Chirurgie: HTG - Erkrankungen der großen Gefäße, der Arterien, Venen und Lymphgefäße

< Chirurgie

HTG: Erkrankungen der großen Gefäße, Arterien, Venen und Lymphgefäße

Allgemeine Untersuchungen der Gefäße

• Fußpulse
• Inspektion: Ulcera, Temperatur-Unterschiede, Haarausfall
• Allen-Test:

Der Durchblutungstest nach Allen wird angewendet um um die Durchgängigkeit der Arterien des Hohlhandbogens zu testen. Dafür werden A.radialis und A.ulnaris nacheinander manuell komprimiert während der Patient gebeten wird einige Male die Faust zu schließen. Nach öffnen einer Arterie sollte auch die noch verschlossene Seite ohne wesentliche Verzögerung mit Blut gefüllt sein. Zweck in der HTG-Chirurgie: Prüfung ob die Arteria radialis als Bypass verwendet werden kann.

• Ratschow-Lagerungsprobe:

Bei senkrecht in die Luft gehaltenen Beinen bewegt der Patient die Füße rasch kreisend oder hebend/senkend. Bestimmt wird der Zeitpunkt bis zum Auftreten der ersten Ischämiezeichen. Dabei wird auf Abblassung der Fußsohle und/oder Auftreten von Wadenschmerzen geachtet. Unter 2 min. ist pathologisch.

• Faustschlussprobe:

Bei seitlich ausgestreckten Armen werden die Hände möglichst schnell und kräftig zur Faust geballt. Claudicatio-Beschwerden sprechen für eine Subclavia-Stenose, Zeichen der vertebrobasilären Insuffizienz für ein Subclavian-Steal-Syndrom.

• MRA, CCT usw.

Allgemeine Therapieprinzipien

• pAVK: Verminderung der Risikofaktoren, ASS,
• chronische venöse Insuffizienz: Kompression, Mobilisation...
• Stent, PTA, Lyse (z.B. rtPA)
• Operativ: Thrombendarterektomie (TEA), Bypass, Thromb-/Embolektomie, und Kombinationen der verschiedenen Verfahren.
• Bei der TEA wird die das Gefäß längs inzidiert und der Thrombus und die meist ulzerierte Intima entfernt. Evtl. wird das Gefäßlumen durch eine Patch-Plastik vergrößert.

Zerebrale Durchblutungsstörungen

• 80 % Ischämie, 20 % Blutung
• Diagnostik: Doppler, MRA, CTA
• Carotis-Interna-Stenose:

Knickbildung, Schlingenbildung, Pseud-Okklusion, 90 % atherosklerotisch bedingt, Rest durch Dissektion oder als Rezidiv,
Ort: I.d.R im Bereich des Carotis-Bulbus Einteilung von Grad 1: asymptomatisch bis Grad 4: gleichseitiger Schlaganfall in den letzten 6 Monaten.
Therapie: Carotis-TEA, Interponat (bei Rezidiven, Aneurysmen), evtl. Eversions-TEA, ASS, Statine, regelmäßig (nach 6 Monaten, 2 Jahren und 4 Jahren) sonographische Kontrolle

• Carotis-Communis-Stenose:
  

kommt nur selten vor
Symptomatik: häufig asymptomatisch
Therapie: TEA, Bypass

• Truncus brachiocephalicus-Stenose

kommt auch nur selten vor (9 %), entsteht durch eine Embolie
Therapie: Bypass, TEA, Stent

• Vertebrobasiläre Insuffizienz:
  

durch Stenose oder Verschlüsse
Symptomatik: Schwankschwindel, Ataxie, Seh- und Schluckstörungen, selten bilaterale Paresen / sensorische Störungen
Diagnostik: KM-CCT, (Sono)
Therapie: bei akutem A.basilaris-Verschluss --> sofortige Lyse, ansonsten PTA oder Transposition der A.vertebralis --> A. carotis communis

• Subclavian-Steal-Syndrom:

Strömungsumkehr in der A.vertebralis bei Belastung des Armes durch einen A. subclavia-Verschluss Symptomatik: Blutdruckdifferenz zwischen rechten und linken Arm, Schmerzen im Arm Diagnostik: Angiographie
Therapie: wenn symptomatisch: PTA/Stent, Transposition an A. carotis communis gute Prognose

pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)

Definition: Atherosklerose in einer Extremitäten-Arterie, eventuell in Verbindung mit einer KHK (in 30 % der Fälle) Symptomatik: Zwischen asymptomatischen und amputationspflichtigen Fälle ist alles möglich, betrifft zu 90 % die untere Extremitäten.
Die Einteilung geschieht nach Fontaine oder Rutherford. Die Prognose der pAVK ist sehr schlecht, die betroffenen Patienten sterben in der Regel früher als wenn sie ein Kolon-CA hätten!

 Stadien nach Fontaine-Ratschow
 I    keine Beschwerden
 II   Claudicatio intermittens in der distal des Verschlusses gelegenen Muskulatur
 IIa  schmerzfreie Wegstrecke > 200m
 IIb  schmerzfreie Wegstrecke < 200m
 III  Ruheschmerz
 IV   Ischämische Nekrose („Gewebedefekt“)

• pAVK der unteren Extremität:

Symptomatik: Claudicatio, Wadenschmerz, Schmerzen im Oberschenkel (Die Einteilung erfolgt übrigens inzwischen nach den Auswirkungen der Symptome auf die Lebensqualität)
Diagnostik: Perfusionsverschlussdruckindex (Cave: funktioniert nicht bei Diabetes mellitus!), MR-Angio.
DD: Nn.-Kompression, chronisches Kompartmentsyndrom
Therapie: langstreckige Stenosen: TEA oder Cross-Over-Bypass; OP-Indikation gegeben bei Fontaine III/IV: Bypass, Amputation.

• femoro-poplitealer-Verschluss

Therapie: PTA (+Stent), offene TEA (bei proximalen Verschlüssen)
Am häufigsten ist die Arteria femoralis superficialis betroffen, in diesen Fällen wirkt dann die A. femoralis profunda als natürlicher Bypass. Eine kritische Extremitätenischämie entsteht in der Regel nur bei langstreckigen Verschlüssen
Therapie: Bypass-OP (wobei für distale Verschlüsse autologe Bypässe verwendet werde)

• pAVK der Oberen Extremitäten:

Als seltene Ursache sollte hier auch an die (autoimmunologisch bedingte) Takayasu-Arteriitis gedacht werden. [Die Takayasu-Arteriitis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der es zu einer granulomatösen Entzündung der Aorta und ihrer Hauptäste kommt. Sie ist mit der Riesenzellarteriitis verwandt und zählt wie diese zu den Vaskulitien. Benannt ist sie nach ihrem Erstbeschreiber Mikito Takayasu (1908). Inzidenz: 1:1000 000; Quelle: Wikipedia.org]
Symptomatik: belastungsabhängige Schmerzen/Schwäche später Ruheschmerz und evtl. Nekrosen, Subclavian-Steal-Symptomatik.
Diagnostik: Verschlussdruckmessung A. ulnaris und A. radialis
Therapie: PTA, Stent, OP

Akute Extremitätenischämie

• Definition: plötzliche arterielle Perfusionsstörung mit folgendem Gewebsuntergang.
• Atiologie: zu 70 % durch arterielle Embolien, welche wiederum meist kardial bedingt entstehen. ca. 30 % durch Thrombosen, der Rest durch Tumoren etc.
• Prognose: Ist abhängig vom Ort des Verschlusses, der Kollateralen-Bildung, dem HZV und der Viskosität des Blutes. Allgemein kann man an den Extremitäten eine Ischämiezeit von 6 Stunden erwarten.
• Symptomatik: 6-P-Regel von Pratt:

  Pain (Schmerz)
  Paleness (Blässe)
  Paresthesia (Gefühlsstörungen)
  Pulselessness (Pulslosigkeit)
  Paralysis (Bewegungsunfähigkeit)
  Prostration (Schock, „Erschöpfung“)

• Diagnostik: Lactat-Erhöhung, Myoglobin-Erhöhung, CK- Erhöhung, später auch Kalium-Erhöhung und Nierenversagen
• Therapie: Extremitätentieflage, Analgesie, 5000 IE Heparin i.v., Rheologische Therapie, ASS, evtl. Clopidogrel.
  

Embolektomie (über einen Katheter), evtl Bypass, evtl. lokale Lysetherapie.
Cave: durch Revaskularisation Freisetzung von CK, Myoglobin, H+-Inonen, deshalb: forcierte Diurese (evtl. Dialyse). Evtl. Entstehung eines Kompartment-Syndroms --> Fasziotomie.

• Leriche-Syndrom:

Akuter Verschluss der distalen Aorta an der Bifurkation, der zu einer Minderversorgung der unteren Extremität führt. Symptomatik: Extremität blass, zyanotisch oder mit Gewebsuntergang Diagnostik: Angiographie, evtl. plus Doppler und Duplex-Sonographie
Therapie: s.o. + Thrombektomie über beide Leisten

• Besonderheiten bei Ischämie der oberen Extremität:

90 % kardial, ansonsten durch Aortendissektion oder Subclavia-Aneurysma
Symptomatik: asymptomatisch, evtl. Fingernekrosen
Diagnostik: sensomotorik, kapilläre Reperfusions-Zeit, Puls, Doppler, Duplex
Therapie: Thrombektomie

Periphere arterielle Aneurysmata

• Allgemeine Einteilung:
  • Spindelförmig vs. sackförmig
  • echte (umfassen alle Wandschichten) vs. falsche(extravasales pulsierendes Hämatom)
• Definition: Gefäßerweiterung um mindestens das 1,5 fache der Norm, Vorkommen gehäuft femoropopliteal, wobei 30 % davon mit einem AAA (abdominellen Aorten-Aneurysma)vergesellschaftet sind)
• Ätiologie: Entstehung zu 90 % atherosklerotisch, selten poststenotisch, durch eine Vaskulitis oder genetisch bedingt.
• Cave: Thrombose (periphere Aneurysmen), Ruptur bei viszeralen Aneurysmata mit einem Durchmesser > 3 cm.

Diagnostik: Sono, MRA
Therapie: OP (Gefäßprothese, Venensegment)

Aortenaneurysma

AAA (Abdominelles Aortenaneurysma)

AAAs liegen zu über 90 % infrarenal, Männer sind etwas häufiger betroffen, jedoch ist das Rupturrisiko bei Frauen größer, ebenso bei RaucherInnen, familiärer Häufung und schneller Vergrößerung des Aneurysmas (>6mm pro Jahr)

 Symptomatik:
 Stadium I:   asymptomatisch
 Stadium II:  abdominelle Schmerzen
 Stadium III: frei intraperitoneale oder gedeckt retroperitoneale Ruptur (→  absoluter Notfall!)
 Diagnostik: Spiral-CT, Sono-Abdomen  

 Therapie:
 Stadium I:   OP ab einem Aneurysma-Durchmesser über 4,5 cm 

              bei einer generellen Lebenserwartung über 5 Jahren
 Stadium II:  OP in den nächsten Tagen
 Stadium III: notfallmäßige OP  

 Operationsverfahren: Rohr- bzw. Y-Protese (Laparoskopisch), endovaskulär unter Röntgenkontrolle
 post-OP: Sono-Kontrolluntersucheungen, CT  

TAA/TAAA (Thorako-abdominelles Aortenaneurysma)

alle Aortenabschnitte betroffen
Crawford-Einteilung (TypI-IV)
Ätiologie: Atherosklerose, genetisch, Aortendissektion
Symptomatik: von Stadium I (asymptomatisch) bis Stadium III (Ruptur)
Diagnostik: Spiral-CT, Rö-Th (--> Mediastinalverbreiterung) Echo
DD: Myokardinfarkt, Aortendissektion, Lungenembolie, Spontanpneumothorax
Therapie: Rohr-Prothese, Stent über A.femoralis

Aortendissektion

• Intimaeinriss, Blutung die in beide Richtungen gehen kann
• 2. Aortenlumen (größer)
• häufiges Re-Entry
• 2/3 Aorta ascendens
• 1/3 unterhalb des linken Subclavia-Abgangs

 Einteilung nach Standford:
 a) oberhalb der linken A. subclavia
 b) unterhalb der linken A. subclavia

• Symptomatik: thorakale Schmerzen (DD wie oben)
  

Diagnostik: Spiral-CT, MRT
Therapie: a) chirurgisch (Stent, Aortenersatz), b) konservativ (keine Ischämie)

Nierenarterienstenose

renovaskuläre Hypertonie (v.a. hohe diastolische Werte)
Atherosklerose, Aortendissektion
Diagnostik: Sono, MRT, Angiographie
Therapie: PTA, Stent, OP bei Rezidiven (Bypass), Restenosen im ersten halben Jahr: 10-20%

Raynaud-Syndrom

• Spasmen peripherer Arterien --> Perfusionsstörung, die anfangs reversibel ist
• Frauen < 40 Jahre, positive Familienanamnese
• Symptomatik: Schmerzen, Blässe --> Zyanose --> Rötung
• Prognose: günstig
• sekundär bei Vaskulitis (Kollagenose) --> Rattenbissnekrosen, Wachstumsstörungen der Nägel

Vaskulitiden

• Thrombenangiitis obliterans:

Männer, 20-30 Jahre, Raucher
beginnt in Intima, segmentaler Verlauf, ähnlich der Atherosklerose
Verschlüsse
Therapie: Nikotinkarenz, ASS...

• Polymyalgia rheumatika

Männer und Frauen ab 60
Eine Entzündung der großen Gefäße vor allem im Bereich des Aortenbogens
schmerzhafte Bewegungseinschränkung vor allem der oberen Extremitäten
manchmal assoziiert mit einer Arteriitis temporalis
Leider gibt es bislang keine Marker die man im Blut nachweisne kann.
Therapie:Cortison

Tumoren

• Hämangiome: Gefäßendothel, „Storchenbiss““ (10 % aller Kinder), Rückbildung bis zum 10 Lebensjahr.
  • Therapie: Cortison

• Paragangliom: semimaligne, aus Chemorezeptoren, nicht endokrin aktiv, 30.-40. Lebensjahr, Verdrängungserscheinungen (Glomus caroticum).
  • DD: laterale Halszyste, Lymphome
  • Therapie: OP, Familienuntersuchung

Gefäßverletzungen

• thorakale Aortenruptur:
  • Hochgeschwindigkeits- / Dezelerationstrauma, 80 % letal,
  • 20.-30. Lebensjahr (Sprung aus Höhe)
  • Symptomatik: Aneurysma spurium
  • Diagnostik: CT
  • Therapie: Stent, Rohrprothese

Venen

• Thrombophlebitis:
  • Ätiologie: Infekt, Varikosis, iatrogen...
  • gute Prognose, nur selten Abszesse oder Verschleppung in tiefe Venen
  • Symptomatik: Rötung, Schmerz, nur geringe Schwellung (DD TVT --> starke Schwellung)
  • Therapie: konservativ: Mobilisation, Kühlung, Entzündungshemmer, Heparin sc

• Phlebothrombose / TVT (tiefe Venenthrombose)
  • Ätiologie: Virchow-Trias, Immobilisation, Peri-/Post-OP, APC-Resistenz, Tumore, Schwangerschaft, Pille+Nikotin, Störung der Klappen, Muskel-Pumpe & Gelenk-Pumpe
  • Symptomatik: oft asymptomatisch (Cave: Lungenembolie), „Wadenkrampf“ (--> Schmerz)
  • Diagnostik: Seitendifferenz des Beinumfangs, Luvel-Zeichen, Lowenberg-Test, Meyer-Druckpunkte, D-Dimer, Protein C&S, Sono, Doppler, Duplex
  • Therapie: Kompression, hochlagern, Antikoagulation, Bettruhe?,
  • OP-Indikation: Phlegmasia cerulia dolens, frei flottierende Thromben --> Thrombektomie
  • Komplikationen: postthrombotisches Syndrom

• Varikosis:
  • primär vs. sekundär (z.B. durch AV-Fistel)
  • Einteilung nach Widmer (I-III)
  • Blow-out-Varizen: inkl. Insuffizienz der Perforans-Venen
  • Symptomatik: asymptomatisch
  • Diagnostik: klinische Einteilung nach Marshal, Trendelenburg-Test, Pertes-Test, Phlebographie, Doppler/Duplex
  • Therapie: konservativ, Verödung, Stripping

Lymphgefäße:

• Lymphangiitis
• Lymphödem: primär/sekundär