Pathologie: Muskel

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Inhaltsverzeichnis

[Bearbeiten] Grundlagen

Muskuläre Schäden können auf 3 Ebenen verursacht sein:

  • Neuron -> Neurogene Muskelatrophie
  • Neuromuskuläre Synapse -> Myasthene Syndrome
  • Muskel -> Myopathie

Entsprechend des unterschiedlichen Pathomechanismus lassen sich in der Histologie des Skelettmuskels neurogene von myopathischen Schäden unterscheiden.

Histologie des Muskels bei Neuropathie: Elongierte atrophische Fasern, Fasertypengruppierung, feldförmig gruppierte Atrophie (entspr. je einer motorischen Einheit).

Histologie des Muskels bei Myopathie: Disseminierte Degeneration der Myozyten, zentrale Zellkerne, pathologische Kalibervariation, Zunahme von Fett- und Bindegewebe, Spaltbildung.

[Bearbeiten] Neurogene Muskelatrophie

  • Spinale Muskelatrophie - Untergang der α-Motoneurone.
  • Hereditäre spastische Paraparese (HSP) - Untergang des 1. Neurons.
  • Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) - Untergang der α-Motoneurone (2. Neuron) und der Pyramidenzellen (1. Neuron), Auftreten im Erwachsenenalter.

[Bearbeiten] Myasthene Syndrome

[Bearbeiten] Myasthenia gravis

Ep.: Prävalenz: 10/100.000, Inzidenz: 0,3-0,4/100.000/a.

Ät.: Polyklonale Autoantikörper gegen die α-Untereinheit nikotinerger ACh-Rezeptoren vom Muskeltyp (> 90 %) oder gegen MuskR (10 %). (MuskR ist eine muskelspezifische Rezeptortyrosinkinase, die für das Clustering der ACh-Rezeptoren zuständig ist.)

Ät. und Pg. der Autoantikörperbildung:

  • Primäre Autoimmunerkrankung - Ät./Pg.: Im Thymus finden sich deplazierte ACh-Rezeptor-tragende Myoidzellen und ebenfalls deplazierte Keimzentren, also B-Zellen (lymphofollikuläre Hyperplasie) -> Antikörperinduktion gegen ACh-Rezeptor. Ep.: Bevorzugt junge Frauen, Assoziation mit HLA A1, B8, D33 und anderen Autoimmunerkrankungen wie Hashimoto-Thyreoiditis, Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis und rheumatischer Endokarditis.
  • Paraneoplastisches Syndrom - Ät./Pg.: Epithelialer Thymustumor mit Expression ACh-Rezeptor-ähnlicher Oberflächenmoleküle -> Antikörper gegen ACh-R-Antikörper. Ep.: Bevorzugt ältere Männer, HLA DR2.

Pg.: Anti-Nikotinrezeptor-Antikörper, anti-MuskR-Antikörper

  • -> Abdeckung der ACh-Bindungstasche
  • -> Kreuzvernetzung der Rezeptoren -> Internalisierung und Abbau
  • -> Komplementaktivierung

Mikro: Endomysiale Lymphozytenansammlungen.

Klinik: Betroffen sind vorwiegend Augen (Doppelbilder, Ptose (SIMPSON-Test: Zunahme der Ptose beim Versuch länger nach oben zu schauen), Abduktionsdefizit), Gesicht (Facies myopathica), Kaumuskeln und Oropharynx (Kauschwäche). Am restlichen Körper ist die Muskelschwäche proximal betont und betrifft die Arme stärker als die Beine. Zunahme im Tagesverlauf. Myasthene Krise: Näselende Dysarthrie, Schluckstörungen, Atemschwäche. Ansprache auf Cholinesterase-Hemmer (Edrophoniumchlorid, Prostigmin).

SF.: Transiente neonatale Myasthenie - Betrifft 10 - 20 % der Neugeborenen von Müttern mit Myasthenie. Ät.: Diaplazentar erworbene Antikörper.

Weblink: OMIM - Myasthenia gravis

[Bearbeiten] Kongenitale Myasthenie

Genetisch, sehr selten.

[Bearbeiten] LAMBERT-EATON-Syndrom (LEMS)

Ät.: Autoantikörper gegen präsynaptische Ca2+-Kanäle. In 60 % paraneoplastisch (kleinzelliges Bronchialkarzinom), 40 % idiopathisch.

EM.: Verlust der Doppelreihen (Typ. Anordnung der Ca2+-Kanäle), Rarifizierung.

Klinik: Beinbetontes myasthenes Syndrom (Treppensteigen!), autonom-anticholinerge Störungen (z.B. Mundtrockenheit). Anders als bei der Myasthenie kann eine wiederholte Innervation die Muskelkraft kurzfristig erhöhen (Fazilitation).

[Bearbeiten] Myopathie

[Bearbeiten] Myotonia congenita Thomsen

[Bearbeiten] Myotonia congenita Becker

[Bearbeiten] Myotone Muskeldystrophie (Morbus CURSCHMANN-STEINERT)

Ep.: 5-10/100.000 (häufigste Muskelerkrankung im Erwachsenenalter)

Ät.: Instabile Expansion eines CTG-Trinukleotid-Repeats in der 3' nicht-translatierten Region des Myotonin-Protein-Kinase DMPK-Gens auf dem langen Arm von Chromosom 19 -> Generalisierter Membrandefekt mit erhöhter Natrium- und reduzierter Chloridleitfähigkeit.

Genetik: Autosomal-dominant mit hoher Penetranz, Repeat-Verlängerung v.a. bei maternaler Transmission. Antizipation.

Repeat-Muster:

  • Normalbevölkerung: 4 - 30 CTGs
  • „Prämutation“: 50 - 200 Tripletts, keine oder nur milde klinische Symptome.
  • Manifestation: > 200 CTGs
  • Kongenitale Form: > 1000 Tripletts im mutierten DMPK-Allel.

Mikro: Myopathisch.

Klinik: Progressive Myotonie, distal-extensorenbetont sowie facial (Facies myotonica). Evtl. auch Cataracta myotonica, Herzrhythmusstörungen, endokrine Störungen (Hodenatrophie, ovarielle Dysfunktion, Thyreose), geistige Retardierung, Beteiligung der glatten Muskulatur des Verdauungstrakts.

Formen: Kongenital - klassisch - milde.

Weblink: OMIM - Dystrophia myotonica

[Bearbeiten] Muskeldystrophie DUCHENNE (DMD)

Ep.: 1:3500 Jungen. Beginn vor dem 5. Lebensjahr.

Ät.: Mutation im Dystrophin-Gen (Expression in Herz, Hirn, Muskel), 2/3 der Fälle Deletion. Kein brauchbares Genprodukt.

Genetik: X-chromosomal-rezessiv. 50-60 % de novo, 30 % ererbt von der Mutter, 10 % Keimzellmosaik.

Klinik: Proximale Muskelschwäche, initial besonders der unteren Extremität. Aufstehen aus der Hocke nur möglich mit auf den Oberschenkeln aufgestützten Händen (GOWER-Zeichen, Schwäche der glutealen Muskulatur). Progredienter Muskelschwund ab Kleinkindalter, Gangunsicherheit, Muskelschwäche, „Gnomenwaden“ (Pseudohypertrophie), Serum-CK stark erhöht (>10x), Kontrakturen, gelegentlich geistige Retardierung.

Mikro: Myopathisch. Fehlender Dystrophin-Nachweis.

Prg.: Meist vor dem 13. Lebensjahr Rollstuhlpflichtigkeit und letale kardiorespiratorische Insuffizienz vor dem 20. Lebensjahr. Die Möglichkeit einer hauslichen, nicht invasiven Beatmung kann die Lebenserwartung signifikant erhöhen und die Lebensqualitaet deutlich verbessern.

Histopathologie der DMD.

Weblink: OMIM - Duchenne muscular dystrophy

[Bearbeiten] Muskeldystrophie BECKER-KIENER (BMD)

Ep.: Seltener als DMD.

Ät.: Mutation im Dystrophin-Gen (Expression in Herz, Hirn, Muskel), verändertes Genprodukt mit Restfunktion.

Genetik: X-chromosomal-rezessiv.

Klinik: Progrediente Muskelschwäche, Verlauf langsamer und milder als bei DMD

Weblink: OMIM - Becker muscular dystrophy

[Bearbeiten] Gliedergürteldystrophie

limb-girdle muscular dystrophy (LGMD)

Ep.: Prävalenz: 0,5-7/100.000

Ät.: Heterogen. Ursachen können sein Defekte von Sarkoglycanen, Calpain-3, Myotilin, Lamin A/C, Dysferlin, Caveolin-3, Telethonin, Fukutin- „related“- Protein oder Titin.

Genetik: Heterogen, häufig autosomal-rezessiv, aber auch autosomal-dominant.

Mikro: Myopathisch. Spezialfärbungen entsprechend der Ursache.

Klinik: Heterogenes Krankheitsbild mit variablem Beginn. Proximal betonte Muskelschwäche, meist des Beckengürtels, seltener des Schultergürtels (10 %). Kontrakturen, Kardiomyopathie.

Einteilung der Gliedergürteldystrophien nach Mortier[1]

Typ Genort Betroffenes Genprodukt Erbgang Manifestations- alter (Jahre) Leitsymptome Prognose
LGMD 1A 5q22-q34 Myotilin aut.-dom. 18-35 Schwäche hüftnaher Beinmuskeln, Jahre später sind Armmuskeln betroffen; Schwäche von Gesichts- und Schlundmuskeln bei 20 %, Dysarthrie bei 25 %. Rollstuhlabhängigkeit etwa 20 Jahre nach Beginn, meist normale Lebenserwartung.
LGMD 1B 1q11-21 Lamin A/C aut.-dom. 4-30 Schwächen in Hüft- und hüftnahen Oberschenkelmuskeln, in zwei Drittel der Fälle Reizüberleitungsstörungen des Herzen und evtl. dilatative Kardiomyopathie. Lebenslange Gehfähigkeit, jedoch Risiko des plötzlichen Herztods um 50-60 Jahre.
LGMD 1C 3p25 Caveolin-3 aut.-dom. 2-20-70 Stammnahe Muskelschwäche, Wadenkrämpfe, Wadenpseudohypertrophie. Wahrscheinlich lebenslange Gehfähigkeit und normale Lebenserwartung.
LGMD 1D 6q23 nicht bekannt aut.-dom. 20-25, selten unter 20 Herzrhythmusstörungen und Kardiomyopathie, später zusätzliche stammnahe Muskelschwächen. Plötzlicher Tod durch AV-Block, ventrikuläre Tachykardie oder Kardiomyopathie möglich.
LGMD 1E 7q nicht bekannt ? 10-30 Hüftnahe Beinmuskelschwäche
LGMD 1F 7q32.1-32.2 nicht bekannt aut.-dom. unter 1-58 Beckengürtel-, Schultergürtelmuskelschwäche
LGMD 1G 4q21 nicht bekannt aut.-dom. 30-47 Beckengürtel-, Schultergürtelmuskelschwäche
LGMD 2A 15q15.1-21.1 Calpain-3 aut.-rez. 3-10-30 Schwäche der Hüft- und Oberschenkelmuskeln, auch Rumpfmuskulatur betroffen, Schultermuskulatur oft 2-5 Jahre später, häufig auch Kontrakturen im Bereich der Wirbelsäule, Fußgelenke, Ellenbogen und Hände. Rascher oder langsamer Verlauf, entsprechend Tod um 20. Lebensjahr möglich, sonst in der 8. Lebensdekade, früher Beginn bedeutet nicht automatisch rasches Fortschreiten.
LGMD 2B 2p13 Dysferlin aut.-rez. 13-22-35 Schwäche vor allem der hinteren Hüft- und hüftnahen Oberschenkelmuskeln, 25 % Wadenpseudohypertrophie, 2-10 Jahre später Schultermuskelschwäche. Rascher oder langsamer Verlauf, in etwa 30 % Gehfähigkeit bis 26-54 Jahren, sonst bis 8. Dekade.
LGMD 2C 13q12 γ-Sarkoglykan aut.-rez. 3-12 Muskelschwäche im Beckengürtel früher als im Schultergürtel, frühe Wadenpseudohypertrophie, später möglicherweise Gesichtsmuskeln betroffen. Gehfähigkeit in 25 % 10-15 Jahre, 50 % 15-20 Jahre, 25 % über 20 Jahre, Tod im zweiten Lebensjahrzehnt möglich.
LGMD 2D 17q12-q21 α-Sarkoglykan aut.-rez. 1-16, später Zunehmende Muskelschwächen im Beckengürtel und Oberschenkel mit verspäteten Gehbeginn oder unsicherem Gang ähnlich wie bei Muskeldystrophie Typ Duchenne. Rascher oder langsamer Verlauf, Gehfähigkeit bis 16-30 Jahre oder später, vorzeitiger Tod bei raschem Verlauf möglich.
LGMD 2E 4q12 β-Sarkoglykan aut.-rez. 3-12 Beckengürtel eher betroffen als Schultergürtel, Wadenpseudohypertrophie Rascher oder langsamer Verlauf, Gehfähigkeit 9-14 Jahre oder bis 38 Jahre, Tod im 2.-3. Lebensjahrzehnt möglich.
LGMD 2F 5q33-q34 δ-Sarkoglykan aut.-rez. 4-10 Zunehmende Muskelschwächen im Beckengürtel und Oberschenkel mit verspäteten Gehbeginn oder unsicherem Gang ähnlich wie bei Muskeldystrophie Typ Duchenne, Gesichtsmuskeln möglicherweise betroffen, Wadenhypertrophie. Rasches Fortschreiten mit Gehfähigkeit 9-16 Jahre, Tod am Ende des ersten oder im zweiten Lebensjahrzehnt möglich.
LGMD 2G 7q11-q12 Telethonin aut.-rez. 9-15 Neben Hüft- und Oberschenkelmuskelschwäche auch Unterschenkelmuskeln und Arm/Schultermuskeln betroffen. Lange Gehfähigkeit bis 18-25 Jahre nach Beginn.
LGMD 2H 9q31-q34 Vermutlich E3- Ubiquitin- Ligase aut.-rez. 1.-3. Dekade Beckengürtel eher betroffen als Schultergürtel, möglicherweise Nacken- oder Rückenschmerzen. Gehschwierigkeiten mit 37-46 Jahren, Rollstuhlabhängigkeit im siebten Lebensjahrzehnt.
LGMD 2I 19q13.3 Fukutin- „related“- Protein aut.-rez. 1.-4- Dekade Zunächst Schwäche der Hüft- und Oberschenkelmuskeln, später der Schulter- und Oberarmmuskeln, Wadenpseudohypertrophie, Muskelschmerzen bei Belastung, Muskelfaserzerfall (Rhabdomyolyse). Sehr unterschiedlicher Verlauf, Gehfähigkeit meist bis 30 Jahre.
LGMD 2J 8q24 Titin aut.-rez. 1.-3. Dekade Muskelschwäche und –atrophie der Hüft- und hüftnahen Oberschenkelmuskeln. Gehverlust im 3.-5. Lebensjahrzehnt.

[Bearbeiten] Fazioskapulohumerale Dystrophie

Genetik: Autosomal-dominant (4q35).

Mikro: Myopathisch

Klinik: Variabler Beginn. Proximaler Schwerpunkt bevorzugt im Bereich von Gesicht, Schultern und Oberarm, evtl. auch des Oberschenkels. Hypertrophie des M. orbicularis oris, evtl. Hörstörungen.

Prg.: Sehr variabler Verlauf. Evtl. Verlust der Gehfähigkeit oder respiratorische Insuffizienz.

Weblink: OMIM - Facioscapulohumeral muscular dystrophy

[Bearbeiten] Hereditäre metabolische Myopathie

Energiedeckung des Skelettmuskels unter Belastung in folgender Reihenfolge: 1) ATP 2) Creatinphosphat 3) Glucose 4) Fettsäuren.

Klinische Unterscheidung zweier großer Gruppen:

[Bearbeiten] Glykogenosen

[Bearbeiten] Morbus POMPE (Glykogenose Typ II)

Ät.: Das Fehlen der lysosomalen sauren α-1,4-Glucosidase (saure Maltase) führt zur Speicherung von Glykogen in Herz, Muskel, Hirn, Blutzellen und Zunge (die Niere ist frei).

Genetik: Als Ursache können verschiedene Mutationen mit unterschiedlicher enzymatischer Restaktivität vorliegen, daraus resultieren verschiedene Manifestationsalter (frühinfantil, spätinfantil, juvenil, adult).

Klinik: Im Vordergrund stehen eine ausgeprägte Muskelhypotonie und hypertrophische Kardiomyopathie, schwere Atemnot und kardiorespiratorische Störungen. Die frühinfantile Form führt zum floppy infant mit Trinkschwäche. Wichtig: Seit 2006 Enzymersatztherapie möglich!

Weblink: OMIM - Glycogen storage disease II

[Bearbeiten] Morbus CORI (Glykogenose III)

Ät.: Defekt der Amylo-1,6-Glucosidase.

Klinik: Hepatosplenomegalie, Muskelhypotonie, Hypoglykämie

Weblink: OMIM - Glycogen storage disease III

[Bearbeiten] Morbus MC ARDLE (Glykogenose Typ V)

Ät.: Defekt der Glycogen-Phosphorylase (Phosphorylase a).

Weblink: OMIM - Glycogen storage disease type V

[Bearbeiten] Rhabdomyolyse

Ät.:

  • Stoffwechseldefekte
    • Mc Ardle-Krankeheit (GSD V) - Defekt der Glykogen-Phosphorylase, ein Enzym des Glykogen-Abbaus.
  • Ischämie, Reperfusions-Syndrom, Kompartment-Syndrom
  • Alkoholexzesse
  • Medikamente (Statine)
    • Maligne Hyperthermie - Ät.: Inhalationsanästhetika, depolarisierende Muskelrelaxantien (Suxamethonium)

Pg.: Schädigung von Skelettmuskelzellen mit Freisetzung von Zellproteinen (Kreatinkinase, Myoglobin u.a.).

Klinik: Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Myoglobinurie (dunkler Urin).

Kompl.: Akutes Nierenversagen

[Bearbeiten] Myositis

Myositiden (Myositis, Dermatomyositis, Polymyositis)

Ät.: Mikroorganismen, autoimmunologisch (idiopathisch oder i.R. eines paraneoplastischen Syndroms)

Histo: Perimysium verbreitert und fibrosiert, benachbart atrophe Muskelfasern.

DD: Vaskultis

[Bearbeiten] Polymyositis

Klinik: Muskelschwäche, - druckschmerz, -atrophie.

[Bearbeiten] Tumoren des Skelettmuskels

[Bearbeiten] Rhabdomyosarkom

Maligner mesenchymaler Weichteiltumor.

Ep.: Kinder häufiger betroffen.

[Bearbeiten] Quellen

  1. ↑ U. Schara, W. Mortier. “Neuromuskuläre Erkrankungen (NME). Teil 2: Muskeldystrophien (MD)”. Monatsschrift Kinderheilkunde, 151:1321-1341, 2003.


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