Chirurgie: AC - Pankreas

Aus Wikibooks
Wechseln zu: Navigation, Suche

< Chirurgie

Allgemeines[Bearbeiten]

Allgemeine Anamnese und Klinik[Bearbeiten]

  • SIRS
  • Schmerz
  • Übelkeit, Erbrechen, Nahrungsmittelunverträglichkeit, Gewichtsverlust

Differentialdiagnostik anhand der Schmerzsymptomatik[Bearbeiten]

  • heftig, plötzlich --> akute Pankreatitis
  • chronisch rezidivierende Oberbauchschmerzen --> chronische Pankreatitis oder Pankreaskopf-CA
  • Chronische Rückenschmerzen --> Pankreas-CA
  • Akutes Abdomen mit Schmerzaustrahlung in Rücken und Schulter nach Trauma --> Pankreasverletzung

Laborparameter[Bearbeiten]

  • Amylase, Lipase --> Pankreas-Entzündung
  • Tumormarker: CEA, CA 19-9

Fehbildungen[Bearbeiten]

Pankreas anulare[Bearbeiten]

  • = Ringpankreas: selten, Pankreas „umschlingt“ das Duodenum, i.d.R. vergesellschaftet mit weiteren Fehlbildungen
  • Symptomatik: asymptomatisch oder Symptome einer Duodenalstenose; auch erst im Erwachsenenalter!
  • Diagnostik: Rö-Abdomen: sanduhrförmige Doppelgasblase („double bubble“), evtl. KM-Rö.
  • Therapie: Umgehungsanastomose, z.B. laterolaterale Duodenoduodenostomie (nein, ist nicht falsch geschrieben!)

Pankreas aberrans[Bearbeiten]

  • = ektopes Pankreasgewebe
  • Symptomatik: i.d.R. asymptomatisch, selten GI-Blutungen, Zollinger-Ellison-Syndrom, Invaginationen, Pylorusstenose
  • Therapie: Bei Beschwerden Resektion oder Exstirpation

Pancreas divisum[Bearbeiten]

  • Durch die veränderte Anatomie kommt es zur Abflussbehinderung mit chronisch-obstruktiver Pankreatitis
  • Symptomatik: rezidivierende Schmerzattacken
  • Diagnostik: ERCP, MRT, MRCP
  • Therapie: Sphinkterotomie der Papilla minor

Zystische Pankreasfibrose (Mukoviszidose)[Bearbeiten]

  • Symptomatik: Mekoniumileus beim Neugeborenen, chronisch-rezidivierende respiratorische Infekte, Wachstumsstörungen, voluminöse, übel riechende Stühle, Pankreasinsuffizienz.
  • Diagnostik: molekularbiologisch, Schweißtest. Elastase-1 und Chymotrypsin- Bestimmung im Stuhl.
  • Therapie: Antibiotika, Atemtherapie, Pankreasenzymsubstitution.

Entzündungen[Bearbeiten]

Akute Pankreatits[Bearbeiten]

 Klassifikation in: 
 1. milde ödematöse Form, 
 2. schwere nekrotisierende Pankreas, 
 3. Pankreasabszess oder postakute Pseudozyste (innerhalb 6 Wochen nach einer nekrotisierenden akuten Pankreatitis)
  • Ätiologie: Alkohol (30-40%), Gallensteine (30-40%) und andere Faktoren (toxisch, metabolisch, vaskulär, mechanisch, Infektion, idiopathisch)
  • Pathogenese: Direkte Azinuszellschädigung oder intraduktale Enzymaktivierung (--> Autodigestion), aber auch Fettgewebsnekrosen durch die Aktivierung interstitieller Enzyme (Lipase, Phospholipase A2).
  • Nach aktuellem Erkenntnisstand ist die Infektion der Nekrosen der klinisch entscheidende Faktor bei einem schweren Verlauf der akuten Pankreatitis:
    • Autodigestion der Drüse
    • Pankreasparenchym- und peripankreatische Fettgewebsnekrosen systemisches Multiorganversagen durch Freisetzung von Vasoaktiva und Toxinen.
    • Im Verlauf Infektion der Nekrosen in 40-70% der Fälle!
  • Symptomatik:
    • heftige, häufig gürtelförmige, in den Rücken ausstrahlende Oberbauchschmerzen,
    • Übelkeit, Erbrechen,
    • evtl. Schocksymptomatik
    • Prall-elastisches Abdomen („Gummibauch“), verminderte Darmgeräusche
  • Diagnostik: Serum-Amylase, Lipase, Pankreasisoamylase, CRP, Sono-Abdomen, KM-CT („Goldstandard“), alternativ MRT wenn verfügbar.
  • Therapie:
    • konservativ bei einer ödematösen Pankreatitis, (orale Nahrungskarenz, Analgesie, Flüssigkeitstherapie)
    • Nekrotisierende Pankreatitis: Intensivtherapie, Antibiose (z.B. Imipenem+Cilastatin [Zienam®] oder Chinolon + Metronidazol)
    • OP-Indikation: Infektion der Pankreasnekrose, > 4 Wo. persistierende nekrotisierende Pankreatitis, chronisch obstrucktive Pankreatitis.
    • Biliäre Pankreatitis: ERCP mit Steinextraktion und Papillotomie, elektive Cholezystektomie


Chronische Pankreatits[Bearbeiten]

  • Ätiologie: zu 75-90% äthyltoxische Genese, selten metabolische, hereditäre oder autoimmunologische Faktoren. Chronisch-obstruktive Pankratitis z.B. durch Pankreas-Fehlanlagen oder Stenosen anderer Genese.
  • Symptomatik: Schmerzen (>90%) werden bei oder nach Nahrungsaufnahme stärker, Gewichtsabnahme (70%), Steatorrhoe (70%), Übelkeit/Erbrechen (50%), Diabetes mellitus, Ikterus
  • Diagnostik: siehe Akute Pankratitis. Zusätzlich Pankreasfunktionstest, ERCP!, evtl. MRCP
  • Therapie: Schmerztherapie!, Internistische Therapie,
    • OP-Indikationen: zur Schmerztherapie, Stenosen, zum Erhalt der Organfunktion, Malignom-Verdacht

Verletzungen[Bearbeiten]

  • Symptomatik: Akutes Abdomen
  • Diagnostik: ERCP oder CT oder MRT mit MRCP
  • Therapie: großzügige Indikation zur Laparotomie, Übernähen, Pankreasdrainage, Pankreasteilresektion, Octreotid (ein Somatostatin-Analogon)

Tumoren[Bearbeiten]

Insulinom[Bearbeiten]

  • Symptomatik: „Whipple-Trias“: erhöhter Serum-Insulin-Spiegel, Pankreastumor, Hypoglykämie.
    • Cave: Fehlinterpretation der hypoglykämischen Attacken als epileptischer Anfall oder Synkope!
  • Diagnostik: Fasten: Hypoglykämie, Insulin ↑;
  • Lokalisationsdiagnostik durch MRT oder Szintigraphie.
  • Therapie: Tumorenukleation oder -resektion.

Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)[Bearbeiten]

  • Symptomatik: peptisches (Magen-) Ulcus, erhöhte Gastrinsekretion, Pankreastumor.
  • Diagnostik: Gastrinspiegel, Säuresekretion, Sono, CT, evtl. Szintigraphie
  • Therapie: Tumorresektion oder -exstirpation. Auch bei metastasierten Tumoren zumindestens palliative Tumorzerkleinerung.

Nesidioblastose[Bearbeiten]

seltene angeborene Erkrankung des jungen Menschen. Vermutlich Fehlregulation des Pankreas mit erhöhter Insulinsekretion

Maligne Pankreastumoren[Bearbeiten]

  • deutlich am häufigsten (ca. 80-90%) kommt das Pankreaskarzinom vor. Deshalb bezieht sich der restliche Teil auf das Pankreas-CA.
  • Seltene maligne Pankreastumoren:
    • Zystadenokarzinom
    • Azinuszellkarzinom
    • Riesenzellkarzinom
    • Neurogene Tumoren
    • Metastasen
    • Leiomyosarkom
    • Histiozytom
  • Das Pankreaskarzinom ist ein häufiger Tumor des alten Menschen. Zu 95% ist es ein duktales Adenokarzinom.
  • Symptome: Diffuse Oberbauchbescherden, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust.
    • Pankreskopf-CA: schmerzloser Verschlussikterus, Courvoisier-Zeichen positiv
    • Korpus-/Kauda-CA: persistierende Dauerschmerzen, evtl. Diabetes mellitus.
  • Diagnostik: Sono Abdomen, AP, gamma-GT, Bilirubin, Hb (Anämie), CEA, CA 19-9, ERCP („double-duct-sign“: Abbruch/Stenose des Ductus choledochus und des Ductus pancreaticus), KM-CT, evtl. MRCP.
  • Therapie: nur zu 20 – 30% kurativ. Wenn kurativ, dann: pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (modifizierte Whipple-OP). Korpus-/Kauda-CA: evtl. Pankreaslinksresektion mit Splenektomie.
  • Alle beide mit radikaler Lymphknotendissektion!
  • Palliativ: biliodigestive Anastomose, Gastroenterostomie, Stenteinlage in Gallen- und Pankreasgänge. Evtl. palliative Chemotherapie.
  • Sonderform: periampulläres Karzinom
    • Tritt auf als distales Gallenwegskarzinom, Papillenkarzinom oder als Duodenalkarzinom.
    • Symptomatik: frühe Symptomatik mit schmerzlosen Ikterus, deshalb deutlich bessere Prognose als das Pankreas-CA.
    • Diagnostik: siehe Pankreas-CA
    • Therapie: pyloruserhaltende Duodeno-pankreatektomie mit Lymphknotendissektion.
      • Palliativ: siehe Pankreas-CA