Innere Medizin kk: Autonomer Knoten

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heißer Knoten der linken Schilddrüse

Das Wichtigste

• Ein  Autonomes Adenom (heisser Knoten) in der Schilddrüse ist ein Knoten, der im Schilddrüsenszintigramm Technetium stark anreichert.
• Er stellt sich als meist roter Fleck dar.
• Histologisch handelt es sich meist um ein gutartiges solitäres autonomes Adenom.
• Kleine autonome Adenome wachsen sehr langsam, machen keine Beschwerden und brauchen keine Therapie.
• Grössere autonome Adenome sollte man behandeln:
  • chirurgisch entfernen,
  • gezielt veröden oder
  • mit einem Thyreostatikum behandeln, wenn es zu einer SD Überfunktion kommt.

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

Toxisch heißt in diesem Zusammenhang hyperthyreot. Dies ist eine mißverständliche und vorwiegend im englisch sprachigen Raum benutzte Bezeichnung.

E04.1 Nichttoxischer solitärer Schilddrüsenknoten  
 Nichttoxische einknotige Struma , zb kleines autonomes Adenom 

E04.2 Nichttoxische mehrknotige Struma 
 Mehrknotige (zystische) Struma zb mit kleinem autonomen Adenom zwischen den anderen Knoten 

E05.1 Hyperthyreose mit toxischem solitärem Schilddrüsenknoten 
  Hyperthyreose mit toxischer ( = hyperthyreoter ) einknotiger Struma 
  Synonym: Unifokale Autonomie der Schilddrüse 

E05.2 Hyperthyreose mit toxischer mehrknotiger Struma 
 Multifokale Autonomie derSchilddrüse 
 Jodinduzierte Hyperthyreose bei funktioneller Autonomie der Schilddrüse(Y54.9) 
 Toxische Struma nodosa o. n. A.

Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen

Definition

Ein Autonomes Adenom ist ein Schilddrüsenknoten, der zuviel SD-Hormon produziert. Szintigrafisch stellt sich ein autonomes Adenom als "heißer" Knoten dar, d.h. als ein Bezirk vermehrter Aktivitätsanreicherung , was einer vermehrten Jodraffung und SD-Hormonproduktion im Vergleich zum restlichen SD-Gewebe entspricht.

Was heißt autonom ?

Autonom heißt: Der Knoten ist der normalen Regulation nicht mehr unterworfen, sondern er produziert ohne Rücksicht auf die Hormonsteuerung der Hypophyse unsinnig viel Schilddrüsenhormon. Autonom heißt also selbstständig, unabhängig, unkontrolliert.

Die autonomen Schilddrüsenzellen Zellen produzieren ihre Hormone nicht mehr bedarfsgerecht, sondern "autonom", d.h unabhängig vom Bedarf des Körpers.

Was ist ein Adenom ?

Ein Adenom ist ein vom Drüsenepithel ausgehende , echte , gutartige Geschwulst.

Synonyme, anderer Name für dieselbe Krankheit

• Autonomes Adenom
• heißer Knoten
• fokale Autonomie
• Morbus Plummer

Englisch

• autonomous thyroid nodule
• autonomously functioning thyroid nodule
• hot nodule
• Toxic nodular goiter
• Plummer's disease
• hyperthyreoidsm

Einteilungen

nach der Zahl der Knoten

• Einzelnes Autonomes Adenom ( häufig) = solitär = unifokal
• multiple Adenome (häufig) = multifokal
• disseminierte Autonomie (selten)

nach der Größe des Knotens

klein -- groß

Nach der Höhe der SD Werte und der Symptome

• Adenom mit Euthyreose
  • mit normalem TSH Wert
  • mit erniedrigtem TSH Wert
• Adenom mit Hyperthyreose
  • mit erhöhten SD Werten ohne Patientenbeschwerden
  • mit erhöhten SD Werten und mit Beschwerden des Patienten
  • mit normalen Sd Werten , trotzdem klinische Symptome

Einteilung nach szintigraphischen Kriterien

warm -- heiß

• kompensiertes autonomes Adenom
• dekompensiertes autonome Adenom.

Beim kompensierten Adenom wird noch mehr als 20 % der Aktivität des Speichermaximums in der paranodalen Schilddrüse gefunden.

Beim dekompensierten Adenom wird weiniger als 10 % der Aktivität des Speichermaximums in der paranodalen Sd gefunden.

Dazwischen liegt ein Graubereich der teilweisen Dekompensation.

Ein kompensiertes autonomes Adenom ist immer euthyreot, ein dekompensiertes kann klinisch euthyreot oder hyperthyreot sein.

Ätiologie Ursachen

wichtigste Ursachen

• Jodmangel,
• genetische Faktoren,
• möglicherweise externe strumigene Faktoren

Jodmangel

• In Jodmangelgebieten ist das autonome Adenom deutlich häufiger, mit der Verbesserung der Jodversorgung wird es statistisch immer seltener.
• Bewiesener Rückgang beispielsweise in der Schweiz und in der ehemaligen DDR

Genetik

Ursache der unifokalen Schilddrüsenautonomie sind konstitutiv aktivierende Mutationen im Gen des TSH-Rezeptors (bis zu 82 Prozent) oder des Gs-a-Proteins (bis zu 35 Prozent). Zudem sind aktivierende Mutationen des TSH-Rezeptors auch für einen Teil der in Jodmangelgebieten häufigeren multifokalen Autonomien verantwortlich .

Epidemiologie Statistik Kosten

Geografische Verteilung

In der Schweiz sank mit besserer Jodversorgung die Häufigkeit autonomer Adenome zwischen 1976 und 1991 von 41 auf 17 Prozent.

In USA ( bei guter Jodversorgung ) ist die Häufigkeit des Autonomen Adenoms deutlich geringer als in den Jodmangelgebieten Europas

Vorkommen in Deutschland

• ca 5% im Krankengut einer Schilddrüsensprechstunde.
  • Davon ca 50 - 70 % solitäre Adenom,
  • ca 30 - 50 % multiple Adenome,
  • diffuse Autonomie selten , ?? %
• von den operierten SD sind
  • ca ? % euthyreote Knotenstruma
  • ca ? % Carcinome
  • ca ? % Basedow
  • ca ? % Autonome Adenome
• von den manifesten Hyperthyreosen sind
  • ca ? % Autonome Adenome
  • ca ? % Basedow
  • ca ? % sonstiges

Anteil der autonomen Adenome bei Hyperthyreosen zwischen 10 und 50% - deutlich höher im Jodmangelgebiet.

Alter: über 40 Jahre alte Patienten bevorzugt.

Geschlecht: (Frauen : Männer) etwa 6 : 1.

Pathologie Pathophysiologie

• Anfangs : Proliferation einzelner hyperplastischer Follikelgruppen.
• Anfangs: Überproduktion an Schilddrüsenhormon durch Jodmangel limitiert.

Später kommt es je nach Jodzufuhr und Hormonüberproduktion zu einer mehr oder weniger starken Suppression der hypophysären TSH-Sekretion. Daraus ergibt sich eine teilweise oder vollständige Unterdrückung des gesunden Schilddrüsenrestes. ( vorübergehende Selbstheilungstendenz der Struma mit Adenom) Wird der Jodmangel ausgeglichen z. B. durch Gabe jodhaltiger Kontrastmittel, steigt als Folge die SD Hormonsekretion stark an. Der TSH Spiegel sinkt. Trotz des niedrigen TSH Spiegel kommt es dann zum dekompensierten autonomen Adenom und zur manifesten Hyperthyreose. Es gibt bei gleichbleibender Jodzufuhr eine kritische Adenomgröße, oberhalb dieser ist mit Ausbildung einer manifesten Hyperthyreose zu rechnen. Die kritische Größe liegt im Ultraschall bei circa 2 - 3 cm Durchmesser. Bei einer täglichen Jodzufuhr von 150 mikrog Jodid wird das kritische Volumen auf circa 5 ml geschätzt. Circa fünf Prozent aller Schilddrüsenknoten stellen sich szintigraphisch als "heiße“ Knoten dar.

Symptome und Klinik

Komplikationen

• Thyreotoxische Krise
• Herzprobleme
  • Sinustachykardie
  • Hypertonie
  • Herzinsuffizienz
  • toxische , hormonell bedingte Myokarditis
  • Vorhofflattern oder Vorhofflimmern
  • vermehrte Extrasystolie
  • Kammertachykardie, Kammerflattern
  • Kammerflimmern und Herzstillstand
• Vermehrte Infekt - und Stressanfälligkeit
• organische manische Psychose
• Schüttelfrost und Fieber
• Bauchkrämpfe
• Durchfall
• Exsikkose
• Amenorrhoe und Unfruchtbarkeit
• Schlaflosigkeit

Diagnostik

Anamnesefragen

• Hyperthyreosesymptome abfragen
• nach vorangegangener Jodexposition fragen

Körperliche Untersuchung

• Die Schilddrüse nach Knoten abtasten
• tastbares Schwirren über der Schilddrüse und den Halsgefäßen ? nur bei ausgeprägter Überfunktion
• Die Augen betrachten, Exophthalmus = Glotzaugen = Vorwölbung des Augapfels bds ?
• Die Schnelligkeit des Pulses tasten, Wie hoch ist der Ruhepuls ? > 80 ? , > 100 ?
• Körpergewicht messen, bei Überfunktion kann ein Gewichtsverlust auftreten
• trockene, warme Haut, ?
• Körpertemperatur messen, eine ausgeprägte Überfunktion kann die Körpertemperatur erhöhen
• Tremor = Zittern der Hände und Finger ? Ein Tremor kann Ausdruck der Überfunktion sein
• Belastungsekg ( vermehrte Schwitzneigung ? zu große Blutdruckamplitude ? erhöhter Ruhepuls ?)

Labor

• TSH, T3, T4, FTI,
  • früher wurde ein TRH Test bei erhöhtem T3 durchgeführt ( Wieso ?)
  • evt. SD Antikörper

Sonografie

• Nach echoarmen Knoten suchen
• typisch ist die Konstellation von einem solitären echoarmen oder echogleichen Knoten,
  • gleichzeitig kleiner ( unterdrückter) restlicher SD
• Nach vermehrter Vaskularisation des Knotens im Farbdoppler suchen
• Grõße des Knotens genau ausmessen
• je nach Größe und Symptomen Kontrollintervall oder Behandlung festlegen.

Szintigrafie

• übliche Schilddrüsen Szintigrafie mit Technetium
• Supressionsszintigrafie
  • ( Gabe von ca 75 mikrog T4 2 Wochen und 150 T4 weitere 2 Wochen, danach Szintigrafie)

typisches Bild eines kleinen autonomen Adenoms im rechten oberen Schilddrüsenlappen mit unterdrückter Restschilddrüse

• siehe https://web.archive.org/web/20150220141541/http://www.madeasy.de/6/sdschn1.jpg

CT und Kernspin

• Wie schaut das autonome Adenom im CT und NMR aus ??

Differential Diagnostik

• Kalte Knoten mit kleinem normalen Sd Rest , der als fokale Speicherung imponiert
• Basedow mit Knoten
• Aplasie eines Sd Lappens
• Knotiges Strumarezidiv

Therapie

Übersicht

• Abwarten bei kleinen Knoten , Größe und Funktion mindestens jährlich kontrollieren
• heißen Knoten gezielt chirurgisch entfernen
  • Nachteil: allgemeines OPrisiko
• heißen Knoten gezielt mit Alkoholinjektion veröden
  • Nachteil: machen nur wenige in Deutschland
• heißen Knoten mittels Echotherapie veröden
  • Nachteil: noch neu
• Radiojodbehandlung bei multifokaler Autonomie
  • Nachteil : gesamte SD wird behandelt

Abwarten und Kontrollieren

Keine Therapie:

• Bei beschwerdefreiem, euthyreotem Patienten
• Kontrollen der SD Werte, des Ultraschalles und des klinischen Befindens in circa 6 - 12 monatigem Abstand notwendig
• den Patienten über die Probleme der Jodüberladung informieren ( Vorsicht mit jodhaltigem Kontrastmittel )

Medikamente

• Bei Hyperthyreose Bremsung durch Thiamazol oder Propylthiouracil . Herzbehandlung mit Betablocker
  • Die Tablettenbehandlung ist meist die erste Stufe der Behandlung bei einer manifesten Überfunktion.
  • Wenn die Sd Werte wieder normal sind , dann endgültige Therapie mit Radiojod, OP oder lokaler Zerstörung des Knotens (Alkohol oder Echotherapie)

Operation

Operative Entfernung des Adenoms.

• Indikation
  • manifeste Hyperthyreose.
  • Große Struma mit mechanischen Problemen
• Gleichzeitig bestehender, szintigraphisch kalter Knoten

+Erfolglosigkeit der anderen Therapieformen +Schnelle, endgültige Therapie vom Patienten gewünscht

Bei einem solitären heißen Knoten und sonst normaler restlicher SD reicht es aus, gezielt nur den kranken, autonomen Knoten chirurgisch zu entfernen. Eine subtotale SD Entfernung, wie sie oft noch empfohlen wird, ist überflüssig und kann eine unnötige, therapiebedürftige SD Unterfunktion erzeugen.

Anmerkungen

• Malignominzidenz bei operierten heißen Knoten circa 1-2%.
• Operationsvorbereitung bei Hyperthyreose mit Thyreostatika.
• Rezidivprophylaxe postoperativ mit Thyroxin oder Jodid in Abhängigkeit von der Größe der Restschilddrüse.

Lokale Alkoholinfiltration

Ideal geeignet zur Alkoholtherapie der Schilddrüse ist das Solitäre Autonome Adenom mit einer Größe von 2 - 4 cm und gleichzeitig bestehenden Zeichen der Schilddrüsenüberfunktion beim Patienten.

Echotherapie autonomer Schilddrüsenknoten

Der heiße Knoten wird mit hochfokussiertem Ultraschall zerstört. Das betroffene darüberliegende Hautareal wird durch ein Kühlsystem geschützt. Einschnitte finden nicht statt, wodurch Narben vermieden werden.

Experten und Krankenhäuser

Häufigkeit von Strumektomien in D, Quelle Weisse Liste

• Krankenhaus Martha-Maria München
  • München  Wolfratshauser Straße 109, 81479 München
    • Behandlungsfälle (2016) 392 (überdurchschnittlich)

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• Bürgerhospital und Clementine Kinderhospital gGmbH Standort: Bürgerhospital Frankfurt
  • Frankfurt am Main  Nibelungenallee 37-41, 60318 Frankfurt am Main
    • Behandlungsfälle (2016) 368 (überdurchschnittlich)

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• St. Agatha Krankenhaus Köln
  • Köln Feldgärtenstraße 97, 50735 Köln
    • Behandlungsfälle (2016) 241 (überdurchschnittlich)

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• Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg
  • Nürnberg Stadenstraße 58, 90491 Nürnberg
    • Behandlungsfälle (2016) 219 (überdurchschnittlich)

Fragen und Anmerkungen

Was ist eine disseminierte Autonomie

Mit dem Krankheitsbild der disseminierten Autonomie gibt es Verständnisprobleme, denn sie ist sehr selten. ( typisch wäre eine szintigrafisches Bild wie beim floriden Basedow aber kein Nachweis von Schilddrüsenantikörpern und histologisch keine Entzündungszellen in der Schilddrüse)

• Wie schaut ein Szintigramm bei einer disseminierten Autonomie aus ?
• Wie schaut der Ultraschall bei einer disseminerten Autonomie aus ?
• Wie schaut die Histologie aus bei einer disseminierten Autonomie ?
• Wo ist bisher ein klassischer Fallbericht zur disseminierten Autonomie veröffentlicht worden und wie häufig ist sie in Abgrenzung zur unifokalen und multinodösen Autonomie ?

Antwort Prof. T. Zur disseminierten Autonomie der Schilddrüse: Es ist natürlich bekannt, dass die Autonomie in der Schilddrüse unifokal oder multifokal vorkommen kann, letzteres in unseren Breiten häufiger. In diesem Zusammenhang wird auch immer eine disseminierte Autonomie genannt, histologisch denkbar am ehesten als ubiquitär verstreute mikronoduläre Autonomieareale (fraglich die Autonomie aller Follikel). In praxi ist die disseminierte Autonomie als Rarität anzusehen, spielt damit also keine klinisch relevante Rolle. Natürlich sind ggf. auch die therapeutischen Optionen prinzipiell nicht anders als bei den häufigen anderen Autonomieformen. Denken sollte man an diese Ursache einer Hyperthyreose bei folgender Konstellation

• diffuse Struma
• sonographisch etwas echoreicher
• niedrige Titer der Schilddrüsen-Antikörper
• höherer Uptake im Szintigramm bei recht homogener verstärkter Aktivitätsanreicherung und als Beweis der Autonomie mit einer mangelnden Supprimierbarkeit im Suppressionsszintigramm.

Wir haben bisher keinen Fall in unserer umfangreichen endokrinologischen Sprechstunde erfasst, allerdings besteht eine begrenzte Überweisungsmöglichkeit und daher sehen wir nur endokrinologische Problemfälle. Daher ist eine Aussage zu Häufigkeit der sicher seltenen Autonomievariante nicht möglich. Eine Kasuistik kann ich ebenfalls nicht zitieren, aber praxisrelevante Büchlein:

Hyperthyreose bei noch normalen SD Werten

Gibt es einen gut dokumentierten Fall mit autonomem Adenom, eindeutigen klinischen Hyperthyreosezeichen und noch normalen peripheren Sd Werten und normalem TSH Wert ? ( Nach Behandlung des Autonomen Adenoms sollten die klinischen Zeichen verschwinden. )

Lokalisation

Kommt das Autonome Adenom in der rechten SD häufiger vor , als in der linken ? Kommt das Autonome Adenom in der unteren Sd häufiger vor als in der oberen SD ?

Sonobefund

Sind autonome Adenome immer echoarm im US ?

Monoklonal

Sind autonome Adenome monoklonal ?

Häufigkeit

Wie ist die prozentuale Verteilung von :

• solitäres Autonomes Adenom
• Multiple Autonome Adenomen
• disseminierter Autonomie ?

Sequenz

Gibt es eine Sequenz disseminiert => Solitär => Multipel ? Oder lautet die Sequenz nur Solitär ==> Multipel ?

Histologie

Kann man einen heißen Knoten histologisch immer von einem kalten Knoten trennen ?

Hat die Hypophyse hellseherische Fähigkeiten

Wie kann bei noch normalen T3 und T4 Werten der TSH Spiegel schon supprimiert werden zb bei einem Autonomen Adenom ? ( Hat die Hypophyse hellseherische Fähigkeiten ?)

Literatur

• R. Paschke u. a.: Therapie der uni- oder multifokalen Schilddrüsenautonomie. In: Dtsch Arztebl. 2000; 97(21), S. A-1463 / B-1245 / C-1168.
• Untersuchungen zum Einfluss von Jodmangel auf die Entwicklung von Schilddrüsenautonomien
  • und die Rolle des oxidativen Stress unter Jodmangel.
    • In: Universität Leipzig, Forschungsbericht 2004 - Projekte
• P. Schumm-Draeger: Schilddrüsendiagnostik und -therapie: Update 2005. In: Bayerisches Ärzteblatt. 4/2005, S. 236–243. (PDF; 444 kB).
• R. Paschke, P. Georgi:
  • Therapie der uni- oder multifokalen Schilddrüsenautonomie: Schlusswort. In: Dtsch Arztebl. 2000; 97(47), S. A-3197 / B-2692 / C-2387.
• H. Vogt, H. Wengenmair u. a.:
  • Radioiodtherapie bei kombinierter Schilddrüsenautonomie: Ergebnisse nach Korrektur für disseminierte Anteile. In: Nuklearmedizin. 2006; 45 3, S. 101–104.

Links

• https://web.archive.org/web/20160304192444/http://www.madeasy.de/6/auadenom.htm
  • alte Internetseite von Benutzer:Rho zum Thema autonomes Adenom
• https://clinicalgate.com/autonomously-functioning-thyroid-nodules-and-other-causes-of-thyrotoxicosis/
  • gute Übersicht in Englisch

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