Innere Medizin kk: Phenprocoumon

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Phenprocoumon 3 mg Tablette von Hexal

Das Wichtigste[Bearbeiten]

  • Wikipedia-logo-v2.svg Phenprocoumon (Handelsname: Marcumar® u.a.) ist ein stark wirksamer Hemmstoff der plasmatischen Blutgerinnung.
  • Er zählt zur Wirkstoffklasse der Wikipedia-logo-v2.svg Cumarine.
  • Hauptanwendungsgebiet sind:
    • Therapie der Tiefen Beinvenenthrombose
    • Therapie der Lungenembolie
    • Verhinderung einer Koagulation bei künstlichen Herzklappen
    • Verhinderung embolischer Infarkte beim Vorhofflimmern
  • Phenprocoumon ist altbewährt und bis auf die erhöhte Blutungsgefahr gut verträglich.
  • Die Wirkung des Medikaments muss mittels Quick- oder INR-Messung regelmässig kontrolliert werden.
  • Die Wirkung des Phenprocoumons kann durch Vitamin K und PPSB innerhalb von Stunden antagonisiert werden.

Handelsname[Bearbeiten]

Falithrom (D), Marcoumar (A, CH), Marcumar (D), Marcuphen (D), Phenpro (D), Phenprogamma (D) sowie ein Generikum (A)

Zusammensetzung[Bearbeiten]

  • 1 Tablette enthält 3,0 mg Phenprocoumon.

Es gibt auch Tabletten mit 1,5 mg. Sie werden allerdings selten genutzt.

Anwendungsgebiete[Bearbeiten]

Phenprocoumon ist verschreibungspflichtig und darf nur auf ärztliche Anweisung angewendet werden. Phenprocoumon wird bei folgenden Krankheiten/Anwendungsgebieten verwendet

  • Thrombose
  • Lungenembolie
  • Thromboseprophylaxe
  • Faktor-V-Leiden
  • Vorhofflimmern zur Schlaganfall und Embolievorbeugung
  • Herzklappenersatz
  • Herzrhythmusstörungen
  • Thrombophilie
  • Antiphospholipidsyndrom
  • Protein-S-Mangel
  • Bypass-Operation
  • Embolie
  • PAVK

Wirkstoffklasse[Bearbeiten]

  • Antikoagulans
  • Vitamin K-Antagonist
  • Cumarin
  • OAK Orales Antikoagulans

Dosierung[Bearbeiten]

Man sollte bei jedem Patienten eine Wochendosis berechen, und die ausgerechnete Tablettenzahl gleichmässig über die Woche verteilen.

Art der Anwendung[Bearbeiten]

INR-Wert                   Beschreibung
--------------------------------------------------------
um 1,0                     Normaler Wert ohne Blutverdünnung
2,0 bis 3,0                Zielwert bei Vorhofflimmern oder stattgehabter tiefer Thrombose
2,5 bis 3,5                Zielwert für die meisten künstlichen Herzklappen
3,0 bis 4,0                Zielwert für künstliche Mitralklappe
größer 5,0                 Zu starke Gerinnungshemmung, Blutungsgefahr! 
                           Kurzfristige Kontrolle  und Behandlung erforderlich!

Umrechnungstabelle INR-Quick[Bearbeiten]

Quick    INR 
--------------
100      1.0 
 50      1.74 
 33      2.55 
 25      3.42 
 20      4.36 
 13      7.39

(Achtung: es gibt zur INR/Quick-Bestimmung von 8 Herstellern 10 verschiedene Chemikaliensätze für die Labormaschinen. Quick 100% und INR 1,0 sind bei allen gleich, für die Grenzen der therapeutischen Bereiche weisen die INR-Werte nur geringe Unterschiede aus, es ergeben sich aber bei den Quick-Werten groteske Abweichungen. Genau deshalb gibt es seit 1985 den INR.)

Gegenanzeigen[Bearbeiten]

  • Allegie gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile von Marcumar .
  • bei Erkrankungen, die mit einer erhöhten Blutungsbereitschaft einhergehen,
    • z.B. krankhafter Blutungsneigung (hämorrhagische Diathesen),
    • schwerer Lebererkrankung (Leberparenchymerkrankungen),
    • stark eingeschränkter Nierenfunktion (manifeste Niereninsuffizienz),
    • schwerem Mangel an Blutplättchen (Thrombozytopenie)
  • bei Erkrankungen, bei denen der Verdacht auf eine Läsion des Gefäßsystems besteht
    • plötzlich auftretender Schlaganfall (apoplektischer Insult)
    • akute Entzündung der Herzinnenhaut (floride Endocarditis lenta)
    • Entzündung des Herzbeutels (Perikarditis)
    • Ausweitung eines arteriellen Blutgefäßes innerhalb des Gehirns (Hirnarterienaneurysma)
    • besondere Form der Ausweitung der Hauptschlagader (disseziierendes Aortenaneurysma)
    • Geschwüre (Ulzera) im Magen-Darm-Bereich
    • Operation am Auge
    • Netzhauterkrankungen (Retinopathien) mit Blutungsrisiko
    • Verletzungen (Traumen) oder chirurgische Eingriffe am Zentralnervensystem
    • fortgeschrittene Gefäßverkalkung (Arteriosklerose)
    • bei fixiertem und nicht auf eine Behandlung ansprechenden (behandlungsrefraktärem) Bluthochdruck (Hypertonie) mit Werten über 200/105 mmHg.
    • bei Lungenschwindsucht mit Hohlraumbildung (kavernöser Lungentuberkulose)
    • nach Operationen am Harntrakt (urologischen Operationen solange Blutungsneigung [Makrohämaturie] besteht)
    • bei ausgedehnten offenen Wunden (auch nach chirurgischen Eingriffen)
  • in der Schwangerschaft (Ausnahme: absolute Indikation zur Gerinnungshemmung bei lebensbedrohlicher Heparin-Unverträglichkeit).

Anwendungsbeschränkungen[Bearbeiten]

Nebenwirkungen[Bearbeiten]

Wechselwirkungen[Bearbeiten]

Wirkungsverstärkung und damit erhöhte Blutungsgefahr bei gleichzeitiger Anwendung mit[Bearbeiten]

  • Thrombozytenaggregationshemmern
    • Acetylsalicylsäure
    • Clopidogrel
    • Prasugrel
  • Arzneimittel, die zu Schleimhautschäden im Magen-Darm-Trakt führen
    • Acetylsalizylsäure
    • Diclofenac
    • Ibuprofen
    • andere nicht-steroidale Mittel mit entzündungshemmender Wirkung (Antiphlogistika)
  • andere Gerinnungshemmer
    • unfraktioniertes Heparin,
    • niedermolekulare Heparine zb Clexane, Monoembolex etc oder Heparinoide
  • Allopurinol (Mittel gegen Gicht)
  • Antiarrhythmika (Mittel gegen Herzrhythmusstörungen)
    • Amiodaron Cordarex
    • Chinidin,
    • Propafenon Rhytmonorm
  • bestimmten Antibiotika: Chloramphenicol, Tetracycline, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und andere Sulfonamide, Cloxacillin, Makrolide, N-Methylthiotetrazol-Cephalosporinen und andere Cephalosporine (Cefazolin, Cefpodoximproxetil, Cefotaxim, Ceftibuten)
  • Methoxsalen (Mittel zur Behandlung von Schuppenflechte und anderen schweren Hauterkrankungen)
  • Disulfiram (Alkoholentwöhnungsmittel)
  • Fibraten (Mittel gegen Fettstoffwechselstörungen) zb Bezafibrat
  • Imidazolderivaten, Triazolderivaten (Mittel zur Behandlung von Pilzerkrankungen)
  • Schmerz- und Rheumamittel
    • Leflunomid,
    • Phenylbutazon und Analoga,
    • Piroxicam,
    • selektive Coxibe,
    • Acetylsalicylsäure
  • Methyltestosteron und anderen anabolen Steroiden (muskelbildende Substanzen)
  • Schilddrüsenhormonen
  • Zytostatika (Mittel zur Behandlung von Krebserkrankungen): Tamoxifen, Capecitabin
  • trizyklischen Antidepressiva (Mittel zur Behandlung von Depressionen)
  • anderen Substraten der CYP2C9- und CYP3A4-Cytochrome

Intoxikationen[Bearbeiten]

Kosten[Bearbeiten]

Bei den niedrigen Kosten des Marcumars muß man allerdings die Laborwertkontrollen und die Fahrt- und Zeitaufwendungen der Patienten für die INR Kontrollen mitberücksichtigen.

Pradaxa wird zu einem Klinikpreis von ca 1,20 Euro Tagestherapiepreis eingeführt.

Wirkstoff                          Präparat DDD                  Dosis pro Tag Kosten pro Tag 
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Orale Vitamin K Antagonisten
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Phenprocoumon                      Marcumar                      1 - 3 mg      0,17 - 0,70 Euro
Acenocoumarol                      Sintrom                       1 mg
Coumadin                           Warfarin
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Oraler direkter Thrombinhemmer    
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Dabigatranetexilat                 Pradaxa® 75 mg/110 mg Kapseln 220 mg 150 mg 6,82  Euro
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Oraler Faktor Xa Inhibitor
Rivaroxaban                        Xarelto® 10 mg Filmtabletten  10 mg         6,88
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Niedermolekulare Heparine (NMH)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Enoxaparin                         Clexane® 40 mg Fertigspritze 2000 I.E. anti-Xa 4000 I.E. anti-Xa 5,44
Certoparin                         Sandoparin® Mono-Embolex® NM 3000 I.E. anti-Xa 3000 I.E. anti-Xa 4,87 5,15
Nadroparin                         Fraxiparin® 0,4 ml 2850 I.E. anti-Xa 3800 I.E. anti-Xa 5,43
Dalteparin                         Fragmin® P Forte Fertigspritze 2500 I.E. anti-Xa 5000 I.E. anti-Xa 5,81
Reviparin                          Clivarin® 5726 I.E. Fertigspritze 1430 I.E. anti-Xa 3436 I.E. anti-Xa 14,43
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Unfraktioniertes Heparin
Heparin                            Generikum, 10.000 I.E. 15.000 I.E.          4,49
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Parenteraler Faktor Xa Inhibitor
Fondaparinux                       Arixtra® 2,5 mg/0,5 ml 2,5 mg 2,5 mg        6,35
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Heparinoid
Danaparoid                         Orgaran® Injektionslösung 1500 I.E. anti-Xa 1500 I.E. anti-Xa 55,62

Fälle[Bearbeiten]

Blutungen unter Phenprocoumon Marcumar[Bearbeiten]

Fall aus der Schlichtungsstelle Hautblutungen unter Marcumar Wie häufig sind Kontrollen notwendig ?[Bearbeiten]

siehe http://www.norddeutsche-schlichtungsstelle.de/fileadmin/container/FB07-08.pdf Zitat: Der entscheidende Fehler liegt jedoch in der Tatsache, dass es der Hausarzt unterlassen hat, die erforderlichen kurzfristigen Laboranalysen durchzuführen. Er hat die Behandlung quasi im „Blindflug“ über einen Zeitraum von 14 Tagen fortgesetzt. Auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass eine Dosisreduktion vorgenommen wurde, ist dieses Verhalten als fehlerhaft zu bezeichnen.

Tödliche Hirnblutung unter Phenprocoumon[Bearbeiten]

Arztbrief: wir berichten über Herrn Sowieso, geb. 1932, der sich im Nov .2010 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen[Bearbeiten]
  • Massive Hirnblutung rechts mit Ventrikeleinbruch und Mittellinienverlagerung
  • Marcumar-Dauertherapie bei Arrhythmia absoluta mit Vorhofflimmern
  • Bekannte KHK mit Zustand nach Bypass-OP vor etwa 12 Jahren
  • Akut auf chronisches Nierenversagen bei bekannter chronischer Niereninsuffizienz Stadium II
  • Cardiovasculäres Risikoprofil:
    • Arterielle Hypertonie,
    • Adipositas,
    • Hyperlipoproteinämie.
Therapie und Verlauf[Bearbeiten]

Der Patient wurde zu Hause bewusstlos aufgefunden. Vom zuständigen Notarzt wurde der Patient in die Klinik gebracht. Hier erfolgte eine elektive Intubation bei Glasgow-Koma-Skala IV mit Pupillendifferenz. Im Schädel-CT ergab sich eine Hirnmassenblutung mit Ventrikeleinbruch und Verlagerung der Mittellinie nach links sowie beginnender Ein¬klemmung. Es erfolgte eine neurochirurgische Patientenvorstellung. Nach Einsicht der Befunde bescheinigten die neurochirurgischen Kollegen eine infauste Prognose. Es bestand keine Indikation zur Operation und somit erfolgte auch keine Übernahme des Patienten. Auf weiterführende Reanimationsmaßnahmen verzichteten wir, nachdem in einem ausführlichen Gespräch mit den Angehörigen eine Therapielimitierung festgelegt worden war. Wir bedauern diesen tragischen Verlauf.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Marcumar in krimineller Absicht[Bearbeiten]

Fall Coburger Landgericht 2010 Marcumar in der Schwangerschaft[Bearbeiten]

siehe http://www.frankenpost.de/nachrichten/regional/ofrbay/art2389,1401801

Zitat: Im Verfahren gegen einen 41-jährigen Chirurgen aus Thüringen bestätigt ein Arzt aus Erlangen, dass der Quickwert seiner Patienten nach der Verabreichung von Marcumar extrem niedrig war. Indizien und Gutachten bleiben alleinige Entscheidungsgrundlage für die Strafkammer unter dem Vorsitz von Richter Gerhard Amend.

Firma[Bearbeiten]

Alternativen[Bearbeiten]

Aspirin[Bearbeiten]

siehe

Dabigatran[Bearbeiten]

  • Dabigatran (Pradaxa® ), ein oral einzunehmender direkter Thrombininhibitor.
    • RE-LY-Studie Marcumar vs Dabigatran
      • getest wurden zwei Dosierungen von Dabigatran
Tabelle RE-LY 2 x 110 mg/d 
                                         Dabigatran   Marcumar 
-----------------------------------------------------------------------------------------
Schlaganfälle und Embolien               1,5%         1,7% pro Jahr   n.s.
schwere Blutungen                        2,7%/Jahr    3,4%/Jahr,      RR: –20%, p = 0,003
Tabelle RE-LY 2 x 150 mg/d 
                                         Dabigatran   Marcumar 
-----------------------------------------------------------------------------------------
Schlaganfälle und Embolien               1,1%         1,7% pro Jahr   RR: –34%, p = 0,001
schwere Blutungen                        3,1%/Jahr    3,4%/Jahr,      n.s. 

RE-LY untersuchte 18113 Patienten, die in drei Gruppen im Schnitt zwei Jahre lang behandelt wurden.

Literatur:

  • Connolly et al., N Engl J Med 2009;361, online 30.8.2009

Xarelto bei TVT oder Vorhofflimmern[Bearbeiten]

Fragen[Bearbeiten]

  • In welchem Zeitraum nach einem frischen Apoplex darf Marcumar nicht gegeben werden ?
  • Welche Studien gibt es zur 3er Kombination ( Acetylsalizylsäure, Clopidogrel, Marcumar) ?
  • Gibt es Wechselwirkungen zwischen Dronedaron und Markumar ?
  • Wie schnell läßt sich die Wirkung von Marcumar antagonisieren ?
    • mit PPSB prothrombin complex concentrate (PCC) ??
    • mit Vitamin K oral ?
    • mit Vitamin K iv ?

Literatur[Bearbeiten]

Literatur für Patienten[Bearbeiten]

  • Gut leben mit Gerinnungshemmern
  • Ernährungsratgeber Vitamin K
  • Gerinnungs-Selbstbestimmung leicht gemacht
    • Dr. med. Angelika Bernardo und Dr. med. Carola Halhuber,

Blutungsgefahr unter Marcumar[Bearbeiten]

  • Hylek EM et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007 May 29; 115:2689-96
    • Vorsicht mit Coumarinen bei älteren Patienten
  • Marieke Torn et al: Risks of Oral Anticoagulant Therapy With Increasing Age. Arch Intern Med. 2005;165:1527-1532.
    • Starker Risikoanstieg für Thromboembolien und Blutungen im Alter

Links[Bearbeiten]