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Sonographie: Darm

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Ultraschallbild des Dünndarmes mit Zeichen des Subileus

Darmultraschall

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Viele Ultraschaller sind der Meinung, man könne den Darm nicht mit dem Ultraschall untersuchen. Diese Ansicht ist falsch. Meist liegt es entweder am Ultraschallgerät oder an der mangelnden Erfahrung des Untersuchers , daß der Darm nicht ausreichend dargestellt wird. Einen wichtigen Satz sollte man sich merken: Der gesunde Darm ist schlecht zu sehen , der kranke Darm ist gut zu sehen.


Sichtbare Abschnitte des Magendarmtraktes

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Die hier aufgelisteten Darmabschnitte kann man bei guten Schallbedingungen erkennen. Das ist aber bei weitem nicht immer der Fall.

  • Ösophagus am Hals hinter der Schilddrüse
  • Magen
    • Mageneingang
    • Voller Magen
    • Leerer Magen
    • Magenfundus ventral der Milz von links lateral
    • Pylorus
  • Dünndarm
    • C-Schlinge
    • Horizontales Duodenum hinter der Art.mesenterika superior
  • terminales Ileum
  • Dickdarm
    • Appendix
    • Colon asc
    • Transversum
    • Colon desc
    • Sigma
    • Rectum

Begrenzungen

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Die genaue anatomische Lage des Darmes ist sonografisch oft schwer zu definieren. Hilfreich sind die Organstrukturen, die benachbart zum Darm liegen

  • Leber, Galleblase, Zwerchfell, Milz, Nieren, Harnblase
  • Muskulus Psoas, Beckengefäße, Aorta, Cava inferior, Uterus
  • Bauchdecke mit ihren Schichten

Krankheiten

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Magen Tu Magen Ulkus Appendizitis Divertikel Divertikulitis M.Crohn Colitis ulzerosa Colon Ca Coecum ,Asc , Transversum , Desc , Sigma Bruch Leistenbruch Nabelbruch Bauchdeckenbruch Narbenbruch Ileus DünndarmIleus Dickdarmileus Invagination des Darmes Meckelsches Divertikel

Was ist schwer oder gar nicht zu schallen

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Wenn viel Luft im Darm ist, dann kann man schlecht in den Darm und hinter den Darm schauen. Generell schlecht schallbar sind folgende Strukturen:

  • li Flexur
  • Rectum transabdominal
  • Teile des Magens
  • Dorsale Teile der C Schlinge des Duodenums
  • Polypen
  • kleine Carcinome
  • einzelne Divertikel

Für die Untersuchung des Darmes mit dem Ultraschall braucht man Zeit und Geduld, ein gutes Gerät und einen erfahrenen Untersucher. Es ist außerdem hilfreich verschiedene Schallköpfe auszuprobieren. Für Kinder und schlanke Menschen hat sich am Darm neben dem normalen Bauchschallkopf auch ein 5 oder 7 MHz Schallkopf bewährt.

Unterschied Dünndarm - Dickdarm

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Es gelingt mit dem Ultraschall in der Regel ganz gut zwischen Dick- und Dünndarm zu unterscheiden. Folgende Kriterien finden dabei Anwendung. Im Einzelfall kann es aber sehr schwierig sein einen Darmabschnitt ganz sicher dem Dünn- oder Dickdarm zuzuordnen. 

Dünndarm                            Dickdarm
----------------------------------------------------------------
Peristaltik meist sichtbar          meist wenig Peristaltik
wenig Luft                          meist Luft erkennbar
mittig gelegen                      außen ( lateral) gelegen ( Colon asc. Colon desc)
Lumen meist gleich weit             Breite variiert erheblich

Die Ultraschalluntersuchung der Appendizitis

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Ultraschallbild eines entzündeten Appendix

Sonographische Kriterien der akuten Appendizitis

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  • Querschnitt: Kokarde über 6 mm Durchmesser
  • Längsschnitt: Blind endende tubuläre Struktur
  • Fehlende Komprimierbarkeit
  • Lokaler Druckschmerz
  • Koprolith
  • Freie Flüssigkeit pericoecal und/oder retrovesikal
  • Lokaler paralytischer Ileus
  • Fehlende Peristaltik
  • Echogene Umgebungsreaktion , Das fetthaltige Netz wird chemotaktisch zum Ort der Entzündung gezogen ??
  • ( Erhöhte Farbkodierung der Appendixgefäße) , keine eigene Erfahrung damit

Typischer Ultraschallbefund bei Appendizitis

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Mann, 60 Jahre 
Indikation: Kommt mit Einweisung V.a. akute Appendizitis. Rechtsseitiger Unterbauchschmerz seit 3 Tagen
Patient hat kein Fieber, fröstelt aber, kein Durchfall, kein Erbrechen 
Sonographie Abdomen
Leber normal groß , echoarm, homogen , keine Raumfoderung 
Gallenblase steinfrei, unauffällig, 
Gallengang nicht verbreitert
Pankreas normal , kein Tumor, Wirsungianus nicht verbreitert
Nieren bds normal groß, nicht gestaut , kein Tumor, kein sicherer Stein
Milz normal groß, homogen
kein Aszites
kein abdominelles Aortenaneurysma 
 
re Unterbauch deutlich lokal druckschmerzhaft 
vom Coecum nach kaudal laufend blind endende Darmstruktur
1,2 cm breit
gestreckt verlaufend, 
ohne Peristaltik
gering Flüssigkeit in der Umgebung
> Dringender Verdacht auf akute Appendizitis 
Coecum auch etwas wandverdickt 
das terminale Ileum ist gleich medial davon und unauffällig
Colon desc und Sigma : einzelne Divertikel , sonst nicht sicher auffällig
kein Ileus
Empfehlung: Dringliche Appendektomie

Wie kann man die Sonografie bei der Appendizitis erlernen ?

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Die Ultraschalluntersuchung des Blinddarmes ist für den Anfänger oft schwierig. Das Untersuchungsobjekt ist klein, zeigt eine variable Lage und ist oft hinter anderen Darmstrukturen versteckt. Man sollte sich also bei der Untersuchung Zeit lassen, man braucht viele Untersuchungen und man braucht ein gutes Ultraschallgerät. Hat man sich einmal in der Coecumregion eingesehen, wird man dann durch gute Diagnosen und positive Rückkopplung vom Operateur motiviert. Man lernt schnell dazu, denn die Appendizitis ist nicht so selten.

Appendizitis allgemein

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Symptomatik

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  • Lokaler Schmerz im rechten Unterbauch
  • erhöhte Entzündungswerte,
    • Schüttelfrost , Fieber

Durchfall ist kein typisches Symptom einer Appendizitis.

Der Schmerz der Appendizitis nimmt über einige Tage an Schweregrad immer mehr zu und verlagert sich immer mehr in den rechten Unterbauch.

Eine chronische Appendizitis mit Schmerzen > 4 Wochen ist eine Rarität

Diagnostik der Appendizitis allgemein

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So schaut ein normaler Wurmfortsatz aus

Einleitung

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Die Diagnose der Blinddarmentzündung ist in den letzten Jahren durch eine verbesserte Bildgebung ( Ultraschall, CT) sicherer geworden. Basisuntersuchungen sind immer

  • Anamnese
  • Tastbefund
  • Laborwerte
  • Ultraschall

Bei einem typischen Befund im Ultraschall ist die Diagnose mittlerweile sicher, da sich die Ultraschallauflösung in den letzten Jahren stark verbessert hat. Der Ausschluss einer Appendizitis bei überblähtem Darm ist jedoch oft schwierig. Auch die Computertomografie kann hilfreich sein, insbesondere wenn der betroffene Patient sehr dick oder überbläht ist, und deswegen im Ultraschall und mittels Tastbefund schlecht zu untersuchen ist.

Tastbefund, Temperatur und Laborwerte

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Die Diagnose Wurmfortsatzentzündung erhärtet sich durch klinische Befunde:

Schema zur Auffindung des McBurney Punktes
  • Erhebung der Vorgeschichte und tastende Untersuchung des Patienten
    • Die Palpation des rechten Unterbauchs McBurney-Punkt, Lanz-Punkt, retrogerades Darmausstreichen in Richtung Appendix (Rovsing -Zeichen)
    • Kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen): Hierbei wird auf der Körpergegenseite (kontralateral, also links) ein manueller Druck auf den Unterbauch ausgeübt und plötzlich wieder losgelassen. Im positiven Fall stellt sich daraufhin rechts ein Schmerz ein.
    • Psoas-Dehnungsschmerz (das Bein wird im Oberschenkel gegen einen Widerstand gebeugt, wenn dabei Schmerzen im Unterbauch auftreten, ist der Test positiv)
    • Douglas-Schmerz (Schmerzen bei digital-rektaler Untersuchung)
  • Temperaturmessung
  • Blutuntersuchung eventuell auch Urinuntersuchung
    • Laboruntersuchung des Blutes
      • Leukozytose,
      • Erhöhung des CRP

Eine Appendizitis ohne CRP oder Leukozytose ist eine Rarität.

entzündeter Appendix aufgeschnitten

Bildgebung Übersicht

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  • Bildgebung
    • Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes (Kokardenformation, tubuläre Struktur, Abszess, Ausschluss anderer Erkrankungen)
    • Computertomographie (CT)
    • evtl. Röntgen des Abdomens im Stehen,
  • bei Frauen immer gynäkologisches Untersuchung

Am wichtigsten sind dabei die Laboruntersuchungen (Leukozyten, CRP), der Ultraschall und bei untersuchungstechnischen Schwierigkeiten das CT. Die früher übliche Temperaturdifferenzmessung Achselhöhle-Mastdarm ( 2°C) wird heute kaum mehr durchgeführt.

  • Bei der Anamnese ist die Verlagerung des Schmerzes vom mittigen Oberbauch in den rechten Unterbauch und das Aufhören des anfangs periumbilikalen oder epigastrischen Schmerzes wichtig.
  • Das plötzliche Auftreten eines schmerzfreien Intervalles mit anschließenden massiven Schmerzen im ganzen Bauchraum spricht für einen Durchbruch (eine Perforation) der Appendizitis.

Auch bei einer klinisch typischen Appendizitis ist heute vor der Operation immer einer Ultraschalluntersuchung anzustreben, um andere Erkrankungen mit gleicher Symptomatik wie beispielsweise eine akute Ileitis ( beispielsweise bei Morbus Crohn) auszuschließen.

Literatur:

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  • Hahn H., Höppner F., von Kalle T., et al. Appendizitis im Kindesalter Radiologe 1997; vol 37: S.454-458
  • The Lancet, Volume 377, Issue 9777, Pages 1573 - 1579, 7 May 2011
    • Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial

Links:

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Die Ultraschalluntersuchung des Ileus

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Der Dünndarmileus ist sonografisch leicht zu erkennen. Er zeigt ein typisches Bild.

  • Die Darmschlingen sind dilatiert,
  • flüssigkeitsgefüllt und
  • wenig beweglich.
  • Oft sieht man eine Pendelperistaltik.

Diese Zeichen sind insbesondere bei den flüssigkeitsgefüllten Darmanteilen gut erkennbar. Beim liegenden Patienten also meist seitlich oder im Unterbauch. Ist der Darm stark überbläht und enthält er wenig Flüssigkeit, ist die Diagnose Ileus nicht so einfach. Dann ist eine Röntgen Aufnahme des Abdomens im Stehen besser geeignet.

Oft kann man im Ultraschall bei einiger Erfahrung auch den Dünndarmileus vom Dickdarmileus unterscheiden. Viel schwieriger ist es allerdings eine klare Ursache des Ileus anzugeben.

Der Dickdarmileus ist seltener und schwer erkennbar, da der Dickdarmrahmen voll Luft ist und die Sonografie erschwert.

Gallensteinileus

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Gallenblase voll mit kleinen und großen Steinen

Der Gallensteinileus bietet im Ultraschall eigentlich ein ziemlich charakteristisches Krankheitsbild. Trotzdem ist er schwer zu diagnostizieren, da er so selten ist und man zu wenig an ihn denkt. Man sollte an zwei Stellen versuchen, ihn nachzuweisen:

  • an der Gallenblase
    • der meist große Stein ist direkt durch die Gallenblasenwand ins Duodenum perforiert.
    • deswegen ist die Gallenblase schlecht zu finden und es finden sich Luftreflexe in der Gallenblase
  • am Dünndarm
    • der typische Dünndarmileus ist sonografisch leicht zu erkennen.
    • schwerer wird es den gestauten Dünndarm zu verfolgen, bis zu der Stelle, an der der Ileus aufhört.
    • hier findet sich ein klassischer grosser Gallenstein, der das Lumen verlegt.

Nur Mut, hat man diese zwei Zeichen in Kombination gefunden, darf man sich auch getrauen, die Diagnose zu vermuten. Der Chirurg wird einem zunächst nicht glauben. Wenn er den Stein aus dem Dünndarm geborgen hat und in den Händen hält, ist das Renomee des Ultraschallers deutlich gewachsen.

Typische sonografische Zeichen

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  • Dünndarmileus
  • großer abgerundeter heller Reflex im Dünndarm mit Schallschatten
    • Größe 2 - 3 - 5cm
      • kleinere Steine bleiben nicht im Darm hängen
  • nach dem Steinreflex ist der Dünndarm wieder schmal
  • die Gallenblase ist schwer zu finden, oft mit Luft im Lumen oder Gallenblasenbett
    • das eigentliche Gallenblasenlumen ist meist nicht mehr vorhanden
    • denn die GB ist ins Duodenum ausgelaufen.
    • Es findet eine gedeckte Perforation des Steines aus der Gallenblase direkt ins Duodenum

Hoher und tiefer Gallensteinileus

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Sonografisch ist der tiefe Gallensteinileus leichter erkennbar, denn man sieht zwei ungewöhnliche Befunde, die man nur kombinieren muß:

  • Luft im leeren Gallenblasenbett
  • Dünndarmileus mit typischen Gallensteinreflex am Übergang zum nicht gestauten Darm.

Der hohe Gallensteinileus ist manchmal eigentlich kein Ileus, sondern eher eine Magenausgangsstenose mit Stein in der C-Schlinge. Sonografisch ist das schwer zu sehen. Das CT ist da besser. Oder der Endoskopiker stösst mit seinem Gerät auf ein hartes, nicht passierbares Hindrrnis in der C- Schlinge.

Literatur

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  • Computertomographisches Erscheinungsbild eines tiefen Gallensteinileus
    • RIEGER J. (1) ; ROCK C. (1) ; LINSENMAIER U. (1) ; EULER E. (2) ; PFEIFER K. J. (1) ;
      • (1) Abteilung für Radiologie, Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität, München, ALLEMAGNE
      • (2) Chirurgische Universitätsklinik, Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität, München, ALLEMAGNE
        • RÖFO. Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen und der neuen bildgebenden Verfahren ISSN 0936-6652 1997, vol. 166, no2, pp. 164-166 (10 ref.)
  • Zum Gallensteinileus. Ist die noch hohe Letatilät weiter zu senken? Eine Analyse eigener Fälle und Literaturübersicht
    • KOZIANKA J. (1) ; KOZUSCHEK W. ; EDELMANN K. M. ;
      • (1) Chir. universitätsklin. Bochum, knappschaftskrankenhaus, Bochum-Langendreer 4630, ALLEMAGNE
        • Leber, Magen, Darm ISSN 0300-8622 1988, vol. 18, no6, pp. 308-319 [8 page(s) (article)] (53 ref.)
  • Der interessante Fall Der Gallensteinileus - Eine relevante Differenzialdiagnose im höheren Lebensalter
    • M. Granitz, D. Gvozdic, R. Forstner
      • Fortschr Röntgenstr 2009; 181: 593-595 DOI: 10.1055/s-0028-1109162
        • Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
  • Über die Röntgendiagnose von Gallensteinileus
    • Olof Säfwenberg a
      • Aus der Rntgenabteilung des Universittskrankenhauses I, Upsala
        • DOI: 10.3109/00016923609134086 Acta Radiologica [Old Series], Volume 17, Issue 4 1936 , Seite 408 - 420
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Ultraschall des Morbus Crohn

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Verteilungsmuster des M.Crohn

Der  Morbus Crohn ist eine Entzündung des Darmes , die an der Darmoberfläche entsteht. Sie betrifft aber zusätzlich die Darmwand und die versorgenden Strukturen des Mesenteriums mit Einschluss der Lymphknoten. Die Reaktion des Peritoneums und des Omentum majus sind ziemlich gleichförmig.

Man kann den M.Crohn mittels

  • Coloskopie
  • Kolonkontrasteinlauf
  • Ultraschall
  • CT und
  • Kernspin

diagnostizieren.

Dabei zeigen die Endoskopie und der Kolonkontrasteinlauf vorwiegend die Längsausdehnung der Krankheit. Die 3 letzten Untersuchungsarten zeigen als Schichtverfahren auch die "vertikale" Ausdehnung auf.

Der Ultraschall wird dabei zunehmend als schnelle erste Orientierung eingesetzt , da er innerhalb von wenigen Minuten ein gutes Bild über die Krankheitsaktivität liefert , ohne das eine umfangreiche Vorbereitung notwendig ist. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Krankheit bekannt ist und erneute Beschwerden auftreten, die in ihrer Aktivität einzuordnen sind.

Voraussetzung sind dabei ein gutes Ultraschallgerät und ein erfahrener Untersucher ,der den Darm beurteilen kann.

Befunde:

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  • Akzentuierter Schichtungstyp:
    • Alle bekannten Darmwandschichten sind gut abgrenzbar, Mucosa und Submucosa sind verbreitert.
    • Dieser Typ ist uncharakteristisch und kommt bei vielen anderen Darmerkrankungen vor.
  • Akuter Schub eines Morbus Crohn:
    • Die Darmwand schwillt echoarm an und einzelne Schichten sind nur noch angedeutet erhalten, bis auf die meist weiter erkennbare Laminar muscularis propria.
    • Die Außenbegrenzung ist unscharf und im Farbdoppler zeigt sich eine deutlich verstärkte Vaskularisation.
  • Echoreicher Typ
  • Stenose
  • Umgebungsreaktion
  • Abszeß
  • Fisteln
  • Farbdoppler
  • Rektale Sonografie

Internetadressen

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Literatur

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  • Gut 2002;50:490-495
    • Bowel ultrasound in assessment of Crohn's disease and detection of related small bowel strictures: a prospective comparative study versus x ray and intraoperative findings
    • F Parente u.a.

Stichpunkte Darmultraschall

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  • normaler Darm
    • leer
    • mit Luft
    • mit Flüssigkeit
    • mit Stuhlgang
    • Haustren
    • Peristaltik
  • Wandverdickung des Darmes , hell , dunkel
  • Lymphknoten im Mesenterium
  • Aszites
    • schwarz
    • mit echodichten flockigen Anteilen
    • mit Fibrinstreifen
    • Punktion des Aszites
  • Blut im Bauch
  • Fetthaltiger Dünndarmbrei bei Malassimilation
  • Wasserhaltiger Dünndarmbrei bei Gastroenteritis oder Kochsalzspülung des Darmes
  • Wasserhaltiger Dünndarminhalt bei Ileus
  • Hämatom
  • Abszeß
  • Crohnabszeße und Fisteln
  • Peritonitis , verklebend
  • Psoasabszeß
  • Postoperative Probleme
  • Drainage im Bauch
  • freie Luft oberhalb der Leber
    • Schwer erkennbar

Andere Untersuchungsverfahren für dem Darm

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  • Rectoskopie/Sigmoidoskopie
  • Coloskopie
  • CT Bauch
  • einfacher Kontrasteinlauf
  • Doppelkontrasteinlauf
  • Dünndarmdoppelkontrast
  • Videokapsel
  • Doppelballonendoskopie
  • Stuhl auf Blut
  • Stuhl auf Keime
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