Pathologie: Obduktion

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Inhaltsverzeichnis 1 Obduktion 2 Ziele 3 Rechtliche Grundlagen 4 Raumausstattung 5 Material 6 Äußere Leichenschau 7 Eviszeration 8 Präparation 9 Demonstration und Dokumentation 10 Gewebeentnahme für weitere Untersuchungen 11 Befundbericht 12 Gutachten (Berufserkrankung) 13 Weblinks

[Bearbeiten] Obduktion

Folgende Begriffe haben die gleiche Bedeutung:

• Sektion: Zergliederung
• Autopsie: In Augenschein nehmen
• Obduktion: Hinführen (zur Diagnose)

Bei der Obduktion werden die inneren Organe entnommen, präpariert und auf krankhafte Veränderungen hin untersucht.

[Bearbeiten] Ziele

Ziele und

• Feststellung der Grunderkrankungen
• Klärung der Todesursache
• Erfassung von therapeutischen Komplikationen (Medikamentnebenwirkungen, technisches Versagen von Implantaten u.a. Medizinprodukten, Operationsfolgen) und Verbesserungsmöglichkeiten im Interesse der Lebenden
• Hinweise für genetische Erkrankungen mit Konsequenzen für die Verwandten (z.B. MEN)
• Hinweise auf eine Fremdeinwirkung
• Wissenschaft (Epidemiologie, Erkrankungen, Einfluss von Therapieverfahren,...)

Besondere Zielsetzungen:

• Berufserkrankungen - Einfluss berufsbedingter Einwirkungen auf Erkrankung(en) und Tod mit finanziellen Konsequenzen für die Angehörigen, falls vorher noch keine Berufserkrankung anerkannt wurde
• Seuchenobduktion

[Bearbeiten] Rechtliche Grundlagen

Voraussetzungen für die pathologische Obduktion:

• Einverständnis des Toten zu Lebzeiten oder der Angehörigen
• Keine staatsanwaltschaftliche Ermittlungen (bei unnatürlicher oder nicht geklärter Todesart)

[Bearbeiten] Raumausstattung

• Ideal: Be- und Entlüftungsanlage (Geruch, Formalin)
• Waschbecken
• Sektionstisch mit Wasserbecken
• Präparationstischen
• Trittstufe
• Waage

[Bearbeiten] Material

• Schutzkleidung
  • Plastikschuhe
  • Schutzkittel
  • Einmalhandschuhe
  • Ggf. Schutzbrille, Mundschutz, Sicherheitshandschuhe
  • ggf. Schutzanzüge bei hochinfektiösen Patienten (CJD)
• Instrumente
  • Anatomische und chirurgische Pinzetten
  • Klingenhalter und Klingen
  • Skalpell
  • Koronarschere (kleine Knopfschere)
  • Schere (mittelgroß, stumpf-spitz)
  • Bronchialschere (stumpf-stumpf)
  • Enterotom (große Darmschere)
  • Messer
  • Rippenschere
  • Säge
• Zubehör
  • Messbecher
  • Lineal
  • Schüsseln
  • Tabletts
  • Putzzeug
  • Fotoapparat

[Bearbeiten] Äußere Leichenschau

• Größe, Gewicht, Körperbau, AZ und EZ
• Sichere Todeszeichen
  • Leichenstarre
  • Totenflecken
  • Fäulnis
• Äußere Krankheitszeichen
• Narben, Wunden

Feten, Neugeborene:

• Körpermaße
• Fehlbildungen (LKG-Spalte, Analatresie, Klumpfuß, Dysmorphie)

[Bearbeiten] Eviszeration

Bei der Eviszeration werden die Eingeweide für die weitere Präparation entnommen. Im Allgemeinen enimmt man folgende Organe und Organ-Pakete:

• Darm
• Hals-Thorax-Paket - Zunge, Ösophagus, Larynx, Trachea, Lungen, Herz, große Gefäße, Schilddrüse
• Nebennieren
• Oberbauch-Paket - Leber, Milz, Pankreas, Magen, Duodenum
• Nieren-Paket - Aorta abdominalis, Iliakalarterien, V. cava inferior, Nieren, Ureter, Harnblase, ggf. Ovarien-Uterus-Vagina, Rektum
• ggf. Hoden
• Gehirn

Vorgehensweise:

• Hautschnitt: oben und unten T-förmig (horizontal bzw. leicht bogenförmig entlang der Klavikel, median, dann beidseits bis zu den Kniegelenken).
• Pneumothorax-Probe: Vorsichtige Abpräparation der thorakalen Haut und Brustmuskulatur mit Schaffung einer "Tasche". Einfüllen von Wasser, Anstechen der Pleurahöhle mit Skalpell und auf aufsteigende Luftblasen achten.
• Abpräparation von Haut und Unterhaut im Bereich von Hals (vorsichtig bis zum Unterkiefer), Brust und Bauch. Eröffnung der Bauchhöhle. Sicherung von Aszites und Prüfung des Zwerchfellstandes. Inspektion der Bauchorgane (Darm, Leber, Magen, Milz, Peritoneum).
• Durchtrennung des Duodenums an der Eintrittsstelle in die Bauchhöhle, Absetzen des Darmrohres vom Mesenterium (Klinge), Absetzen des Darmes vom Rektum im kleinen Becken .
• Durchtrennen der Rippen mit der Rippenschere. Durchtrennen des Sternoclaviculargelenks (Messer oder Säge). Lösen und Abheben des ventralen Sternum-Rippen-Anteils. Inspektion des Brustraumes (Lungen, Pleura (Plaques?), Perikard). Sicherung von Pleuraergüssen. Eröffnung des Perikards und Asservierung von Perikardergüssen/-tamponaden zu diesem Zeitpunkt ebenfalls günstig, da das Perikard bei der Entnahme des Thorax-Pakets einreißen oder versehentlich eröffnet werden kann.
• Absetzen des Hals-Thorax-Pakets: Oben halbkreisförmig an den Innenseiten der Unterkieferäste entlang schneiden. Zunge nach unten ziehen. Nun seitlich und hinten weiter absetzen. Halsweichteile von der Wirbelsäule lösen. Paket seitlich im Bereich der Klavikel befreien und bis zum Zwerchfell nach unten von der Wirbelsäule lösen (stumpf, Messer). Zwerchfell seitlich einschneiden. V. cava, Ösophagus und Aorta durchtrennen. Paket entnehmen.
• Nebennieren: ...
• Oberbauch-Paket: ...
• Nieren-Paket: ...
• Freipräparieren und Entnahme der Femoralgefäße. Venen (von unten) und Arterie längs eröffnen.
• Entnahme der Hoden
• Beckenkamm (wichtig bei hämatologischen Erkrankungen)
• Oberschenkelknochen
• Wirbelsäule (ventraler Anteil)
• Entnahme des Gehirns: ...

Besonderheiten:

• Bei Leberzirrhose kann die Speiseröhre proximal abgebunden und abgesetzt werden zur besseren Darstellung von Ösophagusvarizen.
• Nebennieren und Hoden werden leicht vergessen. Daran denken!
• Bei Z.n. kurz zurückliegender OP: OP-Bereich immer inspizieren!

[Bearbeiten] Präparation

Die Reihenfolge der einzelnen Punkte kann natürlich variiert werden. Abwandlung der Technik je nach Fragstellung und hausinternen Standards.

Was	Womit	Achten auf:
Herz-Thorax-Paket
Verwachsungen an der Lunge lösen	stumpf
Paket mit Ventralseite nach oben hinlegen. Perikard eröffnen und abpräparieren	Schere	Erguss/Tamponade, Fibrinbeläge, Verwachsungen
Von ventral das Venensystem von unten nach oben aufschneiden (Cava, Brachiocephalica sinistra, Jugularis)		Thromben
Schere in rechtes Herz, "reiten lassen", Apex durchstoßen, in dieser Linie entlang schneiden Richtung Herzspitze. Von Apex septumnah bis in den Anfangsteil der Pulmonalarterie schneiden. RA und RV sind dann eröffnet und VW lässt sich schön wegklappen.	Darmschere (große Knopfschere)
Anfangsteil der Aorta und A. pulmonalis mobilisieren und ca. 1 cm oberhalb der Klappenringe durchschneiden	Schere oder Klinge
Lungen hilusnah absetzen	Schere oder Klinge
Paket drehen (Dorsalseite nach oben). Ösophagus von unten nach oben aufschneiden, erst danach abpräparieren (Wichtig bei Feten/Neugeborenen wg. Ösophagotrachealfistel!).	Darmschere	Fistel, Soor, Barret
Aorta descendens etwas befreien.	Schere
Zwei gegenüberliegende Pulmonalvenenöffnungen am LA suchen, Schere durchschieben und LA transversal aufschneiden. Die zwei restlichen PV-Abgänge aufschneiden.
Analog zum rechten Herzen verfahren ("reiten lassen", Apex durchstoßen, in dieser Linie entlang schneiden Richtung Herzspitze. Von Apex septumnah bis in den Anfangsteil der Aorta schneiden.) Dabei die Pulmonalklappe schonen.	Darmschere
LA kranial etwas freipräparieren. Herz unter Erhalt der Vorhöfe absetzen.
Herz
Linkes und rechtes Herzohr aufschneiden	Schere	Thromben
Koronargefäße auflamellieren (bessere Beurteilung des Stenosegrades) oder längs aufschneiden (bessere Beurteilung der Intima)	Klinge bzw. Koronarschere (kleine Knopfschere)	Atherosklerose, Stenosen, Thrombose
Parenchymschnitte (flach oder quer)	Klinge	Narben, frische Infarkte
Sonstiges		Wiegen. In best. Fällen Bestimmung des isolierten myokardialen Herzgewichts von RV, LV und Septum.
Lungen
Bronchien aufschneiden. Von der anderen Seite Pulmonalarterien aufschneiden.	Bronchialschere	Bronchien: Rötung, Eiter, Schleim, Ektasie. PA: zentr. oder periphere Lungenarterienembolien, Gefäßsklerose. Parenchym: Volumen, Konsistenz, Farbe, Ödem, Schnittkanten, Brüchigkeit, Herdbefunde.
Alternative: Bronchien und Pulmonalarterien von der gleichen Seite (Hilus) her aufschneiden. Hierbei je nach Fragstellung die wichtigeren Strukturen, Bronchien oder Gefäße, zuerst aufschneiden und bei der Präparation der anderen Strukturen erhalten. Von der anderen Seite Flachschnitte.
Weitere Alternative: Erst Formalinfixation (Aufpumpen mit Formalin über das Bronchialsystem), spätere lamellieren.
Lungen wiegen vor der Präparation!
Hals-Mediastinum
Von ventral: Aorta und deren Abgänge aufschneiden. Reste der Pulmonalarterien aufschneiden.	Darmschwere, Schere	Atherosklerose, Dissektion, Carotis-Stenose
Von dorsal: Trachea von kranial nach kaudal aufschneiden	Darmschere	Schleimhaut, Sekret.
Halsmuskulatur abpräparieren, Schilddrüse darstellen, Parenchymschnitte	Schere	Größe, Farbe, Konsistenz, Knoten
Zungengrund, Tonsillen, zervikale/ paratracheale/ infracarinale Lymphknoten einschneiden	Klinge	Zungengrundstruma, vergrößerte Lymphknoten
Nieren-Paket
Paket mit der Ventralseite nach oben hinlegen (an den Gefäßabgängen orientieren)
Nierenkapsel inzidieren, unterminieren und von der Niere ablösen	Klinge, Knopfschere, Pinzette	Nierenoberfläche
Niere von lateral flach aufschneiden, so dass das Nierenbecken genau getroffen wird.	Klinge
Nierenbecken aufpräparieren und Ureter nach kaudal bis kurz vor die Blase aufschneiden. Bei Frauen auf die Ovarien achten.	Koronarschere	Hydronephrose, Vaccatfettwucherung
Harnblase mittig von kaudal nach kranial aufschneiden	Koronarschere	Rötung
Restliche Ureteranteile von der Blase aus aufschneiden. Dabei kürzesten Weg wählen.	Koronarschere
Ureter von der Umgebung befreien.	manuell, Schere
Aorta und Iliakalarterien von oben nach unten aufschneiden. Dabei die Ureteren schonen!
Nierenarterien, Truncus coeliacus, A. mesenterica sup. et inf. aufschneiden.		Stenosen, Thrombosen
Frauen: Vagina und Uterus seitlich aufschneiden	Schere	CA
Frauen: Schnitt durch die Ovarien legen	Klinge
Mann: Schnitt durch die Prostata	Klinge	BPH, CA
Dorsalseite nach oben legen: Rektum aufschneiden	Darmschere
Iliakalvenen und V. cava aufschneiden. Nicht ganz nach oben hochschneiden, sonst durchtrennt man die linke Nierenarterie	Schere
Paraaortale Lymphknoten suchen und Schnitte reinlegen
Oberbauch-Paket
Duodenum distal etwas freipräparieren (nicht zu weit hoch, wegen Pankreas- und Gallengang), Gallenblase aus dem Gallenblasenbett lösen, Magen von Milz und Leber freipräparieren.	Schere
Dorsalseite nach oben. V. cava-Rest an der Leber aufschneiden. Pfortader am Leberhilus vorsichtig eröffnen und proximale Mesenterialvene sowie die Milzvene aufschneiden. Dann Truncus coeliacus suchen und Milzarterie aufschneiden.	Darmschere, Schere, Knopfschere, Klinge	gewundene Milzarterie (Aneurysma cirsoides)
Leber und Milz hilusnah absetzen und wiegen. Leber: Lebervenen und Gallengänge einschneiden. Horizontal auflamellieren, PE. Milz: Ein oder zwei Längsschnitte, PE.	Schere, Klinge, lange Klinge	Leber: Lebervenenthrombose, akute oder chronische Stauung, Zirrhose, Herdbefunde. Milz: Kapsel, Konsistenz, Abstreifbarkeit der Pulpa
Von ventral: Duodenum und Magen entlang der großen Kurvatur komplett aufschneiden.	Darmschere	Schleimhaut, Mageninhalt.
Papilla vateri suchen (kleine Hilfe: Galleaustritt bei Kompression der Gallenblase), Gallengang aufschneiden, Gallenblase aufschneiden. Pankreasgang aufschneiden ausgehend von der Papille oder nach Querschnitt durch das Pankreas. Pankreas auflamellieren, PE.	Knopfschere, Klinge	DHC-Weite, Gallenblasenschleimhaut, Konkremente. Pankreasgangweite, Sekret, Fibrose, Kalkspritzer.
Mesenterium ventral-proximal einschneiden, Mesenterialarterien aufschneiden.	Klinge, Knopfschere	Atherosklerose, Thromben, Emboli
Darm
Im Wasserbad von proximal nach distal aufschneiden und putzen.	Darmschere	Meckel-Divertikel, Appendix, Schleimhaut
Femur
Längsschnitt.	Säge	Blutbildung, Farbe, Herdbefunde, Arthrose
Wirbelsäule
Frontalschnitt durch die Wirbelkörper	Säge	Herdbefunde, Osteochondrose
Gehirn
Wiegen. Äußere Inspektion und vorsichtige Palpation. Formalinfixierung (freischwebend zur Vermeidung einer Deformierung durch Aufhängung mit Bindfaden an der Basilararterie). Auflamellieren in Koronarschnitte. Präparation ggf. durch den Neuropathologen.		Gefäße, Infarkte, Tumor

[Bearbeiten] Demonstration und Dokumentation

Die Organe werden auf Tabletts aufgelegt und die Befunde mit den Klinikern besprochen.

Das Sektionsprotokoll beinhaltet die deskriptive Erfassung dieser Befunde.

[Bearbeiten] Gewebeentnahme für weitere Untersuchungen

Die Probentnahmen (PEs) sollten so früh wie möglich erfolgen um eine gute Histologie zu erhalten. Vor allem Pankreas und Milz werden schnell autolytisch. Das Herz ist hier am wenigsten nachtragend. Die Proben werden formalinfixiert und dann zugeschnitten (gesägt) oder direkt eingekapselt. Zum Minimalprogramm (Asservation - Einbettung) gehören meist:

• Herz - 3 bis 5 Kapseln (beide Ventrikel und Septum)
• Lunge - 4 bis 5 Kapseln - alle 5 Lappen
• Leber - 1 Kapsel
• Milz und Pankreas - zus. in 1 Kapsel
• Niere plus Nebenniere - 1 Kapsel für jede Seite
• Knochenmark (Femur) oder Beckenkamm - ggf. 1 Kapsel (EDTA-Entkalkung)

Für spätere Spezialuntersuchungen (z.B. genetische Diagnostik, Toxikologie) können bestimmte Proben auch tiefgefroren und so langfristig aufbewahrt werden (Kryoasservierung).

[Bearbeiten] Befundbericht

Im vorläufigen Bericht werden die pathologischen Befunde in Zusammenschau mit den klinischen Angaben interpretiert. Nach Auswertung der histologischen Befunde erfolgt der endgültige Bericht.

[Bearbeiten] Gutachten (Berufserkrankung)

...

[Bearbeiten] Weblinks

• Melanie Hüttemann. “In Deutschland wird zu wenig obduziert”. Via medici online,.
• Bühring, Petra. “Klinische Obduktionen: Fehlendes Bewusstsein für Erkenntniswert”. Deutsches Ärzteblatt, 102(45):Seite A-3057 / B-2585 / C-2429, 11. Nov. 2005.
• "Der Prosector in der Westentasche" - Historische Sektionsanleitung von 1894