Schlaganfall: Pflege
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[Bearbeiten] Pflege nach dem Bobath-Konzept
Mit dem Bobath-Konzept kann die Wahrnehmung der betroffenen Seite gefördert und das Entstehen krankhafter Bewegungsmuster verhindert bzw. reduziert werden. Diese Maßnahmen sollten von Beginn des Krankenhausaufenthalts an durchgeführt werden, um mögliche irreversible Behinderungen durch den Schlaganfall so gering wie möglich zu halten. Tätigkeiten, die der Patient selbst vornehmen kann, werden nur so weit wie nötig unterstützt. Wichtig ist darauf zu achten, wann ein Patient überfordert ist, wann er Unterstützung oder Motivation braucht, auch in Bezug auf seine psychischen Bedürfnisse. Bei bettlägerigen Patienten mit Hemiplegie erfolgen diese Maßnahmen im Wesentlichen durch gezielte Lagerung. Die Hilfestellung bei der Mobilisation und die Hilfestellung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLs) erfolgt nach definierten Abläufen, um:
- Das Auftreten von Spastiken oder pathologischen Bewegungsmustern zu vermeiden/zu verringern
- Physiologische Bewegung anzubahnen
- Die eigene Körperwahrnehmung und das eigene Körperbild wiederherzustellen/zu normalisieren
- Größtmögliche Selbstständigkeit des Betroffenen wiederherzustellen.
[Bearbeiten] Lagerung
Lagerung im Bett
- Umlagerung erfolgt individuell, abhängig z. B. von der Dekubitus-, Pneumonie- und Kontrakturengefahr und der Tageszeit.
- Gelenke in einer günstigen Stellung positionieren. Sie entspricht häufig der Neutralstellung.
- Körperabschnitte gut stabilisieren
- Weich- bzw. Hohllagerung vermeiden, um die Körperwahrnehmung zu fördern.
- Tennisbälle können bei großen Händen in der betroffenen Hand eine gute Stellung unterstützen, meist reicht ein Waschlappen, um die Form der Hand zu stabilisieren. Ein sog. "Igelball" kann zeitweise zur Förderung der Wahrnehmung angewandt werden.
Neglect
Beim Neglect handelt es sich um eine Wahrnehmungsstörung der betroffenen Körperhälfte. Der Patient erkennt diese nicht als zu ihm gehörig ("Was macht der fremde Arm da in meinem Bett?"). Der Neglect kann auch den Raum betreffen. In diesem Fall werden Gegenstände, Personen, aber auch gesprochene Information auf der betroffenen Seite nicht bzw. schwer wahrgenommen. Ziel ist es, durch wiederkehrende Information von der betroffenen Seite her, diese Störung zu beeinflussen. Reagiert der Patient auf Information von der betroffenen Seite, so sollte man ihn
- von der plegischen Seite her ansprechen.
- den Nachtschrank auf die betroffene Seite stellen, ebenso wie Bilder, Uhr etc.
- das Bett möglichst so platzieren, dass die plegische Seite der Tür zugewandt ist.
- bei der Ganzkörperwaschung durch die Pflegekraft von der nicht betroffenen zur betroffenen Seite hin waschen.
- die Initialberührung des Patienten stets an der plegischen Seite ausführen.
Ist der Neglect so stark ausgeprägt, dass der Patient auf Information von der betroffenen Seite überhaupt nicht reagiert, verfährt man umgekehrt, versucht aber immer wieder, ihn zur betroffenen Seite zu "locken".
Prophylaxe der Schulter-(Sub)-Luxation
Bei einer Subluxation befinden sich die Gelenkpartner nicht länger in einer Stellung zueinander, in der Pfanne und Kopf so zueinander stehen, dass sie wie zwei Puzzelsteine zusammenpassen.
Bei der wohl bekanntesten Subluxation, der Subluxation nach unten, findet man einen Spalt zwischen dem Schulterdach und dem Oberarmknochen. Durch das Gewicht des Armes und den reduzierten Muskeltonus im Schulter-Arm-Bereich entfernen sich die beiden Gelenkpartner voneinander.
- Arm in den aufrechten Positionen stets so unterstützen, dass kein Zug auf das Schultergelenk entsteht.
Besonders die Subluxation nach innen, bei es zu einem Druck des Oberarms nach innen ins Gelenk kommt, führt zu Schmerzen. Hier werden sehr häufig Strukuren wie Sehnen und Schleimbeutel gereizt.
- Ellenbogen in allen Positionen körpernah lagern
- Bewegen des Armes nur aus dieser Position heraus nach vorne, Vorsicht bei der Seitwärtsbewegung
- Beim Lagern auf der Seite Druck auf die Schulter vermeiden. Dies geschieht am besten durch ausreichende Unterlagerung des Rumpfes und der Halswirbelsäule mit dem Kopf. Kann dies nicht gewährleistet werden, wird die Schulter mit dem Schulterblatt leicht nach vorne bewegt.
[Bearbeiten] Unterstützung bei den ATLs und bei Apraxie
Die Hilfestellungen bei den ATLs sollen die Wahrnehmung der plegischen Seite fördern, z.B. durch geführte Bewegungen. Patienten mit Apraxie werden darin unterstützt, wieder zu erlernen, Gegenstände zweckgemäß einzusetzen.
- Wiederholte, richtige Bewegungen als Lernangebot an das Gehirn durch geführte Bewegungen.
- Waschutensilien und sonstige benötigte Gegenstände auf die betroffene Seite platzieren.
[Bearbeiten] Maßnahmen bei Aphasie und Schluckstörung
Die Aphasie stellt für den Betroffenen ein großes Problem dar, weil er mit seiner Umwelt nicht kommunizieren kann. Mit aphasischen Patienten sollte langsam und deutlich in kurzen, einfachen Sätzen gesprochen und Fragen so gestellt werden, dass sie mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden können. Oft besteht neben einer Aphasie auch eine Schluckstörung. Zum Schlucktraining bei wachen, kooperativen Patienten werden mehrmals täglich Schluckversuche mit kleinen Mengen angedickter Flüssigkeit unternommen (z.B. Wackelpudding oder spezielles Pulver zum Andicken). Joghurt oder andere breiige Nahrungsmittel sind nicht geeignet, da sie bei Aspiration eine Pneumonie verursachen können. Außerdem sollte so früh wie möglich logopädische Therapie zur Behandlung der Schluck- und Sprachstörung erfolgen.
[Bearbeiten] Krankenbeobachtung
Um das nach drei bis fünf Tagen auftretende Maximum des Hirnödems möglichst gering zu halten, werden Patienten mit ausgedehntem Schlaganfall mit dem Oberkörper ca. 30° hochgelagert. Außerdem ist auf eine Achsenlagerung des Kopfes zu achten, um ein Abknicken der Halsgefäße und damit einen Anstieg des Hirndrucks durch venösen Rückstau zu vermeiden. Bei der Krankenbeobachtung liegt besonderes Augenmerk auf Veränderungen der Bewusstseinslage, neu auftretender oder fluktuierender Symptomatik, pathologischer Atmung sowie auf das Auftreten einer Hirndrucksymptomatik. Anzeichen eines Hirnödems können u.a. sein: Übelkeit/Erbrechen, Singultus, Auftreten einer bislang nicht bekannten Bradykardie oder plötzliche, heftigste Kopfschmerzen.
[Bearbeiten] Sonstige Maßnahmen
- Beim Positionieren des Patienten nicht unter die Achseln greifen (wegen vermindertem Muskeltonus im betroffenen Schulter-Arm-Bereich).
- Plegische Extremitäten niemals an den Gelenken anheben.
- Nach der Akutphase Rückenlagerung möglichst vermeiden, vorzuziehen ist die Lagerung auf der betroffenen Seite oder, wenn möglich, das Sitzen am Tisch.
- Lagerung des Patienten stets achsengerecht, d.h. plegische Körperpartien werden bei der Lagerung so unterstützt, dass Körper und Kopf symmetrisch positioniert sind (Input physiologisch richtiger Körperhaltung, Vermeiden pathologischer Stellung auf Grund von Reflexen durch nicht achsengerechte Lagerung).
- Bei bestehender Außenrotation des betroffenen Beines wird dieses in Mittelstellung gelagert.
- Patient spüren lassen, wo sein Körper anfängt und aufhört (z. B. bei Lagerung sowie durch klare und deutliche Berührungen).
- Beim Positionieren stets von proximal nach distal und von den großen zu den kleinen Gelenken arbeiten.
- Keine Infusionen am betroffenen Arm verabreichen (durch verringerten Gefäßtonus Gefahr der Ödembildung).
- Keine Spitzfußprophylaxe durch Druck auf die Fußsohle durchführen (fördert Spastik in der Wadenmuskulatur, statt dessen evtl. bequeme Trainingsschuhe anziehen).
- Patienten mit schweren Schluck- und/oder mit Vigilanzstörungen erhalten sofort eine Ernährungssonde, um frühzeitig enteral ernährt zu werden.
- Obstipationsprophylaxe, um eine Erhöhung des Hirndrucks durch starkes Pressen zu vermeiden.
Literatur:
Mäurer, Diener: Der Schlaganfall. Thieme 1996
Aichner, Holzer: Schlaganfall – Ein Ratgeber. Springer 1996
Beckmann: Die Pflege von Schlaganfallbetroffenen. Schlütersche 2000
Pschyrembel, de Gruytrer, 257. Auflage, 1994
Berlitt, Busse, Diener et al.: Empfehlung für die Einrichtung von Schlaganfall-Spezial-Stationen, Aktuelle Neurologie 23 (1996), S. 171–175
Klinik Journal, Nr. 2, 9. Jahrgang, S. 18
