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Innere Medizin kk: Prostataca

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Gewebsschnitt durch die Prostata mit Tumor im linken Bildanteil

Einleitung

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Das  Prostatacarcinom ist beim älteren Mann sehr häufig. Es lässt sich anfangs oft auch in einem fortgeschrittenem Stadium noch ganz gut behandeln. Große Probleme treten allerdings auf, wenn die ersten Therapiemaßnahmen nicht mehr greifen und der Tumor verwildert d.h im Laufe der Therapie entdifferenziert.

Titel Krankheitsnummer ( ICD )

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Klassifikation nach ICD-10 

C61 Bösartige Neubildung der Prostata

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen

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  • PSA Prostata spezifisches Antigen
  • CRPC kastrationsresistentes Prostatakarzinom

Einteilungen

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Ätiologie Ursachen

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Risikofaktoren

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Hauptrisikofaktoren

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  • Alter
  • Familiäre Belastung ,
    • d.h. ein Verwandter ersten Grades ist am Prostatakrebs verstorben
  • Hoher PSA Wert

Weitere Risikofaktoren

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  • Rasse: Schwarze haben in den USA ein erhöhtes Risiko gegenüber Weißen.
  • Geographie
    • Häufig in Nord Amerika, Nordwest Europa, Australien und in der Karibik.
    • Weniger häufig in Asien, Afrika, Mittel- und Südamerika
  • Gene
  • Ernährung:
    • vermehrter Konsum von rotem Fleisch und fettreiche Kost erhöhen das Risiko
  • Ausgeprägtes Übergewicht

HP Virus infektion

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Wahrscheinlich besteht ein Zusammenhang zwischen einer stattgehabten Infektion durch den Humanen Papilloma Virus und Prostatakrebs.

Epidemiologie Statistik Kosten

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Das Prostata Carcinom ist die häufigste Tumorerkrankung beim Mann in Deutschland. Jedes Jahr wird bei etwa 57000 Patienten in D ein Prostatacarcinom entdeckt. Pro Jahr sterben etwa 14000 Männer in D am Prostatacarcinom.

Krankenhausdaten Deutschland

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Sachverhalt   2005  2006  2007  2008  2009  2010  2011  2012
---------------------------------------------------------------------------
Fallzahl     79459 83848 89424 86059 84397 83614 84378 76344
Sterbefälle   2318  2388  2347  2730  2643  2688  2787  2663
Altersspezifische Fallzahl je 100000 Einwohner
< 15 Jahre       0     0     0     0     0     0     0     0
15 bis < 45 J.   0     1     1     0     0     0     1     0
45 bis < 65 J. 104   102   106    96    91    90    89    80
> 64 Jahre     363   381   400   385   376   367   370   331

Quelle: GBE Gesundheitsberichterstattung des Bundes

Pathologie Pathophysiologie

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T1 bis T3 Stadieneinteilung des auf die Prostata begrenzten Carcinoms

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 Gleason-Score

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schematische Gewebsbilder bei verschiedenem Gleasonscore

Symptome und Klinik

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Das heimtückische an vielen Krebserkrankungen ist, daß sie anfangs keine oder nur geringe Beschwerden machen. Dies gilt insbesondere auch für den Prostatakrebs. Nicht selten wird der Krebs erst an seinen Metastasen im Knochen oder in Lymphknoten erkannt. Es gibt beim Prostatacarcinom keine typischen Frühsymptome.

Prostatakrebs mit Ausdehnung auf die Harnröhre

Lokale Beschwerden macht der Tumor dann, wenn er anfängt auf die Harnröhre zu drücken, die mitten durch die Prostata läuft.

  • symptomloser Krebs
  • Symptome der Prostata
    • vermehrter Harndrang, insbesondere nachts 
    • Schwierigkeiten zu Beginn des Urinierens 
    • Unfähigkeit zu Urinieren (Harnverhalt) 
    • schwacher oder unterbrochener Harnfluss 
    • Schmerzhafte Ejakulation 
    • Blut im Urin
    • Blut in der Samenflüssigkeit 
    • Schmerzen in der Prostata 
    • reduzierte Erektion bzw Impotenz
  • Symptome der Metastasen
    • vergrößerte Leisten- oder Beckenlymphknoten
    • Lymphstau in den Beinen
    • Schmerzen durch Knochenmetastasen
    • Knochenbrüche durch Knochernmetastasen
    • Luftnot und Lungenentzündung durch Lungenmetastasen.

Diagnostik

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Da keine der einzelnen nichtinvasiven Methoden in ausreichender Sicherheit zwischen benignen und malignen Veränderungen der Prostata unterschieden kann, wäre es demnach konsequent mehrere Methoden zu kombinieren und in Zweifelsfällen enge Verlaufskontrollen durchzuführen. Das scheitert aber oft an den Kosten und an der Mitarbeit der Patienten.

Übersicht

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  • Tastbefund, rektale Untersuchung
  •  PSA
  • Sonografie
    • transrektal
    • transurethral
    • Kontrastmittelverstärkt ( TU Eindhoven Massimo Mischi)
    • Ultraschall-Elastografie
  • Kernspin der Prostata
  • CT mit KM
  • PET-CT
  • Biopsie
  • Knochenszintigramm zum Nachweis von Knochenmetastasen.

PSA

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Das allgemeine PSA Screening macht mehr Ärger als Nutzen siehe https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/iqwig-experten-raten-vom-psa-screening-auf-prostatakrebs-ab-a-1303785.html

Kernspin

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Das Kernspin ist eine gute Methode zur Beurteilung der Prostata und des umliegenden Gewebes. In seiner standardisierten ( multiparametrischen) Variante mit dreifacher Bildgebung und zusätzlicher Kontrastmittelgabe, ist es mittlerweile zu einer unersetzlichen Methode vor allem auch bei der gezielten Biopsie aus verdächtigen Herden geworden.

siehe auch : https://www.aerzteblatt.de/archiv/203130/Multiparametrische-Prostata-MRT-Vorzuege-und-Grenzen


Knochen CT

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Das Prostatacarcinom macht - im Gegensatz zu den meisten anderen Krebserkrankungen - osteolytische ( knochenauflösende) und osteoblastische ( knochenaufbauende) Metastasen.

Siehe folgendes Bild einer osteoblastischen Metastase im Schädelknochen.

Metastase eines Prostatakrebses im Schädelknochen

Röntgenaufnahmen des Knochens

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Die osteoblastischen Metastasen des Prostatacarcinoms führen zu einem vermehrten Aufbau von Knochensubstanz, damit zu einer vermehrten Knochendichte und auf den Röntgenbildern zu auffällig irregulären hellen Flecken in den Knochen. Siehe folgendes Röntgenbildes der Beckenknochen mit hellen, osteoblastischen Metastasen.

osteoblastischen Knochenmetastasen in den Beckenknochen bei Prostatacarcinom

PET - CT

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Die PET/CT-Untersuchung vereint in einem Gerät die Positronenemissionstomographie (PET) und die Computertomographie (CT).

  • Die PET stellt Tumorstoffwechsel dar.
  • Die CT zeigt die räumliche Lokalisation des Tumors.

In der Kombination der beiden Verfahren ergibt sich eine hohe Erkennungsrate auch kleiner Tumoren in ihrem Früstadium.

Da die PET/CT sehr aufwendig und teuer ist, wird sie bislang nur bei genau definierten Fragestellungen eingesetzt:

  • bei ansteigenden PSA Werten trotz negativer Biopsie und Kernspinuntersuchung.
  • bei Verdacht auf Metastasierung in Lymphnote8n, Lunge und Knochen
  • bei Hinweisenmaufbein Tumorrezidiv bei erneut ansteigendem PSA Wert.

Bei der PET-Untersuchung bekommt der Patient einen radioaktiven Marker gespritzt, der sich in Prostatatumorzellen anreichert. Es handelt sich bei den verabreichten Substanz entweder um Cholin oder PSMA.

Therapie

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Übersicht

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  • Aktives Beobachten
  • Operation
    • Prostatektomie Prostataentfernung
  • Strahlentherapie (Radiatio)
  • Hochintensiver fokussierter Ultraschall
    • Transurethral zur gezielten Gewebserwärmung unter Kernspinsteuerung DKFZ Heidelberg
    • Lymphadenektomie Entfernung der regionalen Lymphknoten
  • Hormontherapie
    • Kastration Entfernung des Hodens um den Testosteronspiegel auf Null zu senken.
    • Chemische Kastration
  •  Zoledronsäure bei Knochenbefall
  • Chemotherapie
  • Immuntherapie
  • Palliativtherapie

 Toremifen

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Toremifen ist ein gut verträgliches Medikament, welches zur Chemoprävention des Prostatakarzinoms eingesetzt werden soll. Es ist allerdings dafür noch nicht zugelassen. Es ist ein Oestrogen-Antagonisten und wird eigentlich zur Behandlung von Brustkrebs nach der Menopause eingesetzt. Es ist mit  Tamoxifen verwandt.

Bestrahlung mit Protonenstrahlung

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siehe http://www.rptc.de/de/infobereich/aktuelle-meldungen/erfahrungsberichte/rinecker-proton-therapy-center-das-deutsche-protonen-therapie-zentrum-dritter-jahresbericht-leading-proton-cancer-therapy-in-europe.html#c1722

Lokale Bestrahlung der Prostata mit punktionstechnisch eingebrachten kleinen Strahlenquellen

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Bild der Prostata mit sogenannten Seeds, d.h. lokalen kleinen Strahlenquellen. Die Strahlenbelastung der umliegenden Organe und des restlichen Körpers bleibt dabei sehr gering.

Lokale Strahlenquellen in der Prostata zur gezielten Behandlung von Prostatakrebs

Senkung des Testosteronspiegels

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Das männliche Sexualhormon  Testosteron ist einer der wichtigsten Wachstumsstimulatoren für die meisten Arten von Prostatakrebs. Es ist deshalb sinnvoll beim Prostatacarcinom, den Testosteronspiegel auf sehr niedrige Werte zu senken. Dies kann auf 2 Arten passieren:

  • operativ durch Entfernung der Hoden, die das meiste Testosteron im männlichen Körper produzieren.
  • chemisch durch Blockade der Testosteronproduktion.

Beide Methoden sind gut wirksam, haben aber spezifische Vor- und Nachteile.

Das Beispiel einer chemisch induzierten Absenkung des Testosteronspiegels, zeigt folgendes Bild: Testosteronspiegel unter Cyproteron und Diäthylstilbestrol

Verlauf und Prognose

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Fälle

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Fall von Dr.med Michael de Ridder

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Der Vater hatte Prostata Krebs und der Internist Ridder unterwirft sich einem jahrelangen Vorsorgeprogramm. Bei ansteigenden PSA Werten und einer positiven Gewebsprobe läßt er sich schließlich die Prostata entfernen und ist wahrscheinlich geheilt. Siehe Vergessen Sie Ihr PSA Die ZEIT , nr 9, vom 20.2.2014 , Seite 37

Einige Fälle gesammelt

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Siehe http://www.prostatakrebse.de/informationen/html/texte.html#th-erfahrungen

Geschichte der Krankheit

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Experten + Krankenhaeuser

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Liste nicht vollständig, nicht wertend und nicht geordnet

  • Professor Dr. Michael Stöckle, Klinik für Urologie und Kinderurologie am Universitätsklinikums des Saarlandes
  • Professor Dr. Thomas Wiegel, Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie des Universitätsklinikums Ulm
  • Professor Dr. med. Helmut Bonkhoff Facharztpraxis für Pathologie Großbeerenstraße 12 D-12209 Berlin
  • Prostatazentrum Zürich UniversitätsSpital Zürich
    • 8091 Zürich Frauenklinikstrasse 10
      • (0) 44 / 255 54 40

Selbsthilfegruppen

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Fragen,Anmerkungen

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  • Warum ist das Risiko für ein ProstataCa bei Typ 2 Diabetikern deutlich erniedrigt ?
    • Lit The Oncologist 2010 DOI 10.1634 )
  • Wie sinnvoll ist der PSA-Test beim Mann?

Der Test kann Leben retten, aber auch unnötige Folgeuntersuchungen und -therapien nach sich ziehen. Das Problem ist die schlechte statistische Untermauerung des Testes an Hand großer Studien und Register, sowie die unscharfe Trennung von nichtinvasiver und invasiver Diagnostik die ein hoher PSA Wert nach sich zieht.

  • Welche Bedeutung hat ein niedriger oder hoher Testosteronspiegel für ProstataCa Patienten ?
    • siehe Journal of the National Cancer Institute vom 21. November 2001
      • Two Faces of Janus: Steroids as Mediators of Both Cell Proliferation and Cell Death
      • Die zwei Gesichter des Janus: Sexualsteroide als Vermittler von Zellverbreitung wie Zelltod.
  • Kann eine Substitution von Testosteron bei Patienten mit einem Testosteronmangel die Gefahr ein Prostata CA zu bekommen, erhöhen ?

Studien

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prefere

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siehe http://www.krebsgesellschaft.de/wub_dkg_prefere_studie,40500.html Große deutsche Studie die 4 verschiedene Therapieverfahren beim lokal begrenzten ProstataCa an circa 7600 Patienten vergleichen soll:

  • Eine operative Entfernung des Tumors,
  • die Bestrahlung von außen,
  • die sogenannte Brachytherapie (Behandlung mittels dauerhaft in der Prostata platzierter Strahlenquellen)
  • die aktive Überwachung mit regelmäßigen Kontrollen und der Einleitung weiterer Therapieschritte bei Fortschreiten der Krankheit.

Die Studie läuft bis circa 2030. Leitung der Studie:

  • Professor Dr. Michael Stöckle, Klinik für Urologie und Kinderurologie am Universitätsklinikums des Saarlandes
  • Professor Dr. Thomas Wiegel, Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie des Universitätsklinikums Ulm

Literatur

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Patientenbroschüren

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  • Prostatakrebs 1 (lokal begrenztes Prostatakarzinom) - Ein evidenzbasierter Patientenratgeber,
    • Herausgeber: Deutsche Krebsgesellschaft e. V., 1/2010.
  • Prostatakrebs 2 (lokal fortgeschrittenes und metastasiertes Prostatakarzinom) - Ein evidenzbasierter Patientenratgeber,
    • Herausgeber: Deutsche Krebsgesellschaft e. V., Konsultationsfassung 1/2010.
  • Prostatakrebs - Ein Ratgeber nicht nur für Betroffene
  • Infobroschüre zu Active Surveillance & Watchful Waiting,
    • Herausgeber: Stiftung Männergesundheit, 12/2007.
  • Informationsseite der Deutschen Gesellschaft für Urologie zu Prostatabiopsie

PSA

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  • Scosyrev E, Wu G, Mohile S, Messing EM. "Prostate-specific antigen screening for prostate cancer and the risk of overt metastatic disease at presentation: analysis of trends over time". Cancer. 2012; .
    • das PSA Screening scheint doch effektiv zu sein.

Therapiestudien

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  • Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Early Prostate Cancer
    • Anna Bill-Axelson, M.D., Ph.D., Lars Holmberg, M.D., Ph.D., Hans Garmo, Ph.D., Jennifer R. Rider, Sc.D., Kimmo Taari, M.D., Ph.D., Christer Busch, M.D., Ph.D., Stig Nordling, M.D., Ph.D., Michael Häggman, M.D., Ph.D., Swen-Olof Andersson, M.D., Ph.D., Anders Spångberg, M.D., Ph.D., Ove Andrén, M.D., Ph.D., Juni Palmgren, Ph.D., Gunnar Steineck, M.D., Ph.D., Hans-Olov Adami, M.D., Ph.D., and Jan-Erik Johansson, M.D., Ph.D.
      • N Engl J Med 2014; 370:932-942March 6, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1311593

Zytostatika

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CCR5 Receptor Antagonists

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  • CCR5 Receptor Antagonists Block Metastasis to Bone of v-Src Oncogene–Transformed Metastatic Prostate Cancer Cell Lines
    • Daniela Sicoli und viele mehr Department of Cancer Biology, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania.
    • Richard G. Pestell, Department of Cancer Biology, Sidney Kimmel Cancer Center,
    • D. Sicoli and X. Jiao contributed equally to this article.
      • Cancer Res; 74(23); 7103–14. ©2014 AACR.
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