Innere Medizin kk: Appendizitis

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Dieses kleine Darmabschnitt kann sehr viel Ärger machen

Das Wichtigste[Bearbeiten]

  • Die  Appendizitis ist ein häufiges chirurgisches Krankheitsbild.
  • Entzündet ist der Wurmfortsatz des Dickdarmes im rechten Unterbauch.
    • Die häufig benutzte Bezeichnung Blinddarmentzündung ist unscharf, da das  Coecum, der Blinddarm, nicht immer an der Entzündung beteiligt ist, es sei denn man rechnet den Wurmfortsatz zum Coecum dazu.
  • Entscheidend ist an die Krankheit zu denken.
  • Die besten diagnostischen Methoden sind der Tastbefund, das Labor, der Ultraschall und das CT des Abdomen.
  • Die Krankheit wird meist operativ behandelt.
  • Eine intravenöse Antibiose ist bei schweren Verläufen zusammen mit der OP sinnvoll.
  • Eine schwere, unbehandelte Appendizitis führt zur Perforation, Peritonitis, Sepsis und zum Tod des Patienten.

Titel Krankheitsnummer ( ICD )[Bearbeiten]

ICD 10[Bearbeiten]

K35            Akute Appendizitis
K36            Sonstige Appendizitis
                    chronische Appendizitis
                    rezidivierende Appendizitis
K37            Nicht näher bezeichnete Appendizitis

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen[Bearbeiten]

Einteilungen[Bearbeiten]

  • entzündet - nicht entzündet
    • nicht jeder Wurmfortsatz, der entfernt wird, ist auch wirklich entzündet.
  • nicht perforiert - perforiert
    • in die freie Bauchhöhle durchgebrochen oder nicht.
  • akut - chronisch
    • eine chronische Appendizitis ist sehr selten

Ätiologie Ursachen[Bearbeiten]

So schaut ein normaler Wurmfortsatz aus

Häufig bleibt die Ursache der Blinddarmentzündung unklar. Mögliche Ursachen können sein:

  • Verschluss des Lumens z.B. durch Pflanzensamen, Koprolithen, andere kleine Nahrungsbestandteile oder Würmer (z.B. Enterobius vermicularis).
  • Mitbeteiligung bei Morbus Crohn

Epidemiologie Statistik Kosten[Bearbeiten]

Pathologie Pathophysiologie[Bearbeiten]

Anamnese[Bearbeiten]

Anamnesefragen[Bearbeiten]

  • Haben Sie Ihren Blinddarm noch ?
  • Seit wann haben Sie die Schmerzen ?
  • Werden die Schmerzen schlimmer ?
  • Konnten Sie trotz der Schmerzen schlafen ?
  • Liegt ein Dauerschmerz oder ein kolikartiger Schmerz vor ?
  • Haben Sie ähnliche Schmerzen schon einmal gehabt ?
  • Haben Sie erbrochen ?
  • Haben Sie Durchfall ?
  • Haben Sie Fieber ?
  • Hatten Sie Schüttelfrost ?

Symptome und Klinik[Bearbeiten]

  • Lokaler Schmerz im rechten Unterbauch
  • erhöhte Entzündungswerte,
    • Schüttelfrost , Fieber

Durchfall ist kein typisches Symptom einer Appendizitis.

Der Schmerz der Appendizitis nimmt über einige Tage an Schweregrad immer mehr zu und verlagert sich immer mehr in den rechten Unterbauch.

Eine chronische Appendizitis mit Schmerzen > 4 Wochen ist eine Rarität

Diagnostik[Bearbeiten]

typisches Bild der akuten Appendizitis im Ultraschall

Einleitung[Bearbeiten]

Die Diagnose der Blinddarmentzündung ist in den letzten Jahren durch eine verbesserte Bildgebung ( Ultraschall, CT) sicherer geworden. Basisuntersuchungen sind immer

  • Anamnese
  • Tastbefund
  • Laborwerte
  • Ultraschall

Bei einem typischen Befund im Ultraschall ist die Diagnose mittlerweile sicher, da sich die Ultraschallauflösung in den letzten Jahren stark verbessert hat. Der Ausschluss einer Appendizitis bei überblähtem Darm ist jedoch oft schwierig. Auch die Computertomografie kann hilfreich sein, insbesondere wenn der betroffene Patient sehr dick oder überbläht ist, und deswegen im Ultraschall und mittels Tastbefund schlecht zu untersuchen ist.

Tastbefund, Temperatur und Laborwerte[Bearbeiten]

Die Diagnose Wurmfortsatzentzündung erhärtet sich durch klinische Befunde:

Schema zur Auffindung des McBurney Punktes
  • Erhebung der Vorgeschichte und tastende Untersuchung des Patienten
    • Die Palpation des rechten Unterbauchs McBurney-Punkt, Lanz-Punkt, retrogerades Darmausstreichen in Richtung Appendix (Rovsing -Zeichen)
    • Kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen): Hierbei wird auf der Körpergegenseite (kontralateral, also links) ein manueller Druck auf den Unterbauch ausgeübt und plötzlich wieder losgelassen. Im positiven Fall stellt sich daraufhin rechts ein Schmerz ein.
    • Psoas-Dehnungsschmerz (das Bein wird im Oberschenkel gegen einen Widerstand gebeugt, wenn dabei Schmerzen im Unterbauch auftreten, ist der Test positiv)
    • Douglas-Schmerz (Schmerzen bei digital-rektaler Untersuchung)
  • Temperaturmessung
  • Blutuntersuchung eventuell auch Urinuntersuchung
    • Laboruntersuchung des Blutes
      • Leukozytose,
      • Erhöhung des CRP

Eine Appendizitis ohne CRP oder Leukozytose ist eine Rarität.

entzündeter Appendix im CT

Bildgebung Übersicht[Bearbeiten]

  • Bildgebung
    • Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes (Kokardenformation, tubuläre Struktur, Abszess, Ausschluss anderer Erkrankungen)
    • Computertomographie (CT)
    • evtl. Röntgen des Abdomens im Stehen,
  • bei Frauen immer gynäkologisches Untersuchung

Am wichtigsten sind dabei die Laboruntersuchungen (Leukozyten, CRP), der Ultraschall und bei untersuchungstechnischen Schwierigkeiten das CT. Die früher übliche Temperaturdifferenzmessung Achselhöhle-Mastdarm ( 2°C) wird heute kaum mehr durchgeführt.

  • Bei der Anamnese ist die Verlagerung des Schmerzes vom mittigen Oberbauch in den rechten Unterbauch und das Aufhören des anfangs periumbilikalen oder epigastrischen Schmerzes wichtig.
  • Das plötzliche Auftreten eines schmerzfreien Intervalles mit anschließenden massiven Schmerzen im ganzen Bauchraum spricht für einen Durchbruch (eine Perforation) der Appendizitis.

Auch bei einer klinisch typischen Appendizitis ist heute vor der Operation immer einer Ultraschalluntersuchung anzustreben, um andere Erkrankungen mit gleicher Symptomatik wie beispielsweise eine akute Ileitis ( beispielsweise bei Morbus Crohn) auszuschließen.

Die Ultraschalluntersuchung der Appendizitis[Bearbeiten]

Ultraschallbild eines entzündeten Appendix im Querschnitt

Sonographische Kriterien der akuten Appendizitis[Bearbeiten]

  • Querschnitt: Kokarde über 6 mm Durchmesser
  • Längsschnitt: Blind endende tubuläre Struktur
  • Fehlende Komprimierbarkeit
  • Lokaler Druckschmerz
  • Koprolith
  • Freie Flüssigkeit pericoecal und/oder retrovesikal
  • Lokaler paralytischer Ileus
  • Fehlende Peristaltik
  • Echogene Umgebungsreaktion , Das fetthaltige Netz wird chemotaktisch zum Ort der Entzündung gezogen ??
  • ( Erhöhte Farbkodierung der Appendixgefäße) , keine eigene Erfahrung damit

Typischer Ultraschallbefund bei Appendizitis[Bearbeiten]

Mann, 60 Jahre 
Indikation: Kommt mit Einweisung V.a. akute Appendizitis. Rechtsseitiger Unterbauchschmerz seit 3 Tagen
Patient hat kein Fieber, fröstelt aber, kein Durchfall, kein Erbrechen 
Sonographie Abdomen
Leber normal groß , echoarm, homogen , keine Raumfoderung 
Gallenblase steinfrei, unauffällig, 
Gallengang nicht verbreitert
Pankreas normal , kein Tumor, Wirsungianus nicht verbreitert
Nieren bds normal groß, nicht gestaut , kein Tumor, kein sicherer Stein
Milz normal groß, homogen
kein Aszites
kein abdominelles Aortenaneurysma 
 
re Unterbauch deutlich lokal druckschmerzhaft 
vom Coecum nach kaudal laufend blind endende Darmstruktur
1,2 cm breit
gestreckt verlaufend, 
ohne Peristaltik
gering Flüssigkeit in der Umgebung
> Dringender Verdacht auf akute Appendizitis 
Coecum auch etwas wandverdickt 
das terminale Ileum ist gleich medial davon und unauffällig
Colon desc und Sigma : einzelne Divertikel , sonst nicht sicher auffällig
kein Ileus
Empfehlung: Dringliche Appendektomie 

Wie kann man die Sonografie bei der Appendizitis erlernen ?[Bearbeiten]

Normaler Appendix im Ultraschall

Die Ultraschalluntersuchung des Blinddarmes ist für den Anfänger oft schwierig. Das Untersuchungsobjekt ist klein, zeigt eine variable Lage und ist oft hinter anderen Darmstrukturen versteckt. Man sollte sich also bei der Untersuchung Zeit lassen, man braucht viele Untersuchungen und man braucht ein gutes Ultraschallgerät. Hat man sich einmal in der Coecumregion eingesehen, wird man dann durch gute Diagnosen und positive Rückkopplung vom Operateur motiviert. Man lernt schnell dazu, denn die Appendizitis ist nicht so selten.

Probelaparaskopie[Bearbeiten]

Nach dem Ultraschall muß man sich entscheiden, wie man weiter verfährt:

  • Abwarten und nach einigen Stunden die nichtinvasive Diagnostik wiederholen
  • eine Probelaparaskopie machen
  • eine Computertomografie noch vor der Laparaskopie machen.

Je jünger der Patient ist, je besser der Ultraschallbefund und je erfahrener der Chirurg ist, wird man sich eher zur direkten Laparaskopie und dann auch endgültigen Therapie entscheiden. Bei älteren Patienten mit anderen Zusatzerkrankungen und unklarem Ultraschallbefund bzw stark geblähtem Bauch wird man sich eher für ein CT entscheiden. Beim älteren Patienten ist die Strahlenbelastung nicht ganz so entscheiden. Durch das CT werden auch andere Darmerkrankungen erfasst, die beim älteren Menschen häufiger werden : Obstipation, Coloncarcinom, Divertikulitis, Darmischämie etc.

Computertomographie[Bearbeiten]

Der Satz: Für die Diagnose einer Appendizitis braucht man kein CT . ist falsch. Es ist beim älteren Patienten, bei unklarer Sepsis und bei stark überblähtem Bauch durchaus berechtigt ein CT zu fahren, dann sollte man allerdings das gesamt Abdomen mituntersuchen. Im CT kann man, wie im Ultraschall auch, oft den Wurmfortsatz ganz gut sehen, seine Wandverdickung, seine Lage und die Umgebungsreaktion gut einschätzen. Es ist also gar keine Schande, die Diagnose Appendizitis mittels CT zu stellen.

Differenzialdiagnose der Appendizitis[Bearbeiten]

Siehe auch  akutes Abdomen

Gastrointestinale Differenzialdiagnosen[Bearbeiten]

  • Cholezystitis
  • Morbus Crohn
  • Divertikulitis
  • Meckel-Divertikel
  • Ulcus duodeni
  • Gastroenteritis
  • Colitis
  • Darmverschluss
  • Tumorerkrankungen
    • Kolonkarzinom
    • Karzinoid
  • Pankreatitis mit Exsudatstraße in Richtung rechter Unterbauch
  • Darmperforation
  • Volvulus
  • unspezifische Bauchschmerzen (Reizdarm)
  • Appendicitis epiploica
    • Groß et al. Eine seltene Ursache für Schmerzen im rechten Unterbauch. Med Klin (2009) 104 (3) S. 249-250
  • Lymphadenitis mesenterica (Yersinien)
  • Ileitis bei TBC
  • sonstige Ileitis

Gynäkologische und urologische Differenzialdiagnosen[Bearbeiten]

  • Tubargravidität
  • Endometriose
  • stielgedrehte Ovarialzyste
  • Adnexitis
  • Ruptur einer Ovarialzyste
  • Harnleiterstein
  • Pyelonephritis
  • Hodentorsion
  • Blasenentzündung
  • perinephritischer (nierennaher) Abszess
  • Ovarialvenenthrombose

Pulmologische Differenzialdiagnosen[Bearbeiten]

  • Pleuritis
  • basale Pneumonie
  • Lungeninfarkt

Systemische Differenzialdiagnosen[Bearbeiten]

  • Ketoazidose bei Diabetes mellitus Typ 1, Pseudoappendizitis diabetika
  • Porphyrien
  • Purpura Schönlein-Henoch

Differenzialdiagnosen bei Kindern[Bearbeiten]

  • Gastroenteritis
  • rechtsbasale Pneumonie
  • Harnwegsinfekt
  • Obstipation
  • stielgedrehte Ovarialzyste bei Mädchen
  • Zöliakie
  • Meckel-Divertikel

Therapie[Bearbeiten]

Antibiose[Bearbeiten]

siehe https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/63159/Appendizitis-Antibiotika-verhindern-drei-von-vier-Operationen

laparaskopische OP[Bearbeiten]

Offene OP[Bearbeiten]

Verlauf und Prognose[Bearbeiten]

Fälle[Bearbeiten]

Geschichte der Krankheit[Bearbeiten]

Experten + Krankenhaeuser[Bearbeiten]

Krankenhäuser mit Fallzahlen[Bearbeiten]

  • Klinikum Nürnberg, Nürnberg 524
  • Charite Universitätsmedizin Berlin 499
  • Städtisches Klinikum Braunschweig422
  • Klinikum Augsburg 400
  • Kreisklinik Roth, 395
  • Klinikum Dritter Orden, München 386
  • Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin 338
  • Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin 322

Selbsthilfegruppen[Bearbeiten]

Fragen,Anmerkungen[Bearbeiten]

Kann eine Koprostase zu einer Appendizitis führen ?[Bearbeiten]

Welcher Zusammenhang besteht zwischen Koprostase und Appendizitis ?

Literatur[Bearbeiten]

  • Hahn H., Höppner F., von Kalle T., et al. Appendizitis im Kindesalter Radiologe 1997; vol 37: S.454-458
  • The Lancet, Volume 377, Issue 9777, Pages 1573 - 1579, 7 May 2011
    • Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial

Links:[Bearbeiten]