Innere Medizin kk: smkontrolle
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Herzschrittmacherkontrolle
Allgemeines[Bearbeiten]
Bei der Schrittmacherkontrolle wird vor allem der Kontakt des Kabels zum Herzen , sowie der Ladungszustand der Schrittmacherbatterie überprüft.
Neben der Prüfung der Funktion (Reizschwelle, Empfindlichkeit, Ansprechverhalten und weitere typabhängige Funktionen) werden auch die vom Schrittmacher registrierten Daten ausgewertet .
Die Kontrolle, nach Implantation meist im halbjährlichen oder jährlichen Abständen dient ausserdem dazu, die Energieabgabe der chronischen Reizschwelle anzupassen, und so die Lebensdauer des Aggregates zu verlängern.
Die erhobenen Daten werden per EDV erfasst und gespeichert und stehen so bei jeder Nachkontrolle zur Verfügung. Auch ausserhalb der Sprechstunden kann notfallmässig bei Störungen des Schrittmachers darauf zugegriffen werden.
Trotzdem sollte jeder Schrittmacherträger den mit entsprechenden Angaben versehenen Schrittmacherausweis immer bei sich tragen.
Wichtige Fragen bei der Schrittmacherkontrolle[Bearbeiten]
1.Frage:
- Wie schaut die Wunde aus ?
- Haut zu dünn ?
- überwärmt ?
2.Frage :
- Ist die Batterie leer ?
- Laufzeit nachschauen,
- Batterieimpedanz nachschauen
- ERI erreicht ?
3.Frage
- Hat der Patient eine Eigenaktion ?
- Ventrikelsensing überprüfen mit VVI 30
4.Frage
- Wie gut sind die Reizschwellen ?
- Ventrikel Reizschwelle , Vorhof Reizschwelle ?
- Wird jedes Pacing beantwortet
- Kann ich die Amplitude noch reduzieren ?
- Kann man Autocapture einschalten ?
5.Frage
- Sind die Kabel korrekt ?
- Elektrodenimpedanzen > 200 und < 2000 ?
- Muss ich das System durchleuchten ?
6.Frage
- Wie gut ist die Wahrnehmung ? Wie hoch sind die Sensingwerte ?
7.Frage
- Gab es Vorhofflimmerepisoden ?
- Gab es Modeswitch episoden ?
- Wie hoch ist die Vorhofflimmerlast ?
- Wie schnell ist die Kammer während des Vorhofflimmerns ?
- Besteht eine ausreichende Antikoagulation ?
8.Frage
- Ist die AV Zeit korrekt eingestellt ?
- Bei Sick Sinus lange AV Zeiten
- Bei CRT System eher kurze AV Zeiten
- Bei AV Block 3 eher kurze AV zeit
- Muss ich die AV Zeiten ( SAV und PAV ) im Echo mit der EA Zeit überprüfen ?
- AV Block 1 entspricht kurzer EA zeit
- kurze PQ Zeit entspricht langer EA Zeit
9. Frage:
Wann soll der Patient wieder kommen ?[Bearbeiten]
- 1 Jahr
- bei SM mit guter Batterie
- und problemlosen Messwerten
- ½ Jahr
- bei einer Batterie die langsam leer wird
- bei Patienten ohne Eigenaktion ( Optional)
- bei Defi Patienten ( Optional)
- ¼ jahr
- bei einer Batterie die schon ziemlich leer ist
- gehäuften Rhythmusstörungen
- 4 - 6 Wochen
- Kontrolle nach Implantation
- sofortige Aufnahme bei
- Kabeldefekt
- Tascheninfektion
- komplett leerer Batterie ohne Eigenaktion
- dekompensierte Herzinsuffizienz
- instabile AP
- Defi Auslösung
Meßwerte bei Schrittmacherkontrollen[Bearbeiten]
Schrittmachermessungen
Parameter Wünschenswerter Bereich Einheit
------------------------------------------------------------------------
Reizschwelle Vorhof und Kammer gute Werte < 1
Wahrnehmung ( Sensing )
gute Werte Vorhof > 2
gute Werte Kammer > 5
Impedanz Elektroden > 200 und < 2000 Ohm
Impedanz Batterie guter Wert < 1000 Ohm
Die 4 verschiedenen Funktionsarten von 2 Kammerschrittmachern[Bearbeiten]
Stimulationsverhalten Abk Bemerkung Typisch bei --------------------------------------------------------------------------------------------------------- AV-sequentielle Stimulation AP-VP Vorhof und Kammer werden stimuliert Zweiknotenerkrankung Vorhofgesteuerte Ventrikelstimulation AS-VP Vorhof gesenst, Kammer gepaced AV-Block 3 Atriale Stimulation + Kammereigenaktion AP-VS Vorhof gepaced , Kammer gesenst SickSinus Eigenaktion Vorhof + Kammer AS-VS Vorhof gesenst, Kammer gesenst
Typischer Befund einer SM kontrolle[Bearbeiten]
- Herzschrittmacherkontrolle vom 6.10.2017
- Diagnose Bradyarrhythmie , Synkope
- Implantiertes System: Medtronic VVI SM
Modus VVIR Datum Neu / Belassen Aggregat Relia RESR01 Medtronic Datum 2017 in COburg RV-Sonde Messwerte: Kammer Reizschwelle Impedanz Gemessene Amplitude RV 0,6V bei 0,5 ms 549Ohm 124mV
- Zusammenfassung
- Messwerte ok
- Meist SM Aktion ( 90 % )
- Nachtfrequenz niedrig mit 40
- Das wird auf 70 / min korrigiert und umprogrammiert, Basisfrequenz auf 75 / min erhöht
Kernspin und SM[Bearbeiten]
Die alten SM und Kabel waren alle nicht kernspinfähig. Die neueren Kabel und SM sind mittlerweile fast alle im MRT untersuchbar. Für alle SM-Neu-Implantationen empfiehlt sich eine komplette Umstellung auf MRI fähige System. Auf den neuen SM Ausweisen steht meist auch ein Hinweis: MRI tauglich falls dies der Fall sein sollte.
Bei einem Batteriewechsel hängt die MRI Tauglichkeit vor allem von den alten verwendeten Kabeln ab. Im Einzelfall ist es manchmal nicht ganz einfach, herauszufinden, ob ein Gerät und die Elektroden MRI fähig sind. Manche SM sind MRI fähig, müssen aber vor der Untersuchung in einen Sicherheitsmodus umprogrammiert und nach der Untersuchung wieder normal eingestellt werden.
Eventrecoder haben keine Kabel und sind alle MRI fähig.
Biotronik[Bearbeiten]
Vorbildlich ist die Internetanwendung von Biotronik, die in einer strukturierten Abfrage, das Problem weitgehend klärt.
- Siehe www.promricheck.com
St.Jude Medical[Bearbeiten]
Eine ähnliche Abfragemöglichkeit bietet die Internetseite von Abbott, die insbesondere St.Jude Medical Geräte abdeckt.
Medtronic[Bearbeiten]
Medtronic bietet auf folgender Internetseite Hilfe an:
Fehlfunktionen[Bearbeiten]
Übersicht[Bearbeiten]
- Batterieerschöpfung
- Exit-Block = pacing defekt
- Entrance-Block = sensing defekt
- Oversensing
- SM-Syndrom
- AV-Crosstalk
- PMT
- Endless-loop
Batterieerschöpfung[Bearbeiten]
- ERI = Elective replacement indication
- EOS = End of Service
- EOL = End of Live
- (BOL = Beginn of Live)
Ein Herzschrittmacher schaltet bei fast leerer Batterie in den V00 oder D00 Modus um. Das bedeutet, daß die Sensingfunktion abgeschaltet ist und der Schrittmacher starrfrequent ohne Rücksicht auf den Eigenrhythmus pact. Dies kann in sehr seltenen Fällen Kammerflimmern auslösen.
Was tun ?[Bearbeiten]
Batteriewechsel, im Notfall Alupent oder externer Schrittmacher zur Überbrückung
- Ein Batteriewechsel ist notwendig.
- Vor allem bei Patienten ohne ausreichende Eigenaktion muß der Batteriewechsel umgehend erfolgen.
- Medikamentös kann man versuchen mit Atropin oder Alupent den Eigenrhythmus zu erhöhen.
- In bedrohlicher Situation ist ein externer Schrittmacher mit Klebeelektroden zur Überbrückung bis zum Batteriewechsel die schnellste Hilfe. Allerdings muß man dazu den Patienten meist sedieren.
- Eine Magnetauflage ist in dieser Situation nicht sinnvoll.
Pacing defekt[Bearbeiten]
- Schrittmacherspike ohne Herzantwort
Beispiel Pseudopacingdefekt[Bearbeiten]
Im OberflächenEKg einer 80 jährigen Patientin schaut es aus wie ein typischer Pacingdefekt eines offensichtlich unipolar programmierten VVI Schrittmachers. Die Patientin hat Vorhoflimmern.
Wenn man den SM abfrägt, läuft er im AAI Modus und zeigt keinen Pacing defekt. Um immer wiederkehrende Fehlinterpretationen zu vermeiden, sollte man den SM auf bipolar programmieren oder den AAI-SM abschalten bzw ganz langsam schalten und das Sensing sehr empfindlich schalten, um den SM zu inhibieren.
Beispiel abgerutschte Vorhofsonde beim DDD Schrittmacher[Bearbeiten]
Ein Patient kommt zur Schrittmacherkontrolle ein Jahr nach der Implantation. Er hat seinen Schrittmacher wegen eines AV Block 3 bekommen. Bei der Kontrolle fällt auf, das die Vorhofsonde ein sehr gutes Sensing aufweist, der Vorhof aber nicht gepact wird. Exitblock des Vorhofkabels. Was kann die Ursache sein ? In der Durchleuchtung sieht man eine abgerutschte Vorhofsonde, die frei im Vorhof hängt. Der Schrittmacher wird bei guter Eigenaktion des Vorhofes auf VDD programmiert. So kann eine Sondenrevision vermieden werden.
Unipolar Pacing Defekt, Bipolar kein Pacing Defekt, aber erhöhte Reizschwelle[Bearbeiten]
Die Schrittmachersonde ist durch die RV Wand penetriert und liegt mit der Spitze im Perikardbeutel außerhalb des RV-Muskels. Die Ringelektrode liegt noch in der Wand. Wenn der SM bipolar arbeitet, ist somit noch Herzmuskel im Stromkreis und er funktioniert noch. Wenn er unipolar nur über den elektrischen Kontakt an der Sondenspitze arbeitet, wird der Stromkreis zur Batterie über den Körper geschlossen. Hier ist offensichtlich kein Herzmuskelgewebe mehr im Stromkreis.
Sensing defekt[Bearbeiten]
- Schrittmacher erkennt Eigenaktion nicht
- stimuliert direkt nach einer Eigenaktion des Patienten
RV Oversensing[Bearbeiten]
Meist liegt ein T-Wellen Oversensing vor und das Problem kann relativ einfach durch Höherprogrammierung des Sensingwertes korrigiert werden. Der SM wird dadurch unempfindlicher für Störeinflüsse.
- Beispiel:
Ein Patient mit einem CRT 3 Kammer Defi bekommt während der Gartenarbeit ein T-Wellen Oversensing. Er gibt einen Patientenalarm ab. Der Patient ist nicht wesentlich beeinträchtigt. Im ausgedruckten Rhythmusstreifen erkennt man ein Oversensing der T-Welle. Der Vorhof wird korrekt erkannt. Bei den Einstellung des SM ist ein automatisches Sensing eingestellt. Dies führt dazu, da der Defi Kammerflimmern erkennen soll, das der SM auch in der Pacingfunktion sehr empfindlich eingestellt ist. Er erkennt mehrfach T-Wellen fälschlicherweise als Kammerkomplexe . Die Sensing Automatik wird ausgeschaltet und das Sensing bei SM Betrieb wird erhöht. Im Defibetrieb wird es unverändert gelassen.
- Was bedeutet die Markeranotation VS² in diesem Zusammenhang ?
- Was bedeutet die Markeranotation NSO in diesem Zusammenhang ?
PMT[Bearbeiten]
PMT sind häufiger als man denkt. Oft werden sie gar nicht bemerkt. Die typische PMT ist eine Breitkomplextachykardie beim DDD oder VDD Schrittmacher, die ausschaut wie eine langsame Kammertachykardie.
- PMT = Pace-Maker beteiligte Tachykardie = Schrittmacher beteiligte Tachykardie
Arten von PMTs[Bearbeiten]
- Schrittmacher-Reentrytachykardien
- antidrome SM-Reentrytachykardien durch retrograde VA-Leitung
- orthodrome SM-Reentrytachykardien (z.B. durch vertauschte Elektroden u. a.)
- PMT bei atrialen Tachyarrhythmien
- PMT bei Oversensing
- PMT bei frequenzadaptiven Systemen durch
- Sensor-Oversensing
- positive Rückkoppelung
- PMT durch Spezialalgorithmen (z. B. Sudden rate drop Algorithmus)
- PMT durch Schaltungsdefekt (,SM – Rasen‘, ,runaway-pacemaker‘)
Typische antidrome PMT bei DDD SM und retrograder VA Leitung[Bearbeiten]
Eine PMT kann entstehen, wenn eine gepacte Ventrikelaktion retrograd zum Vorhof übergeleitet wird. Dies führt zu einer vorzeitigen atrialen Depolarisation. Der Herzschrittmacher erkennt die Vorhofaktion und stimuliert den Ventrikel entsprechend der programmierten AV-Verzögerung. Wenn der Ventrikel dann wieder retrograd zum Vorhof überleitet, kann dies sich zu einer PMT aufschaukeln. Im Markerkanal erscheint AS d.h. eine Eigenaktion im Vorhof und VP d.h eine gepact Aktion im Ventrikel. Dabei ist der Vorhof ungewöhnlich schnell, meist über 100 und läuft an der oberen Grenzfrequenz. Schaltet man den Schrittmacher testweise auf VVI bzw. VDI mit der Basisfrequenz 30/ min und betrachtet die Eigenaktion im Vorhof, dann ist sie meist viel langsamer und deutlich unter 100 / min.
Diagnosekriterium[Bearbeiten]
Ein Schrittmacher definiert die PMT beispielsweise als 8 aufeinander folgende VP/AS-Intervalle mit einer Dauer von weniger als 400 ms.
Testung:[Bearbeiten]
Liegt aktuell eine PMT vor ?[Bearbeiten]
- Hf > 100 ?
- DDD SM ?
- Was sagt der Markerkanal ?
- Typisch für PMTs ist VP-AS-VP-AS-VP-AS.....
- Wie schnell ist der Vorhof bei einer passageren Programmierung VVI 30 bzw. VDI 30 ?
- deutlich langsamer als im DDD Modus ?
- Ist der PMT Schutz eingeschaltet ?
- Wie lang wurde die PVARP programmiert ?
- Wie lang wurde die AV Zeit programmiert ?
Ist der Patient anfällig für eine PMT ?[Bearbeiten]
- Wie hoch ist der Anteil der Frequenzen an der oberen Grenze ?
- Klagt der Patient über ungeklärte Tachykardien nach der Schrittmacherimplantation ?
- Finden sich im LangzeitEKG unklare relativ langsame Breitkomplextachykardien ?
- Liegt eine Retrograde Leitung vor ?
- VVI Stimulation 90,100,110
- Vorhofaktion AS direkt hinter der VVI Stimulation ?
- AV- Zeit verlängern
- Kann man mit einer AV Zeit von zb 350 ms eine PMT auslösen ?
- Lange AV Zeiten begünstigen das Auftreten von PMTs
- PVARP verkürzen
- Kann man durch eine kurze PVARP eine PMT auslösen ?
- Kurze Refraktärzeiten begünstigen PMTs
- Finden sich VES die eine PMT triggern können ?
- Ist in der Diagnostik des SM die PMT IEGM Aufzeichnung aktiviert ?
Beheben des Problems:[Bearbeiten]
- PMT Schutz einstellen
- programmierte PVARP, dynamische PVARP und PVARP nach VES überprüfen und gegebenenfalls verlängern
- AV Zeit kürzer programmieren, auf AV Hysteresen oder IRSplus achten
- Wenn möglich auf AAI oder DDI umprogrammieren. PMTs gibt es praktisch nur im DDD oder VDD Modus.
- Bei manchen Schrittmachern kann man auch die Kriterien für die PMT Erkennung variieren und beispielsweise das VA Zeit Kriterium verändern.
- Ein voreingestellter Wert ist beispielsweise 350 Millisekunden
- Ist die Zeit für die ausgemessene VA Zeit länger, muss man auch die Zeit für dieses VA Kriterium verlängern.
Fragen[Bearbeiten]
Warum kann man im DDI Modus keinen PMT Schutz programmiern ?
Was bedeutet die PMT Erkennungsfrequenz ? Wie hoch soll man sie programmieren ?
Literatur[Bearbeiten]
- Fallbeschreibung eines DDD-Schrittmachers bei AV-Block 1.Grades, wechselnder retrograder Vorhoferregung und nicht anhaltender, vom Schrittmacher nicht erkannte Schrittmacherinduzierte Tachykardie, sowie Darlegung einer möglichen Therapie. I.Bläse, K.H.Beckers, I.Bachmann. In:
- Herzschrittmacher 15: 165-169 (1995)
Links[Bearbeiten]
- http://www.springerlink.com/content/0v6vaplfr78mrh17/
- Beispiel einer Pacemaker induzierter Tachykardie
- http://www.bostonscientific-international.com/templatedata/imports/HTML/CRM/pprc_intl/acl/de/pdfs/Troubleshooting/DE_ACL_Interpreting_PMT_Episodes.pdf
- PMT ausführlich erklärt
Links[Bearbeiten]
- http://www.notmed.info/mism.html
- Fehlfunktion von Schrittmachern
Markerkanal[Bearbeiten]
Mit dem Markerkanal wird jede erkannte oder abgegebene Herzaktion vom Schrittmacher mit einer Buchstabenfolge markiert. Der Schrittmacher verrät einem, wie er das Ereignis einordnet.
Der Markerkanal des Schrittmachers ist sehr hilfreich bei der Beurteilung einer SM Fehlfunktion , bzw bei der statistischen Auswertung der SM Aktionen .
Leider wird der Marker Kanal von den SM Firmen verschieden bezeichnet :
Medtronic[Bearbeiten]
Kammer:
VS = Eigenaktion im Ventrikel = Ventrikel Sense VP = SM-Aktion im Ventrikel = Ventrikel Pace VR = Ventrikuläre Wahrnehmung in der Refraktärzeit PP = Proaktives Pacing MS = Mode Switch BV = Biventrikuläres Pacing ER = Markerspeicher belegt
Vorhof
AS = Eigenaktion im Vorhof = Atriales Sensing AP = SM-Aktion im Vorhof = Atriales Pacing AR = Atriale Wahrnehmung in der Refraktärzeit Ab = Atriale Wahrnehmung in der PVAB ( Postventrikulären atrialen Blanking Zeit )
Tachykardie
Kammer:
VS = Eigenaktion im Ventrikel = Ventrikel Sense VP = SM-Aktion im Ventrikel = Ventrikel Pace TS = wahrgenommenes Ereignis in der VT - Überwachungszone Tachy - Sense ( gelb ) TD = ventrikuläre Tachykardie detektiert ( weiß ) TF = Wahrgenommenes Ereignis in der Überlappungszone TD = VT detektiert FD = VF detektiert CD = Charge deliverd = Schock abgegeben
Vorhof
AS = Eigenaktion im Vorhof = Atriales Sensing AR = atrial refraktär wahrgenommenes Ereignis AP = SM-Aktion im Vorhof = Atriales Pacing AMS = Atrialer Mode Switch PP = durch ARS oder kontinuierliche atriale Stim. hervorgerufener atrialer Stimulus TS = Wahrgenommenes Ereignis in der AT Zone FS = Wahrgenommenes Ereignis in der AF Zone TF = Wahrgenommenes Ereignis in der Überlappungszone TD = AT detektiert FD = AF detektiert TP = Tachypace = Atriale Tachystimulation CD = Charge delivered = Schock abgegeben CE = Charging ended = Ladevorgang abgeschlossen.
Biotronik[Bearbeiten]
- Kammer
- P = ventrikuläres Pacing
- S = Ventrikuläres Sensing
- Vorhof
- P = atriales Pacing
- S = atriales Sensing
St.Jude Medical[Bearbeiten]
- Kammer:
- R = Eigenaktion im Ventrikel
- V = SM-Aktion im Ventrikel
- Vorhof
- P = Eigenaktion im Vorhof
- A = SM Aktion im Vorhof
AMS = Atrialer Modeswitch
Mode Switch[Bearbeiten]
PVAB ( postventrikuläres atriales Blanking )[Bearbeiten]
Das PVAB ist nur bei eingeschaltetem Mode Switch von Bedeutung. Wird innerhalb des Mode Switch - Monitorfensters eine atriale Tachykardie wahrgenommen, so wird das atriale Monitoring aktiviert. Das bedeutet, dass der Vorhofkanal nun jegliche atriale Welle dedektiert und zwar auch in der PVARP. Das heißt, dass in diesem Moment die PVARP nicht mehr gilt und damit auch ein Far field sensing des Ventrikel fehlgedeutet werden könnte. Dies soll das PVAB verhindern, das für die einprogrammierte Zeit den Vorhofkanal stumm macht. Man muss es sich wie eine verkürzte PVARP vorstellen. Ein sinnvoller Wert liegt um 100 ms.
Umrechnung RR in Hf[Bearbeiten]
Umrechnung Herzfrequenz Schläge/ Min in den RR Abstand von Schlag zu Schlag in ms
MERKE: RR * Hf = 60000 msec * Schläge / min = konstant
Kleine Tabelle
RR Herzfrequenz -------------------------- 300 ms = 200 Schläge / min 400 ms = 150 Schläge / min 500 ms = 120 Schläge / min 600 ms = 100 Schläge / min 750 ms = 80 Schläge / min 1000 ms = 60 Schläge / min 1200 ms = 50 Schläge / min 1500 ms = 40 Schläge / min 2000 ms = 30 Schläge / min
Große Tabelle
Schläge /min RR ms ------------------- 30 2000 35 1714 40 1500 45 1333 50 1200 52 1154 54 1111 56 1071 58 1034 60 1000 62 968 64 938 66 909 68 882 70 857 72 833 74 811 76 789 78 769 80 750 82 732 84 714 86 698 88 982 90 667 92 652 94 638 96 625 98 612 100 600 110 545 120 500 130 462 140 429 150 400 160 375 170 353 180 333 190 315 200 300 210 286 220 272 230 261 240 250 250 240 260 231 270 222 280 214 290 207 300 200 315 190 333 180 350 171 360 167 370 162 380 158 390 154 400 150 450 133 500 120 600 100
Formel : Am einfachsten merken kann man sich folgende Version:
Hf * RR = 60000 ms/min
Daraus folgt :
Herzfrequenz /min = 60000 ms/min : RR ms RR ms = 60000 ms/min : Hf /min
Programmierung[Bearbeiten]
In Basic Berechnung des RR Abstandes rrhf.bas
10 INPUT "Geben sie die Herzfrequenz ein"; HF 20 PRINT "Der dazugehoerige RR Abstand betraegt:" 25 RR = 60000/HF 30 PRINT RR;" ms"
Berechnung der Herzfrequenz hfrr.bas
10 INPUT "Geben sie den RR Abstand in msec ein"; RR 20 PRINT "Der dazugehoerige Herzfrequenz betraegt:" 25 HF= 60000/RR 30 PRINT HF;" Schlaege/min"
Software zur Schrittmachernachsorge[Bearbeiten]
Siehe Innere_Medizin_kk:_sm#Schrittmacher_Software
Literatur Herzschrittmachernachsorge[Bearbeiten]
- Praxis der Herzschrittmacher-Nachsorge: Grundlagen, Funktionen, Kontrolle, Optimierung, Troubleshooting
- 19. Juni 2013
- von Diana Morschhäuser und Wilhelm Fischer
- Herzschrittmacher- und ICD-Kontrolle: üben, vergleichen, verstehen anhand von 76 Fällen
- 6. Dezember 2006
- von Reinhard Höltgen und Marcus Wieczorek
- 6. Dezember 2006
Links Herzschrittmacher[Bearbeiten]
- http://esv-sva.sozvers.at/mediaDB/558233_R50.pdf
- Hinweise für Personen mit aktiven Implantaten in elektrischen, magnetischen und elektromagnetischen Feldern