HNO-Heilkunde: Druckversion

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Druckversion des Buches HNO-Heilkunde
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DRUCKVERSION des Wikibooks HNO-Heilkunde

Online unter: http://de.wikibooks.org/wiki/HNO-Heilkunde


Inhaltsverzeichnis

  • Ohr
  • Nase, Nebenhöhlen und Mittelgesicht
  • Mundhöhle und Speicheldrüsen
  • Pharynx
  • Larynx
  • Halsweichteile und äußere Haut
  • Trachea
  • Ösophagus
  • Stimme, Sprache und Schlafstörungen
  • Plastische und ästhetische Chirurgie
  • Literatur und Weblinks

Ohr

Anamnese

Einfache Fragen, die bei fast jedem Krankheitsbild weiterhelfen:

  • Welche Beschwerden haben Sie?
  • Wo sind die Beschwerden/Schmerzen lokalisiert?
  • Charakter der Beschwerden/Schmerzen?
  • Seit wann und wie verlaufen sie
    • plötzlich oder einschleichend,
    • stabil oder zunehmend oder wechselnd
  • Was bessert und was verschlechtert die Beschwerden? (Lage, Bewegung, Husten, Wärme/Kälte)
  • Allgemeines: Medikamente, Vorerkrankungen, Familienanamnese, Berufsanamnese.

Typischerweise werden vom HNO-Arzt folgende Fragen bei Beschwerden im Bereich der Ohren abgefragt:

  • Bestehen Schmerzen im Bereich der Ohren? (Otalgie)
  • Lief oder läuft Sekret aus dem Ohr? (Otorrhoe)
  • Besteht eine Hörminderung?
  • Werden Ohrgeräusche wahrgenommen? (Tinnitus)
  • Besteht Schwindel? (Vertigo)

Untersuchungsmethoden Ohr

Normales Trommelfell bei der Ohrspiegelung.

Aspekt

  • Inspektion des äußeren Ohres (entzündet ? Tumor ?)
  • Inspektion des äußeren Gehörganges (verstopft, entzündet ?)
  • Ohrspiegelung - Das normale Trommelfell ist glatt, matt glänzend, nicht vorgewölbt und intakt.

Subjektive Meßverfahren:

  • Weber-Stimmgabelversuch - angeschlagene Stimmgabel auf die mediale Stirn stellen. Lateralisierung auf das bessere Ohr bei Innenohrschwerhörigkeit. Lateralisierung auf das schlechtere Ohr bei Schallleitungsschwerhörigkeit (Überempfindlichkeit des Innenohrs).
  • Rinne-Stimmgabelversuch - Welches Ohr betroffen ist zeigt der Rinne-Versuch. Die angeschlagene Stimmgabel wird auf das Mastoid gesetzt (Knochenleitung), wenn der Ton nicht mehr hörbar wird die Stimmgabel vor das Ohr gehalten, der Ton sollte dann wieder gehört werden (Luftleitung). Als Alternative kann man Luft- und Knochenleitung knapp hintereinander anbieten und fragen, ob der Ton vor oder hinter dem Ohr lauter gehört wird (das geht schneller).
  • Audiometrie - Bestimmung der Hörschwelle in dB für verschiedenen Frequenzen für Luft- und Knochenleitung.

Objektive Meßverfahren:

  • Tympanometrie - Messung der Compliance (Kehrwert der Reflexion) des Trommelfells bei verschiedenen äußeren Drücken mittels Mikrofon, Empfänger und Druckschlauch.
  • Otoakustische Emissionen (OAE) - Prüfung der äußeren Haarzellen.
  • Akustisch evozierte Potentiale (AEP) - Prüfung der Hörbahn durch akustische Stimulation und EEG-Ableitung.
  • Brainstem evoked response audiometry (BERA) - häufigste angewandte Prüfung der Hörbahn bis zum Hirnstamm durch akustische Stimulation und EEG-Ableitung.

Bildgebung:

Die Bildgebung braucht man vor allem für das Mittelohr, das Innenohr und den 8 Hirnnerv.

  • CT
  • MRT
  • früher konventionelles Röntgen: Aufnahmen nach Schüller und Stenvers

Untersuchungsmethoden Gleichgewichtssinn

Der Gleichgewichtssinn unterscheidet sich von den meisten anderen Sinnen insoweit, dass das Sinnesorgan nur eine Komponente der gesamten Sinneswahrnehmung ausmacht. Die Orientierung im Raum wird erreicht durch

  • Gleichgewichtsorgan (lineare und zirkuläre Beschleunigung)
  • Körpermuskulatur (Spindelorgane messen die Spannung => Richtung der Schwerkraft)
  • Augen (Lage des Horizonts)
  • Halsmuskulatur (Erfassung der relativen Lage von Kopf zu Rumpf)
  • Hirn (Verarbeitung der Informationen zu einem Gesamtbild, Steuerung der Bewegung)
  • Kleinhirn (Koordination von Bewegungsabläufen)

Ziel der Untersuchung ist es die verschiedenen Quelle der Gleichgewichtsstörung (Schwindel) zu trennen.

Einfache klinische Untersuchungstechniken:

  • Romberg-Versuch: Mit geschlossenen Augen zwei und einbeinig sicher stehen.
  • Gangabweichung beim Gehen mit geschlossenen Augen auf einer geraden Linie (Seiltänzergang).
  • Tretversuch nach Unterberger: Mit geschlossenen Augen und waagerecht vorgehaltenen Armen auf der Stelle marschieren.
  • Zeigeversuche (mit geschlossenen Augen): Finger-Nase-Versuch, Knie-Hacken-Versuch, Fingerspitzen-Folge-Versuch.
  • Vestibulo-okulärer Reflex (VOR, „Puppenkopf-Phänomen“): Der VOR dient der Blickstabilisierung bei Kopfbewegung und sorgt für eine schnelle und präzise Blickdrehung, die der Kopfbewegung entgegengerichtet ist. 3 Neurone (Vestibulum -> Vestibulariskerne -> Motorische Augenmuskelkerne -> Augenmuskeln). Kopfdrehtest: Kopf in rascher Folge hin- und herdrehen und dabei den Daumen fixieren. Bei Defizit retinale Bildwanderungen und Oszillopsien.
  • System langsamer Augenbewegungen: Daumen bewegen und ohne Kopfbewegung dem Daumen mit dem Blick folgen (arbeitet langsamer als der VOR).

Weiterführende Untersuchungen:

  • Nystagmus-Prüfung mit Frenzel-Brille
  • Thermische bzw. kalorische Vestibularisprüfung
  • Akustisch evozierte Potentiale (AEP, BERA)
  • Drehstuhl-Untersuchung (Rotation in beide Richtungen mit Nystagmusprüfung, Seitenvergleich)

Bildgebung:

  • CT
  • MRT

Äußeres Ohr

Ohrmuschelperichondritis

Ät.: Pseudomonas aeruginosa

S.: Ohrmuschel gerötet und schmerzhaft geschwollen, Ohrläppchen kaum betroffen

DD: Ohrmuschelerysipel (Ohrläppchen mitbetroffen)

Chondrodermatitis nodularis helicis

Th.: chirurgisch

Tumoren der Ohrmuschel

Basaliom, Spinaliom, Melanom etc.

Äußerer Gehörgang

Der äußere Gehörgang besteht aus einem knorpligen und einem knöchernen Anteil. Die Haut im knorpligen Anteil ist behaart, im knöchernen Anteil befindet sich unbehaarte Haut. Das Trommelfell bildet die Grenze zwischen dem Gehörgang und dem Mittelohr. Die kontinuierliche Epithelmigration der Haut vom Trommelfell nach außen sorgt im Normalfall für den Abtransport des Ohrenschmalzes.

Cerumen obturans

Th.: Ohrspülung, instrumentelle Entfernung durch den HNO-Arzt

Proph.: keine Wattestäbchen verwenden (Zerstörung des Selbstreinigungsmechanismus, Hineindrücken des Cerumens)

(Maligne) Otitis externa

Ät.: Pseudomonas aeruginosa (Feuchtkeim), gehäuft nach Schwimmbadbesuchen (Chlor, Nässe)

S.: Starke Ohrschmerzen

Th. der einfachen Schwimmbadotitis: Antibiotikastreifen (Gentamycin plus Kortison), evtl. auch systemisch

Cave: Bei Diabetes mellitus und Immunsuppression drohen sehr bösartige Verläufe mit Erregerausbreitung ins ZNS.

Otitis externa circumscripta (Gehörgangsfurunkel)

Ät.: Staphylokokkus aureus, Infektion der Haarbälge, meist nach Reizung bei Gehörgangsreinigung

S.: Schmerzen, z.T. auch beim Kauen

Th.: Analgesie, Einlage von Alkohol-, Antibiotika-, Kortisonstreifen; evtl. auch Inzision

Herpes oticus

Th.: Aciclovir

Trommelfell, Mittelohr und Mastoid

Beginnende Otitis media (Hyperämie).
Bullöse Otitis media.
Otitis media entdifferenziert.
Otitis media entdifferenziert.
Otitis media schollig.
Grippeotitis.
Paukenerguss.
Chronisch mesotympanale Otitis media.
Chronisch mesotympanale Otitis media.
Chronisch mesotympanale Otitis media.
Chronisch mesotympanale Otitis media.
Chronisch mesotympanale Otitis media.
Cholesteatom.
Sinus tympanicus Cholesteatom.
Notfall Mastoiditis.

Tympanosklerose

Ät.: Sonderform der chron. Mittelohrentzündung

Klinik: Bei schwerer Form ausgeprägte Schallleitungsstörung

Befund: Häufig sichelförmige Kalkeinlagerungen im v.o. Quadranten

Ther.: Operativ (Plastik) mit perioperativer Cortisongabe

Trommelfellperforation

Ät.: Verletzung mit Wattestäbchen, Ohrfeige

Otitis media acuta

Ep.: Hauptsächlich Kinder betroffen (Tuba auditiva kürzer und flacher)

Ät.: 60% bakteriell (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus), 40% viral (RSV, Parainfluenza, Influenza, Enteroviren, Adenoviren, HSV, Herpes zoster), Kombinationen. Bei Kindern auch Bakterien wie Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus spp., Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Anaerobier, Alloiococcus otitidis/Turicella otitidis.

Pg.: Meist aufsteigende Infektion bei Erkältungen/Grippe

S.: Rasch auftretende Ohrschmerzen, Ohrgeräusche, Schwerhörigkeit, Kopfschmerzen und erhöhte Temperatur. Das Trommelfell ist stark gerötet, evtl. Eitervorwölbung, Eiterdurchbruch mit schlagartigem Nachlassen der Schmerzen.

LS.: Schmerzen, Rötung, Eiter!

Kompl.: Mastoiditis

Th.: Analgetika, abschwellende Nasentropfen, Antibiose (kontrovers)

Weblink: . “Otitis media: Wo Antibiotika einzusparen und wo Dekongestiva eher schädlich sind”. Deutsches Ärzteblatt, Okt 23 2006.

Rezidivierende Otitis media im Kindealter

RF.: Polymorphismen in den Genen TNF-α–308 und IL-6–174 (high cytokine-producing), verstärkt durch Rauchen der Eltern und kurze Stillzeit (<1 Monat).[1] Adenoide Vegetationen („Polypen“).

Paukenhöhlenerguß

Sero(muco)tympanon

Ät.: Viraler Infekt, Tubenfunktionsstörungen, rasche Luftdruckänderung (Barotrauma), seltener Adenoide.

D.: Otoskopisch seröse Flüssigkeit mit Luftblasen hinter dem meist retrahierten Trommelfell. Bei chronischem Erguss eher muköses Sekret. Tympanometrie (Nachweis der Beweglichkeitsstörung durch die Flüssigkeit).

Th.: Abschwellende Nasentropfen zur (vermutlich) besseren Belüftung der Tuba auditiva und des Mittelohrs, ggf. Tubendurchblasung, ggf. Adenotomie, ggf. Parazentese, ggf. Paukendrainage.

Chronische mesotympanale Otitis media (Chronische Schleimhauteiterung)

Ät.: Trommelfelldefekt (Anulus fibrosus intakt) entscheidend, weitere Faktoren: konstitutionelle Schleimhautminderwertigkeit, Erregerspektrum, anatomische Mittelohrverhältnisse (Pneumatisation, Verbindung zwischen Kuppelraum, Antrum, Paukenhöhle und Tube), Tubenfunktion, Allgemeinzustand (Allergien, Immundefekte, Kachexie)

S.: Rezidivierende seröse bis eitrige Otorrhö, Hörminderung (gestörte Schallleitung), Kopfschmerzen, akute Verschlimmerung nach Baden oder Tauchen

D: Optisch: Zentrale Trommelfellperforation, verdickte/polypöse Paukenschleimhaut, seröses, visköses, eitriges Sekret, Tests: Stimmgabelversuch, Audiographie, (Tympanometrie ist nicht möglich)

Th.: Antibiotische Vorbehandlung plus Tympanoplastik, Ziele: Sanierung des Entzündungsherdes, Wiederherstellung der Funktion

Chronische epitympanale Otitis media (Cholesteatom, chronische Knocheneiterung)

Ät.: Epitympanale Invagination der Pars flaccida mit Ausbildung eines Cholesteatomsacks, hyperplastische Scheimhaut im Kuppelraum (SF: kongenitales Cholesteatom hinter intaktem Trommelfell)

Pg.: Retention der vom Plattenepithel im Cholesteatomsack produzierten Hornschuppen und bakterielle Zersetzung. Folgen sind eine chronische Entzündung mit semimaligner Ausbreitungstendenz und Zerstörung benachbarter Strukturen.

S.: Rezidivierende fötide Otorrhö, progrediente Hörminderung, Ohrschmerzen, Kopfschmerzen

Kompl.: Zerstörung der Gehörknöchelchenkette, Labyrinthitis, Fazialisparese, Einbruch in den Sinus sigmoideus mit eventueller Sinusthrombose, Meningitis, intrakranielle Abszesse, Kleinhirnabszess

Th.:

  • Ausräumung des Cholesteatoms (Vollständige Entfernung geht vor Hörverbesserung), danach Wiederaufbau des Trommelfells mit Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette
  • Verfahren: Die sog. Radikalhöhle (retroaurikulärer Schnitt, Ausfräsen des Mastoids) ist die sicherste Methode, erfordert allerdings eine lebenslange Nachbetreuung.

Mastoiditis

Ep.: Heute bei Kindern viel seltener als früher.

Ät.: Mittelohrentzündung

S.: Rötung, Schmerzen und Schwellung hinter dem Ohr, evtl. abstehende Ohrmuschel, Hörstörungen, Schonhaltung des Kopfes (Neigung zur kranken Seite), Fieber

Kompl.: Fazialisparese, Epidural-, Subdural-, Hirnabszesse, Sepsis,Sinusthrombose

D.: Anamnese, Klinik, Otoskopie, Labor (Leukozyten, BSG, CRP), CT

Th.: Antibiose und Mastoidektomie (Notfallmäßige Überweisung in die Fachklinik!)

Innenohr und Vestibularsystem

Labyrinthitis

Entzündung des Innenohrs

Otosklerose

Tonaudiogramm bei Otosklerose.

Ep.: Bevorzugt jüngere Frauen zwischen dem 25. und 45. Lebensjahr, z.T. familiär gehäuft

Ät.: Assoziation mit einer Variante des Gens für TGFB1 (transforming growth factor, beta 1) mit einem Thymin in Position 263. [2]

Pg.: Herdförmige sklerosierende Knochenumbauprozesse im Bereich des Innenohrs

Prädilektionstellen:

  • Stapesfußplatte (ovales Fenster) -> Stapesankylose -> Gestörte Luftleitung
  • Rundes Fenster
  • Enchondrale cochleäre Verknöcherungszone -> Befall der Schneckenkapsel: Sinneszelldegeneration, Änderungen der Peri- und Endolymphe -> Innenohrschwerhörigkeit

S.: schmerzlos, Tinnitus, (asymmetrische) Schalleitungsschwerhörigkeit, Parakusis Willisi (Hören im Lärm besser)

Befunde:

  • Blandes Trommelfell, Tuben durchgängig, Schwarze-Zeichen (Rötung am Promontorium)
  • Bei Stapesankylose: Im Tonaudiogramm Luftleitung schlechter als Knochenleitung und CARHART-Senke (Verschlechterung der Knochenleitung bei 2kHz um etwa 15dB, wahrscheinlich mittelohrbedingt), Rinne negativ, Weber: Lateralisierung in das geschädigte Ohr.
  • Bei Befall der Cochlea: Innenohrschwerhörigkeit

Th.:

  • Keine erfolgsversprechende konservative Therapie
  • Symptomatische Therapie mittels Hörgerät
  • Operativ: Stapedotomie in Lokalanästhesie: Bei dieser Operationsmethode wird nur der Steigbügelschenkel entfernt. In die Fußplatte wird mit einer Nadel oder einem Laser ein Loch gebohrt, in das dann ein Kunststoffstempel eingesetzt wird, der mit dem Amboss verbunden wird. Dieser überträgt ab jetzt die vom Amboss kommenden Schwingungen auf das Innenohr.

Die Erfolgsquote ist hoch, allerdings kommt es in 1 % durch die Operation zur völligen Ertaubung.

Die ältere Methode der Stapedektomie (vollständiger Ersatz des Steigbügels) wird kaum noch angewendet.

Weblinks: http://www.onmeda.de/krankheiten/otosklerose.html?p=6

Otologischer Schwindel

DD.: Hypotonie, HRST, Carotisstenose, zerebrovaskulär, HWS-Syndrom.

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)

Ep.: w:m = 2:1

Ät.: Schädeltrauma, Affektionen des Innenohrs

Pg.: Verlagerung von Otolithen o.a. Partikeln in der Endolymphe

S.: heftige mehrere Sekunden andauernde Schwindelattacken

D.: Hallpike-Manöver

Th.: Lagerungsmanöver mit brüsken Bewegungen

Prg.: meist spontane Rückbildung

Schwindel als: Drehschwindel,
               Liftschwindel
               Schwankschwindel und
               Fallneigung

==== Morbus Ménière ==== auch als Meniere'scher Symptomenkomplex bezeichnet

Ep.: 3. bis. 5. Dekade

Ät.: unklar

Symptom-Trias:

  • Mehrstündig anhaltende Schwindelattacken mit Nystagmus, Übelkeit und Erbrechen
  • Tinnitus
  • Fluktuierende Schallempfindungsschwerhörigkeit

in 5-10% der Fälle beidseitig

Th.: konservativ: Bettruhe, Antiemetika, Antivertiginosa, Anfallsprophylaxe im Intervall (Antihistaminika, zentral wirksame Calziumantagonisten), operativ: Zerstörung von Labyrinthanteilen oder Durchtrennung des N. vestibularis (Folgen: Hörverschlechterung, Ertaubung)

Prg.: variabler Verlauf, oft progressiv über mehrere Jahre mit längeren Remissionsintervallen. Im Spätstadium gehen die Schwindelbeschwerden zurück und die Schwerhörigkeit nimmt zu bis hin zur Ertaubung ("ausgebrannter Ménière").

Vestibularisausfall

Ät.: Neuritis vestibularis

S.: Plötzlicher heftiger Drehschwindel, der über Tage anhält mit Übelkeit, Erbrechen und Gleichgewichtsstörungen.

D.: Spontannystagmus (akut) von der betroffenen Seite weg mit Zunahme bei Blick in Nystagmus-Richtung (Alexander Gesetz), Unterberger: Drehung zum Schaden hin, thermische Untererregbarkeit, Gehör o.B.

DD: Neurologische Ursachen

Th.: Bettruhe im abgedunkelten Raum, Antivertiginosa, Infusionstherapie, Pentoxifyllin, ggf. Kortison nach Stennert-Schema

Prg.: Besserung nach einigen Tagen durch zentrale Kompensation. Bei jungen Menschen meist vollständige Rückbildung der statischen Funktion, bei Älteren verbleiben u.U. leichte Residuen. Defizite in der dynamischen Funktion, z.B. des vestibulo-okulären Reflexes (VOR) bleiben meist nachweisbar.

Weblinks: DGN - Neuritis vestibularis

Hörstörungen

Tonaudiogramm normal, Luft- und Knochenleitung.
Tonaudiogramm bei Schallempfindungsschwerhörigkeit.
Tonaudiogramm bei Schallleitungsschwerhörigkeit.
Tonaudiogramm bei kombinierter Schwerhörigkeit.

Sprachfeld: 250Hz bis 4kHz, 20 bis 60dB

Problem: Zunahme der Hörschwelle geht auch mit einer Abnahme der Unbehaglichkeitsschwelle einher, da die Verstärker- und Modulatorfunktion der äußeren Haarzellen wegfällt. Folge: Schnellerer Lautheitsanstieg, sog. positives Recruitment.

Kindliche Hörstörungen

Ein intaktes Gehör ist Voraussetzung für einen korrekten Spracherwerb. Je nach Alter, in dem die Störung auftritt kommt es zu unterschiedlichen Sprachstörungen.

  • Prälingual - Folgen: keine Entwicklung der Hörzentren (irreversibel!), keine Sprachentwicklung, Störung der emotionalen Entwicklung und soziale Benachteilung
  • Perilingual - Folgen variabel
  • Postlingual (ab dem 7. Lebensjahr) - Folgen: voll differenzierte Lautsprache, prosodische Merkmale gehen teilweise verloren.

Konsequenzen:

  • Eine frühe Hörgeräteversorgung ist essentiell
  • Neugeborenenscreening mit OAE

Schallempfindungsschwerhörigkeit

Ät.: Z.B. Knalltrauma (< 3 ms), laute Musik, Lärmbelastung.

Befund: C5-Senke im Tonaudiogramm bei ca. 4000 Hz, positives Recruitment, Luft- und Knochenleitung gleichermaßen verschlechtert.

Altersschwerhörigkeit (Presbyakusis)

Wird nicht mehr als Alterserscheinung gedeutet, sondern als das Ergebnis der im Leben erfahrenen Lärmbelastung. Dafür spricht das auch im Alter oftmals noch gut funktionierende Gehör bei Bewohnern ruhiger Regionen der Erde.

Befund: Audiographisch Hochtonabfall.

Schallleitungsschwerhörigkeit

Ät.: Z.B. Trommelfellruptur bei Explosionstrauma (> 3 ms), Otosklerose.

Befund: Knochenleitung gut, Luftleitung beeinträchtigt.

Hörsturz

Ep.: Inzidenz 20:100.000/a

Ät.: Unklar, vermutet werden Durchblutungsstörungen des Innenohrs, evtl. Lärm ( sog. Knalltrauma), Virusinfekte.

S.: Plötzlicher meist einseitiger Hörverlust, Gefühl von „Watte im Ohr“, Ohrgeräusche, Schwindel, Doppeltonhören

Th.: Es gibt keine evidenzbasierte Therapie. Versuchsweise Rheologika, Kortison. Nachteil: Mögliche Nebenwirkungen ohne gesicherten Nutzen.

Prg.: 60 (32 - 70) % spontane Besserung

Studien:

Tinnitus

Tinnitus ist ein Symptom und heißt übersetzt einfach nur Ohrgeräusche.

Ät.: Unklar

RF.: Lärm, Stress

Pg.: Komplex, Veränderungen im Ohr und/oder Veränderungen in zentralen Regelkreisen (Chronifizierung im Gehirn) unter Beteiligung weiterer Faktoren (Aufmerksamkeit, Emotionen, Bewertung).

S.: Ohrgeräusche

Th.: Akuter Tinnitus: Rheologika, Kortison (kontrovers diskutiert, Nutzen nicht bewiesen, dafür Nebenwirkungen möglich), chronischer Tinnitus: psychosomatisch, HBO-Therapie

Prg.: 50% Persistenz

Quellen

  1. Janak A. Patel et al. “Association of Proinflammatory Cytokine Gene Polymorphisms With Susceptibility to Otitis Media”. Pediatrics, 118(6):2273-2279, Dec 2006. DOI:10.1542/peds.2006-0764.
  2. M. Thys et al. “Identification of TGFB1 as the first gene associated with otosclerosis”. ',.


Nase, Nebenhöhlen und Mittelgesicht

Nase

D.:

  • Aktive anteriore Rhinomanometrie
  • Akustische Rhinometrie
  • Saccharintest
  • Allergietest

Äußere Nase

Fehlbildungen/Exogene Schäden

Frisch gebrochene Nase mit Blutung nach Rugby-Verletzung.
  • Höckerspannungsnase - die Nasenlöcher können schlitzartig verzogen sein, evtl. Atembehinderung
  • Sattelnase - z.B. Spätfolge eines traumatischen Septumhämatoms, oder bei Septumperforation, Verlust des knorpeligen Stützskeletts z.B. bei Morbus Wegener
  • Schiefnase - oft nach rechts (zuschlagender Rechtshänder)

Nasenseptumhämatom

Traumatische Einblutung unter das septale Perichondrium bzw. Periost, meist beidseitig. Kaum Spontanresorption.

S.: Behinderung der Nasenatmung.

Kompl.: Infektion, Sattelnase.

Infektionen/Entzündungen

Ät.: S. aureus, gehäuft bei Diabetes mellitus

  • Follikulitis - Entzündung eines Haarfollikels
  • Furunkel - Entzündung eines Haarfollikels mit Schweißdrüse.
  • Karbunkel - Konfluierende Furunkel, abszedierende Weichteilinfektion

Kompl.: Sinusvenenthrombose und Meningitis bei Entzündungsherden im Bereich der Nase und Oberlippe.

Tumoröse Läsionen

  • Rhinophym - Talgdrüsenhyperplasie, Th.: operatives Abschälen
  • Keratoakanthom
  • Hämangiom
  • Basaliom

Innere Nase

  • Dauerhaft behinderte Nasenatmung:

Eine subjektive Beeinträchtigung des Nasenatmung korreliert kaum mit den objektiven Gegebenheiten. Der Luftstrom durch die Nase wird indirekt über Kälterezeptoren wahrgenommen, so führt z.B. eine Reizung dieser Rezeptoren mit Menthol zum Gefühl des freieren Durchatmens, während die meßbaren Luftströmungsverhältnisse unverändert bleiben. Daher sind Operationen (Septumplastik u.a.) nicht immer die Lösung des Problems.

Fehlbildungen

Choanalatresie

Ep.: Häufigkeit 1:8000

Pg.: Knöcherner oder membranöser Verschluss

Di.:Endoskopie, ggf. CT

Th.: Operativ über transnasalen oder enoralen Zugang (bei beidseitiger Choanalatresie ist die OP-Indikation in den ersten Tagen nach Geburt gegeben)

Meningocele/Meningoencephalocele

meist medial gelegen

Th.: neurochirurgisch

Septumsporn/Septumdeviation

Th.: Ggf. Septumplastik (Da der klinische Befund mit der subjektiv empfundenen Qualität der Nasenatmung nur schwach korreliert, bessert sich eine "schlechte Nasenatmung" durch eine Operation nicht zwangsläufig.)

Nasenmuschelhyperplasie

Th.: interstitiell, chirurgisch, Argonplasmakoagulation, Laserconchotomie

Exogene Schäden und Entzündungen

Akute Rhinitis

Ät.: meist viral (Adeno-, Rhino-, Corona-, Myxo-, Reo-, ECHO-Viren)

Th.: kühle Luft, abschwellende Nasentropfen

Privinismus

Stadien: Privinismus -> atrophe Rhinitis -> Ozäna („Stinknase“)

Ät.: Nasentropfenmißbrauch, chirurgisch

Nasenseptumperforation

Ät.: Septumplastik (v.a. nach Kilian), Septo-Rhinoplastiken, Morbus Wegener, beidseitige oder häufige Verödung des Locus Kieselbachii bei Nasenbluten, habituelle Manipulationen

Folgen: Blutung, Krusten, Pfeifen, Sattelnase

Th.: Perforationsverschlussplastik ggf. mit Knorpel-Transplantat aus anderen Septumabschnitten oder häufiger aus der Ormuschel, bei großen Perforationen auch aus Rippenknorpel. Der Defekt muß mit lokaler Schleimhaut bedeckt werden. Größte Erfolgsaussichten sind bei Verwendung eines Brückenlappens (z. B. nach Schultz-Coulon) berichtet.

Epistaxis (Nasenbluten)

Ät.: Lokale Ursachen: Entzündungen, Trauma, Nasebohren, Tumor; Systemische Ursachen: Morbus Osler-Rendu, Hypertonie, Antikoagulation, Gerinnungsstörungen

Lok.: 80% Locus Kieselbachii

Kompl.: Hämorrhagischer Schock (selten)

DD: unechtes Nasenbluten aus Ösophagus, Trachea usw.

Th.: Nackenkühlung, Kopf vorbeugen und Nasenflügel komprimieren, Blut nicht schlucken, Ursache beseitigen (Blutdruck senken, Gerinnungsfaktoren verabreichen usw.), vordere oder hintere (=Belocq-) Nasentamponade, Elektro-/Laserkoagulation, Gefäßunterbindung (A. sphenoplalatina, A. maxillaris), interventionelle Embolisation

Liquorfistel

Ät.: Verletzungen der Lamina cribrosa

S.: Liquorrhinorö

D.: Floureszein und Blaufilter, bei gößeren Verletzungen auch mittels MRT, Nachweis von beta2-Transferrin

Tumore

Choanalpolyp

Ursprung häufig in Kiefer- oder Siebbeinzellen;

meist solitär gestielt und palpatorisch weich

S.: Behinderung des Nasenatmung, Geruchsstörungen

Papillom
Nasopharynxkarzinom

Plattenepithelkarzinome, in Asien assoziiert mit EBV

Karzinom der Nase und NNH
  • Adenokarzinom. RF.: Holzstaub von Harthölzern (Buche, Eiche): „Signaltumor“!
  • Plattenepithelkarzinom. RF.: Nickel, Zinkchromat

Nasennebenhöhlen

Anatomie: Die Stirnhöhlen, die vorderen Siebbeinzellen und die Kieferhöhlen leiten in das vordere Siebbein, welches in den mittleren Nasengang mündet. Die Keilbeinhöhle und die hinteren Siebbeinzellen münden in den oberen Nasengang. In den unteren Nasengang mündet der Ductus nasolacrimalis. Die Schleimhautoberfläche soll etwa 2qm(?) betragen. Die Pneumatisierung der Nebenhöhlen erfolgt im Kindesalter. Die Drainage erfolgt durch gerichteten Zilienschlag des Flimmerepithels.

Röntgen-Darstellung: NNH o.m. (okzipitomental) bzw. NNH o.f. (okzipitofrontal). Keine Indikation zum Röntgen bei akuter Sinusitis!

Akute Sinusitis

Ät.: meist i.R. einer Rhinitis

Erreger: Corona-, Rhino-, Adeno-, Influenzaviren, Hämophilus influenzae, Pneumokokken

S.: Druckgefühl und Schmerzen im Bereich der betroffenen NNH (v.a. beim Bücken, Schnäuzen, Husten), Kopfschmerzen, die Nasenschleimhaut ist gerötet, Eiterstraßen

Th.: Kalte, feuchte Luft zum Abschwellen, Spazierengehen im Wald schwillt auch ab, abschwellende Nasentropfen (Cave: SS/SZ?), (Rotlicht - wenn kein Kopfdruck besteht, wenn viral und subjektiv hilfreich), ggf. Analgetika, Antibiotika, operative Entlastung bei Persistenz/Empyem.

Kompl.: Lidödem, Lidabszess, Subperiostalabszess, Orbitaphlegmone (->80% Erblindung!), endokranieller Abszess, Schädelknochenosteomyelitis, Sinus cavernosus-Thrombose, Meningitis.

Keilbeinhöhlenentzündung

S.: Dumpfes Druckgefühl und Kopfschmerzen in der Mitte des Kopfes

Kompl.: Sehnervschädigung

DD Einseitige Rhinosinusitis

Fremdkörper, Rhinolith, Tumor (z.B. Papillom), dentogene Genese.

Chronische Sinusitis

Sinusitis > 6 Monate

Ät.: vielfältig (chronisch-entzündlich, allergisch, traumatisch)

Pg.: Auslöser -> Schleimhautschwellung -> Verengung der Ausführgänge -> schlechtere Belüftung und Drainage der Nebenhöhle -> Nährboden für Erreger und weitere Entzündungen -> circulus vitiosus

Erreger: Staphylokokken, Streptokokken, Haemophilus influenzae, Enterobakterien, Pseudomonas, Anaerobier, Pilze

S.: Druckgefühl über der betroffenen NNH, Kopfschmerzen, Geruchsstörungen, postnasal drip (Sekretabfluß in den Nasenrachenraum)

Kompl.: Übergreifen auf Auge und Gehirn, Mukozelen.

Th.: Langfristig nur Operation erfolgsversprechend

Mittelgesicht und -weichteile

Mittelgesichtfrakturen

Einteilung in laterale, zentrale (Le Fort I - III) und zentrolaterale (z.B. Le Fort III) Mittelgesichtsfrakturen.

  • Le Fort I.: Fraktur des Oberkiefers in Höhe des Nasen- und Kieferhöhlenbodens. Bruchfragment ist das Os palatum mit Alveolarfortsatz.
  • Le Fort II.: Absprengung des gesamten Oberkiefers inklusive Nase.
  • Le Fort III.: Zentrolaterale Mittelgesichtsfraktur mit Abtrennung des Gesichtsschädels vom Hirnschädel. Zusätzlich Fraktur der Jochbeine und des Nasenseptums. Der Frakturspalt verläuft durch die Orbitae.

S.: Hämatome, Weichteilverletzungen, En-/Exophthalmus, Hyposphagma, Visusverlust bei Bulbus/N.opticus-Schädigung, Liquorrhinorhoe/Ansosmie bei Beschädigung der Lamina cribrosa, Frakturzeichen: abnorme Beweglichkeit, Stufenbildung, Krepitation; Gesichtsdeformierung: eingezogen und verlängert erscheinendes Mittelgesicht (Tellergesicht), Pseudoprogenie

Th.: Miniplattenosteosynthese

Periphere Fazialisparese

Ep.: Gehäuft im letzten Trimenon und post partum, sowie bei Diabetes mellitus.

Ät.: In 75% idiopathisch (Bell'sche Lähmung), Trauma (SHT), Tumoren (Kleinhirnbrückenwinkel), infektiös (Borreliose, Zoster oticus, Herpes simplex).

S.: Auf der Seite der Läsion Parese der mimischen Muskulatur, Ektropium, verstrichene Stirn- und Nasolabialfalten, Hitzeberger Zeichen (sensibler Ausfall eines kleinen Hautareals vorm Tragus), Hyperakusis, Geschmacksstörungen, reduzierter Tränen- und Speichelfluss.

DD.: Zentrale Fazialisparese - Die Schädigung liegt hier auf der Gegenseite der Parese im Gehirn, z.B. nach einem Schlaganfall. Stirnrunzeln ist im Ggs. zur Situation bei der peripheren Fazialisparese meist noch möglich, da der Stirnast Fasern von beiden Hemisphären mit sich führt.

Th.: Kortison, Aciclovir, künstliche Tränenflüssigkeit, Uhrglasverband und Augensalbe.


Mundhöhle und Speicheldrüsen

Mundhöhle

Zahnfleischgranulom (Epulis)

Th.: operative Entfernung

Prothesenreizfibrom

Lok.: am harten Gaumen im Bereich der Zähne

Th.: Exzision

Leukoplakie

Verhornungsstörung (Hyperkeratose), assoziiert mit Rauchen, Alkohol, schlechter Mundhygiene

Präkanzerose

S.: weißer, nicht abwischbarer Belag

DD: Soor, Karzinom

D.: Biopsie

Soor

Opportunistische Infektion mit Candida albicans

Klinik: Abwischbare Beläge, die unterliegende Schleimhaut ist stark gerötet und schmerzhaft

Mundhöhlenkarzinom

In 80% Plattenepithelkarzinom

Klinik: Vulnerable Schleimhaut, Schleimhautveränderungen

Ranula

Etym.: (lat.) Fröschlein wegen der Ähnlichkeit zur Kehlblase bei Fröschen

Retentionszyste in einem der Ausführungsgänge der Glandula sublingualis

S.: Evtl. Schluckstörungen, Sprechsstörungen.

Th.: Resektion, Marsupialisation

Zunge

Haarzunge

Ät.: Hyperkeratose, Anfärbung der Papillae filiformes durch Nahrungsmittel, Tetrazykline, oft bei Intensivpatienten

Prg.: harmlos, z.T. reversibel

Zungenhämangiom

benigner Gefäßtumor

Kompl.: Blutung, Atemwegsobstruktion

Th.: u.U. Embolisation und Teilresektion, oberflächlich Laser, watch & wait

Zungenpapillom

Ät.: HPV

Kompl.: maligne Entartung

Th.: Laser (vorher Biospie)

Hemiatrophe Zunge

Ät.: Parese des N. hypoglossus

Speicheldrüsen

Akute virale Sialadenitis

Erreger:

  • Mumps -> Parotiitis epidemica
  • CMV -> Zytomegaliesialadenitis
  • andere: Coxsackie-, ECHO-, Influenza-, Parainfluenzaviren, HIV

Akute bakterielle Sialadenitis

Ät.:

  • Marantische Parotitis bei reduziertem AZ und reduziertem Speichelfluß
  • Obstruktive Sialadenitis, meist Glandula submandibularis bei Speichelstein(en)
  • akute postoperative Parotitis (reduzierter Speichelfluß)

S.: Druckdolenz, Kieferklemme, Kopfschonhaltung, Eiterentleerung aus dem Ausführgang, Rötung und Überwärmung der Haut

Th.: Antibiose hochdosiert i.v., Analgetika, ggf. Abszesspaltung (Cave: N. facialis)

Chronische Sialoadenitis

Chronische Parotitis

Ät.: Chronifizierung einer akuten Entzündung, Sialolithiasis, Strahlenadenitis

S.: Parotis diffus oder nodulär vergrößert, nur gering dolent, pathologisches Sekret

D.: Sialographie: Gangektasien und -strikturen, ggf. Steine; Biopsie bei Tumorverdacht

DD.: Tumor

Th.: Sialogoga, evtl. Wärmebehandlung, Parotidektomie

Sjögren-Syndrom

Ep.: v.a. Frauen betroffen

Ät.: Auto-Ak gegen Speichelgangepithel, assoziiert mit anderen rheumatischen Erkrankungen

S.: beidseitige Parotisschwellung, später Atrophie, Versiegen der Speichelproduktion (Sicca-Syndrom)

Th.: Immunsupressiva, Sialogoga, künstlicher Speichel

Heerfordt-Syndrom

Variante der Sarkoidose

S.: Fieber, Uveitis, Parotisschwellung, ggf. auch Lymphknotenschwellung, neurologische Erkrankungen, Erythema nodosum

Chronische Entzündung der Gl. submandibularis

Ät.: Speichelsteine (Ursache und Folge)

S.: Submandibularis vergrößert und verhärtet, evtl. druckdolent, pathologisches Sekret

SF.: Küttner-Tumor - chronische, sklerosierende, atrophische Sialoadenitis

D.: Ultraschall, evtl. Röntgen (Steine, es sind allerdings nicht alle Steine Röntgendicht), evtl. Sialographie (Gangektasien, -strikturen, Steine)

DD.: Tumor, Lymphknotenschwellung

Th.: Entfernung von Steinen und abwarten, operative Entfernung der Drüse

Chronische Entzündung der Sublingualdrüsen

Ät.: Fortgeleitete Entzündungen der Zähne oder des Zahnhalteapparates

DD.: Tumor

Th.: Inzision, operative Entfernung bei peristierender Induration

Sialolithiasis

Speichelsteine finden sich zu 80% submandibulär, zu 15% sublingual und zu 5% in der Parotis. Sie können in der Drüse oder im Ausführgang gelegen sein.

Ät.: Entzündungen, idiopathisch

S.: mehr oder weniger schmerzhafte Schwellung der Drüse bes. bei Nahrungsaufnahme, Begleitadenitis

D.: Palpation, Sonographie, evtl. Röntgen (Mundbodenübersichts-, Panoramaschichtaufnahme, allerdings sind nicht alle Steine Röntgendicht). evtl. Sialographie

Th.: Gangschlitzung mit Marsupialisation, endoskopische Entfernung mittels Körbchen, Stoßwellenlithotripsie, ggf. partielle oder totale Entfernung der Speicheldrüse (Kompl.: Verletzung des N. facialis bei Submandibulektomie).

Proph.: Sialogoga (Kaugummi kauen, saure Bonbons), ausreichend trinken

Tumoren

Pleomorphes Adenom

Glatter, kugeliger, gut begrenzter Tumor der Speicheldrüsen mit guter Prognose.

Ep.: Der häufigste Speicheldrüsentumor.

Kompl.: Maligne Entartung.

Th.: Resektion

Adenoidzystisches Karzinom

maligne

SF: Eisbergtumor

Parapharyngeale Manifestation eines Parotistumors.

Pharynx

Adenoide Vegetationen

Syn.: "Polypen"

Hyperplasie der Tonsilla pharyngea bei Kindern mit Behinderung der Nasenatmung, Appetitlosigkeit und Gedeihstörungen sowie Minderbelüftung der Tuben (-> Mittelohrentzündungen).

Ät.: konstitutionell, Rückbildung in der Pubertät

Th.: Adenotomie

Tubenkatarrh

Verschluß der Tuba Eustachii

Th.: Pulitzerballon, CocaCola sagen lassen (KI: Schnupfen)

Juveniles Angiofibrom des Nasen-Rachen-Raums

Benigner bläulich livider Tumor an der Nasenrachenhinterwand.

S.: Starkes spontanes Nasenbluten, eitrige Rhinitis, Schallleitungsschwerhörigkeit.

Th.: Embolisation, dann OP

Tonsillenhyperplasie

Ep.: Kinder

S.: große evtl. "kissing tonsills", kloßige Sprache, Atemstörungen, Schnarchen, Schlafstörungen, Unterernährung, Unleidlichkeit, Schulschwierigkeiten

Th.: Tonsillotomie, Verkleinerung mittels Laser

Akute Tonsillitis

Syn.: Angina tonsillaris

Erreger: β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes), Hämophilus influenzae, Staphylokokken, Streptococcus pneumoniae

S.: Fieber, Krankheitsgefühl, Halsschmerzen v.a. beim Schlucken, vergrößerte Halslymphknoten, kloßige Sprache

Befund: Die Gaumenmandeln sind beidseits hochrot geschwollen ohne (Angina catarrhalis) oder mit Stippchen (Angina follicularis) oder Belägen (Angina lacunaris), Rötung der Gaumenbögen, süßlicher Mundgeruch

Kompl.: Rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis, Peritonsillarabszess, Sepsis, Obstruktion der Atemwege

D.: Anamnese, Inspektion, β-A-Streptokokken-Schnelltest

DD: Pfeiffersches Drüsenfieber, Scharlach, Agranulozytose, Herpetische Angina (Herpesviren)

Th.: Penicillin 10 Tage p.o. zumindest bei β-A-Streptokokken-Nachweis (NW: Resistenzen, Durchfall, allergische Reaktionen)

Peritonsillarabszeß

Übergreifen einer Tonsillitis auf das umgebende Weichgewebe

S.: Speichelfluß, Sprechsstörungen ("heiße Kartoffel im Mund", ggf. Kieferklemme

Kompl.: Parapharyngealabszess, Mediastinitis

D.: Inspektion (meist einseitige Vorwölbung des vorderen Gaumenbogen mit Übergreifen auf die Uvula (Uvulaödem)), Halslymphknoten tasten, Entzündungsparameter

Th.:

  • Antibiose anfangs i.v.
  • Abszessöffnung und im freien Intervall Tonsillektomie wegen Rezidivgefahr oder gleich
  • Abszesstonsillektomie

Chronische Tonsillitis

Pg.: Rezidivierende oft symptomarme Entzündungen -> Vernarbung/Hyperplasie -> vermehrte Ansammlung von Detritus in der Tiefe der Krypten und chronische bakterielle Besiedelung -> chronischer Infektions- und Entzündungsherd

S.: Schluckbeschwerden, Kratzen und Trockenheitsgefühl im Hals, Foetor ex ore, persistierende Lymphknotenschwellung (Kieferwinkel), Beeeintrachtigung von Leistungsfähigkeit und Allgemeinbefinden, gehäuft Infekte, evtl. Gelenkschmerzen

Befund: Vergrößerte Halslymphknoten bes. im Kieferwinkel, derbe, schlecht luxierbare, atrophe oder hyperplastische Tonsillen mit tiefen Krypten, Tonsillenpröpfe und -steine, auf Spateldruck Entleerung von fötidem Sekret

Kompl.: Fokalintoxikation (Bakterien, Toxine, immunologisch), lokale Exazerbation

Th.: Tonsillektomie

Akute Atemwegsverlegung

Nasopharynxkarzinom

Kompl.: Chiasmainfiltration

Hypopharynxkarzinom

Frühe Metastasierung (Lungenmetastasen), spät erkannt (viel Platz), daher schlechtere Prognose als Glottiskarzinom

Larynx

Diagnostik

  • Direkte Kehlkopfspiegelung - Stützautoskopie, Mikrolaryngoskopie mit Mikroskop
  • Indirekte Kehlkopfspiegelung - Spiegel, Endoskop

Fehlbildungen

Laryngocele

innere oder äußere Laryngocele. luft-oder schleimhaltige, zystische Erweiterung des Morgagniventrikels. Dysphonie, Dyspnoe, Vorwölbung am Hals beim Pressen.

Laryngeales Segel

S.: Inspiratorischer Stridor, reduziertes Schreien

Th.: Spaltung, Problem: korrespondierende Wundflächen

Laryngomalazie

exogen oder angeboren

Entzündungen

Epiglottitis (Supraglottitis)

Erreger: Hämophilus influenzae (sinkende Inzidenz wg. Impfung), Staphylococcus aureus

Klinik: Schluckbeschwerden, kloßige Sprache, Speichelfluß, inspiratorischer Stridor, tiefe sternale Einziehung, panischer Gesichtausdruck, hohes Fieber, rascher, perakuter Verlauf "septisches Kind"

Cave: Keine Inspektion der Mundhöhle, Erstickungsgefahr!

Th.: Kind und Eltern beruhigen, Kind sitzend lagern, Sicherung der Atemwege:

  • assistierte Maskenbeatmung, O2
  • Intubation wenn nötig, aber sehr schwierig
  • ggf. rechtzeitig Koniotomie

keine Sedierung des spontan atmenden Kindes, keinen Zugang legen!, Antibiose, Kliniktransport mit Notarzt

Epiglottisabszess

Akute Laryngitis

Ät.: meist viral

S.: Heiserkeit, entzündliche Schwellung der Stimmlippen

Th.:

  • Sprechverbot und Rauchverbot*
  • oberflächliche Entzündung - keine Antibiose notwendig
  • interstitielle Entzündung mit aufgehobener Randkantenverschiebung - Antibiose
  • kalte Milch oder Sahne wird als sehr angenehm empfunden

Chronische Laryngitis

Formen:

  • chronisch hyperplastisch - Stimmlippen gerötet, geschwollen mit Fibrinauflagerungen, DD: Malignom
  • Reinke-Ödem - meist ödematös, Ät.: Rauchen
  • Monochorditis bei Tbc
Reinke-Ödem, H&E.
Reinke-Ödem, Histologie, H&E.

Kehlkopfmykose

Pilzerkrankung des Kehlkopfs (z.B. durch Candida)

Laryngitis gastrica

Schleimhautrötung und Räusperzwang bei Refluxkrankheit (aber Reflux bei 30% der Bevölkerung!)

Akute Laryngotracheitis

Stenosierende Laryngotracheitis (Pseudokrupp)

Syn.: Laryngitis subglottica

Ep.: v.a. 12. Lm. bis 4. Lj.

Erreger: Influenza-, Parainfluenza-, RS-Viren

Klinik.: bellender Husten, inspiratorischer Stridor, Heiserkeit, Dyspnoe, langsamer Verlauf

Th. je nach Schwere: beruhigen, sitzende Lagerung, feuchte Luft, evtl. O2-Gabe, ggf. Intubation (sehr selten), Sedierung bei unruhigen Kindern, Adrenalin-Inhalation (β2: Atemwegsdilatation, α: Schleimhautabschwellung), Prednisolon (Rektodelt), evtl. Mikronephrinvernebelung

DD.: "Spasmodic Croup", Fremdkörperaspiration

Diphtherie

Ep.: selten, wegen Impfung

Erreger: Corynebacterium diphtheriae (Diphtherie-Toxin)

Übertragung: Tröpfcheninfektion

S.: Allgemeinsymptome

  • Rachendiphtherie -> diphtherische Pseudomembranen
  • Nasendiphtherie v.a. Säuglingen/Kleinkindern -> seröser bis eitrig-blutiger Schnupfen
  • Kehlkopfdiphtherie -> "Echter Krupp": bellender Husten, Heiserkeit, Aphonie, inspiratorischer Stridor

Th.: Schon bei begründetem Verdacht Antitoxin bestellen und verabreichen

DD akute obere Atemwegsobstruktion

Pseudokrupp Epiglottitis Fremdkörperaspiration
Stridor + + +
Einziehungen + + +
Krankheitsbeginn langsam schnell akut
Fieber mäßig hoch nein
AZ gut schwer krank gut
Speichelfluß - oft -
Husten bellend - +
Schluckbeschwerden - + -
vitale Bedrohung selten immer oft

Exogene und Überlastungsschäden

Intubationsschäden

Intubationsgranulom

Lok.: Meist in Höhe des Processus vocalis der Ary-Knorpel.

Th.: Abtragung, Stimmschonung

Ringknorpelstenose

Oft bei Patienten, die z.B. aufgrund eines schweren angeborenen Herzfehlers zahlreiche Operationen hinter sich bringen müssen.

Th.: Laryngotracheale rekonstruktion, Ringknorpelentfernung

Stumpfes Larynxtrauma

Folgen: Stimmlippeneinblutung, Larynxfraktur

Akute Atemwegsverlegung

Th.: Digitales Ausräumen nur unter Sicht, Bronchoskopische Entfernung, Im Notfall bei Erstickungsgefahr: kurze, feste Schlägen auf den Rücken, ggf. in Kopftieflage, Thoraxkompressionen, Heimlich-Manöver (Oberbauchkompressionen, nur bei Kindern > 1 Lj.)

Stimmlippenknötchen

Symmetrische kleine Knötchen auf beiden Stimmlippen ("Sanduhrglottis")

Stimmlippenzyste

Ät.: Verschluß einer kleinen Schleimhautdrüse plus mechanischer Beanspruchung

Kehlkopflähmungen

Glottisstellungen:

  • median - Phonationsstellung
  • paramedian - Lähmung des N. laryngeus recurrens
  • intermediär - Vaguslähmung
  • lateral - Respirationsstellung

Einseitige Stimmlippenparese

Recurrensparese (Lok.: zentral, N. vagus, N. laryngeus superior oder N. laryngeus inferior)

Ät.: iatrogen, meist nach Schilddrüsenoperation (33%), Tumor (33%), Neuritis (10%), traumatisch, idiopathisch

Formen:

  • Lähmung des N. laryngeus superior -> M. cricothyroideus paretisch

-> Schlaffe Lähmung mit Verlust der Spannungsfähigkeit der Stimmlippen bei erhaltener Stimmlippenbeweglichkeit -> Stimmlippen verkürzt, Exkavation, symptomarm oder Stimme verhaucht, Problem eher für BerufssprecherInnen/SängerInnen

  • Recurrensparese (N. laryngeus superior bzw. M. cricothyroideus intakt)

-> Straffe Lähmung -> Stimmlippe in Paramedianstellung, Heiserkeit, verhauchte Stimme, oft kein Glottisschluß möglich (Husten, Bauchpresse)

D.: Laryngoskopie, Ursachensuche (Sonographie,...)

Th.: kausal, logopädisch (Kompensation durch gesunde Stimmlippe), Phonochirurgie (Medianverlagerung der gelähmten Stimmlippe)

Beidseitige Stimmlippenparese

selten

Ät.: Rezidivstrumektomie, erblich

S.: Dyspnoe

Th.: Tracheotomie, mögliche Regeneration abwarten (6-12 Monate), wenn keine Besserung chirurgische Therapie: Arytaenoidektomie (Resektion eines Aryanteils und seitliche Refixation der Stimmlippe) -> Atmung besser, Stimmqualität aber schlechter

Tumoröse Veränderungen

Stimmlippenpolypen

Larynxpapillome

Ät.: HPV

Th.: Laser und Virostatika, oft hartnäckig und zahlreiche Behandlungen notwendig

Kompl.: maligne Entartung

Larynxkarzinom

Ep.: Inzidenz (Deutschland) 4-8/100.000/a, w:m = 1:5, Prädilektionsalter: 50. bis 70. Lj., 40 % der Kopf-Hals-Tumoren, 1-2 % aller Neoplasien

Ät.: Rauchen, Alkohol, Asbest, ferner: GERD, HPV, Genetische Belastung, Malnutrition, Immundefizienz

S.: Heiserkeit, Räusperzwang, trockner Reizhusten, Atemstörungen, lautes Atemgeräusch, Halsschmerzen, Fremdkörpergefühl, Mundgeruch, Regurgitation, Schluckbeschwerden, Ohrenschmerzen, vergrößerte Halslymphknoten, Gewichtsverlust

Lok: 20% supraglottisch, 70% glottisch (wenig Lymphabfluß, früh Symptome!), <10% infraglottisch

Path.: >95% Plattenepithelkarzinome

Met.: lymphogen, seltener hämatogen in Leber und Lunge

D: Anamnese, allgemeine HNO-ärztliche Untersuchung, Palpation des Halses (Lymphknoten), Kehlkopfspiegelung, Mikrolaryngoskopie und Biopsie in Narkose, Staging (TNM-Klassifikation): CT oder MRT, Röntgenthorax in 2 Ebenen, Oberbauchsonographie

Th.: nach TNM-Stadium

  • Chirurgie:
    • stimmerhaltend (laserchirurgisch transoral oder Teillaryngektomie bei kleinem Stimmband-CA T1a)
    • nicht-stimmerhaltend (Chordektomie, Laryngektomie)
    • Laryngektomie mit neck-dissection (ab T2 und Tiefeninfiltration)
  • ggf. Strahlentherapie, Chemotherapie, Kombination
  • Stimmrehabilitation, Nachbetreuung

Laryngektomie: Entfernung von Kehlkopf und regionären Halslymphknoten (Resektionsausmaß/Radikalität je nach Staging) und Anlage eines Tracheostomas (Trennung von Luft- und Speiseweg!)

Probleme:

  • chronische tracheobronchiale Reizung (funktionell fehlende Nase)
  • Stimmverlust -> soziale Beeinträchtigung

Stimmrehabilitation:

  • Ziel: Kommunikation ermöglichen
  • schon präoperativ ausführliche Aufklärung über postoperative Möglichkeiten

Möglichkeiten einer Ersatzsprache:

  • Ruktussprache (Ösophagusersatzstimme)
  • Stimmprothese (Shuntventil zwischen Pharynx und Trachea)
  • Elektromechanischer Stimmersatz

Prg.: Das Glottiskarzinom hat die besten Heilungschancen, da frühe Heiserkeit und spät Metastasen

  • 5-JÜR Glottiskarzinom: T1: >90%, T2: 70-80%, T3: 50-70%, T4 <50%
  • 5-JÜR bei supraglottischem Karzinom: T1: 80-90%, T2: 70-80%, T3: 40-60%, T4 <40%

Halsweichteile und äußere Haut

Fehlbildungen

Mediane Halszyste

Ät.: Reste des Ductus thyreoglossus

Klinik: Kommt als Schwellung unterhalb des Isthmus der SD hervor

DD: SD-Karzinom

TH: Operativ wenn störend.

Laterale Halszyste/-fistel

Ät.: Überbleibsel der 2. Kiementasche (Sinus cervicalis), immer am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, der Fistelgang verläuft durch die Carotis-Gabel.

Th.: Operative Entfernung bei Symptomatik

Struma

Entzündungen

Lymphadenitis colli

Häufige Diagnose, da im Bereich des oberen Aerodigestivtraktes ständig Erreger eindringen und auch kleine Veränderungen am Hals gut tastbar sind.

S.: Tastbare, meist dauer- oder druckschmerzhafte Lymphknoten (normalerweise sind Lymphknoten weder tastbar noch sonographisch darstellbar). Evtl. weitere Symptome, die diagnostisch hilfreich sein können (Zahnschmerzen, Ohrschmerzen, Halsschmerzen, Speicheldrüsenschwellung, Fieber)

Einteilung:

  • akut < 4 Wochen
  • chronisch > 4 Wochen

Akute Lymphadenitis colli

Ät.: viral (EBV, CMV, HIV, Röteln), bakteriell (Tbc und atypische Mykobakterien, Bartonella henselae, Staphylokokken, Streptokokken...), selten Pilze oder Parasiten (Toxoplasma gondii), Fremdkörperreaktionen, autoimmunologische Prozesse (Sarkoidose), idiopathisch

  • Auftreten oft reaktiv bei Infekten des oberen Mundnasenrachenraumes
  • Mononukleose (EBV) - Tonsillitis plus schmerzhafte zervikale Lymphknotenschwellung
  • HIV Stadium I - Generalisierte Lymphadenopathie, Exanthem, Allgemeinsymptome wie bei grippalem Infekt

D.: Sonographie, Herdsuche

Chronische Lymphadenitis colli

Ät.: Erreger, zahlreiche Pharmaka

DD: Maligne Erkrankung (Lymphom, Metastase), Aktinomykose, Rosai-Dorfman-Syndrom (Hämophagozytische Sinushistiozytose), Castleman-Lymphom (angiofollikuläre Lymphknotenhyperplasie), Kawasaki-Syndrom

D.: Anamnese (Wachstumsgeschwindigkeit der Schwellung, Rauchen, B-Symptome, Beruf, Ernährungsgewohnheiten, Haustiere, Fernreisen), Inspektion und Palpation, HNO-Untersuchung, probatorischer Therapieversuch mit Antibiotika (Befundkontrolle obligat!), Serologie, Erregernachweis und Histologie (Totalexstirpation eines repräsentativen Lymphknotens)

Halsabszess

Notfall!

Halsphlegmone

Lebensbedrohlich wegen drohender Ausbreitung ins Mediastinum

Tumore

Lymphogene Metastasen

Th.: Selektive Neckdissection (6 Regionen)

Lymphome

Hämangiom

Oft im Kindesalter, kosmetischer Notfall bei überproportionalem Wachstum

Paragangliom

Tumor des Glomus caroticum.

CT: Die Bifurkation spreizende Raumforderung zwischen A. carotis und V. jugularis interna

Auch im Ohr möglich mit typisch pulssynchronen Ohrgeräuschen

Th.: interventionell (Radiotherapie, Thrombosierung mit Spirale)

Hauttumoren

  • Basaliom
  • Spinaliom
  • Melanom

u.a.m.

Trachea

Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten

Radiologie

  • Röntgen-Thorax in zwei Ebenen
  • CT
  • MRT (bes. bei Kindern dem CT vorzuziehen)

Endoskopie

  • Endosonographie
  • Tracheobronchoskopie (starr oder flexibel)
  • Notfallbronchoskopie bei akuter Blutung und akuter Obstruktion

Tracheotomie

Indikationen:

  • Bei Beatmung/Intubationszeit > 10 Tage
  • Frühelektiv nach 3-5 Tagen bei vorraussichtlicher Dauer über 21 Tage

Formen:

  • Klassisch plastisch offen chirurgisch (vernähte Wundränder, geringere Wundfläche, Kanüle gut zu wechseln)
  • Endoskopisch kontrollierte perkutane Punktionstracheotomie

Subglottisches Segel

S.: Inspiratorischer Stridor

Fremdkörperaspiration

3 Stadien nach Aspiration:

  • Hustenanfälle
  • Asymptomatisches Intervall
  • Komplikationen: Obstruktion, Atelektase, Infektion, Hämoptysen

Th.: Bronchoskopische Entfernung (en block, FK nicht ins Bronchoskop ziehen)

Histaminvermitteltes angioneurotisches Ödem

Ät.: ACE-Hemmer (auch noch lange nach Therapiebeginn möglich), ASS, allergisch, idiopathisch

S.: Schwellungen, meist im Gesicht (Lider, Lippen)

DD.: Hereditäres angioneurotisches Ödem (Quincke-Ödem, C1-Inhibitor-Mangel)

Th.: Antihistaminika, Kortikosteroide systemisch, Maskenbeatmung, Intubation, wenn erfolglos: Koniotomie

Ösophagotracheale Fistel

  • Kongenital
  • Traumatisch

Trachealstenose

Ät.: Z.B. bei Struma oder postentzündlich nach Intubation

Th.: Strumektomie, Tracheaquerresektion

Papillomatose der Trachea

Trachealkarzinom


Ösophagus

Anatomie und Diagnostik

Anatomie: 3 physiologische Engen: Ösohaguseingang (Ringknorpelhöhe), Aortenbogen/Bifurkation, gastroösophagealer Übergang (Diaphragma)

D.: Ösophagoskopie

Ösophagotracheale Fisteln und Ösophagusatresie

Ät.: kongenital

S.: Aspiration bei ersten Trinkversuchen, postnatal keine Sondierung des Magens möglich

Bolusincarceration

Def.: Einklemmung eines Fremdkörpers in der Speiseröhre

Ät.: Schlecht gekaute Bissen (meistens Fleischbrocken) verklemmen sich, besonders an physiologischen (Ringknorpelenge) oder pathologischen Engstellen (Stenosen, Ösophaguskarzinom).

S.: Druckgefühl im Brustbereich, Atemnot und häufig Panikgefühl. Außerdem Speichelfluss aus dem Mund, da Flüssigkeiten die Speiseröhre meist nicht mehr passieren können.

Th.: In der Regel besteht keine akute Lebensgefährdung, wenn die Atmung nicht behindert ist (die Knorpelspangen der Trachea sind nach hinten offen, somit ist eine Kompression theoretisch möglich). Therapie durch Endoskopie, bei der der Fremdkörper in den Magen vorgeschoben oder mit Zange nach oben herausgezogen wird.

Akute Ösophagitis

Entzündung (-itis) der Speiseröhre

Ät.: Am häufigsten durch Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre bei

  1. Undichtigkeit des Mageneinganges (Cardiainsuffizienz oft mit Hiatushernie = Zwerchfellbruch)
  2. Erhöhung des intraabdominellen Drucks, z.B. bei Schwangeren
  3. Transportstörungen der Nahrung, z.B. Magenausgangsstenose, Ileus
  4. Infektionen z.B. Soorpilze

D.: ÖGD (Ösophagogastroduodenoskopie)

Th.:

  • Protonenpumpenblocker, z.B. Omeprazol, Lanzoprazol. Alternativ ggf. H2-Blocker, z.B. Ranitidin
  • Bei galligem Reflux evtl. Desoxycholsäure
  • Symptomatische Maßnahmen: Bettkopfende etwas hochstellen, nach Mahlzeiten nicht Hinlegen
  • Operative Maßnahmen: Heute meist laparoskopische Verengung des Mageneinganges.

Kompl. bei Säure-Reflux:

  • Barret-Metaplasie, Barret-Karzinom
  • Mikroaspirationen -> Asthmaanfälle
  • Karies, wenn Magensäure nachts bis in die Mundhöhle gelangt

Laryngopharyngealer Reflux (LPR)

D.: 24h-Bi-Level-Monitoring

Ösophagusstenose

Th.: selbstexpandierende Stents

Zenker-Divertikel

Pulsionsdivertikel an der Rückseite des Pharynxs (Kilian- Dreieck)

Ep.: Seltenes Krankheitsbild

S.: Mundgeruch, Dysphagie, Regurgitation

Diag: Einfach im Röntgenbreischluck erkennbar

Ösophaguskarzinom

Ep.: Selten

Ät.: Tritt meist bei Rauchern und/oder Alkoholikern auf (In der Rauch und Schluckstraße gelegen)

S.:Schluckstörungen, Abmagerung

D.:ÖGD

Th: Resektion der Speiseröhre und Magenhochzug, Radiochemotherapie, Stent, PEG vor Betrahlung (Schwellung!) und als palliative Maßnahme.

Ösophagusvarizen

Ät.: Portale Hypertension

Th.: Ligatur, Unterspritzung, Therapie der portalen Hypertension (z.B. Beta-Blocker, Leber-Tx).

Kompl.: Lebensbedrohliche Blutung


Stimme, Sprache und Schlafstörungen

Stimme

Voraussetzungen der Stimmbildung

Grundlagen der Stimme:

  • Lungen - Exspiratorischer Luftstrom
  • Stimmbänder - primärer Stimmschall (Lauterzeugung)
  • Resonanzraum (Ansatzrohr) - komplexer Stimmschall (Klanggestaltung)

Lungen:

  • Inspiration: Thorakalatmung (Kostalatmung) und Abdominalatmung, meist kombiniert
  • Exspiration: durch Rückstellkräfte und Schwerkraft

Stimmbänder:

  • Die Stimmbänder liegen beim Sprechen in Medianstellung, beim Atmen in Lateralstellung (Respirationsstellung).
  • Lautzeugung nach dem 2-Massen-Modell:
    • Hochfrequentes Öffnen und Schließen der Stimmbänder
    • Randkantenverschiebung der Stimmbänder

Parameter der Stimmbildung

  • Wirkungsgrad: Abhängig vom subglottischen Druck und der Abstimmung des sonstigen Vocaltraktes.
  • Tonhöhe: Abhängig von Spannung der Stimmlippen und subglottischem Druck (bei konstanter Spannung und zunehmendem Druck nimmt die Frequenz zu).
  • Stimmstärke = Lautstärke: abhängig vom subglottischen Druck
  • Phonationsdauer: Abhängig von Lungenvolumen und Strömungsgeschwindigkeit (wichtig für die Stimmbeurteilung)

Klassifizierung von Stimmen

  • Bass - Stimmbänder lang und schmall
  • Bariton - "
  • Tenor - "
  • Alt - Stimmbänder kurz und breit
  • Mezzosopran - "
  • Sopran - "

Entwicklung der Stimme

Säuglingsschrei

Eigenschaften:

  • reflektorisch
  • informiert über den Gemütszustand in uniformer Weise
  • gleichförmig in Höhe und Farbe
  • im Ruhzustand kurz, bei Erregung länger, intensiver und mit harten Einsätzen
  • Unterschiede um 4 Oktaven kommen vor, meist um 440Hz

Kleinkindalter

  • die mittlere Sprechstimmlage nimmt ab
  • die klangliche Differenzierung nimmt zu

Pubertät

Stimmwechsel (Mutation) durch Vergrößerung des Kehlkopfes und Wachstum der Stimmbänder

  • Mädchen: Mutation im Alter von 12-14 (10-16) Jahren um etwa eine Terz, Stimmlippen werden etwa 3-4 mm länger.
  • Jungs: der Kehlkopf wächst im Alter von 13-15 (10-16) Jahren besonders in horizontaler Richtung, Stimmlippenlängezunahme um etwa 10 mm, etwa 1/5 der Mutationen verlaufen als Stimmbruch.

Diagnostik

  • Atemmessung - Spirometrie, Pneumotachographie
  • Glottis - Laryngoskopie (direkt/indirekt), Stroboskopie (Zeitlupeneffekt)
  • Akustische Messungen - Grundfrequenz, Tonhaltedauer, Stimmfeld

Stimmstörungen

Hypofunktionelle Stimmstörung

  • Manifestation im mittleren und höheren Lebensalter
  • Flache Atmung, hoher Luftverbrauch
  • Die Stimme ist matt und verhaucht mit nasalem Beiklang

Hyperfunktionelle Stimmstörung

  • Hochatmung
  • Rauhe, heisere, behauchte Stimme mit hoher Stimmlage
  • Die Stimme klingt häufig hinten angesetzt ("Knödeln")
  • Globusgefühl, Trockenheitsgefühl

Spasmodische Dysphonie

Ät.: neurologisch-fokale Dystonie

  • Adduktionsform - Erhöhte Sprechanstrengung, verstärkte Mimimik, Stimme rauh, heiser und gepresst
  • Abduktionsform - Stimme verhaucht

Th.: Botulinuminjektionen

Konversionsneurose

Die Stimme ist aphon, der Hustenstoß dagegen klingend, eher bei jungen Frauen

Th.: Überrumpelungsmanöver

Juvenile hyperfunktionelle Dysphonie

Die Kinder sind laut, aktiv, extrovertiert. Die Stimme ist rauh, heiser belegt, gepreßt mit vertiefter Stimmlage.

Stimmplippenparese

siehe Kehlkopflähmungen

Sprachentwicklung und Sprachentwicklungsstörungen (SES)

Linguistische Sprachebenen und Störungen

  • Phonetik und Phonologie (Lautebene) -> Dyslalie
  • Semantik und Lexikon (Wortbedeutung) -> Wortschatzdefizite
  • Syntax und Morphologie (Grammatik) -> Dysgrammatismus
  • Pragmatische Sprachebene (nonverbal) -> interpersonelle Kommunikationsstörungen im sozialen und situativen Kontext

Sprache als bidirektionales System

  • rezeptiv: Hörorgan, Sehorgan, Tiefensensibilität
  • expressiv: Larynx, Resonatoren
  • zwischengeschaltet ist das Gehirn: Inhalte erdenken, programmieren

Sprachentwicklung

  • Entwicklung der Sprachrezeption
  • Entwicklung der kognitiven Verarbeitung
  • Entwicklung der Expression

Rezeptive Sprachentwicklung

Vorsprachliche Entwicklung

Neugeborene können ta, da, ba und pa unterscheiden sowie die Vokaleinsatzzeit differenzieren (zeitliche Diskrimination). Während Säuglinge im ersten Lebensjahr auch Lautunterschiede wahrnehmen können, die in der Muttersprache nicht bedeutungsunterscheidend sind, geht diese Fähigkeit im 2. Lebensjahr verloren (gilt auch für zuvor nie gehörte Sprachen) -> Konzentration auf die Muttersprache.

Auf den Säugling wirkt ein Schallkontinuum ein, er muß lernen Sinneinheiten herauszufiltern. Akustische Eigenschaften und Rhythmus dienen als Hilfe.

Inputsprache (child directed speech)

Erwachsene sprechen mit kleinen Kindern anders als mit älteren Kindern oder Erwachsenen, nämlich langsamer, deutlicher segmentiert, in einer höheren Tonlage, in einer geringen durchschnittlichen Äußerungslänge und mit weniger komplexen Sätzen.

Voraussetzungen für rezeptive Sprachentwicklung

  • Intakter Hörsinn: am wichtigsten und am häufigsten defekt. Folgen: Informationsverlust -> Sprachentwicklungsstörungen. Je früher die Hörstörung diagnostiziert und mit Hörhilfen versorgt wird, desto besser die Prognose. Cut unter 6 Monaten.
  • Intakter Sehsinn: McGurk-Effekt - Zu Lippenbewegungen ga|ga ertönt akustisches Signal ba|ba, gehört wird da|da. Sprachentwicklungsstöungen bei blinden Kindern.

Landmarks der rezeptiven Sprachentwicklung

  • Erstes Wort verstanden mit 8-10 Monaten
  • Mit 11 Monaten durchschnittlich 50 Wörter
  • Mit 16 Monaten durchschnittlich 170 Wörter

Kognitive Sprachentwicklung

Objekpermanenz (Piaget): Wissen, dass Objekte auch außerhalb der eigenen Wahrnehmung existieren können. Voraussetzung sind Neuronen, die Repräsentanz zeigen = Symbol.

  • Mit 1 bis 4 Monaten werden Gegenstände verfolgt, die aus dem Gesichtsfeld verschwinden.
  • Mit 10 bis 12 Monaten finden Kinder einen versteckten Gegenstand.

Verknüpfung eines Gegenstandes mit einem Wort bzw. Symbol

Gegenstand oder Vorgang -> Erinnerungsbild -> Symbolhafter Ersatz

Als Symbole dienen erst Gegenstände, z.B. ein Bauklotz als Auto, dann treten Wörter als Symbole auf.

Expressive Sprachentwicklung

Meilensteine:

  • Mit 12 Monaten Äußerung von 5 sinnbezogenen Äußerungen
  • Mit 24 Monaten Zweiwortsätze
  • Mit 36 Monaten geformte Mehrwortsätze

(Erster) Schrei

relativ uniform, kaum Variation, meist um die 450Hz

Diversifikation in den ersten Monaten: Ausdruck von Emotionen (Hunger, Schmerz, Wohlgefühl) mit qualitativen Unterschieden.

Grundlagen

  • Stimmproduktion des Tongenerators (Larynx)
  • Modulation des Grundtons durch das Ansatzrohr (Frequenzen werden unterschiedlich verstärkt und abgeschwächt), z.B. |a|: Mundhöhle groß, Rachen klein oder |i|: Mundhöhle klein, Rachen weit, Zunge angehoben.

Erste Lallphase

Spielerisches Experimentieren mit dem Vokalwerkzeug. Diese Phase ist gehörunabhängig wird auch bei Tauben durchlaufen. Das Kind sagt z.B. zufällig "Mama".

Ab dem zweite Monat: Gurrlaute parallel zur Absenkung des Kehlkopfes.

Vorsilbenstadium

= Gurren plus Exploration. Einübung universeller artikulatorischer Merkmale (Lautkategorien): Grundlaute (Stimmgebung), vokalartige Laute (Resonanz), melodisch modulierte Laute.

Zweite Lallphase

Ab dem 6. Monat

Lauäußerungen sind reduziert auf muttersprachliche Laute (was gehört wurde). Nachahmung von Rhythmus, Betonungsmuster. (Fehlt bei Down-Syndrom). Kombination von Konsonanten und Vokalen, z.B. da, ba, ma. Zuerst Teil in einer Vokalmelodik, später auch als eigene Silbe -> Silbenduplikation -> kanonisches "Babbeln"

Silbenstadium

Plappern: Einübung der universellen Grundeinheiten der Sprachen. -> "gutes Zeichen" (Penner: das kompetente Kind)

Erste Worte

Mit etwa einem Jahr. Substantive. Themen: Menschen (Mama, Papa), Tiere (Hund), Körperteile, Gegenstände (Auto).

Erwerb von Verben

Tätigkeiten, die mit Bewegungen verknüpft sind, z.B. Laufen, Springen usw.

Schwieriger, da unklar definiert (Unschärfen), z.B. Fahren: losfahren, ankommen, wie,...

Erste Verbverwendung: Endzustandsdeterminierung (Erwerbsstrategie): z.B. aufmachen, zumachen

nicht verwendet von SES-Kindern

"Vokabelspurt"

Zwischem dem 17. und 20. Monat, nach anfänglich langsamem Vokabelerwerb (wenn etwa 50 bis 100 Wörter erworben sind) explosionsartige Wortschatzvermehrung..

Bedeutungswandel

Bedeutungen von Wörtern können sich von denen der Erwachsenensprache unterscheiden, z.B. durch Bedeutungsausweitung (Hund = alle Vierbeiner) oder -einschränkung (Hund = Hund mit weißem Fell)

Sprachentwicklungsstörungen (SES)

Zeitliche und inhaltliche Abweichung von der normalen Sprachentwicklung mit einer Einschränkung von mindestens zwei Sprachebenen. SES können isoliert oder im Zusammenhang mit weiteren Störungen der kindlichen Entwicklung auftreten. Spezifisches SES (keine auslösenden Faktoren erkennbar) in 3-8% pro Jahrgang.

Davon abzugrenzen sind Aussprachestörungen, hier ist ausschließlich die phonetisch-phonologische Ebene betroffen. Sehr häufig: bis zu 25% eines Jahrgangs.

Soziokulturelle Faktoren: Sprachverarmung. Kinder lernen Sprache nicht aus dem TV.

Sprachbaum nach Wendlandt: Wurzeln der Sprache sind die Sinne (sensomotorische Integration), es braucht sprachliche Anregung und Wärme/Liebe/Akzeptanz (Mutter-Kind-Interaktion).

Dyslalie (Aussprachestörungen)

Nomenklatur der Sprachstörungen

  • Bennung nach dem griechischen Buchstabenäquivalent des betroffenden Konsonsanten, z.B. Rhotazismus, Sigmatismus
  • Benutzen eines Ersatzlautes: Para-
  • Fehlen eines Lautes: A-

Dabei Lautentwicklung (Abfolge) berücksichtigen

Bsp.: Sigmatismus

  • Sigmatismus interdentalis (Zunge zwischen den Zähnen) - Zunge nach vorne: falsch gelernt, Zungenfehlstellung durch Schnuller, Daumenlutschen
  • Sigmatismus lateralis (dexter, sinister), bilateralis

Ät.: Gestörtes orofaziales muskuläres Gleichgewicht, periphere oder zentrale Hörstörungen

Th.: entsprechend nach Ursache

Phonologische Störungen

Lautinventur oft total erworben, dennoch persistiert Dyslalie. Mögliche Ursache: Störung der zentralen Sprachverarbeitung, -programmierung, z.B. verzögert auftretende physiologische Vereinfachungsprozesse (Bsp.: Pflaume -> Laume/Faume)

Diagnostik

  • Anamnese: Schwangerschaft, motorische und geistige Entwicklung
  • HNO-Untersuchung
  • Audiologische Untersuchung
  • Abklärung der Sprachebenen:
    • Phonetisch-phonologisch - Lautdiskriminationstest
    • Semantik und Lexikon - aktiver Wortschatz, rezeptiver Wortschatz (Reynell-Test)
    • Syntax und Morphologie - Ravensburger Dysgrammatiktest
  • Umfelddiagnostik: Neurologie, Begabung, Psychiatrie (ADHS)

HNO-bedingte Schlafstörungen

Einteilung atmungsbezogener Schlafstörungen

Schlafstörung ohne Obstruktion mit Obstruktion
partiell:
  • Undines Fluch-Syndrom:
    • Primäre alveoläre Hypoventilation
    • Sekundäre alveoläre Hypoventilation
  • Primäres Schnarchen
  • Obstruktives Schnarchen (upper airway resistance syndrome)
komplett:
  • Zentrale Schlafapnoe
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)


Ep.:

30. bis 60. Lj. w m
Schnarchen 52% 64%
UARS 9% 24%
OSAS 2% 4%

Schnarchen

Ät.: Vibration der Schleimhaut an Engstellen der oberen Luftwege, beteiligt sind:

  • der weiche Gaumen
  • der Zungengrund
  • der Kehldeckel

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Rezidivierende Obstruktion der oberen Atemwege während des Schlafes mit Atempausen über 10s und Absinken der O2-Sättigung.

Pg: Mißverhältnis der verschiedenen Drücke im oberen Atemweg:

  • öffnend wirken der äußere Muskel- und Weichteilzug
  • schließend wirken der Unterdruck bei Inspiration, das Eigengewicht der Halsweichteile, Rückenlage und geringer Muskeltonus während des Schlafens

Folge: Kollaps der Atemwege (Gaumen und Zungengrund legen sich an die Rachenhinterwand) -> Absinken der O2-Sättigung, Hyperkapnie -> Weckreaktion (Arousal) mit Ausschüttung von Stresshormonen Begünstigende Faktoren: Alkohol, Sedativa, Adipositas, enge anatomische Verhältnisse (große Uvula, große Tonsillen)

S.: unruhiger Schlaf, Schnarchen, Tagesschläfrigkeit, Minderung der intellektuellen Leistungsfähigkeit, arterielle und pulmonale Hypertonie, Persönlichkeitsveränderungen, sexuelle Funktionsstörungen, morgendliche Kopfschmerzen, Enuresis, viele Verkehrsunfälle wegen OSAS!

D.: Polysomnographie im Schlaflabor - Messparameter: EEG, EOG, SO2, EKG, HF und Blutdruck, Atemflow, Atembewegungen, Bewegung der Gliedmaßen, EMG, Videoüberwachung -> Auswertung der Schlafarchitektur, Arousals, Bestimmung des Apnoe/Hypopnoe-Index (Anzahl der Apnoen/Hypopnoen, die länger als 10s dauern pro Stunde Schlaf)

Therapieziele:

  • beim primären Schnarchen: Reduktion von Dauer und Intensität
  • beim OSAS: komplette Beseitigung von Apnoe, Hypopnoe, Desaturation, respiratorischen Arousals und Schnarchen in sämtlichen Schlaflagen und -zeiten.

Th.:

  • früher nur Tracheotomie, bei Kindern Tonsillotomie, spezifische Therapie erst seit 1981
  • multimodales Therapiekonzept:
    • Nichtinvasive Beatmungstherapie - Prinzip der pneumatischen Schienung, Dauertherapie (mindestens fünf Tage die Woche und mindestens 5 Stunden pro Nacht), nCPAP (continuous positive airway pressure), nBIPAP (bilevel positive airway pressure)
    • Bissschienen - verschiedene Modelle. Da eine vom Zahnarzt angepasste Schiene zwar sehr gut aber auch sehr teuer ist, sollte der Patient erst mit einer Billig-Schiene vom HNO-Arzt testen, ob diese Therapie überhaupt etwas für ihn ist.
      • Zungenretrainer - diese halten die Zunge vorne
      • Zungenextensoren - diese drücken den Zungengrund nach ventrokaudal
      • progenierende Schienen - diese verlagern den Unterkiefer nach vorne
    • Rückenlageverhinderungsweste (RLV-Weste) - diese läßt sich auch selber basteln, daher übernimmt die Krankenkasse meist nicht die Kosten
    • Gewichtsreduktion
    • Operative Therapie
      • Schnarchen: Verkürzung der Schleimhaut von Uvula, Gaumen und Mandeln (Uvulopalatopharyngoplastik UPPP) mittels Laser
      • OSAS: je nach Schweregrad Tonsillektomie plus Radiofrequenzbehandlung des weichen Gaumens plus Zusammenschnürung von Kehlkopf und Zungenbein
  • Wirkunglos sind: nasale Hilfsmittel (Pflaster), Weckapparate, Halskrausen, Medikamente

Plastische und ästhetische Chirurgie

Grundlagen

5 Säulen:

  • Verbrennungschirurgie
  • plastisch-rekonstruktive Chirurgie
  • Handchirurgie
  • Ästhetische Chirurgie
  • Kraniofaziale Chirurgie

Grundlagen:

  • Resektion
  • Rekonstruktion oder Epithese
  • Rehabilitation (optisch und funktionell)

Defektdeckung

Prinzipien:

  • Gleiches mit Gleichem
  • Schrittweise Therapieskalation

Rekonstruktive Leiter (zunehmender Schwierigkeitsgrad und technischer Aufwand):

  • Primärversorgung
    • Hauttransplantation
      • Lokale Lappenplastiken
        • Gestielte Lappenplastiken
          • Freier Gewebetransfer

Lappendesign:

  • random pattern - Basis:Länge nicht kleiner als 1:3
  • axial pattern - Gefäßverlauf

Kriterien zur Verfahrensauswahl:

  • Defekt: Genese, Lokalisation, Ausdehnung, Exposition, Kontamination, Umgebung (Farbe, Behaarung, Textur, Verschieblichkeit)
  • Patient: (Alter, AZ, Beruf, Mobilität)

Verfahren

HNO-typisch ist der freie Radialislappen

Primärer Wundverschluß

Verfahren: Nach Exzision Mobilisation und Dehnung des umgebenden Gewebes und Vernähung der Wundränder.

Kompl.: Wunddehiszenz, (Re)Infektion

Anw.: Nur bei akuten Wunden, bei chronischen Wunden selten.

Hauttransplantation

  • Spalthaut - Es wird mit einem Dermatom eine 0,2 bis 0,4mm dicke Shautschicht abgenommen und als Netz (Meshgraft) transplantiert. Die Spalthaut selbst wird nicht gedeckt.
  • Vollhaut - vollständige Dermexzision

Anw.: Morbus Osler-Rendu (Nase), Tumorchirurgie

Lokale Lappenplastiken

Lappen ohne definierte Gefäßversorgung (random pattern)

Formen:

  • Verschiebelappen
  • Rotationslappen
  • Transpositionslappen (geklappt)

Nachteil: kein Auffangen subkutaner Spannungen

Regionale Lappenplastiken

Prinzip der axialen Gefäßversorgung

Bsp.: Deltopectorallappen (A. mammaria interna)

Anw.: z.B. bei Wundheilungsstörungen nach Tracheostoma

Freie Lappenplastiken

Wiederherstellung der Blutversorgung durch mikrochirurgischen Gefäßanschluß

Bsp.: freier Radialislappen

Einteilung nach Gewebsanteilen

  • fasziokutan
  • muskulokutan
  • muskulär
  • osteokutan
  • osteomyokutan

Spezielle Verfahren

  • Tissue engineering - Problem: Formverlust (Entdifferenzierung)
  • Gewebeexpander mit Port und sukzessivem Aufdehnen

Epithese

  • Künstlicher Ersatz von Gesichtsanteilen
  • Muß von vorneherein geplant werden (Zustimmung des Patienten, psychologische Komponente)
  • Am besten sind Knochenverankerte Modelle, jeweils für Sommer und Winter (Hautfarbe)

Ästhetische Nasenchirurgie

Septorhinoplastik

Vorr.: Verständnis von Form und Funktion

  • Anatomie, Stützgerüst der Nase
  • Physiologie der Nasenatmung (hauptsächlicher Fluß durch den mittleren Nasengang)
  • präoperativ genaue Analyse
  • Grundbegriffe der Ästhetik (Dreiteilung des Gesichts, nasofazialer und nasolabialer Winkel, Altersabhängigkeit)
  • realistische OP-Planung

Typische Nasenformen und Korrekturverfahren

  • Höcker(spannungs)nase - Verfahren: OP von innen, Schleimhaut abschieben, Knochen und Korpel entfernen, Fusion des entstandenen open roof. Aber 15% verschieben sich postoperativ (Narben, Brille, Unfälle)
  • Sattelnase - falscher, eingesunkener/fehlender Nasenrücken, Verfahren: Implantation von autologem Material (Ohr-, Rippen-, Septumknorpel)
  • Schiefnase - meist Deviation nach rechts, Problem: ein "Abhang" ist kürzer, Verfahren: Paramediane, transversale oder laterale Osteotomie
  • Andere kosmetische Probleme:
    • z.B. Nasenspitzenkorrektur (am anspruchvollsten)

Literatur und Weblinks

Weblinks

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