Innere Medizin kk: Crushniere

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 Crushniere - Akutes Nierenversagen bei Muskelverletzungen oder Muskelzerfall  Rhabdomyolyse

Titel Krankheitsnummer ( ICD )

Klassifikation nach ICD-10

T79.5 Traumatische Anurie 
Crush-Syndrom Nierenversagen nach Zerquetschung

Ätiologie Ursachen Rhabdomyolyse

• Trauma Crush-Syndrom
• Belastung
  • Anstrengende körperliche Belastung
  • Epileptischer Anfall
  • Alkohol-Entzugssyndrom
• Muskuläre Hypoxie
  • Kompression der Extremitäten im Rahmen einer langen Immobilisation
  • Bewusstlosigkeit
  • bei Verschluss grosser Arterien
• Infektionen
  • Influenza A und B, Coxsackie und Ebstein Barr Viren, HIV, **Legionellen, Streptokokkus pyogenes, Staphylokokkus aureus, Clostridien
• Hohe Körpertemperatur
  • Hitzschlag,
  • maligne Hyperthermie,
  • malignes Neuroleptikasyndrom,
• Hypothermie
• Metabolismus
  • Hypokaliämie,
  • Hypophosphatämie,
  • Hypokalzämie,
  • nicht-ketoacidotische hyperglykäme Situationen,
  • Diabetische Ketoacidose
• Medikamente und Toxine
  • Lipid-senkende Medikamente (Statine, Fibrate),
  • Alkohol,
  • Heroin,
  • Kokain
• Genetische Defekte
  • Störungen der Glykolyse bzw. Gluconeogenese einschliesslich Myophosphorylase, (Glykogenspeichererkrankung Typ V), Phosphofructokinase (Typ VII), Phosphorylasekinase (Typ VIII), Phosphoglycerat Kinase (Typ IX), Phosphoylcerat Mutase (Typ X), Laktatdehydrogenase (Typ XI)
  • Störung des Lipidstoffwechsels einschliesslich Carnitine Palmitoyl Transferase II,
  • Langketten Acyl-CoA Dehydrogenase, Kurzketten L-3-Hydroxyacyl-CoA Dehydrogenase, Mittelkettige Acyl-CoA Dehydrogenase, sehr lange Ketten Acyl- CoA Dehydrogenase, Mittelketten-Acyl 3-ketoacyl-CoA , Thiolase
  • Mitochondriale Erkrankungen einschliesslich Succinat- Dehydrogenase, Cytochrom c Oxidase, Coenzym Q10, Pentose Phosphat Weg: Glucose-6-Phosphat Dehydrogenase Purin Nucleotid Zyklus: Myadenylate Deaminase

Quelle: Bosch et al. N Engl J Med 2009

Symptome und Klinik

• Multiple Prellungen
• Muskelschmerzen
• Muskuläre Schwäche,
• Muskelschwellung
• Pigmenturie (Myoglobinurie)
• Zufallsbefund im Labor

Diagnostik

• Volumenstatus (ZVK Sono Lebervenen, Halsvenen, Hautfalten, Zunge)
• Urinausscheidung (Urometer!)
• Internistisches Routinelabor + BGA
• Na+, K+, Krea, HaSt,Harnsäure verlaufskontrollen
• Ca2+, PO4-, Mg2+,
• CK (LDH, Myoglobin, GOT, GPT) evt einmal Troponin
• Urin-Sed., Urin-pH
• 2-4h stdl. Elektrolyte und Urin-pH Kontrolle

Therapie:

Abwarten

• meist gute Prognose bei CK maximal < 15000 U/L

Bei CK > 15000

• Nephrologen informieren
• Volumengabe (200-1000mL/h 0.9% NaCl (ggf. 0.45%))
  • Ziel-Urinvolumen 3mL/kg KG/h (>200mL/h !!!)
• Kontrollen Kalium (1-4 stdl. )
  • auch Phosphat, Ca2+, Urin-pH
• Substitution von Ca2+ nur bei Symptomen wie Tetanie, Krampfanfall oder Hyperkaliämie
• Ziel pH Urin >6.5:
  • Volumensubstitution im Wechsel mit 1 Liter 5%Glc Lsg inkl. 100mval NaBic 8.4%
• Bei ausreichender Diurese (>20mL/h) erwäge Gabe von Mannitol (max. 200g/d, max 800g kumulativ);
• Volumenersatz bis keine Myoglobinurie mehr
  • Check über Urin-Stix

Hämodiafiltration

• Nierenersatzverfahren frühzeitig erwägen
  • vorzugsweise Hämodiafiltration
    • bei Hyperkaliämie (>6.5 mmol/L),
    • Hyperkaliämiesymptomen (EKG-Zeichen!),
    • rasch steigendes K+,
    • Oligurie (<0.5mL/kg KG/h), Anurie,
    • therapierefraktäre metabolische Azidose (pH < 7.1)
    • Volumenüberladung

Alkalisierung des Harns

• Urin ph > 7
  • 3 - 4 mal / Tag kontrollieren
• Bikarbonat oral
  • Bikanorm 3 * 1 tabl
• Bikarbonat iv zb 100 mval
  • Problem Na anstieg ,
  • durch freie Flüssigkeit ausgleichen

Fälle

Fall 1 CK > 20000 3 Tage lang, Niere ohne Probleme

siehe Innere_Medizin_kk:_Muskelwerte#Multiple_Prellungen_DD_Krampfanfall

Frage

Bringt die Alkalisierung überhaupt etwas ? Bei den Urinkontrollen bleibt der pH immer bei 5 trotz Bikarbonat oral und iv

Literatur

• Erste Beschreibung Bywaters und Bell (1941)

Links

• http://www.bbk.bund.de/nn_402322/SharedDocs/Publikationen/Publikationen_20Forschung/Crush-Niere,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Crush-Niere.pdf
  • Doktorarbeit zum Thema Crushniere