Innere Medizin kk: Arterie

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Arterie legen, arteriellen Zugang legen

Die wichtigsten Arterien

Das Wichtigste

• Merke: je höher der Blutdruck desto besser tastbar ist der Puls! --> bei Hypotension Vasopressoren geben, das erleichtert und beschleunigt die Punktion
• Je mehr Notfall desto weniger Aufklärung
• Je mehr Notfall desto weniger/keine Lokalbetäubung
• der arterielle Zugang muss steril und sicher im Gefäß sein, ansonsten ist er teilweise schneller und einfacher zu legen als der (zentral)venöse Zugang
• kapilläre BGAs sind eine nicht-invasive Alternative für einmalige arterielle BGAs, für eine häufige Blutentahme inklusive Beatmungsmonitoring und Elektrolyt-Ausgleiche sind Arterien unverzichtbar
• Immer als Arterie markieren, damit niemals fälschlich Injektionen stattfinden
• bei erneutem Auffiebern unter liegendem Arteriellen/ zentralvenösen Katheter oder bei Rötung der Punktionsstelle --> Plastikwechsel sobald wie möglich, Spitze einschicken und Blutkulturen aus den neuen Zugängen
• Bei Handling zum beispiel BGA/Blutentnahme auf höchste Hygiene achten, nach Gebrauch System spülen und neue Kappe aufsetzen

arterielle Druckkurve

Indikationen

• Hämodynamische Instabilität mit extremen RR-Werten (sowohl zu hoch als auch zu niedrig) zur kontinuierlichen RR-Messung
  • Notwendigkeit der medikamentösen Gegensteuerung (bei: längerfristiger Katecholamin- sowie intravenöser Antihypertensiva-Therapie)
  • Herzzeitvolumenmessung (Thermodilution/Picco-System)
• Notwendigkeit häufiger arterieller Blutentnahmen:
  • Beatmeter Patient (invasiv und NIV/ggf Highflow)
  • schwere Entgleisung von BZ, Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyten (e.g. Ketoazidose, akutes Nierenversagen, Gerinnungskontrollen)

--> NB: prinzipiell reicht für letzteres auch ein venöser Zugang aus, wenn man einen ZVK hat braucht man nicht zwingend nur fürs Blutabnehmen eine Arterie. Vorteil der Arterie jedoch: es läuft keine Medikation, die die Messwerte verfälschen kann

Kontraindikationen

• unruhiger, nicht zur Ruhe zu bringender Patient --> Lösung: Analgo-Sedierung
• positiver Allentest an der Hand d.h. es gibt keinen Kollateralkreislauf der a. Radialis über die a. Ulnaris
• schwere bekannte Pavk bzw einseitige Stenosen --> dann ist auch keine valide Messung des RR zu erwarten und eine Behandlungssteuerung danach gefährlich (RR hinter Stenose immer niedriger --> wenn Katecholamine deswegen gesteigert werden, gefahr der Hypertension im restlichen Menschen)

• übliche Gebote: Patientenwille, Infektion an der Einstichstelle, möglicher Verschluß des Gefäßes etc.
• relativ: hohes Blutungsrisiko

Was brauche ich alles

• Mundschutz, Haube

Steriles:

• Sterile Handschuhe in richtiger Größe
• Richtiges Punktionsset: auf Länge des Katheters achten (z.b. 8cm radial, 12cm femoral)
  • Direkt-Punktion
  • Seldinger-Technik
• Tischchen mit Steriler Abdeckung zum 'Abwerfen'
• Lochtuch, Aufziehkanüle und Spritze mit Aufsatz für Lokale Betäubung
• Kompressen

Angereicht von Helfer:

• Lokalbetäubung
• NACL zum Spülen der Kanüle bei Fehlpunktion

(durchgeführt von Helfer: Sprühdesinfektion)

Ablauf

• Punktions-Ort festlegen, Seitenvergleich der Pulsatilität (bessere Seite wählen!) und passende Bedingungen schaffen (siehe jeweils dort) ggf rasieren
• Saugfähiges Tuch an Patient und ggf auf dem Boden davor unterlegen, denn es wird je nach TEchnik etwas bluten
• Alles zusammensuchen und Steriles vorbereiten
• Desinfizieren mit am besten farbigem Spray --> Wischen, erneut, dann antrocknen lassen und nach Abkleben erneut Sprühen
• Lokalanästhesie
  • muss nicht zwingend steril sein, besser ist es aber. Vor allem sollte sie da hin gesetzt werden, wo man auch stechen will...
  • mit Xylocain 1%/2% 1-3ml oder auch EMLA-Pflaster bei radial/ulnar

--> verhindert auch Vasospasmen --> CAVE: natürlich kein Vasokonstriktor-Zusatz, keine intravasale Injektion (immer unter Aspiration geben)

Radialis/ulnaris

• Hand im Handgelenk dorsal überstrecken, auf Polsterung (z.b. Stapel Zellstoff/Desinfektionssprühflasche) lagern und fixieren (e.g. mit Klebeband an BEttrahmen)
• Sprühen und Abdecken wie o.g., ggf Patient etwas sedieren lassen, wenn unruhig, Lokale setzen und kurz warten
• Puls tasten mit nicht-dominanter Hand, dann am proximalen Ende des zu tastenden Üulses in Pulsrichtung einstechen

direkt (Kanüle mit Mandrin)

• Kanüle langsam vorschieben, bis Blut die Kammer füllt, dann Kanüle noch 1-2mm vorschieben, dann Mandrin etwas zurückziehen, bei korrekter Lage füllt sich die Kanüle mit Blut
• Kanüle vorschieben und platzieren

(Alternativ kann die Arterie auch durchstochen werden --> kleiner Blutflush im Sichtfenster, und dann die Kanüle langsam zurückgezogen werden, bis sie im Lumen liegt ( --> Sichtfenster füllt sich vollständig).

• Bei Fehlpunktion, mit neuer Kanüle beginnen

Seldinger-Technik (gilt für alle anderen Punktionsorte und für Picco)

• Kanüle ohne Aufsatz 45° c.a. zur Haut bei gut tastbarem Puls einstechen, bis pulsatiler Blutstrom aus offenem Ende kommt (deswegen die Unterlage, eure Pflege wird euch dann sehr mögen)
• Kanüle in dieser Position fixieren und mit anderer Hand Draht einfädeln
• wenn Draht plaziert, Kanüle entfernen und Plastikkatheter drüberschieben, Draht entfernen
• Katheter mit klebestreifen fixieren (bei größeren Arerien annähen), blasenfrei spülen oder direkt an blasenfreies Druckbeutel-System anschließen, Säuberung und steriler Verband, ggf mit Sichtfenster
• Als Arterie kennzeichnen!!

CAVE: bei Widerstand, Draht nicht mit Gewalt schieben, es muss butterweich zu schieben sein --> Lage korrigieren bis es schön spritzt, ggf Winkel der Kanüle in minimalen BEwegungen verändern/andere Punktionsstelle suchen CAVE2: durch Hautpunktion ist oft ein Stempel Gewebe in der Kanüle bzw das Blut darin verklebt sehr schnell --> vor erneutem Versuch mit NACL freispülen CAVE: bei Unsicherheit über korrekte LAge (geringe pulsatilität, Blut sehr dunkel) --> direkt BGA machen lassen udn schauen ob eher venös oder arteriell

Femoralis communis 2cm distal Leistenband --> Seldinger Technik, im Notfall durch palpieren, sonst unter Sono-Sicht --> für Picco-Kathteter geeignet CAVE: bei Notfall-Punktion (e.g. nach oder unter Reanimation) immer die linke nehemen, wenn nichts dagegenspricht!! Denn ggf muss eine Coronarangiografie durchgeführt werden, dafür ist die rechte A.fem optimal. Es ist nichts ärgerlicher, als wenn dieser Weg schon verbaut ist... CAVE: idR kein sauberes OP-Gebiet!! --> gut desinfizieren, ggf Rasieren

Axillaris --> Seldinger Technik, id.R. Sono gesteuert --> gut als Alternative für Picco

Brachialis --> Seldinger Technik, CAVE: ist eine Endarterie, ISchämiegefahr höher, --> hier nur Punktion wenn anders nicht möglich!

A. dorsalis pedis bei Kindern

Picco-Katheter

unter Ultraschallsicht legen

Erklärungen beziehen sich hier auf Seldinger-Technik In-Plane heißt Gefäß wird längs dargestellt und Kanüle auch (Nachteil: minmale Kippbewegungen lassen Gefäß und Nadel verschwinden) --> Kann als abschließende Lagekontrolle dienen Out-of-Plane heißt Gefäß wird quer dargestellt und Kanüle mit Schliff nach 90^ dazu vor der Schallkopfmitte auch (Nachteil: minmale Kippbewegungen lassen Gefäß und Nadel verschwinden

• MERKE: es ist nie eine Schande, einen Ultrschall zu benutzen, im Gegenteil! Die Sicherheit und Schnelligkeit der Punktion unter Sicht ist vor allem bei schlecht tastbaren Pulsen oder neidrigem Blutdruck überlegen.
• MERKE: nicht den Schallkopf anstechen!

Vorbereitung:

• Ultraschallgerät mit 7er oder 9er Schallkopf (Linear)
• Steril überziehen und vorher Gel auf den unsterilen Schallkopf (durch Hilfsperson) oder steriles Gel auf den Überzug

--> Hilfsperson taucht den Schallkopf mit der Kontaktfläche hängend in den Klecks Gel und der Operateur schiebt von der sterilen Seite den Überzug soweit wie möglich über das Kabel der Sonde, ohne es zu berühren. --> Luftblasen und Falten an der Kontaktfläche vermeiden, Überzug mit Klebestreifen oder sterilen Gummiringen fixieren

• immer wieder den Punktionsbereich gut absprühen, dann ist auch der Kontakt und die Bildqualität besser

Punktion:

• Vor der Punktion Arterie suchen, sicher darstellen und Schallkopf mit einer Hand dort fixieren
• Unter Sicht (bei kleinen Arterien besser out of Plane) punktiert man langsam und mit bewegter Nadel auf die Arterie zu.
• Ist die Nadel in der Arterie, spritzt das Blut pulsatil, Schallkpof vorsichtig weglegen, und wie gewohnt Draht benutzen

Handhabung im Alltag

Wenn noch nie erfolgt von erfahrener Pflegekraft/Arzt zeigen lassen, sonst macht man etwas faslch. Wie immer erstmal Händedesinfektion und für Blutentnahme Handschuhe

Nullen

Sinn: auf Umgebungsdruck einstellen (dieser wird aus MEssung herausgerechnet, indem er vorher ermittelt wird) -->vorbereites System ist angeschlossen und Arterie gespült, jetzt

• Druckabnehmer auf c.a. Herzhöhe bringen (MERKE: Lage des Druckabnehmers anpassen, wenn der Patient/Bett die Lage stark verändert, sonst teils gravierende Messfehler!)
• 3-Wegehahn am Patient zum Druckbeutel und zum freien Schenekl öffnen, zum Patienten zu
• Stöpsel an freiem Schenkel entfernen, damit offen zur Umgebung
• auf 'Nullen' drücken am Monitor --> wenn Null erscheint, 3-Wegehahn zur Umgebung wieder schleßen, zum Beutel und zum Patient auf (Funktionsstellung) --> Pulskurve und MEsswert sollten auf Monitor erscheinen

--> Bei fehlender Zahlenanzeige, erneut versuchen --> Bei fehlender Pulskurve evtl doch nicht in der Arterie? --> Bei korrekter Lag und unklarem Fehler, Hilfe holen. Ab hier sind Ärzte für sowas zu unerfahren

Blutentnahme

Was man braucht:

• 5er Spritze, um verdünntes Blut zu verwerfen
• Blutentnahme-Röhrchen/Blutkulturflaschen/BGA-Spritze und ggf Adapter jeweils
• Tupfer
• neuer Stöpsel für freien Weg/Schenkel des 3-Wegehahns

Ablauf: MERKE: immer an den Dreiwegehahn, der dem Patienten am nächsten liegt, zum Blutentnehmen, nicht hinten am Druckabnehmer etwas aufschrauben, sonst gibt es Probleme

• Spritze an freiem Anschluss an 3-Wegehahn aufsetzen und Regler zum Beutel zu, zu Patient und Spritze öffnen --> Blut abziehen
• Regler zu allen 3 Wegen schließen (schräg stellen), Spritze verwerfen und geplantes Blutentnahmesystem plus/minsu Adapter an freiem Schenkel aufsetzen
• Regler zu Patient und Blutentnahme auf, zum Druckbeutel weiter zu, Blut entnehmen
• Regler zum freien Schenkel schließen, System wieder Spülen (meist hierfür hinten an Druckabnehmer-Bank weißes Spülventil seitlich zusammendrücken --> zeigen lassen!!) bis Schlauch nicht mehr voll Blut
• Jetzt noch freien Schenkel spülen: Regler zum Patient zu, zu allen anderen auf, Tupfel unter offenen Hahn halten und spülen, bis wieder sauber
• mit neuem Stöpsel verschließen und Regler wieder auf Funktionsstellung (Auf zu Beutel und Patient)

Auswertung, typische Befunde Bildbeispiele

normale arterielle Blutdruckkurve

siehe für Pulskonturanalyse und BGA jeweils dort

Risiken und Komplikationen

• Gefäßwandverletzung/ Gefäßdissektion
• Hämatombildung, Paravasale Lage (Bei Arterie schnell bemerkt, da sie dann nicht funktioniert, bzw schon vorher kein Blut kommt)
• Arteriovenöse Fistel, Aneurysma spurium
• Intraarterielle Medikamentengabe
• lokaler Gefäßverschluss, Luftembolie
• lokale Thrombose

-->ISCHÄMIE!!!

• Infektion, Bakteriämie und Sepsis (Auf Rötung achten, wenn rot dann raus)

--> bei Blutentnahme immer wichtig

• Nervenirritation/bleibende Läsion

Vorgehen bei akzidenteller i.v. Injektion in Arterie

• erstmal Kanüle belassen!
• mit 30-40ml NAcl 0,9% nachspülen um zu verdünnen
• Lidocain-Injektion erwägen ggf Vasospasmus

--> RS mit Gefäß-Chirurgie: i.v. Kortison? Sympathische Innervation mit Lokal-/Regional-Anästhesie ausschalten

Einverständnis

Mündliche Einverständnis reicht idR aus MERKE: je mehr Notfall desot weniger Aufkläung

Wie lernt man die Methode ? Didaktik

Radialispuls tasten

• Klassiker: see one, do one, teach one
• Tasten üben, sich dafür auch im größten Chaos Zeit nehmen, dann Finger genau mit den Fingerkuppen, dem Ort der besten Tastleistung, direkt neben den Puls udndann punktieren
• im Zweifelsfall unter Sicht, bei a. fem. besonders schön, aber auch beim Unterarm sehr hiflreich, wenn Puls nicht gut tastbar
• Üben, Üben, Üben, nicht entmutigen lassen
• Video im Netz anschauen
  • https://m.youtube.com/watch?v=F1mlls0oycI

Links

• https://m.youtube.com/watch?v=F1mlls0oycI
  • Gutes Video über die ultraschallgesteuerte Punktion der Arteria radialis
  • Leider nur in Englisch