Innere Medizin kk: BC

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direkter Zusammenhang zwischen Zigarettenkonsum und Lungenkrebs

Das Wichtigste[Bearbeiten]

  • Lungenkrebs ( Bronchialcarcinom) ist eine der häufigsten Krebserkrankungen beim Mann und der Frau.
  • Lungenkrebs wird vor allem durch Rauchen verursacht.
  • Bei Nichtrauchern kommt er auch, aber viel seltener vor.
  • ab 40 Jahren malignomverdächtig sind:
    • Therapieresistente Erkältungssymptome,
    • Husten und Heiserkeit länger als 4 Wochen neu oder verändert in der Stärke,
    • rezidivierende Pneumonien,
    • Asthma oder Bronchitis mit kurzer Anamnese.
    • besonders bei positiver Raucheranamnese
  • Jeder Rundherd im Röntgen/CT ist ab 40 Jahren bis zum Beweis des Gegenteils ein Karzinom und muss abgeklärt werden
  • Zur Diagnose dienen vor allem im die Thorax-CT und die Probenentnahme (durch Bronchoskopie, Transthorakale Punktion oder Thorakoskopisch).
  • Histologisch gibt zwei große Gruppen: Kleinzelliges und Nicht-Kleinzelliges BC
  • Die Therapie besteht aus Chemotherapie, Strahlentherapie und falls möglich operativer Resektion des Tumors.
  • Die 5 Jahresüberlebensraten sind weiterhin ziemlich schlecht, deswegen muss man dem Patienten immer auch eine palliative Symptom-Therapie anbieten.
  • Das weiterhin Zigaretten und andere krebserzeugende Rauchwaren verkauft werden dürfen ist ethisch nicht zu rechtfertigen. Die Gefahr, die vom Rauchen ausgeht wird von den Betroffenen immer noch unterschätzt.
  • Nicht nur aus medizinischen Gründen sollte Rauchen verboten oder zumindest stark reduziert werden.

Krankheitsnummer ICD Klassifikation[Bearbeiten]

Klassifikation nach ICD-10

C34    Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge
C34.0  Hauptbronchus, Carina tracheae, Hilus
C34.1  Oberlappen
C34.2  Mittellappen
C34.3  Unterlappen
C34.8  Bronchus und Lunge, mehrere Teilbereiche überlappend
C34.9  Lokalisation nicht näher bezeichnet

Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen[Bearbeiten]

  • SCLC=Kleinzelliges Lungenkarzinom
  • NSCLC=Nicht-Kleinzellig

Einteilungen[Bearbeiten]

praktisch[Bearbeiten]

  • symptomatisch vs asymptomatisch
  • lokal begrenzt vs metastasierend
  • zentral vs peripher gelegen
  • kleinzellig vs nichtkleinzellig
    • nichtkleinzellig subsummiert: Adeno-Karzinom, Plattenepithelkarzinom, Großzelliges u.a.

Histologisch[Bearbeiten]

Eine unterscheidung zwischen Adeno- und Plattenepithel-CA ist in der HE-Färbung nicht immer eindeutig, weswegen spezielle Moleküle immunhistochemisch angefärbt werden.

  • Adeno Ca
    • häufigste Form des Lungenkrebses bei Nichtrauchern,
    • oft peripher, Frauen häufiger betroffen,
    • Tumorverdopplungszeit ca. 180d.
  • Plattenepithel Ca
    • häufigste Form bei Männern, eher Zentral,
    • Tumorverdopplungszeit ca. 300d.
  • Großzelliges Ca
  • Alveolarzell Ca
  • Kleinzelliges Ca
    • 15% der Bronchialkarzinome, vorwiegend zentral,
    • Tumorverdopplungszeit 10-50d,
    • häufig Hormonsekretion (ACTH, Cacitonin)
      • --> paraneoplastisch Störungen im Hormonhaushalt
  • seltene Formen wie Karzinoide

TNM Staging[Bearbeiten]

Hierzu dienen die einzelnen Untersuchungsschritte, siehe Diagnostik. Zur genauen Einteilung siehe bitte https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html#ID0EKLAE wichtige Landmarken dabei:

  • T: mehrere Herde im selben Lappen=T3, in einem anderen ipsilateralen=T4
  • N: kontralaterale oder höher gelegene tracheale/cervikale Lymphknoten=N3
  • M: Herde in kontralaterler Lunge/Pleura oder maligner Erguss in Pleura/Perikard=M1a,
    • alles andere=M1b

Aus der Kombination wird das UICC-Stadium berechnet Beim Kleinzeller ist die Einteilung in Very-limited-, Limited- und Extensive-Disease

Ätiologie Ursachen[Bearbeiten]

  • Zigarettenrauchinhalation>>>>>Berufliche Karzinogene (hierbei zu 90%Asbest)

Risikofaktoren[Bearbeiten]

Der Hauptrisikofaktor für das BronchialCa ist das Rauchen, das Ausmaß desselben wird mit den Packyears (Zahl Packungen/Tag x Jahre) erfasst. Die Zahl der erfassten Asbestfälle geht dagegen zurück.

  • Rauchen (je mehr Packyears & je jünger der Start desto schlechter)
    • je nach Dauer und Intensität 20 bis 40 fache Risikosteigerung
  • Asbestexposition
    • circa 4 fach erhöhtes Risiko
    • Die Kombination aus Rauchen und Asbest ist besonders schlimm.

Umweltbedingte Risikofaktoren:

  • Mitraucher, Ehepartner eines Rauchers --> Passivrauchen anderthalb bis doppeltes Risiko für Krebs
  • Uran Exposition
  • Radon ( Bayerischer Wald, Fichtelgebirge)
  • Verkehrsabgase (Diesel)
  • Formaldehyde,Nickel
  • ....

Epidemiologie Statistik Kosten[Bearbeiten]

Pathologie Pathophysiologie[Bearbeiten]

Zuerst wird die Herkunft des Carzinoms geklärt: Abgrenzung zwischen Adeno-CA und Plattenepithel, sowie zu AdenoCA anderer Herkunft (zB. Metastatse bei Darmkrebs, Mamma-CA) mittels Immunhistochemie (TTF1+ typisch Lunge, Negativität schließt aber pulmonalen Ursprung nicht aus). Danach wird das Gewebe auf aktivierende Mutationen von EGFR, und den ALK- und ROS1-Translokationsstatus untersucht, mit der etwaigen Option einer 'gezielten' Therapie in Tablettenform (Afatinib, Crizotinib), ebenso der Test der PD-L1-Expression auf den Tumorzellen. Ist der sehr hoch, ist eine Therapie mit Antikörpern (Pembrolizumab) möglich. Bei Plattenepithel-Karzinomen sollte eine Mutationsanalyse wie beim Adeno-CA erfolgen, wenn es sich bei den Patienten um Leicht-/Nichtraucher handelt.

Symptome und Klinik[Bearbeiten]

  • im Frühstadium häufig asymptomatisch oder unspezifisch oligosymptomatisch
    • Husten, Dyspnoe, Thoraxschmerz, Pneumonie (distal des Tumors)
    • Therapieresistente Erkältungssymptome, Husten und Heiserkeit länger als 4 Wochen neu oder verändert in der Stärke, rezidivierende Pneumonien, Asthma oder Bronchitis mit kurzer Anamnese, besonders bei positiver Raucheranamnese sind bei Patienten >40 Jahren immer abzuklären!
  • Später: typische Tumorsymptome und B-Symptome:
    • Heiserkeit, Schluckstörungen, obere Einflussstauung
    • Gewichtsabnahme, Anämie, Kraftminderung, Fieber
    • maligne Ergüsse, blutiger Auswurf

Spezieller:

  • Hornersyndrom/Plexusneuralgien/Armschwellung bei Pancoast-Tumor(Lungenspitze)
  • chronische Pseudo-Pneumonie mit schleimigem Auswurf beim Bronchoalveolären-CA (da diffuses Wachstum)
  • Paraneoplastische Syndrome:
    • ACTH-Produktion --> Cushing-Syndrom;
    • Parathormonähnliche Peptide --> Hyperkalzämie
    • Thrombozytose und Thromboseneigung
    • Neuro- und Myopathien (Lambert-Eaton, Anti-Yo und Anti-Hu-Antikörper, Poly- und Dermatomyositis)

Diagnostik[Bearbeiten]

Blick ins Bronchialsystem mit BC am Oberlappenbronchus

Übersicht[Bearbeiten]

Bei jedem vermuteten Bronchial Ca sind folgende Schritte für die Diagnosesicherung und die Stadieneinteilung üblich:

  • 1.Gibt es Komorbiditäten und wie ist die Lungenfunktion? --> BGA, Spirometrie und Bodyplethysmografie u.a.
  • 2.Wo ist der Tumor und wie groß? (vorläufiger T- und N-Status) --> hierzu: Röntgen- und CT-Thorax mit Kontrastmittel

--> Karzinomverdächtig: nicht verkalkt, Spiculae, Größenzunahme im Vergleich mit etwaigen Voraufnahmen

  • 3.Ist es ein Karzinom? --> Probengewinnung zur Histologie:
    • Bronchoskopie mit Zyto-Abstrich und (Kryo-)Biopsie, dazu endosonografische Feinnadelaspiration von suspekten Lymphknoten
    • wenn obiges nicht möglich ist: Transthorakale Stanzbiopsie oder videoassistierte Thorakoskopie
  • 4.Ausschluss von Fernmetastasen (M-Status):
    • immer: Sono Abdomen (Lebermetastasen?), Schädelbildgebung (CT oder MRT) und eine Ganzkörper-Aufnahme, die auch die Knochen mit erfasst (Knochenszitigrafie oder PET-CT). Weisen T- und N-Status eher auf ein kuratives Stadium hin, werden MRT-Schädel und PET-CT favorisiert, beim

3. und 4. erfolgen am besten in einer speziellen Lungenklinik oder -abteilung. Sind Ergüsse vorhanden können diese ebenfalls zur Histologie-Gewinnung dienen Laborwerte spielen eher eine untergeordenete Rolle

    • internistische Laborroutine
    • Tumormarker

Therapie[Bearbeiten]

In jedem Fall sollte die Vorstellung in einem interdisziplinären Tumorboard mit Pneumologen, Pathologen, Strahlentherapeuten, Onkologen und Thoraxchirurgen erfolgen, um die jeweils beste Therapie für den Patienten zu finden, abhängig vom Stadium und Allgemeinzustand.

Übersicht[Bearbeiten]

  • Operation (Keil-, Lappen-, Lungenflügelresektion) --> idR nur beim Nichtkleinzeller möglich
  • Strahlentherapie
  • Chemotherapie, auch neoadjuvant möglich.
    • meist mit einem Platinderivat in Kombination --> cave: Nierenfunktion
    • der Kleinzeller spricht initial sehr gut auf eine Chemotherapie an, diese sollte so schnell wie möglich nach Diagnosestellung begonnen werden. Leider sind die hierunter erlangten Remissionen häufig nur von begrenzter Dauer.
  • orale Therapie mit Tyrosinkinasehemmern (bei EGFR-Mutation oder ALK-Positivität)

immer begleitend Palliative Therapie wenn nötig:

  • Schmerztherapie
  • Bestrahlung von Knochen-/Hirnmetastasen (präventiv oder bei Symptomen)
  • medikamentöse Hirndrucksenkung mittels Dexamethason (8 mg i.v.) bei zerebralen Metastasen
  • Dem Patienten dringed raten, das Rauchen einzustellen, siehe Selbsthilfe!

Operation[Bearbeiten]

Eine Entfernung des Tumors und der lokalen Lymphknoten bietet die einzige Möglichkeit zur Heilung. Dies ist bis zum Stadium IIIA theoretisch möglich. Es gibt aber eine Reihe von Faktoren die eine OP verhindern, man spricht von 'funktionell Inoperabel' wenn der Zustand des Patienten zu schlecht ist, obwohl das Stadium formal operabel wäre.

Kontraindikationen für eine Operative Behandlung[Bearbeiten]

  • Kleinzeller
  • Metastasen
  • Vena Cava Superior Syndrom
  • Stimmbandlähmung
  • Pleuraerguß mit Nachweis von Tumorzellen
  • Geschätzte postoperative FEV1 < 1 Liter
  • chronischer Ruhe PCO2 > 50 mm Hg

Verlauf und Prognose[Bearbeiten]

Leider sind 2/3 der Fälle bei Diagnosestellung inoperabel oder funktionell inoperabel (d.h. der Allgemeinzustand des Patienten ist zu schlecht und verbietet eine Operation)

Prophylaxe[Bearbeiten]

Primär und Sekundär:

  • Rauchen aufhören, Schutz vor krebserzeugenden Stoffen
  • Lungenfunktion optimieren (antiobstruktive Therapie u.ä.)

Fälle[Bearbeiten]

Fall 0 typischer Fall[Bearbeiten]

Ein 60 jähriger Mann kommt mit COPD seit circa 2 Jahren und wiederholten pulmonalen Infekten seit 3 Monaten zur stationären Aufnahme in ein Krankenhaus der Grundversorgung. Er raucht seit seinem 20 Lebensjahr. Es findet sich im Röntgen Bild der Lunge eine circa 2 cm große Verschattung im linken Hilus. Außerdem erkennt man einen Randwinkelerguß links und ein pneumonische Verschattung des linken Oberlappens. Im ThoraxCT findet sich ein Tumor im linken Hilus, der den Oberlappenbronchus teilweise verschließt. Außerdem finden sich vergrößerte mediastinale Lymphknoten. Bronchoksopisch findet sich ein ulzerierter Tumor mit weitgehender Obstruktion des linken Oberlappens. In der Histologie finden sich Anteile eines Plattenepithelcarcinoms. Der Patient wird zur weiteren Behandlung in eine Lungenfachklinik verlegt.

Fall 1 Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom mit ossärer Metastasierung und Lymphangiosis carcinomatosa[Bearbeiten]

siehe http://www.dgop.org/download/fallberichte/fallbericht12_07.pdf

Geschichte der Krankheit[Bearbeiten]

Experten und Krankenhäuser[Bearbeiten]

Oberfranken[Bearbeiten]

  • Klinikum Kutzenberg
    • Bezirksklinikum Obermain,Kutzenberg,96250 Ebensfeld
    • Telefon: (09547) 81-0
    • Telefax: (09547) 81-2233
  • Medizinische Klinik IV: Pneumologie, Pneumologische Onkologie, Allergologie und Schlafmedizin
  • Klinikum Bamberg - Betriebsstätte am Bruderwald
    • Buger Straße 80 96049 Bamberg


und natürlich einige mehr. Die dürfen sich hier selbst eingeben.

Selbsthilfe[Bearbeiten]

Was kann ich als Betroffener selber tun ?[Bearbeiten]

Rauchen in jedem Fall einstellen! Das Argument 'jetzt ist es eh schon egal' sollte man nicht einfach stehen lassen, denn das Fortsetzen des Rauchens schädigt die Funktion der Rest-Lunge, beeinflusst die Nebenwirkungen der Therapien sowie die Wundheilung postoperativ negativ und verschlechtert dadurch die Prognose!

Selbsthilfegruppen[Bearbeiten]

Fragen und Anmerkungen[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

Links[Bearbeiten]

 Commons: Bronchialkarzinom – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Leitlinien/Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge[Bearbeiten]

Aktuelle Informationen, Therapiestudien, neue Medikamente[Bearbeiten]

Epidemiologie[Bearbeiten]