Innere Medizin kk: Röteln

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Röteln sind von der Klinik her weniger aggressiv als Masern oder Scharlach, da sie sich beim Immunkompetenten nur zu etwa 50% als Exanthem manifestieren. Der Krankheitsverlauf ist weniger schwer, geht mit nur mäßigem Fieber einher und selbst neurologische oder othopädische Komplikationen wie Enzephalitiden und Arthritiden haben in der Regel eine gute Prognose wieder auszuheilen. Allerdings kann eine Infektion zu Beginn der Schwangerschaft schwerwiegende Missbildungen verursachen und sollte unbedingt mit Impfungen und durch Titerkontrollen der Antikörper während der Schwangerschaft verhindert werden.

Basics für Eilige

Retroaurikulär und nuchal: Lymphknoten und Exanthem
leichtes Krankheitsbild
Achtung Organogenese: Embryopathie/Gregg: Herz, Auge,Ohr

Titel Krankheitsnummer ( ICD )

B06.- Röteln [Rubeola] [Rubella]
Exkl: angeborene Röteln
B06.0 Röteln mit neurologischen Komplikationen
Inkl.: Röteln: Enzephalitis (G05.1*)
Inkl.: Röteln: Meningitis (G02.0*)
Inkl.: Röteln: Meningoenzephalitis (G05.1*)
B06.8 Röteln mit sonstigen Komplikationen
Inkl.: Röteln: Arthritis+ (M01.4-*)
Inkl.: Röteln: Pneumonie+ (J17.1*)
B06.9 Röteln ohne Komplikation
Inkl.: Röteln o.n.A.
P35.0 Rötelnembryopathie
Inkl.: kongenitale Röteln-Pneumonie

Meldepflicht!!

Erreger

Rubellavirus, ein Togavirus (behüllt → umweltstabil), ist wie die Pocken und Masern prinzipiell mit konsequenter Impfung ausrottbar, da nur Menschen als Reservoir dienen.

Infektion und Pathogenese

Die Ansteckung erfolgt via Tröpfcheninfektion und das Virus vermehrt sich zunächst in der Schleimhaut des Nasenrachenraums. Danach kommt es zu einer generealisierten Lymphadenopathie mit Schwellung der retroaurikulärenund nuchalen Lknoten, danach zum Exanthem, wobei der Erreger im Blut, Nasen-Rachensekret, Urin und Stuhl enthalten ist. Die Röteln sind nicht so kontagiös wie Masern, allerdings beginnt die Virusausscheidung schon mindestens eine Woche vor dem Exanthem und hält noch mindestens genauso lange danach an! Die Inkubationszeit beträgt 2-3 Wochen und eine einmalige Erkrankung sowie konsequente Impfung verursachen lebenslange Immunität.

Epidemiologie

In Deutschland besteht für Verdacht, Erkrankung, Tod und Labornachweis einer Röteln-Infektion Namentliche Meldepflicht. Im Jahr 2014 wurden in Deutschland 151 Rötelnfälle gemeldet, davon nur 30 waren labortechnisch nachgewiesen, bei den restlichen handelte es sich um klinische Verdachtsfälle.

Symptome und Klinik

Bei der „normalen“ postnatalen Infektion von Immunkompetenten manifestieren sich die Röteln zunächst mit leichten schnupfenartigen Prodromalbeschwerden, eventuell mit Konjunktivitis, 50% der Fälle bleiben asymptomatisch. Typischerweise beginnt die Generalisierung mit der Schwellung von retroaurikulären und nuchalen Lymphknoten, von wo auch das Exanthem ausgeht. Letzteres ist diskret, nicht konfluierend und breitet sich auf Gesicht und Rumpf, v.a. Rücken und auch Streckseiten der Extremitäten aus. Etwa 3 Tage dauert das Exanthemstadium, das mit nur mäßigem Fieber einhergeht, ab und zu ist eine Milzvergrößerung festzustellen. Das Röteln-exanthem ist feinfleckiger als bei Masern und gröber als bei Scharlach, doch das sind echte Feinheiten und im Einzelfall sind sie nur schwer auseinander zu alten. Deswegen sollten diese drei Infektionskrankheiten immer als Differentialdiagnosen in Betracht bezogen werden:

Röteln: nur leichtes Fieber, kaum Symptome, schwaches nichtkonfluierendes Exanthem, Lymphadenopathie
DD Masern:  hohes Fieber, starker Husten, Angina, Koplickssche Flecken, Grobfleckiges konfluierendes   Exanthem,
DD: Scharlach: hohes Fieber, Angina feinfleckig, Mundkinndreieck frei, Himbeerzunge

Konnatal siehe Komplikationen

Diagnostik

In der Regel sind die Röteln eine Blickdiagnsose, allerdings ist die Abgrenzung gegenüber den großen Brüdern Masern und Scharlach schwierig, zumal man die Röteln nur noch selten im Klinikalltag sieht. Im Zweifelsfall sollte deswegen eine Mikrobiologische Diagnostik erfolgen: Eine frische Infektion, v.a. In der Schwangerschaft interessant, ist Anstieg von IgM in zwei methodisch verschiedenen Testverfahren oder einer Serokonversion belegt. In der Schwangerschaftsvorsorge wird regelhaft der Röteln-Anntikörper-Titer bestimmt und muss mindestens 1:32 sein damit ein ausreichender Schutz besteht. Zum Nachweis einer Rötelembryopathie: Pränatale Diagnostik beim Fetus: ReverseTranskriptase-PCR aus Amion oder Chorionzottenbiopsie, oder IgM aus fetalem Blut (ab 22.SSW) nach der Geburt: IGM und Ausscheidung in Urin und Stuhl mittels PCR nachweisbar

Komplikationen

Die Komplikationen beim Immunkompetenten sind insgesamt selten und haben fast alle eine gute Prognose:

vor allem bei Frauen können Arthtralgien oder Arthritiden auftreten
sowie Hepatosplenomegalie, Pneumonie, Myo/Perikarditis sowie Hörschäden
Thrombopenien bis zur Purpura
selten kommt es zu Postinfektiöser Enzephalitis
auch Epilepsien sind möglich

Konnatale Röteln sind ebenfalls selten, aber schwerwiegend in ihren Folgen und unbedingt zu vermeiden: Sobald die Mutter sich in der Schwangerschaft infiziert, kann man davon ausgehen, dass das Kind intrauterin auch angesteckt ist. Wirklich zytopathisch sind die Rubellaviren nicht, doch stören sie die Organogenese, was die resultierenden Fehlbildungen und die Vulnerabilität der Embryos erklärt. Während dem ersten 1.Trimenon bzw den ersten 4 Monate besteht das größte Schadensrisiko, da hier die Organogenese stattfindet. Frühe Infektionen können zum Abort führen, ab der 12.Woche geht man bei Infektion der Mutter zu 90% von einer Infektion des Kindes aus, wovon 30-50% Schäden erleiden. Das Muster der Schäden ist sehr abhängig vom Zeitpunkt der Infektion gegenüber der Entwicklung der kindlichen Organe. Die klassische Embryopathie tritt auf, wenn die Infektion vor der 17. bis 20tenSSW stattfindet: Es kann zu geistiger Retardierung, Wachstumsverzögerungen und zur sogenannten Gregg Trias kommen, bei der

Herz (offener Ductus Botalli, VSD, Pulmonalstenose)
Auge(Katarakt, Retinopathie, Glaukom)
und Ohr betroffen sind (Inneohrtaubheit)

Schäden in der ZNS-Entwicklung machen sich evtl erst spät bemerkbar. Nach der Geburt scheiden die Neugeborenen noch länger das Virus aus und können es so weiterverbreiten

Spätkomplikationen sind möglich, zum Beispiel eine Demyelinisierung ähnlich der SSPE bei Masern.

Labor

Leukopenie, Lymphozytose, alles mögliche als sogenanntes „Buntes Blutbild“ Thrombopenie evtl

Therapie

Es existiert keine antivirale Therapie! Symptomatisch kann man Fieber senken und evtl Flüssigkeitsverluste Ersetzen, Halsschmerzen lindern etc. Der Aufenthalt in Gemeinschaftseinrichtungen sollte bis mind 1 Woche nach Auftreten des Exanthems vermieden werden, da vor allem Kinder noch lange Ausscheider sein können, obwohl sie schon gar nicht mehr krank sind. Meldepflicht! Bei Kindern lieber kein Aspirin. Bei Seronegativen Schwangeren postexpositionelle Prophylaxe innerh 48h.

Prophylaxe

Ganz klar sollte sich möglichst jeder impfen lassen: Es handelt sich um abgeschwächten Lebendimpfstoff, der bei Kindern in Kombi als 5 oder 6fach Impfstoff gegeben wird: G1: 11.-14.Monat (1.Lj) G2: 15.Monat bis Ende 2.Lebensjahr Eventuell kann gegen Ende des zweiten Lebensjahrs noch einmal geimpft werden, um Impflücken zu schließen. Bei unklarem Impfstatus und Indikation sollten auch im Erwachsenenalter alle nach 1970 geborenen geimpft werden, auch/ vor allem diejenigen mit erhöhtem Risiko für eine Ansteckung. Schema entspricht der KinderImpfung (Mindestabstand zwischen beiden Impfungen ca. 6 Wochen.) Kontraidikation: Schwangere da lebend impfstoff, Als Embryopathie-Prophylaxe sollte der Impfschutz bei Schwangeren in der ersten Mutterschaftsuntersuchung kontrolliert werden und hier über 1:32 liegen.

Fälle

Fall 1: Röteln in der Schwangerschaft

Siehe SPIEGEL-Online