Elementarwissen medizinische Psychologie und medizinische Soziologie: Medizinisches Handeln als Problemlösungsprozess

Der Prozess des strategischen Problemlösens gliedert sich in fünf Phasen

**TOTE-Modell**. Wird im Test eine Diskrepanz zwischen Ausgangs- und Zielzustand festgestellt, erfolgt die Operate-Phase, und zwar so lange, bis eine Übereinstimmung erreicht ist, so dass die Prozedur zum Ende kommt (Exit).

Ein Problem ist dadurch gekennzeichnet, dass zwischen aktuellem Ausgangszustand und erwünschtem Zielzustand eine Barriere besteht, die mittels verschiedener Strategien und Taktiken angegangen werden muss. Dementsprechend vollzieht sich der Prozess des strategischen Problemlösens in fünf Teilschritten:

Ermittlung des aktuellen Ausgangszustands
Ermittlung des erwünschten Zielzustands
Auffinden von Lösungsstrategien
Auswahl und Durchführung einer bestimmten Lösungsstrategie
Evaluation und gegebenenfalls Handlungsrevision

Vereinfacht lässt sich dies in Form des TOTE-Modells (Test-Operate-Test-Exit) umschreiben: Es werden solange Mittel und Maßnahmen angewendet, bis eine Übereinstimmung zwischen Ausgangs- und Zielzustand erreicht ist.

Auch der Arzt-Patienten-Kontakt lässt sich als Problemlösungsprozess auffassen, weshalb dieses Kapitel entsprechend der fünf Stadien des Problemlösungsprozesses gegliedert ist.

Weblinks: Problemlösen

Der aktuelle Ausgangszustand lässt sich mittels Diagnostik durch Exploration, Anamnese und körperliche Untersuchung sowie durch weiterführende Maßnahmen zur Informationsgewinnung ermitteln

Allgemeines zur Diagnostik

Diagnostik: Diagnostik lässt sich auffassen als Abfolge von Maßnahmen, die dazu dienen, diagnostisch relevante Informationen zu gewinnen und zu verarbeiten.

Vorgehen:
1. Fragen: "Welche Beschwerden hat Patient X?", "Warum hat er sie?"
2. Ableitung operationalisierbarer Hypothesen
3. Informationssammlung: Anamnese und Exploration (eingehende Befragung); (möglichst standardisierte) Tests, Untersuchungen etc.; man unterscheidet hier zwischen "harten Daten" (objektiv), und "weichen Daten" (subjektiv)
4. Interpretation und Integration der Daten zu einem Befund
5. Urteilsbildung (Diagnosestellung)
Klassifikationssysteme (ICD-10, DSM-IV): sind kriterienorientiert, weisen eine hohe Interrater-Reliabilität auf, sind rein deskriptiv (auf Ebene der Symptome, d. h. "atheoretisch", beziehen sich also nicht auf ätiologische und pathogenetische Modelle); gemeinsam auftretende Krankheiten werden als Komorbiditäten separat kodiert; die erforderlichen Parameter werden mittels standardisierter Interviews erhoben.
Bedeutung der Diagnostik: sie bestimmt das weitere Vorgehen

Merke: Im Rahmen der Diagnostik wird anhand von gewonnenen Informationen ein Urteil (Diagnose) gefällt. Klassifikationssysteme wie ICD-10 oder DSM-IV helfen dabei, wobei die Zuordnung hauptsächlich aufgrund der Symptome erfolgt.

Der Erstkontakt

Erstkontakt:

Ziele
- eine therapeutische Beziehung aufbauen,
- das Problem definieren,
- eine erste Entscheidung finden,
- den Patienten beraten (hinsichtlich Diagnose, Therapie und Prognose)
Patienten- und Arztperspektive
- Beim Patienten finden vor dem Arztbesuch charakteristische kognitive Prozesse statt:
  - Kausalattribution;
  - Erwerb einer Krankheitsüberzeugung (subjektive Krankheitstheorie);
  - im Hintergrund wirken bestimmte Kontrollenüberzeugungen (internal [für Heilung günstig], sozial-external, fatalistisch-external [ungünstig]);
  - Vorerfahrungen;
  - Vorkenntnisse;
  - Verunsicherung: "Was fehlt mir?", "Ist diese Krankheit schlimm?", "Was kann man dagegen tun?", "Welche Konsequenzen erwachsen aus der Krankheit?";
  - Erwartungen:
    - Entlastung, Unterstützung und verständnisvolle Anteilnahme (implizite Wünsche, die vom Arzt nicht direkt nachgefragt werden und daher oftmals missverstanden werden);
    - Erwartungen hinsichtlich Diagnose, Therapie und Prognose.
- Arzt
  - Das Handeln des Arztes wird gesteuert von...
    - ...Erwartungen des Patienten, wobei die vom Arzt wahrgenommenen Erwartungen entscheidend sind; Erwartungsdruck führt zu...
      - ...falschem Handeln, nur nach (vermuteten) Erwartungen des Patienten (Problem: iatrogene Fixierung [Festhalten an Symptomen, Einstellungen, Ängsten] bei somatoformer Störung)
      - ...Reaktanz, was zum Handeln gerade gegen die Erwartungen des Patienten führen kann.
    - ...evtl. wirtschaftlichen Interessen (übermäßige Inanspruchnahme durch iatrogen induzierte Nachfrage)
  - Wahrnehmungsverzerrungen können dazu führen, dass der Arzt nicht hinreichend auf den Patienten eingeht und eine inadäquate Diagnose stellt:
    - Stereotype, z. B. Geschlechterstereotype (Frauen sprechen offener über ihre psychischen Probleme, was oft dazu führt, dass körperliche Beschwerden bei ihnen öfters als psychosomatisch interpretiert werden);
    - Beobachtungs- und Beurteilungsfehler, z. B. Primacy- und Recency-Effekt.

Merke: Wenn Patient und Arzt eine therapeutische Beziehung beginnen, bringen beide bestimmte Dispositionen mit: der Patient verschiedene Überzeugungen zu seiner Krankheit und zu seiner Behandlung, der Arzt mitunter bestimmte Tendenzen zu verzerrter Wahrnehmung und Bewertung, die er erkennen und beachten sollte.

Informationsgewinnung: Exploration, Anamnese, körperliche Untersuchung

Exploration und Anamnese

Unter Anamnese ("Gedächtnisöffnung") versteht man die Erhebung der Krankengeschichte, unter Exploration (Erkundung) die eingehende Befragung des Patienten (v. a. im psychiatrischen Bereich).

Funktionen:
- Diagnostische Funktion:
  - Gewinnung von Daten für die zunächst hypothetische Diagnose (später: genauere Diagnostik evtl. mittels diagnostischer Leitlinien)
  - Die Zahl der möglichen Diagnosen wird durch schrittweises Eliminieren von Differenzialdiagnosen (alternativen Diagnosen) eingeschränkt.
- Therapeutische Funktion:
  - Entlastung des Patienten
  - Grundlage für die Therapieplanung
Arten:
- Form:
  - Eigenanamnese (der Patient selbst wird befragt)
  - Fremdanamnese (Personen im Umfeld des Patienten werden über den Patienten befragt)
- Inhalte:
  - Sozialanamnese (Lebensverhältnisse),
  - Krankheitsanamnese (frühere Krankheiten, jetzige Krankheit [Charakterisierung der Beschwerden]),
  - Familienanamnese (Krankheiten/Todesfälle in der Familie [→ familiäre Disposition?]),
  - Entwicklungsanamnese (körperliche und psychische Entwicklung des Patienten),
  - Medikamentenanamnese (früher und jetzt eingenommene Medikamente, Unverträglichkeiten und Allergien)
  - Verhaltensanalyse gemäß SORKC: horizontale (aktuell wirkende Parameter) und vertikale Verhaltensanalyse (Entwicklung des Problemverhaltens); Fremdbeobachtung (ist zuverlässiger als Eigenbeobachtung)
Struktur:
1. Geeignete Rahmenbedingungen schaffen (keine äußeren Störfaktoren, angemessene räumliche Distanz etc.)
2. Begrüßung, Namens- und Funktionsnennung; ggf. Nennung des Gesprächsziels und des Zeitrahmens
3. nondirektive Phase:
  - Offene Frage ("Was führt Sie hierher?")
  - Patient spricht, Arzt hört aktiv zu (Paraphrasieren, evtl. Spiegeln von Gefühlen)
4. strukturierte Gesprächsphase, d. h. der Arzt exploriert auf direktive Weise und evtl. mit Hilfe eines Fragenkatalogs die Beschwerden des Patienten (wichtig: dem Patienten Orientierung geben durch Ankündigung der nächsten Schritte); dabei sollte er auch die subjektive Krankheitstheorie des Patienten explorieren, seine Behandlungspräferenzen ausfindig machen, das Informationsbedürfnis des Patienten erfragen sowie herausfinden, inwieweit der Patient in den Entscheidungsprozess einbezogen werden möchte. Fragestile:
  - offene Frage,
  - halbgeschlossene Frage (Alternativfrage [Sonderform: Katalogfrage]),
  - geschlossene Frage (→ Antwort: "Ja" oder "Nein"; Eingrenzung auf einen isolierten Sachverhaltsbereich ["Wer...?", "Wie viele...?" etc.]),
  - Suggestivfrage.
5. nondirektive Endphase:
  - Möglichkeiten für Fragen des Patienten,
  - Klärung des gemeinsamen Auftrags, den der Patient dem Arzt gibt,
  - Klärung des weiteren Vorgehens.

**Halo-Effekt** (Halo = Hof). Bestimmte wahrgenommene Eigenschaften "überstrahlen" andere Eigenschaften.

Probleme
- Sprach-Probleme:
  - Sprachbarrieren (z. B. bei Kommunikation mit fremdländischen Patienten); es wird daher empfohlen, durch geeignete Maßnahmen das Verständnis des Patienten zu überprüfen (z. B. paraphrasieren lassen).
  - Unterschiedliche Sprachcodes: restringiert vs. elaboriert; man sollte sich am Sprachstil des anderen orientieren und sich einfach und anschaulich ausdrücken.
- Kulturelle Krankheitskonzepte ("überall Schmerzen"), Tabus
- Beobachtungs- und Beurteilungsfehler können dazu führen, dass die vom Arzt erhobene Information nicht valide ist.
  - Halo-Effekt: eine wahrgenommene Eigenschaft beeinflusst die Wahrnehmung der anderen Eigenschaften der Person;
  - Kontrast-Fehler: Überbewertung von Unterschieden (zwischen zwei Patienten);
  - Logischer Fehler: eine bestimmte Theorie beeinflusst die Wahrnehmung (z. B. wird nur das wahrgenommen, was zu der Theorie passt);
  - Milde-Fehler: der Beurteiler beurteilt zu positiv;
  - Effekt der zentralen Tendenz: Tendenz, die Mitte einer Skala auszuwählen (Abhilfe: gerade Zahl von Abstufungen);
  - Primacy- und Recency-Effekt: die ersten und letzten Glieder einer Wahrnehmungssequenz werden leichter erinnert als die mittleren Glieder;
  - Projektion: eigene Eigenschaften werden dem anderen zugeschrieben;
  - Rosenthal-Effekt: Erwartungen des Beurteilers verzerren das Ergebnis (self fulfilling prophecy);
  - Hawthorne-Effekt (Bewusstsein des Beobachtet-Werdens verzerrt das Ergebnis);
- Placeboeffekt: Erwartungseffekt bei Gabe eines Scheinpharmakons; verbessert lediglich die subjektive Einschätzung von Beschwerden (vor allem Schmerzen) und beruht entweder auf den Erwartungen des Patienten (Suggestion, Autosuggestion) oder auf den Mechanismen der klassischen Konditionierung (Kontakt mit dem Arzt als konditionierter Stimulus bei gleichzeitiger Medikamenteneinnahme); dabei werden durch Aktivitätszunahme im rechten ventralen präfrontalen Kortex die für die emotionalen Anteile des Schmerzes zuständigen Zentren im anterior-cingulären Kortex gehemmt. Placebos können auch die Endorphinausschüttung anregen.

Merke: Die Anamnese hat nicht nur diagnostische, sondern auch therapeutische Funktionen und lässt sich in eine nondirektive, eine direktive und wiederum eine nondirektive Phase gliedern. Dabei können Probleme auftreten, die entweder den Prozess der Informationsgewinnung betreffen (Sprachprobleme, kulturelle Krankheitskonzepte), oder sich auf die Beurteilung der Informationen beziehen (Beurteilungsfehler, Placeboeffekt).

Körperliche Untersuchung

Körperliche Untersuchung:

Löst beim Patienten oft Angst und Scham aus (Intimitätsverletzung); möglicherweise existieren soziokulturelle Barrieren (Tabus), die es zu beachten gilt.

Tipps:
- Bei der Untersuchung kann es zur Übertragung kommen (erkennbar an den starken Gefühlen des Patienten, die der Situation nicht angemessen sind), eine Gegenübertragung sollte erkannt und reflektiert ("Was bewirkt der Patient in mir?"), aber nicht ausagiert werden.

Merke: Bei der körperlichen Untersuchung sollte man das Schamgefühl des Patienten beachten und sich an bestimmte Grundregeln halten (z. B. Orientierung geben, neutrales und sachliches Auftreten).

Weblinks:

Diagnostik: Diagnose, ICD-10, DSM-IV

Erstkontakt: Stereotyp, Reaktanz

Exploration und Anamnese: Anamnese (Medizin), Frage, Wahrnehmungsfehler, Placeboeffekt

Körperliche Untersuchung: Tabu, Körperliche Untersuchung, Medizinische Untersuchung

Selbsttest:

Die Anamnese hat diagnostische und therapeutische Funktionen. Worin bestehen die therapeutischen Funktionen?
Erklären Sie die Begriffe "Sozialanamnese", "Familienanamnese" und "Entwicklungsanamnese"!
In welche Phasen untergliedert sich das Anamnesegespräch?
Wie kann man feststellen, ob ein Patient mitgeteilte Inhalte verstanden hat?
Erklären Sie folgende Beurteilungsfehler: Logischer Fehler, Halo-Effekt, Hawthorne-Effekt, Rosenthal-Effekt!
Was ist der Placeboeffekt und auf welche Parameter kann er sich auswirken?

Antwortvorschläge

In der Entlastung des Patienten und in der Funktion der Anamnese als Grundlage für die Therapieplanung.
Sozialanamnese: Erfassung der Lebensumstände des Patienten; Familienanamnese: Erfassung von intrafamiliären Krankheiten und Todesfällen; Entwicklungsanamnese: Erfassung der körperlichen und psychischen Entwicklung des Patienten.
1. nondirektive Phase (eingeleitet durch eine offene Frage), 2. direktive Frage (detailliertes Erfragen von Beschwerden und Parametern), 3. nondirektive Phase (Gelegenheit für Fragen, Klärung des gemeinsamen Auftrags und des weiteren Vorgehens).
Indem man ihn die Inhalte paraphrasieren lässt und dabei auf Inkorrektheiten achtet.
Logischer Fehler: theoretische Annahmen beeinflussen die Wahrnehmung; Halo-Effekt: die Wahrnehmung bestimmter Eigenschaften beeinflusst die Wahrnehmung anderer Eigenschaften (so werden als schön wahrgenommene Menschen auch als intelligent wahrgenommen, obwohl das längst nicht immer zutrifft); Hawthorne-Effekt: das Bewusstsein des Wahrgenommenwerdens verzerrt das Ergebnis (viele Menschen, die wissen, dass sie an einer Studie teilnehmen und beobachtet werden, strengen sich mehr an); Rosenthal-Effekt: eigene Erwartungen verzerren das Ergebnis (ein Pferd namens "kluger Hans" konnte angeblich rechnen – wenn eine Person ihm eine Rechenaufgabe stellte, löste es sie, indem es bis zur gewünschten Zahl stampfte; später stellte sich jedoch heraus, dass das Pferd lediglich die unbewusst ausgesendeten Signale der Person wahrnahm, welche die Person bei Erreichen des Ergebnisses von sich gab [z. B. unbewusstes Heben der Augenbrauen, sobald das Pferd mit seinem Stampfen die gewünschte Zahl erreichte]; Ähnliches gilt auch für Menschen – unsere Erwartungen bestimmen also zu einem beachtlichen Teil das situative Verhalten Anderer, umgekehrt wird unser situatives Verhalten stark von den Erwartungen Anderer geformt [self fulfilling prophecy]).
Erwartungseffekt bei Gabe eines Scheinmedikaments. Wirkt sich lediglich auf subjektive Variablen (Schmerzen etc.) aus, nicht jedoch auf "harte" Parameter (Mortalität etc.).

Es muss individuell abgewogen werden, welcher Zustand des Patienten idealerweise erreicht werden soll

Allgemeines Ziel jeder medizinischen Intervention ist trivialerweise, dass es dem Patienten nach der Behandlung besser geht als vor der Behandlung. Eine vollkommene Heilung des Patienten ist in der Praxis jedoch nicht immer möglich. So stellt sich bei schweren Erkrankungen (z. B. Krebserkrankungen) die grundsätzliche Frage, ob der Patient kurativ oder palliativ behandelt werden sollte, d. h. ob eine Heilung oder aufgrund der ungünstigen Ausgangslage lediglich eine Beschwerdelinderung angestrebt werden sollte. Generell muss sich die Ermittlung des Zielzustands individuell am Patienten ausrichten. Idealerweise werden dabei die Ziele in eine differenzierte Hierarchie gebracht.

Weblinks:

Ziel

Mögliche Strategien zur Erlangung des Zielzustands im psychologischen Bereich reichen von Schulungsmaßnahmen bis hin zu psychotherapeutischen Verfahren

Beratung, Aufklärung und Schulung

Beratung, Aufklärung und Schulung

Ärztliche Beratung: Funktionen:
- Gesundheitsberatung: den Patienten zu gesundheitsförderlichem Verhalten motivieren und ihn anregen Risikoverhaltensweisen abzustellen; das Risiko für einen Patienten lässt sich aus Risikotabellen ermitteln; das letztendliche Risiko ist die Differenz von Risikofaktoren (z. B. beim Zigarettenrauchen: kardiovaskuläre Erkrankungen, Krebserkrankungen) und Schutzfaktoren (körperliche Aktivität, gesunde Ernährung); es existieren Empfehlungen, mit denen man sein Leben gesünder gestalten kann (aber: gemeinsame Entscheidungsfindung, andernfalls macht der Patient nicht mit). Aber: besser keine Beratung als eine schlechte Beratung.
  - Gegebenenfalls medikamentöse Behandlungverfahren, beispielsweise bei Bluthochdruck.

**Elemente der Patientenaufklärung**. Eine ausreichende Aufklärung enthält Informationen über Diagnose (violettes Kreuz), vorgesehene Behandlung (schwarzer Pfeil zum blauen Punkt) mit ihren Vorteilen (+) sowie Risiken und Nebenwirkungen (-), Behandlungsalternativen (grauer gestrichelter Pfeil) und Verlauf bei Nichtbehandlung (schwarzer gestrichelter Pfeil zum gelben Punkt).

Patientenaufklärung: den Patienten bestmöglich aufklären über Erkrankung, Behandlung (typische Nebenwirkungen und Risiken [Komplikationsrate ≥ 3 %]), Behandlungsalternativen und Folgen einer Nichtbehandlung
Patientenschulung:
- Allgemeines
  - Ist relevant vor allem bei chronischen Erkrankungen (Belastungen, die sich dauerhaft auf die Lebensqualität auswirken), steht im Dienste der tertiären Prävention (Folgen mindern, Verschlechterung verhindern).
  - Formen:
    - Patienteninformation (Informationsvermittlung)
    - Patientenberatung (Informationsvermittlung im persönlichen Gespräch)
    - Patienten- oder Gesundheitstraining (Einüben neuer Verhaltensweisen)
    - Patientenschulung oder psychoedukative Intervention (Kombination aus den zuvor genannten Methoden)
  - Positive Auswirkungen: erhöhte Lebensqualität, günstigere Prognose, Entlastung von Bezugspersonen, geringere Krankheitskosten
- Vorgehen:
  - Wirksamkeit:
    - Evaluation: nicht alle Maßnahmen sind gleich erfolgreich:
      - bei Krebskranken sind diejenigen Programme besonders erfolgreich, die das Erleben von Selbstwirksamkeit fördern (praktische Übungen, Rollenspiele).

Merke: Während der Patient bei der Patientenaufklärung über die Diagnose, Vorteile und Risiken einer bestimmten Behandlung, Konsequenzen einer Nichtbehandlung sowie über Behandlungsalternativen aufgeklärt werden soll, geht es bei der Patientenschulung um die Vermittlung sowohl von bestimmten medizinischen Kompetenzen als auch von einer Einstellung, diese Kompetenzen im Alltag anzuwenden. Die ärztliche Beratung hebt demgegenüber auf eine Verhaltensänderung ab.

Weblinks: Ärztliche Beratung, Patientenaufklärung, Patientenschulung

Psychotherapie

Es gibt verschiedene Verfahren und Methoden der Psychotherapie, hinter denen meist komplexe Theoriegebäude stehen. Die wichtigsten psychotherapeutischen Methoden werden im Folgenden stichpunktartig vorgestellt.

Psychoanalyse

In der Psychoanalyse geht es darum, vergangene Konflikte, die ins Unbewusste verdrängt worden sind, aufzufinden und durchzuarbeiten.

Grundannahme und Ziele der Psychoanalyse:
- Grundannahme: ein Konflikt (zwischen Über-Ich und Es) ist verdrängt worden und wirkt nun unbewusst, so dass aufgrund des misslungenen Konfliktlösungsversuchs psychische und körperlichen Beschwerden entstehen.
- Die Psychoanalyse verfolgt mindestens zwei Ziele:
  - Sie soll unbewusste Konflikte bewusst machen, um sie bearbeiten zu können: durch Milderung von Abwehrmechanismen soll eine Auseinandersetzung mit verdrängten Es-Prozessen möglich werden.
  - Sie soll neue Beziehungserfahrung aufzeigen: der Therapeut durchbricht die konventionellen Beziehungsmuster (unbewusste Erwartungen, Ablaufschemata hinsichtlich zwischenmenschlicher Beziehungen), so dass die üblichen Interaktionen, welche die Störung aufrechterhalten, nicht stattfinden; Beziehungserfahrungen können so korrigiert werden.
Die konventionelle Psychoanalyse (PSA) und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP; Sonderform: Fokaltherapie zur Akutbehandlung) sind beides anerkannte Verfahren, die sich in einigen Punkten voneinander unterscheiden, aber auch wichtige Gemeinsamkeiten aufweisen.
- Unterschiede in Setting, Integrität, Dauer und Zielsetzung: die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie erfolgt im Sitzen (vgl. PSA: im Liegen), Therapeut und Patient sitzen sich gegenüber (vgl. PSA: Therapeut sitzt außerhalb des Blickfelds des Patienten), dauert weniger lang (20-40 h; vgl. PSA: bis zu Jahren, zwei bis vier Sitzungen pro Woche) und hat eine genau umrissene Zielsetzung (d. h. Bearbeitung der aktuellen Symptomatik mit Bezügen zur Biographie des Patienten); im Zentrum steht nicht die Übertragungsneurose, sondern die Einsicht in jetzige und frühere Konflikte.
- Gemeinsamkeit: der Patient "gräbt" mittels freier Assoziation und Traumdeutung seine unbewussten Konflikte aus (man nimmt an, dass im Traum viele Anteile des Unbewussten in verzerrter Form sichtbar werden, weil die Zensur durch das Ich im Traum geringer ist; der Traum wird daher auch als "Königsweg zum Unbewussten" bezeichnet).
Psychoanalytische Therapiesitzungen laufen in einem bestimmten Setting mit spezifischen Rollenverteilungen ab.
- Der Patient liegt auf der Couch und spricht alles aus, was ihm gerade einfällt (freie Assoziation), um auf frühere Entwicklungsstufen zu regredieren und traumatische Erlebnisse aufzudecken; Sonderform: Erinnerung an Träume (latenter Trauminhalt als Hinweis auf Vorgänge des Es).
- Der Therapeut...
  - ...dient als Projektionsfigur (Übertragung [nicht aber Gegenübertragung] ist im therapeutischen Setting der Psychoanalyse ausdrücklich erwünscht).
Während der Therapiesitzung kann es zu besonderen Phänomenen kommen.
- Abwehrreaktionen seitens des Patienten, die sich gegen ein Bewusstwerden unangenehmer Wünsche und Bedürfnisse aus dem Es richten und sich der therapeutischen Arbeit in den Weg stellen (Widerstand).
- Regression des Patienten: die Regression ist eigentlich ein Abwehrmechanismus, der in der Therapiesitzung jedoch erwünscht ist, damit frühkindliche Konflikte aufgedeckt und durchgearbeitet werden können.
Eigene neurotische Tendenzen und unbewusste Konflikte des Therapeuten müssen in einer Lehranalyse identifiziert und aufgearbeitet werden, damit sie dessen Wahrnehmung seiner Beziehung zum Patienten nicht verzerren.

Merke: Mit Hilfe psychoanalytischer Verfahren, die sich jeweils in bestimmten Settings abspielen, sollen einerseits unbewusste, im Hintergrund pathogen wirkende Konflikte bewusst gemacht und durchgearbeitet werden, andererseits soll der Patient dabei neue Beziehungserfahrungen erleben. Phänomene wie Übertragung und Regression sind hierbei durchaus gewollt.

Verhaltenstherapie

In der Verhaltenstherapie geht es darum, unerwünschte Reaktionen abzubauen und neue, erwünschte Reaktionen aufzubauen. Sie ist problem-, ziel- und handlungsorientiert, transparent und ermöglicht Hilfe zur Selbsthilfe. Der Therapeut dient während der Behandlung als begleitender Experte und Vorbild; Voraussetzung hierfür ist eine gute Therapeuten-Patienten-Beziehung.

"Prototypen" der Verhaltenstherapie sind die Verhaltenstherapie im engeren Sinn und die kognitiv-behaviouralen Therapien.
- Die Verhaltenstherapie (VT) i. e. S. beruht auf Erkenntnissen der behaviouralen Lernpsychologie.
- Kognitiv-behaviourale Therapien (KVT) stellen Erweiterungen der Verhaltenstherapie dar, weil sie auch die dysfunktionalen Kognitionen des Patienten bearbeiten und somit auch Erkenntnisse und Methoden der Kognitionspsychologie einbeziehen.
Es gibt zahlreiche unterschiedliche Verfahren, von operanten Verfahren über Konfrontationsverfahren bis hin zu Stressbewältigungstrainings.
- Operante Verfahren: anhand der Lernprinzipien der Operanten Konditionierung soll ein neues Verhalten aufgebaut werden. Zuerst anaylisiert man das Verhalten, dann greift man gezielt ein, um das Verhalten zu ändern.
  - Verhaltensanalyse: Beschreibung des Problemverhaltens und seiner Parameter (vertikale und horizontale Verhaltensanalyse [u. a. mittels SORKC]).
  - Intervention:
    - Verstärkung, Verstärkerentzug:
      - Sättigung: Patient soll das unerwünschte Verhalten so intensiv ausführen, dass es ihm selbst unangenehm wird
- Konfrontations- und Bewältigungsverfahren: wiederholte Begegnung mit angstauslösenden Reizen in vivo (angstauslösender Reiz in der Natur) oder in sensu (geistige Vorstellung des angstauslösenden Reizes) verändert emotionale und kognitive Reaktionsmuster und damit auch die problematischen Verhaltensmuster.
  - Systematische Desensibilisierung (WOLPE): ältestes Konfrontationsverfahren, heute nur mehr von untergeordneter Bedeutung.
    - Prinzip: eine gelernte Angstreaktion wird abgebaut, indem der Patient wiederholt mit einer angstauslösenden Situation konfrontiert wird, und zwar solange, bis sich eine Habituation einstellt (die Angstreaktion nimmt physiologischerweise nach einer bestimmten Zeit ab; kann als Gegenkonditionierung verstanden werden); dies beruht auf der Annahme der reziproken Hemmung, d. h. Entspannung antagonisiert Angst.
    - Methode: angstauslösende Reize werden unter Entspannungsbedingungen stufenweise dargeboten.
      Zunächst erstellt der Patient eine Hierarchie der angstauslösenden Reize,
      
      dann lernt er eine Methode, mit der er die Angst bewältigen kann,
      
      schließlich wird er mit den angstauslösenden Reizen konfrontiert, und zwar gemäß der Hierarchie von schwach bis stark; erst wenn der Patient mit der Situation angstfrei umgehen kann, geht man zur nächsthöheren Stufe über.
  - Gegenkonditionierung: Löschung einer Stimulus-Reaktions-Kopplung (klassische Konditionierung), indem der Stimulus mit einer anderen, stärkeren Reaktion gekoppelt wird.
- Modell-Lernen anhand von realen oder imaginären Individuen (Roman-, Filmfiguren); kommt v. a. bei Änderung komplexer Verhaltensweisen zum Einsatz.
- Kognitive Methoden:
  - kognitive Umstrukturierung (im Zusammenhang mit KVT): der Patient lernt, dysfunktionale Kognitionen durch angemessenere Kognitionen zu ersetzen.
    - Theorien:
      Rational-emotive Therapie (ELLIS): ABC-Schema (Auslöser, Bewertung, Consequence), d. h. negative Emotionen beruhen auf einer negativen Bewertung eines Sachverhalts; indem der Patient seine kognitiven Bewertungsmuster erkennt und ändert (Reattribution), ändert er auch seine Emotionen und somit schließlich auch sein Verhalten.
      
      Kognitive Therapie (BECK; v. a. für depressive Patienten entwickelt): der Patient lernt, mit Hilfe eines geleiteten Entdeckens (SOKRATESscher Dialog) den Realitätsgehalt von automatischen Gedanken der kognitiven Triade (negatives Bild von sich, Welt und Zukunft; treten bei einer Depression meist kurz vor einem Stimmungseinbruch auf) sowie von systematischen Denkfehlern (Schwarz-Weiß-Denken, katastrophierendes Denken, selektive Abstraktion, Übergeneralisierung, emotionale Beweisführung, imperative Sätze) zu prüfen. Eine Änderung dieser dysfunktionalen Gedanken wirkt sich auf emotionale Bereiche und letztlich auf das Verhalten aus.
    - Methoden:
      gezielte Selbstbeobachtung
      
      geleitetes Entdecken (SOKRAKTESscher Dialog)
      
      in Verhaltensexperimenten erprobt der Patient seine erkannten dysfunktionalen Gedanken an der Realität; das Experiment wird dann gemeinsam mit den Patienten ausgewertet mit dem Ziel, dass der Patient den fehlenden Realitätsbezug seiner dysfunktionalen Gedanken erkennt.
  - Paradoxe Intervention (FRANKL): das Problem soll dadurch gelöst werden, indem der Patient ein unerwartetes Verhalten zeigt (z. B. bei Einschlafproblemen: versuchen, möglichst lange wach zu bleiben)
- Methoden zum Selbstmanagement: Selbstbeobachtung, Stimuluskontrolle, gezielte Selbstverstärkung.
- Selbstsicherheitstrainings, Gruppentraining der sozialen Kompetenz und Problemlösetrainings dienen dazu, defizitäres (Sozial-)Verhalten zu verändern; die Therapieformen enthalten Anteile verschiedener lernpsychologischer Konzepte.
  - Den Teilnehmern wird ein Störungsmodell vermittelt (z. B. SORKC).
  - Die Gruppensituation...
    - insgesamt stellt schon die Gruppensituation selbst eine Exposition dar (Expositionstherapie).

Merke: Die Verhaltenstherapie bedient sich vor allem der Erkenntnisse und Methoden der operanten Konditionierung sowie später entwickelter Verfahren. Seit der "kognitiven Wende" haben sich zudem Methoden etabliert, die darauf abzielen, gedankliche Prozesse des Patienten zu beeinflussen. Die Gruppentherapie vereinigt die Vorteile verschiedener verhaltenstheoretischer Ansätze.

Psychotherapien mit humanistischem Ansatz: Gesprächspsychotherapie, Gestalttherapie

Humanistische Ansätze

Nondirektive Gesprächspsychotherapie (= klientenzentrierte Psychotherapie, personenzentrierte Psychotherapie; ROGERS): im Gegensatz zur Psychoanalyse geht es hier nicht um Interpretation, sondern darum, dem Klienten seine Emotionen zu spiegeln; dadurch soll sich das Gefühlsleben des Klienten vertiefen und er zu mehr Selbstverwirklichung (Wachsen und Reifen) kommen, was letztlich auch eine Verhaltensänderung nach sich zieht.
- Die Annahmen der nondirektiven Gesprächspsychotherapie stehen teilweise in kontradiktorischem Gegensatz zu den Annahmen der Psychoanalyse:
  - Es gibt kein allgemein gültiges Wesen des Menschen, der Mensch entwickelt sich vielmehr ständig weiter (humanistischer Ansatz als Gegenentwurf zur Psychoanalyse, die den Menschen als von unbewussten Kräften gesteuert sieht).
  - Psychische Konflikte beruhen auf einer Diskrepanz (Inkongruenz) zwischen Ich-Ideal (Selbst) und Ich-Realität (Erfahrung), die durch Verdrängung von durch die Mitwelt nicht akzeptierten Persönlichkeitsanteilen zustande kommt und zu problematischen Erlebens- und Verhaltensmustern führt; indem das Ich-Ideal mit der Ich-Realität in Einklang gebracht wird (Kongruenz von Selbst von Erfahrung durch bewusste Wahrnehmung der Inkongruenz und dadurch ermöglichter Reintegration verdrängter/verzerrter Erfahrungen [positive Veränderung des Selbstkonzepts]), gelangt der Mensch zur Selbstverwirklichung (Selbstaktualisierung) und kann wachsen und reifen.
  - Das Hier und Jetzt ist entscheidend, nicht die Vergangenheit.
  - Der Klient besorgt die Veränderung im Erleben und Verhalten selbst, der Therapeut gibt nur Hilfestellungen, indem er die richtigen Bedingungen bereitstellt (Förderung der Einsichtsfähigkeit des Klienten).
- Die Grundhaltung des Therapeuten ist durch drei Eigenschaften bestimmt:
  - Uneingeschränkte, an keine Bedingungen geknüpfte Wertschätzung und emotionale Wärme;
  - Echtheit: der Therapeut kommuniziert mit dem Klienten offen und ehrlich (keine Floskeln, keine Fassade);
  - Einfühlendes Verstehen (Empathie): der Therapeut versucht das Erleben des Klienten (Wahrnehmungen, Bewertungen, Empfindungen) nachzuvollziehen, zu verstehen und durch Verbalisation v. a. emotionaler Erlebnisinhalte (Inhalte "zwischen den Zeilen") zu spiegeln.
  - Außerdem: innere Anteilnahme, aktives Bemühen, Information
- Vorgehen des Therapeuten: nondirektiv (der Klient bestimmt die Themen, der Therapeut beschränkt sich v. a. aufs Spiegeln und bereitet dadurch den Boden für eine Selbstexploration des Klienten [Erkundung eigener Erfahrungen, Gefühle, Wertvorstellungen]).
Gestalttherapie (PERLS): die Ganzheit einer Person soll wiederhergestellt werden, abgespaltene Persönlichkeitsanteile sollen wieder integriert werden.

Merke: Der nondirektiven (klientenzentrierten) Gesprächspsychotherapie liegt ein humanistisches Menschenbild zugrunde. Der Therapeut tritt dem Klienten empathisch, unverstellt und mit bedingungsloser Wertschätzung entgegen (Empathie, Echtheit, Wertschätzung). Indem er dem Klienten dessen emotionales Erleben durch Spiegelung bewusst macht, versucht er, dem Klienten bei der Verwirklichung seines Selbst und bei der Entfaltung seiner Persönlichkeit zu helfen.

Familientherapie

Die Familientherapie betrachtet die Familie als System (→ das System muss verändert werden, die bloße Veränderung des Individuums greift zu kurz). Sie enthält theoretische Elemente aus der Kybernetik, Informations- und Kommunikationspsychologie.

Die Familie wird angesehen als ein System mit zirkulärer Kausalität (alles hängt mit allem zusammen, alle Familienmitglieder beeinflussen sich gegenseitig), in der eine nach bestimmten Gesetzen funktionierende Homöostase herrscht.
Die Krankheit eines Mitglieds ("identifizierter Patient") beruht auf einer interaktionsbedingten Störung der Homöostase, d. h. auf einem Kräfteungleichgewicht.
Die Diagnostik dient dazu, intrafamiliär wirksame Gesetze aufzudecken. Besondere Bedeutung kommt hierbei dem Erstgespräch zu. Weitere Maßnhamen sind...
- Genogramm (Familienstammbaum, ergänzt um wichtige biographische und familiäre Ereignisse sowie um Beziehungskonstellationen zwischen Familienmitgliedern),
- Zirkuläres Fragen,
- Skulpturverfahren (ein Familienmitglied stellt andere Familienmitgliedern im Raum auf entsprechend ihrer Beziehungen zu ihm),
- Standardisierte Diagnosemethoden.
Therapie: je nach theoretischer Grundausrichtung werden verschiedene Ansätze und Herangehensweisen verwendet.
- Allgemeine Prinzipien:
  - Neutralität und Direktivität des Therapeuten,
  - Festlegen von Kommunikationsregeln,
  - Hervorheben positiver Aspekte der jeweiligen Familie, Aufdecken und Nutzen intrafamiliärer Ressourcen.
- Spezielle Formen der Familientherapie:
  - Systemische Familientherapie: Die Familie wird als ein sich selbst regulierendes System mit eigenen Gesetzen und Interaktionsmustern aufgefasst. Durch Identifikation und Veränderung der Gesetze kann das System in "Schwingung" versetzt werden, damit sich anschließend ein neues, besseres Gleichgewicht einstellt.
    - Joining: Aufbau einer spezifischen, tragfähigen Beziehung zu jedem Familienmitglied;
    - Zirkuläres Fragen: ein Mitglied wird über die Beziehung zweier anderer Mitglieder gefragt; dies fördert differenzierteres Denken;
    - Umdeuten (Reframing): eingefahrene Muster werden in einen neuen Zusammenhang gestellt;
    - Paradoxe Intervention: es wird eine auf den ersten Blick problematische Handlung verschrieben; dadurch kommt das System in Bewegung, festgefahrene Interaktionsmuster ändern sich;
    - Arbeiten an intrafamiliären Gesetzen;
    - Verschreibungen: Aufforderungen an die Familie, festgefahrene Handlungsmuster durch neue zu ersetzen.
  - Psychoanalytische Familientherapie (STIERLINS): Eltern delegieren unbewusst eigene Bedürfnisse an ihre Kinder; durch bezogene Individuation (Entwicklung einer eigenen Identität) soll der Patient sich von dieser Einflussnahme besser distanzieren können.
  - Psychoedukative Familienbetreuung (v. a. bei Familien mit psychisch kranken Mitgliedern; verhaltenstherapeutisch ausgerichtet): Informationsvermittlung, Kommunikations- und Problemlösetraining sollen die Familienmitglieder für die Situation des kranken Mitglieds sensibilisieren und günstige Verhaltensmuster etablieren, um ein Rezidiv des kranken Mitglieds zu verhindern.

Merke: Bei der systemischen Familientherapie soll das System "Familie" durch gezielte Intervention in Schwingung versetzt werden, so dass sich anschließend ein neues, besseres Gleichgewicht (Homöostase) einstellt.

Paartherapie

Die Stabilität einer Partnerschaft beruht v. a. auf adäquater Kommunikation, günstigen Problemlösungsstrategien und individuellen/gemeinsamen Stressbewältigungsstrategien. In der Paartherapie sollen daher die genannten Fähigkeiten verbessert werden, ergänzt durch Psychoedukation und Konfliktabbau.

Entspannungsverfahren: Muskelrelaxation, Atementspannung, Imagination und Hypnose

Entspannungstechniken: körperlicher und seelischer Ausgleich ist bei Belastungen nötig; Prinzip: ritualisiertes Aussteigen, Fokussieren auf sich selbst

Progressive Muskelrelaxation (JACOBSON): die Muskelgruppen des Körpers der Reihe nach bewusst anspannen, dabei die begleitenden Empfindungen registrieren, dann entspannen; dies bewirkt über eine Senkung des allgemeinen Muskeltonus eine Abnahme psychischer Spannungen, Angstreduktion sowie eine Verbesserung der Körperwahrnehmung.
Atementspannung: (1) einen ruhigeren Atemrhythmus erreichen (durch bewusste Beeinflussung), (2) anschließend den Atem "fließen" lassen ("nicht ich atme, sondern es atmet"); dadurch kommt es zu einer Beruhigung vegetativer Vorgänge.
Meditation: der Meditierende konzentriert sich auf ein Mantra, ein Symbol, einen Gedanken, auf körperliche Empfindungen (z. B. Atem) etc.
Imaginative Verfahren: sich in der Vorstellungen in bestimmte Situationen hineinversetzen und die damit einhergehenden Empfindungen erleben; wichtig: Konkretheit der Vorstellungen, Fokussierung
- Autogenes Training (SCHULTZ): sich auf eine entspannende körperliche Empfindung konzentrieren und mit Worten wiederholen (Selbstsuggestion, die durch die Worte klassisch konditioniert wird, verbunden mit einem durch Worte induzierten hypnoseähnlichen Zustand).
- Phantasiereise: Aufsuchen entspannender Orte in der Phantasie (z. B. eine grüne Wiese).
Hypnose (ERIKSON, HALEY, WATZLAWICK): besonderer, eingeengter Bewusstseinzustand (Trance) mit Schwere- und Wärmegefühl, der durch Suggestion (mittels monotoner Sprechweise eines als Autorität akzeptierten Therapeuten) herbeigeführt wird, so dass er die übrige Umgebung kaum mehr wahrnimmt; in diesem entspannten Zustand lassen sich über kurze suggestive Formeln bestimmte Problembereiche verändern. Das Ausmaß der Hypnotisierbarkeit des Patienten ist abhängig von seiner Suggestibilität; in Hypnose lassen sich zudem leicht falsche Erinnerungen suggerieren.
- Verlauf (mindestens 30 Minuten, ein- oder mehrmals pro Woche):
  1. Einleitungsverfahren (Induktion)
  2. Entspannungsphase
  3. Therapiephase
- Wirkungen:
  - Veränderung physiologischer Prozesse (Entspannung, Wundheilung)
  - Analgetische Wirkung
  - Verhaltens- und Kognitionsänderungen

Merke: Kennzeichen der Entspannungstechniken ist die ritualisierte Konzentration auf bestimmte Gegenstände oder Empfindungen, seien sie extero-, interozeptiver oder mentaler Art. Hypnose beruht auf Induktion einer Bewusstseinseinengung; sie hat nachweislich Einfluss auf physiologische und kognitive Prozesse.

Biofeedback: operante Konditinierung vegetativer Parameter

Biofeedback: der Patient soll bestimmte, apparativ (EMG, EKG, EEG etc.) wahrgenommene vegetative Parameter mittels operanter Konditionierung (akustische, visuelle Signale als Verstärker) bei Anwendung geeigneter Techniken (Entspannungsverfahren, Atemtechniken) unter seine bewusste, aktive Kontrolle bekommen; diese Technik fördert zudem die Körperwahrnehmung, Entspannung und Selbstkontrolle und wird u. a. bei Migräne, Bruxismus (nächtliches Zähneknirschen) und Rückenschmerzen angewandt.

Merke: Das Biofeedback arbeitet mit den Einsichten der operanten Konditionierung: der Patient soll dabei durch positive Verstärkung (z. B. ein bestimmtes Signal) oder indirekte Bestrafung (z. B. Ausbleiben des Signals) seine eigenen vegetativen Prozesse günstig beeinflussen.

Neuropsychologie: Wiederherstellung und Kompensation nach Gehirnschädigungen

Neuropsychologisches Training: Behandlung von Verletzungen des Gehirns unter Ausnutzung der Plastizität, Regenerationsfähigkeit (Restitutionsfähigkeit) und Kompensationsfähigkeit des Gehirns → Förderung psychischer Funktionen (Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis, Wahrnehmung, motorische Fähigkeiten).

Restitution: intensive, repetitive Stimulation der geschädigten neuronalen Netzwerke
Kompensation: Umorientierung, lernen mit den Beeinträchtigungen umzugehen

Merke: Neuropsychologisches Training nutzt die Plastizität des Gehirns und die Anpassungsfähigkeit menschlichen Verhaltens aus.

Weblinks:

Allgemeines: Psychotherapie, Psychiatrie

Psychoanalyse: Sigmund Freud, Psychoanalyse, tiefenpsychologisch fundierte Psychoanalyse, Abwehrmechanismus, Übertragungsneurose, Gegenübertragung, Lehranalyse

Verhaltenstherapie: Verhaltenstherapie, Kognitive Verhaltenstherapie, Token, Operante Konditionierung, Konfrontationstherapie, Flooding, Systematische Desensibilisierung, Modelllernen, Rational-emotive Therapie, Kognitive Therapie, Paradoxe Intervention, Gruppentraining der sozialen Kompetenz, Selbstsicherheitstraining, Problemlösetraining

Therapien mit humanistischen Ansätzen: Klientenzentrierte Psychotherapie, Carl Rogers, Empathie, Gestalttherapie

Familientherapie: Familientherapie, Systemische Familientherapie, Reframing, Zirkuläres Fragen, Paradoxe Intervention

Paartherapie: Paartherapie

Entspannungsverfahren: Progressive Muskelrelaxation, Meditation, Autogenes Training, Hypnose

Biofeedback: Biofeedback

Neuropsychologie: Neuropsychologie

Selbsttest:

Erläutern Sie grob das Grundkonzept der Psychoanalyse!
Wie unterscheiden sich PSA und TP hinsichtlich Setting, Dauer und Zielsetzung?
Erklären Sie kurz die Begriffe "Übertragung" und "Regression"!
In welchem wesentlichen Punkt unterscheiden sich VT und KVT?
Geben Sie ein Beispiel für Reizüberflutung (Flooding)!
Silke denkt sich angesichts ihrer bevorstehenden Physikumsprüfung: "Ich werde die Prüfung absagen. Das schaffe ich nie im Leben!" Identifizieren Sie die Parameter A, B und C nach ELLIS!
Woraus besteht die kognitive Triade?
Ein Student kann sich nicht zum Lernen aufraffen. Wie würde hier eine paradoxe Intervention aussehen?
Erklären Sie grob das Konzept der klientenzentrierten Psychotherapie!
Was sind gemäß ROGERS die drei elementaren Eigenschaften der Therapeutengrundhaltung?
Nennen Sie die zentrale Grundannahme der Familientherapie!
Erklären Sie grob folgende Entspannungsmethoden: progressive Muskelrelaxation, autogenes Training!
Inwiefern handelt es sich beim Biofeedback um eine Spielart der operanten Konditionierung?
Welche Eigenschaften des menschlichen Gehirns macht sich die Neuropsychologie zunutze?

Antwortvorschläge

Verdrängte, im Unbewussten wirksame Konflikte, die körperliche und psychische Beschwerden verursachen und aufrechterhalten, sollen mittels freier Assoziation bewusst gemacht und mittels Durcharbeiten gelöst werden; neue Beziehungserfahren innerhalb der Therapeuten-Klienten-Beziehung sollen zudem festgefahrene dysfunktionale Beziehungsmuster modifizieren.
Setting: in der PSA liegt der Patient auf einer Couch, der Therapeut sitzt am Kopfende und somit außerhalb des Blickfeld des Klienten, bei der TP sitzen sich beide gegenüber; Dauer: die PSA dauert bis zu Jahren, die TP meist nicht länger als insgesamt 40 Stunden; Zielsetzung: bei der TP werden konkretere Ziele verfolgt (Bearbeitung eng umschriebener Konflikte).
Übertragung: der Patient bringt Gefühle aus früheren Beziehungen dem Therapeuten entgegen; Regression: Abwehrmechanismus, bei dem sich das Ich mittels Rückkehr in frühere Entwicklungsphasen vor unangenehmen Gefühlen schützte (wird in der PSA gezielt eingesetzt, um frühkindliche Erfahrungen leichter zugänglich zu machen).
Die KVT versucht durch Veränderung dysfunktionaler Kognitionen das Verhalten zu modifzieren; der explizite Bezug auf kognitive Prozesse ist ihr Hauptunterscheidungsmerkmal zur VT.
Eine Patientin hat Angst davor, in der Öffentlichkeit zu essen, weil sie fürchtet, sie müsse erbrechen; der Therapeut geht mit ihr auf das Oktoberfest, um Schweinshaxen mit Sauerkraut zu essen (Angstauslöser der obersten Hierarchiestufe).
A: Wahrnehmung der bevorstehenden Prüfung; B: Überzeugung, es nicht zu schaffen; C: Entschluss, die Prüfung abzusagen.
Aus einem negativen Bild von sich, der Welt und der Zukunft.
Er soll möglichst lange nicht lernen.
In einer von Wertschätzung, Empathie und Echtheit des Therapeuten geprägten Atmosphäre soll der Klient vom Therapeuten mittels Spiegelung darin unterstützt werden, Ich-Ideal und Ich-Realität in Übereinstimmung zu bringen, um sich dadurch selbst zu verwirklichen und zu reifen und zu wachsen.
Empathie, Kongruenz, unbedingte Wertschätzung.
Die Familie ist ein nach bestimmten Gesetzen funktionierendes System und muss daher auch als System behandelt werden.
Progressive Muskelrelaxation: durch bewusstes Anspannen und Entspannen von Muskeln und Wahrnehmung der begleitenden Empfindungen sollen psychische Spannungen reduziert und die Körperwahrnehmung optimiert werden; autogenes Training: indem man sich auf eine entspannende Körperempfindung konzentriert und sie gleichzeitig verbalisiert, wird diese Empfindung klassisch konditioniert und kann später allein durch die Verbalisation induziert werden.
Die Signale, die von dem Apparat, der die vegetativen Parameter registriert, bei Annäherung an den gewünschten vegetativen Zustand ausgegeben werden, dienen als positiver Verstärker.
Restitutionsfähigkeit (Wiederherstellung verlorener Fähigkeiten durch Modifizierung neuronaler Strukturen), Kompensationsfähigkeit (Umlernen, Umorientierung auf andere als die ausgefallenen Fähigkeiten).

Anhand der gewonnenen Informationen muss die geeignetste Behandlungsstrategie gewählt werden, wobei mitunter Entscheidungskonflikte und -fehler auftreten

Entscheidung

Allgemeines zur Entscheidung

Arten diagnostischer Entscheidungen: bei der Auswahl der Behandlungsstrategie ist die Indikationsdiagnostik entscheidend, Prozess- und Ergebnisdiagnostik sind hingegen vor allem im Zusammenhang der Evaluation relevant.

Indikationsdiagnostik: welche Maßnahmen unter welchen Rahmenbedingungen und von wem durchgeführt sind für den individuellen Patienten am geeignetsten?
Prozessdiagnostik (mittels Verlaufsbeobachtung): ist die gegenwärtige Therapie des Patienten erfolgreich oder sollte sie verändert werden?
Ergebnisdiagnostik: Beurteilung des Behandlungserfolgs anhand des Ergebnisses (Outcome).

Entscheidungsprozess und Entscheidungsprobleme

Grundlagen der Entscheidung

Welche Behandlungsstrategie ausgewählt wird, hängt entscheidend von den Informationen ab, die im Rahmen der Ermittlung des Ausgangszustands gesammelt worden sind.
Entscheidung für eine Behandlungsstrategie:
- Arten des Schlussfolgerns:
  - Additiv: es werden möglichst viele Informationen zusammengetragen, dann wird die Informationssuche mit einem Schlag beendet und aus der Summe der bisher gewonnenen Informationen eine Schlussfolgerung (Verdachtsdiagnose) abgeleitet; → umfassend, aber aufwändig (viele Informationen erforderlich, lange Informationssuche).
  - Linear (adaptiv): bereits aus wenigen Informationen werden Schlussfolgerungen gezogen, die im Laufe der weiteren Informationssuche ggf. an neue Erkenntnisse angepasst werden (d. h. die Informationssuche orientiert sich an der gegenwärtigen Verdachtsdiagnose); → effizient, aber möglicherweise Verfolgen der falschen Spur (voreilige Schlüsse, "konsequent ins Verderben rennen").
- Entscheidungen in der Klinik:
  - Leitlinie: mittels Metaanalysen erstellte, auf Evidenz beruhende Entscheidungshilfe, die von einem Fachgremium erstellt worden ist und Empfehlungscharakter (aber keinen Weisungscharakter) besitzt; sie sind erwiesenermaßen günstig für den Heilungsverlauf des Patienten.
  - Behandlungspfade: Algorithmen, die Klinik-intern entwickelt worden sind und angeben, welche Stationen ein Patient mit einer bestimmten Krankheit zu durchlaufen hat. Im Gegensatz zu den Leitlinien sind sie für den Arzt verpflichtend.
  - Qualitätszirkel: Expertengruppe, die Lösungsstrategien für bestimmte Probleme entwickelt
Probleme und Schwierigkeiten bei der Auswahl der Behandlungsstrategie
- Entscheidungskonflikte: Lösungswege (aufgrund der Wertepluralität sind meist mehrere Lösungswege möglich) sollten interdisziplinär gefunden und entschieden werden; im Konfliktfall hat die Verpflichtung des Arztes gegenüber individuellem und allgemeinem Wohl Vorrang.
  - Entscheidungskonflikte aufgrund des Führungsstils innerhalb des Teams:
    - Direktiv: Entscheidung "von oben nach unten", d. h. v. a. derjenige mit positionaler Autorität (Inhaber einer hohen Position in einer Hierarchie; z. B. Chef) entscheidet.
    - Partizipativ: gleichberechtigter Austausch von Inhabern verschiedener Positionen in der Hierarchie; kollegiale Entscheidungsfindung, wobei v. a. derjenige mit funktionaler Autorität (Sachverstand; z. B. Assistent, der über das entsprechende Thema besser bescheid weiß als der Chef) am stärksten die Entscheidung beeinflusst.
  - Entscheidungskonflikte aufgrund von Intrarollenkonflikten etc.
- Entscheidungsfehler
  - Beobachtungs- und Denkfehler (s. oben)
  - Heuristiken
    - Verfügbarkeitsheuristik: man entscheidet aufgrund der Informationen, die einem am schnellsten einfallen; Abhilfe: Informationssuche ausdehnen
    - Anker-/Anpassungsheuristik: man lässt nur diejenigen Informationen in den Entscheidungsprozess einfließen, die den ersten Eindruck unterstützen; Abhilfe: Exploration aus anderer Perspektive
  - Kontexteffekte: die Art, wie die Information dargeboten wird ("20 % durchgefallen" vs. "80 % erfolgreich") bestimmt die Wahrnehmung der Information.
  - Blinder Gehorsam:
    - Verwenden eines Tests ohne seine Validität zu hinterfragen ("das machen wir schon immer so")
    - Nachgeben gegenüber einem dominanten Kollegen, obwohl er möglicherweise Unrecht hat etc.
  - Zu schnelles Beenden der Informationssuche, Missachten unpassender Informationen; Abhilfe: "Advocatus diaboli", d. h. ein Teammitglied übernimmt die der Teammeinung entgegengesetzte Meinung, wodurch Schwachstellen im bisherigen Prozess der Informationssuche aufgedeckt werden.

Merke: Die Entscheidung, welche Therapie der Patient bekommen soll, kann nach Abschluss der Informationssammlung (additiv) oder während der Informationssammlung (linear) gefällt werden. In der Praxis bedient man sich Entscheidungshilfsmitteln wie beispielsweise Leitlinien. Die Entscheidungsfindung ist dennoch schwierig, weil sie oft mit Konflikten (innerhalb des Teams, zwischen verschiedenen Rollen eines Rollenträgers etc.) einhergeht und aufgrund von Unzulänglichkeiten der evolutionär geformten kognitiven Prozesse (Heuristiken, Kontexteffekte) sowie mitunter aufgrund von Persönlichkeitsdefiziten (z. B. Kritiklosigkeit) tendenziell fehlerbehaftet ist.

Durchführung

Nachdem die geeignetste Behandlungsstrategie ausgewählt worden ist, müssen die beschlossenen Maßnahmen schließlich durchgeführt werden.

Wichtig ist hierbei die Dokumentation (d. h. Sammeln, Ordnen, Aufbewahren und Zugänglichmachen von Informationen zu Zwecken von Kommunikation, Qualitätsmanagement, Forschung/Lehre, Gesundheitsberichterstattung, rechtlicher Absicherung etc.). Man unterscheidet verschiedene Formen der Dokumentation:

Standardisierte Verlaufsdokumentation: Ärzte sind zu sorgfältiger Dokumentation verpflichtet; ein Verstoß gegen die Dokumentationspflicht hat eine Umkehrung der Beweislast zur Folge.
Tagebücher (Dokumentation durch den Patienten selbst, um ihn zur Selbstkontrolle anzuregen)
Follow-ups (Katamnesen): Befragungen einige Zeit nach Ende der Behandlung

Weblinks: Indikationsdiagnostik, Prozessdiagnostik, Ergebnisdiagnostik, Schlussfolgern, Leitlinie, Behandlungspfade, Entscheidung, Management, Verfügbarkeitsheuristik, Ankerheuristik, Blinder Gehorsam, Dokumentation

Selbsttest:

Nach kurzer Inspektion – noch bevor der Patient irgend etwas sagen kann – hat Arzt X schon eine Verdachtsdiagnose: Lungenentzündung. Nach Auskultation der Lunge, die seinen Verdacht unterstützt, ordnet er ein Röntgen des Thorax an. Arzt Y hingegen untersucht den Patienten gründlich, fährt Röntgen von Thorax und Abdomen, CT und MRT, veranlasst eine Liquorpunktion, umfassende Blutuntersuchungen, eine Darmspiegelung, eine bronchoalveoläre Lavage sowie eine Leberbiopsie. Erst nach Einsicht und Beurteilung aller Untersuchungsergebnisse stellt er seine Verdachtsdiagnose: Lungenentzündung. Welche Art des Schlussfolgerns befolgt X, welche Y?
Worin unterscheiden sich direktiver und partizipativer Führungsstil?
Erläutern Sie den Begriff "Ankerheuristik"!
Viele Menschen halten absolute Zahlen (z. B. 500) für beeindruckender als relative Angaben (z. B. 3 %). Wie nennt man diesen Verzerrungseffekt?
Welche Konsequenz hat eine unzureichende Erfüllung der Dokumentationspflicht beispielsweise bei einem Kunstfehlerprozess?

Antwortvorschläge

X: lineares Schlussfolgern; Y: additives Schlussfolgern.
Beim direktiven Führungsstil entscheidet der Inhaber der höchsten Position in der Hierarchie (positionale Autorität); beim partizipativen Führungsstil ist jeder weitgehend gleichberechtigt, der Inhaber der größten funktionalen Autorität (die nicht unbedingt mit positionaler Autorität übereinstimmen muss) trägt am meisten zur Entscheidung bei.
Man beachtet nur diejenigen Informationen, die den ersten Eindruck unterstützt.
Kontexteffekt.
Umkehrung der Beweispflicht.

Alle Phasen des Problemlösungsprozesses sollten kontinuierlich begleitend analysiert und bewertet werden, um die Behandlung des Patienten gegebenenfalls anpassen zu können

Ist die geeignetste Behandlungsstrategie ausgewählt, gilt es, den Behandlungsverlauf in angemessener Weise zu verfolgen – was von der Wiedervorstellung des Patienten beim niedergelassenen Arzt über die Visite auf Station bis hin zum Monitoring in der Intensivmedizin reichen kann –, zu analysieren, zu bewerten und gegebenenfalls bestimmte Entscheidungen und Handlungen zu revidieren und durch andere zu ersetzen. Prinzipiell können alle vorangegangenen Phasen des Problemlösungsprozesses sowie die Phase der Evaluation selbst Ziel der Beurteilung sein, d. h. Diagnose, Zielvorstellung, Katalog der möglichen Behandlungsstrategien, Entscheidung für eine Strategie und konkrete Durchführung sowie die Evaluation können analysiert und bewertet werden.

Beurteilung der ersten Phase (Ermittlung des Ausgangzustands): Sind neue diagnostische Erkenntnisse hinzugekommen, die eine andere Behandlungsstrategie anzeigen? Hat sich die bisherige Diagnose als vollständig und korrekt erwiesen, so dass die momentan laufenden Maßnahmen beibehalten werden sollen?
Beurteilung der zweiten Phase (Ermittlung des Zielzustands): Ist der erwünschte Zielzustand des Patienten noch sinnvoll und erreichbar? Wie lassen sich die gefundenen Ziele differenzieren und ordnen? Ist die Zielerfassung ausreichend?
Beurteilung der dritten Phase (Ermittlung möglicher Lösungsstrategien): Sind neue Behandlungsmethoden hinzugekommen? Haben sich bisherige Methoden als unwirksam oder gar schädlich erwiesen?
Beurteilung der vierten Phase (Entscheidung für eine Lösungsstrategie und Durchführung): War die Entscheidung sinnvoll oder sollte sie geändert werden? Sind die aktuell laufenden Maßnahmen noch adäquat, um den erwünschten Zielzustand zu erreichen oder sollten sie modifiziert, ergänzt oder abgesetzt werden? Hierbei spielen Prozessdiagnostik und die Ergebnisdiagnostik eine entscheidende Rolle:
- Prozessdiagnostik (mittels Verlaufsbeobachtung): ist die gegenwärtige Therapie des Patienten erfolgreich oder sollte sie verändert werden (adaptive, prozessuale Indikation)?
  - Indirekte Veränderungsmessung (Vergleich zweier Tests miteinander bezüglich eines Parameters)
  - Direkte Veränderungsmessung (besser oder schlechter als vor z. B. zwei Monaten)
  - Beurteilung der Therapielziel-Erreichung (Ist das Therapieziel erreicht?)
  - Beurteilung des Status bezüglich des Normbereichs (Ist der Patient mittlerweile wieder normal [hinsichtlich eines bestimmten Normbegriffs]?)
- Ergebnisdiagnostik: Beurteilung des Behandlungserfolgs anhand des Ergebnisses (Outcome), das seinerseits anhand von Kriterien der Erfolgsmessung beurteilt wird (Prozess- und Evaluationsforschung):
  - Somatische Parameter
  - Gesundheitsbezogene Lebensqualität
  - Effizienz (Kosten/Nutzen-Verhältnis)
  - Verbesserung der Funktionsfähigkeit
- Zudem lässt sich die Angemessenheit von Entscheidungen bewerten:
  - Kriterium für gute Entscheidungen ist eine hohe Interrater-Reliabilität (kann aber schon bei zufälliger Übereinstimmung hohe Werte annehmen; vgl. Cohens κ: Kennwert überzufälliger Übereinstimmung [beträgt bei zufälliger Übereinstimmung Null])
  - "Forschung" über Entscheidungen in der Klinik:
    - Prozessforschung: Erfassung des Prozesses
    - Ergebnisforschung: Erfassung des Ergebnisses
Beurteilung der fünften Phase (Evaluation): Evaluationsforschung ("Evaluation der Evaluation"), d. h. Erfassung der Bewertung eines Behandlungsprozesses (formative Evaluation) oder eines Behandlungsergebnisses (summative Evaluation). Wie ist die Evaluation des Behandlungsprozesses zu bewerten? Wie die des Behandlungsergebnisses?

Merke: Damit der Patient effektiv therapiert wird, ist eine kontinuierliche Analyse und Bewertung des Problemlösewegs erforderlich. Dabei können alle Stationen des Problemlösungsprozesses einer derartigen Evaluation unterzogen werden, besonders wichtig ist jedoch die vierte Station (Entscheidung und Durchführung der Maßnahmen).

Zusammenfassung

Medizinisches Handeln lässt sich als Problemlösen auffassen. Nach Analyse von Ausgangs- und Zielzustand werden hierbei Mittel und Maßnahmen gesucht, ausgewählt und angewendet, um sich dem Zielzustand anzunähern; jeder Schritt des Problemlösungsprozesses wird evaluiert und gegebenenfalls modifiziert. Der Problemlösungsprozess lässt sich zudem mit Hilfe des TOTE-Modells beschreiben.

Die Analyse der Ausgangssituation besteht im medizinischen Kontext in der Analyse der Situation des Patienten und seines Umfelds. Hierzu betreibt man Diagnostik, wobei Anamnese und körperliche Untersuchung besondere Bedeutung zukommen; beide können mit Schwierigkeiten behaftet sein und verlangen vom Arzt daher hohe Konzentration, dazu Disziplin und Sachlichkeit.

Die Analyse des Zielzustands besteht in der Definition der wichtigsten Ziele ("Was soll bei dem Patienten erreicht werden?") und idealerweise in der Erstellung einer differenzierten Zielhierarchie. Hierbei ist beispielsweise die Frage relevant, ob ein Patient kurativ oder palliativ behandelt werden sollte.

Das Auffinden von Mitteln und Maßnahmen, um die Ziele gegen Widerstände zu erreichen, besteht – neben den jeweiligen Therapieverfahren innerhalb der verschiedenen medizinischen Fachdisziplinen – in eher allgemeinen Tätigkeiten wie Beratung, Aufklärung und Schulung. Innerhalb der Psychiatrie kommen außer der Psychopharmakotherapie, edukativen und anderen Verfahren psychotherapeutische Methoden zum Einsatz. Zu ihnen zählen psychoanalytische Ansätze (unbewusste Konflikte bewusst machen und durcharbeiten, wobei unterschiedliche Techniken und Phänomene genutzt werden), verhaltenstherapeutische Verfahren (operante Methoden, Konfrontationsverfahren, Modell-Lernen, kognitive Methoden, Selbstmanagement, Verbesserung sozialer Kompetenzen), auf humanistischen Ansätzen beruhende Methoden wie die nondirektive Gesprächstherapie (den Klienten mittels eines von Echtheit, Wertschätzung und Empathie geprägten Kontakts bei der Erlangung von Selbstkongruenz unterstützen), Familien- und Paartherapien sowie Entspannungsverfahren (Meditation, progressive Muskelrelaxation, Imagination, Hypnose), Biofeedback oder Methoden der Neuropsychologie.

Wenn man sich über die Möglichkeiten klar ist, erfolgt die Entscheidung für eine Behandlungsstrategie und ihre Durchführung. Die Entscheidung erfolgt dabei entweder nach vollständiger Informationssammlung oder zusammen mit der Informationssuche. Leitlinien können dabei den Entscheidungsprozess über die richtige Vorgehensweise unterstützen. Oftmals kommt es zu Entscheidungskonflikten, die etwa durch den Führungsstil im Team bedingt sind oder auf Rollenkonflikten beruhen; zudem erschweren menschliche kognitive Unzulänglichkeiten und Persönlichkeitsdefizite eine rationale Entscheidungsfällung. Nach der Entscheidung muss die gewählte Strategie durchgeführt werden. Hierbei kommt der Dokumentation eine wichtige Rolle zu; eine unzureichende Verlaufsdokumentation führt in einem etwaigen Prozess zu einer Beweislastumkehr.

Die gewählte Problemlösungsstrategie muss anschließend ständig begleitend überprüft und auf ihre Angemessenheit, Nützlichkeit und Effizienz hin beurteilt werden, wobei sämtliche fünf Stationen des Problemlösungsprozesses überprüfbar sind. Vor allem die Phase der Entscheidung und Durchführung muss sorgfältig evaluiert werden; wichtige Begriffe hierbei sind Prozessdiagnostik (Evaluation des Behandlungsprozesses) und Ergebnisdiagnostik (Evaluation des Behandlungsergebnisses).

Wichtige Prüfungsthemen (alphabetisch geordnet, näher erläutert im Glossar): ABC-Schema, Anamnese (Arten, Vorgehen), Beobachtungs- und Beurteilungsfehler, Biofeedback, Führungsstil (direktiv vs. partizipativ), Heuristiken (Verfügbarkeitsheuristik, Ankerheuristik), kognitive Triade bei Depression, Konfrontationsverfahren, nondirektive Gesprächspsychotherapie (Echtheit, Empathie, Wertschätzung; Spiegeln), Psychoanalyse (Konzept, Vergehen, besondere Phänomene), Systemische Familientherapie

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