Schlaganfall: Vorbeugung
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Da die Behandlung des manifesten Schlaganfalles von positiven Einzelfällen abgesehen im allgemeinen immer noch unbefriedigend ist, kommt der Vorbeugung eine umso größere Bedeutung zu.
Die Vorbeugung ruht auf 3 Säulen:
- Gefäßbewußter Lebensstil
- antiarteriosklerotische Medikamente
- Antikoagulation bei Vorhofflimmern und Embolierisiko
Inhaltsverzeichnis |
[Bearbeiten] Antiarteriosklerotische Therapie
[Bearbeiten] Nicht medikamentöse Maßnahmen
Bei der Vorbeugung von Gefäßerkrankungen wie Schlaganfall und Herzinfarkt ist ein gefäßbewußter Lebensstil entscheidend. Was versteht man darunter?
- eine vernünftige kaloriengebremste, fett- und zuckerarme Ernährung ist nötig
- eine ausreichende körperliche Bewegung von mindestens 1 Stunde/ Tag an der frischen Luft ist nötig
- das Rauchen sollte man sofort aufhören.
- Übergewicht sollte man langsam aber sicher los werden.
- Schlechten Stress wie z. B. lange Autofahrten sollte man meiden.
- Hat man eine Zuckerkrankheit, so braucht man eine gute Schulung und eine möglichst gute Blutzuckereinstellung.
[Bearbeiten] Literatur
- The Diabetes Prevention Program Research Group: Impact of Intensive Lifestyle and Metformin Therapy on Cardiovascular Disease Risk Factors in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2005; 28: 888-894
- Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al.: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403
[Bearbeiten] Medikamente
Immer mehr kristallisiert sich in der Vorbeugung von Gefäßerkrankungen ein Cocktail aus mehreren Medikamenten heraus, die in kombinierter Anwendung recht gut Durchblutungsstörungen am Herz, im Kopf, in den Beinen und auch sonstwo im Körper bremsen können:
- Gerinnungshemmung mit ASS, Tyklid oder Clopidrogel
- z. B. Acetylsalizylsäure 100 mg 1-0-0
- Frage dazu: Ist die Mittagsgabe verträglicher?
- Hochdruckbehandlung mit ACE Hemmer, Sartan, Betablocker und/oder Calciumantagonist
- z. B. Ramipril 5 mg 1*1 Tabl und/oder Bisoprolol 5 1*1 Tabl
- Fettsenkung mit CSE Hemmer
- z. B. Simvastatin 10–40 mg 1*1 Tabl oder Atorvastatin 10–80 mg 1*1 Tabl.
[Bearbeiten] Polypill
Verwunderlich ist, daß es bisher keine Pharmafirma bisher geschafft hat eine Polypill zur Therapie der Arteriosklerose auf den Markt zu bringen: zb zusammengesetzt aus
Simvastatin 40 mg + Ass 100 mg + Ramipril 5 mg 1 *1 Tabl am Tag
Dies würde der Compliance bei der Tabletteneinnahme sehr entgegenkommen.
[Bearbeiten] Antiarteriosklerotische Maximaltherapie
[Bearbeiten] Konservative Maximaltherapie
- Gerinnungshemmung mit Acetylsalizylsäure und Clopidrogel
- ( zb ASS 100 1*1 und Plavix 75 mg 1*1 )
- Dabei wächst allerdings die Blutungsgefahr
- Marcumar bei zusätzlichem Vorhofflimmern, Thrombophilie oder Klappenerkrankung
- Hochdruckbehandlung mit ACE Hemmer, Sartan, Betablocker und/oder Calciumantagonist
- zb Candesartan 32 mg 1*1 Tabl
- zb Amlodipin 5 mg 1 * 1 Tabl
- zb Bisoprolol 5 mg 1*1 Tabl
- Reninhemmer
- Ziel RR in Ruhe bei 110 / 70 und bei 80 Watt < 160/90
- Fettsenkung mit CSE Hemmer, Omega3-Fettsäure, Ezetamide
- zb Simvastatin 40 1*1 Tabl
- zb Omacor 1*1 g / Tag
- Ezetrol 10 mg / Tag
- Lipidapherese
- Ziel LDL < 70 mg Triglyzeride < 150
[Bearbeiten] Antikoagulation
[Bearbeiten] Was spricht für eine Antikoagulation?
- Atrial Fibrillation Investigators (AFI)
- stattgehabter Schlaganfall
- Hochdruck
- Diabetes mellitus,
- Alter > 65
- Herzinsuffizienz
- KHK
- the American College of Chest Physicians (ACCP)
- Alter > 75
- stattgehabter Schlaganfall
- Hochdruck
- Herzinsuffizienz
- the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF)
- Frauen älter als 75
- stattgehabter Schlaganfall
- systolischer Blutdruck > 160mm Hg
- kürzliche Herzschwäche
- Verkürzungsfraktion im Echo (fractional shortening) < 25 %
Zusätzlich:
- Tiefe Thrombose
- Herzklappenprothese
- Stattgehabte Lungenembolie
Beste Vorhersage des Schlaganfallrisikos mit dem CHADS(2) index
[Bearbeiten] Was spricht gegen eine Antikoagulation?
- Vorhofflimmern bei jüngeren < 60 Jahre (dann ASS)
- kein Hochdruck
- normal großer Vorhof
- keine Herzinsuffizienz
- unkontrollierte Sturzneigung
- unkontrollierte Einnahme von Schmerz- und Rheumamitteln (Aspirin, Voltaren etc?)
- Multimorbidität
[Bearbeiten] Studien
Im folgenden sind die wichtigsten Studien aufgelistet, die einen positiven Effekt der Antikoagulation beim chronischen Vorhofflimmern zur Vorbeugung des Schlaganfalles nachweisen.
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[Bearbeiten] AFASAK
-
- Lancet. 1989 Jan 28;1(8631):175-9.
- Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study.
- Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B.
- Department of Neurology, University Hospital, Copenhagen, Denmark.
- From November, 1985, to June, 1988, 1007 outpatients with chronic non-rheumatic atrial fibrillation (AF) entered a randomised trial; ( Alter?)
- 335 received anticoagulation with warfarin openly,
- and in a double-blind study 336 received aspirin 75 mg once daily
- and 336 placebo.
- Each patient was followed up for 2 years or until termination of the trial.
primärer Endpunkt:(stroke, transient cerebral ischaemic attack, or embolic complications to the viscera and extremities). sekundärer Endpunkt: Tod
Ergebnisse: Die Rate an thromboembolischen Ereignissen und vaskulärem Tod waren in der Warfarin Gruppe signifikant niedriger als in der Aspirin oder Plazebo Gruppe.
- Warfarin: 5 / 335
- Aspirin: 20 / 336
- Plazebo: 21 / 336
Bei 21 Patienten mit Warfarin mußte das Medikament wegen einer nichttödlichen Blutung abgesetzt werden. Unter Aspirin kam es zu 2 Blutungen und unter Plazebo zu keiner.
[Bearbeiten] SPAF
- Lancet. 1994 Mar 19;343(8899):687-91.
- Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study.
[Bearbeiten] BAATAF
- Am Heart J. 1992 Dec;124(6):1567-73.
- The effect of aspirin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: The BAATAF Study.
- Singer DE, Hughes RA, Gress DR, Sheehan MA, Oertel LB, Maraventano SW, Blewett DR, Rosner B, Kistler JP.
- General Internal Medicine Unit, Massachusetts General Hospital, Boston 02114.
- Recent randomized trials have consistently demonstrated the marked efficacy of warfarin in reducing the risk of stroke caused by nonrheumatic atrial fibrillation. These trials have provided conflicting evidence on the effect of aspirin. We report the aspirin analysis from the BAATAF study, a trial in which control patients could choose to take aspirin.
- The effect of aspirin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: The BAATAF Study.
- warfarin: 2/446
- There we two strokes in 446 person-years with warfarin (annual rate of 0.45 %);
- aspirin: 8 /206
- eight strokes in 206 person-years with aspirin, most at 325 mg per day (annual rate of 3.9 %);
- kein aspirin, kein warfarin: 5/271
- and five strokes in 271 person-years among patients taking neither aspirin nor warfarin (annual rate of 1.8 %).
[Bearbeiten] SPINAF NEJM1992
- N Engl J Med. 1992 Nov 12;327(20):1406-12.
- Erratum in: N Engl J Med 1993 Jan 14;328(2):148.
- Comment in:
- N Engl J Med. 1992 Nov 12;327(20):1451-3.
- N Engl J Med. 1993 Apr 8;328(14):1041-2; author reply 1042-3.
- N Engl J Med. 1993 Apr 8;328(14):1041; author reply 1042-3.
- N Engl J Med. 1993 Apr 8;328(14):1042; author reply 1042-3.
- Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators.
- Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, Carliner NH, Colling CL, Gornick CC, Krause-Steinrauf H, Kurtzke JF, Nazarian SM, Radford MJ, et al.
- Cardiovascular Section, Department of Veterans Affairs Medical Center, West Haven, CT.
[Bearbeiten] NEJM2003
- N Engl J Med. 2003 Sep 11;349(11):1019-26
- Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation.
- Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, Singer DE.
Among patients with nonvalvular atrial fibrillation, anticoagulation that results in an INR of 2.0 or greater reduces not only the frequency of ischemic stroke but also its severity and the risk of death from stroke. Our findings provide further evidence against the use of lower INR target levels in patients with atrial fibrillation.
[Bearbeiten] Medikamente
- Marcumar
- Warfarin
- Acetylsalizylsäure 300 mg / Tag
- Acetylsalizylsäure 100 mg / Tag
- Clopidrogel 75 mg / Tag
Dabigatran ( Pradaxa) in Zulassung von Boe Ing
[Bearbeiten] Umrechnungstabelle Quick gegen INR
Quick INR -------------- 100 1.0 50 1.74 33 2.55 25 3.42 20 4.36 13 7.39
[Bearbeiten] Neues
[Bearbeiten] Dabigatran ( Pradaxa) als Alternative zu Marcumar bei Vorhofflimmern
Im September 2009 wurde im NEJM eine große Studie zur Schlaganfallsvorbeugung bei Patienten mit Vorhofflimmern veröffentlicht:
- Gesamtzahl der Patienten 18113
- Dauer der Behandlung im Mittel 2 Jahre
- 3 Gruppen
- Feste Dosis Dabigatran 110 mg 2 * 1 Tablette
- Feste Dosis Dabigatran 150 mg 2 * 1 Tablette
- angepasste Dosis Warfarin.
Primärer Endpunkt waren ein Schlaganfall oder periphere arterielle Embolie
[Bearbeiten] Ergebnisse
Kriterium Dabigatran 110 Dabigatran 150 mg Warfarin
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Alter 71,4 71,5 71,6 Jahre
Patienten 6015 6076 6022
Männer 3865 (64 % ) 3840 (63 % ) 3809 ( 63 %)
Gewicht 83 83 83 kg
RR systol 131 131 131 mmHg
RR diastol 77 77 77 mmHg
CHADS 0-1 1958 1958 1859
CHADS 2 2088 2137 2230
CHADS 3-4 1968 1981 1933
Diabetes 1409 1402 1410 ca 23 %
-------------------------------------------------------------------------------
1.Endpunkt 182 134 199
1,53 % 1,11 % 1,69 %
Hirnblutung 14 12 45
0.12% 0.10% 0.38%
Blutung 2.71% 3.11% 3.36%
Herzinfarkt 86 89 63
Tod 3.75% 3.64% 4.13% % pro Jahr
Erstaunlich ist die niedrige Rate des 1.Endpunktes mit ca 1,1 - 1,6 % nach 2 Jahren.
Die etwas höhere Rate an Herzinfarkten in der Dabigatran Gruppe war auffällig, aber nicht signifikant.
Insgesamt ein recht positives Ergebnis für die neue Substanz, wenn man auch bedenkt, daß die ständige Gerinnungstesterei wegfällt.
[Bearbeiten] Literatur
Conolly SJ et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine advance online publication 2009 doi: 10.1056/NEJMao905561
[Bearbeiten] Links
- siehe http://nejm.highwire.org/cgi/content/full/NEJMoa0905561
- siehe http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/37906/Vorhofflimmern_Dabigatran_als_Alternative_zu_Warfarin.htm
[Bearbeiten] Folsäure senkt angeblich das Schlaganfallsrisiko
- Xiaobin Wang vom Children’s Memorial Hospital and Research Center der Northwestern University in Chicago
- Xiaobin Wang et al..
- Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis.
- Lancet 2007; 369: 1876-1882
