Topographische Anatomie: Peritonealhöhle: Peritoneum

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Die Vorgänge während der Embryogenese geben Aufschluss über die Anordnung der Organe beim Erwachsenen

Die Eingeweideanlagen des embryonalen Oberbauchs haben ein gemeinsames Aufhängeband

Wir blicken hier von kranial auf die Bauchhöhle. In der Mitte der Höhle sieht man einen Teil des Dünndarms; die rote Linie ist das Peritoneum, das als "parietal" bezeichnet wird, wenn es an der Wand liegt, und "viszeral" genannt wird, wenn es an einem Organ liegt. Der Dünndarm ist von viszeralem Peritoneum umhüllt, er befindet sich also im Peritoneum, d. h. er liegt intraperitoneal. Die beiden Dickdarmabschnitte ("Ascending colon" und "Descending colon") lagen im Embryo wie der Dünndarm intraperitoneal, haben sich aber während der Entwicklung des Embryos hinter das Peritoneum verlagert, sie liegen deshalb retroperitoneal, genauer: sie liegen sekundär retroperitoneal, weil sie sich dorthin verlagert haben und nicht von vornherein im Retroperitonealraum entstanden sind.

Auffällig bei den Baucheingeweiden ist, dass sie nebeneinander verteilt liegen, jedoch über verschiedene bandartige Dinge verbunden sind, so dass man erahnen kann, wie die Organe ontogenetisch an ihrem Platz zu liegen gekommen sind. So hat der Embryo in der Bauchhöhle ein "Meso", das schnurstracks vom dorsalen zum ventralen Peritoneum parietale verläuft, und in dem eingehüllt die Organe hintereinander liegen (s. Bild unten). Ventral liegt die Leber, weiter dorsal der Magen, hinter ihm die Milz, dahinter wiederum das Pankreas. Dieses Band, bzw. Abschnitte dieses Bandes tragen Namen. Ein Teil ist relativ zum Magen benannt (Mesogastrium ventrale/dorsale), wobei dessen ventraler Anteil wieder unterteilt ist, diesmal jedoch in Abhängigkeit zur Leber (Mesohepaticum ventrale/dorsale). Diese Bezeichnungen ändern sich beim geborenen Menschen; man benennt die Verbindungsdinge als Band (Ligamentum) mitsamt der beiden Organe, die es verbindet, und zwar von ventral nach dorsal (z. B. Lig. gastro-splenicum zwischen Magen und Milz).

Durch die Magendrehung gelangen die Organe an ihren definitiven Platz

Da sich der Magen von kranial gesehen ca. 90 Grad im Uhrzeigersinn dreht und sich außerdem so dreht, dass der Pylorus schließlich angehoben ist ("Magendrehung"), drehen sich auch die Eingeweide mit: die Leber verlagert sich nach rechts, die Milz nach links und das Pankreas verlagert sich mitsamt dem Oesophagus hinter das Peritoneum parietale, so dass es am Ende wie das aufsteigende und absteigende Kolon sekundär retroperitoneal liegt (d.h. es wird gewissermaßen erst nachträglich hinter das Peritoneum verlagert; es liegt also weder intraperitoneal mit einem eigenen "Meso", noch primär retroperitoneal). Wie gesagt, werden die einzelnen Bandabschnitte schließlich anders benannt. Der Meso-Abschnitt zwischen Magen und Leber hat einen besonderen Namen, und zwar heißt er Omentum minus, das Meso zwischen Magen und Milz heißt Omentum majus; es vergrößert sich später (es scheint, als würde es herabgezogen werden), seine beiden Blätter verschmelzen miteinander und zudem mit dem Peritoneum viscerale des Colon transversum, weshalb man immer auch das Querkolon mit anhebt, wenn man das Omentum majus hochhebt. Allerdings wird im ausgewachsenen Menschen ein eigenes Lig. gastrosplenicum vom Omentum majus abgegrenzt. Das Verbindungsstück zwischen Leber und ventralem Peritoneum parietale heißt Lig. falciforme hepatis, an dessen kaudalem Ende das Lig. teres hepatis sitzt, das die verödete V. umbilicalis beherbergt. Das Meso zwischen Milz und dorsalem Peritoneum parietale ist übrigens nicht nach dem Pankreas benannt, obwohl es der Pankreas war, der in dem gemeinsamen großen Meso hinter der Milz lag, vielmehr heißt dieser Meso-Abschnitt "Lig. splenorenale".

Im Unterbauch findet während der Embryogenese die Drehung der Nabelschleife statt

Wir blicken hier von lateral auf das Abdomen eines Embryos. Deutlich kann man hier die ventrale Ausstülpung des Darmschlauchs (Nabelschleife) auf Höhe der A. mesenterica superior erkennen. Gut sichtbar hier ist auch das Mesogastrium (ventral abgeschnitten).

Die Nabelschleifen-Drehung ist hier in vollem Gange. Im linken Bild hat sich der Darm um ca. 200 Grad um die A. mesenterica superior gedreht, die Lage des Darms im rechten Bild kommt der definitven Lage (um 315 Grad gedreht) schon recht nahe.

Ein wichtiger Vorgang während der Embryonalzeit ist die Drehung der Nabelschleife. Dadurch bekommt besonders der Dickdarm seine endgültige Gestalt. Beim Embryo läuft von oral nach aboral ein Schlauch (der spätere Oesophagus bzw. Darm), der sich in der späteren Bauchgegend bei der A. mesenterica superior aus Platzmangel etwas nach ventral windet. Diese Ventral-Ausstülpung des Schlauches kann bis in die Nabelschnur erfolgen, so dass man hierbei von einem "physiologischen Nabelbruch" spricht. Dieses Gebilde dreht sich um eine saggitale Achse, welche durch die A. mesenterica superior führt, 270 Grad gegen den Uhrzeigersinn, so dass schließlich der Dickdarm – nach dem "Gewurstel" des Dünndarms – nicht wie ein gerader Schlauch durch den Bauch verläuft, sondern insgesamt drei Kurven macht, bevor er den Ausgang erreicht. Diese Kurven sind die rechte und linke Kolonflexur und die Windung am Colon sigmoideum. An der ventralsten Stelle der oben genannten Ausstülpung befindet sich der Ductus omphaloentericus(oder Ductus vitellinus), über den Stoffwechselüberreste abgegeben werden (Embryo!). Obliteriert er nach der Geburt nicht vollständig, kann sich der Dünndarm an dieser Stelle, d. h. kurz vor der Ileocäkalklappe, krankhaft ausstülpen (Meckel-Divertikel).

Das Bauchfell gliedert sich in ein parietales und viszerales Blatt

Das Bauchfell, von dem oben schon die Rede war, ist etwa zwei Quadratmeter groß. Es kleidet die Peritonealhöhle aus (hier heißt es Peritoneum parietale) und legt sich um die Eingeweide (Peritoneum viscerale). Der Übergangsbereich zwischen den beiden Peritonea (bei denen es sich eigentlich um nur ein einziges Peritoneum handelt) wird "Meso" genannt; in ihm verlaufen die Leitungsbahnen zum Organ. Da das Peritoneum eine seröse Hülle ist und also eine Flüssigkeit produziert, ermöglicht es den Organen, sich gegeneinander zu verschieben. Freilich kann das Peritoneum der einen Stelle mit dem einer anderen Stelle verwachsen oder sich entzünden. Das Bauchfell hat Duplikaturen, die oben ebenfalls schon erwähnt worden sind: Omentum minus und majus. Während das Omentum minus (kleines Netz) zwischen Leber und kleiner Magenkurvatur liegt und zweckmäßigerweise in zwei Bänder unterteilt wird, nämlich in das Lig. hepatogastricum und das Lig. hepatoduodenale, in dem von links nach rechts (!) die A. hepatica propria, die V. portae hepatis und der Ductus choledochus mitsamt einem Lymphknoten (er kann bei Schwellung Gelbsucht verursachen) verlaufen, handelt es sich bei dem großen Netz um das Verbindungsstück zwischen großer Kurvatur des Magens und Milz, das sich vergrößert hat und dessen zwei auf diese Weise entstandenen Blätter sich verklebt haben und auf der Rückseite mit dem Colon transversum verwachsen sind. Der Abschnitt des großen Netzes zwischen Magen und Kolon wird eigens benannt und trägt den Namen "Lig. gastrocolicum". Der Abschnitt des großen Netzes, der den Magen direkt mit der Milz verbindet trägt übrigens dennoch einen systematischen Eigennamen, nämlich heißt er "Lig. gastrosplenicum". Außerdem hat der Magen eine direkte Verbindung mit dem Zwerchfell: Lig. gastrophrenicum.

Die Bursa omentalis ist eine Bauchfelltasche, die durch die Magendrehung entstanden ist

Wie im Bild oben blicken wir von kranial auf die Bauchhöhle, allerdings nun auf den Oberbauch eines Embryos. Das Mesogastrium, also das "Meso" vor und hinter dem Magen, hat sich durch die Magendrehung verlagert, so dass die Milz nun links liegt, die Leber (von der hier leider nur das Lig. hepatoduodenale mit seiner Pfortader und das Lig. falciforme hepatis dargestellt sind) ist nach rechts gewandert. Blau markiert ist die Wand der Bursa omentalis, der größten Bauchfelltasche des Bauches, zu der man durch das Foramen omentale (oder: epiploicum) gelangen kann.

Die Bursa omentalis (Netzbeutel) ist ein inhaltsleerer Raum, eine Tasche, die im Zuge der Magendrehung entsteht. Wie beschrieben, krümmt sich das ventrale Mesogastrium (mit der Leber) nach rechts, während sich das dorsale Mesogastrium (mit Milz und Pankreas) nach links krümmt, d. h. das dorsale Mesogastrium ist nach links konvex und nach rechts konkav. Aus dieser Konkavität wird schließlich die Bursa omentalis. Es ist wichtig, ihre Begrenzungen zu kennen. Nach oben wird sie begrenzt von der Leber und dem Zwerchfell, hier liegt auch ihr Recessus superior, nach kaudal vom Colon transversum und seinem Mesocolon transversum, die zusammen mit dem Lig. gastrocolicum den Recessus inferior bursae omentalis bilden (man kann auch sagen: zwischen den beiden Blättern des Omentum majus). Vorne liegen der Magen, das Omentum minus und das Ligamentum gastrocolicum (der kleine Omentum-majus-Abschnitt zwischen Magen und Querkolon), dorsal die Bauchwand, genauer das vom sekundär retroperitoneal liegenden Pankreas verursachte Tuber omentale, die linke Niere und Nebenniere sowie die linken Magengefäße und die A. hepatica communis (rechts!). Links ist außerdem die Milz, wo sich der Recessus splenicus ausbildet, und rechts liegt zwischen Duodenum und Leber, Vena cava inferior und Lig. hepatogastricum das Foramen omentale, das der einzige physiologische Zugangsweg zur Bursa ist (nicht-physiologische Zugangswege sind: durch das Omentum minus, durch das Lig. gastrocolicum und durch das Mesocolon transversum). Wird es verschlossen, existiert neben der eigentlichen Peritonealhöhle plötzlich eine zweite Höhle, in der sich Flüssigkeiten anstauen können.

Die intraperitoneal liegenden Organe des Unterbauchs haben alle eigene "Mesos"

Gerade wurden die Oberbauchorgane kurz behandelt; sie sind an einem gemeinsamen "Meso" befestigt, nämlich dem einstigen Mesogastrium, oder liegen sekundär retroperitoneal (Pankreas). Die Organe des Unterbauchs haben nun eigene "Mesos" oder liegen ebenfalls sekundär retroperitoneal (auf- und absteigendes Kolon). "Mesos" besitzen also der Dünndarm, die Appendix, das Transversal-Kolon und das Sigmoid. Im Gegensatz zu den anderen Organen besitzen Jejunum und Ileum ein gemeinsames Aufhängeband, das Mesenterium. Dessen 20 Zentimeter lange Wurzel läuft vom Ausgang des Ileums, also von rechts unten, zum Dünndarm-Anfang, der Flexura duodenojejunalis, d. h. nach links oben, wobei sie die zwei großen Gefäße des Unterbauchs sowie den aufsteigenden Teil des Duodenums überquert. Die Mesoappendix beginnt ebenfalls am aboralsten Abschnitt des Ileums. Die Wurzel des Mesocolon transversum beginnt etwa leicht unterhalb der Stelle, an der das Duodenum hinter dem Peritoneum verschwindet und läuft nach links bis zur linken Niere. Sie überquert also eine Menge Strukturen: die rechte Niere, das Duodenum, hierauf den Pankreas und die A. mesenterica superior. Der Wurzelverlauf des Mesocolon sigmoideum lässt sich nur schwer beschreiben; letztlich liegt die Wurzel wie das Sigmoid selbst (nur eben dorsal davon).

In Ober- und Unterbauch und im Becken gibt es zahlreiche Buchten und Aushöhlungen

Im Unterbauch können sich Dünndarmschlingen in Recessus verfangen

An einigen Stellen gibt es mit Peritoneum ausgekleidete Ausbuchtungen, in denen sich Dünndarmschlingen verfangen und so einen Ileus (Dünndarmverstopfung oder -blockade, die unbehandelt tödlich verläuft) verursachen können. Außerdem können sich gerade in diesen Buchten Infektionen ausbreiten. Zwei solcher Recessus befinden sich an der Flexura duodenojejunalis, also am Beginn des Dünndarms, werden aber mit "Duodenum…" bezeichnet (Recessus duodenalis superior und inferior). In der Nähe des Caecums, somit also am Ende des Dünndarms, gibt es drei Buchten, nämlich zwei vordere und einen hinteren, namentlich also die Recessus ileocaecales superior und inferior und den Recessus retrocaecalis, der kaudal und hinter dem Caecum liegt. Zudem wird das absteigende Kolon und das Sigmoid von Buchten gesäumt, nämlich von den Sulci paracolici bzw. vom Recessus intersigmoideus, der in der Kurve des Mesocolon sigmoideum liegt.

Im Oberbauch und Becken gibt es ebenfalls Buchten und Aushöhlungen

Doch auch im Oberbauch gibt es Einbuchtungen, in denen sich Abszesse ausbreiten können. Ein solcher Recessus liegt zwischen Zwerchfell und Leber (Recessus subphrenicus), zwei weitere vor und hinter der Leber (Recessus subhepaticus bzw. Recessus hepatorenalis).

Im Becken schließlich gibt es ebenfalls Besonderheiten der Peritoneums-Anordnung. So läuft bei beiden Geschlechtern eine Plica vesicalis transversa quer über die Harnblase. Beim Mann gibt es zwischen der Harnblase und dem Rektum eine Aushöhlung (Excavatio rectovesicalis), die Frau hat dagegen wegen des Uterus zwei Ausbuchtungen, nämlich die Excavatio rectouterina (dorsal des Uterus), deren tiefste Stelle der sogenannte Douglasraum ist (hier kann sich bei Entzündungen des Darms Flüssigkeit ansammeln), und die Excavatio vesicouterina (ventral des Uterus).