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Innere Medizin kk: epu

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Delta-Welle bei WPW-Syndrom

EPU =  Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens

Wichtig !

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Vor einer EPU möglichst keine Antiarrhythmika geben, da sie das Ergebnis der Untersuchung verfälschen bzw die Auslösung von Arrhythmien erschweren.

Abkürzungen

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  • TA Trikuspid Anulus
  • CT Crista terminalis
  • CTI Cavo Trikuspid Isthmus
    • ILI inferolateral Isthmus
    • CI central Isthmus
    • PSI Paraseptalisthmus
    • SI Septal Isthmus
  • TT Tendon of Todero
  • CS Coronar Sinus
  • SVC obere Hohlvene
  • IVC inferior (untere) Hohlvene
  • ER eustachian ridge , Reste der Eustachischen Klappe
  • OF Fossa Ovalis
  • RAA Rechtes Herzohr
  • VT Kammertachykardie

Indikation

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Die Indikation bei Vorhofrhythmusstörungen wird immer breiter, die Indikation bei Kammertachykardien immer enger gestellt. Bei permanentem Vorhofflimmern ist die reine diagnostische EPU meist überflüssig. 

Diagnose                                     Ablations-Therapie 
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Vorhofflattern                               rechtsatriale Isthmusablation
AVNRT = AV-Knoten-Reentry Tachykardie        AV-Knotenmodulation bei dualer AV-Leitung 
AVRT (WPW)= AV-Reentry-Tachykardie           Durchtrennung des zusätzlichen Bündels zb Kentbündel
  Präexzitationssyndrome 
Vorhofflimmern                               Pulmonalvenenablation
Vorhofflimmern persist. und TAA              AV-Knoten Ablation und VVI-SM

Achtung: Man muß die Bezeichnung AVRT = AV-Reentry-Tachykardie und AV-Knoten-Reentry Tachykardie auseinanderhalten. Sie bezeichnen etwas völlig verschiedenes. Der Begriff AVRT = AV-Reentry-Tachykardie ist unglücklich gewählt, man sollte lieber von einer Präexzitation (WPW,LGL) sprechen.

Vor der EPU möglichst kein Betablocker, weil dadurch die Auslösbarkeit von kreisenden Erregungen erschwert wird.

AV-Ablation und VVI-SM bei therapieresistente Tachyarrhythmie

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  • Technisch relativ einfach durchführbar
  • Zunächst VVI-SM implantieren
  • in einer 2.Sitzung dann AV-Ablation
  • die ersten 4 Wochen Hf des SM auf ca 80 programmieren,
    • darunter wird das Risiko für Kammerflimmern, daß nach so einer Prozedur besteht, geringer
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Pulmonalvenenablation

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siehe Innere Medizin kk: Pulmonalvenenablation

Isthmusablation bei Vorhofflattern

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siehe Innere Medizin kk: Vorhofflattern

Fälle

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Fall 1 permanente Tachyarrhythmie bei Bivent SM ischämische Kardiomyopathie

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Arztbrief wir berichten über Herrn Sowieso Franz , geb. 1944, der sich 2011 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen:

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  • Rezidivierend Vorhofflimmern
    • Erfolglose Elektrische Kardioversion am 26.1.2011
    • nur kurz anhaltender Sinusrhythmus
    • AV Knoten Ablation am 28.1.2011
  • Zn Implantation eines Dreikammerdefibrillators
    • Implantierter Defibrillator: SJM Promote Quadra CD3239-40Q;
      • Implantation am: 01.07.2010
      • Indikation: ICM, EF 20%, Primärprophylaxe
  • Herzinsuffizienz bei eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion
    • ischämische Kardiomyopathie 06/2010
  • KHK mit diffuser langstreckig ektatischer Verlaufsform der Arteriosklerose,
    • keine Intervention möglich
  • Kardiovasculäre Risikofaktoren:
    • Arterielle Hypertonie
    • Dyslipidämie
    • Adipositas

Sonographie TEE vor Kardioversion

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Prämedikation mit Dormicum 2 mg und Propofol 90 mg, Überwachung mit Pulsoxymeter und EKG-Monitor, problemloses Einführen der Sonde, Datenspeicherung auf Vivid 7 Linker Ventrikel normal groß und mit normaler systolischer Kontraktion, kein intrakavitärer Thrombus Rechter Vorhof und rechter Ventrikel normal weit, kein erkennbarer Thrombus Linker Vorhof erweitert, keine Spontanechos, Herzohr ohne Thrombus, reduzierte Flussgeschwindigkeiten im pw-Doppler (16 - 22 cm/s) Interatriales Septum kompetent, kein PFO oder ASD im Duplex. Aortenklappe trikuspid und zart, keine Vegetationen, keine Insuffizienz Mitralklappe mit leichtgradiger Insuffizienz, bestehend aus 2 Jets, keine Vegetationen Trikuspidalis und Pulmonalis unauffällig. Schrittmacherkabel in v. cava sup., RA und RV soweit beurteilbar unauffällig. Aorta ascendens, descendens und einsehbarer Anteil des Aortenbogens normal weit, keine Dissektion oder Aneurysma, geringe Arterosklerose.

Elektrische Kardioversion

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  • Sedierung mit einer ¾ Ampulle Ethomidate
  • Synchronisierte elektrische Kardioversion mit 1 * 200 Joule unter Monitorüberwachung und Sauerstoffgabe,
  • Danach Sinusrythmus bzw SM Rhythmus abgeleitet über das SM-Kontrollgerät.

EPU

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Indikation
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Permanentes Vorhofflimmern mit medikamentös nicht ausreichend bremsbarer AV-Überleitung und resultierender intermittierend tachykarder Herzkammeraktion mit konsekutiver Unterdrückung der biventrikulären Stimulation

  • Schleusen: V. fem. dex. 4F, 8F; Katheter: Stimusonde 2polig 4F (RVA), Celsius 7mm 7F (Ablat.)
  • Rhythmus: Vorhofflimmern
  • Intervalle (ms):
    • CL: 1212, QRS: 164, QT: 420, HV: 72
Vorgehen
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Nach Deaktivierung des ICD, Platzierung der Katheter und Ablation im Bereich des AV-Knotens. An typischer Stelle kann nur eine geringe Lesitung <20 Watt abgegeben werden. Daher wird ein etwas größeres Areal mit insgesamt 11 HF-Serien behandelt. Abschließend findet sich ein AV-Block 3. Grades. AV-Knoten-Ersatzrhythmus mit einer CL von 1448 ms.

  • Sollwerte: 70°C, 70 Watt
  • Ablationsdaten
    • Gesamtdauer 39 Min
    • DL-Zeit 9,2 Min
    • Flächen-Dosis-Produkt 1282 cGycm2
    • Gesamtdauer der Energieabgabe 13:21 Min
    • Gesamtenergieabgabe 37045 J
Zusammenfassung:
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Permanentes, teilweise tachykard übergleitetes Vorhofflimmern mit konsekutiver Unterdrückung der biventrikulären Stimulation. Erfolgreiche HF-Ablation des AV-Knotens mit nachfolgend AV-Block 3. Grades und AV-Knoten-Ersatzrhythmus, Frequenz um 43 bpm.Reaktivierung des ICD und Programmierung der basalen Stimulationsfrequenz auf 85 ppm zur Prophylaxe von Kammerflimmern.

Empfehlungen:
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  • In 4 Wochen Reduktion der basalen Stimulationsfrequenz.
  • Druckverband 4, Liegezeit 5 Std.
  • Rhythmusüberwachung bis morgen, Echokardiographie zum Ausschluss eines Perikarderguss spätestens vor Entlassung.

Anamnese, Therapie und Verlauf

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Die stationäre Aufnahme von Herrn Sowieso erfolgte zur elektrischen Kardioversion seines Vorhofflimmerns, die bei der Schrittmacherkontrolle aufgefallen war. Vorher erfolgte ein Schluckecho zum Ausschluß eines intrakardialen Thrombus. Die Kardioversion konnte zunächst erfolgreich durchgeführt werden. Allerdings war bereits am nächsten Tag wieder Vorhofflimmern vorhanden. Deswegen wurde am Folgetag eine AV Knoten Ablation durchgeführt, um eine ausreichend biventrikuläre Stimulation seines 3-Kammerschrittmachers zu erreichen und die Kammer vom Vorhofflimmern abzukoppeln. Die Echokontrolle nach Ablation am 29.1.2011 zeigte keinen Perikarderguß, die Punktionsstelle in der Leiste war blande. Die Antikoagulation mit Marcumar sollte nach einigen Tagen wieder fortgesetzt werden. Die nächste Defikontrolle wurde für den 5.5.2011 14 Uhr 15 vereinbart, bei Beschwerden jederzeit eher.

Medikation bei Entlassung:

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  • Ramipril + HCT 5/ 25 mg 1-0-0
  • Ramipril 5 mg 0-0-1
  • Kalium (Kalinor ret.) 1-0-0,
  • Torasemid (Torem 10) 1-0-0,
  • Bisoprolol 10 mg 1-0-0,
  • Digimerck 0,07 abgesetzt nach AV Ablation
  • Multaq 400 mg abgesetzt nach AV Ablation
  • Marcumar nach Quickwert ( Therapieziel 30 % )

Fall 2

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  • Herzkatheterprotokoll Nr. /vom
  • Elektrophysiologische Untersuchung mit Ablation
  • Durchgeführte Prozeduren:
    • Elektrophysiologische Untersuchung mit Ableitung des Vorhofelektrogramms
    • mit Mapping rechts atrial,
    • Ableitung des Elektrogramms im Koronarsinus,
    • RV-Stimulation,
    • Ablation des rechtsatrialen Isthmus.
    • Untersuchung unter therapeutischer Antikoagulation bei anamnestisch beschriebenem zusätzlichem Vorhofflimmern.
  • 1. Untersucher:
  • 2. Untersucher:
  • Assistenz:
  • Indikation:
    • Vorhofflattern.
  • Körpergröße und Körpergewicht: 178 cm, 80 kg,
  • Untersuchungszeit: 1 Stunde 12 Minuten.
  • Durchleuchtungsdaten: Durchleuchtungszeit 21,7 Minuten, DFP 2507 cGyxcm².
  • Gefäßzugang:
    • Vena femoralis rechts, Schleusen
      • 5 F (4-poliger Katheter für die RV-Stimulation),
      • 5 F (Koronarsinus),
      • 6 F (Mapping-Katheter),
      • 8 F (Ablationskatheter).
  • Gefäßverschlüsse: Manuelle Kompression und Kompressionsverband.
  • Vorgehen, Protokoll:

Problemlose Punktion der Vena femoralis rechts. Vorbringen der Katheter in den Bereich der rechtsventrikulären Spitze, des Koronarsinus und des rechten Atriums sowie in den Bereich des rechtsatrialen Isthmus. Etwas mühsame Katheterpositionierung. Die RV-Stimulations-Sonde, die initial genutzt wurde, erweist sich als für die RV-Positionierung ungeeignet.

  • Messdaten:
    • Oberflächen-EKG: RR 962 ms, QRS 112 ms, PQ 167 ms, QT 373 ms.
    • Im Mapping typischer Erregungsablauf. Breite des Vorhofsignals vor Ablation im Koronarsinus 25 ms, nach Ablation 50 ms. Im Mapping zunächst vorhofflattertypische Erregungsfront, später Normalisierung der Erregungsfront.
  • Ablation:
    • Ablation mit maximal 63 Grad (im Mittel 45 Grad), über insgesamt 10 Minuten 31 Sekunden mit einer Ablationsenergie von 18000 Joule.
  • Zusammenfassende Beurteilung:
    • Erfolgreiche Ablation bei anamnestisch beschriebenem Vorhofflattern durch Induktion eines bidirektionalen Leitungsblocks des cavotricuspidalen Isthmus mittels Hochfrequenz.

Fragen

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Muß bei Patienten mit EPU eine Vor- und Nachbehandlung mit ASS erfolgen ?

  • einige Tage vorher und ca 3 Monate danach

Warum muß diese Vor und Nachbehandlung erfolgen ? Welche Begründung gibt es dafür ?

Wann ist eine Pulmonalvenenablation beim VHF sinnvoll und wann nicht? siehe Innere Medizin kk: Pulmonalvenenablation

Literatur

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  • Das EPU-Labor: Einführung in die invasive elektrophysiologische Untersuchung (Gebundene Ausgabe)
    • von C. Schneider
      • Gebundene Ausgabe: 242 Seiten Verlag: Steinkopff; Auflage: 1., Aufl. (9. Dezember 2004)
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