Differentialdiagnose: Fieber

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SOP Unklares Fieber

• Laborbestimmungen und Untersuchungen bei Unklarem Fieber
  • Anamnese:
    • Husten? Auswurf?
    • Brennen beim Wasserlassen-Pollakisurie-Hämaturie?
    • Abdominelle Schmerzen-Diarrhoe-Erbrechen?
    • Port? Fieber nach Portbenutzung?
    • Immunsupression?
    • Peritonealdialyse?
    • Auslandsaufenthalt?
    • Vorausgegangener medizinischer Eingriff?
    • Schmerzen?
  • Klinische Untersuchung:
    • Rasselgeräusche über der Lunge?
    • Abdominelle Abwehrspannung?
    • Exanthem?
    • Meningismus?
    • Zahnstatus/Racheninspektion?
    • Gerötete Venenverweilkanülen/Drainagen/Katheder?
    • (OP)- Narben?
    • Geröteter Port?
  • Diagnostik:
    • Blutkulturen bei Temperaturen >38°C- (bei Endokarditisverdacht 3x)
    • Blutbild, Differentialblutbild, CRP, Procalcitonin
    • Urinstatus und Urotube
  • Röntgen Thorax
  • Sonographie Abdomen
  • Echokardiographie/TEE (Endokarditis?)
  • Blutkulturen aus Port

Fieber bei Erwachsenen Spezialanamnese

Anamnesefragen

• infektiöse Erkrankungen in der Umgebung des Patienten
• Beruf
• Reisen
• Asylbewerber , Ausländer oder Einwanderer
• Hobbys
• Tierkontakte
• Zeckenbiß
• Vorkrankheiten
• Vorbehandlungen
• Impfungen
• TBC Anamnese
• AIDS Anamnese
• Verletzungen

Körperliche Untersuchung

• Glüht der Patient ?
• Unruhig ?
• Bewußtseinsgetrübt ?
• Exsikkiert ?
• Bedrohlich krank oder nicht ?

Kopf

• Kopfschmerz ?
• Nackensteife ?
• Konjunktivitis ?
• Ohren tun weh ?
• Kieferhöhlen tun weh ?
• Nase läuft ?
• Nasenatmung behindert
• Lymphknoten am Hals ? Achsel ? Leiste ?

Atemwege und Lunge

• Husten ?
• Auswurf ?
• Heiserkeit ?
• Mandeln geschwollen ?
• Mandeln belegt ?
• Atmung beschleunigt ?
• Atemnot ?
• Spastik ?
• Rasselgeräusche über der Lunge ?
• Dämpfung über der Lunge ?
• Bereits früher pulmonale Infekte ?
• Chronische Bronchitis bekannt ?
• Asthma bekannt ?

Haut + Genitalorgane:

• Ausschlag
• Erysipel
• lokale Überwärmung ?
• Thrombophlebitis ?
• infizierte Gangrän
• überwärmte Gelenke ?
• Inspektion der Genitalien : Ulkus , Fluor ?

Bauch:

• Galle druckschmerzhaft ?
• Milz vergrößert ?
• Nierenlager klopfschmerzhaft
• Appendix ?
• Divertikulitis ?
• Durchfall ?
• Erbrechen ?
• Blase ? voll ?
• Ovarien ?
• Schwanger ? Abort ?
• Perforation ?
• Peritonitis ?
• Vorbehandlung mit Antibiotika ?

Harnwege

• vermehrtes Wasserlassen ?
• Brennen beim Wasser lassen ?
• stinkender Urin ?
• trüber Urin ?
• Blasenkatheter ?
• schon früher Harnwegsinfekte ?

Fremdkörpersuche

• Braunüle ?
• ZVK ?
• SM ?
• Port ?
• Künstliche Hüfte ?
• Dialyse Shunt
• IM-Spritze ?

Labor

Unspezifische Entzündungszeichen :

•  Leukos
•  CRP
•  Procalcitonin
• kleines BB
• DiffBB
•  Blutkultur
•  BSG
• Elektrophorese

Spezifische Untersuchungen:

• Urinstatus
• Uricult
• Blasenpunktion
• Bronchialsekret
• Rachenabstrich
• Abszeßpunktion
• Lumbalpunktion
• Schilddrüsenlaborwerte
• Gelenkpunktion
• Stuhl auf Keime

Mikrobiologisch Spezifische Untersuchungen

• HIV test
• Borreliose IgM und IgG Titer , evt Western Blot
• Blutausstrich auf Malaria
• Sputum und Magensaft auf Tuberkelbakterien
• Schnelltest auf TBC

Sonstige Verfahren

• Temperatur objektivieren und Verlauf aufzeichnen
  • Temperatur mit der Hand tasten
  • Temperatur axillär , oral , rectal messen
  • Temperaturmessung mehrfach wiederholen

Röntgen Thorax

Röntgen NNH = Nasennebenhöhlen

Sono ( zb Galle , zB Niere, zB Lymphknoten zb Pleura und Lunge )

Echo ( zB Herzklappen)

Differential Diagnostik

• Schilddrüsenüberfunktion
• Entzugserscheinungen
• Sonnenbrand
• Hitzschlag
• starke körperliche Anstrengung
• vorgetäuschtes Fieber

Infektionen

Bakterielle Infektionen

• Abszesse
• Borreliose
• Brucellose
• Divertikulitis
• Endokarditis
• Gallenwegsinfektionen
• Harnwegsinfektionen
• Implantatinfektionen
• Infiziertes Aortenaneurysma
• Katheterinfektionen
• Legionelleninfektion
• Morbus Whipple
• Mykobakteriosen
• Osteomyelitis
• Q-Fieber
• Salmonellosen
• Sinusitis
• Yersiniosen
• Zahninfektionen

Virale Infektionen

• HIV-Infektion
• Zytomegalievirus-Infektion
• Hantavirusinfektion

Pilzinfektionen

• Aspergillose
• Candidiasis
• Kryptokokkose
• Pneumocystis-cariniii-Infektion

Einzeller und Parasitäre Erkrankungen

• Amöbiasis
• Malaria
• Toxoplasmose
• Viszerale Leishmaniose

Fieber im Rahmen einer Krebserkrankung =

Hämatologische Krebserkrankungen

• Morbus Hodgkin
• Non-Hodgkin-Lymphome
• Leukämien
• Myelodysplastische Syndrome

Solide Tumoren

• Bronchialkarzinom
• Kolonkarzinom
• Pankreaskarzinom
• Leberzellkarzinom
• Nierenzellkarzinom
• Pleuramesotheliom
• Ovarialkarzinom

Autoimmunerkrankungen

• Rheumatoide Arthritis
• Morbus Basedow
• Felty-Syndrom
• Morbus Bechterew
• Morbus Behcet
• Panarteriitis nodosa
• Polymyalgia rheumatica
• Riesenzellarteriitis
• Lupus erythematodes
• Systemisches Still-Syndrom des Erwachsenen
• Wegener-Granulomatose
• Morbus Crohn

Fieber Allgemeines

Das Fieber (aus mittelhochdeutsch  vieber, dies von althochdeutsch  fiebar, nachweisbar seit dem 9. Jahrhundert und entlehnt aus lateinisch  febris, eigentlich „Hitze“; auch die Pyrexie von altgriechisch  πύρεξ(ις),  pýrex(is), „Fieber haben“, von griechisch  πυρετός,  pyretós, „Fieber“; vergleiche  pyr, „Feuer“) ist eine Erhöhung der menschlichen Körpertemperatur über 38 °C infolge einer zumeist pyrogeninduzierten Sollwertänderung im hypothalamischen Wärmeregulationszentrum.

Einleitung

Die durchschnittliche Temperatur des menschlichen Körpers beträgt normalerweise – selbst bei äußerlichen Temperaturschwankungen – etwa 37,2 °C. Bei Fieber erhöht sich die Temperatur, und je nach Quelle liegt der Höchstwert zwischen 42 °C und 43 °C. Eine Temperatur über 42,6 °C ist meist tödlich, weil selbst bei 37 °C Körperkerntemperatur in der Leber eine Temperatur um etwa 41 °C herrscht. Steigt die Körpertemperatur über den letalen Wert an, so denaturieren Proteine der Körperzellen in einigen Organen, was zu einem (multiplen) Organversagen führen kann.

Die Körpertemperatur verändert sich im Tagesverlauf: So ist sie um 4 Uhr nachts etwa 0,5 °C tiefer als um 17 Uhr nachmittags.

Fieberphysiologie

Wie entsteht Fieber?

Fieber entsteht durch eine Verstellung des Sollwertes der Körpertemperatur im Hypothalamus (siehe hierzu näheres im Artikel Thermoregulation). Dort gibt es wärmesensitive Neurone, die ab einer bestimmten Temperatur aktiver werden und im Endeffekt eine Regulation auslösen, die den Körper zu mehr Wärmeabgabe bringt. Diese Neurone können durch Pyrogene (direkt über den Blutweg) oder durch neuronalen Input (z.B. über den Leberast des Vagusnerven) gehemmt werden, wodurch dann das normale regulatorische Gleichgewicht im Thermoregulationszentrum verschoben wird . Fieber ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in einer allgemeinmedizinischen Praxis.

Bei Infektionskrankheiten, Autoimmunerkrankungen und Neoplasien wird diese Sollwertverstellung durch Zytokine (z. B. Interleukin-1, Interleukin-6 und TNF-α) sowie durch Prostaglandine angeregt. Bei Fieber ist die Regulation der Körperwärme durch den Hypothalamus verändert, der „Normalwert“ ist angehoben. Dies wird durch sogenannte Pyrogene (gr. Pyro = Feuer) ausgelöst. Diese stammen aus dem Körper selber als endogene Pyrogene (Interleukin-1 und 6 sowie TNF-α) oder als exogene Pyrogene (oft bakterielle Endotoxine).

Als Pyrogene kommen verschiedene Stoffe infrage, als erste Einteilung kann man von exogenen und endogenen Pyrogenen sprechen:

• Ein oft angeführtes Beispiel für exogene Pyrogene sind Lipopolysaccharide aus der Wand gramnegativer Bakterien.
• Endogene Pyrogene sind vor allem die Interleukine IL-1β und IL-6 sowie der Tumornekrosefaktor TNF-α.

Exogene Pyrogene führen zu einer vermehrten Bildung von endogenen Pyrogenen:

Fieber kann durch Infektionen auftreten, beispielsweise durch Viren, Impfungen, Bakterientoxine oder Parasiten (beispielsweise Malaria), oder durch die körpereigene Abwehrreaktion. Auch Vergiftungen und andere chemische Stoffe lösen Fieber aus. Weiterhin können Ursachen dafür bei einer Erhöhung des Stoffwechsels (Schilddrüsenüberfunktion) oder bei einem überdurchschnittlichen Flüssigkeitsverlust (Exsikkose) liegen. Häufig ist Fieber auch die Folge einer Operation, selbst wenn nicht unbedingt eine Wundinfektion vorliegt. Bei Frauen kann eine Ursache auch die Menstruation sein. Außerdem kann es künstlich erzeugt werden.

Bei einer Infektion wird das Fieber oft anhand deren Lokalisation unterschieden durch Atemwegsinfekte, Magen-Darminfekte, Harnwegsinfekte, Gallenwegsinfekte, ZNS-Infektionen, Hautinfektionen, Genitalinfektionen oder Infektionen am Herz (wie Endokarditis, Myokarditis und Perikarditis). Infektiöse Fieber werden auch nach der Art des Erregers eingeteilt. Außerdem kann Fieber autoimmun, tumortoxisch und paraneoplastisch, physikalisch-chemisch, artifiziell oder als Durstfieber erzeugt werden. Kommt es im Rahmen des Fiebers zu Blutausfluss, spricht man von hämorrhagischem Fieber.

Auswirkungen: Warum entsteht Fieber?

Fieber ist wahrscheinlich eine Abwehrreaktion des Organismus durch eine zwangsweise Temperaturerhöhung infolge schädigender Stoffe wie Endotoxin. Fieber kommt als Temperaturerhöhung auch bei vielen Tier- und sogar Pflanzenarten vor. Es beschleunigt in jedem Fall die Stoffwechselvorgänge und hemmt vermutlich die Vermehrung von Bakterien und Viren. Als solches wird künstlich erzeugtes Fieber in der therapeutischen Hyperthermie eingesetzt. Versuche an Tieren (Mäusen, Kaninchen, Ratten, Reptilien) haben gezeigt, dass – nach einer Infektion – mehr Tiere verstarben, wenn das Fieber z. B. durch Aspirin gesenkt wurde, als wenn man die Temperaturerhöhung zuließ. (Shann, Lancet 1995)

Symptome

Fieberzeichen

• Anstieg der Körpertemperatur und Pulsfrequenz
• 10 Herzschläge mehr pro 1 °C Körpertemperaturerhöhung
• Anstieg der Atemfrequenz
• Mundatmung
• glänzende Augen (ggf. verklebte Wimpern)
• Rötung (Temperatur sinkt)/Blässe (Temperatur steigt) der Haut
• warme Haut
• verminderter und konzentrierter Urin
• trockene und belegte Zunge
• rissige und spröde Lippen
• Schweißausbrüche
• erhöhter Durst
• ggf. Gewichtsabnahme
• Appetitlosigkeit
• Muskelzittern (Schüttelfrost)
• frieren/warmes Körpergefühl
• Schwindel
• Fieberkrämpfe
• Wahrnehmungsstörungen
• Unruhe
• Verwirrtheitszustände
• Halluzinationen
• verstärkte Licht- und Geräuschempfindlichkeit
• starke Berührungsempfindlichkeit
• Müdigkeit
• Kraftlosigkeit
• ggf. Augenflimmern
• Schlaflosigkeit
• weicher Puls
• Albträume (Siehe auch Halluzinationen)
• Obstipation (Verstopfung), durch Flüssigkeitsmangel
• trockene Kopfhaut

Fieberphasen

1. Phase: Fieberanstieg (Stadium incrementi)
2. Phase: Fieberhöhe (Fastigium)
3. Phase: Fieberabfall (Stadium decrementi)
4. Phase: Erschöpfungsschlaf

Beim Stadium decrementi ist es wichtig, regelmäßig die Körpertemperatur zu messen, um zu unterscheiden, ob ein normaler, stetiger Fieberabfall über mehrere Tage (Lysis) oder ein sehr schneller Fieberabfall innerhalb weniger Stunden (Krisis) vorliegt, aus dem ein Kreislaufversagen resultieren kann, deshalb erhöhte Getränkegabe.

Messstellen

Es gibt verschiedene Möglichkeiten und Stellen, die Körpertemperatur zu messen.

Nur bei einigen Messung ist das Ergebnis direkt auch die Körpertemperatur:

• bei der rektalen (im Anus) und
• der sublingualen (unter der Zunge, bei geschlossenen Mund) Messung.
• im Ohr
• im Körperinneren (im Rahmen der Intensivmedizin)

Ansonsten misst man die Schalentemperatur und muss einen Korrekturwert dazu zählen:

• Bei der oralen (im geschlossenen Mund, 0,3 °C dazu zählen);
• axillaren (in den trockenen Achselhöhlen, 0,5 °C dazu zählen) und
• inguinalen (in der Leiste, 0,5 °C dazu zählen).

Ärzte und besonders Krankenhäuser messen meist die Körpertemperatur über das Ohr. Diese Ohr-Fieberthermometer gehören zu den zuverlässigsten Fiebermessinstrumenten und das Ergebnis liegt in kürzester Zeit vor.

In der Intensivmedizin wird die Temperatur häufig über einen Blasenkateter mit Thermistor, oder über einen Thermistor-Katheter in einer Arterie (der außerdem zur Messung des Herzminutenvolumens dient) gemessen. Mund und Axila sind hier zu unzuverlässig.

Temperaturbereiche

Bei einer rektal gemessenen Körpertemperatur werden die folgenden drei Bereiche unterschieden:

1. subfebrile Temperatur: unter 38,0 °C
2. mäßiges Fieber: bis 39,0 °C
3. hohes Fieber: über 39,0 °C

Einteilung der Körpertemperaturen (bei axillarer Messung)

Fachausdruck	Beschreibung	gemessene Temperatur
-	Unterste Grenze (Tod)	Ca. 25,0 °C
Hypothermie	Untertemperatur	unter 36,3 °C
Afebril	Normtemperatur	36,3 °C-37,4 °C
Subfebril	erhöhte Temperatur	37,5 °C-38,0 °C
-	erhöhte Temperatur	38,0 °C-38,1 °C
Febril	leichtes, mäßiges Fieber	38,1 °C-39,0 °C
-	Hohes Fieber	39,1 °C-39,9 °C
Hyperpyretisches Fieber	sehr hohes Fieber	Über 40,0 °C
-	Tod durch Eiweißgerinnung im Körper	ab 42,6 °C

Der Verlauf der Fieberkurve gibt bei einigen Infektionskrankheiten Hinweise auf den Krankheitserreger. Typische Fieberkurven:

1. Kontinua (z. B. Typhus)
2. intermittierendes Fieber (Febris intermittens) mit Schüttelfrösten (z. B. Sepsis)
3. remittierendes Fieber (z. B. Tuberkulose)
4. Wechselfieber (Rhythmusfieber) (z. B. Malaria)
5. undulierendes Fieber (z. B. Brucellose)
6. doppelgipfliges Fieber (z. B. Vogelgrippe)

Bei Fieber reguliert der Körper seine Temperatur unter anderem durch engere Blutgefäße, Muskelzittern oder Frieren. Weitere Folgen sind Exsikkose, Zentralisation, Verwirrtheit und Krämpfe.

Fiebermessung

Bei der technischen Messung setzt sich immer mehr die Ohrmessung durch. Sie ist schnell und bei richtiger Anwendung ausreichend zuverlässig. Bei Differenzen zur abgeschätzten Temperatur muss die Ohrmessung wiederholt werden oder man weicht auf eine andere Körperregion aus.

Die Körpertemperatur kann auch sublingual (unter der Zunge), rektal (im After), vaginal, im Leistenbereich oder unter den Achselhöhlen (axillar) gemessen werden. Die rektale Messung ist dabei - insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern bis 4 Jahren - am zuverlässigsten, dabei ist die gemessene Temperatur im Vergleich am höchsten. Die Temperatur unter der Zunge liegt etwa 0,3-0,5 °C niedriger, die unter den Achseln um etwa 0,5-1,0 °C und ist relativ unzuverlässig.

Man sollte die Messanleitungen der Geräte beachten, insbesondere die notwendige Messdauer, um Fehlmessungen zu vermeiden. Moderne Digitalthermometer brauchen oft nur noch 60 Sekunden und zeigen an, ob der Messvorgang schon abgeschlossen ist.

Digitale Ohrthermometer brauchen sogar oft nur wenige Sekunden, um die Messung durchzuführen.

Behandlung

Bei Fieber ist auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. In der ersten Phase (siehe Symptome), in der vielfach auch Schüttelfrost empfunden wird, sollte der Körper gewärmt werden. Später sind zur Fiebersenkung Wadenwickel (bei warmen Füßen), verschiedene Arzneien oder kühlende Maßnahmen wirkungsvoll. Ein Mensch mit Fieber muss nicht unbedingt Bettruhe einhalten, da es bislang keinen Nachweis eines positiven Effektes der Bettruhe gibt. Körperliche Schonung, also Vermeidung von körperlichen und geistigen Überanstrengungen, ist empfehlenswert. Sollte Schwindel auftreten, so sollte Autofahren unbedingt vermieden werden. Es sollte auf die individuellen Bedürfnisse des Betroffenen geachtet werden, wie z.B. Durst- und Hungergefühl. Sollte sich allerdings das Fieber schnell der kritischen Marke von 40 °C nähern und ein Abflauen nicht in Sicht sein, ist in jedem Fall ein Arzt zu konsultieren.

Fiebersenkende Therapie

Unter „fiebersenkender Therapie" versteht man die künstliche Senkung der Körpertemperatur. Es gibt verschiedene Indikationen für eine fiebersenkende Therapie. Vor allem ein reduziertes subjektives Wohlbefinden bei Fieber spricht für den Einsatz einer fiebersenkenden Therapie, wobei fiebersenkende Arzneimittel oft zusätzlich auch analgetisch wirken. Aber auch die Vermeidung unerwünschter metabolischer Effekte bei Fieber, wie z. B. Dehydrierung oder auch unerwünschter kardiovaskulärer Effekte bei Fieber, z. B. Tachykardie, sind Indikationen. Speziell Kinder und ältere Menschen sind empfindlich gegenüber hohem Fieber.

Bevor man eine fiebersenkende Therapie einsetzt, sollte man allerdings auch Argumente bedenken, die gegen den Einsatz einer fiebersenkenden Therapie sprechen. So verliert man das Fieber als diagnostischen Parameter, wodurch eine Verzögerung von therapeutischen Entscheidungen denkbar ist. Auch gehen möglicherweise Hinweise auf eine Verzögerung des Krankheitsverlaufes bei Infektionen, z. B. verzögerte Verschorfung von Windpocken bei Kindern unter Paracetamol, verloren.

Fiebersenkende Medikamente (Antipyretika) sind z. B. Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Paracetamol oder Metamizol. Komplementärmedizinische Verfahren zur Fiebersenkung sind u. a. Wadenwickel, Weidenrinde, Rumpf-Reibebad, absteigendes Wannenbad oder Irrigator (Einläufe).

Erhöhung der Temperatur zur Fieberbekämpfung

Nach Meinung vieler Anhänger komplementärer Verfahren eignet sich auch eine Erhöhung der Temperatur zur Fieberbekämpfung. Dabei werden vor allem ansteigende Fußbäder (besonders bei Rhinitis), Tees (Lindenblüte und Holunder fördern Schwitzen) und Sauna (Vorsicht: nicht bei fieberhaften Infekten) empfohlen.

Ursächliche Behandlung des Fiebers

Bei bekanntem (oder wahrscheinlichem) Erreger kann das Fieber ursächlich behandelt werden: Wird das Fieber von Pilzen verursacht, helfen Antimykotika, bei manchen Virusinfektionen können Virostatika eingesetzt werden. Eine Behandlung mit Antibiotika erfolgt bei Verdacht auf ein bakteriell bedingtes Fieber. „Wenn möglich sollten Produkte mit nur einem Wirkstoff (Monopräparate) bevorzugt werden. Kombinationsmittel, welche z. B. auch noch gegen Schnupfen und Husten wirken, sind je nach Fall sinnvoll oder eher ungeeignet. Natürlich müssen auch Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, die ein Patient braucht, beachtet werden.“

Weblinks

• Fieber und Schwangerschaft
• „Fieber“ Artikel in: Rudolph Wagner (Hrsg.): Handwörterbuch der Physiologie mit Rücksicht auf physiologische Pathologie Vieweg, Braunschweig 1842-53
• Steiner AA, Ivanov AI et al.: Cellular and Molecular Bases of the Initiation of Fever. PLoS Biology 2006;4(9):e284
• http://www.wrongdiagnosis.com/symptoms/fever/common.htm
  • Häufige und weniger häufige Ursachen von Fieber

Fußnoten

en:Fever