Pathologie: Uterus

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Inhaltsverzeichnis 1 Der Uterus 2 Störungen der Zyklusphasen 3 Entwicklungsstörungen 3.1 Uterus bicornuatus 3.2 Komplette Androgenresistenz 3.3 SWYER-Syndrom 3.4 Ullrich-Turner-Syndrom (Monosomie X) 4 Endometrium 4.1 Endometriose 4.2 Adenomyosis uteri 4.3 Endometriosis externa 4.4 Endometritis 4.5 Pyometra 4.6 Hyperplasie 4.6.1 Glanduläre Hyperplasie 4.6.2 Adenomatöse Hyperplasie 4.6.3 Atypische adenomatöse Hyperplasie 4.7 Neubildungen des Endometriums 4.7.1 Endometriumpolyp 4.7.2 Korpuskarzinom (Endometriumkarzinom) 4.7.2.1 Endometrioides Adenokarzinom 4.7.2.2 Adenosquamöses Korpus-Karzinom 4.7.2.3 Seröses Adenokarzinom 4.7.2.4 Klarzelliges Karzinom 4.7.2.5 Muzinöses Adenokarzinom 4.7.2.6 Plattenepithelkarzinom 4.7.2.7 MÜLLER-Mischtumor 4.7.2.8 Endometriales Stromasarkom 5 Myometrium 5.1 Leiomyom 5.2 Leiomyosarkom 6 Zervix 6.1 Zervizitis 6.2 Condyloma acuminatum 6.3 Ovula Nabothi 6.4 Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) 6.5 Zervixkarzinom

[Bearbeiten] Der Uterus

Embryologie: Tuben, Uterus und der kraniale Teil der Vagina entwickelen sich aus den MÜLLER-Gängen. Beim Mann Rückbildung unter Einfluss des Anti-Müller-Hormons (AMH), das vom Hoden gebildet wird.

Histologie:

• Endometrium (Basalis und Functionalis): Epithel- und Drüsenanteil
• Myometrium: glatte Muskulatur
• Perimetrium (Tunica serosa): Peritonealüberzug

Lage: Normal Anteversio-anteflexio

Physiologie:

• Zyklus mit 3 Phasen:
  • Desquamationsphase (Progesteronentzug) 1. bis 4. Tag
  • Proliferationsphase (Östrogene +) 5. bis 14. Tag (Ovulation): Drüsen und Stroma proliferieren
  • Sekretionsphase (Corpus luteum -> Progesteron +) 15. bis 28. Tag: Ausreifung der Drüsen, Dezidualisierung des Stromas

[Bearbeiten] Störungen der Zyklusphasen

• Störungen der Proliferationsphase:
  • Östrogen niedrig (Ovarialinsuffizienz) -> Endometrium-Atrophie
  • Östrogen hoch (Follikelpersistenz, ovarieller Granulosazelltumor) -> Endometrium-Hyperplasie
• Störungen der Sekretionsphase:
  • Progesteron niedrig -> vorzeitige, verzögerte Abstoßung
  • Progesteron hoch -> Zyklusstörungen

[Bearbeiten] Entwicklungsstörungen

[Bearbeiten] Uterus bicornuatus

Ät.: Unzureichende embryonale Fusion der MÜLLER-Gänge.

Uterus bicornuatus.

Idem.

[Bearbeiten] Komplette Androgenresistenz

Syn.: Testikuläre Feminisierung

Ät.: Androgenrezeptordefekt bei Karyotyp 46, XY.

Pg.: Ausbleibende männliche Differenzierung bei vorhandenen hormonell aktiven Hoden.

• Leisten- oder Bauchhoden (erhöhtes Entartungsrisiko?).
• Fehlen von Uterus und Ovarien sowie verkürzte Vagina (durch Einfluss des Anti-Müller-Hormons, das vom vorhandenen Hoden produziert wird) -> Ausbleibende Menarche, Infertilität
• Gute Brustentwicklung in der Pubertät (hohe Sexualsteroid-Spiegel)
• Fehlende Entwicklung der Sekundärbehaarung.

[Bearbeiten] SWYER-Syndrom

Syn.: XY-Gonadendysgenesie

Ät.: Meist Mutation des SRY-Gens (sex-determining region of the Y chromosome) bei Karyotyp 46, XY.

Pg.: Fehlende Gonandendifferenzierung -> hormonell inaktive Stranggonaden (streak gonads).

• Kein Anti-Müller-Hormon -> Weibliche Entwicklung der primären Geschlechtsmerkmale
• Hormondefizit in der Pubertät -> Primäre Amenorrhoe, Infertilität, fehlende Brustentwicklung, spärliche sekundäre Schambehaarung

Kompl.: Hohes Entartungsrisiko der rudimentären Gonaden.

[Bearbeiten] Ullrich-Turner-Syndrom (Monosomie X)

Ep.: 1:3000 Frauen (hohe Spontanabortrate)

Genetik: In 75 % Karyotyp 45,X. In 20 % Mosaik. In 5 % Strukturaberration mit Verlust des kurzen Armes des X-Chromosoms (delXp-).

Klinik: Minderwuchs, multiple Nävi, Pterygium colli (Flügelfell), Lymphödem neonatal, „Sphinxgesicht“, Ptosis, mäßig modellierte Ohrmuschel, hoher, gotischer Gaumen, Keilbeinhypoplasie -> Mikrognathie und Tubenbelüftungsstörungen -> rezidivierende Otitiden -> Schwerhörigkeit. Tiefer Haaransatz, Schildthorax, Cubita valga, verkürztes Metacarpale IV, Nageldysplasie, primäre Amenorrhoe, ausbleibende Brustentwicklung, Strangonaden, Infertilität, normaler Intellekt.

[Bearbeiten] Endometrium

[Bearbeiten] Endometriose

Ektopes Endometrium

Formen:

• Endometriosis interna (= Adenomyosis uteri) innerhalb des Uterus
• Endometriosis externa mit ektopischen Herden auch außerhalb des Uterus

Ät.: Familiäre Disposition

[Bearbeiten] Adenomyosis uteri

Endometriosis interna: Verlagerung von Endometrium in tiefere Myometriumsschichten.

Mikro: Endometriumsinseln (Stroma und Drüsen) im Myometrium, in ca. 30 % zyklische Veränderungen

Makro: Uterus symmetrisch vergrößert, Myometrium verbreitert

SF: Mit unscharf begrenzten evtl. zystischen dunkelroten Arealen

Klinik: Häufigste Ursache von Unterleibsbeschwerden bei prämenopausalen Frauen.

Adenomyosis uteri, Hysterektomiepräparat, H&E.

Adenomyosis uteri, Hysterektomiepräparat. Endometrium oben, darunter die hellen adenomyotischen Areale, Serosa unten.

[Bearbeiten] Endometriosis externa

Extrauterine Absiedelungen von Endometriumschleimhaut (Ovar, Vagina, Colon, Harnblase, Lunge, Peritoneum).

Ät.: Unklar, evtl. menstruelle oder hämatogene Verschleppung endometrialer Zellen.

Morph.: Entsprechende zyklusabhängige Läsionen oder Zysten (Schokoladenzysten) in den betroffenen Organen.

Klinik: Zyklusabhängige Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhoe.

Kompl.: Verwachsungen und Vernarbungen in befallenen Organen, Infertilität, atypische Hyperplasie (Präkanzerose), endometroides Ovarialkarzinom.

Endometriose in der Bauchwand.

Idem.

[Bearbeiten] Endometritis

Entzündung der Gebärmutterschleimhaut.

Ät.: Bakterien (Staphylokokken, Streptokokken), Tumor, Plazentareste, iatrogen, Fremdkörper (Spirale).

Formen:

• Akut: Eitrig, Abszesse
• Chronisch: Lymphoplasmazellulär
• Granulomatös: Bei Tbc, Sarkoidose, Fremdkörper

Klinik: Abnorme Blutungen, Fieber, Pyometra (uterine Eiteransammlung), Unterbauchschmerzen

[Bearbeiten] Pyometra

Gebärmuttervereiterung.

[Bearbeiten] Hyperplasie

[Bearbeiten] Glanduläre Hyperplasie

Syn.: Glandulär-zystische Hyperplasie

Ep.: Gehäuft in der Pubertät (juvenile Dauerblutungen) und im Klimakterium (klimakterische Dauerblutungen).

Ät.: Am häufigsten Follikelpersistenz (unterbleibender Eisprung -> Follikel produziert länger Östrogen). Östrogen-bildender Granulosazelltumor.

Pg.: Hyperplasie durch anhaltende Östrogenstimulation.

Makro: Endometrium verbreitert, ungleichmäßig.

Mikro: Stroma vermehrt mit großen zytoplasmaarmen Stromazellen, Zystenbildung, vermehrt Mitosen in den Drüsen, keine Spiralarterien.

Klinik: Dauerblutungen (Metrorrhagie). DD: Uteruskarzinom, Myome, Uteruspolyp, hormonell aktiver Ovarialtumor, Kontraktionsschwäche, Gerinnungsstörungen.

Prg.: Spontane Rückbildung möglich -> Zystische Atrophie (postmenopausaler Matronenpolyp).

[Bearbeiten] Adenomatöse Hyperplasie

Mikro: Verbreitertes Endometrium, Stroma reduziert, beginnende Drüsenverzweigung mit Kaliberschwankung.

Prg.: Entartungsrisiko von 20 %!

[Bearbeiten] Atypische adenomatöse Hyperplasie

Mikro: Stroma fast verschwunden, Drüsen liegen Rücken an Rücken (dos-a-dos).

Prg.: Entartungsrisiko von 50 - 90 %!

[Bearbeiten] Neubildungen des Endometriums

[Bearbeiten] Endometriumpolyp

Lokale Schleimhautproliferation

Ep.: Ältere Frauen

Formen: Breitbasig oder gestielt

Mikro: Gefäße, fibröses Stroma, hyperplastische sezernierende oder atrophe Drüsen.

Klinik: Blutungsanomalien

Prg.: Meist benigne, selten Entartung.

[Bearbeiten] Korpuskarzinom (Endometriumkarzinom)

Ät.: Östrogenüberschuß

RF: (Atypische) adenomatöse Hyperplasie (Präkanzerose), Adipositas, Diabetes mellitus, Hypertonie.

Makro: Grau-weiße Schnittfläche.

Histologische Einteilung:

• Endometriumkarzinom
  • Endometrioides Adenokarzinom - jüngere Patientinnen, bessere Prognose
  • Nichtendometroide Adenokarzinome - Patientinnen > 60, schlechtere Prognose
    • Klarzelliges Karzinom
    • Muzinöses Adenokarzinom
    • Seröses Adenokarzinom
    • Plattenepithelkarzinom u.a.m.

Klinik: Jede postmenopausale Blutung ist verdächtig und muss abgeklärt werden! -> Fraktionierte Abrasio.

Adenokarzinom des Uterus, Grad I (oben links), darunter makroskopisch freies Myometrium, rechts ein relativ langer Zervix mit üblichen Retentzionszysten.

Endometrioides Adenokarzinom, FIGO Grad III.

Endometriales Adenokarzinom, Biopsat, H&E

Weblinks: KEGG - Endometrial cancer - Homo sapiens (human)

[Bearbeiten] Endometrioides Adenokarzinom

Mikro:

• Grad 1: Reifes glanduläres Adenokarzinom: Mitosen, Nukleolen, dos-a-dos, Drüsen mit Epithelpapillen.
• Grad 2: Kombination gegeneinander scharf abgegrenzter reifer und unreifer Anteile.
• Grad 3: Unreifes solides Adenokarzinom: Solide Epithelverbände, evtl. Pseudorosetten der Kerne.

[Bearbeiten] Adenosquamöses Korpus-Karzinom

Adenokarzinom (reife oder unreife Drüsen) mit (östrogenbedingten) Plattenepithelmetaplasien (PEM).

• Adenokarzinom + reife PEM -> Adenoakanthom
• Adenokarzinom + unreife PEM -> Adenosquamöses Karzinom

DD zum adenosquamösen Zervixkarzinom:

• Corpus-Ca: Vimentin +, CEA -
• Zervix-Ca: Vimentin -, CEA +

[Bearbeiten] Seröses Adenokarzinom

Mikro: Serös-papillär

Prg.: Ungünstig

[Bearbeiten] Klarzelliges Karzinom

Ep.: Sehr alte Patientinnen

Mikro: Karzinom teils drüsig, teils solide.

Prg.: Sehr ungünstig

[Bearbeiten] Muzinöses Adenokarzinom

Ät.: V.a. nach Behandlung mit Gestagenen oder Antiöstrogenen

[Bearbeiten] Plattenepithelkarzinom

Ep.: Extrem selten, auf dem Boden von PEM

Prg.: Ungünstig

[Bearbeiten] MÜLLER-Mischtumor

Müllerian mixed tumor

Makro: Weiche Polypen im Cavum uteri

Mikro: Karzinosarkom: Sarkomatös entartetes Stroma und atypische Drüsen.

Uterines Karzinosarkom, H&E.

Idem, stärker vergrößert.

Idem.

Idem, stark vergrößert.

Idem, Zelle mit skelettmuskel- typischer Querstreifung.

MÜLLER-Mischtumor.

[Bearbeiten] Endometriales Stromasarkom

Endometriales Stromasarkom, low-grade, Hysterektomiepräparat, H&E.

Idem.

Idem.

[Bearbeiten] Myometrium

• Myometritis als Folge einer Endometritis
• Adenomyosis uteri

[Bearbeiten] Leiomyom

Ät.: Östrogen stimuliert das Wachstum.

Mikro: Glatte Muskelfasern mit gleichförmigen, zigarrenähnlichen Zellkernen, die sich wellenförmig durchflechten und wirbelige, fischzugartige Muster bilden, meist keine Nekrosen.

Makro: Solider Tumor, scharf begrenzt, weiße, glatte Schnittfläche mit wirbeligem Muster, 3 - 5 cm.

Verhalten: Benigne, selten Komplikationen durch Stildrehung bei extrauteriner Lage oder Kompression benachbarter Strukturen (Ureter). Kann Ursache von Fertilitätsstöungen sein.

Klinik: Verlängerte (Menorrhagie) oder zusätzliche azyklische Blutungen (Metrorrhagie).

SF: Uterus myomatosus (multiple Leiomyome).

Uterusleiomyom, H&E.

Idem.

Idem mit ischämischen Nekrosen durch rasches Wachstum.

Uterusleiomyom.

Uterusleiomyom.

Intravaskuläres Uterusleiomyom.

[Bearbeiten] Leiomyosarkom

Ep.: Selten

Morph.: Evtl. ist die Schnittfläche gelb (Nekrosen) oder blutig verfärbt, Konsistenzminderung, oder wie Leiomyom. > 10 cm, Nekrosen, Blutungen, Mitosen.

Uterines Leiomyosarkom, H&E.

Idem.

Idem.

Idem, stark vergrößert

Idem.

Idem, Immunfärbung von MIB-1.

[Bearbeiten] Zervix

Transformationszone: Grenze zwischen einschichtigem Zylinderepithel der Zervix und dem mehrschichtigen unverhornten Plattenepithel der Vagina. Verlagerung von der Zervixmitte beim Kind auf die Portiomitte bei der erwachsenen Frau und Rückkehr in den Ausgangszustand in der Menopause. Auch beim Säugling ist unter dem Einfluss der mütterlichen Hormone das Zylinderepithel vorverlagert.

[Bearbeiten] Zervizitis

Gebärmutterhalsentzündung

Ät.: Häufigste Erreger sind Chlamydien (C. trachomatis), an zweiter Stelle stehen Gonokokken (N. gonorrhoeae).

Chlamydien-Vakuolen im PAP-Abstrich.

[Bearbeiten] Condyloma acuminatum

Ät.: HPV-bedingte warzenartige Läsion des Zervix-Plattenepithels. Meist HPV 6 und 11.

Kompl.: Plattenepitheldysplasien bis hin zum Karzinom!

Mikro: Koilozyten (Pyknotische, polymorphe Kerne mit perinukleärem Hof).

Weblinks: DermIS - Condyloma acuminatum

[Bearbeiten] Ovula Nabothi

Benigne Retentionszysten.

Makro: Schleimhaltig, gelblich-weiß.

[Bearbeiten] Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)

Präkanzeröse Läsionen mit stadienabhängig hoher spontaner Rückbildungsrate.

Ät.: HPV (v.a. HPV 16 und 18), über PEM

Grade in der Histologie:

• CIN 1: Leichte Dysplasie (leichte Polaritätsveränderung bis in das untere 1/3 des Epithels)
• CIN 2: Mittelschwere Dysplasie (untere 1/2 des Epithels)
• CIN 3: Schwere Dysplasie (weitgehend aufgehobene Schichtung, Atypien bis oberes 1/3 des Epithels)
• CIS: Carcinoma in situ: Karzinom, aber noch nicht invasiv

Im englischen Sprachraum wird auch eine vereinfachte Einteilung benutzt, die diese Läsionen nur in low grade squamous intraepithelial lesions (LG SIL) entspr. CIN1 und high grade squamous intraepithelial lesions (HG SIL) entspr. CIN2 und höher differenziert.

Normales Zervixepithel, H&E.

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN 1) mit Koilozyten, H&E.

CIN 2, H&E.

CIN 3, H&E.

Abstrich mit normalen Epithelzellen links und HPV-infizierten Zellen mit milder Dysplasie (LSIL) rechts, ThinPrep®, PAP.

Low-Grade SIL mit HPV-Effekt, ThinPrep®, PAP.

High-Grade SIL bei einer 24jährigen Patientin, ThinPrep®, PAP.

[Bearbeiten] Zervixkarzinom

Ep.: Häufigstes Genitalkarzinom bei Frauen < 50 Lj.

Ät.: HPV v.a. Typ 16 und 18

Pg.: Über CIN

RF: Frühe sexuelle Kontakte, häufiger Partnerwechsel, Kontakt zu high-risk-Männern. Rauchen, Mehrlingsschwangerschaften, frühe Schwangerschaften (abhängige Variable), niedriger sozioökonomischer Status (abhängige Variable), HPV (16, 18, 30, 31), HSV, Chlamydien, Gonokokken, Syphillis, Trichomonas vaginalis, Immunsuppression.

Subtypen:

• 90 % Plattenepithelkarzinom
• 10 % Adenokarzinom
  • Mikroglanduläres Karzinom - Hormonell induziert
  • Nilloglanduläres Karzinom - Nur oberflächlich invasiv

Mikro des invasiven Plattenepithelkarzinoms: „Kleine blaue Zellen“ (Lymphozyteninfiltrate), fibrinoleukozytäre Massen (Schorf), schwere Dysplasie, desmoplastische Stromareaktion um die invasiven Herde.

Einteilung nach FIGO bzw. TNM.

Früherkennung: Zytologie und Klassifikation nach PAPANICOLAOU:

• PAP I - Normal
• PAP II - Entzündlich, degenerativ
• PAP III - Unklar
• PAP III D - Leichte bis mäßige Dysplasie, CIN 1,2
• PAP IV a - Schwere Dysplasie oder Cis, CIN 3
• PAP IV b - IV a, Cis nicht auszuschließen, CIN 3
• PAP V - Zellen eines invasiven Karzinoms

Prg.: Abhängig von Stadium, Infiltrationstiefe, Wachstumsverhalten (polypös oder ulcero-invasiv).

Plattenepithelkarzinom der Zervix.	Plattenepithelkarzinom der Zervix und Leiomyom.	PAP-Abstrich bei Plattenepithelkarzinom der Zervix.
Endozervikales Adenokarzinom, Biopsie, H&E.	Idem, stärker vergrößert.	Idem.
Idem.	Zervikales Adenocarcinoma in situ (AIS), ThinPrep®, PAP.