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Anamnese und klinische Untersuchung: Neurologisch

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Die nicht-apparative neurologische Anamnese und Untersuchung ist größtenteils eine topographische Diagnostik, d.h. es soll geklärt werden, wo der Schaden sitzt.

Anamnese

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Kopf

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  • Beweglichkeit (Drehung, Beugung)
  • Gefäße (A. temporalis, A. carotis) - Palpation, Strömungsgeräusche
  • Meningismus?
  • Druckschmerz
  • Klopfschmerz (NNH)

Hirnnerven

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Nervus olfactorius (I)

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  • Fragen: Schmeckt das Essen noch? Geruch von Kaffee oder Seife noch wahrnehmbar?
  • Standardisierter Test mit Geruchsproben und ggf. Trigeminusreizstoff (z.B. Ammoniak) zur Kontrolle, seitengetrennt

Nervus opticus (II)

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  • Visus (Sehschärfe) L/R - Schriftproben
  • Gesichtsfeld L/R (Auf die Nase schauen lassen, Finger in der Peripherie bewegen)
  • Pupillenlichtreflex L/R (s.u.)
  • Ggf. Augenspiegelung (Fundus, Stauungspapille)

Nervus oculomotorius (III)

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  • Augenstellung - Schielen?
  • Augenbewegungen:
    • 6 Richtungen (für alle 3 Nerven) - Symmetrie? Zurückbleiben?
  • Edinger-Westphal-Kern:
    • Konvergenz (Einwärtsdrehung, Nahakkomodation, Pupillenverengung)
    • Pupillenweite (eng, mittelweit, weit) und Seitenvergleich (isokor, anisokor)
    • Pupillenlichtreflex (II: aff., III: eff.) links + konsensuell, rechts + konsensuell. Evtl. Swinging flash light.
  • Lidheber (Lidspaltenweite?, Ptose?)

Nervus trochlearis (IV)

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Augenbewegungen (s.o.)

Nervus trigeminus (V)

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  • Sensibilität im Gesicht (3 Äste), Cornealreflex, Trigeminusdruckpunkte (Neuralgie?)
  • Kaumuskulatur (Masseter, Temporalis) außen tasten und zubeißen lassen

Nervus abducens (VI)

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Augenbewegungen (Abduktionsschwäche?)

Nervus facialis (VII)

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motorisch (Stirnast, Mundast)

  • Ektropium? Hängender Mundwinkel?
  • Backen aufblasen, pfeifen, Zähne zeigen, Augen fest schließen, Stirn runzeln (nach oben gucken)
  • Geräusche einseitig lauter?

gustatorisch:

  • Geschmacksstörungen? Evtl. Testung mit Geschmacksproben seitengetrennt (Zunge muss dabei draußen bleiben!)

Nervus vestibulocochlearis (VIII)

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  • Hörverschlechterung? Schwindel? Nystagmus?
  • Stimmgabel-Tests: Rinne (Mastoid Knochenleitung, dann Ohr Luftleitung), Weber (Stirn, Lateralisierung?)
  • Romberg (Fallneigung?)

Nervus glossopharyngeus (IX)

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Schluckstörungen? Abweichen des Gaumensegels?

Nervus vagus (X)

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  • Heiserkeit (N. laryngeus recurrens)?
  • Schluckstörungen?
  • Brechreflex?
  • Abweichen des Gaumensegels?

Nervus accessorius (XI)

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Schultern anheben (M. trapezius), Kopf drehen (M. sternocleidomastoideus)

Nervus hypoglossus (XII)

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  • Sprechen? Schlucken?
  • Zunge rausstrecken (Abweichung zu paretischen Seite) und nach links und rechts bewegen, oder Zunge in die Wangentasche drücken lassen und von außen tasten

Motorik

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  • Gangbild, Haltungsanomalien
  • Trophik der Muskulatur (Atrophie?)
  • Spontane Aktivität (Fibrillieren, Faszikulieren, Tremor)
  • Beweglichkeit der Gelenke
  • Muskeltonus L/R (Zahnrad, Parese, Spastik)
  • Muskelkraft L/R (Kraftgrade: 0: Keine Aktivität, 1: Muskuläre Aktivität, aber keine Bewegung, 2: Bewegung unter Ausschaltung der Schwerkraft, 3: Bewegung gegen die Schwerkraft, 4: Bewegung gegen Widerstand, aber geschwächt, 5: Volle Kraftentwicklung)
    • Augen schließen, Arme mit Handfläche nach oben vorhalten (Armparese: Absinken, Pronation?)


Wichtige Muskeln:

  • M. deltoideus - Oberarmabduktion
  • Beuger/Bizeps - Oberarmbeugung
  • Strecker/Trizeps - Oberarmstreckung
  • Pronation/Supination
  • Fingerspreizer
  • Adduktoren - Oberschenkeladduktion
  • Hüftbeuger
  • Hüftstrecker
  • Kniestrecker und -beuger
  • Fußbeuger und -strecker (Zehenspitzen- und Hackengang)
  • Zehenspreizer

Reflexe

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Muskeleigenreflexe:

  • BSR - Bizepssehnenreflex
  • RPR - Radiusperiostreflex (Brachioradialisreflex)
  • TSR - Trizepssehnenreflex
  • PSR - Patellarsehnenreflex
  • ASR - Achillessehnenreflex

Pathologische Reflexe:

  • Babinski - Bestreichen des lateralen Fußrandes -> Positiv, wenn Großzehe streckt und kleine Zehen beugen. Gesteigert bei Schädigung der Pyramidenbahn (bzw. der mitgführten extrapyramidalen hemmenden Bahnen) bzw. supraspinaler Zentren (Pyramidenbahnzeichen), z.B. beim Schlaganfall.
  • Trömner bzw. Knips-Reflex - Die Mittelhand des Patienten wird vom Untersucher locker gehalten, die Finger hängen nach unten. Leichtes Anschlagen der Fingerendglieder (D2-D5) von unten oder Knipsen der Nägel führt zur Flexion bzw. Einwärtsbewegung des Daumens.

Fremdreflexe: Bauchhautreflex, Cremasterreflex, Analreflex

Sensibilität

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  • Epikritik: Oberflächliche Berührung, 2-Punkte-Diskrimination, Vibration (Stimmgabel), bewußter Lage-, Stellungs-, Kraftsinn, Stereognosie
  • Protopathik: Schmerz, Wärme, Kälte, grober Druck
  • Propriozeption: Kinästhetische Tiefenwahrnehmung, unbewußter Lage-, Stellungs-, Kraftsinn

Zuordnung zu Dermatomen/peripheren Nerven/neuropathischen Mustern (z.B. distal symmetrisch).

Koordination

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  • Gang, Blindgang, Seiltänzergang, Zehengang, Hackengang
  • Romberg-Stehversuch (Fallneigung, Armabsinken und -pronation), Unterberger-Tretversuch
  • Einbeinstand, Hüpfen auf einem Bein
  • Finger-Nase-Versuch (FNV) (mit geschlossenen Augen aus dem gestreckten Arm heraus), Finger-Finger-Versuch (FFV), Knie-Hacke-Versuch (KHV) - Ataxie, Intentionstremor?
  • Diadochokinese
  • Rebound-Phänomen (Gesicht des Patienten schützen!)

Kriterien: Geschwindigkeit, Treffsicherheit

Untersuchung des Bewußtlosen

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Prüfung der Bewusstseinslage (Vigilanz)

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  • Reaktion auf Ansprache/Anfassen
    • Augen öffnen ja/nein
    • Verbale Reaktion ja/nein (wenn Ja: Prüfung von Motorik (Paresen?), Sensibilität, Orientierung, Sprache, Gedächtnis, Bewußtseinsklarheit usw.)
  • Falls keine Reaktion -> Prüfung der Reaktion auf Schmerzreiz (SR)
    • Verbale Reaktion, Augen öffnen
    • Gezielte Abwehrbewegung
    • Ungezielte Abwehrbewegung
    • Beugen -> Kortikale oder Zwischenhirnläsion
    • Strecken -> Mittelhirnläsion z.B. bei Einklemmung
    • Keine Reaktion

Physiologische Reflexe

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Pupillomotorik:

  • Prüfung auf Isokorie, Weite, Lichtreaktion (LR).
  • Bei intrakranieller Raumforderung bzw. Hirndruck ein- oder beidseitige Kompromittierung des N. oculomotorius oder bei Schädigung der Kerngebiete in der Mittelhirn-Brücken-Region -> Anoskorie, weite Pupillen, abgeschwächte oder fehlende Lichtreaktion.

Cornealreflex:

  • Ausfall bei Läsion von N. trigeminus (V1) und/oder N. facialis (VII).

Hustenreflex:

  • Ausfall bei Schädigung der Medulla oblongata

Muskeleigenreflexe (spinale Reflexe):

  • Gesteigert bei supraspinaler Schädigung (fehlende Hemmung -> Spastik)

Pathologische Reflexe (Babinski, Trömmner)

  • Positiv bei supraspinaler Schädigung (fehlende Unterdrückung)

Sonstiges

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  • Nackensteifigkeit
  • Internistische Basisuntersuchung (auf Intensivstation), bei Untersuchung am Unfallort cranio-kaudaler-Check und Notfall-Diagnostik.

Scores zur Schweregrad-Einteilung neurologischer Störungen

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Zur quantitativen Erfassung des Schweregrades einer Bewußtseinsstörung ist die Bestimmung des Punktwertes nach der Glasgow-Coma-Scala (GCS)[1] sinnvoll. Maximal sind 15 Punkte zu erreichen, Minimum sind 3.

Punkte Augen öffnen Verbale Reaktion Motorische Reaktion
6 / / befolgt Aufforderungen
5 / orientiert gezielte Schmerzabwehr
4 spontan desorientiert ungezielte Schmerzabwehr
3 auf Aufforderung zusammenhanglose Worte auf SR Beugen
2 auf Schmerzreiz unverständliche Laute auf SR Strecksynergismen
1 keine Reaktion keine verbale Reaktion keine Reaktion auf SR

Bei 8 Punkten oder weniger ist von einer schweren zentralen Störung auszugehen, die Intubation wird empfohlen. Nicht aussagekräftig ist der Score bei Aphasie, hohem Querschnitt und dergleichen.

Für Subarachnoidalblutungen (SAB) ist zusätzlich die Schweregrad-Einteilung nach Hunt & Hess[2] etabliert, die prognostisch relevant ist:

Grad Klinik
1 Asymptomatisch oder geringe Nacken- und Kopfschmerzen.
2 Starke Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, keine neurologischen Ausfälle außer Hirnnervenstörungen.
3 Somnolenz, Desorientierung oder leichte fokale Ausfälle.
4 Sopor, mäßige bis schwere Hemiparese, vegetative Störungen.
5 Koma, Zeichen der Einklemmung (Dezerebrationsstarre resp. Strecksynergismen)
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Quellen

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  1. ↑ Teasdale G, Jennett B. “Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.”. Lancet, 304(7872):81-4, Jul 13 1974. DOI:10.1016/S0140-6736(74)91639-0. PMID 4136544
  2. ↑ Hunt WE, Hess RM. “Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms.”. J Neurosurg, 28(1):14-20, Jan 1968. PMID 5635959




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