Innere Medizin kk: Aortenstenose

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Rheumatische Aortenklappenstenose

Inhaltsverzeichnis

Das Wichtigste[Bearbeiten]

  • Die  Aortenklappenstenose ist die häufigste operationsbedürftige Herzklappenerkrankung beim Erwachsenen in Deutschland.
  • Die Ursache der Stenose ist meist eine degenerativ-kalzifizierende Veränderung der Klappe.
  • Die häufigste Form der angeborenen Aortenstenose ist die bikuspidale Aortenklappe.
    • Kombination mit Aortenisthmusstenose und mit Dilatation der Aortenwurzel sind möglich
  • Durch die Verengung der Herzklappe kommt es zu einem systolisches Druckgradienten zwischen linker Herzkammer und Aorta.
  • wichtigste Untersuchungsmethode der Aortenstenose ist die Echokardiographie.
  • Therapie:
    • Konservativ Betablocker, Diuretika
    • Operativ: Klappenersatz
      • Bioprothese
      • Kunstklappe
      • transfemorale Klappensprengung oder Klappenimplantation
Stromschnelle

DRG OPS[Bearbeiten]

I35.0 Aortenklappenstenose
I35.2 Aortenklappenstenose mit Insuffizienz
Q23.0 Angeborene Aortenklappenstenose
I06.0 Rheumatische Aortenklappenstenose
5-350.0 Valvulotomie Aortenklappe, geschlossen
5-351.0 Ersatz der Aortenklappe durch eine Prothese

Die Art des Transplantates ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren

  • 1 Durch Allotransplantat
  • 2 Durch Xenotransplantat (Bioprothese)
  • 3 Durch Xenotransplantat stentless
  • 4 Durch Kunstprothese
  • x Sonstige

5-354.0 Andere Operationen an der Aortenklappe

  • 5-354.01 Exploration (mit Thrombektomie)
  • 5-354.02 Subvalvuläre fibröse Resektion
  • 5-354.03 Subvalvuläre muskuläre Resektion
  • 5-354.04 Supravalvuläre Resektion
  • 5-354.05 Prothesenrefixation
  • 5-354.06 Entkalkung
  • 5-354.08 Implantation klappentragende Gefäßprothese, mechanisch
  • 5-354.09 Implantation klappentragende Gefäßprothese, biologisch
  • 5-354.0a Rekonstruktion der Aortenwurzel mit Implantation einer Gefäßprothese nach David
  • 5-354.0b Rekonstruktion der Aortenwurzel mit Implantation einer Gefäßprothese nach Yacoub
  • 5-354.0c Ersatz durch Autotransplantation [Ross-Operation]
  • 5-354.0x Sonstige

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen[Bearbeiten]

Definition[Bearbeiten]

  • Die Aortenklappenstenose ist eine Einengung der Aortenklappe.
  • Die Aortenklappe ist die Klappe zwischen linker Herzkammer und Brustschlagader.
  • Diese Klappe kann nicht mehr richtig öffnen.

Englisch[Bearbeiten]

  • aortic valvular stenosis
  • aortic valve stenosis

Abk.[Bearbeiten]

  • AS = Aortenstenose
  • TAVI = transcatheter aortic-valve implantation
  • KÖF = Klappenöffnungsfläche
  • EF = Auswurffraktion des Herzens = SV / EDV = Schlagvolumen / Enddiastolischen Volumen
  • VTI = Velocity Time Integral
bikuspide Aortenklappe

Stichworte[Bearbeiten]

Aortenstenose, Aortenklappenstenose, valvuläre Aortenstenose, verengte Aortenklappe, Aortenklappenverengung, Herzklappenerkrankungen, Herzklappenfehler, Herzfehler, Vitium, kombiniertes Aortenklappenvitium, trikuspide Klappe, bikuspide Klappe, rheumatische Klappenerkrankung, vernarbte Klappe, Klappensklerose, Arteriosklerose, Atherosklerose, Klappenöffnungsfläche, maximaler Druckgradient über Klappe, mittlerer Druckgradient über der Klappe, Auswurffraktion der linken Herzkammer, Linksherzhypertrophie, Kontinuitätsgleichung, Linksventrikulärer Ausflußtrakt Herzinsuffizienz NYHA 1 bis 4 , Luftnot, Dyspnoe, Synkope

Einteilungen[Bearbeiten]

Einteilung nach der Ätiologie[Bearbeiten]

  • angeborene Aortenklappenstenose
  • erworbene Aortenklappenstenose
    • in Folge einer rheumatischen Klappenerkrankung
    • arteriosklerotische Aortenklappenstenose

Einteilung nach dem Schweregrad[Bearbeiten]

  • leicht
  • mittelgradig
  • schwer

Symptome[Bearbeiten]

  • asymptomatisch
  • symptomatisch
    • Luftnot
    • Synkope
    • Wasser in der Lunge

Einteilung nach Begleiterkrankung[Bearbeiten]

  • kombiniertes Aortenvitium
  • Aortenstenose und Mitralklappenfehler
  • Aortenstenose und Linksherzhypertrophie
  • Aortenstenose und stenosierende KHK
  • Restenose nach Klappenoperation
  • Restenose nach Ballonvalvuloplastie

Ätiologie Ursachen[Bearbeiten]

  • angeborene Aortenklappenstenose
  • erworbene Aortenklappenstenose
    • in Folge einer rheumatischen Klappenerkrankung
    • arteriosklerotische Aortenklappenstenose

Epidemiologie Statistik Kosten[Bearbeiten]

Diagnosedaten der Krankenhäuser Deutschland ab 2000[Bearbeiten]

Die Tabelle bezieht sich auf: Alter: Alle Altersgruppen, Geschlecht: Beide Geschlechter, Behandlungsort: Deutschland, Verweildauer: alle Fälle, Sachverhalt: Fälle

ICD10  Jahr  2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008 
-----------------------------------------------------------------
I35          34689 38448 39175 39609 39918 37555 40212 43544 46346 
I35.0        19403 22254 21804 22260 22791 21506 23481 24891 27282 
I35.1         5586  6253  6425  6142  5538  5054  4905  4753  4496 
I35.2         5743  7322  8827  9404 10451 10647 11137 13166 13908 
I35.8         2003  1561  1521  1234   719   239   539   519   547 
I35.9         1954  1058   598   569   419   109   150   215   113 
I35 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten
I35.0 Aortenklappenstenose 
I35.1 Aortenklappeninsuffizienz 
I35.2 Aortenklappenstenose mit Insuffizienz 
I35.8 Sonstige Aortenklappenkrankheiten 
I35.9 Aortenklappenkrankheit, nicht näher bezeichnet 



Prävalenz der kalzifizierten Aortenstenose[Bearbeiten]

Cardiovascular Health Study n = 5201 Männer - Frauen , Alter > 65 Jahre

Aortenklappe    Alle      65-74 Jahre alt 75-84 Jahre alt  >85 Jahre 
--------------------------------------------------------------------
normal          72%       78%             62%              48%
sklerosiert     26%       20%             35%              48%
stenosiert       2%        1,3%            2,4%             4%

Quelle: Stewart BF et al, JACC 1997

Pathologie Pathophysiologie[Bearbeiten]

Die Aortenklappenstenose führt zu Druckbelastung des li. Ventrikels mit druckbedingter Herzdilatation u. konzentrischer Herzhypertrophie. Bei Dekompensation kommt es zu einer myogenen Dilatation mit relativer Mitralinsuffizienz, zur Lungenstauung und Rechtsherzinsuffizienz.

Stenose = Stromschnelle im Fluß = Tür die nicht mehr richtig aufgeht

Die Entwicklung der Krankheit ist in der Regel chronisch.

Eine akute Aortenklappenstenose gibt es praktisch nicht , es sei denn bei akut thrombosierter Aortenklappenprothese, d.h.in der Regel hat der Körper Zeit mit Kompensationsmechanismen auf die langsam zunehmende Belastung zu reagieren. Dies erfolgt insbesondere durch eine Hypertrophie des Herzmuskels der linken Kammer.

Bei einer Aortenklappenstenose kommt es zu einer Druckerhöhung vor der Stenose und damit zu einer Druckbelastung der linken Herzkammer.

Nach der Klappenstenose kommt es durch das verminderte Volumen pro Zeiteinheit zu einem Druckabfall und insgesamt zu einem pathologisch erhöhten Druckgradienten im Bereich der Stenose. In der Peripherie sinkt der Blutdruck , und über eine renale Minderdurchblutung und verminderte glomeruläre Filtration wird das Renin- Angiotensin-Systems aktiviert. Eine gesteigerte Reninfreisetzung mit erhöhter Angiotensin II-Bildung ist die Folge. Dadurch kommt es - im Sinne einer Kompensation - zu einer Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstandes und damit wieder zu einer Verbesserung der renalen Perfusion.

Symptome und Klinik[Bearbeiten]

Die Aortenstenose bleibt lange asymptomatisch. Wenn Symptome auftreten, sind dies:

  • Angina pectoris,
  • Belastungsdyspnoe
  • Schwindel oder Synkopen.

Weitere spezielle Symptome können sein:

  • Endokarditis
  • Plötzlicher Herztod
  • systolisches Schwirren (zu den Karotiden fortgeleitet),
  • Rhythmusstörungen
  • niedriger Blutdruck
  • Linksherzinsuffizienz

Anamnesefragen[Bearbeiten]

  • Ist bei Ihnen eine Klappenerkrankung bekannt ?
  • Ist diese bereits untersucht worden ? wenn ja wie ?
  • Ist die Klappe bereits operiert worden ?
  • Haben Sie Luftnot bei Belastung ?
  • Sind bei Ihnen unklare Kollapszustände aufgetreten ?
Normale trikuspide Aortenklappe in Aktion

Diagnostik[Bearbeiten]

Zitat: Listen to the Patient, Look at the Valve Höre den Patienten ab und schaue dir die Klappe im Echo an.

  • Auskultation
    • Lautes systolisches Austreibungsgeräusch über der Herzbasis
    • fortgeleitet in beide Carotiden
    • tastbares Schwirren über dem 2.ICR rechts
    • hebender Herzspitzenstoß
  • EKG
    • Zeichen der Linksherzhypertrophie mit hohen R-Zacken und tiefen S-Zacken

Echo[Bearbeiten]

siehe auch Sonographie:_Herz#Aortenklappe

  • B-Bild:Klappenmorphologie und Beweglichkeit
    • Verdickte, verkalkte oder miteinander verklebte Segel mit verminderter Beweglichkeit
    • Bei reduzierter EF liefert die reine B-Bild Betrachtung beispielsweise in Slow Motion eine bessere Aussage über den Schweregrad einer Stenose,
      • als der Druckgradient oder die errechnete Klappenöffnungsfläche.
  • M-Mode
    • wichtig zur Beurteilung und Dokumentation der Klappenbeweglichkeit
    • Kuppelförmige "Domstellung“ der Klappe während der Systole ( bei rheumatisch verklebten Klappe)
    • Poststenot. Aortendilatation
    • LV- Hypertrophie (konzentrisch, verkleinert die Herzkammer)
  • CW Doppler
    • wichtig , um den Druckgradienten zu messen und zu dokumentieren.
    • normal kein Druckverlust zwischen LV und Aorta
      • Cave: der CW liefert zu hohe Werte bei gesteigerter EF > 70 % und zu niedrige Werte bei EF < 20 %
  • TEE
    • Das Schluckecho liefert eine sehr gute Aussage über die Morphologie, Beweglichkeit und Restöffnung der Aortenklappe.
    • Oft kann die Klappenöffnungsfläche direkt planimetrische gemessen werden.
    • Die Messung des Druckgradienten ist im TEE schwierig und sollte dem TTE überlassen werden.
  • 4 D Messung
    • Der gesamte Aortenklappenbereich wird als 4 D Datensatz aufgenommen.
    • Die Öffnungsfläche der Klappe kann besser gemessen werden, da sie auch bei schrägem Fluss oder verkippter Klappe messbar bleibt.

Druckgradient über der Klappe[Bearbeiten]

Der Druckgradient über der Aortenklappe ist ein wichtiger Parameter zu Beurteilung einer Aortenklappenstenose. Er kann

  • beim Herzkatheter und
  • im Echo gemessen werden.

Im Echo läßt sich meist der maximale und der mittlere Druckgradient über der Stenose leicht im apikalen Längsschnitt mit dem CW-Doppler messen.

Bei der Bewertung des Schwergrades einer Aortenstenose muß die Auswurffraktion der linken Herzkammer miteinbezogen werden, wenn man den maximalen Druckgradient als Kriterium für den Schweregrad heranzieht.

Beispiel:

  • Bei EF > 70 ist ein Druckgradient von 50 noch als Stenose Grad 2 zu werten
  • Bei EF < 30 ist derselbe Druckgradient schon als Stenose Grad 3 zu werten.

Auch der Druckgradient, der bei der Herzkatheteruntersuchung gemessen wird, unterliegt der Fehlermöglichkeit, falsch niedrige Werte zu liefern, wenn die Auswurffraktion stark reduziert ist. Bei den Berechnungsformeln für die Klappenöffnungsfläche muß eigentlich auch die EF in die Rechnung miteingehen, sonst kommt es zu falschen Werten.

Falsch hoher Druckgradient[Bearbeiten]
  • Bei zusätzlicher hochgradiger Aorteninsuffizienz infolge des Pendelvolumens.
  • bei versehentlicher Messung der Trikuspidalklappe und schneller TI mit hohem Druckgradienten
  • bei zusätzlicher HOCM
  • bei Tachykardie und hohem Schlagvolumen, Stress, hohem Blutdruck, bei hohem Schlagvolumen auch bei Bradykardie und AV Block 3
Falsch niedriger Druckgradient[Bearbeiten]
  • schlecht angelotet
  • bei stark reduzierter EF

Direkte Planimetrie der Klappenöffnungsfläche[Bearbeiten]

Bei einer normalen Klappe oder einer mittelgradig sklerosierten Klappe läßt sich die Klappenöffnungsfläche meist relativ leicht direkt planimetrisch messen. Probleme bereiten Klappen deren Segel stark verkalkt sind. Dann kann man die Ränder der Segel nicht mehr sauber erkennen und die Planimetrie wird zu einer Phantasieangelegenheit. Probleme bietet auch die Neigung der minimalen Klappenöffnungsfläche zur Schallebene. Dies läßt sich allerdings durch genaue Beobachtung in mehreren Ebenen und im M-Mode reduzieren. Sehr gut sieht man die Klappe im TEE. Hier kann man auch die Schallebene beliebig einstellen, wenn man mit einer multiplanen Sonde arbeitet.

Berechnung der Klappenöffnungsfläche[Bearbeiten]

Die Klappenöffnungsfläche der Aortenklappe kann mit Hilfe der Kontinuitätsgleichung berechnet werden. Es gilt dabei ein enfaches Prinzip:

Je enger der durchströmte Querschnitt ist, desto höher ist die Geschwindigkeit. 

Daraus läßt sich dann folgende Formel ableiten:

Enge Fläche * schnelle Flußmenge = Breite Fläche * langsame Flußmenge

Bezogen auf die Aorta und die Aortenausflußbahn bedeutet dies:

KOEF * VTI-Klappe = AreaLVOT * VTI-LVOT 

Die VTI ist das Integral über der systolischen Flußkurve. Die VTI ist leicht messbar im Echogerät. in der Klappe ist sie größer und wird als VTI1 bezeichnet. In der Aortenausflußbahn ist sie kleiner und wird als VTI2 bezeichnet. Dann kann man die gesuchte KOEF in der Gleichung isolieren.

KOEF  = AreaLVOT * VTI-LVOT /  VTI-Klappe
AreaLVOT = Querschnittsfläche der Aortenausflußbahn
AreaLVOT = 0,785 * d * d 
d = Durchmesser des LVOT 
KOEF  =  Pi * (d/2)^2 *  VTI-LVOT /  VTI-Klappe

KOEF = 0,785 * d * d * vti1 / vti2

  • VTI1 Subvalvuläres Geschwindigkeits-Zeitintegral ( Velocity Time Integral ) = VTI-LVOT
    • Mit dem pw-Doppler gemessen !
  • VTI2 Maximales Geschwindigkeits Zeitintegral in der Stenose = VTI-Klappe
    • Mit dem cw-Doppler gemessen !
  • LVOT Durchmesser des Linksventrikulären Ausflußtraktes (Left ventricular outflow tract)
  • KOEF KlappenÖffnungsfläche der Aortenklappe
  • KOEFi KlappenÖffnungsfläche der Aortenklappe index / bezogen auf die Körperoberfläche

siehe auch http://csecho.ca/cardiomath/

Beispiel 1[Bearbeiten]
  • Meßwerte
    • VTI1 30 cm
    • VTI2 99 cm
    • LVOT 24 mm
KOEF =  3,14 * (2,4 cm /2)^2 * 30 cm / 99 cm =
KOEF =  1,4 cm^2
Beispiel 2[Bearbeiten]

siehe Echo des Monats Mit Bildbeispielen

Messwerte:

VTI2 = 80,9 cm 
VTI1 = 14,8 cm 
d = Durchmesser des LVOT = 2,24cm
Anmerkung: Pi / 4 = 0,785
KOEF =  0,785 * d * d *  VTI1  /  VTI2 
KOEF =  0,785 * 2,24 cm * 2,24 cm * 14,8 cm / 80,9 cm 
KOEF =  0,72 cm^2
Beispiel 3[Bearbeiten]

Meßwerte

  • Delta p Max 41 mm Hg
  • d = 2,17 cm
  • VTI1 = 13,4 cm
  • VTI2 = 63 cm
KOEF =  0,785 * d * d *  VTI1  /  VTI2 
KOEF =  0,785 * 2,17 cm * 2,17 cm * 13,4 cm / 63 cm 
KOEF =  0,78 cm^2
Beispiel 4[Bearbeiten]

Meßwerte

  • Delta p Max 97 mm Hg
  • d = 2,25 cm
  • VTI1 = 22,5 cm
  • VTI2 = 99 cm
KOEF =  0,785 * d * d *  VTI1  /  VTI2 
KOEF =  0,785 * 2,25 cm * 2,25 cm * 22,5 cm / 99 cm 
KOEF =  0,90 cm^2
Links[Bearbeiten]

Grobe, schnelle Berechnung der KÖF aus EF und Delta p max an der Klappe[Bearbeiten]

KÖF = EF / Delta P max an der Klappe

Diese Formel vermeidet die Unterschätzung der Klappenstenose bei niedriger EF

Beispiel 1

  • Messwerte EF = 70 und Delta p Max = 50 mm HG
  • berechnete KÖF = 70 / 50 = 1,4 cm^2 , Schweregrad 2

Beispiel 2

  • Messwerte EF = 30 und Delta p Max = 50 mm HG
  • berechnete KÖF = 0,6 cm^2 , Schweregrad 3 oder 4

Beispiel 3

  • Messwerte EF = 30 und Delta p Max = 40 mm HG
  • berechnete KÖF = 0,75 cm^2 , Schweregrad 3 oder 4

Beispiel 4

  • Messwerte EF = 70 und Delta p Max = 40 mm HG
  • berechnete KÖF = 1,75 cm^2 , Schweregrad 1 oder 2

Berechnung der Klappenöffnung in Bezug auf die Ringfläche der Aortenklappe[Bearbeiten]

Die Aortenklappengrundfläche ( Planimetrierter Klappenring) zeigt je nach Körpergröße und Geschlecht erhebliche Variationen. Es gibt große Männer mit einer Klappengrundfläche bis 12 cm^2 und kleine Frauen mit einer Grundfläche von 5 cm^2. Liegt eine Aortenklappenstenose vor, sollte man eigentlich die reduzierte Klappenöffnungsfläche auf die Klappengrundfläche beziehen und die prozentuale Restöffnung der Klappe angeben.

Beispiel 1 Normalbefund 40 jährige Frau , Größe 170 cm

Klappengrundfläche gemessen 7,59 cm^2
Klappenöffnungsfläche gemessen 2,35 cm^2

Daraus errechnet sich eine prozentuale Klappenöffnung:

2,35 / 7,59 = 31 % 

Beispiel 2 65 jährige Mann , Größe 190 cm mit Aortenklappenstenose

Klappengrundfläche gemessen 10,2 cm^2
Klappenöffnungsfläche gemessen 1,4 cm^2

Daraus errechnet sich eine prozentuale Klappenöffnung:

1,4 / 10,2 = 14 % 

Beispiel 3 75 jährige Frau , Größe 160 cm mit Aortenklappenstenose

Klappengrundfläche gemessen 4,2 cm^2
Klappenöffnungsfläche gemessen 0,97 cm^2

Daraus errechnet sich eine prozentuale Klappenöffnung:

0,97 / 4,2 = 23 %

Schlußfolgerung:

  • Bei einem großen Menschen kann eine Klappenöffnungsfläche von 1,4 cm^2 schon hochgradig sein.
  • Bei einem kleinen Menschen kann eine Klappenöffnungsfläche von 0,97 cm^2 noch nicht hochgradig sein.

Schweregrad Einteilung[Bearbeiten]

Grad             Klappenöffnungsfläche         Druckgradient mm Hg
------------------------------------------------------------
keine Stenose    2 - 4   cm^2                  kein
leicht           > 1,5   cm^2                  < 25 
mittelgradig     1 - 1,5 cm^2                  25–50 
hochgradig       < 1     cm^2                  >50

Vorsicht: diese Tabelle gilt nur bei guter Ventrikelfunktion!

Die direkte Messung der Klappenöffnungsfläche ist oft wegen der unregelmäßigen ( verkalkten, sklerosierten ) Geometrie vor allem bei hochgradiger Stenose problematisch.

Druckkurve bei einer Aortenstenose

Herzkatheter[Bearbeiten]

  • Retrograde Sondierung der Linken Herzkammer durch die Stenose
  • direkte Messung des Druckgradienten über der Klappe
    • Druck LV systolisch
    • Druck Aorta systolisch

Cave: Limitationen des Druckgradienten bei schlechter EF.

Literatur[Bearbeiten]

  • Zeitschrift für Kardiologie Abstract Volume 88 Issue 4 (1999) pp 255-260
    • Risiko der invasiven Diagnostik mit retrograder Sondierung des linken Ventrikels bei Patienten mit erworbener Aortenklappenstenose
      • B. Bartsch, K.K. Haase, W. Voelker, W.A. Schöbel, K.R. Karsch
        • Med. Klinik III, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Otfried-Müller-Str. 10, D-72076 Tübingen
  • Zeitraum von 1984 bis 1995
  • 457 Patienten (63 ± 11 Jahre) mit Aortenklappenstenose diagnostischer Herzkatheteruntersuchung
    • 435 Patienten (95,2%) retrograde Sondierung des linken Ventrikels
    • 19 Patienten transseptale Punktion
    • 3 Patienten auf invasive Bestimmung des Druckgradienten verzichtet
  • Komplikationen bei 39 Patienten (8,5%)
    • 5 Patienten starben (Mortalität 1,1%), davon 2 Patienten durch Ventrikelperforation
    • 4 Patienten (0,9%) erlitten eine zerebrale Embolie
    • 3 Patienten einen Perikarderguß
    • 19 Patienten hatten periphere Gefäßprobleme

Differentialdiagnose[Bearbeiten]

  • Aortenklappensklerose
  • HOCM
  • Mitralinsuffizienz
  • VSD
  • Pulmonalstenose

Therapie[Bearbeiten]

Übersicht[Bearbeiten]

  • keine Therapie
    • bei geringradige symptomloser Klappe
  • medikamentös
    • antiarteriosklerotische Therapie
    • Betablocker
    • Diuretikum
  •  TAVI
  • Aortenklappenrekonstruktion
  • Aortenklappenersatz

Verlauf und Prognose[Bearbeiten]

Klappe          Alle       Tod gesamt       Tod %   HI        Herzinsuffizienz     Apoplex
------------------------------------------------------------------------------------------
normal          3919       583              14,9    217 (6%)  337 (8,9%)           238 (6,3%)
sklerosiert     1610 
stenosiert        92


Quelle Otto CM et al, NEJM 1999

Komplikationen der Aortenstenose[Bearbeiten]

  • Thromboembolie
    • Apoplex
    • periphere Embolie
  • bakterielle Endokarditis
  • hydropische Dekompensation
  • Lungenödem
  • Herzrhythmusstörungen
    • Vorhofflimmern
  • plötzlicher Herztod
  • Synkopen

Fälle[Bearbeiten]

Fall 1 Selbstheilung einer Aortenstenose[Bearbeiten]

siehe Selbstheilung einer Aortenstenose

Fall 2 Patient mit zunehmender Atemnot[Bearbeiten]

siehe Patient mit zunehmender Atemnot

Fall 3 69j. Patientin Aortenstenose Grad 3 + Hyperthyreose[Bearbeiten]

  • ED: Lungenödem

Anamnese:[Bearbeiten]

  • 9.12.97 nächtliche Luftnot und Brodeln über der Lunge beim Gang auf Toilette
  • Notarzt spritzt 60 mg Lasix ==> Besserung
  • 9/96 bereits stat. wegen dekompensierter Linksherzinsuffizienz bei V.a alten VWI und art. Hypertonie, Hyperthyreose
  • zwischenzeitlich einigermaßen gegangen aber stets belastungsabhängige Atemnot
  • RR sei früher hoch gewesen aber seit 1 Jahr normal
  • Bisher kein Herzkatheter
  • Keine rheumat. Erkrankung erinnerlich
  • Keine AP

Status[Bearbeiten]

  • Auffällig:
    • Exophthalmus, Knotenstruma
    • 2/6 Preßstrahlgeräusch systol. p.m. über 2. ICR re., Fortleitung in beide Carotiden
    • RR 130/80 mmHg, Puls 110 /min

EKG[Bearbeiten]

  • SR, LT, präterm. neg. T in V4-6 I, II, aVL, Sokolow- Index SV1+RV5=3,8

Labor[Bearbeiten]

  • Cholesterin 236 LDH 571
  • TSH: 0,03 T4 2,95 ng/dl T3 4,95 pg/ml

Rö- Thorax[Bearbeiten]

  • Linksherzvergrößerung, RCR deutlich eingeengt (also schon Zeichen der Dilatation), Aortensklerose

Echo[Bearbeiten]

  • Linker Ventrikel vergrößert, Hypertrophie der Hinterwand, global minderkontraktil
  • LA gering vergrößert RA, RV normal groß
  • Ausgeprägte Verkalkung der Aortenklappe, im 2D- Bild noch Öffnungsbewegung
  • CW Doppler Pmax: 89 mmHg Pmean 53 mmHg
  • Tachycarder SR Leichte AI und MI

Herzkatheter:[Bearbeiten]

  • Valvuläre Aortenstenose Gr. III- IV
  • Systol. Spitzengradient 130 mmHg
  • LV- Funktion mäßig reduziert, EF: 40%
  • HZV vermindert: 2,3l/min
  • Pulmonaler Druck erhöht 56/24 mmHg, Mitteldruck 38 mmHg
  • Keine KHK
  • Leichte AI

Therapie[Bearbeiten]

  • Körperliche Schonung,
  • Metoprolol
  • Furosemid 60 mg oral
  • Carbimazol und Irenat

Verlauf[Bearbeiten]

Klappenersatz am 26.12.97 in Herzzentrum 2 (Bioprothese) nachdem die Katheteruntersuchung in Herzzentrum 1 wegen der Hyperthyreose abgelehnt wurde

Fall 4[Bearbeiten]

Erfahrungsbericht eines Patienten zum Aortenklappenersatz

Fall 5 erworbene, valvuläre Aortenstenose bei einer 78-jährigen Patientin[Bearbeiten]

siehe http://www.praxis.ch/pdf/2003/36/PRX092361467.pdf

Fall 6 Ungewöhnliche Komplikation nach Aortenklappenersatz[Bearbeiten]

siehe http://www.kup.at/kup/pdf/4260.pdf

Fall 7 Falsch niedriger Druckgradient[Bearbeiten]

Eine ältere Patientin mit schwerer Luftnot und rezidivierender Dekompensation wird mittels Echokardiografie und Herzkather untersucht. Übereinstimmend findet sich im HK und im Echo eine schlechte EF ( Ejektion fraction, Auswurffraktion, linksventrikuläre Pumpleistung) von circa 20 % und ein maximaler Druckgradient von 30 mm Hg über der Aortenklappe. Im B Bild und im M Mode wird aber eine hochgradige Aortenstenose Grad 3 beschrieben. Soll man die Patientin zur TAVI anmelden ? Wird sie davon profitieren ?

Bilder und Didaktik[Bearbeiten]

siehe auch [Google Bildsuche Aortenklappe]

  • Skizze der normalen Aortenklappe
  • Animation der normalen Klappe
  • Bikuspide Klappe , Trikuspide Klappe
  • Skizze der verengten Aortenklappe
  • Animation der verengten Klappe
  • Stenose =
    • Stromschnelle im Fluß =
    • Tür die klemmt
  • MakroPathobild , normal + verengt
  • Echobild
  • M-Mode bild
  • CW Dopplerbild
  • TEE Bild
  • CT-Bild der Aortenklappe
  • Carotispulskurvenbild, normal und Aortenstenose
  • Druckgradient , Druckkurve Aorta und LV übereinandergelagert, Bild vom Herzkatheter
  • OP Bild
  • Bilder von Kunstklappen

Geschichte der Krankheit[Bearbeiten]

Experten + Krankenhaeuser[Bearbeiten]

Krankenhäuser deutschlandweit Behandlungshäufigkeit[Bearbeiten]

Klinik                       Gesamt         Chirurgie       Innere          
--------------------------------------------------------------------------------------------
Herzzentrum Bad Oeynhausen   1545           1117            411
Herzentrum Leipzig           1343            935            408 
Zentralklinik Bad Berka       846    
Dt.Herzzentrum München        692            504            123 
HerzKlinik Bad Neustadt       676            676 
Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim  653            536            137 
Herzzentrum Dresden           650            505            145
Klinik Bad Rothenfelde        629            591             38
Klinikum Niederrhein Duisburg 603            492            109
Helios Klinikum Siegburg      562            191            370

Selbsthilfegruppen[Bearbeiten]

Fragen,Anmerkungen[Bearbeiten]

Wie wird die Klappenöffnungsfläche am verläßlichsten bestimmt ?

  • direkte Planimetrie ?
  • über die Kontinuitätsgleichung ?

In welchem Teil der Kontinuitätsgleichung steckt eine Information über die Auswurfleistung des LV ?

Wo wird die Querschnittsfläche der LVOT genau gemessen ?

Warum geht die planimetrierte Querschnittsfläche des Aortenklappenringes nicht in die Betrachtung des Stenosegrades ein ?

  • Beispiel 1: Eine 75 jährige Frau mit einer Körpergröße von 163 cm und einem Körpergewicht von 51 kg hat eine Aortenstenose mit einer planimetrierten Klappenöffnungsfläche von 0,95 cm^2.Die planimetrierte Klappenringfläche beträgt 2,1 cm^2.
    • Rechnerische Restöffnung an Hand der Flächen 0,95 / 2,1 × 100 % = 45 %
  • Beispiel 2: Ein 62 jähriger Mann mit einer Körpergröße von 197 cm und 110 kg Gewicht hat eine Aortenstenose mit einer planimetrierten Klappenöffnungsfläche von 1,3 cm^2. Die planimetrierte Klappenringfläche beträgt 4,2 cm^2.
    • Rechnerischer Restöffnung an Hand der Flächen 1,3 / 4,2 × 100 % = 31 %

Hängt die planimetrierte Klappenöffnungsfläche der nicht stenosierten Aortenklappe vom Schlagvolumen oder der EF ab ?

Hängt die planimetrierte Klappenöffnungsfläche der stenosierten Aortenklappe vom Schlagvolumen oder der EF ab ?

Wie weit darf ich mich mit einer Aortenstenose belasten ?

Studien[Bearbeiten]

PARTNER-Studie[Bearbeiten]

  • 358 Patienten
    • mit schwerer Aortenklappenstenose
    • chirurgischer Herzklappenersatz wegen schwerer Begleiterkrankungen nicht möglich
  • Durschnittliches Alter 83 Jahre
  • Randomisierung
    • TAVI vs. konservative Therapie
  • Ergebnisse
    • nach 5 Jahren
          TAVI              konservativ
---------------------------------------------
n Gesamt  179               179
n lebend   51                 6
Mortalität 72 %              94 %
Med.Ü.Zeit 29,7              11,1 Monate

Literatur[Bearbeiten]

Übersichtsarbeiten[Bearbeiten]

  • Aortic Stenosis -- Listen to the Patient, Look at the Valve
    • The New England Journal of Medicine -- August 31, 2000 -- Vol. 343, No. 9


Diagnostik[Bearbeiten]

  • Gorlin R, Gorlin G. Hydraulic formula for calculation of area of stenotic mitral valve, other cardiac valves and central circulatory shunts. Am Heart J 1951; 41: 1–29.
  • Cannon SR, Richards KL, Rawford M. Hydraulic estimation of stenotic orifice area : a correction of the Gorlin formula. Circulation 1985; 71: 1170–8.
  • Bache RJ, Wand Y, Jörgensen CR. Hemodynamic effects of exersice in isolated valvular aortic stenosis. Circulation 1971; 44: 1003–13.
  • Paulus WJ, Sys SU, Heyndrickx GR, Andries E. Orifice variability of the stenotic aortic valve: evaluation before and after ballon aortic valvuloplasty. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 1263–9.
  • Burwash IG, Thomas DD, Sadahiro M, et al. Dependence of Gorlin formula and continuity equation valve areas on transvalvular volume flow rate in aortic stenosis. Circulation 1994; 89: 827–35.
  • Tardif JC, Rodrigues AG, Hardy JF, et al. Simultaneous determination of aortic valve area by the Gorlin formula and by transesophageal echocardiography under different transvalvular flow conditions. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1296–302.
  • Currie PJ, Seward JB, Reeder GS, et al. Continuous-wave Doppler echocardiographic assessment of severity of calcific aortic stenosis: A simultaneous Doppler-catheter correlative study in 100 adult patients. Circulation 1985; 71: 1162.
  • Skaerpe T, Hegrenaes L, Hatle L. Noninvasive estimation of valve area in patients with aortic stenosis by Doppler ultrasound and two-dimensional echocardiography. Circulation 1985; 72: 810–8.
  • Oh J, Taliercio C, Holmes D, Reeder G, Bailey K, Seward J, Tajik J. Prediction of the severity of aortic stenosis by Doppler aortic valve area determination: prospective Doppler-catheter correlation in 100 patients. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 1227–34.
  • Harrison M, Gurley J, Smith M, Grayburn P, DeMaria A. A practical application of Doppler echocardiography for the assessment of severity of aortic stenosis. Am Heart J 1988; 115: 622–8.
  • Niederberger J, Schima H, Maurer G, Baumgartner H. Importance of pressure recovery for the assessment of aortic stenosis by Doppler ultrasound. Circulation 1996; 94: 1934–40.

Links[Bearbeiten]

Diagnostik[Bearbeiten]

Doktorarbeiten[Bearbeiten]

  • http://edoc.ub.uni-muenchen.de/5473/
    • Höfling, Katrin (2006): Thrombembolische Komplikationen und deren Determinanten nach Aortenklappen-Ersatz mit einer Sorin Bicarbon Doppelflügelprothese: Eine prospektive Analyse an 147 Patienten. Dissertation, LMU München: Medizinische Fakultät

Vorträge[Bearbeiten]