Innere Medizin kk: Khk

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KHK = Koronare Herzerkrankung

Frischer Hinterwandinfarkt

Inhaltsverzeichnis

[Bearbeiten] Einteilung

  • ACS = Akutes Koronor Syndrom
    • ACS + negatives Troponin
    • NSTEMI = Nicht ST Hebungs Infarkt
    • STEMI = ST Hebungs Infarkt
  • KHK ohne akute Beschwerden ( KHK = Koronare Herzerkrankung = Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße)

[Bearbeiten] Abkürzungen Koronargefäße

[Bearbeiten] Hauptäste

  • LCA = linke Koronararterie = LH = Linker Hauptstamm = Hpst.
  • RCA = ACD = rechte Koronararterie
  • RCX = Ramus circumflexus der Koronargefäße
  • RIVA = LAD = Ramus interventricularis anterior

[Bearbeiten] Seitenäste

  • RD1 = D1 = Ramus Diagonalis
  • RM1 = Ramus Marginalis
  • RPLS = Ramus posteriorlateralis d. linken Koronararterie
  • RPLD = Ramus posteriorlateralis d. rechten Koronararterie
  • RIVP = Ramus interventrikularis posterior
  • RMS = Ramus marginalis sinister

[Bearbeiten] Interventionen und Stents

  • PCI = Percutaneous coronary intervention = Perkutane Koronarintervention
  • PTCA = Perkutane transluminale coronare Angioplastie = synonym zu PCI
  • BMS = Bare Metal Stent
  • DES = Drug Eluting Stent
  • ACVB = Aorto Coronarer Venen Bypass
  • IMA = internal mammarian arteria = Arteria thoracica interna
  • VG = Vascular Graft = Bypassgefäß

[Bearbeiten] Diagnose

[Bearbeiten] Basis

  • Anamnese
  • EKG, Troponin, Echo
  • Koronarangiografie

Beachte: Bei Patientin mit ACVB ist es wichtig vor der Coro den Koronarstatus und die Bypasszahl und -abgänge zu wissen. Am besten sollte der alte OP Bericht vorliegen.

[Bearbeiten] Spezielle Fragestellungen

  • BelastungsEKG
  • Stressechokardiografie
  • Myokardszintigramm
  • CardioCT

[Bearbeiten] Differentialdiagnose

Frischer Vorderwandinfarkt

[Bearbeiten] Kardiale Brustschmerzen

  • Akutes Koronarsyndrom
  • Hypertone Krise
  • Aortenvitien (Auskultation, Echokardiographie)
  • Hypertrophische Kardiomyopathie (EKG, Echokardiographie), Verstärkung der Angina durch Nitroglycerin!
  • Pericarditis (Auskultation, EKG, Echokardiographie)
  • Dissezierendes Aortenaneurysma ( CT, Echo, TEE )

[Bearbeiten] Nichtkardiale Brustschmerzen

  • 1. Pleurale/Pulmonale Ursachen
    • Lungenembolie; chron. Cor pulmonale
    • Pleuritis (atemabhängige Schmerzen, Auskultation, Sonopleura)
    • gebrochene oder geprellte Rippen
    • (Spontan-)Pneumothorax (Auskultation, Röntgen)
    • Pleurodynie
  • 2. Erkrankungen des Mediastinums
    • Mediastinitis, Mediastinaltumor (Rö Thorax, CT Lunge )
    • Aneurysma dissecans (CT,Echo,Transoesophageale Echokardiographie) ´
  • 3. Oesophaguserkrankungen
    • Ösophagitis (retrosternales Brennen, Sodbrennen --> Endoskopie der Speiseröhre)
    • Ösophagusspasmus ( nitropositiv !)
    • Boerhaave-Syndrom = Spontane Oesophagusruptur
    • Achalasie
  • 4. Erkrankungen an Rippen, Wirbelsäule
    • Vertebragene Thoraxschmerzen: HWS-/BWS-Osteochondrose, M.Bechterew
    • Tietze-Syndrom (schmerzhafte Schwellung an der Knorpel-Knochengrenze der oberen Rippen)
    • gebrochene oder geprellte Rippen
  • 5. Abdominalerkrankungen mit Thoraxschmerzausstrahlung
    • Akute Pankreatitis (Amylase, Lipase)
    • Gallenkolik (Sonographie)
    • Magen- oder Duodenalulkus

[Bearbeiten] Anamnesefragen

  • Haben Sie schon einmal einen Herzinfarkt durchgemacht ?
  • Risikofaktoren:
    • Diabetes mellitus , seit wann , wie hoch,welche Medikam.
    • Hypertonie , seit wann, wie hoch , welche Medik.
    • Nikotin, wie lang , wieviel
    • Fettstoffwechselstörungen (Cholesterin ,Trig wie hoch ?)
    • Harnsäure erhöht , Gicht ?
  • Haben Sie eine familiäre Belastung für Herz Kreislauf Krankheiten
    • Infarkte
    • Schlaganfälle
    • Durchblutungsstörung der Beine
  • Angina Pectoris ?
  • Hatten Sie schon einmal Schmerzen , Druck , Enge oder Unbehagen in der Brust, in der linken Schulter, im linken Arm, im Hals , im Rücken ?
    • Wann,Wie oft,zunehmend ?
  • Wie waren die Schmerzen? stechend, drückend , beklemmend , beengend, brennend, krampfend, bohrend, intermittierend?
  • Wie lange hält der Schmerz an?
  • Müssen sie ihre Aktivität unterbrechen und wird der Schmerz in Ruhe besser ?


  • Gingen sie mit Luftnot einher ?
  • Waren die Schmerzen punktförmig und genau lokalisierbar?
  • Treten die Beschwerden nur auf
    • während körperlicher Belastung ? Welcher Art ?
    • bei seelischer Belastung oder Aufregung ?
    • wenn Sie aus warmer in eine kalte Umgebung kommen ?
  • ( DD Refluxösophagitis ?) nur im Liegen oder Vornüberbeugen ?
  • ( DD vertebrogene Ursache ) nur bei bestimmten Bewegungen des Armes , des Kopfes oder des Rumpfes ?
  • ( DD Pleuritis, Lungenembolie ) nur in Abhängigkeit mit der Atmung ? Bei flacher Atmung weg ?
  • Nimmt der Schmerz nach Beendigung der Belastung wieder ab?
  • Strahlen die Schmerzen aus in
    • die linke Schulter
    • den linken Arm
    • vorwiegend auf der Kleinfingerseite
    • in beide Arme
    • zwischen die Schulterblätter
    • in den Hals
    • in den Unterkiefer
  • Nehmen die Beschwerden ab , wenn sie eine Nitrokapsel zerbeißen oder Nitrospray benutzen ?
    • Wieviel Kapseln pro Tag brauchen Sie ?
    • Wie lange dauert es , bis das Nitropräparat wirkt ?
      • weniger als 5 Minuten
      • länger als 5 Minuten
  • Hatten Sie früher schon einmal ähnliche Beschwerden ?
  • Haben die Schmerzen an Häufigkeit zugenommen ?
    • Waren Sie schwerer und dauerten länger als sonst ?
    • Traten die Schmerzen auch in Ruhe auf ?
    • Hat die körperliche Belastbarkeit abgenommen ?
    • Hat der Nitroverbrauch zugenommen ?
  • Waren die Brustschmerzen besonders stark ?
    • Haben sich die Schmezen besonders schnell gesteigert ?
    • Bis zu einem Vernichtungsschmerz ?
    • Hatten Sie Todesangst ?
    • Wurden Sie sehr blaß dabei ?
    • Hatten Sie einen Schweißausbruch dabei ?
    • Hatten Sie Übelkeit Erbrechen dabei ?
    • Haben die Nitropräparate gut angesprochen ?

[Bearbeiten] Klassifkation der Angina Pectoris CCS ( Canadian Cardiovascular Society )

  • 0 Stumme Ischämie
  • 1 Keine Angina bei normaler körperliche Belastung, Angina bei schwerer körperlicher Belatung
  • 2 Geringe Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP
  • 3 Erhebliche Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP
  • 4 Angina bei geringer körperlicher Belastung oder Ruheschmerz

[Bearbeiten] Anamnese AP Score

nach Sox HC et al. (1990) The American Journal of Medicine 89:7-14

Attribut                  exakter Koeffizient           gerundeter Koeffizient
                          n = 211                       (Score: 0 – 25)
------------------------------------------------------------------------------
Alter > 60                + 2,85                        + 3
Belastungsangina          + 4,26                        + 4
Va.Hi in d. Anamnese      + 3,9                         + 4
Belastungsabbruch wg. AP  + 2,76                        + 3
Nitratpositiv             + 1,93                        + 2
Raucher (> 20 pack-years) + 3,93                        + 4
männliches Geschlecht     + 5,37                        + 5
-------------------------------------------------------------------------------
                                                maximal 25 Punkte

[Bearbeiten] Ursachen des akuten Brustschmerzes

Ätiologie     Allgemeinpraxis  Notfallzentrale   Rettungsdienst  Notfallaufnahme Klinik
-------------------------------------------------------------------------------------
kardial       20 %             60 %              69 %            45 %
muskulo-      43 %              6 %               5 %            14 %
skelettal
pulmonal       4                4                 4               5
gastroint.     5                6                 3               6
psychiatrisch 11                5                 5               8
andere        16               19                18              26

[Bearbeiten] Literatur

  • Task force on the management of chest pain.
    • Erhardt et al. (2002)
      • European Heart Journal 23:1153-1176

[Bearbeiten] Instabile AP

[Bearbeiten] Definition

Als instabile AP bezeichnet man

  • erstmaliges Auftreten einer AP
  • AP in Ruhe
  • Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität einer bekannten KHK

Jeder stabilen AP muß also definitionsgemäß eine Phase der instabilen AP vorausgegangen sein.

Die instabile gehört zum Akuten Coronar Syndrom und wird auch so behandelt.

[Bearbeiten] ACS

  • instabile AP
  • NonSTEMI
  • STEMI

[Bearbeiten] pathologisches Substrat

  • frischer Verschluß mit gerade noch ausreichender Kollateralisierung
  • hochgradige kritische Stenose
  • frischer thrombotischer Plaque bei eingerissener Intima über einem Atherom
  • Spasmen an exzentrischen Stenosen
  • Spasmen an völlig normalen Gefäßen durch vasoaktive Substanzen ausgelöst
  • Instabiler Cholesterinplaque, der einreißt und so eine Gerinnselbildung stimuliert
  • bei inkomplettem thrombotischen Verschluß,
    • resultieren Spasmen an Ort und Stelle
    • sowie Mikroembolisationen nach distal

[Bearbeiten] verstärkende oder auslösende Externe Faktoren

  • Anämie
  • Fieber
  • Verschlechterung einer Herzinsuffizienz
  • hoher Blutdruck
  • starke körperliche Anstrengung
  • starke seelische Erregung

[Bearbeiten] Therapie

[Bearbeiten] Merksätze

  1. Alle Patienten mit einem Akuten Koronarsyndrom gehören umgehend auf eine Intensivstation mit Monitorüberwachung und Defibrillationsmöglichkeit.
  2. Alle Patienten mit einem Akuten Koronarsyndrom gehören sofort oder innerhalb weniger Stunden koronarangiografiert, es sei denn es liegen Kontraindikationen vor.

[Bearbeiten] Komplikationen

[Bearbeiten] Prognose

[Bearbeiten] Fälle

[Bearbeiten] Der Fall der "Experten"

Patientin 50 Jahre alt, einziger Risikofaktor Cholesterin , entwickelt am 10. Tag nach einer Hüftoperation beim Aufstehen retrosternalen Druck . Circa 5 - 10 Minuten anhaltend. Am selben Tag noch mehrfach , dabei auch Übelkeit. Die Patientin führt die Beschwerden auf zuviel Essen zurück , ist aber doch sehr verängstigt. Keine Luftnot , kein Sodbrennen .

Im EKG neues terminal negatives T in avL und in I sonst SR , 70 und keine weiteren ST Veränderungen.

Der erste "Experte" meint : könnte Perikarditis sein , da zur selben Zeit mehrere Perikarditisfälle im Krankenhaus waren , hört aber kein Reiben .

Der zweite "Experte" meint ; könnte Lungenembolie sein , sieht aber im Echo keine Rechtsbelastung , im Beinvenen US keine Thrombose , er findet keine Tachykardie , keine Tachypnoe : Er findet im Echo keinen Perikarderguß, einen gut funktionierenden LV ohne regionale Wandbewegungsstörung.

Die Patientin bekommt Diazepam, Heparin hatte sie schon. Wird aber nicht auf Intensiv verlegt , bekommt keinen Betablocker und kein ASS.

Ein emotionsloser Diagnosecomputer hätte aus den 2 Kardinalsymptomen typische AP und neues negatives T im EKG ganz klar auf ein akutes Koronarsyndrom geschlossen und die Patient auf Intensiv gelegt, sowie ASS, Nitrat und Betablocker gegeben, Troponin abnehmen lassen und eine umgehende Koronarangiografie durchführen lassen.

Am Abend kollabiert die Patient beim Aufstehen. Im darauf geschriebenen EKG findet sich ein frischer Hinterwandinfarkt mit Hebungen in 2,3,avF.

Die weitere Behandlung erfolgte leitliniengerecht.

[Bearbeiten] Weitere Fälle

[Bearbeiten] Fragen

Welche Therapieempfehlung gibt es für BMS Stents ? Welche Therapieempfehlung gibt es für DES Stents ? Siehe Innere_Medizin_kk:_stent#Fragen

[Bearbeiten] Literatur

[Bearbeiten] Stents

  • Long-Term Safety and Efficacy of Drug-Eluting versus Bare-Metal Stents in Sweden.
    • James S K et al. N Engl J Med 2009; 360: 933-45

[Bearbeiten] BelastungsEKG

  • Incremental prognostic value of the exercise electrocardiogram in the initial assessment of patients with suspected angina: cohort study
    • (BMJ 2008; 337: a 2240)
      • von Neha Sekhri, Gene S Feder, Cornelia Junghans, Sandra Eldridge, Athavan Umaipalan, Rashmi Madhu, Harry Hemingway und Adam D Timmis

[Bearbeiten] Agina pectoris

Foreman RD. Mechanisms of cardiac pain. Annu Rev Physiol 1999; 61: 143-167.

  • Gaspardone A et al. Muscular and cardiac adenosin-induced pain is mediated by A1 rezeptors. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 251-257.
  • Boden WE et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1509.

[Bearbeiten] ACVB

  • Yusuf S et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994 ; 344 : 563-570.

[Bearbeiten] Links

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