kapitel Exogene Noxen.

Folgen

• Reversibler Zellschaden -> Regeneration
• Irreversibler Zellschaden (in Art und/oder Ausmaß)
  • -> Nekrose (bei massiver Schädigung)
  • -> Apoptose-Induktion (eher bei geringergradiger nicht-letaler Schädigung)
  • -> Krebs (bei irreparablen DNA-Schäden, wenn keine Apoptose induziert wird)
  • -> Defekte (pathologische Veränderungen von Zellorganellen)

Morphologisch sichtbare Schäden der Zellorganellen

Viele pathologische Prozesse führen zu mehr oder weniger spezifischen Veränderungen einzelner Zellorganellen in bestimmten Zellpopulationen. Diese sind neben der Histologie und anatomischen Pathologie vielfach wegweisend bei der Diagnose und Beurteilung von Erkrankungen.

Zellkern

• Unspezifische Reaktionen des Zellkerns auf Noxen
  • Kernschwellung
  • Kernpyknose - Kernschrumpfung durch Kondensation des Chromatins
  • Karyorrhexis - Kernfragmentierung
  • Karyolyse - Kernzerfall
  • Apoptose - Suizidprogramm der Zelle, ausgelöst durch Aktivierung des Fas-Ligand-Rezeptor-Weges oder Freisetzung von Cytochrom C aus den Mitochondrien -> morphologisch: Apoptosekörperchen

• Kerneinschlüsse
  • Glykogen („Lochkerne“) - Z.B. bei Diabetes mellitus
  • Zytoplasma („Milchglaskerne“) - Z.B. beim papillären Schilddrüsenkarzinom
  • Viren („Eulenaugen“) - Einschluss von Virusmaterial, z.B. bei CMV-Infektion

• Mehrkernige Riesenzellen - Sie entstehen durch Verschmelzung mehrerer Zellen oder bei inhibierter Zellteilung und kommen sowohl physiologisch als auch im Rahmen pathologischer Prozesse vor.
  • Physiologisch: Skelettmuskelzellen, Megakaryozyten, Osteoklasten, Trophoblast
  • Pathologisch:
    • Histiozytäre Zellen:
      • Fremdkörper-Riesenzellen - Typisch in Fremdkörpergranulomen, die Zellkerne sind etwas zufällig und oft in einem Haufen zusammengelagert, Nachweis von birefringentem (doppelbrechendem) Fremdmaterial.
      • LANGHANS-Riesenzellen - In Tuberkulosegranulomen, die Kerne sind hufeisenförmig angeordnet
      • ANITSCHKOW-Riesenzellen - Bei rheumatischer Myokarditis
      • TOUTON-Riesenzelle - Schaumzellen, bei denen um eine kleine schaumfreie Insel mehrere Kerne ringförmig angeordnet sind, Vorkommen z.B. bei juveniler Xanthogranulomatose, siehe Abb.
      • Riesenzelle bei Epulis
    • Tumor-Riesenzellen:
      • REED-STERNBERG-Riesen-Zellen (Morbus HODGKIN)
      • Karzinom/Sarkom-Riesenzellen
• Polymorphie - Zeichen der Malignität

Typische große intranukleäre Einschlußkörperchen mit klarem Halo bei CMV-Infektion der Niere.

LANGHANS- Riesenzellen in einem Tbc-Granulom, transbronchiale Biopsie

Fremdkörper- Riesenzellen bei Aspirationspneumonie, Autopsiepräparat, H&E.

Riesenzelle und diffuser Alveolarschaden bei SARS-Infektion.

Riesenzelle mit intrazytoplasmischen inclusion bodies bei Masernpneumonie, Histopathologie.

TOUTON-Riesenzelle bei juveniler Xanthogranulomatose.

Nukleolus

• Vergrößerung

Zeichen eines erhöhten RNA-Umsatzes und damit Indikator für Aktivität, Proliferation oder Malignität der Zelle.

• Veränderungen

Schalen-, Ring-, Schwammnukleolen

• AgNOR - Versilberbare Nucleolus-Organisator-Regionen

Anzahl, Größe und Fläche geben Auskunft über Aktivität und Malignität

Glattes Endoplasmatisches Retikulum

Pathologische Veränderungen:

• Feinvakuoläre Degeneration
• Hyperplasie bei chronischer Detoxifikation, z.B. in der Leberzelle bei langjähriger Medikamenteneinnahme
• Milchglaszellen bei Hepatitis B durch Ablagerung von HBs-Ag
• Dilatation und Zisternenbildung bei zellulären Sekretionsstörungen

Rauhes Endoplasmatisches Retikulum

Vergrößerung bei gesteigerter und/oder gestörter Funktion (vakuoläre Degeneration), z.B. bei Fibroblastom (Fibroblastentumor) oder Osteogenesis imperfecta (Osteoblasten).

Golgi-Apparat

• Sekretionsstörungen führen zu Dilatation und Einschlüssen
• Verstärkte Sekretionsleistung führt zur Hyperplasie

Mitochondrien

• Verkalkung (Mitochondrien sind Kalziumfänger)
• Megamitochondrien bei chronisch-toxischen Einflüssen
• Schwellung: Crista-Typ (reversibel) oder Matrixtyp (irreversibel)
• Feingranuläre Degeneration, trübe Schwellung
• Einschlüsse
• In Onkozyten (geschwollene, eosinophile Zellen mit vergrößerten Mitochondrien)

Lysomen

• Lysosomale Restkörperchen - Bestehen aus Ablagerungen von Lipofuszin (Alterspigment)
• Lysosomale Defekte - CHEDIAK-HIGASHI, Morbus WHIPPLE
• Lysosomale Speicherkrankheiten - Morbus POMPE, Morbus GAUCHER, Morbus NIEMANN-PICK

Zellmembran

Z.B. Verlust der Mikrovilli des Darmepithels bei Zöliakie.

Zytoplasma

Verschiedene Viren führen zu intrazytoplasmatischen Einschlusskörperchen, so z.B. Tollwutviren (Negri bodies).

Purkinje-Zelle des Kleinhirns mit zytoplasmatischen NEGRI bodies bei Tollwut, post mortem.

Degeneration

• Fettige Degeneration
• Mukoide Verquellung
• Chondroide Metaplasie
• Dystrophische Verkalkung
• Metaplastische Ossifikation
• Entzündungsreaktion

Fettablagerung

Intrazelluläre Verfettung

• Fettkörnchenzellen, Schaumzellen (lipidbeladene Phagozyten)
• Fettleber (nutritiv, metabolisch, toxisch, hypoxisch)
• Degenerative Herzmuskelverfettung (Makro: Tigerfellzeichnung)
• Nierenverfettung
• Skelettmuskelverfettung (Muskeldystrophie)
• Xanthome
• Xanthelasmen am Auge

Extrazelluläre Verfettung

• Lipomatosis cordis (alter Infarkt, nutritiv)

Adipositas

• Größenzunahme der Adipozyten bei Überernährung

Tumore des Fettgewebes

• Lipom (benigne)
• Liposarkom (maligne)

Eiweißablagerungen

Amyloid

Amyloid bedeutet stärkeähnlich. Wie Stärke färbt es sich schwarz, wenn es mit Jodlösung (Lugol'sche Lösung) behandelt wird.

Eigenschaften: Extrazellulär, homogen, spezifisch anfärbbar mit Kongorot, apfelgrün-gelbe Doppelbrechung in der Polarisation, irreversibel wasserunlöslich, immer pathologisch (von den Corpora amylacea der Prostata abgesehen).

Diagnose: Bioptisch mit Kongorot und Polarisation.

Formen:

• Generalisiert
  • Amyloid A - ein alpha-Globulin. Vorkommen bei chronischen Entzündungen und Tumoren sowie beim autosomal-rezessiv erblichen Mittelmeerfieber.
  • Amyloid L - Leichtkettenamyloid (Lambda > Kappa), entspricht dem Bence-Jones-Protein im Harn. Vorkommen bei Ig-Ketten produzierenden Lymphomen wie dem Plasmozytom oder beim Morbus Waldenström.
• Lokalisiert
  • Hämodialyse-Amyloid - ein beta-Globulin.
  • ZNS-Amyloid - Amyloid-β-Peptid. Vorkommen beim Morbus ALZHEIMER.

Amyloidose eines Lymphknotens, harte Konsistenz, beim Schneiden wachsartig.

Links: Schwarzfärbung eines Amyloidreichen Lymphknotens durch Lugolsche Lösung, rechts ebenfalls behandeltes Amyloidfreies Myometrium zum Vergleich.

Ausgeprägte Amyloidablagerungen (homogen rosa) in einem Lymphknoten, H&E.

Amyloidablagerungen in den Gefäßwänden, H&E.

Lymphknotenamyloidose, Anfärbung des Amyloids mit Kongorot.

Typische apfelgrün-gelbe Doppelbrechung im Polarisationsmikroskop.

Wattebauschähnliche extrazelluläre Amyloid-Plaques bei Morbus ALZHEIMER, Silber-Färbung.

Fibrinoid

Eigenschaften: Extrazellulär, homogen, vorkommen bei Autoimmunerkrankungen (z.B. fibrinoide Nekrose in subkutanen Rheumaknötchen).

Hyalin

Eigenschaften: Milchglasartig, homogen, eosinophil, Protein und MPS.

Formen:

• Intrazellulär
  • MALLORY-bodies („Alkoholisches Hyalin“ in Hepatozyten bei alkoholischer Hepatitis, bestehend aus mehr oider weniger abgebauten Keratinfilamenten)
  • Russelkörperchen (Plasmazellen bei chronischer Entzündung)
• Extrazellulär
  • Bindegewebiges H. : Zuckergußmilz, Leberkapsel, hyaline Pleuraplaques
  • Vaskuläres Hyalin : Diabetes mellitus, Hypertension
  • Councilman-bodies : Apoptotische Hepatozyten bei Virushepatitis
  • Pulmonale hyaline Membranen : ARDS, Beatmung, Frühgeborene
  • Hyaline Zylinder : Eiweißzylinder im Urin (TAM-HORSFALL-Protein)
  • Hyaline Thromben : Endotoxinschock

Pigmentablagerungen

Exogene Pigmente

• Tätowierungepigment (Kohle, Tusche)
• Anthrakose der Lunge (Kohlenstaub, Ruß), unschädlich
• Anthrakosilikose der Lunge (Quarzstaub/Siliziumoxid SiO2), toxisch
• Saturnismus (chronische Bleivergiftung)
• Argyrismus (chronische Silbervergiftung)

Endogene Pigmente

• Häm- und Hämoglobinderivate
  • Hämosiderin - Vitale Reaktion, intrazytoplasmatisch, eisenhaltig, pyrrolfrei, gelbbraun, Vorkommen z.B.: in Herzfehlerzellen, bei Transfusions-Hämosiderose, Hämochromatose
  • Hämatin - Entstehung: Hb + HCl, schwarz-braun, Bsp.: Kaffeesatzerbrechen, Teerstuhl bei oberer GI-Blutung
  • Hämatoidin = Indirektes Bilirubin - Entsteht ohne vitale Reaktion, extrazellulär, eisenfrei, pyrrolhaltig, gelb-orange, Bsp.: Bluterguss, Ikterus, Kernikterus
  • Hämatozoidin - Malariapigment in Kupfer-Stern-Zellen, schwarz-braun-grau
  • Porphyrin (Häm-Vorstufen) - Einlagerung in Haut und innere Organe, Bsp.: Porphyrie
  • Hämoglobinzylinder im Urin - Bsp.: Transfusionszwischenfall
  • Myoglobinzylinder im Urin - Bsp.: Crash-Niere

• Phenylalaninstoffwechsel

Überblick über die Biochemie des Phenylalanin- bzw. Tyrosinstoffwechsels:

                                      .-> Homogentisat -3-> ... -> Acetoacetat + Fumarat
                                      |
 Phenylpyruvat <- Phenylalanin -1-> Tyrosin -2-> L-Dopa -> Dopamin -> Noradrenalin -> Adrenalin
 u.a. toxische                       |    |            
 Metabolite                          V    V            
                                  T3/T4  Melanin
 
1.: Phenylalaninhydroxylase (PAH)
2.: Tyrosinase
3.: Homogentisatdioxidase

Melanozyten versorgen, stimuliert durch MSH, die Keratinozyten über ihre Fortsätze mit Melanin. UV-Licht oxidiert das Melanin und aktiviert die Tyrosinase.

• Hypopigmentierung:
  • Phenylketonurie : Phenylalaninhydroxylase-Mangel
  • Albinismus : Tyrosinase-Defekt
  • Vitiligo : Fehlen von Melanozyten
• Hyperpigmentierung:
  • Morbus ADDISON : Hyperpigmentierung (NNR↓ -> CRH↑ -> POMC↑ -> ACTH↑, α-MSH↑, β-Endorphin↑)
  • Chloasma uterinum : hormonell
  • Sommersprossen (Ephelides) : Melaninreiche Flecken

• Sonstiges:
  • Alkaptonurie : Homogentisatdioxidase-Mangel (schwarz-brauner Urin, Einlagerung von schwarzem Homogentisat in Knorpel und Bindegewebe)

• Tumoren:
  • Naevuszellnaevus
  • Malignes Melanom

Melanom-Metastase im Lymphknoten.

Verkalkung

Physiologische Verkalkung

An der Knorpel-Knochen-Grenze

Dystrophische Verkalkung

Normaler Ca-P-Stoffwechsel, Zellschäden, Calcium reichert sich in saurem Gewebe an und fällt bei intermittierend besserer Durchblutung und pH-Anstieg aus. Z.T. ohne Einschaltung der Mitochondrien (degeneriertes Gewebe), z.T. mit (nekrotisches Gewebe mit Restdurchblutung).

Bsp.: Verkalkte Tuberkulome, Psammomkörperchen, Atherosklerose, Kalzium-Nierensteine.

Dystrophische Verkalkung (violett) bei Lymphknotenamyloidose, H&E.

Metastatische Verkalkung

Hyperkalzämie, keine Zellschäden (bzw. erst sekundär), Ablagerung in Säure-abgebenden Organen (Lunge H2CO3, Niere Harnsäure, Magen HCl).

Bsp.: Tuffsteinlunge, Nierenkalzinose

Idiopathische Verkalkung

• Kalzium-Hydroxylapatit - Degenerativ, lokalisiert am geschädigten Bindegewebe, nicht doppelbrechend, Bsp.: Tendinosus calcanea des M. supraspinatus.

• Kalzium-Pyrophosphat (Kalkgicht, Chondrokalzinose) - Bei Stoffwechselstörungen (Diabetes, Gicht), lokalisiert in bradytrophen Geweben (Menisken), doppelbrechend.

Kalkspritzer

Bei schwerer Pankreatitis: Freigesetzte Lipasen spalten Fette im Bauchraum in Glyzerin und Fettsäuren. Fettsäuren fangen Kalziumionen ein.

Bindegewebsveränderungen

Kollagen

Kollagentypen:

• I - Knochen, Sehnen, Muskel, Gefäße
• II - Knorpel
• III - Retikulin
• IV - Basalmembran

I, II und III interstitielle Typen

Störung der Kollagensynthese

• Skorbut
• Osteogenesis imperfecta (Kollagen I)
• EHLERS-DANLOS-Syndrom (EDS)

Störung der Kollagenvernetzung

• EHLERS-DANLOS Typ V (Kollagen III)
• Morbus WILSON (Kupferspeicherkrankheit)

• Dornenkollagen : Vermehrter Proteoglycananteil
• Asbestfasern : Verminderter Proteoglycananteil, z.B. bei arthrotischem Gelenkknorpel (Demaskierung der Kollagenfasern)

Störung der Kollagenzusammensetzung

• Kollagen I vermehrt : Atherosklerose, Sklerose, Fibrose

Störung des Kollagenabbaus

• Hypertrophe Narben

Kollagenosen

Kollagenosen haben primär nichts mit Kollagenstoffwechsel zu tun, die Kollagenschäden entstehen erst sekundär.

Ursachen: Chronisch-rezidivierende Autoimmunerkrankungen (SLE, Dermatomyositis, Morbus WEGENER, CP).

Folgen: Generalisierte Bindegewebsveränderungen, fibrinoide Nekrose

Proteoglykane

Aufg.:

• Organisation der Interzellularsubstanz des Bindegewebes
• Gefäßpermeabilität
• Mechanischer Schutz der Zelle vor Zerquetschung

Komplexierungsstörung

Mukoide Degeneration -> Wasserbindung -> Gewebsschwellung

Ursachen: MARFAN-Syndrom, idiopathische Medianekrose ERDHEIM-GSELL

Synthesestörung

Erkrankungen: Multiple epiphysäre Dyplasie, Chondrodystrophie

Folge : Zwergwuchs

Sekretionsstörung

Erkrankung: Mukoviszidose (Chlorid-Kanal CFTR defekt)

Entwicklungsstörungen

Allgemeine Entwicklungsstörungen

Gametopathien (Einzelheiten siehe im Buch Klinische Humangenetik)

• Autosomale Trisomien
  • Trisomie 13 - Pätau-Syndrom
  • Trisomie 18 - Edwards-Syndrom
  • Trisomie 21 - Down-Syndrom
• Gonosomale Trisomien
  • XXY - Klinefelter-Syndrom
• Gonosomale Monosomien
  • X0 - Ullrich-Turner-Syndrom
• Triploidien

Blastopathien

• Doppelmißbildungen
  • Symmetrisch: Siamesische Zwillinge
  • Assymetrisch: Autosit und Parasit (z.B. Steißbeinparasit)

Illustration aus den Nürnberger Chroniken von Hartmann Schedel (1440-1514)

Embryopathien

Entscheidend ist der Zeitpunkt und das Ausmaß des Schädigung, die Art der Noxe ist weniger bedeutsam.

Ät.: Störung der Organogenese

• Fetales Alkoholsyndrom (FAS, Alkoholembryopathie) - Klinik: Untergewicht, hypoplastisches Mittelgesicht, enge kurze Lidspalten, Mikrozephalie, Hydrozephalus, Ventrikelseptumdefekt (VSD), Intelligenzminderung. Weblink: Fasworld.de
• Rötelnembryopathie - Klinik: Kongenitales Rubella-Syndrom (GREGG-Syndrom) mit Taubheit, Mikrozephalie, Mikrophthalmie, Katarakt, Herzfehler (PDA) u.a.m.
• Strahlenembryopathie
• Thalidomidembryopathie - Klinik: Fehlbildungen der Extremitäten, typisch ist die Phokomelie (Hände und Füße setzen direkt an Schultern und Hüften an).

Katarakt bei kongenitalem Rubella-Syndrom.

Fetopathien

Ät.: Störung der Organreifung

• Alkohol
• Infektionen:
  • Röteln
  • Listerien
  • CMV
  • Lues
  • Toxoplasmose - Klinik: Intrazerebrale Verkalkungen, Chorioretinitis, Hydrozephalus u.a.m. Das Erkrankungsrisiko ist bei Infektion in der Spätschwangerschaft am höchsten.
• Diabetes mellitus der Mutter - Klinik: Polyhydramnion, Makrosomie, Ateminsuffizienz, Hypoglykämien, Herzfehler.
• Morbus haemolyticus neonatorum - Ät.: Eine Rhesusfaktor-negative Mutter entwickelt nach einer Schwangerschaft/Fehlgeburt mit Rhesusfaktor-positivem Kind Anti-D-Antikörper. Diese passieren bei der nächsten Schangerschaft die Plazenta und führen beim zweiten Rhesusfaktor-positiven Kind zur Hämolyse -> Kernikterus, Hydrops congenitus.

Minderwuchs

• Genetische Variante
  • Proportioniert - z.B. bei Pygmäen

• Kongenitale Skelettdysplasien (meist dysproportioniert)
  • Osteogenesis imperfecta (Kollagen I)
  • Achondroplasie (aut.-dom., Neumut., enchondrale Ossifikation)
  • Thanatophore Dysplasie (enchondrale Ossifikation, letal)
  • Achondrogenesis I und II (aut.-rez., letal)

• Erworben
  • Rachitis - Ät.: Vitamin D-Mangel (alimentär, Lichtmangel). Kl.: Rachitischer Rosenkranz, Auftreibung der Epiphysenfugen, Caput quadratum.

Achondrogenesis I.

Idem, Röntgen-Bild.

Riesenwuchs

• Hypophysärer Riesenwuchs (STH-produzierendes Adenom bei noch offenen Epiphysenfugen)
• Akromegalie (nach Epiphysenschluss)

Lokale Entwicklungs- und Differenzierungsstörungen

• Agenesie - Ein Organ oder Körperteil wurde nicht angelegt.
• Aplasie - Fehlen eines Organs oder Körperteils bei vorhandener embryonaler Anlage.
• Hypoplasie - Unterentwicklung eines Organs oder Körperteils durch Wachstumsstillstand.

• Atresie - Angeborener Verschluss einer Körperöffnung oder Hohlorganlichtung. Bsp.: Ösophagusatresie, Duodenalatresie, Analatresie.

Sirenomelie (Meerjungfrau-Syndrom).

Zelltod

Apoptose

„Programmierte Zelltod“

Ursachen:

• Freisetzung von Cytochrom c aus Mitochondrien oder Bindung von Fas-Ligand an den Fas-Ligand-Rezeptor (Todes-Rezeptor) -> Aktivierung von Caspasen -> Aktivierung von Proteasen, Endonucleasen usw., die den Zellkern und andere Zellbestandteile fragmentieren.
• Aktiver, energieverbrauchender Prozess der Zelle („Suizidprogramm“).
• Das Apoptose-Programm wird durch intra- und extrazelluläre Signal getriggert. Pathologische Auslöser sind Zellschäden (Mitochondrien, DNA). Physiologisch werden mittels Apoptose gezielt überflüssige oder gefährliche Zellen ausgeschaltet, z.B. im Rahmen der embryologischen Entwicklung oder zur Abtötung autoreaktiver T-Zell-Klone im Thymus.

Mikro: Keine Entzündungsreaktion, Beginn mit Kernpyknose, später Apoptose-Körperchen, Phagozyten (Makrophagen).

Nekrose

Nekrose ist das intravitale Absterben von Zellen. Es beinhaltet den Zelltod und die Abwehrreaktion des Körpers (Inflammation). Die Nekrose ist immer pathologisch.

Mikro: (nach Ablauf der Manifestationszeit!)

• Zellschwellung
• Homogenisierung des Zytoplasmas
• Azidophilie, Eosinophilie
• Kernpyknose, -lyse, -rhexis
• Verlust zellspezifischer Parameter (z.B. Querstreifung beim Herzinfarkt)
• Entzündungsreaktion

Einteilung nach Ausmaß:

• Einzellzellnekrosen

• Gruppenzellnekrosen - Bsp.: Tubulusnekrosen bei der Schockniere

• Gewebs-/Organnekrosen

Morphologische Formen:

• Koagulationsnekrose - Eiweißdenaturierung, Verfestigung, Narbenbildung, Bsp.: Anämische Infarkte in eiweißreichen Organen (Herz, Niere, Milz), Säureverätzungen

• Kolliquationsnekrose - Verflüssigung, Pseudocysten statt Narben, Bsp.: Infarkt in eiweißarmen, fettreichen Organen (Gehirn), Laugenverätzungen, bakteriell infizierte Nekrosen

SF:

• Enzymatische Fettgewebsnekrose - Bsp.: Pankreatitis: Die freigesetzten Lipasen setzten aus dem Fettgewebe z.B. des Mesenteriums Fettsäuren frei, die mit Calzium Kalkseifen bilden.

• Traumatische Fettgewebsnekrose

• Käsige Nekrose - Bsp.: Tbc (Epitheloidzelliges Granulom mit LLANGHANS-Riesenzellen und zentraler käsiger Nekrose)

• Gangränöse Nekrose (chirurgischer Begriff)
  • Trockene Gangrän - Oft oberflächlich, Koagulationsnekrose
  • Feuchte Gangrän - Sekundärnfektion mit Fäulniserregern (Anaerobier), Verflüssigung und übler Geruch

• Hämorrhagische Nekrose - Nekrose mit Einblutung, Bsp.: Hämorrhagische Pankreatitis

• Fibrinoide „Nekrose“ - Keine echte Nekrose, Entstehung im Bindegewebe oder in der glatten Muskulatur,

Makrophagenreaktion (Histiozyten), Bsp.: Autoimmunerkrankungen (CP, M. Wegener).

Myokardinfarkt 7.Tag, Sektionspräparat, H&E-Färbung.

Traumatische Nekrose.

Gangrän bei pAVK.

Entzündungspathologie

Eine Entzündung ist eine Gewebsabwehrreaktion gegen lokale Schädigungen.

Einteilung:

• Spezifische Entzündung - Entzündungsmanifestationen, die für eine Erkrankung typisch sind z.B. Tbc, Sarkoidose
• Unspezifische Entzündung

Ursachen:

• Mikroorganismen (siehe auch das Kapitel Exogene Noxen)
  • Bakteriell -> Eher eitrige, d.h. granulozytäre Entzündung
  • Viral -> Eher seröse, lymphoplasmazelluläre Entzündung
• Nekrosen und Gewebsschädigung (mechanisch, thermisch, chemisch, ionisierende Strahlen, hypoxischer oder ischämischer Gewebsschaden usw.)
• Autoaggressiv bzw. allergisch (siehe auch das Kapitel Pathologische Immunreaktionen)

Ablauf:

• Schädigung
• Gefäßreaktion (Vasodilatation -> Rötung, Überwärmung). Erhöhte Gefäßpermeabilität v.a. der postkapillären Venolen mit Austritt eiweißreicher Flüssigkeit (Exsudat) -> Ödem (Schwellung). Verlangsamung des Blutstroms (Hämostase) -> Thrombosierung (Auskopplung vom Blutkreislauf). Das Endothel exprimiert nach Aktivierung durch Entzündungsmediatoren, die von gewebsständigen Immunzellen gebildet werden vermehrt Selektine und Integrin-Rezeptoren -> gesteigerte Leukozytenadhäsion am Endothel (Rolling -> Bindung -> Diapedese).
• Granulo-monozytäre Reaktion (meist wandern zuerst kurzlebige neutrophile Granulozyten ein (neutrophiles Infiltrat), nach einigen Stunden bis Tagen zunehmend Monozyten, die sich im Gewebe zu Makrophagen differenzieren und untergegangene Granulozyten und sonstige Debris abräumen.) Granulozyten sprechen für eine aktive bzw. floride Entzündung und ätiologisch eher für Bakterien als Viren.
• Lympho-plasmazelluläre Reaktion (adaptive Immunabwehr). Lymphozyten und Plasmazellen (außerhalb der normalen Aufenthaltsorte) finden sich in der Spätphase einer abklingenden Entzündung und bei einer chronischen Entzündung sowie grundsätzlich bei viralen Entzündungen. In der Heilungsphase finden sich auch vermehrt eosinophile Granulozyten (die „Morgenröte“ der Wundheilung), allerdings sind Eos auch und besonders für allergische und parasitäre Entzündungen typisch.
• Bes. bei größeren Defeken oder chronischer Entzündung Bildung von Granulationsgewebe: Fibroblasteneinwanderung und Angioneogenese, Kollagenfaserbildung, Vernarbung, Architekturstörung.

Entzündungsformen:

• Serös - Klares Sekret. Bsp.: Rhinitis, virale Infektionen
• Fibrinös - Proteinreiches Sekret. Bsp.: Fibrinöse Perikarditis
• Eitrig (purulent, granulozytär) - Trübes bis weißlich-gelbliches Sekret.
  • Steril - z.B. Pyoderma gangraenosum, Psoriasis pustulosa
  • Infektiös - Meist bakteriell
    • Abszess - Abgekapselter Eiterherd in einem nicht präformierten Hohlraum
    • Empyem - Eiterherd in einer präformierten Körperhöhle
    • Phlegmone - Sich diffus ausbreitende eitrige Entzündung (oft durch Staphylokokken)
• Hämorrhagisch - Bsp.: Hämorrhagische Enterokolitis
• Nekrotisierend - Bsp.: Verätzung
• Putride gangräneszierend - Bsp.: Gasbrand
• Granulomatös - Granulome (granum (lat.): Körnchen) bestehen aus rundlichen evtl. konfluierenden Ansammlungen von Histiozyten (Makrophagen-Subtyp; größere rundliche bis ovoide (schuhsohlen-förmige) Zellen mit hellem Zellkern und gut sichtbaren Nukleolen) häufig mit eingelagerten Riesenzellen, die von einem Lymphozytensaum (kleine blaue Zellen) umgeben sind. Granulome sind oft für bestimmte Erkrankungen typisch. Bsp.: Tuberkulose-Granulome (mit zentraler käsiger Nekrose und Riesenzellen vom Langhans-Typ), Fremdkörper-Granulome (mit Fremdkörper-Riesenzellen), Sarkoidose (Granulome in den hilären Lymphknoten mit asteroid- und conchoid-bodies).
• Lymphozytär - Meist chronische Entzündung
• Eosinophil - Allergische oder parasitäre Entzündung
• Sonstige:
  • Erysipel - Oberflächliche Entzündung der Lymphpalten (meist durch Streptococcus pyogenes), Rezidivneigung.

Klassische Entzündungszeichen:

• Dolor - Schmerz
• Calor - Überwärmung
• Rubor - Rötung
• Tumor - Schwellung
• Functio laesa - Funktionseinschränkung

Entzündungsmediatoren:

• Chemotaxis - C5a, Leukotrien B₄ (LTB₄), Bakterienprodukte, Chemokine, IL-1, TNF
• Fieber - IL-1, TNF, Prostaglandin E₂ (PGE₂)
• Gewebsschädigung - O₂- und NO-Radikale, lysosomale Enzyme, Proteasen
• Permeabilitätserhöhung - Histamin, C3a, C5a, Bradykinin, Leukotriene C₄/D₄/E₄, PAF (platelet activating factor), Substanz P
• Schmerz - PG, Bradykinin
• Vasodilatation - Histamin, PG, NO

Abszess am Oberschenkel mit typischen Entzündungszeichen.

Ein Granulom nach kutaner mycobakterieller Infektion.

Systemische Entzündungsreaktion

• Akute-Phase-Reaktion bzw. SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
• Sepsis = SIRS mit Nachweis einer Infektion

SIRS ist eine sterotype unspezifischen Immunreaktion des Organismus auf stärkere Gewebsschädigungen (Verletzungen, operative Eingriffe, Infektionen, Verbrennungen). Bei Dekompensation wird die inflammatorische Kaskade zum Selbstäufer und kann nicht mehr gestoppt werden (circulus vitiosus).

Enzündungsmediatoren

Endothelzellen, Fibroblasten und Gewebsmakrophagen im geschädigten Gewebe setzen Entzündungsmediatoren frei, z.B. IL 1, IL 6, TNF-α, Transforming Growth Factor-β (TGF-β), IF-γ, Epidermal Growth Factor (EGF), Leukozyten induzierender Faktor (LIF) u.a., die einerseits für lokalen Effekte verantwortlich sind und andererseits in Anwesenheit von Cortisol die Leber zur vermehrten Synthese der etwa 30 verschiedenen Akute-Phase-Proteine stimulieren, deren Konzentration innerhalb von 6-48 Stunden nach dem schädigenden Ereignis auf das zwei- bis eintausendfache zunimmt.

Akute-Phase-Proteine

Aufgabe:

• Lokalisierung der Entzündung
• Verhinderung der Ausbreitung
• Unterstützung des Immunsystems bei der Sanierung des Entzündungsherdes

Beispiele für Akute-Phase-Proteine:

• Fibrinogen -> lokale Thrombusbildung im Entzündungsgebiet -> Erreger werden nicht weiter in die Blutbahn ausgeschwemmt.
• α1-Antitrypsin und α-Antichymotrypsin -> reduzieren als Anti-Proteasen die Gewebsschädigung.
• C-reaktives-Protein (CRP) -> Opsonierung
• Saures Alpha1-Glykoprotein
• Haptoglobin
• Coeruloplasmin
• Komplement-C3
• Plasminogen
• Transferrin

Stresshormone

Weiterhin werden die klassischen Stresshormone Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol, sowie weitere Hormone (ADH, Aldosteron) freigesetzt. Diese Hormone dienen u.a. der Kreislaufstabilisierung durch Vasokonstriktion, Natrium- und Wasserretention (ggf. Zentralisation) und der Energiebereitstellung (Lipolyse, Glykogenolyse, Glukoneogenese).

Bakterielle Zellwandprodukte (bei Sepsis, bes. LPS gramneg. Keime)

bakterielle Zellwandprodukte ->

• -> Komplementaktivierung und
• -> primäre Mediatoren (TNF,IL1,IFN..) -> Leukozytenaktivierung -> sekundäre Mediatoren (PAF, Eicosanoide, IL)
  • => Aktivierung von PMN -> Kapillar- und Endothelschäden -> Volumenverlust ins Interstitium
• -> ACTH/Endorphine -> Gerinnungsaktivierung -> Aktivierung d. Kallikrein-Kinin-Systems -> Vasdodilatation, Endothelschäden -> absoluter und relativer Volumenverlust
  • ==>> Schock, MOV, DIC
    • ===>>> Tod

Klinische Symptome:

• Fieber > 38 °C oder < 36 °C
• Herzfrequenz > 90/min
• Tachypnoe > 20/min oder Hyperventilation mit pCO2 < 4,3 kPa (33 mmHg)
• Leukozytose (> 12.000/μl) oder Leukopenie (< 4.000/μl) oder Linksverschiebung (d. h. > 10 % unreife Leukozytenformen)

bei Säuglingen oft unspezifisch!

Regeneration

Die Regenerationsfähigkeit verhält sich reziprok zur Gewebedifferenzierung.

• Physiologische Regeneration
  • Einmalig: Milchgebiss
  • Zyklisch: Endometrium
  • Dauernd: „Mausergewebe“, z.B. Endothel, Epidermis, hämatopoetisches System, Spermatogenese

• Pathologische bzw. reparative Regeneration
  • Vollständig: Restitutio ad integrum.
  • Unvollständig: Defektheilung mit Bildung von Ersatzgewebe (Narbe).

Wundheilung

Phasen:

• Exsudationsphase (seröses Exsudat, Antikörper, Fibrin, Plasmafaktoren)
• Resorptionsphase (Granulozyten, Makrophagen, Lymphozyten)
• Proliferationsphase (Fibroblasten, Myofibroblasten, Kapillareinsprossung (Granulationsgewebe), Reepithelialisierung)
• Reparationsphase (Bildung extrazellulärer Matrix v.a. Kollagen, Schrumpfung) -> Narbe (nach 3 Monaten volle Belastbarkeit).

Formen der Wundheilung:

• Primäre Wundheilung (per primam, p.p.) - Frische, saubere Wunde, adaptierte Wundränder - rasche Heilung, minimale Bindegewebsneubildung und geringe Narbenbildung.
• Sekundäre Wundheilung (per secundam, p.s.) - Ältere, offene, infizierte, chronische Wunden - Heilung aus der Tiefe, längere Heilungsdauer, Narbenbildung.

Störungen:

• „Wildes Fleisch“ : Überschießendes Granulationsgewebe.
• Narben-Keloid : Hypertrophische Narbe bei überschießender Bindegewebsbildung.
• Kontrakturen : Inbesondere bei großflächigen Verbrennungen durch starke Schrumpfung der Narben.

Defektheilung mit überschießender Narbenbildung nach schwerer Verbrennung.

Primäre Wundheilung, Pyloromyotomie-Narbe 30 Std. nach OP.

Knochenheilung nach Frakturen

Arten der Knochenheilung:

• Primäre/direkte Knochenheilung (nur bei anatomischer Reposition und Ruhigstellung, Osteosynthese) : direkte knöcherne Überbrückung des Frakturspalts (Osteoklasten bohren sich in den gegenüberliegenden Knochen, Osteblasten füllen die verbindenden Kanälchen wieder auf).
• Sekundäre/indirekte Knochenheilung (bei konservativer Frakturbehandlung) : Frakturhämatom -> Kallusbildung (bindegewebige Organisation) -> Faserknochen -> Lamellenknochen

Störungen:

• Pseudarthrose - Bindegewebige Überbrückung des Frakturspalts. Hypertrophe Pseudarthrose durch mangelnde Ruhigstellung, atrophe Pseudarthrose durch mangelnde Versorgung.
• Frakturkrankheit, SUDECK-Dystrophie - Lokale Atrophie und Schrumpfung von Muskeln, Knorpel, Knochen, Gelenkkapsel und Bandapparat in der Nähe der Fraktur durch chronische Störungen der Trophik (Mikrozirkulation, Innervation).
• VOLKMANN-Kontraktur - Ischämische und/oder neurogene Kontraktur der Armmuskulatur nach inadäquat versorgter Humerusfraktur mit Kompression der A. brachialis, des N. ulnaris, des N. medianus oder anderer Strukturen. Nekrose und Atrophie der Unterarmmuskulatur, besonders der Flexoren, die Hand befindet sich häufig in Krallenhandstellung.
• Osteomyelitis - Bakterielle Entzündung des Knochenmarks, insbesondere bei offenen Frakturen zu erwarten.

Nervenheilung

Periphere Nerven können heilen, da sich jede Schwannsche Gliazelle in zahlreichen Windungen um jeweils nur ein Axon wickelt und nach Absterben des Axons die Axonhülle stehen bleibt. Im ZNS isolieren Oligodendrozyten gleichzeitig zahlreiche Axone, hier ist keine Heilung möglich.

Verletzung mit Durchtrennung des Axons -> WALLER'sche Degeneration des peripheren Axonteils -> proximales Axon wächst wieder in die stehengebliebende periphere Axonhülle (ca. 1 mm/Tag). Voraussetzung: Genaue Adaptation, z.B. durch Nervennaht.

Störungen:

• Neurom - Bei Amputationsverletzungen oder nicht adaptierten durchtrennten Nerven wachsen die Axone unkontrolliert aus und bilden schmerzempfindliche Nervenfaserknoten.

Tumorpathologie

Gutartige und bösartige (Krebs) Tumoren sind quasi der Preis für die Regenerationsfähigkeit vieler Gewebe. Es handelt sich dabei um Ansammlungen von Zellen mit überschießendem und unkontrollierten Wachstum.

Tumorklassifikation

• Typing : Histologischer Typ (welches Ursprungsgewebe ahmt der Tumor nach)
• Grading : 3 Malignitätsgrade (gegenläufig zum Differenzierungsgrad). Nicht definiert für Metastasen und bei Z.n. nach Radio-/Chemotherapie
• Staging : Ausbreitung im Körper nach dem TNM-Schema der UICC (Union internationale contre le cancer):
  • T: Primärtumor - Tis (Tumor in situ), T0 bis T4, TX (keine Aussage möglich)
  • N: Regionärer Lymphknotenbefall - N0 bis N2 oder N3, NX (keine Aussage möglich)
  • M: Fernmetastasen - M0 bis M1, MX (keine Aussage möglich)
  • Resektion: R0: Makroskopisch und mikroskopisch im Gesunden. R1: Nur makroskopisch im Gesunden. R2: Auch makroskopisch nicht im Gesunden.
  • cTNM: klinische Einteilung. pTNM: Nach pathologischer Untersuchung.
  • Weitere Vorzeichen: y: Z.n. Radiochemotherapie, a: autoptisch. r: Rezidiv.
  • Zusatzangaben: L0/1: Lymphgefäßinvasion. V0/1/2: Hämangiosis (keine, mikroskopisch, makroskopisch)

Einteilung der Tumoren nach Dignität

• Benigne - Verdrängend wachsend, langsam wachsend, oft abgekapselt, Organgrenzen respektierend, Ausdifferenzierung der Zellen, keine Metastasenbildung.
• Maligne - Infiltrativ-invasiv wachsend, rasch wachsend -> Nekrosen, Einblutungen, unreife, atypische Zellen, Metastasen.
• Semimaligne - Lokal destruierend, selten Metastasen bildend.

Kriterien der Malignität

• Makroskopisch: Infiltrierend/diffus wachsend
• Histologisch: Infiltratives Wachstum, Angioinvasion (z.B. Lymphangiosis, Hämangiosis), Nekrosen, Kapillarisierung (Neoangiogenese), Aufhebung der normalen Histologie.
• Zytologisch: Vergrößerte Zellen, Polymorphie, basophiles Zytoplasma (RNA-Gehalt!), erhöhte Kern/Plasma-Relation.
  • Nukleär: Polymorphie, Polychromasie, Hyperchromasie, Aneuploidie, (vergrößerte) Nukleolen, vermehrt Mitosen, atypische Mitosen, erhöhter Proliferationsindex (Ki-67 = MIB-1).
• Molekularbiologisch/zytogenetisch: Nachweis genetischer Veränderungen.

Adenokarzinom des Pankreas. Links unorganisiert angeordnete Tumorzellen mit überlappenden Kernen und auffälliger Form- und Größenvariation. Rechts gesundes flaches Gangepithel aus uniformen Zellen („Honigwabenmuster“). FNA.

Mitose einer Lymphomzelle.

Kanzerogenese

Mutagene:

• Chemikalien - Z.B. Aromatische polyzyklische Kohlenwasserstoffe (Benzpyren, Anthrazen, in Tabakrauch und Abgases), Aromatische Amine (Anilin), Aflatoxin (Aspergillus flavus), Benzidin, Benzol, Epoxide, Nitrosamine
• Pharmaka (Zytostatika)
• Viren: Virale Onkogene v-onc (Physiologische Protoonkogene (c-onc), z.B. c-erb oder Bcl2, die durch Virus-DNA-Insertion verändert werden). Bsp.:
  • Humane Papillomaviren (HPV) v.a. Typ 16 und 18 -> Zervixkarzinom
  • Epstein-Barr-Virus (EBV) -> Burkitt-Lymphom (vor allem in Afrika) und Nasopharynxkarzinom (Asien)
  • Humanes Herpes-Virus 8 (HHV-8) -> Kaposi-Sarkom
  • Hepatitis-B-Virus (HBV) und Hepatitis-C-Virus (HCV) -> Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
  • Humanes T-Zell-Leukämie-Virus 1 (HTLV-1) -> Leukämie
  • „Merkel cell polyoma Virus“ (MCV) -> Merkelzell-Karzinom
• Bakterien/Parasiten: Kanzerogenese evtl. durch den chronischen Entzündungsreiz.
  • Helicobacter pylori: MALT, Magenkarzinom
  • Schistosoma sp. (Billharziose) -> Blasenkrebs
• Ionisierende Strahlung (Röntgen-Strahlung, Gamma-Strahlung), UV-Licht
• Chronische Entzündungen (Colitis ulcerosa)

Synkanzerogenese: Mutagene können sich bezüglich einer bestimmten Tumorentität additiv, überadditiv oder multiplikativ zueinander verhalten. Bsp.: Das Risiko für ein Bronchialkarzinom wird durch Asbestexposition 5x erhöht, durch Rauchen 10x. Asbest und Rauchen verhalten sich beim BC multiplikativ, das Risiko für einen Asbestexponierten Raucher ein BC zu entwickeln liegt also 50fach höher als beim nicht-rauchenden Bevölkerungsdurchschnitt!

Wichtige Mutagene und Risikofaktoren nach Organsystemen:

• Atemwege:
  • Nasen und NNH: Eichen- und Buchenholzstäube, Nickelverbindungen, Zinkchromat
  • Rachen: HPV, Rauchen, Alkohol
  • Larynx: HPV, Asbest, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH)
  • Lunge: Rauchen, Passivrauchen, Radon, aromatische Amine, Arsen, Asbest, Beryllium, Bischlordimethylether, Cadmiumverbindungen, chromhaltiger Staub, Hartmetalle (Wolframkarbid, Cobalt), Faserstäube, ionisierende Strahlen, Monochlordimethylether, Nickelverbindungen, Nitrosamine, PAH, Teer, Zinkchromat, Quarzstaub, Senfgas, Thorium, Uran
  • Pleura: Asbest
• Seröse Häute (Pleura, Peritoneum, Tuncica vaginalis, Perikard): Asbest
• MDT:
  • Magen: Helicobacter pylori, Nitrosamine
  • Darm: Faserarme Ernährung, Nitrosamine, Adipositas
  • Leber: Arsen, Vinylchlorid, chronische Hepatitis B und C
  • Gallengänge: Leberegel (Clonorchis, Opisthorchis)
• Harnwege: 4-Aminodiphenyl, Benzidin, 4-Chlor-o-Toluidin, 2-Naphthylamin, Azofarbstoffe, Bilharziose, Arsen, Nitrosamine
• Haematopoetisches System: Benzol, ionisierende Strahlen, Trisomie 21
• Haut: UVB-Licht, ionisierende Strahlen, Arsen, Teer

Genotoxine erhöhen die Inzidenz maligner Tumoren, sie vorverlagern den Erkrankungszeitpunkt (= Verkürzung der Latenzzeit) und sie erweitern das Tumorspektrum in einem Gewebe.

Mechanismen: Durch verschiedenen Faktoren kommt es direkt oder indirekt zu genetischen Schäden in den gewebsansässigen Stammzellen, z.B. zu:

• Punktmutationen: Basenaustausch, Addition, Deletion
• Translokation (zB. t(9;22) -> Philadelphia-Chromosom Bcr-Abl -> Genprodukt ist eine daueraktivierte Tyrosinkinase)
• Amplifikation

Folgen:

• Aktivierung von Protoonkogenen c-onc, die physiologisch vorkommen und für an der Proliferation beteiligte Gene kodieren, zB. Wachstumsfaktoren, Wachstumsfaktorrezeptoren, Tyrosinkinasen u.a.
• Abschaltung von Tumorsupressorgenen, zB. DNA-Reparaturgene, Cycline

Durch genetische Mutationen (ein Allel betroffen) kann die individuelle Anfälligkeit erhöht sein! Präkanzeröse Konditionen: XP, FAP, HNPCC u.a.m.

Formale Pathogenese:

• Initiation - Initialer DNA-Schaden, Mutation
• Latenz - Bis zu Jahrzehnten!
• Promotion - Akkumulation weitere Mutationen, Hormonwirkung
• Progression - Entartung

Morphologische Stadien: Bei vielen Karzinomen lassen sich Vorstufen definieren. Diese werden oft in low grade und high grade eingeteilt oder in die Stufen 1, 2 und 3. Das Gewebe zeigt hier Atypien, jedoch liegt noch kein invasives Wachtum vor. Bei einem Karzinom, dass zytomorphologisch einem Karzinom entspricht, aber gerade noch nicht invasiv wächst (d.h. die Basalmembran ist nicht durchbrochen) spricht man von einem Carcinoma in situ (Cis).

Letztlich entsteht ein Tumor nicht von heute auf morgen, sondern die Zellen entarten über zahlreiche, teilweise auch morphologisch fassbare Zwischenschritte, bei denen diverse Gene an- und abgeschaltet werden. Bsp.: Adenom-Karzinom-Sequenz bei Darmkrebs unter Beteilung des Oncogens c-Ki-ras und der Tumorsupressorgene p53, APC, DCC u.a.m. Betroffen sind besonders Gewebe mit hoher regeneratorischer Aktivität (Epithel -> Karzinom, Knochenmark/Immunsystem -> Leukämie, Lymphome). Die Zunahme der Zellteilungen durch die Entartung beschleunigt dabei die Anhäufung von Mutationen im Sinne eines Circulus vitiosus und die Entstehung verschieden gut angepasster Zellklone, was den Tumorzellen einen Selektions- und Wachstumsvorteil gegenüber den körpereigenen Abwehrmechanismen und Geweben beschert.

Weblinks: KEGG: Colorectal cancer - Homo sapiens (human), KEGG: Melanoma - Homo sapiens (human)

Ein muzinöses Adenokarzinom des Colon ascendens (links), das aus einem villösen Adenom (rechts) hervorging.	Aus dem exophytisch wachsenden villösen Adenom (links) ging vermutlich dieses Adenokarzinom hervor, das sich rechts im Bild in die Tiefe gräbt.	Ein kleines Karzinom in einem villösen Adenom.
Rechts normales Zervixepithel, links dysplastisches Epithel (low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) bzw. cervicale intraepitheliale Neoplasie Grad I (CIN I), H&E.

Invasion

Abfolge:

• Orientierung (Lamininrezeptoren)
• Lokale Proteolyse (Cathepsin D, Kollagenasen, Matrix-Metalloproteinasen)
• Dissoziation - Die Krebszelle zieht die Adhäsionsmoleküle ein, kann den Zellverband verlassen, Verlust der Kontaktinhibition
• Lokomotion (Migration)

Metastasierung

Abfolge:

• Infiltration - Einwachsen in umliegende Gewebe
• Invasion - Eindringen in Blut- und Lymphwege
• Disseminierung (lymphogen, hämatogen) - Verteilung im Organismus
• Arrest im Zielorgan - Adhäsion an Rezeptoren oder Oberflächenmoleküle oder Steckenbleiben von Tumorzellemboli im Kapillarbett.
  • Reinvasion - Einwachsen ins Zielorgan
  • Angiogenese - Der Tumor bildet angiogenetische Wachstumsfaktoren, die das Wachstum neuer Gefäße stimulieren.
  • Anschluß an Arteriolen
  • Arterialisierung des Tumors (keine Venenbildung!)

Metastasierungswege:

• Lymphogen - Über die Lymphwege
• Hämatogen - Über den Blutweg (direkt oder erst lymphogen und dann über den Angulus venosus Eintritt in die Zirkulation)
• Kanalikulär - Entlang seröser Häute
• Per continuitatem - Direkt durchwachsend

Metastasierungstypen:

• Cava-Typ : Organ -> Lunge
• Arterieller Typ : Lunge -> Körper
• Pfortadertyp : GIT -> Leber
• Paravertebraler Venenplexus-Typ : Organ -> Wirbelsäule (Mamma-, Prostata-, Ovarial-Ca)
• Cavitär : Organ -> Pleura, Peritoneum, Pericard
• Lymphogen-hämatogen : Lymphgefäß -> Ductus thoracicus -> Venenwinkel -> Blutbahn

Multiple Lebermetastasen bei Adenokarzinom des Pankreas.

Folgen der Tumorerkrankung

• Kompression umliegender Strukturen
• Stenosierung
• Ulzeration
• Gefäßarrosion
• Fistelung
• Nekrose
• Abflussstörungen
• Anämie (Ursachen: Chronische Blutung, Hämatopoesehemmung durch Tumorfaktoren, Knochenmarksverdrängung durch Metastasen, AIHA)
• Gewichtsverlust
• Paraneoplastische Syndrome (U: Entstehen indirekt durch vom Tumor freigesetzte Zerfallsprodukte und hormonähnliche Substanzen an primär nicht betroffenen Organen und Autoimmunphänomene (Kreuzantigenität)) Bsp.:
  • Hautveränderungen (Akanthose, Acanthosis nigricans maligna, Hyperkeratose, Dermatomyositis, Bullöses Pemphigoid)
  • Hämatologische Veränderungen (Anämie, leukämoide Reaktionen, Polyzythämie, Thrombosen, Nichtbakterielle thrombotische Endokarditis NBTE)
  • Endokrinopathien (M. Cushing (ACTH), Schwartz-Bartter-Syndrom (SIADH), Hyperkalzämie (PTH), Hypoglykämien (Insulin), Karzinoidsyndrom (5-HT, Histamin, Bradykinin), Polyzythämie (EPO))
  • Myasthenia gravis (bei Thymomen)
  • Paraneoplastische Kleinhirnatrophie, Polyneuritis
  • Glomerulonephritis
  • Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom (Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel) bei Bronchialkarzinom

Spontane Tumorregression

Zerstörung von Tumorgewebe durch Makrophagen, NK, CD8-Zellen, AK (durch Kreuzantigenität auch Autoaggressionserkrankungen)

Spontanremission

Vollständige oder teilweise, vorübergehende oder dauerhafte Rückbildung sämtlicher oder einiger Aktivitätsmerkmale einer bösartigen Erkrankung, ohne Behandlung oder unter einer Behandlung, wo dies nicht zu erwarten gewesen wäre. Nicht unbedingt gleichbedeutend mit Heilung (Spontanheilung)!

Häufigkeit: 1:60.000 bis 1:100.000, Dunkelziffer!

In mehr als der Hälfte der Fälle betrifft die Spontanremission folgende Tumoren: Malignes Melanom, malignes Lymphom, kindliche Neuroblastome, Nierenzellkarzinom

Tumormarker

Dienen hauptsächlich der Verlaufskontrolle und Rezidivfrüherkennung, einige auch zum Screening (PSA) und zur histopathologischen Diagnose (Immunhistochemie).

• Onkofetal
  • AFP - Hepatozelluläres Karzinom, physiologisch fetale Leber und Dottersack
  • CEA - Kolorektale Karzinome, Magenkarzinom u.a.
• Hormone
  • HCG - Trophoblasttumor
  • Kalzitonin - C-Zell-Karzinom
  • Katecholamine - Phäochromozytom
• Isoenzyme
  • Saure Prostataphosphatase
  • Neuronen spezifische Enolase (NSE) - Kleinzeller, neuroendokrin differenzierte Tumoren
• Glykoproteine
  • CA 125 - Ovarialkarzinom
  • CA 19-9 - Pankreaskarzinom, Kolonkarzinom, Magenkarzinom
  • CA 15-3 - Mammakarzinom
  • CA 72-4 - Magenkarzinom
• Intermediärfilamente
  • Keratin - Epithel
  • Vimentin - Bindegewebe
  • Neurofilamente - Nervenzelle
  • Desmin - Muskel
  • Aktin - Muskel
  • Leukozytenantigen (LCA, CD45)
• Spezifische (Glyko)Proteine
  • Ig - Plasmazelltumoren
  • PSA - Prostatakarzinom
  • Thyreoglobulin - Schildrüsenkarzinom

Weblinks

• http://focosi.altervista.org/pathohomoprocess_regressive.html#degenerations

Exogene Noxen

Das Kapitel Exogene Noxen überschneidet sich mit den medizinischen Fächern der Traumatologie, der Biophysik und Radiologie, der Medizinischen Mikrobiologie, der Pharmakologie und Toxikologie, der Arbeits- und Umweltmedizin sowie der Rechtsmedizin.

Ziel dieses Kapitels kann es also nur sein, einen (unvollständigen) Überblick zu geben über die wichtigsten pathologisch relevanten Noxen. Für detaillierte Informationen sei auf die genannten Fachrichtungen hingewiesen.

Physikalische Noxen

• Mechanisch -> Dekubitus (Druckgeschwür), Trauma (Verletzung, operativer Eingriff)
• Hitze -> Verbrennung, Verbrühung, Hitzeschaden
• Kälte -> Erfrierung, Hypothermie
• Elektrizität -> Verbrennung, Herzrhythmusstörungen
• Druck
  • Anstieg -> Barotrauma (Hämatotympanon)
  • Abfall -> Gasembolie (CAISSON'sche Krankheit)
• Strahlung
  • Ionisierende Strahlung -> Strahlenkrankheit, Tumorinduktion
  • UV-Strahlung -> Sonnenbrand, Tumorinduktion
  • Infrarot-Strahlung -> Glasbläserkatarakt

Chemische Noxen

• Säuren -> Koagulationsnekrosen
• Laugen -> Kolliquationsnekrosen
• Anorganische Verbindungen
  • Metalle
    • Blei -> Saturnismus (chronische Bleivergiftung): Neurologische Schäden, Störung der Häm-Synthese, Infertilität
    • Cadmium -> Itai-Itai-Krankheit: Schmerzen, Knochenerweichung, Nierenversagen
    • Quecksilber
      • -> Akute Vergiftung: Übelkeit, Neurologie, Metallgeschmack, Mukositis, Koliken, blutige Diarrhoe, Erbrechen, Nierenversagen, Kreislaufzusammenbruch, Tod.
      • -> Chronische Vergiftung: Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, Stomatogingivitis mit dunklen Säumen am Zahnfleisch, Zittern, Neurologie, Tod.
      • Amalgam
    • Chrom-VI-Verbindungen -> Ulzera nach Bagatellverletzungen
    • Mangan -> PARKINSON-Syndrom
  • Stäube
    • Quarzstaub -> Sillikose: Lungenfibrose
    • Stein-Stäube (Steinbruch, Steinschleifer) -> Zahn-Abrasionen
    • Asbest -> Asbestose (Lungenfibrose durch Asbest), Lungenkrebs, Pleuraerguss, Pleuraplaques, diffuse Pleuraverdickung, Pleuramesotheliom
    • Hartmetallstäube -> Lungenfibrose
    • Aluminiumoxid -> Lungenfibrose
    • Kohlenstaub -> Anthrakose: inert, kein Krankheitswert
  • Gase
    • Kohlenmonoxid (CO) -> Bindung an Hb -> Hypoxidose
    • Chlorgas (Cl₂) -> Reizt Atemwege, Augen, Haut, ab 0,5 Vol% in der Atemluft tödlich
    • Stickoxid (NO-Verbindungen) -> Lungenödem
    • Schwefeldioxid (SO₂) -> Kopfschmerzen, Übelkeit, Bronchial- und Lungenschäden
    • Ozon (O₃) -> Atemwegsirritation
  • Pentachlorphenol (PCB) -> Allgemeinsymptome
  • Cyanide/Blausäure (CN-) -> „Bittermandelgeruch“, Bindung an das Eisen-III der Cytochromoxidase -> Innere Erstickung
  • Melamin -> Nierensteine
  • Anorganische Kanzerogene
    • Cadmium
    • Arsen
      • Akute Vergiftung: -> Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen, innere Blutungen, Durchfall und Koliken, bis hin zu Nieren- und Kreislaufversagen, Koma, Tod durch Nieren- und Herz-Kreislaufversagen. Arsenwasserstoff: Hämolyse
      • Chronische Vergiftung: -> Hauterkrankungen, Blutgefäßschäden mit ischämischer Nekrose (Black Foot Disease), Krebs (z.B. Hautkrebs).
• Organische Verbindungen
  • n-Hexan -> Polyneuropathie
  • Alkohol -> Zelltoxisch
  • Xylol -> Schädigt Haut, Atemwege, Nervengewebe
  • Benzol -> DNA-Schäden, Krebs (Leukämie), Knochenmarkschädigung, neurologische Symptome
  • Phosgen (Kampfgas) -> Lungenverätzung, -ödem
  • Benzochinon -> Hornhautschäden
  • Styrol (Vinylbenzol) -> Reizungen von Haut- und Schleimhäuten
  • Organische Pestizide
    • Pentachlorphenol (PCB)(Fungizid) -> Allgemeinsymptome
    • Paraquat (Herbizid) -> Ätzwunden, kanzerogen
    • E605/Parathion (Insektizid, Kontaktgift!) -> blauer Schaum/Speichel, AChE-Hemmer -> Cholinerges Syndrom, Krämpfe, Atemlähmung, Tod
  • Organische Kanzerogene
    • Aromatische Amine wie z.B. Anilin, beta-Naphtylamin (Farbindustrie) -> Urothelkarzinom
    • N-Nitrosoverbindungen wie z.B. Nitrosamine (Pökelsalz) -> Magenkrebs
    • Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe wie z.B. Benzpyren (Zigarettenrauch, Teerdämpfe, Abgase) -> Bronchialkarzinom
    • Vinylchlorid -> Hämangiosarkom der Leber
    • Chlorkohlenwasserstoffe

Lungenasbestose, H&E.

Biologische Noxen

Biologische Gifte

• Bakterielle Gifte
  • Tetanospasmin und Tetanolysin - Clostridium tetani -> Risus sardonicus, Trismus, Opisthotonus, Atemversagen.
  • Diphterietoxin - Corynebacterium diphteriae -> Epiglottitis, Myokarditis
  • Botulinumtoxin - Clostridium botulinum -> Paralyse durch Hemmung der Acetylcholin-Sekretion (stärkstes bekanntes Gift, LD50 1ng/kgKG!)
• Pilzgifte
  • α-Amanitin - Knollenblätterpilz -> Hepatotoxisch
  • Secale-Alkaloide - Mutterkorn -> Wirkung an Serotonin- und Katecholamin-Rezeptoren -> Darmkrämpfe, akrale Ischämie mit Nekrosen, Halluzinationen
  • Aflatoxin - Aspergillus flavus -> Kanzerogen (Leberkrebs), allergisierend
• Pflanzengifte
  • Digitalis - Fingerhut -> Hemmung der Na-K-Pumpe -> Erhöhte intrazelluläre Na-Konzentration -> Hemmung des Na-Ca-Antiports -> Anstieg der intrazellulären Ca-Konzentration -> Neurotoxisch, kardiotoxisch (Herzrhythmusstörungen).
  • Atropin - Tollkirsche -> M-Blocker, anticholinerges Syndrom
  • Colchizin - Herbstzeitlose -> Mitosespindelgift
  • Ameisensäure - Brennnessel, Ameisen -> Hautreizend
• Tierische Gifte
  • Schlangengifte - Giftnattern (neurotoxisch), Vipern und Ottern (gewebetoxisch, thrombotisch)
  • Nesselgift - Quallen

Prionen

-> Transmissible spongiforme Enzephalopathie (TSE): BSE, neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (nvCJD), Kuru

Viren

Schädigungsmechanismen:

• Ausbeutung des Zellstoffwechsels für die virale Proteinsynthese.
• Zytopathischer Effekt (CPE)
  • Bildung von zytoplasmatischen (Bsp.: Negri bodies in Neuronen bei Tollwut) oder intranukleären (Cowdry bodies bei HSV und VZV) Viruseinschlußkörperchen wahrscheinlich durch Aggregation von viralem Protein.
  • Zytolyse bei lytischer Virusvermehrung. Bp.: HSV, VZV
  • Karyopyknose (Kernschrumpfung durch Chromatinkondensation).
  • Zellfusion mit Bildung von Riesenzellen. Bsp.: Masern-Virus
• Proliferation und Tumorinduktion. Bsp.: HPV
• Abwehrreaktion des Wirts (Entzündung, Zellzerstörung, Narbenbildung). Bsp.: MHC-I-vermittelte Zerstörung virusinfizierter Zellen durch CD8+ zytotoxische T-Zellen.

Spezies und typische Erkrankungen:

• DNA-Viren
  • Parvoviridae - Erythroviren - Parvovirus B19 -> Ringelröteln
  • Poxviridae
  • Adenoviridae - Adenoviren -> Respiratorische und gastrointestinale Infekte, Keratokonjunktivitis epidemica
  • Papovaviridae - Papovaviren - Humane-Papilloma-Viren (HPV) -> Warzen, Condyloma accuminatum, Zervixkarzinom
  • Hepadnaviridae - Orthohepadnaviren - Hepatitis-B-Virus (HBV) -> Hepatitis B
  • Herpesviridae
    • Alphaherpesvirinae
      • Simplexviren
        • Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1, HHV-1) -> Herpes simplex, Stomatitis aphtosa, Herpes neonatorum (Enzephalitis)
        • Herpes-simplex-Virus 2 (HSV-2, HHV-2) -> Herpes simplex, Herpes genitalis, Herpes neonatorum (Enzephalitis)
      • Varicelloviren
        • Varizella-Zoster-Virus (VZV, HHV-3) -> Windpocken, Herpes zoster (Gürtelrose)
    • Betaherpesvirinae
      • Zytomegalievirus (CMV, HHV-5) -> Zytomegalie, opportunistische Infektionen z.B. bei AIDS
      • Roseoloviren
        • Humanes-Herpesvirus 6 und 7 (HHV-6 und HHV-7) -> Drei-Tage-Fieber (Exanthema subitum)
    • Gammaherpesvirinae
      • Lymphocryptoviren
        • EPSTEIN-BARR-Virus (EBV, HHV-4) -> PFEIFFERsches Drüsenfieber, BURKITT-Lymphom, Nasopharynxkarzinom (in Asien)
      • Rhadinoviren
        • Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8) -> KAPOSI-Sarkom
  • Poxviridae
    • Orthopox-Variola-Virus -> Pocken
    • Molluscipoxvirus -> Molluscum contagiosum (Dellwarze)

• RNA-Viren
  • Reoviridae - Rotaviren –> 70 % der GIT-Infekte bei Kindern: Wässrige Diarrhoe, Erbrechen, Fieber
  • Picornaviridae
    • Rhinoviren -> Erkältung, Schnupfen
    • Hepatoviren -Hepatitis-A-Virus (HAV) -> Hepatitis A
    • Enteroviren
      • Poliovirus -> Poliomyelitis (Kinderlähmung)
      • Coxsackieviren A und B -> Myokarditis, Meningitis, „Sommergrippe“, Herpangina (Coxsackie A)
      • ECHO-Viren -> Meningitis, grippale Infekte, Exanthem
      • Enteroviren -> Paralysen, Konjunktivitis, Pneumonie, aseptische Meningitis
  • Astroviridae - Astroviren -> (bes. Kleinkinder) wässrige Diarrhö mit Fieber und Erbrechen
  • Caliciviridae
    • Caliciviren
      • Hepatitis-E-Virus (HEV) -> Hepatitis E
      • Norovirus -> Krämpfe, Brechdurchfälle, Fieber
  • Flaviviridae
    • Hepaciviren
      • Hepatitis-C-Virus (HCV) -> Hepatitis C
      • Hepatitis-G-Virus (HGV) -> Hepatitis G
    • Flaviviren
      • FSME-Virus -> Frühsommer-Meningoenzephalitis
      • Dengue-Virus -> Dengue
      • West-Nil-Virus -> West-Nil-Fieber
      • Gelbfieber-Virus -> Gelbfieber
      • Japan-B-Enzephalitis-Virus -> Japanische B-Enzephalitis
  • Togaviridae - Rubiviren - Rubellavirus -> Röteln
  • Coronaviridae
    • SARS-Virus -> SARS (severe acute respiratory syndrome)
    • Coronaviren -> (bei Kindern) Atemwegsinfekte, nekrotisierende Enterokolitis
  • Orthomyxoviridae
    • Influenza-A-Viren (H1N1, H3N2, H5N1) -> Influenza (Grippe)
    • Influenza-B- und C-Viren -> Influenza (weniger relevant)
  • Paramyxoviridae
    • Paramyxoviren - Parainfluenza-Virus -> Parainfluenza
    • Morbilliviren - Masernvirus -> Masern
    • Rubulaviren - Mumpsvirus -> Mumps
    • Pneumoviren - Respiratory-Syncytical-Virus (RSV) -> Respiratorische Infekte
  • Bunyaviridae
    • Krim-Kongo-Fieber-Virus -> Krim-Kongo-Fieber
    • Hantaviren -> Hämorrhagisches Fieber
  • Rhabdoviridae - Lyssaviren - Rabies-Virus -> Tollwut
  • Filoviridae
    • Marburg-Virus -> Hämorrhagisches Fieber
    • Ebola-Viren -> Hämorrhagisches Fieber
  • Arenaviridae - Arenaviren - Lassa-Virus -> Lassa-Fieber
  • Retroviridae
    • Lentiviren - HI-Virus -> AIDS
    • HTLV -> T-Zell-Leukämie

Bakterien

Schädigungsmechanismen:

• Toxin-Bildung
• Begleiteffekte der Immunreaktion (Gewebsschädigung durch freigesetzte Proteasen, Schock bei massiver Zytokinfreisetzung).
• Tumorinduktion bei chronischer Entzündung. Bsp.: Helicobacter pylori

Spezies und typische Erkrankungen:

Gram-Positive

• Staphylococcus aureus -> Eitrige Infektion, Toxinbedingte Fernwirkung (Toxic Shock Syndrome, Scaled Skin Syndrome), Intoxikation (Lebensmittelvergiftung)
• Staphylococcus epidermidis -> Opportunistische und neonatale Infektionen, Fremdkörperinfektion, Biofilmbildung
• Streptococcus pyogenes (β-häm. Gruppe A) -> Pharyngitis, Tonsillitis, Scharlach (nur best. Stämme), Erysipel, Phlegmone, Impetigo contagiosa, Fasciitis necrotisans (FOURNIER'sche Gangrän), Rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis
• Streptococcus agalactiae (β-häm.B) -> Neonatalsepsis und -meningitis
• α-hämolysierende Streptokokken
  • Viridans-Gruppe -> Karies, Endokarditis lenta
  • Streptococcus pneumoniae -> Pneumonie, Meningitis, Otitis media
• Enterokokken -> nosokomiale Infektionen
• Corynebacterium diphtheriae -> Toxin -> Diphtherie (Rachen-, Haut-)
• Listeria monocytogenes -> Opportunistisch: Sepsis, Meningitis, granulomatöse Hepatitis, Schwangerschaft: Abort, granulomatöse Neonatalerkrankung
• Bacillus anthracis -> Milzbrand (Lungen-, Haut-, Darm-)
• Aktinomyzeten - Meist aerob-anaerobe Mischinfektionen -> Fisteln, Abszesse
• Nocardien -> Subakute Bronchopneumonie, Endokarditis, Hirnabszesse
• Mykobakterien - Mycobacterium tuberculosis -> Tuberkulose
• Clostridium tetani -> Tetanospasmin -> Tetanus (Trismus, Risus sardonicus, Opisthotonus)
• Clostridium botulinum -> Botulinumtoxin -> Schlaffe Lähmung, anticholinerges Syndrom
• Clostridium perfringens, C. septicum, C. histolyticum -> Gasbrand
• Clostridium difficile -> Antibiotika-assoziierte pseudomembranöse Colitis
• Andere Anaerobier - Oft Mischinfektionen (Bauch, gynäkologisch, oropharyngeal)

Gram-Negative

• Neisseria gonorrhoeae -> Gonorrhoe
• Neisseria meningitidis (Meningokokken) -> Meningitis
• Bordetella pertussis -> Pertussis-Toxin -> Keuchhusten, Pneumonie
• Brucella sp. -> Zoonose, zyklische Allgemeininfektion, multipler Organbefall
• Campylobacter -> Brechdurchfall, GUILLAIN-BARRÉ-Syndrom
• Helicobacter pylori -> B-Gastritis, MALT-Lymphom, Magenkarzinom
• Legionella pneumophila u.a. -> Atypische Pneumonie, Mitbeteiligung anderer Organe
• Haemophilus influenzae B -> Meningitis, Sepsis, respiratorische und HNO-Infekte, akute Epiglottitis
• Anaerobier - oft Mischinfektionen
• Pseudomonas aeruginosa (ubiquitär, Feuchtkeim) -> Opportunistische Infektionen, Sepsis, Otitis externa, chronische Pyelonephritis, Wundinfektionen
• Vibrio cholerae -> Toxin -> Cholera
• Enterobacteriaceae
  • Escherichia coli -> Fäkalindikator, nosokomiale Infektionen, Harnwegsinfekte
    • Obligat enteropathogene Stämme: EPEC, ETEC (Reisediarrhoe), EHEC (HUS) u.a.
  • Typhöse Salmonellen - Typhus/Paratyphus
  • Enteritische Salmonellen - Enteritis
  • Shigellen -> Shigellen-Ruhr, HUS
  • Yersinia enterocolitica -> Gastroenteritis, intestinale Lymphadenitis
  • Yersinia pestis -> Pest (Lungen-, Beulen-)

Atypische

• Chlamydia psittaci (Vögel) -> Atypische Pneumonie
• Chlamydia trachomatis -> Trachom (-> Erblindung)
• Chlamydia pneumoniae -> Atypische Pneumonie
• Mykoplasmen -> Atypische Pneumonie, Urethritis
• Rickettsien (Läuse, Flöhe, Zecken) -> Fleckfieber
• Bartonella quintana -> Fünftagefieber, Wolhynisches Fieber
• Bartonella henselae -> Katzenkratzkrankheit
• Coxiella burnetii -> Q-Fieber
• Ehrlichia -> Ehrlichiose
• Tropheryma Whippelii -> Morbus WHIPPLE (Malabsorption, Diarrhö, Polyarthritis, Uveitis)
• Spirochäten
  • Treponema pallidum -> Lues (Syphillis)
  • Borrelia burgdorferii -> Lyme-Borreliose
  • Leptospiren -> Morbus Weil (Zoonose): Generalisierte Vasculitis, fulminanter Beginn

Protozoen

Schädigungsmechanismen:

• Zellzerstörung z.B. im Rahmen der Vermehrung. Bsp.: Plasmodien
• ...

Spezies und typische Erkrankungen:

• Plasmodien -> Malaria tertiana (P. vivax/ovale), quartana (P. malariae), tropica (P. falciparum)
• Trypanosoma sp.
  • Trypanosoma brucei gambiense und rhodesiense -> Schlafkrankheit, Überträger: Tsetse-Fliege
  • Trypanosoma cruzi -> CHAGAS-Krankheit, Überträger: Raubwanzen
• Leishmania sp., Überträger: Sandmücken
  • Leishmania tropica -> Orientbeule
  • Leishmania donovani -> Kala Azar (viszerale Leishmaniose)
• Giardia lamblia -> Durchfall, Fieber
• Entamoeba histolytica -> Amöbenruhr
• Toxoplasma gondii -> Toxoplasmose (ZNS-Befall embryonal, bei AIDS)

Plasmodium vivax, Trophozoit.

Toxoplasma gondii.

Pilze

Schädigungsmechanismen:

• Gewebszerstörung durch oberflächliches bis (v.a. bei kompromittierter zellulärer Immunität) invasives Wachstum. Bsp.: Dermatophyten, Candida, Aspergillus
• Toxin-Bildung. Bsp.: Aspergillus flavus (Aflatoxine)
• Begleiteffekte der Immunreaktion. Bsp.: Allergische Bronchopneumopathie durch Inhalation von Aspergillus fumigatus-Bestandteilen.

Spezies und typische Erkrankungen:

• Candida albicans -> Soor, Candidasepsis (bei Immundefizienz)
• Cryptococcus neoformans -> Pneumonie, Meningitis (bei Immundefizienz)
• Aspergillus fumigatus -> Allergische Bronchopneumopathie mit Asthma, Farmers Lung, Aspergillom (nicht invasiver Pilzball in Lunge (Tbc-Kavernen), Nasennebenhöhlen), invasive Aspergillose (bei Immundefizienz)
• Pneumocystis carinii -> Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP) bei AIDS
• Pityrosporum sp. -> Pityriasis versicolor (Kleienpilzflechte)

Candidiasis im Ösophagus, PAS.

Invasive Lungenaspergillose bei Patient mit interstitieller Pneumonie, Autopsiematerial, Grocott-Methenamin-Silber-Färbung.

Helminthen (Würmer)

Schädigungsmechanismen:

• Zell- und Gewebszerstörung bei Wanderung und Ausbreitung im Körper.
• Durch Immunreaktion
• Tumor-Induktion bei chronischer Entzündung. Bsp.: Blasen-Billharziose

Spezies und typische Erkrankungen:

• Trematoda (Saugwürmer)
  • Schistosoma sp. (Pärchenegel) -> Billharziose
  • Fasciola sp. (Leberegel)
• Cestoda (Bandwürmer)
  • Taenia saginata (Rinderbandwurm)
  • Taenia solium (Schweinebandwurm)
  • Echinococcus multilocularis (Fuchsbandwurm) -> Diffuse Echinococcuszyste
  • Echinococcus granulosus (Hundebandwurm) -> Rundliche Echinococcuszyste
• Nematoden (Fadenwürmer)
  • Enterobius vermicularis (Madenwurm) -> Bei Kindern, harmlos
  • Trichuris trichiura (Peitschenwurm)
  • Ascaris lumbricoides (Spulwurm)
  • Trichinella -> Trichinellose (intestinale und muskuläre Symptome)
  • Filarien -> Filariose, Elephantiasis

Kalzifizierte Eier von Schistosoma japonicum in der Colonsubmukosa, autoptischer Zufallsbefund, H&E.

Idem.

Arthropoden

Schädigungsmechanismen:

• Zell- und Gewebszerstörung durch Bisse, Stiche (Toxine), Eindringen in den Körper
• Übertragung von Krankheitserregern
• Durch Immunreaktion

Spezies und typische Erkrankungen:

• Insekten
  • Pediculidae (Läuse) -> Überträger des Fleckfiebers (Kleiderlaus)
  • Flöhe -> Überträger der Pest
  • Dasselfliegen

• Spinnentiere
  • Sarcoptes scabei (Krätzmilbe) -> Scabies (Krätze)
  • Ixodida (Zecken) -> Überträger von FSME, Borreliose

Kardiovaskuläres System

Herz

Herzinsuffizienz

Def.: Unfähigkeit des Herzens das peripher benötigte HZV zu fördern.

Ät.: KHK, Herzinfarkt, Myokarditis, Kardiomyopathie, Klappenvitien, Hypoxämie, hypertensive Entgleisung, Perikarderguss, HRST (z.B. Vorhofflimmern), toxische Einflüsse (Alkohol, Medikamente), Lungen- und Lungengefäßerkrankungen u.a.m.

Pg.:

• Die Ursache führt links/rechts/global zu einer systolischen Pumpstörung und/oder einer diastolischen Füllungsstörung mit Zunahme des intrakardialen Drucks und peripherem Sauerstoffdefizit anfangs nur unter Belastung (NYHA II,III), später in Ruhe (NYHA IV).
• Bei der chronischen Herzinsuffizienz treten Kompensationsmechanismen in Kraft: Gesteigerte periphere Sauerstoffausschöpfung, Frank-Starling-Mechanismus, Freisetzung von Atrialem Natriuretischem Peptid (ANP) und Katecholaminen (Noradrenalin), Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Netto kommt es zur Natrium- und Wasserretention (Ödeme), zu einem erhöhten zirkulierenden Blutvolumen, sowie peripherer Vasokonstriktion, was die kardiale Belastung noch erhöht (circulus vitiosus).

Auf eine klinisch relevante bzw. dekompensierte Herzinsuffizienz weisen pathomorphologisch hin:

• Exzentrische Hypertrophie des Myokards, d.h. hypertrophierte und dilatatierte Ventrikel (erhöhtes Herzgewicht bei normaler oder nur mäßig erhöhter Ventrikelwanddicke, erhöhter Querdurchmesser, ausgerundete Herzspitze) und Vorhöfe (dilatierter Vorhof mit sandbankartiger Endokardriffelung).
• Zeichen des linkskardialen Vorwärtsversagens: Blasse schlaffe Leber, blasse Organe.
• Zeichen des linkskardialen Rückwärtsversagens: Zeichen der chronischen Lungenstauung (Induratio fusca pulmonum, Pulmonalarteriensklerose bei Durchstau in den rechten Kreislauf) und/oder des akuten Lungenödems (erhöhtes Lungengewicht, ablaufende Ödemflüssigkeit).
• Zeichen des rechtskardialen Herzversagens (Cor pulmonale): akut oder chronisch gestaute Leber, Stauungszeichen im Gastrointestinaltrakt (Stauungsgastropathie), Pleuraergüsse, periphere Ödeme. Die Organe sind rot durch die Blutfülle.

Klinik:

• Linksherzinsuffizienz: Belastungs- oder Ruhedyspnoe, Lungenödem, kardiogener Schock.
• Cor pulmonale: Belastungs- oder Ruhedyspnoe, Hepatosplenomegalie, gestaute Halsvenen, hepatojugulärer Reflux (Druck auf die Leber -> Füllung der V. jugularis externa), Ödeme (Knöchel, Aszites, Pleuraergüsse), Trikuspidalinsuffizienz (Systolikum 4. ICR rechts parasternal), kardiogener Schock.

Angeborene Fehlbildungen des Herzens

Ep.: 1:100 Neugeborene

Azyanotische Vitien

Herzfehler mit Links-Rechts-Shunt ohne Zyanose und hyperkinetisch bedingter pulmonaler Hypertonie und Überdurchblutung der Lunge.

Persistierender Ductus arteriosus BOTALLI (PDA)

patent ductus arteriosus

Der physiologische Verschluss nach der Geburt unterbleibt.

Folge: Kontinuierlicher (Windkessel!) Links-rechts-Shunt

Echokardiogramm eines ASD II, d.h. Ostium-secundum-Typ.

Vorhofseptumdefekt (ASD)

atrial septal defect

Embryologie: Am Anfang sind beide Vorhöfe über das Foramen primum offen verbunden. Das Septum primum wächst von oben Richtung Herzskelett (Klappenebene) herunter und fusioniert dort mit einem Endokardkissen. Gleichzeitig reißt es in der Mitte ein, der Riss bildet das Foramen secundum bzw. Foramen ovale. Dieses wird durch das rechts vom Septum primum ebenfalls von oben herunterwachsende Septum secundum teilweise bedeckt - das Septum primum fungiert nun gegenüber dem Foramen ovale als Ventil und gibt die Flussrichtung vom rechten zum linken Vorhof vor. Das Foramen ovale wird kurz nach der Geburt durch Umkehr der Druckverhältnisse bei etwa etwa 1/3 der Kinder funktionell, in 2/3 strukturell durch Verklebung verschlossen. Das Forman ovale dient im fetalen Kreislauf neben dem Ductus arteriosus BOTALLI der Umgehung des Lungenkreislaufs.

ASD I:

Eine Störung der Fusion des Septum primum mit dem Herzskelett direkt über den Klappen führt zum offenen Foramen primum, das in seiner vollen Ausprägung dem Atrioventrikulären Septumdefekt (AVSD) entspricht. Einen partieller AVSD (PAVSD) nennt man ASD I. Häufig bei Trisomie 21 anzutreffen. Assoziiert mit weiteren Störungen, z.B. Reizleitungsstörungen durch Fehlentwicklung des Reizleitungssystems und einem fehlenden Sprung zwischen Mitral- und Trikuspidalebene.

ASD II und PFO:

Der nur funktionelle Verschluss des Foramen secundum nennt sich auch persistierendes (offenen) Foramen ovale (PFO). Bei etwa einem Drittel der Bevölkerung bleibt es nach der Geburt offen. Dies ermöglicht dann einen spontanen, oder einen nur bei erhöhtem rechtsatrialen Druck (Valsalva Manöver) bestehenden Rechts-Links-Shunt. Dieser kann in seltenen Fällen durch paradoxe Embolien symptomatisch werden. Bestehen an dieser Stelle hämodynamisch bedeutsame Strukturdefekte, die zum Links-Rechts-Shunt führen so liegt ein ASD II vor, der im Ggs. zum ASD I weiter oben lokalisiert ist und im Unterschied zum PFO eine Fehlbildung darstellt. Der Betroffene hat oft wenig Symptome und der Herzfehler wird oft erst im Erwachsenenalter erkannt. Der Links-Rechts-Shunt kann im EKG zu Zeichen der Rechtsherzbelastung führen (Rechtslagetyp, P pulmonale, inkompletter Rechtsschenkelblock ohne Hypertrophie-Zeichen (rsr's') als Zeichen der rechtsventrikulären Volumenbelastung) und bei starker Ausprägung zu klinischen Symptomen führen.

Ventrikelseptumdefekt (VSD)

ventricular septal defect

Ep.: Häufigster Herzfehler bei Kindern.

Makro: Loch im Kammerseptum, meist im membranösen Teil.

Folge: Links-rechts-Shunt

Echokardiogramm eines VSD.

Truncus arteriosus communis

truncus arteriosus

Ep.: Selten

Makro: Fehlende Trennung von Aorta und A. pulmonalis, oft 4-segelige Taschenklappe.

Atrioventrikulärer Kanal (AVSD)

Canalis atrioventricularis communis

Makro: Partielles Fehlen von Vorhof- und Ventrikelwand (siehe ASD I).

Zyanotische Vitien

Herzfehler mit primärem Rechts-links-Shunt und dadurch Ausbildung einer Zyanose

FALLOT-Tetralogie

tetralogy of Fallot

Die Fallotsche Tetralogie ist ein komplexer Herzfehler mit:

• Pulmonalstenose, genauer gesagt mit einer Hypoplasie des rechtsventrikulären Ausflusstraktes (die auch entscheidend für die klinischen Symptome ist), einer
• Rechtsherzhypertrophie als Folge der Stenose, einem
• Subaortaler (nicht perimembranöser) Ventrikelseptumdefekt und der
• „Reitende Aorta“. Letzteres meint, dass der Anfangsteil der Aorta nicht wie üblich links neben dem Septums liegt, sondern nach rechts-vorne direkt über das Septum bzw. hier über den VSD verschoben ist.

Klinik: Die Zyanose tritt erst einige Wochen nach der Geburt auf, da die Lunge pränatal kaum durchblutet ist und der rechte Ventrikel erst nach der Geburt belastet wird und hypertrophiert. Die Hypertrophie verstärkt im circulus vitiosus zunehmend die muskuläre Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstraktes. Die Klinik der Obstruktion tritt dabei anfallsartig in Form „hypoxämischer Anfälle“ auf. Wenn unbehandelt, nimmt das Kind später im Anfall automatisch eine typische Hockstellung ein, um den venösen Rückfluss zu hemmen und das Herz zu entlasten. Auskultatorisch fällt das pulmonale Stenosegeräusch auf. Der VSD erzeugt wegen dem Druckausgleich zwischen linker und rechter Kammer kaum Turbulenzen und ist daher kaum zu hören.

Transposition der großen Gefäße (TGA)

transposition of great vessels

Makro: Die Aorta ist - inklusive der Koronarien - mit dem rechtem, die Pulmonalis mit dem linkem Ventrikel verbunden. Die Kreisläufe sind nicht seriell sondern parallel geschaltet. Die periphere Sauerstoffversorgung kann sich nach der Geburt sehr rasch und lebensbedrohlich verschlechtern durch Verschluss der embryonalen Kurzschlüsse (Foramen ovale, Ductus arteriosus BOTALLI).

Klinik: Hyperaktives Präkordium, Zyanose

Sonstige Vitien

Pulmonalstenose / Pulmonalatresie

Makro: Verengung des pulmonalen Ausflusstraktes. Bei relevanter Druckbelastung entwickelt sich eine Rechtsherzhypertrophie.

Aortenstenose

Makro: Sub-, supra- oder valvuläre Stenose der Aorta aszendens. Folge ist eine Linksherzhypertrophie durch Druckbelastung.

Aortenisthmustenose

coarctation of aorta

Makro: Es handelt sich um eine hinter dem Abgang der linken A. subclavia gelegene Verengung der Aorta.

Es gibt zwei Formen:

• Die proximale, präduktale (supraduktale) oder infantile Form, die vor dem Ductus arteriosus gelegen ist (95 % der Fälle). Das Blut fließt von der A. pulmonalis über den offenen Ductus in die Aorta deszendens und führt zur Zyanose der unteren Körperhälfte (Differentialzyanose).
• Die distale, postduktale (infraduktale) oder adulte Form, die hinter dem Ductus arteriosus liegt (5 % der Fälle) geht mit einem geschlossenen Ductus arteriosus einher. Folgen sind Bluthochdruck in der oberen Körperhälfte mit Linksherzhypertrophie und Aortendilatation, sowie die Ausbildung eines Umgehungskreislaufs (Aa. thoracicae internae, Aa. intercostales, Ae. epigastricae)

Klinik der infantilen Form: Die Kinder sind bei Geburt typischerweise "gesund" (und passieren oft auch unbemerkt die U2), da die Stenose durch den offenen Ductus arteriosus umgangen wird und auskultatorisch kaum etwas zu hören ist. Die Femoralispulse sind allerdings häufig schon abgeschwächt und ihre Palpation ist die wichtigste diagnostische Maßnahme! Nach etwa 10 bis 14 Tagen entwickeln die Kinder durch den Verschluß des Ductus arteriosus unspezifische Symptome der Linksherzinsuffizienz wie Tachypnoe, Gewichtszunahme (kaum sicht- oder hörbare Ödeme) und Symptome der peripheren Minderperfusion wie Oligurie/Anurie, Trinkschwäche, Verlängerung der Rekapillarisierungszeit, kühle untere Extremitäten. Die Kinder können dann sehr rasch am - im Grunde vermeidbaren - Herzversagen sterben. In diesem Stadium erkannte Kinder müssen sofort notfallmässig behandelt werden, um sie zu retten.

Hypoplastisches Linksherzsyndrom

hypoplastic left heart syndrome

Makro: Hypoplasie des linken Herzens und der Aorta aszendens, defekte Mitral- und Aortenklappe. Der rechte Ventrikel muss daher die volle Herzfunktion übernehmen.

Das Blut aus dem Körperkreislauf gelangt über den rechten Vorhof und rechten Ventrikel in den Truncus pulmonalis, von dort teilweise in die Lunge und teilweise über den Ductus arteriosus BOTALLI in die Aorta descendens (Rechts-Links-Shunt) und in den Körperkreislauf. Das oxygenierte Blut aus der Lunge gelangt in den linken Vorhof und von dort über neugebildete Entlastungsgefäße, die z.B. zur V. cava ziehen wieder zum rechten Herzen.

Totale Lungenvenenfehlmündung (TAPVR)

total anomalous pulmonary venous return (TAPVR)

Bei diesem angeborenen Herzfehler münden die Pulmonalvenen nicht in den linken Vorhof, sondern in den rechten. Die betroffenen Babys können nur bei einem offenen Septum (ein ASD oder VSD) überleben, was dem oxygenierten Blut den Weg in den großen Kreislauf ermöglicht. Demnach besteht ein primärer Rechts-Links-Shunt.

EBSTEIN-Anomalie

Makro: Atrialisierter Ventrikel (tiefsitzende Trikuspidalklappen) oder Trikuspidaldefekt (Verdickung der Trikuspidalklappe, zusätzlich häufig Pulmonalstenose).

Folge: Volumen- und Kontraktilitätsdefizit.

Endokardfibroelastose

Ep.: Säuglinge, Kinder

Mikro: Verdickung des Endokards

Weblinks: OMIM - endocardial fibroelastosis, OMIM - endomyocardial fibroelastosis

Erworbene Herzfehler

Aortensklerose

Ähnlich der Atherosklerose spielen sich degenerative Prozesse auch an den mechanisch stark beanspruchten Aortenklappe ab. Beginn der Veränderungen an den Noduli der Taschenklappen.

Makro: Verdickung, Verkalkung.

Mikro: Fibrose, Verkalkungen (violett in der H&E), Gefäße als Zeichen der Neovaskularisierung (die Klappen sind normalerweise gefäßfrei), Entzündungszellen.

Kompl.: Aortenstenose, Aorteninsuffizienz

Erworbene Aortenstenose

Ät.: Degenerativ (Aortensklerose), rheumatisch

Makro: Die Taschenklappen sind plump verdickt, verkalkt und fusioniert. Die Querschnittsfläche ist verkleinert (< 2,5 cm²).

Klinik: Leistungsminderung, Belastungsdyspnoe, Synkopen, Schwindel, spindelförmiges Systolikum 2. ICR rechts parasternal mit Fortleitung in die Karotiden.

Kompl.: Bakterielle Endokarditis, KHK (konzentrische Druckhypertrophie des Myokards mit relativer Koronarinsuffizienz), Linksherzinsuffizienz (-> Lungenstauung, Lungenödem),.

Rheumatisch bedingte Aortenstenose mit verdickten und verschmolzenen Klappen.

Erworbene Aorteninsuffizienz

Ät.: Degenerativ (Aortensklerose), rheumatisch.

Kompl.: Exzentrische Herzhypertrophie durch Volumenbelastung.

Mitralstenose

Ät.: Rheumatisches Fieber.

Klinik: Leistungsminderung durch die diastolische Füllungsstörung mit Reduktion des Herzzeitvolumens (HZV), Belastungsdyspnoe, spät: Facies mitralis („rote Bäckchen“), periphere Zyanose, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz, Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern. Auskultatorisch paukender 1. HT und MÖT (fehlt evtl. bei Verkalkung), systolisches Decrescendogeräusch, präsystolisches Crescendogeräusch (fehlt bei VHF).

Kompl.: Vorhofdilatation mit Vorhofflimmern und evtl. Vorhofthrombose und Embolie, Rückstau in die Lunge (Lungenstauung, Lungenödem) und ggf. bis in den großen Kreislauf (pulmonale Hypertonie, Rechtsherzbelastung/Cor pulmonale, Rechtsherzinsuffizienz), bakterielle Endokarditis.

Mitralstenose mit verdickten Klappen, Autopsiepräparat.

Mitralinsuffizienz

Ät.: Klappendestruktion bei Endokarditis, Dilatation des linken Ventrikels z.B. im Rahmen eines Herzinfarktes oder dilatativen Kardiomyopathie.

Mitralklappenprolaps

Ät.: Degenerativ, MARFAN-Syndrom.

Mikro: Myxoide Degeneration mit Proteoglycan-Einlagerung.

Trikuspidalinsuffizienz

Ät.: Z.B. bei trikuspidaler Endokardfibrose bei Karzinoid-Syndrom.

Koronare Herzkrankheit

Koronoratherosklerose

Klinik: Asymptomatisch, Angina pectoris.

Herzinfarkt

myocardial infarction

Ät.: Meist Aufbrechen und/oder Thrombosierung einer arteriosklerotischen Plaque in einer Koronararterie. Seltener: Ausschließlich kritische Stenosierung. Selten: Thrombembolischer Verschluß, Koronarspasmus, Koronarkompression z.B. bei proximaler Aortendissektion, Vaskulitis.

Lok.:

• Rechtsventrikulär: Typischerweise posteroinferior. Meist durch Verschluss der A. coronaria dextra (RCA).
• Linksventrikulär
  • Vorderwandinfarkt: Vermutlich Verschluss des Ramus circumflexus (RCX) der A. coronaria sinistra (LCA).
  • posterolateral: Vermutlich Verschluss des Ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD) der A. coronaria sinistra (LCA).

Phasenhafter Verlauf:

• Nach 6 bis 12 Stunden: Lehmfarbene Abblassung mit hyperämischem/hämorrhagischem Randsaum.
• Nach wenigen Tagen: Granulationsgewebe aus Immunozyten (erst Neutrophile Granulozyten, dann Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen), Kapillarbildung und einsprossenden Kollagenfaser-bildenden Fibroblasten. Hohe Rupturgefahr durch die entzündliche Gewebsmazeration bei hohem intrakardialen Druck.
• Nach Wochen: Zunahme des Kollagenfasergehalts (wellige birefringente Fasern). Abnahme der Entzündungsaktivität. Der Defekt ist durch ein faserreiches zellarmes Bindegewebe ohne kontraktile Eigenschaften gedeckt.

Frischer Myokardinfarkt

Syn.: Akuter Myokardinfarkt (AMI)

Makro: Lehmfarbene Abblassung mit hyperämischem/hämorrhagischem Randsaum frühestens 6 bis 12 Stunden nach dem Ereignis.

Mikro: Nach einigen Stunden erste lichtmikroskopisch fassbare Zeichen der Koagulationsnekrose. Einblutungen. Die Myozyten zeigen eine verstärkte Eosinophilie und Kontraktionsbanden quer durch die Herzmuskelfasern. Typische Zellparameter wie Querstreifung, Zellkerne und Zellgrenzen gehen verloren. Das Infarktareal wird von einer Hyperämischen/hämorrhagischen Randzone begrenzt. Im Verlauf zunehmende leukozytäre Demarkierung und Phagozytose des nekrotischen Gewebes, sowie Einwanderung von Fibroblasten mit Ausbildung eines narbigen Ersatzgewebes.

Merke!: Der Myokardinfarkt muss mind. 6 - 12 Stunden überlebt werden (vitale Reaktion!), bevor er morphologisch sichtbar wird!

Klinik: Thorakale atem- und bewegungsunabhängige Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm, Hals, Unterkiefer, Oberbauch (bei Diabetes mellitus auch stumme Infarkte ohne Schmerzen). Vernichtungsgefühl, Angst, Kaltschweißigkeit, Übelkeit. Linksventrikulär: Lungenstauung, kardiogener Schock. Rechtsventrikulär: Halsvenenstauung und Hypotonie ohne Lungenstauung. Labor: Positives Myoglobin, Troponin T (Schnelltest!), CK und CK-MB, GOT, LDH. EKG: Anstieg der T-Welle, dann der ST-Strecke.

Kompl.: Herzrhythmusstörungen (Kammerflattern, Kammerflimmern), kardiogener Schock, Herzwandruptur mit Perikardtamponade (i.d.R. zwischen dem 3. und 10. Tag), Septumruptur, Herzwandaneurysma, Papillarmuskelnekrose mit Sehnenfadenabriß, Re-Infarkt, Herzinsuffizienz, DRESSLER-Syndrom (s.u.).

Prg.: Abhängig von Alter, Allgemeinzustand, Infarktgröße, Infarktlokalisation, Herzinsuffizienz, Komplikationen, Sekundärprophylaxe und Lebenstiländerung (Rauchen, Übergewicht, Bewegungsmangel).

Akuter Myokardinfarkt, H&E.

Myokardinfarkt 7. Tag (Abräumphase), Sektionspräparat, H&E.

Akuter Myokardinfarkt, Kontraktionsbanden- nekrosen, PTAH.

Subakuter Myokardinfarkt

Mikro: Fehlende Kardiomyozyten ersetzt durch lockeres Bindegewebsstroma, Siderophagen, eingestreute Lymphozyten.

Alter Myokardinfarkt

Makro: Fibrosiertes weißliches Areal mit Lipomatosis cordis.

Mikro: Bindegewebige Narben, Fibrozyten mit z.T. großen ovalen Zellkernen. Kompensatorische Hypertrophie der umgebenden Myozyten. EVG-Färbung: Herzmuskel grau-braun, Narbe rot-violett.

EKG: Negative Q-Zacke.

Endokarditis

Entzündung der Herzinnenwand und Herzklappen.

Infektiöse Endokarditis

infective Endocarditis

Ät.: Endothelschaden + Thrombozytenaggregate + Bakteriämie

RF.: Kardial: Implantate, Herzfehler (-> Jet-Läsionen), Z.n. rheumatischer Endokarditis, Klappenfehler u.a.m., systemisch: Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Leberzirrhose, Immundefizite, Hypertonus.

Lok.: Meist sind die mechanisch stärker belasteten Klappen des linken Herzens betroffen

Endocarditis ulcero-polyposa

Ät.: Eindringen von Bakterien (Pilzen) in die Blutbahn

Erreger: Staphylococcus aureus, Streptokokken, Gonokokken, Enterokokken, Pilze

Mikro: Fibrin, Plättchen, Bakterienkolonien, Immunzellen

Makro: Große, rötliche, unregelmäßige, brüchige, ulzerierende, polypöse Vegetationen an den Klappen, Ausbreitungstendenz und Klappendestruktion, Splitterhämorrhagien an den Nägeln (septische Mikroembolien).

Kompl.: Sehnenfadenabriß, Klappeninsuffizienz, septische Embolie, z.B. in Herz, Niere und Gehirn (Metastatische Herdenzephalitis), mykotisches Aneurysma (metastatische Absiedelung -> Zerstörung der Gefäßwand -> Aussackung), Immunkomplexvaskultis (Niere: LÖHLEIN-Herdnephritis, Haut: OSLER-Knötchen).

Klinik: Fieber, kutane und konjunktivale petechiale Blutungen, Janeway-Läsionen (palmare/plantare indolente makulöse Hautläsionen), schmerzhafte OSLER-Knötchen palmar/plantar oder an den Fingerkuppen. Mikroembolien an den Akren oder auch subungual (Splitterhämorrhagien). Pathologisches Herzgeräusch (nicht selten das erste Symptom!). Im Verlauf Symptome durch Klappeninsuffizienz, Sehnenfadenabriß, septische Komplikationen.

Prg.: Abh. von der Größe der Vegetationen und dem Erreger (Streptokokken günstiger, Enterokokken ungünstiger, Staphylokokken noch ungünstiger).

Endocarditis lenta

Erreger: Streptococcus viridans-Gruppe (Zahnschäden, Parodontitis!), Enterokokken, Cardiobacterium hominis

RF: Ansiedelung auf vorgeschädigten Herzklappen

Verlauf: oft subklinisch, da Erreger weniger virulent

Morph.: ähnlich der akuten Form

Subakute Endokarditis durch Haemophilus parainfluenzae.

Isolierte Rechtsherzendokarditis

Ät.: Häufig bei i.v.-Drogenabusus

Nicht-infektiöse Endokarditis

non-infective Endocarditis

Endocarditis verrucosa simplex

non-bacterial thrombotic endocarditis

Syn.: Nicht-bakterielle thrombotische Endocarditis (NBTE), Endocarditis marantica

Ät.: Chronische, aufzehrende Erkrankungen, Hyperkoagulabilität, DIC, Schock, paraneoplastisch.

Makro: kleine (meist < 5 mm), rosa, wärzchenförmige Vegetationen an den Schließungsrändern der Aorten- und Mitralklappe.

Endocarditis verrucosa rheumatica

Ät.: Rheumatisches Fieber nach Infekt mit ß-hämolysierenden Streptokokken (Angina tonsillaris, Impetigo)

Makro: 1 - 3 mm kleine, entlang des Klappenschließungsrandes fest haftende Wärzchen, ASCHOFF-Knötchen, immer Pankarditis (siehe auch unter rheumatische Myokarditis).

Kompl.: Klappenvitium, z.B. Mitralklappeninsuffizienz

Rheumatische Herzerkrankung mit Verdickung der Mitralklappe, der Chordae tendineae und Myokardhypertrophie, Autopsiepräparat.

Endokarditis LIBMANN-SACKS

Libman-Sacks endocarditis

Ät.: Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Makro: Flache, blasse, spreitende Vegetationen auf Klappen, Endokard und Chordae tendineae.

Infektiöse Myokarditis

Bakterielle Myokarditis

Mikro: Zentral Bakterienkolonien in der Kapillare umsäumt von Immunozyten.

Makro: Kleine, gelbe, punktförmige Mikroabszesse.

Virale Myokarditis

Ät.: Coxsackie-, ECHO-, Adenoviren, Influenzaviren

Pathogenese: Herzmuskelnekrose durch Virus und T-Zell-vermittelte Immunreaktion.

Mikro: Interstitielles lymphozytäres Infiltrat (kleine blaue Zellen), kaum Nekrosen.

Virale Myokarditis bei Patient mit plötzlichem kongestiven Herzversagen, Autopsiepräparat, H&E.

Idem.

Parasitäre Myokarditis

Ät.: Trypanosoma cruzi (Protozoon, CHAGAS-Krankheit)

Begleitmyokarditis

2-3 Wochen nach Infektion (Tonsillitis, Tbc, Diphterie), der betreffende Erreger ist nicht nachweisbar.

Immunpathologische Myokarditiden

Rheumatische Myokarditis

Ät.: Rheumatisches Fieber, infektallergisch, i.R. systemischer Viruserkrankungen.

Mikro: Granulomatöse Entzündung, ASCHOFF-Knötchen perivasal mit:

• Entzündungszellen
• ANITSCHKOW-Zellen: Zellen mit klarem Zytoplasma und einem Zellkern, der eine ovoide bis stäbchenförmige Chromatinverdichtung aufweist („Raupenzellen“).
• ASCHOFF-Riesenzellen: Große, ein- oder mehrkernige Zellen mit prominenten Nukleolen).

ASCHOFF-Knötchen bei rheumatischer Myokarditis.

Das gleiche Bild in stärkerer Vergrößerung zeigt die ANITSCHKOW-Zellen.

DRESSLER-Myokarditis

Syn.: Postmyokardinfarkt-Syndrom

Ät.: Wahrscheinlich Autoimmunreaktion durch Freisetzung von Antigen.

Klinik: Tage bis Wochen nach Infarkt Fieber, Brustschmerzen, abakterielle Myokarditis, Perikarditis und Pleuritis.

SF: Post-Kardiotomie-Syndrom

Perikarderguss

Def.: Flüssigkeitsansammlung im Perikard.

Ät.: Hypothyreose, Entzündungen (Perikarditis, s.u.)

Klinik: Durch diastolische Füllungsstörung Rückwärtsversagen (Knöchelödeme, gestaute Halsvenen, evtl. Hepatosplenomegalie) und Vorwärtsversagen (Blutdruckabfall) und reflektorischer Tachykardie. Leise Herztöne, im EKG periphere Niedervoltage bei elektrischem Alternans (wechselnde Höhe und Breite der QRS-Komplexe).

Perikardtamponade

Ät.: Einblutung (transmuraler Herzinfarkt, perforiertes Herzwandaneurysma, Aortendissektion Typ A), großer Perikarderguss.

Makro: Das Perikard ist mit Blut (Hämoperikardium) oder großen Ergussmengen gefüllt.

Klinik: Pulsus paradoxus (Inspiratorischer Abfall der Blutdruckamplitude um mehr als 10 mmHg), Herzversagen im obstruktiven Schock.

Perikarditis

pericarditis

Entzündung des Herzbeutels (Perikard).

Ät.:

• Exogen: Thoraxtrauma, Bestrahlung
• Metabolisch-toxisch: Urämie
• Infektiös: Viren (Cocksackie-Viren), Bakterien (Mykobakterien)
• Immunpathologisch: Rheumatische Erkrankungen (z.B. SLE, rheumatisches Fieber), DRESSLER-Syndrom nach Herzinfarkt, Postkardiotomie-Syndrom
• Tumor: Perikard-Metastasen (selten)

Pg.:

• Entzündung -> Retrosternale Schmerzen, Fieber, SIRS
  • -> Erguss
    • -> Behinderte Diastole -> Myokardischämie -> Herzinsuffizienz, Atrophie
    • -> Diastolische Füllungsstörung -> Gestaute Halsvenen, Knöchelödeme, Hepatosplenomegalie/Stauungsleber, Aszites
    • -> Verringertes HZV -> Leistungsminderung, Tachykardie, Hypotonie, Atemnot

Perikarditis sicca / Fibrinöse Perikarditis

fibrinous pericarditis

Ät.: Urämie, Myokardinfarkt, akute rheumatische Karditis

Mikro: Fibrin, Entzündung

Makro: Fibrinstränge von Epi- zu Perikard, Epikard rauh und trüb, bread-and-butter-Phänomen, kaum Erguss.

Klinik: Schmerzen, Perikard-Reiben

Seröse Perikarditis

serous pericarditis

Ät.: Häufig infektiös

Mikro: Kaum Entzündung, kein Fibrin, wenige Immunzellen

Makro: Seröses Exsudat, Perikarderguss

Klinik: Herzinsuffizienz-Zeichen (s.o.), leise Herztöne, im EKG evtl. ubiquitäre ST-Hebungen, Niedervoltage).

Purulente Perikarditis

purulent pericarditis

Ät.: Bakteriell

Mikro: Massenhaft Granulozyten, ggf. Bakterien

Makro: Eitrige, gelbliche Flüssigkeit im Perikard

Klinik: Schwere Allgemeinerkrankung

Hämorrhagische Perikarditis

hemorrhagic pericarditis

Perikarditis mit Einblutung.

Perikarditis calcarea / konstriktiva

Syn.: Panzerherz

Ät.: Chronische Perikarditis z.B. bei Tuberkulose

Makro: Verwachsungen, Verkalkungen, Myokard-Atrophie

Klinik: Perikard-Reiben, Herzinsuffizienz

Myokard-Hypertrophie

Zunahme der Herzmuskelmasse durch Zunahme der Zellgröße und der kontraktilen Elemente. Das kritische Herzgewicht beträgt abhängig von der Koronarreserve etwa 500 g.

Mikro: Verdickte Herzmuskelfasern mit Kaliberschwankung, hyperchromatische wechselnd große Zellkerne, Fibrose (EvG).

Konzentrische Myokardhypertrophie

Hypertrophie mit konstant bleibendem Herzinnenvolumen.

Ät.: Druckbelastung z.B. links durch Aortenklappenstenose oder arterielle Hypertonie und rechts z.B. durch eine pulmonale Hypertonie bei COPD oder eine Pulmonalklappenstenose.

Makro: Das Myokard ist verdickt (links: normal 8-11 mm, rechts: < 4 mm, gemessen 1 cm unterhalb der Klappenebene), das Volumen vermindert, im Querschnitt ähnelt das Herz einem gotischen Bogen.

Kompl.:

• Erreichen des kritischen Herzgewichts -> Ischämie des Herzmuskels.
• Übergang in die exzentrische Hypertrophie bei Überschreiten der Kompensationsmechanismen (siehe Frank-Starling-Mechanismus, Young-Laplace-Gleichung).

Exzentrische Myokardhypertrophie

Muskelhypertrophie mit Zunahme des Herzinnenvolumens.

Ät.: Volumenbelastung, z.B. links durch Aorten- oder Mitralklappeninsuffizienz. Oder sekundäre Dilatation bei konzentrischer Hypertrophie z.B. nach langjährigem arteriellen Hypertonus.

Makro: Erhöhtes Herzgewicht, das Myokard ist gering bis mäßig verdickt, der meist linke Ventrikel ist dilatiert, das Herz ist globoid abgerundet und ähnelt einem romanischen Bogen, erhöhter Querdurchmesser. Die Konsistenz ist weich und gummiartig.

Kompl.: Gefügedilatation -> Relative Mitralklappeninsuffizienz -> Vorhofdilatation -> Vorhofflimmern -> Ausfall der Vorhofkontraktion als Mechanismus der Ventrikelfüllung mit Abfall der Pumpfunktion um ca. 20% -> Herzinsuffizienz.

Kardiomyopathie mit globoider Dilatation des linken Ventrikels, Wandverdickung und Endokardfibrose, Autopsiepräparat.

Cor pulmonale, chronisch

Hypertrophie des rechten Herzens

Ät.:

• Hyperkinetisch: kardialer Links-Rechts-Shunt -> Volumenbelastung des rechten Herzens
• Präkapillär-vasooklusiv: bei morphologischer oder funktioneller Verkleinerung der Lungenstrombahn: Lungenfibrose, COPD (Euler-Liljestrand-Reflex), primäre pulmonale Hypertonie, rezidivierende Lungenembolien u.a.m. -> Druckbelastung des rechten Herzens.
• Passiv postkapillär: Mitralstenose, chronische Linksherzinsuffizienz -> Druckbelastung des rechten Herzens und Lungenstauung.

Makro: Die Wand des rechten Ventrikels ist verdickt (normal sind 2-4 mm Wandicke 1 cm unterhalb der Klappenebene).

Kardiomyopathien

Primäre Kardiomyopathien

Herzmuskelerkrankungen, die nicht durch mechanische Überlastung, Myokarditis oder KHK verursacht sind bzw. deren Ursachen nicht bekannt sind. Ausgeschlossen werden müssen: KHK, mechanische Herzbelastung (z.B. Aorteklappenstenose, Mitralklappeninsuffizienz), arterielle Hypertonie und Myokarditis.

Formen der Kardiomyopathie:

• Dilatative (congestive) Kardiomyopathie DCM dilated cardiomyopathy
• Hypertrophische Kardiomyopathie hypertrophic cardiomyopathy
  • Obstruktive Form (HOCM) - z.T. familiär (autosomal-dominant) mit Risiko des plötzlichen Herztodes. Das hypertrophierte Kammerseptum formt einen Muskelwulst, der in der Systole den aortalen Ausflußtrakt verengt.
  • Nicht-obstruktive Form (HNCM)
• Restriktive Kardiomyopathie (RCM) restrictive cardiomyopathy
• Arrythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVCM)

Sekundäre Kardiomyopathie

Herzmuskelerkrankungen mit bekannter Ursache, aber nicht durch mechanische Überlastung, Myokarditis oder KHK verursacht.

Ät.:

• Alkohol
• Medikamente, z.B. Chemotherapeutika wie Anthrazykline (Doxorubicin, Daunorubicin).
• Toxine, z.B. toxinbedingte Fernwirkung bei Diphtherie
• Stoffwechselerkrankungen, z.B.
  • Amyloidose
  • Hämochromatose
  • Glycogenosen
  • Andere Speicherkrankheiten

Tumoren des Herzens

Ep.: Selten.

Rhabdomyom

rhabdomyoma

Primärer Herztumor, selten, gehäuft bei Tuberöser Hirnsklerose.

Makro: Große, solide Tumormasse mit blasser Schnittfläche.

Rhabdomom des rechten Venrikels.

Idem, Schnittfläche.

Atriales Myxom

atrial myxoma

Häufigster primärer Herztumor, benigne.

Makro: Glatter bis gelatinöser, ballförmiger oder polypöser Tumor. Haftet an der Herzinnenwand des Atrium, seltener des Ventrikels oder an einer Klappe.

Mikro: Leeres, sehr zellarmes, myxoides Stroma mit spindeligen Zellen.

Kompl.: Embolisation, Obstruktion.

Atriales Myxom.

Idem, Embolus in der Iliakalarterienbifurkation (LERICHE-Syndrom).

Ein weiteres Myxom.

Metastasen

metastases

Ep.: Metastasen am Herzen sind eher selten. Häufiger findet man sie beim malignen Melanom.

Makro: Blasse, weißliche (bei Melanommetastasen auch dunkle) Knoten.

Diffuse Metastasierung des Herzens durch ein malignes Melanom.

Gefäße

Chronische arterielle Hypertonie

Syn.: Bluthochdruck

Ät. und Pg.:

• Essentieller Hypertonus - > 90 %. Unklare Ursache. Möglicherweise beteiligt: Altersbedingter Elastizitätsverlust der Gefäße, Abnahme der Sensibilität der Barorezeptoren. RF: Alter, Übergewicht, Bewegungsarmut, salzreiche Ernährung.
• Sekundärer Hypertonus
  • Nierenerkrankungen: Akute Glomerulonephritis, Nierenarterienstenose
  • Hormonelle Störungen: CUSHING-Syndrom, CONN-Syndrom Phäochromozytom, Akromegalie
  • Aortenisthmusstenose
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Folgen:

• Atherosklerose
• Arteriolosklerose der Nieren -> Rote Granularatrophie (granulierte Nierenoberfläche)
• Hypertensive Herzkrankheit
• Erweiterung und kinking der großen Gefäße
• Fundus hypertonicus

Klinik: Oft asymptomatisch, evtl. Kopfschmerzen, Epistaxis, Schlafstörungen.

Schock

Der Schock ist Ausdruck einer Systemerkrankung und definiert als ein Missverhältnis zwischen 0₂-Bedarf und 0₂-Angebot an die peripheren Gewebe.

Schockformen:

• Kardiogener Schock - Ursachen: Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, hypertensive Krise.
• Hypovolämischer Schock (Absoluter Blutvolumenmangel)
  • Flüssigkeitsverluste - Ät.: Hitzekollaps, Verbrennungen, Diarrhoe und Erbrechen, Flüssigkeitsshift in den Extravasalraum (Sepsis, Anaphylaxie).
  • Blutverluste - Ät.: Trauma, GI-Blutung, hämorrhagische Diathese, Cumarin-Therapie u.a.m.
• Distributiver Schock (Relativer Blutvolumenmangel durch Vasodilatation)
  • Septischer Schock (Sepsis)- Ät.: Meist beim Zerfall gram-negativer Bakterien durch Freisetzung von Endotoxinen (Lipopolysachharide u.a.).
  • Anaphylaktischer Schock - Ät.: Meist Typ I-Reaktion n. COOMBS und GELL (Sofort-Typ).
  • Neurogener Schock - Ät.: Psychisch, Verletzungen, neurologische Erkrankungen, Vergiftungen
    • Spinaler Schock - SF des neurogenen Schocks bei Querschnittslähmung
• Obstruktiver Schock - Störung der Blutzirkulation durch Verschluss von Innen oder Kompression von Außen. Ät.: Perikardtamponade, Perikarderguss, Lungenembolie, Spannungspneumothorax, Vena-cava-Kompressionssyndrom, Thrombose.

Schockorgane:

• Lunge -> Schocklunge
• Niere -> Schockniere
• Leber -> Schockleber
• Darm -> Schockdarm

Klinik: Symptome der Grunderkrankung, Tachykardie, arterielle Hypotonie, Kaltschweißigkeit oder Überwärmung (bei Sepsis), Multiorganversagen, Kreislaufversagen.

Anatomische Varianten

Arteria lusoria

Etym.: lusorius (lat.): Spiel...

Makro: Die A. subclavia dextra geht hier nicht vom Truncus brachiocephalicus sondern von der Aorta descendens ab und verläuft hinter, seltener vorm Ösophagus nach rechts.

Klinik: Evtl. Dysphagie, retrosternale Beschwerden.

BLAND-WHITE-GARLAND-Syndrom

Makro: Abgang der A. coronaria sinistra aus dem Truncus pulmonalis statt aus dem Bulbus aortae.

Kompl.: Ischämisch-hypoxische Myokardschädigung.

Fehlbildungen

Arteriovenöse Malformation (AV-Malformation)

Fibromuskuläre Dysplasie (FMD)

Ep.: Bevorzugt jüngere Frauen

Ät.: unklar

Mikro: Vermehrung von Bindegewebe und glatten Muskelzellen in der Arterienwandung -> Lumeneinengung, Dissektion.

Klinik: Renaler Hypertonus, Schlaganfall.

Weblinks: OMIM, eMedicine

Degenerative Gefäßerkrankungen

Atherosklerose (Arteriosklerose)

atherosclerosis

Ät.: Alterungsprozess, Sauerstoffradikale, arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Rauchen, Diabetes mellitus, Hyperfibrinogenämie, (Hyperhomocysteinämie) u.a.m.

Makro: Im Frühstadium fatty streaks (Lipidplaques aus Schaumzellaggregaten) und Verdickung der Intima, später Verkalkungen, Ulzeration, Thrombosierung.

Mikro: Intimafibrose durch Aktivierung von faserbildenden Myofibroblasten, Einlagerung von Fetten und Aggregation von Schaumzellen (lipidbeladene Makrophagen). Zunehmend Quellungsnekrosen in der Media mit Fragmentierung der elastischen Fasern, Verkalkungen, Ablagerung von Detritus und Bildung von spindelförmigen optisch leeren Cholesterinlücken durch Freisetzung des oxidierten Cholesterins aus zerfallenden Makrophagen (Fette werden bei der histologischen Aufarbeitung ausgewaschen, daher optisch leer). Zunahme der Wanddicke mit Verkleinerung des Innenlumens (Stenose).

Klinisch relevante Unterscheidung:

• Stabiler Plaque - Intakte Intima
• Instabiler Plaque - Aufgebrochene Intima oder Einblutung in den Plaque mit Rupturgefahr -> Kollagenexposition führt zur Thrombozytenaggregation und Aktivierung der Gerinnungskaskade -> Thrombusbildung -> Lokaler Gefäßverschluss oder Abschwemmung und Embolisation -> Infarkt.

Typische Organmanifestationen:

• Koronare Herzkrankheit (KHK) - Klinik: Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt (AMI).
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) - Klinik: Claudicatio intermittens („Schaufensterkrankheit“), Ulcus cruris arteriosum. Klinische Stadieneinteilung nach FONTAINE-RATSCHOW: 1) Keine Symptome, 2) Ischämiesschmerz bei Gehstrecke a) > 200 m, b) < 200 m, 3) Ruheschmerz, 4) Nekrosen.
• Zerebrale Mikroangiopathie oder Stenosen der hinversorgenden Arterien - Klinik: TIA, RIND, PRIND, apoplektischer Insult, SAE, vaskuläre Demenz.
• Carotisstenose - Klinik: Asymptomatisch oder Symptome einer zerebralen Minderperfusion, Emboliequelle.
• Proximale Subclaviastenose - Klinik: Subclavian-Steal-Phänomen (Versorgung des gleichseitigen Armes retrograd über die gleichseitige A. vertebralis durch Flußumkehr aus dem Hirnkreislauf, letzlich also Versorgung über die kontralaterale Vertebralarterie). Symptome: Schwindel und Armparästhesien (DD: AMI) bei Armbelastung und Überkopfarbeiten.
• Nierenarterienstenose - Klinik: Sekundärer arterieller Hypertonus.
• A. mesenterica superior/inferior - Klinik: Angina intestinalis (postprandialer Bauchschmerz), ischämische Colitis, akuter Mesenterialinfarkt (3 Phasen: 1. Bauchschmerzen, verminderte Darmgeräusche, peranaler Blutabgang, metabolische Azidose mit Lactat-Erhöhung. 2. schmerzarme Latenzphase („fauler Frieden“). 3. Durchwanderungsperitonitis.)

Atherosklose.

Atherosklerose der Aorta.

Atherosklerotischer Plaque in der A. carotis, Endarteriektomiepräparat.

Arteriosklerose Typ MÖNCKEBERG

Monckeberg's medial calcific sclerosis

Ät.: Diabetes mellitus

Mikro: Isolierte Verkalkung der Media v.a. muskulärer Arterien, Kalkspangen („Gänsegurgelarterien“), das Endothel bleibt intakt!

Makro: „Stehende Aorta“

Mucoide Mediadegeneration ERDHEIM-GSELL

Syn.: Zystische Medianekrose (irreführend, da weder echte Zysten noch Nekrosen zu finden sind!)

Ät.: MARFAN-Syndrom, erworben

Mikro: Degeneration der Media elastischer Arterien mit Rarifizierung und Fragmentierung elastischer Fasern (EvG) und Bildung von Pseudozysten mit mucoidem Material (Alcian Blau).

Kompl.: Aortendissektion

Varikosis

Primäre Varikosis

Syn.: Krampfadern

Ät./RF: Bindegewebsschwäche, Klappendefekte, langes Stehen, Adipositas, Schwangerschaft.

Path.: Degeneration und Aussackung der epifaszialen oberflächlichen Venen.

Makro: Die Venen sind dilatiert und geschlängelt.

Formen:

• Stammvarikose - V. saphena magna, V. saphena parva
• Seitenastvarikose - Z.B. V. accessoria lateralis
• Perforantenvarikose - DODD, BOYD, COCKETT,...
• Retikulär- und Besenreiservarikose

Klinik: Schweregefühl, Ödeme bes. abends, dumpfe Schmerzen, Wadenkrämpfe, Zeichen der chronisch venösen Insuffizienz.

Kompl.: Thrombose, Ulcera crurum venosum bei chronisch venöser Insuffizienz.

Sekundäre Varicosis

Degeneration epifaszialer Venen im Rahmen eines posthrombotischen Syndroms.

Aneurysma

Aneurysmen sind Aussackungen arterieller Gefäße (die Gefäßerweiterungen bei venösen Gefäßen heißen Ektasien).

Aneurysma verum

Morph.: Es sind alle Wandschichten betroffen, die Aussackung kann fusiforme (spindelförmig) oder sacciforme (sackförmig) sein.

Beispiele:

• Herzwandaneurysma durch Aussackung einer Infarktnarbe - Kompl.: Ruptur, Embolie.
• Aortenaneurysma - Kompl.: Ruptur, Thrombosierung mit Verschluss der Aortenbifurkation (LERICHE-Syndrom) oder Embolisation, Harnleiterstauung, aorto-duodenale Fistel.
• Hirnbasisaneurysma - Kompl.: Subarachnoidalblutung

Aneurysma spurium

Syn.: Falsches Aneurysma

Durch Verletzung einer Arterie bildet sich paravasal ein Hämatom, das organisiert wird und einen Hohlraum formt, der schließlich mit Endothel ausgekleidet wird. Vorkommen z.B. nach arteriellen Punktionen.

Akute Aortendissektion

Syn.: Aneurysma dissecans (nicht ganz treffend)

Ät.: Atherosklerose, MARFAN-Syndrom, EHLERS-DANLOS-Syndrom, mucoide Mediadegeneration ERDHEIM-GSELL oder Mesaortitis syphilitica bei der Lues.

Lok: Meist als (thorakale) Aortendissektion

Morph.: Endothelriss (entry) mit Ausbildung eines zweiten Lumens zwischen Endothel und Media oder Media und Adventitia. Evtl. findet das falsche Lumen durch einen zweiten Riß (re-entry) wieder einen Anschluß an das Gefäßlumen.

Einteilung nach STANFORD:

• Typ A: Lokalisation des entry an der Aorta ascendens
• Typ B: Lokalisation des entry am Aortenbogen oder Aorta descendens

Klinik: Schlagartig beginnendes thorakales Schmerzereignis, „messerstichartig“

Kompl: Koronarkompression, Perikardtamponade, Hämatothorax, Verblutung.

Prg.: Hohe Letalität (30 - 40 % in den ersten 24 Stunden, mehr als 1 % pro Stunde, weitere 30 - 40 % versterben in den folgenden Tagen und Wochen, Überleben: 10 - 20 %)! Wegen der Seltenheit im Vergleich zu anderen häufigen Differentialdiagnosen (instabile Angina pectoris, BWS-Syndrom) häufig Therapieverzögerung. Einfache Diagnose: CT.

Thorakale Aortendissktion ohne Hinweis auf ein MARFAN-Syndrom, OP-Präparat, Viktoriablau/H&E.

Idem, fokale myxoide Degeneration wie bei mucoider Mediadegeneration , H&E.

Thrombose

Intravitale Blutgerinnung in einem Gefäß oder einer Herzhöhle.

Lokalisation:

• Venöse Thrombusbildung, z.B. tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
• Kardiale Thrombusbildung, z.B. im linken Herzohr bei Vorhofflimmern (Hämostase)
• Arterielle Thrombusbildung, z.B. in einem Bauchaortenaneurysma (Endotheldefekt, Hämostase) oder in einem Coronargefäß bei Plaqueruptur

Ät.: VIRCHOW-Trias:

• Gestörte Hämodynamik (z.B. bei Varikosis, Immobilisation (Muskelpumpe!), Vorhofflimmern, in Aneurysmata)
• Endothelalteration (z.B. bei Atherosklerose, Verletzungen)
• Gerinnungsstörungen (z.B. Hyperkoagulabilität z.B. postoperativ)

Morphologisch-pathogenetische Varianten:

• Abscheidungsthromben entstehen nur bei Restzirkulation. Morph.: Geriffelt-geschichteter grauer Thrombus (grau-rot) durch abwechselnde Anlagerung von Thrombozyten (grau) und Fibrinnetze mit Erythrozyten (rot). Vorkommen eher bei arteriellen Thrombosen. Höhere Wandhaftung.
• Gerinnungsthromben entstehen bei Sistieren des Blutflusses (geronnene Blutsäule) z.B. bei abruptem Gefäßverschluss oder hämostatisch bedingten venösen Thrombosen. Geringere Wandhaftung, höheres Embolierisiko. Morph.: Roter Thrombus (dunkelrot).

Verlauf bei Überleben:

• Entzündliche Reaktion: Einwanderung von Leukozyten (Neutrophile, Makrophagen)
• Organisation: Bildung von Granulationsgewebe, d.h. Einsprossung von Myofibroblasten und Angioblasten.
• Rekanalisation

Venenthrombosen

Ep.: Inzidenz der tiefen Venenthrombose (TVT): 2-3/1.000/a, dritthäufigste, akute kardiovaskuläre Erkrankung nach Herzinfarkt und Schlaganfall.

RF.: Hüft-, Becken-, Beinfrakturen, Hüft-, Knieersatz, größere chirurgische Eingriffe, größerere Traumata, Rückenmarksverletzungen, Arthroskopie, Malignome, pulmonale oder kardiale Einflussstauung, Hormonersatztherapie (HRT), orale Kontrazeptiva, Paresen nach Schlaganfall, Postpartalperiode, Z.n. nach Thombembolie, Thrombophilie (Bsp.: Faktor-V-Leiden-Mutation, AT III-Mangel, Protein C- oder S-Mangel, APC-Resistenz, Hyperhomocysteinämie, Antiphospholipid-Antikörper, persistierende Faktor-V-Erhöhung), Immobilisierung, Alter, Laparoskopie, Adipositas, prä partum, Varikosis, Rauchen.

Formen:

• Thrombophlebitis - Entzündung und Thrombose oberflächlicher Venen.
• Phlebothrombose - Tiefe Venenthrombose (TVT), meist in den Bein- oder Beckenvenen.
• Phlegmasia caerulea dolens - Plötzlicher Verschluss aller Venen einer Extremität mit nachfolgendem Verschluss des arteriellen Gefäßquerschnitts aufgrund des gesteigerten Flüssigkeitsdrucks im Bein.

SF:

• Sinusvenenthrombose (SVT) - Ät.: Eitrige HNO-Infekte, Hyperkoagulabilität, Schwangerschaft. Klinik: Kopfschmerzen, neurologisch-psychiatrische Störungen, faziale Stauungszeichen, Hirndruckzeichen.
• PAGET-VON-SCHROETTER-Syndrom - Vena axillaris- oder subclavia-Thrombose. Ät.: Armbelastung (Überkopfarbeiten, ruckartige Bewegungen) -> Endothelläsion -> lokale Thrombosierung.
• LEMIERRE-Syndrom - Thrombose der V. jugularis, assoziiert mit Fusobacterium necrophorum (HNO-Infekte, bes. Peritonsillarabszesse).

Pg.: Beginn meist an den Taschenklappen und appositionelles Thrombuswachstum nach unten (deszendierend) oder oben (aszendierend).

Klinik bei symptomatischer TVT: Ziehende Schmerzen im ganzen Bein, oft nachlassend in Horizontallage, ziehender muskelkaterartiger Schmerz in der Wade, Schweregefühl des Beins. Die Extremität ist ödematös geschwollen, warm, rot-livide verfärbt (Zyanose) und glänzend, oft Thrombophlebitis auf dem Fußrücken (PRATT-Warnvenen). Klinische Zeichen: Plantarschmerzen beim Auftreten (PAYR), Wadenschmerz bei Druck (LOWENBERG), Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes (HOMAN), Schmerz entlang der tiefen Venen (MEYER), sichtbare dilatierte Kollateralvenen (PRATT).

Kompl.: Thrombusabriss und Embolisation in die Lunge (TVT) oder das Gehirn u.a. Organe (Vorhofthrombembolie oder bei gekreuzter TVT-Embolie), sekundär: Bindegewebiger Umbau mit Rekanalisation und Zerstörung der Venenklappen und folgendem postthrombotischen Syndrom (PTS, chronisch venöse Insuffizienz) mit Stauungsdermatitis und Ulcus cruris venosum.

Thrombophlebitis

Entzündung/Thrombosierung epifaszialer Venenabschnitte.

Ät.: Stase, Trauma, Thrombophilie, Paraneoplasie, idiopathisch, Vaskulitis, Kollagenose (Phlebitis saltans!), i.v. Injektionen, Venenkatheter, infektiös.

Klinik: Klassische Entzündungszeichen.

Infarkt

Def.: Zelluntergang (Nekrose) infolge einer Minderdurchblutung (Ischämie).

Ät.: Gefäßverschlüsse z.B. bei atherosklerotischer Plaquerruptur und Thrombosierung (Aktivierung der Gerinnungskaskade durch Kollagenexposition), Thrombembolie, Vasospasmus u.a..

Formen:

• Anämischer Infarkt (Infarkt ohne Einblutung) - Makro: blass, lehm-gelb
• Hämorrhagischer Infarkt (Infarkt mit Einblutung) - Makro: düsterrot
  • Primär hämorrhagisch: Bei Organen mit doppelter Blutversorgung (Lunge, Leber) oder venösen Kollateralen (Darm)
  • Sekundär hämorrhagisch: Bei Reperfusion z.B. unter Lysetherapie.

• Koagulationsnekrose - Vorkommen: Eiweißreiche fettarme Organe wie Herz, Niere u.a.
• Kolliquationsnekrose - Vorkommen: Fettreiche Organe wie z.B. Gehirn, sekundär infizierte Infarkte durch enzymatischen Verdau (lysosomale Enzyme der Entzündungszellen, Bakterientoxine) mit Einschmelzung.

Embolie

Hämatogene Verschleppung von Material in ein anderes Organ.

Arterielle Thrombembolie

Ursprung ist in 80 % der Fälle das linke Herz, in 20 % sind es Arterien.

Ät.:

• Bildung von Vorhofthromben bei chronischem Vorhofflimmern.
• Bildung wandständiger Thromben bei atherosklerotisch veränderter Gefäße z.B. der A. carotis oder Aorta abdominalis (BAA).
• Vorhof-Myxom (Tumorembolie).

Typische Manifestationen:

• Hirngefäße z.B. die A. cerebri media - Hirninfarkt
• A. mesenterica superior - Mesenterialinfarkt
• Aortenbifurkation - LERICHE-Syndrom (Impotenz, kalte und kraftlose Beine, Schmerzen im Gesäß, Schock).
• Beinarterien - Akuter Beinarterienverschluss (Klinik 6 P: pain, pulselessness, pallor, paresthesia, paralysis, prostration).

Venöse Thrombembolie

Ät.: Ablösung eines oder mehrere Thrombemboli bei einer Thrombose der tiefen Bein-, Becken- oder Halsvenen.

Formen der Embolie:

• Zentrale fulminante Lungenembolie durch Verlegung der Lungenstrombahn -> Akuter Druckanstieg im Lungenkreislauf -> Rechtsherzversagen
• Periphere Lungenembolien -> Können asymptomatisch sein. Nach bindegewebiger Organisation der Thromben verbleiben kleine Septen in den Lungenarterien.
• Paradoxe/gekreuzte Lungenembolie (der Thrombembolus gelangt über ein persistierendes Foramen ovale (PFO) in den Körperkreislauf).

Klinik: Plötzliche Luftnot, Tachypnoe, Tachykardie, obere Einflusstauung, Kollaps, Exitus letalis, BGA: pO₂ und pCO₂ vermindert.

Fettembolie

Ät.: Knochenbrüche, Polytrauma, schwere Weichteilverletzungen.

Pg.: Die Fettembolie endet tödlich, wenn mehr als 30 % der Lungenkapillaren verschlossen sind (zentrale Fettembolie). Z.T. passieren die Fetttröpfchen auch die Lunge und landen in Gehirn (Purpura cerebri), Herz, Niere u.a. Organen, wo sie Gefäße verstopfen und petechiale Blutungen hervorrufen.

Makro: Petechiale Blutungen an Haut und Bindehäuten, Purpura cerebri.

Klinik: Dyspnoe, Verwirrtheitszustände, im Röntgenbild fleckige Verschattungen.

Knochenmarksembolie

Ät.: Reanimation, Trauma, Frakturen/Ostosynthese.

Cholesterinembolie

Ät.: Z.B. Manipulation an atherosklerotisch veränderten Gefäßen.

Mikro: Obliteriertes Gefäß, Cholesterinlücken im embolisierten Material.

Cholesterinembolus in einer Interlobulärarterie, Nierenbiopsie, H&E.

Tumorembolie

Hämatogene Streuung von Tumorzellen und Arrest in kleinen Gefäßen/Kapillaren.

Fremdkörperembolien

Ät.: i.v.-Drogenkonsum, Dialyse, Herzklappen

Bakterielle Embolie

Septikopyämie, Ausschwemmung bakterieller Mikrothromben

Fruchtwasserembolie

Eindringen von Fruchtwasser in eröffnete maternale venöse Gefäße bei starken Presswehen unter der Geburt.

Luftembolie

Venöse Luftembolie:

Ät.: Lufteintritt (> 30 ml) in die venöse Strombahn, z.B. über einen zentralen Venenkatheter, bei Operationen an den Lebervenen oder bei Beatmung Frühgeborener.

Pg.: Bildung von Blutschaum im Herzen mit Rechtsherzversagen.

Arterielle Luftembolie: Hier können schon wenige Milliliter tödlich sein (Gehirn).

Gasembolie

Syn.: CAISSON-Krankheit, Taucherkrankheit

Ät.: Schnelles Auftauchen führt zum äußeren Druckabfall und Aufschäumen des im Blut gelösten Stickstoffs (analog wie beim Öffnen einer Sprudelflasche) -> Gasembolie.

Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)

Keine Krankheitsentität, sondern Syndrom bei verschiedenen venösen Grunderkrankungen.

Manifestationen abhängig vom Schweregrad:

• Corona phlebectatica paraplantaris, Phlebödem
• Siderose (Purpura jaune d'ocre), Stauungsdermatitis, Dermatolipo(fascio)sklerose, Atrophie blanche
• Ulcus cruris venosum (siehe im Kapitel Haut), arthrogenes Stauungssyndrom

Primäre Vaskulitiden

Vaskulitiden kleiner Gefäße (ANCA-assoziiert)

Morbus WEGENER

Siehe im Kapitel Obere Atemwege.

Autoantikörper: meist cANCA (Antigen: Proteinase 3).

Mikroskopische Polyarteriitis

Autoantikörper: meist pANCA (Antigen: z.B. Myeloperoxidase)

CHURG-STRAUSS-Syndrom

Autoantikörper: Eher pANCA (Antigen: z.B. Myeloperoxidase)

Mikro: Nekrotisierende eosinophile Vaskulitis der kleinen und mittelgroßen Gefäße mit ggf. Verschluss und Thrombosierung (-> Infarkte) und eosinophile Gewebsinfiltrationen in Herz (eosinophile Myokarditis), Lunge, GIT, Leber, Niere (eher milde), Nerven (Neuropathia multiplex, PNP) u.a. Organen.

Klinik: Phasenhafter Verlauf.

• Prodromalphase: Asthma bronchiale, allergische Rhinitis, Sinusitis, Blut-Eosinophilie.
• Vaskulitische Phase: Allgemeinsymptome, Organmanifestationen (Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Neuropathie).

Labor: Anämie, Leukozytose, Eosinophilie, CRP-Anstieg.

Literatur:

• Della Rossa A, Baldini C, Tavoni A, et al.. “Churg-Strauss syndrome: clinical and serological features of 19 patients from a single Italian centre”. Rheumatology (Oxford), 41:1286–94, November 2002. PMID 12422002.
• Eustace JA, Nadasdy T, Choi M. “Disease of the month. The Churg Strauss Syndrome”. J. Am. Soc. Nephrol., 10:2048–55, September 1999. PMID 10477159.

Vaskulitiden kleiner Gefäße (Nicht-ANCA-assoziiert)

Purpura SCHOENLEIN-HENOCH

Syn.: Vasculitis allergica

Ät./Pg.: Typ III-Reaktion: Lösliche bakterielle, virale, Autoantigene oder Medikamente -> Bildung von zirkulierenden Immunkomplexen -> Ablagerung in Gefäßen -> Entzündungsreaktion (Immunkomplexvaskulitis).

Klinik: Akute Erkrankung mit Petechien (Streckseiten der Unterschenkel), palpable Purpura ohne Thrombozythämie, hämorrhagische Blasen, disseminierte konfluierende Nekrosen, Bauchschmerzen, blutige Stühle, Darminvagination, Polyarthritis, Häamturie.

Weblinks: DermIS - Vasculitis allergica

Vaskulitis bei essentieller Kryoglobulinämie

Kutane leukozytoklastische Angiitis

Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße

Panarteriitis nodosa

Makro: Hauptsächlich die mittelgroßen Arterien sind betroffen. Es kommt zur Ausbildung perlschnurartig angeordneter kleiner Knötchen.

Mikro: Proliferation der Intima und fibrinoide Nekrose.

Klinik: Z.B. Mononeuritis multiplex, multiple Milzinfarkte (Fleckmilz).

D.: Muskelbiopsie

Weblink: DermIS - Panarteriitis nodosa

KAWASAKI-Syndrom

Syn.: Mukokutanes Lymphknoten-Syndrom

Ep: Überwiegend Kleinkinder

Pg.: Vaskulitis

Klinik: Hohes Antibiotika-resistentes Fieber über 5 Tage (ohne erkennbare Ursache), Hautveränderungen an den Extremitäten (Palmar-, Plantarerythem, halbmondförmige Schuppung der Fingerspitzen (nach 2-3 Wochen)) und am Stamm (polymorphes Exanthem) mit hochroten Lacklippen, Enanthem und Erdbeerzunge. Daneben können Konjunktivitis, eine zervikale Lymphadenopathie, eine gastrointestinale (Erbrechen, Enteritis, uncharakteristische Bauchschmerzen, Leberbeteiligung), eine kardiale (Myokarditis, Perikarditis, Koronaraneurysmen!) und eine neurologische Beteiligung (Meningismus) auftreten. Auch der Bewegungsapparat (Gelenkschwellungen, -schmerzen) und die Niere (Leukozyturie, Proteinurie) kann betroffen sein. LS: Fieber, geschwollene Lymphknoten, Lackzunge!

Vaskulitiden großer Gefäße

Arteriitis temporalis (HORTON-Riesenzellarteriitis) / Polymyalgia rheumatica

Erstmanifestation mit etwa 60 Jahren.

Makro: Schwellung der A. temporalis.

Mikro: Endothelproliferation, Zerstörung der Elastica interna, Auftreten mehrkerniger Riesenzellen.

Klinik: Schmerzhafte Schwellung der Temporalarterie, Schläfenkopfschmerz, Kauschmerzen, Sehstörungen bis hin zur Erblindung, Allgemeinsymptome, BSG-Beschleunigung und CRP-Erhöhung. Eine weitere Manifestation ist die Polymyalgia rheumatica mit Gliedergürtelschmerzen. Gute Ansprache auf Glukokortikoide (die Biopsie sollte vor der Behandlung erfolgen!).

Weblink: DermIS - Arteriitis temporalis

TAKAYASU-Riesenzellarteriitis

pulseless disease

Betrifft eher junge Frauen

Mikro: Unspezifische Entzündung der Media, Riesenzellen

Makro: Aorta oder Pulmonalarterie sind betroffen

Sonstige

Thrombangiitis obliterans

Syn.: Morbus WINIWARTER-BUERGER

Ep.: Junge männliche Raucher

Ät.: Disposition + Rauchen

Makro: Segmentaler Befall der mittleren und kleinen Extremitätengefäße (Arterien und Venen (Phlebitis migrans)), perivasale Entzündung.

Klinik: pAVK-Beschwerden, Ulzera, Nekrose.

AV-Shunt

Ät.:

• Operative Anlage, z.B. Hämodialyseshunt, Shunt zur venösen Blutflussbschleunigung nach tiefer Venenthrombose.
• Komplikation nach Gefäßverletzung, z.B. nach Angiographie.

Makro: Durch Druck- und Volumenbelastung Dilatation und Wandverdickung (Arterialisierung) der betroffenen Vene.

Klinik: Herzkreislaufbelastung (Dyspnoe) abhängig vom Shunt-Volumen, auskultatorisch systolisch-diastolisches Maschinengeräusch.

Kompl. beim Dialyse-Shunt: Thrombose, Verschluss, Infektion.

Tumoren

Hämangiom

Syn.: Blutschwamm

Benigne Gefäßfehlbildung

Formen:

• Kapilläres Hämangiom
• Kavernöses Hämangiom
• Trauben- bzw. beerenförmiges Hämangiom
• Sklerosierendes Hämangiom
• Haemangioma planotuberosum

Kapilläres Hämangiom der Haut, Hautbiopsie, H&E.

Idem, stärkere Vergrößerung

Kavernöses Hämangiom der Leber, Resektat, H&E.

Weblinks: DermIS - Hämangiom

Hämangiosarkom

Seltener maligner Gefäßtumor.

Ät.: Vinylchlorid, Thoriumdioxid (Thorotrast, ein altes Röntgenkonstrastmittel), Arsenik.

IHC: CD34 +, CD117 +

Mediastinum

Mediastinitis

Entzündung des Mittelfellraums.

Prg.: Ungünstig.

Mediastinalemphysem

Luftansammlung im Mittelfellraum.

Ät.: Z.B. Thoraxtrauma

Mediastinale Raumforderungen

Lokalisation	Strukturen	Raumforderungen
Oberes Mediastinum	Thymus, große herznahe Gefäße, Trachea, Lymphknoten, Nerven (N. phrenicus, N. laryngeus recurrens, N. vagus), Ductus thoracicus, Ösophagus.	Thymom Thymuskarzinom Sarkoidose Lymphknotenmetastasen Maligne Lymphome Retrosternale Struma, Schilddrüsenkarzinom Ösophaguskarzinom Keimzelltumoren: Teratom, Seminom
Unteres vorderes Mediastinum	Fettgewebe	Lipom Keimzelltumoren: Teratom, Seminom
Unteres mittleres Mediastinum	Herz mit Perikard
Unteres hinteres Mediastinum	Große Gefäße (Aorta, V. cava inferior, V. azygos, V. hemiazygos), Ductus thoracicus, Ösophagus, Nervus vagus, Grenzstrang.	Ösophaguskarzinom Paragangliome Neurofibrome

Mediastinal-Tumoren

Thymom

Ursprung: Thymus

Assoziiert mit Myasthenia gravis.

Ein abgekapseltes zystisches Thymom mit kleinen Einblutungen.

Ein abkapseltes Thymom.

Ein lokal invasives umschriebenes Thymom.

Thymuskarzinom

Ursprung: Thymus

Maligne Lymphome

Ursprung: Lymphozytäres System

Näheres siehe Kapitel Lymphatisches System.

Morbus HODGKIN, nodulär sklerosierend.

Teratom

Ursprung: Keimzellen

Siehe im Kapitel Hoden.

Ein reifes Teratom.

Dieses reife Teratom invadiert die Lunge.

Paragangliom

Ursprung: Sympathische und parasympathische Ganglien.

Ein mediastinales Paragangliom.

Respiratorisches System

Obere Atemwege

Nase und NNH

Rhinitis

• Allergisch (Eosinophile)
  • Saisonal
  • Nicht-saisonal
• Nicht-allergisch (keine Eosinophile)

Sinusitis

• Akut < 1 Monat
• Subakut 1 bis 4 Monate
• Chronisch > 4 Monate

Inflammatorischer Polyp

Nasenausstrich: Eosinophile, Lymphozyten, Plasmazellen, lockeres wasserreiches Gewebe.

Juveniles Nasenrachenangiofibrom

Benigner Tumor des Nasenrachenraums

Ep.: Schulkinder, Jugendliche, junge Erwachsene

Lok.: Nasenrachenhinterwand

Makro: Bläulich livider Tumor, hart, kaum eindrückbar.

Mikro: Blutgefäßreich, fibromatös.

Klinik: Starkes spontanes Nasenbluten, eitrige Rhinitis, Schallleitungsschwerhörigkeit.

Metaplasie

Histologie:

• Nasenraum, Nasopharynx, obere 3/4 der Tonsilla pharyngea, Larynx - Zylinderflimmerepithel
• Mundhöhle, unterer Pol der Tonsilla pharyngea, Oro-, Hypopharynx, Stimmlippen - mehrschichtiges Plattenepithel

Plattenepithelmetaplasie:

Differenzierungsumschlag von Zylinderflimmerepithel zu mehrschichtigem Plattenepithel im Nasenraum als Reaktion auf versch. Noxen (zB. Zigarettenrauch), Entzündungszellen, Präkanzerose (Plattenepithelkarzinom).

Zwischenstufe Transitionalzellepithel = nicht malignes, proliferierendes Epithel (gibt es auch in der Harnblase)

Typen:

• Exophytisches Transitionalzell-Papillom
• Invertiertes Transitionalzell-Papillom (Abheben der Schleimhaut, Neutrophile zwischen den Transitionalzellen; 4 % der nasalen Neoplasien, Ät. HPV 11 ?, 40 - 60 Lj., Männer 3 - 5 x häufiger betroffen, unilateral, zelluläre Atypien, 30 - 40 % rezidivieren nach Exzision)
  • Lokalisation: Laterale Nasenwand: In 10 - 15 % maligne Transformation zum Plattenepithelkarzinom
  • Lokalisation: Septum (fungiformes Papillom): Keine Entartung
  • Weitere Kompl.: Obstruktion, Blutung, rezidivierende Sinusitis

Invertiertes Papillom aus der Nase, Biopsat.

Nasopharynxkarzinom

Syn.: Lymphoepitheliom SCHMINCKE

Ep.: Gehäuft in Asien, assoziiert mit HHV-4 (EBV) (kausal od. sekundär?)

WHO-Einteilung:

Typ	EBV-Status
1) Plattenepithel-Ca	-
2) Nichtverhornendendes Plattenepithel-Ca	+
3) Undifferenziertes Ca	+

LK-Metastase eines Nasopharynxkarzinoms.

Adenokarzinom der Nase oder NNH

RF.: In > 2/3 d. F. Exposition mit Holzstaub von Harthölzern (Buche, Eiche): „Signaltumor“!

Plattenepithelkarzinom der Nase oder NNH

RF.: Nickel, Zinkchromat.

Waldeyer Rachenring

Adenoide

Syn.: „Polypen“, Hyperplasie der Tonsilla pharyngea

Ep.: Kleinkindalter

Klinik: Rez. Mittelohrentzündungen, behinderte Nasenatmung (Naselaufen, Mundatmung), Schlafstörungen mit tagsüber Hyperaktivität und Schulversagen.

Tonsillitis

Entzündung der Tonsilla(e) palatina(e)

Ät.: Streptokokken, Viren (Adeno-, Parainfluenza-, Enteroviren, HSV, EBV).

Makro: Die Tonsillen sind vergrößert, gerötet, bei bakt. Tonsillitis finden sich Eiter-Stippchen.

Klinik: Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Kopfschmerzen, Stimmveränderungen, Fieber > 38,3 °C.

Kompl.: Poststreptokokken-Glomerulonephritis, Rheumatisches Fieber, Peritonsillarabszess, Pharyngitis, Dehydratation, Atemwegsobstruktion (kissing tonsills).

Formen:

• Reaktive follikuläre Hyperplasie - Minimalvariante der Tonsillitis (starke Vergrößerung -> „kissing tonsills“)
• Kryptentonsillitis - Detritus, Neutrophile in den Krypten
• Peritonsillitis/Peritonsillarabszess (QUINSY) - Auf umliegendes Gewebe übergreifende Tonsillitis, asymmetrisch (eine Seite stärker betroffen), häufigste Lokalisation: Vorderer oberer Gamenbogen, Symptome: Schmerzen mit Ausstrahlung ins Ohr, Fieber, Speichelfluß, Sprechsstörungen, Rötung und Schwellung des peritonsillären Gewebes, Tonsille nach unten medial disloziert, Uvula zeigt vom Herd weg, Sprachstörungen („heiße Kartoffel im Mund“), Kryptendebris. DD: Malignom! I.d.R. kein Fieber, keine Rötung.

Lymphome der Tonsillen

Ep.: 9 - 15 % der tonsillären Malignome, Alters- und Geschlechterverteilung abh. v. Subtyp.

Klinik: einseitige schmerzlose Lymphknotenvergrößerung/Lymphadenopathie

Ordnungsschema, in das sich alle Lymphome (z.T. schon am HE-Schnitt) mehr oder weniger einordnen lassen:

• Morbus HODGKIN (Ursprung: B-Zelle)
  • Lymphozytenreich (wenige REED-STERNBERG-Zellen)
  • Lymphozytenarm (viele REED-STERNBERG-Zellen)
  • Nodulär sklerosierend
  • Mischtyp
• NHL a) Einteilung nach Histologie in
  • Follikuläres Lymphom - Zentroblastisch/zentrozytisch, Features: Pseudofollikel, keine Sternhimmelzellen, DD: Reaktive follikuläre Hyperplasie (echte Follikel, Sternhimmelzellen)
  • Diffuses Lymphom - Viele Typen, Differenzierung erfordert immunhistochemische Färbemethoden
• NHL b) Einteilung nach T-/B-/0-Marker:

Dignität	Niedrigmaligne	Intermediär	Hochmaligne
B-Zelle	Kleine, blaue Zellen	Beide	Große, helle Zellen
T-Zelle	Kleine, blaue Zellen	Beide	Große, helle Zellen
0-Zelle	Kleine, blaue Zellen	Beide	Große, helle Zellen

Merkhilfe: Follikel bestehen aus einem zentralen proliferationsfreudigen Keimzentrum (große, helle Zellen), das von kleinen, blauen, ausgereiften Zellen umsäumt wird.

Klinischer Hinweis: Bei einem intermediären NHL kann eine Chemotherapie einen Zelltyp vollständig eradizieren, so dass vor und nach der Behandlung u. U. unterschiedliche pathologische Diagnosen gestellt werden.

Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom der Tonsille, H&E.

Idem, stärkere Vergrößerung, große helle Tumorzellen z.T. mit angedeuteten Radspeichen.

Idem, Immunfärbung auf CD20 (B-Zellmarker).

Siehe auch den Abschnitt Maligne Lymphome.

Plattenepithelkarzinom der Tonsille

Merkhilfe: Tonsilläre 7!

Ep.: 50-70 Lj., m:w = 4:1 bis 3:1, 70-90 % der Tonsillenmalignome sind Plattenepithel-Ca.

Ät.: Rauchen, Alkohol, HPV

Kompl.: Halslymphknotenmetastasen in 60-70 % (15 % bds.), Fernmetastasen 7 %

Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, Biopsie, H&E.

Mandibuläre Aplasie

Ät.: Entwicklungsstörung im Bereich des 1. Kiemenbogens mit komplexen Fehlbildungen.

Ep.: 1:70.000

Prg.: Nicht mit dem Leben vereinbar.

Larynx

Histologie des Larynx: Stimmbänder: Plattenepithel, Rest: Zylinderflimmerepithel

Sängerknötchen

Makro: Bds. symmetrische kleine Knötchen typischerweise am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel der Stimmbänder, „Sanduhrglottis“.

Mikro: Plattenepithel, darunter fibrinoide Masse

Stimmbandknötchen, H&E.

Idem.

Papillom

Ät.: HPV

Mikro: Echte Papillen, d.h. von Epithel umkleidete, gefäßtragende Bindegewebsstiele.

Larynxkarzinom

Ep.: 4-8/100.000 Neuerkrankungen pro Jahr, m:w = 5:1

Ät.: Tabak, Alkohol, Asbest (Tabakrauch wirkt multiplikativ!), polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH) wie Benzo(a)Pyren, GERD, HPV, Malnutrition, Immundefizienz

Lok.: 20 % supraglottisch, 70 % glottisch, 10 % subglottisch

Histologie: Fast immer Plattenepithelkarzinom

Klinik: Heiserkeit, Räusperzwang, Husten, Halsschmerzen, Ohrenschmerzen, Fremdkörpergefühl im Hals, Regurgitation, Schluckbeschwerden, Atemstörungen, lautes Atemgeräusch, Mundgeruch, Gewichtsverlust.

Plattenepithelkarzinom des Larnyx, H&E.

WEGENER Granulomatose

Ep.: 1:30.000

Ät.: Unbekannt, systemischer autoimmunologischer Prozess. RF: Besiedelung der Nasenschleimhäute mit Staphylococcus aureus. Meist Nachweis von cANCA (zytoplasmatische Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper).

Pathogenese: Granulombildung und nekrotisierende Vaskulitis, Trias:

• Nekrotisierende, granulomatöse vaskulitische Entzündung des Respirationstraktes
• Pauci-Immun-Glomerulonephritis (Immunkomplex-negativ) in Form der rapid-progredienten Glomerulonephritis (RPGN)
• Generalisierte nekrotisierende Vaskulitis

Lok.: Respirationstrakt (Nase, Sinus, Trachea, Lungen), Niere, Milz, Ohr, Auge, Herz, Haut u.a., dementsprechend vielfältig sind die Symptome.

Mikro Lunge: Geografische Nekrosen, die von Histiozyten pallisadenartig umsäumt werden. Große Knoten mit granulomatöser Entzündung, reaktive Fibrose, Riesenzellen, Vaskulitis -> Einblutungen.

Klinik sehr variabel: Erschwerte Nasenatmung, Sinusitis paranasalis, Nasenbluten, -ausfluß, Sattelnase durch Knorpeldestruktion, Knochendestruktionen im HNO-Bereich, Ohrschmerzen, Kurzatmigkeit, Husten, Stimmveränderungen, Muskelschwäche, Augenentzündungen, Nierenentzündungen, Perikarditis, Appetitmangel, Gewichtsverlust, Müdigkeit.

Klin. D.: Biopsie Nasenseptum

Th.: Prednisolon, Immunsuppressiva (Cyclophosphamid, Azathioprin), evtl. Cotrimoxazol im Initialstadium.

Prg.: Unbehandelt früher tödlich, heute unter Behandlung 5-JÜR von 95 %. Meist Remission, aber häufig Rezidive.

Untere Atemwege

Erbliche Erkrankungen

Mukoviszidose

Syn.: Zystische Fibrose (CF)

Ep.: Europa 1:2500, Heterozygotenfrequenz = 4 - 5 %

Ät.: Defekt des CFTR-Gens (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) auf Chromosom 7 (7q31.2), das für einen Chloridkanal kodiert.

Genetik: Autosomal rezessiv, über 1.000 Mutationen bekannt, in 70 % Deletion von ΔF508 (die mittelalterlichen Seuchen sollen dieses Gen selektioniert haben, da es beim Heterozygoten wahrscheinlich die Resistenz gegenüber Cholera erhöht). Enge Genotyp-Phänotyp-Korrelation

Pathogenese:

• Verminderte Chloridrückresorption in den Schweißdrüsen -> erhöhter NaCl-Gehalt im Schweiß -> Diagnostik! [NaCl] > 60 - 70 mmol, normal < 30 mmol
• Verminderte Chloridsekretion in den Körperdrüsen -> Eindickung und Retention des Schleims in
  • Gastrointestinaltrakt: 10 % der CF-Neugeborenen mit Mekoniumileus, auch später Ileusneigung
  • Lunge: Rezidivierende Infekte, Entzündung, Vernarbung, Bronchieketasien, Emphysem, Fibrose, Zerstörung der Lunge -> Respiratorische Insuffizienz
  • Pankreas: Pankreatitiden, exokrine Pankreasinsuffizienz (85 %) -> Maldigestion (LANGERHANS-Inseln bleiben erhalten)
  • Ductus deferens: Infertilität (auch isoliert als Abortivform der CF -> Kongenitale bilaterale Aplasie des Vas deferens (CBAVD))
  • Störungen des hepatobiliären Systems

Weblinks: OMIM - Cystic fibrosis

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Ät.: Autosomal-rezessiv erbliche Mutation des Gens PI, das für den Proteaseinhibitor Alpha-1-Antitrypsin kodiert und in der Leber gebildet wird.

Pg.:

• Gestörte Freisetzung aus der Leber -> Akkumulation -> Leberzirrhose
• Mangelnde Inaktivierung von Proteasen wie der Leukozytenelastase in der Lunge -> gesteigerte Proteolyse -> Lungenemphysem

Weblinks: OMIM - Alpha1-antitrypsin deficiency

GOODPASTURE-Syndrom

Ät.: Antikörper gegen Typ IV-Kollagen, einem Bestandteil der Basalmembran (Typ II-Reaktion nach COOMBS und GELL).

Manifestationen:

• Lungenblutungen, Lungensiderose
• Glomerulonephritis

Weblinks: OMIM - Goodpasture syndrome

Zirkulatorische Störungen

Akutes Lungenödem

Ät.: Kardial (dekompensierte Herzinsuffizienz, hypertensive Krise, HRST, AMI, Klappenfehler, CMP), nicht-kardial (Rauchgasvergiftung, nach Ertrinken, Überwässerung/Niereninsuffizienz, Anaphylaxie, SHT (neurogen)).

Makro: Die Lunge ist sehr dunkel (Blutstauung), erhöhtes Gewicht, bei intraalveolärem Ödem zusätzlich Schaumbildung und reichlich ablaufende Ödemflüssigkeit.

Mikro: Gestaute Kapillaren, interstitielles Ödem (Anfangsstadium), später intraalveoläres Ödem: eosinophile, eiweißreiche Flüssigkeit in den Alveolen mit kleinen Luftbläschen (Auskultation: Rasselgeräusch), ausgetretene Erythrozyten, Herzfehlerzellen (Hämosiderinhaltige Makrophagen), Berliner Blau-Färbung: Anfärbung des Eisens in den Herzfehlerzellen.

Chronische Lungenstauung

Ät.: Herzinsuffizienz

Makro: Aufgrund der Blutstauung ist die Lunge braun-rot gefärbt (Hämosiderinablagerung durch Erythrozytenextravasate) und durch die Fibrosierung induriert (d.h. von verfestigter Konsistenz) -> Induratio fusca pulmonum, „stehende Lunge“. Pulmonalarteriensklerose bei Durchstau in den rechten Kreislauf.

Mikro: Verbreiterte Septen, viel Bindegewebe (Fibrose), gestaute Kapillaren, eosinophile, eiweißreiche Flüssigkeit in den Alveolen (Lungenödem), Herzfehlerzellen = Siderophagen (Berliner Blau-Färbung), Mikroatelektasen (Surfactant factor-Mangel).

Hämorrhagischer Lungeninfarkt

Ät.: Lungenarterienembolie bei gleichzeitiger Lungenstauung (Linksherzinsuffizienz).

Pg.: Die Vasa privata (Bronchialarterien) sichern die Sauerstoffversorgung des Lungenparenchyms bei Verlegung der Vasa publica (Lungenarterien) z.B. durch Thromben. Bei zusätzlicher kardialer Stauung der Bronchialvenen und -arterien reicht die Restdurchblutung allerdings nicht mehr aus. Wegen der doppelten Blutversorgung sind Lungeninfarkte meist hämorrhagisch (Nekrose und Einblutung über die noch offenen Gefäße).

Makro: Keilförmige bis den ganzen Lungenlappen umfassende düsterrote Verfärbung mit leberfester Induration.

Mikro: Nekrotische Alveolarsepten (schattenhaft, Grenzenverlust, Kernverlust), Einblutungen (Erythrozyten in den Alveolarlichtungen), Herzfehlerzellen bzw. Siderophagen (H&E: Makrophagen mit braunem Pigment. Selektive Darstellung mit Berliner Blau).

Frische hämorrhagische Lungeninfarkte.	Multifokale Lungenblutung.	Hämosiderin-beladene Makrophagen bei Z.n. Lungenblutung.
Idem, Berliner Blau.

Sekundär infizierter hämorrhagischer Lungeninfarkt

Idem + massive Leukozyteninfiltration durch neutrophile Granulozyten (floride), Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen (chronische Phase). Zerstörung der Alveolarsepten bis hin zur eitrigen Einschmelzung.

Schocklunge

Syn.: Akute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), akuter diffuser Alveolarschaden

Ät.: Schock, Sepsis, Trauma

Pathogenese:

• Frühphase: Nekrose und Desquamation von Typ-1-Pneumozyten und Endothelzellen -> Permeabilitätsstörung -> Interstitielles und proteinreiches alveoläres Ödem -> Intravasale Aggregation von neutrophilen Granulozyten und Thromben (interstitielle Entzündung), intraalveolär hyaline Membranen -> Surfactantmangel -> Atelektasen
• Spätphase: Granulationsgewebe -> Fibrinexsudation -> Interstitielle Lungenfibrose

Makro: Die Lunge ist ödematös, schwer und von verfestigter Konsistenz.

Mikro: Hyaline Membranen (eosinophile Bänder aus Fibrinfäden und Detritus entlang der Alveolarwände), alveoläre Inflammation und verdickte Alveolarsepten, das Alveolarvolumen ist vermindert.

Rö: Diffuse bilaterale alveoläre Infiltrate (ähnlich dem kardialen Lungenödem), aber bei normaler Herzsillouette.

Klinik: Progrediente Hypoxämie (Diffusionsstörung).

Prg.: Letalität bis 80 %

Akuter diffuser Alveolarschaden mit hyalinen Membranen.

Lungenarterienembolie

Venöse Thrombembolie

Ursprung: Thrombose der tiefen Bein-, Becken- oder Halsvenen.

Formen der Embolie:

• Zentrale fulminante Lungenarterienembolie durch Verlegung der Lungenstrombahn (Lungenarterien = Vasa publica).
  • -> Akuter Druckanstieg im Lungenkreislauf -> Rechtsherzversagen. Makro Lunge: Thrombotisches Material in den zentralen Lungenarterien.
  • -> Nur bei gleichzeitiger kardialer Lungenstauung (Bronchialarterien und -venen = Vasa privata): Hämorragischer Lungeninfarkt.
• Periphere Lungenarterienembolien können asymptomatisch sein. Makro: Nach bindegewebiger Organisation der Thromben verbleiben netz- oder strickleiterartige Bindegewebsstränge und -septen in den Lungenarterien.

Klinik: Akute Luftnot, Tachypnoe, Tachykardie, pO₂ und pCO₂ in der arteriellen BGA vermindert, evtl. Thrombose-Zeichen.

Frischer Thromembolus in einer zentralen Lungenarterie.

Zentrale Lungenarterienembolie beidseits.

Zustand nach Lungenarterienembolie.

Fettembolie

Ät.: Knochenbrüche, Polytrauma, schwere Weichteilverletzungen, nach kardiopulmonaler Reanimation.

Die Fettembolie endet tödlich, wenn mehr als 30 % der Lungenkapillaren verschlossen sind (zentrale Fettembolie). Z.T. passieren die Fetttröpfchen auch die Lunge und landen in Gehirn (Purpura cerebri), Herz, Niere u.a. Organen, wo sie Gefäße verstopfen und petechiale Blutungen hervorrufen.

Mikro: Nachweis von Fetttröpfchen oder Knochenmark in den Lungenkapillaren (Fettzellen sind im Formalin-fixierten Präparat optisch leer. Die selektive Darstellung von Fett ist z.B. im Nativpräparat (Gefrierschnitt) mit Sudanrot möglich).

Kompl.: Rechtsherzversagen.

Knochenmarkembolie.

Entzündliche Erkrankungen

Asthma bronchiale

Ät.: Hyperreagibilität der Atemwege (allergisch - nichtallergisch)

Pg.: Bronchospasmus, Dyskrinie, Schleimhautödem

Makro: Zäher Schleim, u.U. Ausgüsse der Atemwege

Mikro: Verdickung der Basalmembran, Hyperplasie der glatten Muskulatur, Becherzellvermehrung, Mucus-Ansammlung in den Bronchien, Eosinophile, Lymphozyten, Mastzellen, CURSCHMANN-Spiralen, CHARCOT-LEYDEN-Kristalle.

Klinik: Anfallsweise auftretende Atemnot durch reversible Atemwegsobstruktion (FEV₁ vermindert, VC normal).

Asthma bronchiale, typische Veränderungen.	Idem.	CHARCOT-LEYDEN-Kristalle.
CHARCOT-LEYDEN-Kristall.	Becherzellhyperplasie.

Akute Bronchitis

Ät.: 90 % viral (Adeno-, Influenza-, Parainfluenza-, Rhino-, Coxsackie-, RS-, HS-Viren), unter 10 % bakteriell (Streptokokkus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae), andere Gründe wie Luftverschmutzung (Rauchen), Allergien, GERD, Pilze.

Chronische Bronchitis

Klin. Def.: Produktiver Husten an den meisten Tagen dreier aufeinanderfolgender Monate und das in zwei aufeinanderfolgenden Jahren.

Ät.: Rauchen (-> erhöhte Mucusbildung, verminderte ziliäre Clearance, verminderte Leukozytenaktivität, Epithelschäden) <-> Infektionen.

Morph.:

• Drüsenkörperhyperplasie (Reid-Index = Durchmesser Drüsenkörper/Strecke BM bis Knorpel > 0,4) -> Schleimbildung
• Becherzellmetaplasie (> 20 % BZ im Epithel) -> Dyskrinie
• Plattenepithelmetaplasie (Präkanzerose) - Makroskopisch abgeflachte Bronchialwand
• Muskuläre Hypertrophie - Makroskopisch verstärkte Querriffelung der Bronchialwand (NB: Längsriffelung)
• Entzündliche vorwiegend monoplasmazelluläre Infiltrate
• Kondensat-Makrophagen bei Rauchern (Berliner Blau-negativ. DD: Siderophagen)

Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Schleim, Entzündungszellen, Epithelzellen, Detritus (lipidhaltige Makrophagen bei Kindern -> u.U. Hinweis auf chronische Aspiration).

Rö: Unspezifisch, vermehrte Lungenzeichnung, tubuläre Opazitäten, verdickte Bronchialwände.

Plattenepithelmetaplasie, typisch bei Rauchern.

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, COLD)

chronic obstructive pulmonal/lung disease

Kombination aus Emphysem, chronischer Bronchitis u./o. Asthma bronchiale.

Bronchieektasie

Destruktive und permanente Erweiterung der Bronchien.

Ät.: Angeboren (selten), erworben: Mukoviszidose (50 %), rezidivierende Infekte, Atemwegsobstruktion (Fremdkörper, Tumor), Immunstörungen.

Morph.: Dilatierte und stenosierte Atemwege, die makroskopisch bis zum äußeren Drittel der Lunge (u.U. bis zur Pleura viszeralis) heranreichen, gefüllt mit Schleim, Entzündungszellen, Debris, Eiter. Chronische peribronchiale Entzündung.

Klinik: Morgendliche maulvolle Expectoratio, chronischer Husten, Hemoptysis, Foetor ex ore, Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Leistungsschwäche, Zyanose, Trommelschlegelfinger.

Brinchiektasen.

Idem.

Bronchiolitis obliterans

Mikro: Intraluminaler Gewebesblock aus Granulationsgewebe (Entzündungszellen, Fibroblasten, Kapillareinsprossung) in den Bronchioli. Akute oder chronische Inflammation der Bronchiolarwand.

a) Fibrotischer Typ der Bronchiolitis obliterans

Mikro: Endarteriitis obliterans-Komponente, kollagenreich, vernarbend, Verschluß, Stenose, Schrumpfung, irreversibel. Dilatation umgebender Atemwege mit Mucusretention durch Narbenzug -> circulus vitiosus.

b) Proliferativer Typ der Bronchiolitis obliterans

Mikro: Mehr Blutgefäße, dynamischer, Ausbreitungstendenz, partiell reversibel (besseres Ansprechen auf Cortison, Antibiose usw.).

Lungentzündung

Aspirationspneumonie

Rö: Verschattung

Mikro: Fremdkörper-Riesenzellen, Histiozyten, Granulozyten, Fremdkörpermaterial.

Aspirationspneumonie bei einer älteren Patientin mit dementieller Erkrankung, Autopsiepräparat, H&E.

Idem, Granulozyten, Monozyten, Riesenzellen.

Idem, Parenchymnekrose.

Idem, stärkere Vergrößerung des segmentkernigen granulozytären Infiltrats.

Bronchopneumonie

Ep.: Bei Säuglingen/Kleinkindern und alten Menschen ist die Bronchopneumonie häufiger.

Makro: Multifokal pneumonische Entzündungsherde.

Mikro: Multifokal granulozytäre Entzündungsherde verschiedener Entzündungsstadien zwischen freien Alveolen, Flüssigkeit und Erythrozyten in den Alveolen, hyperämische Kapillaren.

Typisches Fleckenmuster bei Bronchopneumonie.

Lobärpneumonie

Ät.: Z.B. Pneumokokken, Klebsiellen. Gehäuft bei Immunkompromittierten (z.B. Alkoholiker).

Makro: Ein kompletter Lungenlappen homogen verfärbt und induriert mit stehenden Schnittkanten.

Mikro: Neutrophile Granulozyten und fibrinös-eitriges Exsudat, hyperämische (erweiterte) Kapillaren, evtl. Einblutung.

Typische Phasen bei Spontanverlauf (heute wg. Antibiose kaum noch so zu beobachten):

• Anschoppungsphase (1. - 2. Tag): Serös
• Rote Hepatisation (3. Tag): Fibrinös, Hyperämie
• Graue Hepatisation (4. - 6. Tag): Fibrinös-granulozytär
• Gelbe Hepatisation (ab 7. Tag): Eitrig
• Lyse: Fibrinolyse, Makrophagenaktivität

Klinik: Schweres Krankheitsgefühl, Fieber, produktiver Husten.

Kompl.: Abszedierung (eitrige Einschmelzung), chronische karnifizierende Pneumonie, Sepsis.

Lobärpeumonie.

Komplikation Lungenabszess.

Poststenotische Pneumonie

Ät.: Obstruktion eines Bronchus z.B. durch ein Bronchialkarzinom.

Pg.: Atelektase, Schleimretention, Bakterienwachstum.

Klinik: Rezidivierende Pneumonie.

Tuberkulose

Ät.: Bakterien des Mycobacterium tuberculosis complex (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis und M. africanum).

RF: Immunschwäche, Unterernährung, beengte Wohnverhältnisse, Armut.

Mikro: Tuberkulome = verkäsende Granulome (zentrale käsige Nekrose, epithoidzelliger Randwall mit eingelagerten mehrkernigen LANGHANS-Riesenzellen mit hufeisenförmig angeordneten Kernen, umgeben von Lymphozyten), interstitielle Entzündung, Fibrose, Verkalkungen. Nachweis säurefester Stäbchen (Tuberkel) in der ZIEHL-NELSON-Färbung (DD: atypische Mycobakterien).

Verlauf:

• Primärkomplex (GHON-Komplex): Subpleurale(s) Granulom(e) plus Befall der zugehörigen hilären Lymphknoten.
• Sekundärinfektion durch Neuinfektion oder Reaktivierung: Multiple, konfluierende, nekrotisch zerfallende Granulome besonders in den Lungenoberlappen (SIMON'sche Spitzenherde).
• Miliartuberkulose: Bei verminderter Resistenzlage kommt es zur metastatischen Streuung in alle Organe.

Tuberkulom, H&E.

Tuberkulom mit ausgeprägter Nekrose, H&E.

Mycobacterium tuberculosis in der ZIEHL-NELSON-Färbung.

Interstitielle Pneumonie

Syn.: Atypische Pneumonie

Ät.: Häufig opportunistische und/oder virale Infektionen.

Erreger: Viren (RSV, Adenoviren, Influenza- und Parainfluenzavirus, CMV (unter Immunsuppression)), atypische Bakterien (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetii), Legionella pneumophilia, Pilze (Pneumocystis carinii (bei AIDS)).

Mikro: Dichtes mononukleäres Infiltrat in den ödematös verbreiterten Alveolarsepten. Diffuser Alveolarschaden. Schaumiges, PAS-positives alveoläres Exsudat (Detritus, Erreger, Fibrinfäden).

Klinische Trias: Fieber, Belastungsdyspnoe, unproduktiver Husten (50 % der Patienen mit PCP).

CMV-Infektion der Lunge bei AIDS, Pneumozyt mit typischen intranucleären Viruseinschlüssen.

CMV-Infektion.

Pneumomykosen

Pilzerkrankungen der Lunge.

Pneumocystis carinii-Pneumonie (PCP)

Syn: Pneumocystis jirovecii (neue Bezeichnung)

Mikro: In der Grocottfärbung (Grocott-Methenamin-Silber, GMS): 4 - 7 µm große, runde bis tassenförmige Sporenzysten, ggf. mit kleinen dunklen Punkten (Sporen).

PCP bei AIDS mit interstitiellem Infiltrat und schaumigem Exsudat.

P. jiroveci mit Sporenzyste, Ausstrichpräparat, Giemsa.

P. jiroveci-Zysten im BAL-Ausstrich, GMS.

P. jiroveci, Toluidin-Blau.

P. jiroveci, GMS.

Kryptokokken-Mykose

Ät.: Cryptococcus neoformans (häufig enthalten in Vogelkot) in Kombination mit Immunschwäche

Mikro: Intraalveoläre Granulome, typische runde Pilze mit Schleimkapsel.

Lungenkryptokokkose bei immunkompromittiertem Patient, Alcianblau-PAS-Färbung.

Idem.

Idem mit histiozytärem Infiltrat, H&E.

Candidapneumonie

Syn.: Soorpneumonie

Ät.: Candida albicans in Kombination mit Immundefizienz, -supression. Der Hefepilz kann sich mit Mundsoor beginnend bis in die Lunge ausbreiten. Mikroabszesse.

Mikro: PAS-positive Pseudohyphen.

Aspergilluspneumonie

Aspergillus-Erkrankungen können sich in verschiedener Weise manifestieren:

• Allergische bronchopulmonale Aspergillose mit asthmatischen Beschwerden
• Aspergillom - Nicht invasiver Pilzball in Hohlräumen (Kavernen, Emphysemblasen, Nasennebenhöhlen).
• Aspergilluspneumonie - Invasiv, Nekrosen mit epitheloizelligem Randsaum, typisch bei Immundefiziens.

Mikro: Septierte Pilzhyphen mit spitzwinkliger Verzweigung. Gefäß-affin. Bei Luftkontakt ggf. Ausbildung der typischen gießkannenförmigen Konidiophoren (Sporenträger).

Aspergillose.	Aspergillom bei Sarkoidose.	Invasive pulmonale Aspergillose bei interstitieller Pneumonie, Autopsiematerial, GMS.
Idem, stärkere Vergrößerung.	Idem, Invasion der Lungenarterien, GMS/Victoriablau.	Aspergillus-Konidiophoren.

Exogen-allergische Alveolitis (EAA)

Ät.: Allergische Reaktion auf inhalativ aufgenommene Allergene, z.B. gegen:

• Vogelfederbestandteile
• Schimmelpilze (A. fumigatus, A. clavatus)
• Thermophile Aktinomyzeten (Heu) bei der sog. Farmerlunge

Pg.: Meist Typ III-Reaktion (Immunkomplex-Typ) nach COOMBS und GELL.

Klinik: Akuter Beginn, trockener Husten, Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörung (verminderte Vitalkapazität), schweres Krankheitsgefühl. Akuter oder chronischer Verlauf.

Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIP)

Syn.: Idiopatische pulmonale Fibrosen (IPF), idiopathische Lungenfibrosen.

Formen:

• Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF), Usual Interstial Pneumonia (UIP) - Mikro: Fleckförmig verteilte Herde aus fibrosierten, zellarmen, verdickten Alveolarwänden. Prg.: Ungünstig.
• Nicht spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)
• Kryptogene organisierende Pneumonie (COP, früher: Bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia (BOOP)). Mikro: Breite Granulationsgewebsblöcke aus Entzündungszellen, Blutgefäßen, Bindegewebe in den Alveolen und Duktuli. Prg.: Gut.
• Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP) - Ät.: Rauchen. Mikro: Makrophagenaggregate in den unteren Atemwegen, Kondensatmakrophagen.

Klinik: Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörung (FEV₁ normal).

Weblink: http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/163/1/17/FIGIRA10071F1

Usual Interstial Pneumonia (UIP), Autopsiepräparat, H&E.

Anthrakose

Ep.: Im höheren Alter fast immer zu sehen.

Ät.: Eingeatmete und in den Alveolen abgelagerte Stäube (Luftverschmutzung), Kohlenstaub.

Makro: Netzartige schwärzliche Verfärbungen der Lungenoberfläche.

Mikro: Nachweis von schwarzem Pigment besonders im retikulohistiozytären Gewebe (Makrophagen) der hilären Lymphknoten.

Klinik: Keine Beeinträchtigung der Lungenfunktion, kein Entartungsrisiko. Aber Indikator für Feinstaubbelastung (-> Anthrakosillikose).

Pneumokoniosen

Diffuse Lungenfibrose durch inhalierte Stäube.

Silikose

Agens: Quarzstaub

Lok.: Hauptsächlich in den den mittleren Lungenanteilen.

Mikro: Chronische granulomatöse Entzündung mit herdförmiger Hyalinisierung, Lymphknotenbefall und narbiger Schrumpfung.

Kompl.:

• Ummauerung von Gefäßen -> Strohmbahneinengung -> Cor pulmonale
• Tbc-Infektion -> Silikotuberkulose
• Lungenemphysem
• Narbenkarzinom

Astbestose

Agens: Asbestfasern (Mikro: dünne, perlschnurartig geriffelte oder hantelförmige, eisenhaltige Stäbchen). Die Auftreibungen kommen durch Proteinablagerungen zustande (untergehende Makrophagen).

Lok.: Mittel-, bes. Unterlappen

Mikro/Makro: Diffuse Lungenfibrose basal-peripher betont ohne LK-Befall, Asbestfasern.

Kompl.: Bronchialkarzinom (Adenokarzinom), hyaline Pleuraplaques, Pleuramesotheliom, Cor pulmonale.

Asbestfasern und Lungenkarzinom, Zytologie.

Asbestfasern.

Lungenemphysem

Ep.: Männer, 60. Lj.

Ät.: Rauchen (Ursache Nr. 1), α1-Antitrypsin-Mangel (s.o.)

Pathologie:

• Chronische Reizung, Entzündung, irreversible Destruktion
• Verlust von Alveolarsepten (= Verlust von Diffusionsfläche)
• Abnorm erweiterte Lufträume distal der Terminalbronchien mit erhöhter Kollateral-Ventilation.

Formen:

• zentroazinär = zentrolobulär. Dilatation der terminalen Atemwege (Bronchioli respiratorii, Sacculi alveolares) und Ausbreitung nach peripher.
• panazinär. Dilatation und Septenverlust auch im Bereich der Alveolen, d.h. der jeweilige Azinus ist global betroffen.

Obduktion: Fassthorax, Emphysemblasen, Querriffelung der Bronchialschleimhaut (glatt-muskuläre Hypertrophie), Zwerchfelltiefstand, Zahn'sche Schnürfurche(n) der Leber, ggf. Rechtsherzhypertrophie, periphere Ödeme.

Rö.: Horizontaler Rippenverlauf mit Erweiterung der ICR, tiefstehendes abgeflachtes Zwerchfell, steilgestelltes schlankes Herz, erhöhte Lungentransparenz, verminderte periphere und verstärkte zentrale Gefäßzeichnung.

Klinik: Oft erst Symptome, wenn schon 30 - 50 % des Lungengewebes zerstört sind; Atemnot, erschwerte Ausatmung (Bronchialkollaps in der Exspiration) mit Überblähung der Lunge, tiefstehenden Zwerchfellgrenzen, verminderte Zwerchfellbeweglichkeit, Fassthorax, Leistungsminderung.

Kompl.: Innerer Pneumothorax bei Platzen einer Emphysemblase (bes. bei bullösem Emphysem).

Wabenlunge

Ersatz von Lungengewebe durch viele dünnwandige Hohlräume, Maximalform des Lungenemphysems.

Ät.: Chronische Umbauprozesse, Lungenfibrose, Asbestose.

Lungenemphysem, Röntgen Thorax p.a..

Zentrolobuläres Emphysem.

Wabenlunge.

Autoaggressive Lungenerkrankungen

Sarkoidose

Syn.: Morbus BOECK (sprich: Buuk)

Bilaterale hiläre Lymphadenopathie mit nichtverkäsenden Epitheloidzellgranulomen und zunehmender Vernarbung.

Ep.: 20 - 40 Lj., gehäuft Afroamerikaner.

Ät.: Immunpathologisch.

Makro: Bihiläre Lymphknotenschwellung.

Mikro: Nichtverkäsende epitheloidzellige Granulome, die von Bindegewebe umsäumt sind. Riesenzellen. Sternförmige asteroid bodies, schneckenförmige conchoid bodies.

IHC: Makrophagen und ihre Derivate (Epitheloidzellen, Riesenzellen) können mit anti-CD68 markiert werden.

Broncho-alveoläre Lavage (BAL): Lymphozytenzahl 40 – 60 %, > 90 % T-Zellen, T4/T8-Quotient > 2 (normal: 1,6).

Verlauf:

• Initialstadium: Vergrößerte LK
• Mittleres Stadium: Granulomatöse Infiltrate
• Spätstadium: Irreversible Fibrose

Organmanifestationen/Klinik: Hiläre Lymphknoten, Haut (Erythema nodosum), Leber, Milz, Knochen, Gelenke (Arthralgien), Auge (Iridozyklitis, Keratokonjunktivitis), Narben (Narbensarkoidose), Hyperkalzämie. Laborchemisch: ACE erhöht, Hyperkalziämie (Calcitriol-Bildung durch aktivierte Makrophagen).

SF:

• LÖFGREN-Syndrom - Prognostisch günstige akute Form der Sarkoidose, gekennzeichnet durch die Trias bihiläre Lymphadenopathie, Erythema nodosum und bilaterale Arthritis. Ep.: 20 - 30. Lj., w > m.
• Lupus pernio - Hautbefall

DD.: Tbc (Verkäsung), Lymphome.

Sarkoidose, Lymphknotenbiopsie, H&E.

Idem, mit epitheloidem Granulom.

Idem, stärkere Vergrößerung.

Idem, epitheloides Granulom mit asteroid-bodies.

Idem, CD 68-Immunfärbung.

Asteroid body in einer Riesenzelle bei Sarkoidose. Umliegend einige Lymphozyten.

Tumoren der Lunge

Bronchialkarzinome

Ät.:

• 85 % Rauchen
• 8 % Radon, Beruf: polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH), Asbest (Rauchen multipliziert das Risiko!), kristallines SiO₂ (Quarzstaub), Faserstäube (Erionit, Keramikfasern, Glas- und Steinwolle:), Chrom und Nickel (Elektroschweißen!),
• 5 % Luftverschmutzung
• 2 % Genetische Faktoren, ionisierende Strahlung (Röntgen, natürliche Strahlung)

Einteilung der Bronchialkarzinome:

• Kleinzellige Bronchialkarzinome (SCLC)
• Nichtkleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC)
  • Adenokarzinom
    • Sonderform: Bronchioalveoläres Lungenkarzinom (BAC)
  • Großzelliges Bronchialkarzinom
  • Plattenepithelkarzinom

Zytologie: 3-dimensionale Zellkomplexe (immer malignomverdächtig), atypische Zellen (DD: Z.n. Bestrahlung, Z.n. Chemotherapie, Entzündung u.a.m.)

3-dimensionaler Zellkomplex mit kleinen dunklen Zellen, die sich gegenseitig abplatten, weiterhin granuläres Chromatin, unauffällige Nukleolen, wenig Zytoplasma und schlecht abgrenzbare Zellgrenzen, Pleurapunktat.

Metastasierung: Gehirn, Knochen (Wirbelkörper), Leber, Nebenniere

Paraneoplastische Syndrome (bes. beim Kleinzeller):

• ACTH -> Cushing-Syndrom
• Plattenepithelkarzinom: SIADH -> Schwartz-Bartter-Syndrom: Antidiurese und Hyponatriämie
• PTH-ähnliches Hormon -> Hyperkalzämie (Pseudohyperpara)
• Acanthosis nigricans, Dermatomyositis
• Neuromyopathien, LAMBERT-EATON-Syndrom , Neuropathie
• Hyperkoagulabilität -> Venenthrombosen (Trousseau-Phänomen)

Sonderform: PANCOAST-Tumor - Karzinom der Lungenspitze. Dieser kann u.a. folgende Strukturen infiltrieren:

• Zervikaler Grenzstrang -> HORNER-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus)
• N. phrenicus -> Zwerchfelllähmung
• N. laryngeus recurrens -> Heiserkeit
• Plexus brachialis -> Brachialgie, Paresen

Klinik/Kompl.: Raucher-Anamnese, anhaltender Husten, Dyspnoe, Bluthusten, B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), paraneoplastische Symptome, obstruktive Pneumonie/Retentionspneumonie durch Verlegung der Atemwege, Lungenblutung, HORNER-Syndrom, Symptome durch Metastasen.

Kleinzelliges Bronchialkarzinom

Small cell lung cancer (SCLC)

Ursprung: Neuroendokrines System.

Lok.: Eher zentral

Makro: Bronchusnahe weißliche Raumforderung evtl. mit Bronchusdestruktion oder -obliteration.

Mikro: Viele „kleine blaue Zellen“ mit freingranulärem Chromatin, schmalem Zytoplasmasaum und schlecht abgrenzbaren Zellgrenzen. Zahlreiche Mitosen (> 10 pro 10 HPF). Diffus infiltrierendes Wachstum, geographische Nekrosen (Gewebe nur noch schattenhaft erkennbar), hohe Fragilität des Tumorgewebes -> Artefakte. Kein Grading, da grundsätzlich hochmaligne.

IHC: Evtl. Chromogranin A +, NSE +, CD 56 (NCAM) +. Ki67-Index hoch (> 60 %).

Genetik: Häufig hypodiploid (verringerter DNA-Gehalt).

Verhalten: Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung.

Klinik: Gehäuft paraneoplastische Syndrome (s.o.).

Th.: Radiochemotherapie

Prg.: 5-JÜR < 5 %

DD: „Kleine blaue Zellen“: Periphere primitive neuroektodermale Tumoren (periphere PNET)/Ewing-Sarkom, Lymphozyten, niedrig maligne Lymphome. Kleinzellige Varianten nicht-kleinzelliger Tumoren.

Kleinzelliges Lungenkarzinom, CT-gesteuerte Nadelbiopsie, H&E.	Idem.	Kleinzelliges Bronchialkarzinom, H&E.
Ein Kleinzeller mit regionärer Lymphknotenmetasase.

Weblinks:

• Junker K, Petersen I. “[Small cell lung cancer : Pathology and molecular pathology.]”. Pathologe, January 2009. DOI:10.1007/s00292-008-1115-y. PMID 19148591.

Plattenepithelkarzinom

Ep.: Häufigster Typ

Pathogenese: Zylinderflimmerepithel -> Plattenepithelmetaplasie/Dysplasie -> Carcinoma in situ -> invasives Karzinom.

Lok.: Eher zentral (Ort der Plattenepithelmetaplasie), eher große Tumoren.

Makro: Zentraler, großer, weißer Tumor.

Mikro: Schichtungs- und Verhornungstendenz (Zytokeratin), Hornperlen (eosinophil), „Spinnenfüßchen“ = Interzellularbrücken, desmoplastische Stromareaktion mit artifizieller Spaltbildung (Bild des Gebirgsbachs, der große Steine (das Karzinom) umfließt.), infiltrierend wachsend, Leukozyten.

IHC: AE1/3 (Pan-Zytokeratin) + , CK 5/6 +, CK 7 -

Klinik: Persistierender Husten, Hämoptoe, evtl. Hyperkalzämie, bei Obstruktion eines Bronchus Resorptionsatelektase und/oder Retentionspneumonie.

Plattenepithelkarzinom.

Plattenepithelkarzinom, dahinter eine chronisch-obstruktive Pneumonie.

Gut differenziertes Plattenepithelkarzinom mit Interzellularbrücken und fokaler Verhornung.

Großzelliges Bronchialkarzinom

Lok.: Eher peripher

Mikro: Große, undifferenzierte Zellen. Ausschlußdiagnose!

Ein großzelliges Bronchialkarzinom.

Ein großzelliges Lungenkarzinom.

Adenokarzinom

Lok.: Eher peripher, klein.

Mikro: Drüsige oder solide Architektur, vakuoläres Zytoplasma, intra- und/oder extrazelluläre Schleimakkumulation, grobes Chromatingerüst, große zentrale Nukleolen, invasives knotiges Wachstum, schattenhafte Gewebstrukturen (Nekrosen), Eiweißpräzipitate durch Tumordiathese (-> „schmutziger Hintergrund“ in der Zytologie).

IHC^[1]: CK 5/6 -, CK 7 +, CEA +, TTF-1 +, D2-40 -, Calretinin -

DD.: Pleuramesotheliom

Verhalten: Oft mit Narben assoziiert, schnell wachsend, frühe (lymphogene) Metastasierung.

Ein Adenokarzinom.	Metastasen in den Nebennieren bei Adenokarzinom.	Gering differenziertes Adenokarzinom mit intrazellulärer Schleimbildung, digested PAS.
Ein klarzelliges Adenokarzinom.

Bronchioloalveoläres Lungenkarzinom

bronchioloalveolar carcinoma (BAC)

Sonderform des Adenokarzinoms.

Makro: Tumorwachstum bei erhaltener Histoarchitektur.

Mikro: Hochprismatische Tumorzellen kleiden die Alveolen tapetenartig aus, die Alveolarsepten bleiben stehen (EvG!), Hob-Knob-Zellen (Hufnagel-Zellen).

IHC: TTF-1 +

DD (wichtig!):

• Adenokarzinom der Lunge mit bronchioloalveolärer Differenzierung. Zerstört die Alveolarsepten (EvG!).
• Bronchioläre Metaplasie = Zylinderepithelmetaplasie in den Alveolen
• Metastasen von extrapulmonalen Adenokarzinomen (Vorbefunde beachten! Karzinom in der Amamnese!? TTF-1 -)

Schleimbildendes Bronchioloalveoläres Lungenkarzinom, H&E.	Idem.	Lokalisiertes bronchiolo- alveoläres Lungenkarzinom (oder atypische adenomatöse Hyperplasie), anderer Fall, H&E.
Idem, stärker vergrößert.	Idem, stark vergrößert.	Ein multifokales nicht-muzinöses bronchioloalveoläres Adenokarzinom.
Ein nicht-muzinöses BAC.	Ein muzinöses BAC mit reichlich Mucus-Sekretion, digested PAS.

Lungenmetastasen

Pg.: Metastasierung vom Cava-Typ

Kompl.: Siehe Bronchialkarzinom, Rechtsherzversagen und Lungeninfarkte durch große Tumorembolie.

Multiple Lungenmetastasen eines Nierenzellkarzinoms.

Ein Tumorembolus in den zentralen Lungenarterien.

Tumorembolus bei Prostatakarzinom.

Karzinoide

Neuroendokrin aktive Tumoren (APUDome), die Serotonin produzieren können.

Ursprung: Chromaffine Zellen/neuroendokrines System.

Makro: Weich, gelbliche Farbe. Zentraler Sitz, submukös wachsend -> Verlegung von Bronchuslichtungen -> postobstruktive Pneumonie.

Mikro: Monotone Zellen, grobgranuläres Chromatin, Gruppierung häufig in Nestern oder Bändern.

IHC: Neuroendokrine Marker (Chromogranin A, Synaptophysin, Neuronen spezifische Enolase (NSE), CD56) wechselnd +.

Subtypen:

• Typische Karzinoide - Keine Nekrosen, < 2 Mitosen pro HPF, niedriger Proliferationsindex (MIB-1/Ki67).
  • Tumorlet - Idem, < 0,5 cm.
• Atypische Karzinoide - Nekrosen, > 2 Mitosen pro HPF, höherer Proliferationsindex.

Verhalten: Metastasierung selten in Leber, Milz, Knochen, Niere.

DD.: Lymphozyten, Lymphome, PNET, Kleinzeller, neuroendokrines Karzinom.

Klinik: Flush, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Valvulopathie und Endokardfibrose (Rechtes Herz eher bei Karzinoiden des MDT, linkes Herz eher bei Bronchial-Karzinoiden betroffen).

Karzinoid mit Obstruktionspneumonie.

Typisches Karzinoid mit trabekulärem Muster.

Typisches Karzinoid mit Rosettenformationen.

Hamartome

Def.: Normal differenziertes Gewebe (Knorpel, Fett u.a.) am falschen Ort.

Verhalten: Benigne

Ein Hamartom.

Quellen

1. ↑ Mimura T et al. “Novel marker D2-40, combined with calretinin, CEA, and TTF-1: an optimal set of immunodiagnostic markers for pleural mesothelioma”. Cancer, 109(5):933-8, Mar 1 2007. PMID 17279584.

Pleura

Pneumothorax

Luftansammlung im Pleuraspalt

• Innerer Pneumothorax - Lufteintritt von innen durch Perforation der Pleura viszeralis - Ät.: Rupturierte Emphysemblase, Lungenkarzinom, Spontanpneumothorax (bevorzugt junge schlanke Männer), Komplikation bei Zentralvenenkatheter-Anlage, Pleurapunktion.
• Äußerer Pneumothorax - Lufteintritt von außen durch Perforation der Pleura parietalis - Ät.: Messerstichverletzung, Rippenserienfraktur (Durchspießung durch Knochenfragmente), Komplikation bei Gastroskopie (Ösophagusperforation).

SF.:

• Mantelpneumothorax - Nur geringe Luftmenge.
• Spannungspneumothorax - Durch einen Ventilmechanismus entsteht ein lebensbedrohlicher Überdruck im Thorax mit Mediastinalverlagerung und Kompression der großen Venen. Tod durch Herzversagen. Rö: Kollabierte Lunge, tiefstehendes Zwerchfell, erweiterte Intercostalräume. Klinik: Luftnot, abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, obere Einflusstauung.

Hämatothorax

Blutansammlung in der Pleurahöhle.

Ät.: Trauma, Gefäßarrosion durch Tumor

Chylothorax

Lymphansammlung in der Pleurahöhle.

Ät.: Verletzung des Ductus thoracicus z.B. bei Ösophagektomie.

Pleuraerguss

Ansammlung seröser Flüssigkeit in der Pleurahöhle.

• Transsudat - Wasserklar, niedriges spezifisches Gewicht, geringer Eiweißgehalt - Ät.: kardial (Stauung)
• Exsudat - Eher trüb, höheres spezifisches Gewicht, hoher Eiweißgehalt (Fibrin) - Ät.: entzündlich

Pleuritis

Entzündung der Pleura

Ät.: Virale Pleuritis, Begleitpleuritis bei Pneumonie, thoraxchirurgische Eingriffe

• Pleuritis sicca - Trocken, meist Übergang in exsudativa
• Pleuritis exsudativa - Ergussbildung

Pleuraempyem

Akute oder chronische Eiteransammlung im Pleuraspalt.

Ät.: Bakteriell.

Pg.: Parapneumonisch, traumatisch/iatrogen.

Makro: Eiteransammlung im Pleuraspalt.

Kompl.: Sepsis

Pleuraempyem.

Pleuraschwarten / Pleuraverkalkungen

Ät.: Z.n. Pleuritis, Tbc

Pleurafibrose und -verkalkung nach Pleuritis/Pleuraempyem.

Hyaline Pleuraplaques

Ät.: Asbestose

Makro: Glatte, gut umschriebene Plaques auf der Plaura parietalis.

Pleuraplaque auf dem Zwerchfell eines Asbestexponierten Arbeiters.

Tumoren

Pleuramesotheliom

Ursprungsgewebe: Pleura (Mesothel)

Ät.: In 80 % berufliche Exposition durch Asbestfasern (Hochofenindustrie, Schiffsbau) und daher als Berufskrankheit meldepflichtig. Signaltumor! Teilweise sehr geringe Expositionszeiten. Zigarettenrauch hier ohne Einfluss (im Ggs. zum Lungenkarzinom).

Makro: Typisch ist die Ummauerung der Lunge.

Mikro: Dünne, perlschnurartig geriffelte oder hantelförmige, eisenhaltige Stäbchen. Die Fasern werden vergeblich von Phagozyten angegriffen, die dann zugrunde gehen. Die Auftreibungen an den Asbestfasern kommen durch Ablagerungen von Proteinen zustande.

Subtypen:

• Epithelial
• Sarkomatoid
• Tubulopapillär
• Undifferenziert

Andere Einteilung:

• Fibröses Mesotheliom: Lokalisiert bessere Prognose, diffus schlechtere Prognose
• Mesotheliales Mesotheliom
• Biphasisches Mesotheliom

IHC: AE1/3 (Panzytokeratin) +, Vimentin +, D2-40 +, Calretinin +, Thrombomodulin +, CEA -, TTF-1 -

EM: Mikrovilli

DD: Bronchialkarzinom (Adenokarzinom), lymphogene Pleurametastasen von Bronchial-, Magen- oder Mammakarzinom, hämatogene Pleurametastasen, meist von extrathorakalen Primärtumoren.

Klinik: Häufigste Primärmanifestation ist der einseitige Pleuraerguss! Rezidivierende Pleuraergüsse, Brustschmerzen, Atemnot. In 2/3 d. F. finden sich kontralaterale Pleuraplaques. In 3 - 20 % d. F. begleitende Asbestose.

Prg.: Sehr ungünstig

Pleuramesotheliom mit Perikard-Beteiligung.

Pleurale Metastasen

Diffuse Pleurametastasierung durch ein Nierenzellkarzinom.

Quellen

Gastrointestinaltrakt

Mundhöhle und Speicheldrüsen

Haarzunge

Lingua villosa (nigra)

Ät.: Hyperkeratose, elongierte Papillen, Anfärbung der Papillae filiformes durch Nahrungsmittel, Tetrazykline, oft bei Intensivpatienten

Prg.: Harmlos, z.T. reversibel

Ranula

Etym.: (lat.) Fröschlein wg. der Ähnlichkeit zur Kehlblase bei Fröschen

Retentionszyste

Klinik: Evtl. Schluckstörungen, Sprechsstörungen.

Epulis

Granulome von Zahnfleisch oder Mundschleimhaut.

Ep.: Gehäuft in der Schwangerschaft.

Prothesenreizfibrom

Lok.: Harter Gaumen im Bereich der Oberkieferzähne

Infektionen

Aktinomykose

Ät.: Infektionen durch Bakterien der Gattung Actinomyces (gram-positive, verzweigt wachsende, nicht-säurefeste, aerobe Stäbchen), hauptsächlich Actinomyces israelii. Häufig anaerobe Begleitinfektion.

Lok: Meist zervikofazial, seltener ileozökal.

Mikro: Chronisch infiltrierende Infektion mit Bildung von Fisteln und sog. Drusen, verzweigt wachsende gram-positive Bakterien.

Nekrotisierend-ulzeröse Stomatitis (Noma)

Syn.: Gangränöse Stomatitis

Ep.: Entwicklungsländer

Ät.: Schwere Unterernährung, schlechte hygienische Verhältnisse.

Pg.: Infektion durch Fusobakterien und Spirochäten.

Klinik: Verstümmelnde Gewebszerstörung bes. im Mund-, Wangen-, Gesichtsbereich.

Soor

Syn.: Candidiasis, Candidose

Ät.: Opportunistische Infektion durch Candida albicans .

Mikro: PAS-positive verzweigte Pseudohyphen.

Klinik: Abwischbare weiß-gelbe Beläge, die unterliegende Schleimhaut ist stark gerötet, brennende Schmerzen.

Soor in der Mundhöhle.

Zungenhämangiom

Benigner Gefäßtumor

Kompl.: Blutung, Atemwegsobstruktion

Leukoplakie

Verhornungsstörung (Hyperkeratose), assoziiert mit Rauchen, Alkohol, schlechter Mundhygiene.

Makro: Weißer, nicht abwischbarer Belag

Präkanzerose

DD: Soor, Karzinom

D.: Biopsie

Zungenpapillom

Ät.: HPV

Kompl.: Maligne Entartung

Mundhöhlenkarzinom

In 80 % der Fälle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome.

Klinik: Vulnerable Schleimhaut, Schleimhautveränderungen

Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, Biopsie, H&E.

Ösophagus

Angeborene und erworbene Fehlbildungen

Ösophagusatresie

Def.: Angeborener Verschluss oder Fehlen eines Stücks des Ösophagus, oft kombiniert mit einer oberen oder unteren Ösophagotrachealfistel.

Pg.: Embryonale Fehlentwicklung in der Frühschwangerschaft.

Einteilung nach VOGT:

Typ	Pathologie
I	Ösophagusaplasie, d.h. der Ösophagus fehlt (keine Luftansammlung im Magen).
II	Ösophagusatresie ohne ösophagotracheale Fistel (keine Luftansammlung im Magen).
IIIa	Atresie und ösophagotracheale Fistel zwischen oberem Ösophagussegment und Trachea, das untere Ösophagussegment endet blind.
IIIb	Atresie und ösophagotracheale Fistel zwischen unterem Ösophagussegment und Trachea, das obere Ösophagussegment endet blind. Häufigste Form.
IIIc	Atresie mit ösophagotrachealer Fistel am unteren und oberen Ösophagussegment.
IV	Ösophagotracheale Fistel ohne Atresie (sog. H-Fistel).

Klinik: Polyhydramnion, Husten bei den ersten Trinkversuchen, Speichelfluss.

Kompl.: Aspirationspneumonie, Exsikkose, Entgleisung von Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt.

Ösophagotracheale Fistel, Typ IIIb nach Vogt.

Achalasie

Ät.: Innervationsstörung des Ösophagus

Klinik: Kardiospasmus, Megaösophagus

Ösophagusvarizen

Ät.: Pfortaderhochdruck z.B. bei Leberzirrhose mit Expansion der Umgehungskreisläufe. (weitere Manifestationen: Caput medusae, Hämorrhoiden)

Kompl.: Lebensbedrohliche Blutung

Divertikel

Aussackungen der Organwand

Pulsionsdivertikel oder „Pseudodivertikel“ bestehen nur aus der Mucosa und Submucosa und entstehen durch Druck von Innen, der die Schleimhat durch Schwachstellen der Muskulatur drückt. Vorkommen: Oberer Ösophagus (ZENKER-Divertikel, mit 70 % das häufigste) und am gastroösophagealen Übergang (10 %). Außerhalb der Speiseröhre z.B. im Colon als Colon-Divertikel.

Traktionsdivertikel oder „echte Divertikel“ bestehen aus allen Wandschichten und entstehen durch (Narben-)Zug von außen. Vorkommen: Mittlerer Ösophagus in Höhe der Bifurkation, z.B. bei vernarbender Mediastinaltuberkulose.

MALLORY-WEISS-Läsion

Längliche Schleimhauteinrisse am ösophagokardialen Übergang.

Ät.: Drucksteigerungen (Erbrechen, Husten, Pressen), Alkoholexzesse

Kompl.: Lebensbedrohliche Blutungen

BOERHAAVE-Syndrom

Maximalform der Mallory-Weiss-Läsion mit spontaner submuköser Zerreißung des Ösophagus, meist supradiaphragmal links-dorsal.

Ät.: Heftiges Erbrechen, meist bei Alkoholikern

Klinik: Plötzliches retrosternales Vernichtungsgefühl, Hämatemesis, Schock, Tachy- und Dyspnoe, Abwehrspannung im Oberbauch, Pneumothorax, zervikofaziales Hautemphysem, Mediastinalemphysem, evtl. subphrenische Luftsicheln.

Prg.: Letalität zwischen 20 und 40 %.

Ösophagitis

Infektiöse Ösophagitis

Ep.: Infektiöse Ösophagitis fast nur bei Immundefizienz (marantische Patienten, Tumorkranke, Immunsuppression nach Transplantation).

Virale Ösophagitis

Makro: Multiple Ulzera, in allen Ösophagusabschnitten möglich.

Mikro: Viruseinschlußkörperchen

Erreger und Klinik:

• HSV - Dysphagie, eher schmerzhaft
• CMV - Geringere Beschwerden

Soor-Ösophagitis

Infektion der Ösophagusschleimhaut durch Candida albicans. Zumeist bei Immunkompromittierten (Intensivpatienen, AIDS, Tumorpatienten, Patienten mit Endokrinopathien insbes. Diabetes mellitus), selten auch bei ansonsten gesunden Menschen.

Makro: Weiße, abwischbare/abziehbare Beläge.

Mikro: Nachweis von Pseudohyphen (PAS-Färbung).

DD.: Eosinophile Ösophagitis

Ösophageale Candidiasis, PAS.

Eosinophile Ösophagitis

Ät.: Allergisch-immunpathologisch

Makro: Weiße Beläge, oft auch unaufällige Schleimhaut

Mikro: Eosinophile Infiltration (DD: Terminale Wundheilungphase z.B. bei Reflux, daher Biopsie nicht im distalen Ösophagus entnehmen! Infektionen mit z.B. Pilzen).

Klinik: Typische Allergikeranamnese, Dysphagie

D.: Biopsie im mittleren Ösophagusdrittel

Gastroösopageale Refluxkrankheit (GERD)

Syn.: Refluxösophagitis

Ät.: Störung der ösophagealen Clearance (reduzierte Motilität, reduzierter Speichelfluss, Achalasie), Hyperazidität, Hypotonie des unteres Ösophagussphinkters, axiale Gleithernie, Mageninnendruckerhöhung, Magenentleerungsstörungen, Schwangerschaft, Rauchen, Alkohol.

Makro: Rötung, Ödem, Erosionen. Klinische Schweregrad-Einteilung nach SAVARY und MILLER vier Krankheitsstadien:

• I - Einzelne Erosionen (= Epitheldefekte).
• II - Longitudinal konfluierende Erosionen.
• III - Zirkulär konfluierende Erosionen, die die gesamte Zirkumferenz des Ösophagus einnehmen.
• IV - Komplikationen: Ulkus (die Läsion erreicht tiefere Wandschichten), Barrett-Ösophagus, Strikturen (Narbenstränge), Stenose (narbige Lumeneinengung).

Mikro: Basalzellhyperplasie, verlängerte Papillen.

Klinik: Asymptomatisch oder Sodbrennen, saures Aufstoßen, Dysphagie, evtl. Laryngitis (Heiserkeit), Bronchitis, Asthma, Zahnschäden.

Kompl.: Obere GI-Blutung (chron. Eisenmangelanämie), Narben, Strikturen, BARRETT-Ösophagus, Adenokarzinom.

BARRETT-Ösophagus

BARRETT's mucosa

Syn.: BARRETT-Mucosa, BARRETT-Schleimhaut

Def.: Intestinale Zylinderepithelmetaplasie im distalen Ösophagus, d.h. das Plattenepithel ist durch ein Zylinderepithel ersetzt.

Embryologie Ösophagusschleimhaut:

• Ab 3. Monat - Zylinderepithel
• Ab 4. Monat - Schleimbildendes Epithel
• Ab 6. Monat - Mehrreihiges Epithel
• Ab Geburt - Mehrschichtiges Plattenepithel, Reste von Zylinderepithel

Ep.: Zunehmende Inzidenz, w : m = 1 : 4,3

Lok.: Distaler Ösophagus

Ät.: Chronischer Reflux von Magensäure (, Galle)

Pathogenese: Vermutlich Differenzierungsänderung der lokalen Stammzellen (Metaplasie).

Makro: Rötliche lachsfarbene Läsionen die zirkulär oder zungenartig nach oral hin in die normale weißliche Ösophagusschleimhaut hineinreichen.

Mikro der BARRETT-Schleimhaut:

• Flaches „schlampig gebautes“ Zylinderepithel.
• Inkomplette intestinale Metaplasie - In das Epithel eingelagerte Becherzellen und Prä-Becherzellen (Darstellung mit der Alcian-Färbung), selten PANETH-Körnerzellen.
• Basal Reste irregulärer Cardia-Drüsen.
• Häufig doppelte Muscularis mucosae.

Formen:

• Ca. 15 % Long-segment-BARRETT-Ösophagus (> 30 mm)
• Ca. 80 % Short-segment-BARRETT-Ösophagus (< 30 mm)
• Ca. 5 % Ultrashort-segment-BARRETT-Ösophagus (nur mikroskopisch fassbar)

DD.:

• Intestinale Metaplasie der Kardia (CIM) - Höher aufgebaute Schleimhaut, komplette intestinale Metaplasie (In das Epithel eingelagerte Becherzellen und PANETH-Körnerzellen am Drüsengrund), angrenzend normale Kardia- oder Corpus-Schleimhaut.
• Ektope Magenschleimhaut

Kompl.: BARRETT-Ulkus, low-grade und high-grade intraepitheliale Neoplasie (früher: Dysplasie), BARRETT-Adenokarzinom (häufiger bei long-segment-BARRETT). Die BARRETT-Mucosa gilt somit als präkanzeröse Kondition.

Dysplasie-freie BARRETT-Schleimhaut, H&E.	Dysplasie-freie BARRETT-Schleimhaut, Alcian Blau.	Idem.
Idem.	Idem, saure Muzine blau (Alcian), neutrale Muzine rot (PAS), PAS-Alcian.

Geringgradige (low-grade) intraepitheliale Neoplasie (IN) der BARRETT-Mucosa

Mikro:

• Weitgehend erhaltene Architektur der Krypten
• Becherzellverlust
• Weitgehend erhaltene Zellpolarität (basal gelegene Zellkerne)
• Verschiebung der Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns mit Ausbildung stäbchenförmiger hyperchromatischer Zellkerne („Stäbchenepithel“).
• Fehlende Ausreifung nach luminal
• Abrupter Übergang vom dysplastischen zum normalen Epithel

DD Regeneratorisch veränderte BARRETT-Mucosa:

• Ausreifung nach luminal
• Fließender Übergang zwischen verändertem und normalen Epithel

BARRETT-Schleimhaut mit low-grade IN, H&E.	Idem, stärker vergrößert.	BARRETT-Schleimhaut mit low-grade IN, H&E.
Idem, stärker vergrößert.

Hochgradige (high-grade) intraepitheliale Neoplasie (IN) der BARRETT-Mucosa

Mikro:

• Deutliche Störung der Kryptenarchitektur mit Ausbildung von Knospen und Verzweigungen („budding and branching“).
• Becherzellverlust
• Verlust der Zellpolarität (Zellkerne auch zentral und apikal)
• Verschiebung der Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns mit Ausbildung hyperchromatischer pleomorpher Zellkerne.
• Prominente Nukleolen
• Mitosen häufiger und teilweise atypisch (z.B. tripolare Mitosen)
• Fehlende Ausreifung nach luminal
• Abrupter Übergang vom dysplastischen zum normalen Epithel

DD.: Invasives Adenokarzinom

BARRETT-Schleimhaut, high-grade IN, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

BARRETT-Schleimhaut, high-grade IN, H&E.

Ösophaguskarzinom

Formen und RF:

• Plattenepithelkarzinom - RF: Malnutrition, Alkohol, Rauchen, Arbeiter
• Adenokarzinom inklusive BARRETT-Karzinom- RF: Adipositas, Reflux, Akademiker, BARRETT-Ösophagus

Lok.: Das Adenokarzinom findet sich meist distal (siehe BARRETT-Karzinom), Plattenepithelkarzinome häufiger an der mittleren und oberen Ösophagusenge.

Makro: „Rote Flecken“, Anfärbung mit Methylenblau.

Mikro: Atypien, hyperämische Gefäße, invasives Wachstum.

BARRETT-Karzinom

Adenokarzinom im Bereich des distalen Ösophagus auf der Grundlage einer BARRETT-Schleimhaut.

Pg.: Vermutlich Reflux-induziert.

Mikro:

• High-grade intraepitheliale Neoplasie mit:
  • Ausgeprägte Verzweigung der neoplastischen Drüsen mit Kalibersprüngen
  • Dissoziation neoplastischer Zellgruppen
  • Infiltratives Wachstum
  • Einbrüche in das Blut- oder Lymphgefäßsystem

Literatur

• Faller G et al. “Histopathologische Diagnostik der Barrett-Schleimhaut und ihrer Neoplasien - Ergebnisse einer Konsensus-Konferenz der Arbeitsgemeinschaft "Gastroenterologische Pathologie der Deutschen Gesellschaft für Pathologie" am 22. September 2001 in Erlangen”. Pathologe, 24(1):9-14, Feb 2003. PMID 12601473 -- Faller G et al. “Histopathological diagnosis of Barrett's mucosa and associated neoplasias: results of a consensus conference of the Working Group for Gastroenterological Pathology of the German Society for Pathology on 22 September 2001 in Erlangen”. Virchows Arch., 443(5):597-601, Nov Epub 2003 Sep 24 2003. PMID 14508684

Magen

Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen

Gastroschisis

Angeborener Bauchdeckendefekt mit Vorfall der Eingeweide.

Durch den Kontakt mit Fruchtwasser ist die Darmwand reaktiv verdickt -> Motilitätseinschränkung -> Nach operativer Versorgung erhöhtes Ileusrisiko.

Enterothorax

Angeborene Hiatushernie mit Verlagerung von Magen und/oder Darmanteilen in den Thorax.

Hypertrophe Pylorustenose

Makro: Der Pylorus ist verdickt und spastisch verengt.

Klinik: Ab ca. der 3. Lebenswoche auftretendes schwallartiges Erbrechen, Exsikkose, Entgleisung von Energie-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt (hypochlorämische Alkalose).

Hiatushernie

Vergrößerte Zwerchfelllücke (Hiatus ösophagei) mit Verlagerung von Bauchinhalt in den Thorax.

Formen:

• Axiale Gleithernie - Verlagerung der Kardia -> Kompl.: Refluxösophagitis.
• Paraösophageale Hernie - Verlagerung des Fundus -> Kompl.: Passagehindernis, Inkarzeration, Erosionen/Ulkus.
• Upside-Down-Stomach - Der Magen ist komplett in den Thorax verlagert.

Gastropathien

MÉNÉTRIER-Syndrom

Syn.: Gastropathia hypertrophica gigantea, Riesenfaltengastritis

Mikro: Hyperplasie des schleimbildenden Oberflächenepithels (foveoläre Hyperplasie), Atrophie der Haupt- und Belegzellen.

Kompl.: Maligne Entartung.

Riesenfaltengastritis.

Gastritis

Entzündung der Magenschleimhaut. Korrelation mit der klinischen Diagnose Dyspepsie (Sodbrennen, Oberbauchbeschwerden, saures Aufstoßen, Völlegefühl) sehr variabel. Die chronische Gastritis ist oft asymptomatisch.

Akute Gastritis

Akute Magenschleimhautentzündung.

Akute hämorrhagische/erosive Gastritis

Ät.: Stress (Intensivpatienten), Hypoperfusion (Schock), Fremdstoffe (ASS, Diclofenac, Kortikosteroide, Alkohol, Rauchen, Zytostatika), Urämie, Helicobacter pylori u.a.m.

Mikro: Ödem (aufgelockertes Stroma), Kongestion (erweiterte blutreiche Kapillaren), Einblutungen, regenerative Epithelveränderungen, kaum Entzündungszellen, evtl. Anschnitte von Erosionen (fibrinbelegte Epitheldefekte, Granulozyten).

Kompl.: Obere GI-Blutung

Akute H. pylori-Gastritis

Ep.: Selten, da akute H.p.-Infektion meist oligosymptomatisch oder inapparent.

Mikro: Epitheldegeneration, oberflächliche neutrophile Infiltration.

Phlegmonöse Gastritis

Ät.: Z.B. im Rahmen einer Sepsis

Mikro: Submuköse Eiteransammlungen (massenhaft teils zerfallende neutrophile Granulozyten)

Chronische Gastritis

Morphologisch, topographisch und ätiopathogenetisch lassen sich verschiedene Formen der chronischen Gastritis unterscheiden, die sich auch überlappen können. Hauptverursacher chronischer Gastritiden ist Helicobacter pylori.

Atrophische Gastritis

Syn.: Typ A-Gastritis

Ep.: 40 - 50 Lj., w:m = 10:1

Ät.: Häufig Autoimmungastritis (Auto-Ak gegen Belegzellen und/oder intrinsic factor). Autoimmun-Diagnose nur im klinischen Kontext möglich.

Lok.: Korpus-prädominant.

Mikro: Atrophie der Corpus-Drüsen (Belegzellschwund), Corpus-betonte Entzündung, im Antrum G-Zell-Hyperplasie, im Corpus ECL-Hyperplasie (Enterochromaffin-like cells).

Klinik: Evtl. Druckgefühl im Oberbauch, Belegzellenschwund -> Achlorhydrie, Intrinsic-factor-Mangel -> Vitamin-B12-Malabsorption -> perniziöse Anämie (Morbus BIERMER).

Kompl.:

• Karzinomrisiko erhöht.
• HCl-Mangel -> Stimulation von gastrinproduzierenden G-Zellen im Antrum -> Gastrin stimuliert auch ECL im Corpus -> Endokrine Tumoren (Gastrinome, Karzinoide), nicht-autonom und mit guter Prognose.

Multifokal-atrophische Gastritis

Syn.: Typ B-Gastritis

Ät.: Helicobacter pylori, andere Faktoren.

Lok.: Pangastritis (Antrum + Corpus) mit multifokal auftretenden atrophisch-metaplastischen Bezirken.

PP.: Chronischer Entzündungsreiz durch bakterielle Enzyme (Urease), Zytotoxine, Adhäsine.

Mikro.: Ausgeprägte chronisch-aktive Entzündung häufig mit Lymphfollikel-Bildung, Immunzellen durchdringen die Mucosa, leichter Belegzellschwund -> Hypochlorhydrie, Nachweis von H. pylori auf den Epitheloberflächen DD Helicobacter heilmanii (letzterer länger und weniger wandadhärend), fokale Atrophien und intestinale oder pseudopylorische Metaplasie mit Schwerpunkt im antrocorporalen Übergang.

Das beschriebene Bild ist suggestiv für eine H. pylori-assoziierte Gastritis. Bei fehlendem H. pylori-Nachweis: sampling error aufgrund der variablen und teilweise fleckförmigen Helicobacter-Verteilung (klinischerseits weitere Tests sinnvoll, z.B. Serologie, Stuhl- oder Atemtest) oder DD Morbus Crohn!

Kompl.: Ulkus, MALT-Lymphom, Magenkarzinom.

Nicht-atrophische Gastritis

Syn.: Typ B-Gastritis

Ät.: Helicobacter pylori, häufigste Form.

Lok.: Diffuses, Antrum-prädominantes Muster der Entzündung.

Mikro.: Wie oben, aber ohne Atrophie oder Metaplasie.

Kompl.: MALT-Lymphom?, Ulkus, obere GI-Blutung.

Prg.: Benigner als die multifokal-atrophische Gastritis, geringeres Entartungsrisiko.

H. pylori, Magenmucosa, H&E.

H. pylori, Magenmucosa, Giemsa.

Magendrüse, Anti-Helicobacter-Immunfärbung, Gastroskopiebiopsat.

Chemisch-toxische Gastritis

Syn.: Typ C-Gastritis, reaktive Gastritis, reaktive Gastropathie

Ät.: Chemisch-toxisch (Gallereflux, NSAR, Kortikoide, Hyperkalziämie).

Mikro: Foveoläre Hyperplasie, Ödem, Proliferation der glatten Muskelzellen, nur wenig Entzündungszellen.

Strahlengastritis

Ät.: Ionisierende Strahlung

Lymphozytäre Gastritis

Ät.: Unklar. Assoziiert mit der Zöliakie.

Lok.: Corpus-prädominant

Makro: Endoskopisch häufig varioliformes Muster (noduläre Erosionen entlang der Magenfalten).

Mikro: Lymphozytäre Infiltration des Oberflächenepithels überwiegend durch CD8+-Zellen. Intraepitheliale Lymphozyten (IEL) > 25 pro 100 Epithelzellen.

Infektiöse Gastritis (ohne H.p.)

Ät.: Viren (Enteroviren, CMV), Bakterien (Helicobacter heilmanii), Pilze (Candida sp., Histoplasma capsulatum, Mucormykosen), Parasiten (Strongyloides stercoralis, Anisakis).

Granulomatöse Gastritis

Ät.: Morbus Crohn, Sarkoidose, Fremdkörper, Infektionen (Tbc, Histoplasma capsulatum, Anisakis sp.), Vaskulitis-assoziiert, idiopathisch.

Mikro: Granulome

Eosinophile Gastritis

Ät.: Allergisch

Mikro: Viele eosinophile Granulozyten, kaum andere Entzündungszellen.

Klinik: Assoziation mit atopisch-allergischen Erkrankungen und Bluteosinophilie.

DD: Lokale Eosinophilie bei Parasitose, Morbus CROHN, Karzinom, Ulkus u.a.m.

Kollagene Gastritis

Ep.: selten

Mikro: Subepitheliale Kollagendeposition.

GvHD-Gastritis

Ät.: Graft versus host disease nach allogener Knochenmark- oder Stammzelltransplantation.

Vaskuläre Gastropathie

Portal-hypertensive Gastropathie

Ät.: Pfortaderhochdruck z.B. bei Leberzirrhose

Mikro: Ggf. ist eine Dilatation und Schlängelung der venösen Gefäße erkennbar.

Antrale Gefäßektasie

Syn.: Wassermelonen-Magen

Makro: Endoskopisch longitudinale Streifen geröteter Schleimhaut.

Mikro: Dilatierte Kapillaren mit Fibrinthromben.

Befundung

Biopsiematerial: Mind. 2x Antrum, 2x Corpus, evtl. 1x Incisura ventriculi (wird dem Antrum zugerechnet), zusätzlich Biopsate ggf. auffälliger Läsionen (Ulzera, Rötungen u.a.).

Erforderliche klinische Angaben:

• Klinischer Befund und Verdachtsdiagnose
• Endoskopischer Befund
• Medikation der letzten Monate (COX-Hemmer, PPI, Antazida, Antibiotika, Chemotherapie u.a.)
• Relevante Vordiagnosen (Makrozytäre Anämie, Z.n. H.p.-Eradikationstherapie, Z.n. Bestrahlung, Intensivtherapie, Immunsuppression, HIV-Infektion, Tbc, Z.n. allogener Stammzelltransplantation u.a.m.)

Färbungen: H&E, Helicobacter-Färbung (z.B. modifizierte Giemsa, Warthin-Starry, IHC), evtl. Sonderfärbung zur Kontrastierung einer intestinalen Metaplasie (Alcian-Blau, PAS).

Beurteilung: Die Beurteilung berücksichtigt folgende Parameter jeweils für Antrum und Corpus, die anhand einer visuellen Analogskala graduiert werden können:

• H. pylori -> B-Gastritis
• Neutrophile -> Akute Gastritis
• Lymphozyten und Plasmazellen -> Chronische Gastritis
• Atrophie -> Chronische Gastritis, Präneoplasie
• Intestinale Metaplasie -> Chronische Gastritis, Präneoplasie
• Zusatzbefunde, z.B.: Foveoläre Hyperplasie, Lymphfollikel, starke Lymphozyteninfiltration (V.a. MALT-Lymphom?), Eosinophilie, Hyperplasie endokriner Zellen, Granulome (Morbus CROHN?), Erreger u.a.m.

Diagnose: Abhängig von der Befundkonstellation und den klinischen Angaben. Bsp.: Helicobacter pylori-positive chronisch-aktive Antrum-prädominante Gastritis. Oder: Corpus-betonte chronisch-atrophe Gastritis, H.p.-negativ, evtl. autoimmun-vermittelt.

Literatur:

• Dixon MF et al. “Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994.”. Am J Surg Pathol, 20(10):1161-81, Oct 1996. PMID 8827022

Magenulkus

Ät.: Ungleichgewicht zwischen protektiven und aggressiven Faktoren.

• Protektiv: Schleim, Bicarbonatsekretion, Durchblutung.
• Aggressiv: Heliobacter pylori, Hyperazidität, Hyperkalzämie, Schleimhautschäden (Kortikoide, NSAR), Stress (Intensivpatienten, Operationen, Infekte u.a.), erhöhter Vagotonus, Rauchen u.a.m.

Mikro: Defekt mit Fehlen der Mucosa und Eindringen in tiefere Schichten. Wundgrund mit Fibrin, Entzündungszellen und Granulation.

Makro: Oft ausgestanzter Defekt mit Fibrinbelägen, kaum Randwall. DD.: Magenkarzinom!

Kompl.:

• Perforation - Klinik: akutes Abdomen.
• Obere GI-Blutung - Klinik: Schwäche, Blässe, Schock, Übelkeit, Bluterbrechen oder Kaffeesatzerbrechen, evtl. Teerstuhl oder Hämatochezie bei massiver Blutung.

Magenulkus.

Idem unter Wasser.

Idem im Querschnitt.

Intestinale Metaplasie

Umwandlung von Magenschleimhaut in intestinal differenziertes Gewebe (Becherzellen, resorbierende Zellen mit Mikrovillisaum, PANETH-Körnerzellen u.a.). Becherzellen lassen sich z.B. gut mit Alcian-Blau darstellen (DD.: Alcian-positive Epithelzellen).

Morphologisch und zytochemisch lassen sich verschiedene Typen der intestinalen Metaplasie unterscheiden, die sich in ihrem Malignitätspotential unterscheiden. Die Differenzierung ist Gegenstand der Forschung und hat noch keinen Eingang in die Routinediagnostik gefunden.

Anmerkung: Helicobacter findet sich auf intestinal metaplastischer Schleimhaut nicht. Umgekehrt kann Helicobacter außerhalb des Magens vorkommen z.B. auf ektoper Magenschleimhaut im Ösophagus oder auf Inseln gastrischer Metaplasie im Duodenum.

Intestinale Metaplasie der Kardia (CIM)

Ep.: w:m = 1,1:1

Ausschlußdiagnose!

Mikro: Intestinale Metaplasie, „ruhiges“ Schleimhautbild, seitlich foveoläres Magenepithel, basal Kardia- und/oder Korpusdrüsen.

DD.: Barret-Ösophagus

Magenpolypen

Benigne Wucherungen der Magenschleimhaut

Typen:

• Hyperplastisch (80 - 90 %) - Mucosazellen, Drüsenschläuche, entzündliche Infiltrate.
• Adenomatös (10 - 20 %) - Tubuläre, villöse oder tubulovillöse Epithelwucherungen; entarten eher.

Fundusdrüsenpolyp, gastroskopisch entfernt, H&E.

Idem.

Hyperplastischer Magenpolyp, Foveolar-Typ, H&E.

Idem, stärkere Vergrößerung.

Idem.

Magenadenom, endoskopische Resektion, H&E.

Idem.

Idem.

Magenkarzinom

RF.:

• Chronische B-Gastritis (Helicobacter pylori), v.a. wenn vom multifokal-atrophischen Typ, Hauptursache
• Chronisch-atrophische Gastritis (Typ A), Achlorhydrie
• MÉNÉTRIER-Syndrom = Gastropathia hypertrophica gigantea (Riesenfaltengastritis)
• Adenomatöse Polypen
• Zustand nach Magenresektion
• Alkohol, Nitrosamine, Aflatoxine, Ernährungsgewohnheiten
• Familiäre Häufung

Pg.: Wichtigste Sequenz: H. pylori-Besiedelung -> Chronische Gastritis -> Atrophie und intestinale Metaplasie -> Dysplasie -> Karzinom.

Klassifikation der Magenkarzinome nach LAUREN:

• Intestinaler Typ (50 %) - Glanduläre Strukturen
• Diffuser Typ (40 %) - Alle anderen Typen

Klinik: B-Symptome, Oberbauchbeschwerden, Abneigung gegen Fleisch, Akanthosis nigricans maligna.

Literatur:

• Genta RM et al. “Assessing risks for gastric cancer: new tools for pathologists”. World J Gastroenterol., 12(35):5622-7, Sep 21 2006. PMID 17007013
• Correa P. “Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention”. Cancer Res., 52(24):6735-40, Dec 15 1992. PMID 1458460

Magenfrühkarzinom

Mikro: Fehlende Drüsenschläuche, Lamina muscularis propria intakt, Tumor auf Mucosa und Submucosa begrenzt, kein Cis (Carcinoma in situ)! Lymphknoten können bereits positiv sein.

Formen:

• Siegelzelltyp
• Mukosatyp

Klassifikation:

• Typ I - Auf die Mucosa beschränkt, polypös, exophytisch, seltenste Form.
• Typ II - Auf die Mucosa beschränkt.
  • Typ IIa - Leicht erhaben.
  • Typ IIb - Schleimhautniveau, irreguläre Oberfläche.
  • Typ IIc - Leicht abgesenkt, häufigste Form.
• Typ III - Submucosa infiltriert, exkaviert mit zentralem Ulkus, Ca v.a. im Randbereich aktiv.

Th.: Bis Stadium IIc endoskopisch-ablative Entfernung gut machbar, bei III nur in Ausnahmefällen (Inoperabilität u.a.).

Prg.: 5-Jahres-Überlebensrate 75 - 90 %

Magenkarzinom

Histologische Typen:

• Adenokarzinom
  • Papillär
  • Tubulär
  • Muzinös (schleimbildend)
  • Adenosquamös
  • Siegelringzellkarzinom (große, rundliche Zellen mit randständigem Kern. Das schaumige Zytoplasma färbt sich in der PAS-Färbung rot.)
  • Gallertkarzinom (extrem schleimbildend)

• Plattenepithelkarzinom
• Szirrhös (undifferenziert mit Bindegewebe)

Makro: Ulkus-ähnlicher Defekt, Randwall.

Ulzeriertes Adenokarzinom des Magens.

Adenokarzinom des Magens.

Idem, Querschnitt.

Ein Adenokarzinom im Longitudinalschnitt.

Hochdifferenziertes Adenokarzinom des Magens, H&E.

Idem, submucöse Invasion.

Niedrig differenziertes Adenokarzinom des Magens, H&E.

Siegelringzellkarzinom, H&E.

Idem in der Alcianblau-PAS-Färbung.

Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

Ep.: Selten

Malignom mesenchymalen Ursprungs (Sarkom).

Mikro: Variabel, mesenchymal anmutend

IHC: CD117 (c-Kit) +, CD34 +

DD.: Neurale Tumoren, Leiomyo(sarko)m

GIST des Magens, H&E.

GIST des Magens, H&E.

Idem, CD 34-Immunfärbung.

Idem, C-KIT-Immunfärbung.

GIST des Magens.

Benigne mesenchymale Tumoren

Klinik: Magenblutung

Darm

Angeborene Fehlbildungen

Angeborene Duodenalatresie

Ät.: Z.B. Obstruktion durch ein Pankreas anulare.

Kl.: Galliges Erbrechen Stunden bis Tage nach der Geburt. In der Rö-Adomenübersicht doubble-bubble-Phänomen (Luft im Magen und im proximal der Stenose gelegenenen Duodenum).

Dottersack-Fehlbildungen

MECKEL-Divertikel

Kurzer handschuhfingerförmiger Rest des Ductus omphaloentericus am Ileum, etwa 60 cm proximal der Ileozäkalklappe und über einen fibrösen Strang mit dem Nabel verbunden. Kann ektopisches Magenepithel oder Pankreasgewebe enthalten und bluten.

Kompl.: Entzündung, Blutung, Invagination, Ileus, Perforation.

Omphalozele

Nabelschnurbruch.

Omphaloenterozele

Nabelschnurbruch mit Darmschlingen im Bruchsack.

Dysganglionosen

Morbus HIRSCHSPRUNG

Syn.: Megacolon congenitum

Ät.: Lokale A- oder Dysganglionosen, meist im Bereich des Rektums.

Pg.: Enthemmung intramuraler, cholinerger Neurone -> Das dysganglionotische Darmsegment ist spastisch verengt und bildet ein Passagehindernis. -> Die vorgeschalteten Darmabschnitte sind stark dilatiert.

Mikro: Ganglienzellen des AUERBACH'schen Plexus (Plexus myentericus) zwischen Ring- und Längsmuskelschicht fehlen oder sind stark vermindert.

IHC: Erhöhte Acetylcholinesterase-Aktivität.

Klinik: Verzögerter/ausbleibender Mekonium-Abgang (normal < 48 h nach Geburt. DD: Mukoviszidose, Analatresie), Erbrechen, Obstipation, Bauchschmerzen, Meteorismus, vorgewölbter Bauch, Lactatazidose.

Erhöhte ACHE-Aktivität in der Lamina propria mucosae, Immunhistochemie.

Invagination

Ät.: Gastroenteritis, MECKEL-Divertikel, Mukoviszidose, Purpura SCHOENLEIN-HENOCH.

Pg.: Einstülpung eines proximalen Darmsegments in ein distales (meist terminales Ileum in das Zökum).

Klinik: Bauchschmerzen, peranaler Blutabgang, Subileus, Tastbarer walzenförmiger Tumor meist im rechten Unterbauch.

Kompl.: Nekrose mit Durchwanderungsperitonitis.

Ileus

„Darmverschluss“, Passagestörung des Darms mit oder ohne Strangulation der Gefäßversorgung.

Lok.:

• Hoher Dünndarmileus
• Tiefer Dünndarmileus
• Dickdarmileus

Ät.:

• Mechanisch:
  • Obstruktion von außen - Ursachen: Briden, Adhäsionen, Tumor, Pankreas anulare.
  • Obstruktion von innen - Ursachen: Kolonkarzinom, Kotsteine, Gallensteinileus (Dünndarmileus + Aerobilie), Invagination, Würmer.
• Paralytisch - Ursachen: Peritonitis z.B. bei Hohlorganperforation oder Entzündungen im Bauchraum (Pankreatitis), Urämie, postoperativ bes. nach abdominellen Eingriffen, Mesenterialinfarkt, Folge eines mechanischen Ileus, Intoxikation.

Pg.:

• Passagestörung -> Koprostase, bakterielle Zersetzung, Entzündung.
• Evtl. Strangulation - z.B. bei inkarzerierter Hernie oder Volvulus (Darmverschlingung).

Folge: Durchwanderungsperitonitis und Einschwemmung bakterieller Toxine in den Kreislauf -> Schock, Sepsis, Multiorganversagen (MOV).

Klinik: Bauchschmerzen, Meteorismus, Darmgeräusche vermehrt (mechanischer Ileus) oder aufgehoben („Totenstille“ bei paralytischem Ileus), Singultus, Erbrechen, Miserere.

Divertikulose

Def.: Colon-„Divertikel“ sind pathologische Ausstülpungen der Colonschleimhaut durch Muskellücken, z.B. dort wo die darmversorgenden Gefäße ein- und austreten. Da sie nur aus der Mucosa bestehen sind es genau genommen Pseudodivertikel (falsche Divertikel).

Ep.: Mit steigendem Alter zunehmende Prävalenz.

Ät.: Erhöhter intraluminaler Druck.

RF.: Faserarme Ernährung, chronische Obstipation (Ursachen: Laxantienabusus und Hypokaliämie, Medikamente wie Opiate, trizyklische Antidepressiva und Anticholinergika, Bewegungsmangel, ungenügende Trinkmenge, ballaststoffarme Ernährung).

Lok.: Meist Colon sigmoideum.

Makro: Ausstülpungen der Mucosa durch Muskellücken.

Klinik: Oft erst bei Entzündung symptomatisch. Obstipation, Schmerzen und tastbarer walzenförmiger Tumor im linken Unterbauch.

Kompl.: Divertikulitis, Perforation.

Colon mit Divertikel.

Multiple Sigma-Divertikel.

Megacolon

• Primäres Megacolon (Megacolon congenitum) - s.o.
• Sekundäres (erworbenes) Megacolon
  • Kompl. bei Colitis ulcerosa (s.u.)
  • Chagas-Krankheit (Trypanosoma cruzi)

Rektumprolaps

Ep.: Säuglinge/Kleinkinder, alte Frauen

Klinik: Prolabierte Schleimhaut mit zirkulärer Fältelung, Stuhlinkontinenz

DD.: Analprolaps (radiäre Fältelung)

Hämodynamische Störungen

Nekrotisierende Enterokolitis

Die nekrotisierende Enterokolitis ist eine zirkulatorisch-ischämische, gangränöse Entzündung des Dünndarms im Rahmen schwerer Vorerkrankungen und tritt oft wenige Wochen nach der Geburt auf. Gefährdet sind besonders Frühgeborene.

Ep.: Ca. 7 % aller extrem Frühgeborenen (very-low-birth weight, VLBW), mit einer Letalität von 15 - 30 %.

Pg.: Vermutet wird eine Besiedelung des noch sterilen Darms mit pathogenen Bakterien in Verbindung mit fehlender Muttermilchernährung, Nosokomialkeimspektrum im Krankenhaus und häufigerem Antibiotikagebrauch in der Neonatologie.

Makro: Distendierte nekrotische Darmschlingen, Pneumatosis intestinalis (Luftansammlungen in der Darmwand).

Neonatale nekrotisierende Enterokolitis mit abdomineller Distension, Darmnekrose, Blutungen und Peritonitis bei Perforation.

Idem, intestinale Nekrose, Pneumatosis intestinalis und Perforation (Pfeil), Autopsie.

Idem, die Nahaufnahme des Darms zeigt Nekrosen und Pneumatosis intestinalis.

Mesenterialinfarkt

Ät.: Z.B. Thrombembolien bei Vorhofflimmern.

Pg.: Verschluss der A. mesenterica superior (90 %), seltener der A. mesenterica inferior.

Besonderheiten:

• Immer frisch, es gibt keine alten Darminfarkte (unbehandelt letale Durchwanderungsperitonitis!).
• Hämorrhagischer Infarkt. Einblutung über die venösen Kollateralen in den infarzierten Gewebsbezirk.

Makro: Betroffener Darmabschnitt ist livide verfärbt.

Mikro: Einblutung immer, Nekrose.

Klinik: Phasenhafter Verlauf:

• 1) Initialstadium: Heftige Abdominalschmerzen, evtl. hämorrhagische Durchfälle und Schocksymptome, abnorme Peristaltik, Bauch weich, kein Peritonismus.
• 2) Latenzstadium: Trügerisches Nachlassen der Schmerzen („fauler Frieden“), abnehmende Darmperistaltik.
• 3) Darmnekrose: Paralytischer Ileus, Durchwanderungsperitonitis, Schock und MOV.

Non-occlusive disease

Ischämische Minderperfusion des Darms ohne thrombotische Gefäßokklusion.

Ät.: Gehäuft bei Schwerstkranken (Risikofaktoren: Schock/intraoperative Blutdruckabfälle, große Operationen, Sepsis, Intensivtherapie, Anämie, Hypoxie, Atherosklerose, Diabetes mellitus u.a.m.).

Makro: Freie Darmgefäße

Unspezifische Entzündungen

Divertikulitis

Entzündung eines oder mehrerer Darmdivertikel auf dem Boden einer Divertikulose.

Ät.: Divertikel mit Retention von Stuhlresten, bakterieller Zersetzung, Durchblutungsstörung der Schleimhaut, Entzündungsreaktion.

Kompl.: Perforation mit Peritonitis.

Kollagene Colitis

Mikro: Subepitheliale Kollagendeposition

Klinik: Wässrige Durchfälle, koloskopisch blande Colonschleimhaut.

Subepitheliale Kollagendeposits und Erosionen, H&E.

Idem.

Idem, Trichromfärbung.

Infektionen

Pseudomembranöse Colitis

Ät.: Überwucherung der Darmschleimhaut mit Toxin-bildenden Clostridium difficile. Antibiotika-assoziiert.

Makro: Darmschleimhaut mit Fibrinbelägen.

Mikro: An Vulkanausbrüche erinnerndes Arrangement von Entzündungszellen (neutrophile Granulozyten, Lymphozyten u.a.) und Fibrin, das aus den entzündlich alterierten Krypten hervorbricht. Bildung von membranartigen Belägen aus Fibrin, Zellen und Zelldetritus.

Kompl.: Toxisches Megacolon, Darmperforation, Sepsis.

Giardiasis (Lambliasis)

Ät.: Giardia lamblia

Klinik: Durchfall, Blähungen, Malabsorption.

Lamblien im Duodenum.

Typhus abdominalis

Ät.: Infektion mit Salmonella typhi. Übertragung fäkal-oral.

Makro: Schwellung der PEYER-Plaques, Leber- und Milzschwellung.

Klinik: Bauchschmerzen, treppenförmiger Fieberanstieg und Kontinua, Obstipation, Hepatosplenomegalie, erbsbreiartiger Durchfall, Roseolen auf der Bauchhaut, relative Bardykardie, Benommenheit (typhus = Nebel), Leukopenie.

Morbus WHIPPLE

Syn.: Intestinale Lipodystrophie

Ep.: Sehr selten.

Ät.: Infektion mit Tropheryma whipplei.

Mikro: Makrophagen-Ansammlungen mit intrazytoplasmatisch gelegenen PAS-positiven Bakterien vorwiegend im Dünndarm. Verplumpte Jejunal-Zotten mit Lymphangiektasie.

Klinik: Gewichtsverlust, Malabsorption, Diarrhö, Allgemeinsymptome, Gelenkschmerzen, Lymphknotenschwellungen u.a.m..

Prg.: Unbehandelt tödlich.

DD.: Andere konsumierende Erkrankungen (Malignom, Tbc, AIDS).

Enterobiasis (Oxyuriasis)

Nachweis von Madenwürmern (Enterobius vermicularis, Oxyuris vermicularis) im Colon oder in der Appendix.

Ep.: V.a. Kinder betroffen

Mikro: Querschnitte durch die Würmer mit typischer Morphologie.

Klinik: Juckreiz in der Analregion bes. nachts, wenn die Würmer dort ihre Eier ablegen.

Kompl.: Appendizitis, selten Vaginitis.

Zufälliger Fund von Madenwürmern in einer Appendix, die bei einer Hysterektomie mitentfernt wurde.

Idem.

Idem.

Rinderbandwurm (Taenia saginata)

Ät.: Taenia saginata

Eier von Taenia saginata in einer Appendix.

Immunopathische entzündliche Prozesse

Glutensensitive Enteropathie

Syn.: Einheimische Sprue, Zöliakie

Ät.: Allergisch-autoimmunpathologische Reaktion auf Klebereiweiße (Gliadine) in bestimmten Getreidearten (z.B. Weizen, Gerste, Roggen) mit Bildung von Antikörpern gegen das Fremdantigen (IgA anti-Gliadin-Antikörper) und nachfolgend gegen Eigenantigen (IgA anti-Gewebstransglutaminase 2 (TG2) = Endomysium-AK (EMA)). Assoziiert mit HLA DQ2 und DQ8. Assoziiert mit der Dermatitis herpetiformis DUHRING.

Mikro:

• Mehr als 40 intraepitheliale Lymphozyten pro 100 Epithelzellen. Weiterhin Lymphozyten und Plasmazellen im Stroma.
• Zottenatrophie: Reduktion der Zotten in Länge und Zahl.
• Hyperplasie der Krypten.
• Alterierte Darmepithelzellen

Histologische Klassifikation nach MARSH nach 1) der Zahl intraepithelialer Lymphozyten pro 100 Enterozyten, 2) nach der Morphologie der Zotten und 3) der Krypten.

Wegen fehlender Spezifität der Histologie ist die endgültige Diagnose eine klinische in der Zusammenschau von pathologischem, serologischem (Antikörper-Diagnostik, Cave: IgA-Test falsch negativ bei IgA-Mangel!) und klinischen Befund.

Klinik: Gedeihstörung, Tabaksbeutelgesäß, vorgewölbter Bauch, voluminöse Fettstühle, Bauchschmerzen.

Kompl.: MALT-Lymphom?

Prg.: Gut bei Gliadin-freier Diät.

Literatur:

Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie und Lymphozyteninfiltration vereinbar mit Marsh III, Dünndarmbiopsat.

Colitis ulcerosa

Makro: Die Colitis ulcerosa befällt das gesamte Colon, manchmal auch das terminales Ileum. Beginn meist im Rektum mit kontinuierlicher Ausbreitung nach proximal. Ödematöse Schwellung, Bildung von Pseudopolypen, Ulzerationen. Im chronischen Stadium findet man gelbe, polsterförmige Schleimhautinseln zwischen grauer, glatter, freigelegter Submucosa. Die Schleimhaut ist atrophisch. Der Verlust der Haustrierung stellt sich im KM-Rö als Fahrradschlauch-Phänomen dar.

Mikro: Entzündung der Mucosa und Submucosa, stark gestörte Histoarchitektur. Becherzellatrophie, Kryptenabszesse, in der Mucosa Lymphozyten und Plasmazellen sowie Erosionen und Ulzeration. Kontinuierliche Ausbreitung.

Extraintestinale Manifestationen: Siehe unter Morbus CROHN. Primär sklerosierende Cholangitis.

Klinik: Häufige blutige Durchfälle.

Kompl.: Maligne Entartung, toxisches Megacolon.

Colitis ulzerosa, aktives Stadium, Endoskopiebiopsat, H&E.

Idem.

Idem.

Colitis ulzerosa.

Idem im Querschnitt.

Idem etwas näher betrachtet.

Morbus CROHN

Syn.: Ileitis terminales

Ep.: Jüngeres Alter.

Makro: Alle Anteile des GIT können befallen sein, vorwiegend terminales Ileum. Der Prozess zeichnet sich durch eine transmurale (alle Wandschichten betreffende) und diskontinuierliche bzw. segmentale (skip lesions = hüpfende Läsionen) Ausbreitung aus. Aphtöse Ulzera stellen eine frühe Manifestation der Erkrankung dar. Evtl. findet man einen „Konglomerattumor“ mit fuchsbauartigen Fistelungen. Die Schleimhaut zeigt ein Pflastersteinrelief.

Mikro: Die Entzündung ist transmural (alle Wandschichten), die Histoarchitektur ist nicht oder nur geringgradig gestört. Man findet zahlreiche Becherzellen, die Krypten sind frei, daneben Epitheloidzellgranulome, tiefe Erosionen, Ulzeration.

Extraintestinale Manifestationen: Häufiger als bei der Colitis ulzerosa. Auge (Iridozyklitis/Uveitis), Gelenke (Sakroileitis), Haut (Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum).

Kompl.: Fisteln (nach vesikal, vaginal, intestinal, perianal, umbilical u.a.), Abszesse, Stenosen, Perforation, Passagestörung durch Briden/Adhäsionen.

Klinik: Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, variable Bauchschmerzen v.a. im rechten Unterbauch, Durchfall, Analfisteln.

Der Morbus CROHN ist makroskopisch ein Chamäleon - DD: Kolonkarzinom, Karzinoid, Siegelringkarzinom, Riesenpolypen. Mikroskopisch sind Morbus CROHN und Colitis ulzerosa nicht immer scharf voneinander abzugrenzen. Wichtige klinische Differentialdiagnosen der Ileitis terminalis sind die Appendizitis, rechtsseitige Ovarialprozesse (EUG, Ovarialstieldrehung, Salpingitis), Colonkarzinom des Zäkums, mesenteriale Lymphadenopathie bei Yersiniose, MECKEL-Divertikulitis.

Epitheloidzellgranulom bei Morbus CROHN.

Gastrische Metaplasie des Duodenums

Mikro: In der PAS-Färbung Nachweis von Magenepitheloid (Epithelzellen apikal breit PAS-positiv). (Normalbefund: Nur PAS-positiver schmaler Mikrovillisaum und PAS-positive Becherzellen.)

DD.: Magenschleimhaut (mit intestinaler Metaplasie).

Kolorektale Polypen

Polypen = Sessile oder gestielte Vorwölbung aus dem Schleimhautniveau, einzeln oder multipel, unterschiedlicher Größe, ohne Bewertung der Dignität.

Einteilung:

• Entzündliche Pseudopolypen (siehe CID)
• PEUTZ-JEGHERS-Polypen
• Hyperplastische Polypen
• Neoplastische Polypen
  • Epithelial: Adenom, Adenokarzinom
  • Mesenchymal: Lipom, Sarkom, Leiomyom

Hyperplastische Polypen

Dignität: Benigne

Mikro: Sägeblatt-Kryptenepithel, basal dunkler

Hyperplastischer Polyp mit Sägeblatt-Kryptenepithel, H&E.

Hyperplastischer Polyp, Sägeblattmuster und basal dunkler, H&E.

Neoplastische Polypen

Adenome

Eigenschaften: Neoplastisch, epithelial, benigne (Präkanzerose)

Mikro: Das Epithel ist zwei- bis mehrreihig, die Lamina muscularis mucosae intakt, der Tumor ist apikal dunkler.

Morphologische Einteilung:

• Villöses Adenom - Ausbildung von „Fingern“ über dem Schleimhautniveau
• Tubuläres Adenom - Ausbildung tiefer, atypischer Krypten (im Schleimhautniveau)
• Tubulovillöses Adenom - Kombination

Kompl.: Adenokarzinom. Adenome sind Krebsvorstufen.

Villöses Adenom des Sigmoids.

Idem in Wasser eingetaucht.

Idem.

Villöses Adenom des Sigmoids, ein anderer Fall.	Tubulovillöses Adenom des Colons.	Idem, quer.
Adenomatöser Polyp, H&E.	Adenomatöser Polyp des Colons.	Idem, quer.

Adenokarzinom

Neoplastisch, epithelial, maligne.

RF: Ballastoffarme Ernährung.

Pg.: Entwicklung de novo oder auf dem Boden von Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz).

Präkanzeröse Konditionen:

• FAP - Familiäre Adenomatöse Polyposis coli
• HNPCC - Hereditäres non-Polyposis Colon-Karzinom

Makro: Derbe verfestigter, evtl. glasiger (muzinöser), evtl. ulzerierender oder stenosierender, flacher oder exophytischer Herd, der in die Tiefe des Darmwand vorwächst.

Mikro: Drüsig, infiltrierend wachsend, die Lamina muscularis mucosae ist durchbrochen, man findet die allg. Malignitätskritereien (Kerne groß, polymorph, viele Mitosen, erhöhte Kern/Plasma-Relation).

Tumormarker zur Verlaufs- und Therapiekontrolle: CEA, CA 19-9

Verhalten: Metastasierung vor allem in die Leber.

Klinik: Blut im Stuhl oder Eisenmangelanämie (chronische Blutungsanämie), Wechsel von Obstipation und Diarrhö, B-Symptome, mechanischer Ileus, bei Rektumkarzinom Bleistiftstühle.

Zuschnitt (Darmteilresektat mit Tumor):

• Einbettung oraler und aboraler chirurgischer Resektionsrand
• Tumor mit Übergang in normales Gewebe (wg. DD: Kolonkarzinom vs. Tumor vom kolorektalen Typ aus Nachbarorganen)
• Tumor im Bereich der tiefsten Ausdehnung (wg. TNM-Klassifikation)
• Darm repräsentativ (wg. evtl. vorliegender Begleiterkrankungen des Darms)
• Mesenteriale Lymphknoten a) Darm-nah b) Darm-fern c) Grenzlymphknoten

Adenokarzinom des Colons, endoskopische Biopsie, H&E.

Hoch differenziertes Adenokarzinom des Rektums, H&E.

Zirkuläres Adenokarzinom im Colon, chirurgisches Resektat.

Ulzeriertes, endophytisches Adenokarzinom des Colon, chirurgisches Resektat.

Exophytisches Adenokarzinom des Colons, chirurgisches Resektat.

Die folgenden Bilder zeigen ein relativ kleines Adenokarzinom, das vom Gastroenterologen proximal und distal durch Farbinjektion markiert wurde, damit es der Chirurg in der Operation leichter lokalisieren kann.

Adenokarzinom des Sigmoids, en face.

Idem, Nahaufnahme.

Idem, longitudinal.

Idem, Nahaufnahme.

Weblinks: KEGG: Colorectal cancer - Homo sapiens (human)

FAP (Familiäre Adenomatöse Polyposis)

Syn.: APC (Adenomatöse Polyposis Coli)

Ät.: Mutation im APC-Gen, ein WNT-Signalweghemmer. Autosomal-dominanter Erbgang.

Makro: Multiple Adenome v.a. in Colon und Rektum, aber auch z.B. im Duodenum, die sich im Jugendalter entwickeln.

Prg.: Obligate Präkanzerose. Unbehandelt Colonkarzinom vor dem 40. Lebensjahr.

Klinik: Blut- und Schleimabgänge.

SF: GARDNER-Syndrom - Zusätzlich Desmoide (niedrigmaligne Weichteilsarkome), Osteome u.a. Tumoren.

Weblinks: OMIM - Familial adenomatous polyposis

HNPCC (Hereditäres non-Polyposis Colon-Karzinom)

Syn.: LYNCH-Syndrom

Ät.: Gendefekte der DNA-Mismatch-Reparatur, z.B. der Gene MSH2 (60 %), MLH1 (30 %), PMS1, PMS2, MSH6, TFGBR2, MLH3.

Weblinks: OMIM - Lynch syndrome

PEUTZ-JEGHERS-Syndrom (PJS)

Ät.: Mutation des Gens, das die Serin/Threonin-Kinase STK11 kodiert.

Makro: Bildung multipler hamartomatöser Polypen im Magen-Darm-Trakt, melanozytäre Makulae an Lippen, Wangenschleimhaut und Händen.

Mikro: Baumartige Struktur der Polypen mit Einstrahlung von glatter Muskulatur.

Prg.: Erhöhtes Malignom-Risiko.

Weblinks: OMIM - Peutz-Jeghers syndrome

Karzinoide

Karzinoide sind neuroendokrin aktive Tumoren, die von den diffus verteilten enterochromaffinen Zellen des Magen-Darm- (ca. 9/10) und Bronchial-Trakts (ca. 1/10)ausgehen. Sie stellen neben den Inselzelltumoren eine weitere Untergruppe der APUDome dar und können z.B. Serotonin bilden. Ursprungszelle der neuroendokrinen Tumoren ist die Kutschinsky-Zelle (Schreibweise?). Von dieser leiten sich neben dem typischen und atypischen Karzinoid auch das neuroendokrin differenzierte Karzinom und der Kleinzeller (kleinzelliges Karzinom) ab.

Makro: Typischerweise gelbliche homogene Schnittfläche.

Mikro: Monotone Zellen. Gruppierung in Nestern oder Bändern. (Cave: Kleine Karzinoide können leicht für Lymphozytenaggregate gehalten und übersehen werden!).

Subtypen:

• Typische Karzinoide - Keine Nekrosen, < 2 Mitosen pro HPF, niedriger Proliferationsindex (MIB-1/Ki67).
• Atypische Karzinoide - Nekrosen, > 2 Mitosen pro HPF, höherer Proliferationsindex.

IHC: Neuroendokrine Marker + (Chromogranin A, Synaptophysin, Neuronen-spezifische Enolase (NSE), CD56 (NCAM)).

Klinik: Bei intestinalen Karzinoiden treten Symptome häufig erst bei einer Lebermetastasierung auf, da die Hormone vorher in der Leber inaktiviert werden. Dazu zählen Flush, Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Valvulopathie und Endokardfibrose (Rechtes Herz eher bei Karzinoiden des MDT, Linkes Herz eher bei Bronchial-Karzinoiden betroffen).

Kolonkarzinoid, endoskopisch entfernt, H&E.

Idem.

Multiple Karzinoide im Dünndarm.

Idem, ein Karzinoid in der Nahaufnahme.

Idem, ein Karzinoid im Querschnitt.

Analregion

Analatresie

Angeborener Verschluss durch Unterbleiben des intrauterinen Einreissens der Kloakenmembran. Nicht selten Kombination mit rektovesikaler, rektovaginaler oder rektoperinealer Fistel und Fehllage des blinden Rektumendes außerhalb der Sphinkterregion.

Marisken

Ät.: Idiopathische, selten sekundäre benigne fibromartige Kutishyperplasie.

Morph.: Von der Analhaut ausgehende weiche, hautfarbene bis pflaumengroße Knoten.

Klinik.: Meist asymptomatisch, selten Ursache eines Analekzems oder einer Mykose (Pruritus).

Condyloma acuminatum

Ät.: HPV-bedingte warzenartige Läsion der Haut oder Schleimhaut (HPV 6, 8, 11, 42, 44,...)

Übertragung: Sexuell

Makro: Blumenkohlartige exophytische Hauttumoren.

Mikro: Koilozyten (pyknotische, polymorphe Kerne mit perinukleärem Hof).

Anales Condyloma acuminatum bei einem männlichen Patienten, H&E.

Idem.

Idem, stärker vergrößert.

Idem, stark vergrößert.

Herpes

Mikro: Milchglaszellen, Mehrkernigkeit.

Perianaler Herpes.

Perianaler Abszess

Ät.: Entzündung einer Proktodealdrüse.

Analfistel

Ät.: Entzündung einer Proktodealdrüse, Morbus CROHN.

Analekzem

Ät.: Kumulativ-toxisch (Sekretion oder Mazeration infolge von Marisken, Hämorrhoiden, Fissuren, Fisteln, übertriebener Analhygiene, Trichteranus).

Morph: Akutes nässendes, erosives Ekzem oder chronisches lichenifiziertes Ekzem.

Klinik: Starker Pruritus, Nässen.

Kompl.: Allergisches Kontaktekzem, Sekundärinfektion.

DD.: Allergisches Kontaktekzem, atopisches Ekzem.

Analvenenthrombose

Ät.: Assoziiert mit Hämorrhoidalleiden. Auftreten spontan, nach hartem Stuhlgang/Diarrhoe, in der Schwangerschaft.

Makro: Akut aufgetretener dunkellivider, kugeliger, ödematöser, prallelastischer Knoten. Akute heftige, stechende Schmerzen, die im Verlauf in Druck- und Spannungsschmerz übergehen.

Analfissur

Ät.: Assoziiert mit Hämorrhoidalleiden und anorektalen Entzündungen. Harter Stuhlgang, hoher Sphinktertonus.

Makro: Ovales bis kreisförmiges Ulcus der Analhaut, Lokalisation i.d.R. 6:00 SSL

Klinik: Heftige brennende, stechende Schmerzen bei der Defäkation, Sphinkterspasmus, Blutungen.

Hämorrhoiden

Ät.: Genetische Faktoren, chronische Obstipation (Faserarme Ernährung, geringe Trinkmenge, Bewegungsmangel, Adipositas), überwiegend sitzende Tätigkeit, Gravidität.

Pg.: Druckerhöhung -> Gefäßelongation, Aussackung und Hypertrophie des Corpus cavernosum recti

Symptome: Stadienabhängig Juckreiz, Nässen, Blutungen, Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Prolaps, Kontinenzstörungen.

Stadien:

• Grad I: Rote Nodi an der Linea dentata. Nicht palpabel, ausschließlich proktoskopisch nachweisbar, wenig Symptome (hellrote Schmierblutungen).
• Grad II: Beim Pressversuch prolabierende rote weicher Knoten an den Prädilektionsstellen, die spontan retrahieren. Evtl. palpabel (Fibrose). Symptome: Schmierblutungen, Defäkationsschmerz. Kompl.: Inkarzeration, Thrombosierung.
• Grad III: Reponibler Analprolaps. Symptome: Sekretion und Nässen, Schmierblutungen, Kontinenzstörungen, Begünstigung eines Analekzems mit Juckreiz.
• Grad IV: Persistierender nicht reponibler Analprolaps in Form von gestauten lividroten Knoten mit radiärer Faltenbildung (DD Rektumprolaps: zirkuläre Fältelung). Symptome: chronisches Analekzem, starker Pruritus, Schmierblutungen.

Analkarzinom

Mikro: Meist Plattenepithelkarzinom.

Leber

Folgen von Lebererkrankungen

Leberfunktionsstörungen

• Reduzierte Entgiftungs- und Ausscheidungsfunktion
  • -> Kompromittierter Harnstoffzyklus -> Ammoniak-Anstieg -> Hepatische Enzephalopathie v.a. bei Eiweißexposition (Ösophagus-/Fundusvarizen-Blutung!)
  • -> Gestörte Biotransformation
    • -> Verzögerter Abbau von Androgenen -> periphere Umwandlung in Östrogene -> Gynäkomastie, Bauchglatze, andere endokrine Störungen
    • -> Reduzierte Bilirubin-Ausscheidung -> Ikterus (Gelbsucht)
• Intrahepatische Cholestase -> Ikterus, Pruritus
• Reduzierte Synthesefunktion
  • -> Albumin-Mangel -> Verringerter kolloidosmotischer Druck im Kapillarbett -> Ödeme, Aszites -> Hypotonie, Kollapsneigung, hepatorenales Syndrom, erektile Dysfunktion, Spontan-bakterielle Peritonitis (SBP)
  • -> Mangel an Gerinnungsfaktoren (z.B. der Vitamin K-abhängigen Faktoren II, VII, IX, X) -> Störungen des extrinsischen Gerinnungssystems (Quick erniedrigt bzw. INR erhöht) -> Lebensbedrohliche Blutungen
  • -> Reduzierte metabolische Funktion (Glycogenspeicherung, Gluconeogenese) -> Hypoglykämien

Pfortaderhochdruck

• Erhöhung des intrahepatischen Gefäßwiderstandes -> Erhöhung des portalvenösen Blutdrucks
  • -> Aszites -> Spontane bakterielle Peritonitis (SBP)
  • -> Splenomegalie
  • -> Aktivierung der Umgehungskreisläufe
    • -> Caput medusae
    • -> Ösophagus- und Fundusvarizen -> Lebensbedrohliche Blutungen

Aszites

Syn.: Bauchwassersucht

Ät. und Pg.:

• Abflussstörungen -> Portale Hypertension:
  • prähepatisch: Z.B. bei Portalvenenthrombose
  • intrahepatisch: Z.B. bei Leberzirrhose
  • posthepatisch: Z.B. bei BUDD-CHIARI-Syndrom oder Herzinsuffizienz
• Erniedrigter kolloidosmotischer Druck: Albuminmangel z.B. bei Leberzirrhose (Synthesedefizit) oder nephrotischem Syndrom (Verlust).
• Sekretion: Peritonealkarzinose durch sezernierende Adenokarzinome (maligner Erguss), Serositis.

Makro: Seröse Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle.

Fehlbildungen der Leber

• Agenesie (Rarität)
• Lageanomalien (bei situs inversus)
• abnorme Lappung
• Ektopes Lebergewebe

Fehlbildungen der Gallenwege

• Kongenitale polyzystische Erkrankung des Kindes
• Kongenitale polyzystische Erkrankung des Erwachsenen
• Solitäre Leberzysten
• Kongenitale Leberfibrose
• Gallengangsmikrohamartome (von Meyenburg Komplexe)
• Caroli-Syndrom: angeborene Leberzirrhose, zystische Dilatation der intrahepatischen Gallengänge, porto-portale Bindegewebssepten

Zirkulationsstörungen

Physiologie: Die Versorgung der Leber erfolgt zu 1/3 über die A. hepatica propria, zu 2/3 über die V. portae.

Prähepatische Einflußstörungen

Ät.:

• Leberarterienkompression
• Portalvenenkompression
• Pfortaderthrombose

Folgen: Ösophagusvarizen, Splenomegalie, intestinale Kongestion (Stauung).

Intrahepatische Zirkulationsstörungen

Verminderter Leberdurchfluss

Ät.:

• Zirrhose
• Sinusoidokklusion

Folgen: Aszites, Ösophagusvarizen, Hepatomegalie, Transaminasen-Anstieg.

ZAHN'scher Infarkt

Lokale Druckatrophie durch Stauungshyperämie, z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz und gleichzeitiger lokaler Kompression kleiner Portalvenen im betroffenen Bereich, keine Nekrose.

Leber-Infarkt

Meist hämorrhagisch (wg. doppelter Blutversorgung über Vasa publica und Vasa privata).

Posthepatische Abflußstörungen

Folgen: Aszites, Hepatomegalie, Bauchschmerzen, Transaminasenanstieg

BUDD-CHIARI-Syndrom

Thrombose der großen Lebervenen

Ät.: idiopathisch (30 %), Kollagenosen (SLE), myeloproliferative Erkrankungen

Mikro: Multiple, zentrolobuläre Nekrosen

Beim Budd-Chiari-Syndrom kommt es zu einer sich schnell (= akuten) oder langsam (= chronisch) entwickelnden Blutabflussstörung der Leber durch eine Thrombose in den Lebervenen oder der V. cava inferior. Klinisch besteht eine Lebervergrößerung, Schmerzen im rechten Oberbauch und Aszites (= Erguss der Bauchhöhle). Die Thrombose der Lebervenen entsteht im Rahmen einer allgemein erhöhten Thromboseneigung bei hämatologischen Grunderkrankungen, Mutationen von Genen der Blutgerinnungsfaktoren (insbesondere der Faktor V), Lupus erythematodes, Verwendung von Kontrazeptiva und malignen Tumoren. Die Thrombosen beim Budd-Chiari-Syndrom können aber auch beim direkten Verschluss von Lebervenen durch Tumoren oder Entzündungen entstehen. Ca. 30% der Patienten mit Budd-Chiari-Syndrom zeigen jedoch keine eindeutig identifizierbare Ursache (sog. „idiopathische“ Genese).

Vena-occlusive-disease

Thrombosierung der kleinen intrahepatischen Venen

Ät.: Zytostatika, nach KM-Tx, nach Radiotherapie

Akute kardiale Leberstauung

Ät.: Akute Rechtsherzinsuffizienz, z.B. bei fulminanter Lungenarterienembolie, Perikardtamponade, akutem inferioren Hinterwandinfarkt.

Makro: Geschwollene rote Leber. Von der frischen Schnittfläche fließt reichlich Blut ab.

Mikro: Hyperämie. Normale Architektur des Lebergewebes.

Chronische kardiale Leberstauung

Ät.: Chronische Rechtsherzinsuffizienz z.B. bei Cor pulmonale aufgrund einer primären oder sekundären pulmonalen Hypertonie (COPD, rezidivierende Lungenarterienmbolie), Klappenfehler z.B. Trikuspidal- oder Pulmonalstenose, Perikarditis constrictiva, altem Hinterwandinfarkt mit Rechtsherzbeteiligung, Pericarditis constrictiva.

Makro: Muskatnussleber (Schnittfläche: Hellbraunes Lebergewebe mit etwas eingesunkenen dunkelbraunen hyperämischen Zentralvenen). Vollbild: Herbstlaubleber (Wie Muskatnussleber plus gelblich verfettete Areale).

Mikro: Die Zentralvene ist gestaut, erweitert, eryreich, die Sinussoide sind perizentral erweitert, die Hepatozyten besonders perizentral komprimiert (Druckatrophie). Stauungsstraßen und zentral betonte Fibrose.

Kompl.: Zirrhose cardiaque durch die fibrotische Bindegewebsvermehrung.

Akute Virus-Hepatitis

Definition: Hepatitis < 6 Monate

Ät.:

• Virushepatitis: HAV 55 % HBV 35 %, HCV 10 %
• Virusbegleithepatitis: EBV, CMV, VZV u.a.m.

Verlauf:

• Infektion
• Latenzphase
• Prodromalstadium: 2-7 Tage, grippeähnlich, gastrointestinale Symptome
• Hepatische Organmanifestation: 4-8 Wochen, 2/3 anikterisch!

Verlaufsformen:

• Subklinisch
• Akute Hepatitis
• Carrier (gesunder Virus-Träger)
• Persistenz/Chronische Hepatitis (chronisch stabil <-> chronisch aggressiv)

Morphologie:

• Zellödeme (hydropisch geschwollene ballonierte Zellen) mit läppchenzentraler Betonung
• T-Zell-vermittelte eosinophile Leberzelldegeneration mit Koagulationsnekrosen (Councilman-bodies: Einzelzellnekrosen, extrazellulär)
• Proliferation der Kupffer-Stern-Zellen
• Lymphozytäre Infiltration der Leberläppchen
• Lymphohistiozytäre Infiltration der Portalfelder -> Mottenfraßnekrosen
• Im abklingenden Stadium Akkumulation von Ceroidpigment und Eisen in den Makrophagen

Formen der Nekrose:

• Disseminierte Einzelzellnekrosen
• Zentrale Nekrose
  • Ausbreitung nach periportal -> Konfluierende brückenbildende Nekrosen
• Periportale Mottenfraßnekrosen
• Massive Nekrosen

Komplikationen:

• Cholestatische Verlaufsformen: Hepatitis mit intrahepatischem Verschlußsyndrom, S-AP+, LAP+, γGT+
• Protrahierter Verlauf: Transaminasenerhöhung > 3 Monate
• Fulminanter Verlauf: brückenbildende und multilobuläre Nekrosen (Hep.A. 0,1%, Hep.C 1%)
• Extrahepatische Manifestation: Kryoglobulinämie, Glomerulonephritis; 5-10% bei HBV)
• Viruspersistenz = chronische Hepatitis
  • Chronisch persistierend (CPH) - Milchglaszellen
  • Chronisch aggressiv (CAH) - Mottenfraßnekrosen
• Spätkomplikation: Leberzell-Ca

Folgezustände:

• Restitutio ad integrum
• Entzündliche Residuen (Aktivierung der Kupffer-Stern-Zellen, lymphohistiozytäre Portalfeldinfiltrate)
• Chronische Hepatitis
• Fibrose und Zirrhose
• Hepatocelluläres Karzinom (HCC)

Hepatitis A

RNS-Virus

Übertragung: fäkal-oral

• Vermehrung nur in Leberzellen
• Kein chronischer Verlauf

Histo: Einzelzellnekrosen in periportaler Zone

Hepatitis B

DNS-Virus

Übertragung: sexuell, Blut

Mikro: Nekrosen in den Läppchenzentren, Milchglashepatozyten

Verlaufsformen:

• Subklinisch 60 - 65 % -> 100 % Erholung
• Akute Hepatitis 20 - 25 % -> 99 % Erholung, < 1 % fulminant
• Carrier 5 - 10 % (Gesunder HBs-Ag-Träger: Evtl. Leberzellkarzinom)
• Persistierend 4 %
  • -> 70 - 90 % Erholung
  • -> 10 - 30 % Chronische Hepatitis -> Zirrhose, hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Hepatitis C

RNS-Viren

Übertragung: Transfusion, i.v.Drogen (Spritzentausch), sexuell, z.T. unklar

Verlauf:

• Heilung 15 %
• Chronifizierung 85 %
  • -> Stabil 80 %
  • -> Zirrhose 20 % -> HCC
• Fulminant selten

Hepatitis D

RNS-Virus

Braucht zur Replikation das HBs-Antigen des Hepatitis B-Virus

• Simultaninfektion: 90 % Heilung
• Fulminanter Verlauf häufiger
• Superinfektion: Meist chronischer Verlauf

Hepatitis E

Nicht chronisch, hohe Letalität bei Infektion in der Schwangerschaft.

Chronische Hepatitis

Dauer > 6 Monate

Ät.:

• Viral (Hepatitis B,C,D)
• Autoimmunologisch: Primär biliäre Leberzirrhose (PBC), Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
• Medikamentös-toxisch (α-Methyldopa, Isoniazid)
• Alkoholabusus
• Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, Hämochromatose, Morbus Wilson, α1-AT-Mangel)

Folge: Leberfibrose, -zirrhose in 20-50 % nach 10-20 Jahren

Kompl.: HCC

Morphologische Diagnostik:

• Vorliegen einer Hepatitis und Hinweise für Chronizität - Überwiegend lymphozelluläre Infiltration mit P.m. in den Periportalfeldern, evtl. periportale Fibrose und Grenzzonenhepatitis (= Interfacehepatitis, früher: Mottenfraßnekrose).
• Aktivität (Grading) - Hierzu gibt es verschiedene Scores (z.B. Desmet-Scheuer-Score)
• Fibrosestadium (Staging) - Z.B. Mit dem Score nach Desmet et al.
• Ätiologie (in Zusammenschau mit den klinischen Daten) - Z.B. Milchglaszellen pathognomonisch für Hepatitis B. Oder z.B. klinischer (serologischer) Nachweis von HBs-Antigen.

Notwendige klinische Angaben zur Befundung von Leberstanzbiopsien:

• Labor: Leberwerte (GOT (AST), GPT (ALT), γ-GT, AP, γ-Globulin) und Autoantikörper.
• Mikrobiologie: Hepatitis-Serologie
• Anamnese (Beschwerden, Dauer, Alkohol/Drogen/Medikamente, Familienanamnese, Reiseanamnese, Berufsanamnese)
• Klinik/Vorerkrankungen: Z.B. Stoffwechselstörungen

Literatur:

• Schirmacher P et al. “Bioptische Diagnostik der chronischen Hepatitis - Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Pathologie (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und des Kompetenznetzes Hepatitis (HepNet)”. Pathologe, 25(5):337-48, Sep 2004. PMID 15278290

Chronische Virushepatitis

Ät.: HBV, HCV, HDV

Mikro:

• Portale Entzündung, Nekrosen (Grading)
• Fibrosierung, Zirrhose (Staging)
• Gallengangsproliferate

Bakterielle Hepatitis

Erreger: E. coli, Streptokokken, Staphylokokken

Infektionswege: Hämatogen (arteriell, portalvenös), cholangiogen-aszendierend, traumatisch.

Morph.: Destruierend, abszedierend, konfluierend (-> Septikopyämie).

Parasitäre Lebererkrankungen

• Entamoeba histolytica (Magnaform)
• Echinococcus - Zysten (Hydatiden) aus Kapsel, parasitärer Keimschicht und Scolizes
  • Echinococcus granulosus/cysticus - Hundebandwurm - große, gekammerte, rundliche Hydatiden
  • Echinococcus alveolaris/multilocularis - Fuchsbandwurm - diffus sich verzweigende Hydatide, schlechtere Prognose