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Innere Medizin kk: BelastungsEKG

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Fahrradergometrie mit Laktatmessung am Ohrläppchen

Das Wichtigste

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  • BelastungsEKG =  Ergometrie
  • Das Belastungsekg ist eine wichtige nichtinvasive Untersuchungsmethode in der Kardiologie.
  • Es kann eine Aussage zur maximalen Belastbarkeit, zum Blutdruck unter Belastung, zu Rhythmusstörungen, zu belastungsabhängigen Thoraxschmerzen und zu Durchblutungsstörungen des Herzens getroffen werden.
  • Ein belastungsabhängig auftretende, bei Steigerung der Belastung zunehmende signifikante horizontale oder descendierende ST Senkung ist hochverdächtig auf eine stenosierende KHK.
  • Wenn die ST Senkung mit typischer belastungsabhängiger Angina pectoris einhergeht, verstärkt dies den Verdacht einer KHK.
  • Wenn ein Patient problemlos und ohne Auffälligkeiten bis 200 Watt belastbar ist, schließt dies eine stenosierende KHK zwar nicht aus, macht sie aber unwahrscheinlich.

Das Wichtigste noch einmal etwas ausführlicher

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  • Ergometrische Belastungsuntersuchungen liefern wichtige Anhaltspunkte für die Trainingsplanung beziehungsweise Therapieplanung und Überwachung.
  • Ergometrische Belastungsuntersuchungen sind in Klinik und Praxis wichtig bei der Diagnostik latenter kardiopulmonaler und metabolischer Erkrankungen und bei der Therapieüberwachung.
  • Kontraindikationen sind akute und schwere Erkrankungen des Herzens, der Lunge und der übrigen internen Organe. Neben objektiven Abbruchkriterien (beispielsweise pathologische EKG- oder Blutdruckänderungen) sind subjektive Symptome zu beachten (Schwindel, Ataxie, progrediente Angina pectoris, progrediente Luftnot).
  • Die maximale Leistungsfähigkeit („physical capacity“) oder Fitness gilt als prognostische Kenngröße für Morbiditäten und Mortalitäten unterschiedlicher Genese.
  • Schon im submaximalen Leistungsbereich können pathologische Veränderungen wie auch Trainings- und Therapieeffekte sichtbar werden.
  • Atemfrequenz-, Herzfrequenz- und Laktatleistungskurven liefern mehr und bessere Informationen als frühere „Schwellenkonzepte“ („physical working capacity“ und Laktatschwellen).
  • Ergometrische Messwerte können Freizeitsportlern, aber auch Patienten wichtige Anhaltspunkte für die Trainings- beziehungsweise Therapieplanung und deren Überwachung liefern


  • Die häufigsten ergometrischen Standardmethoden sind in Europa die Fahrradergometrie und in den USA die Laufbandergometrie

Einleitung

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Das BelastungsEKG =  Ergometrie ist etwas aus der Mode gekommen, da die diagnostische Aussagekraft nicht so hoch ist wie die Koronarangiografie. Dennoch ist es eine gute Methode. Probleme bietet vor allem die automatische Blutdruckmessung. Sehr effektiv war früher die manuelle RR-Messung mit einer elektrischen Pumpe und Außenlautsprecher (Bosophon, gibt es leider nicht mehr).

Name , englische Bezeichnung , ICPM Nummer Definition der Methode

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Keine OPS ?

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Wie sollen folgende Diagnostikverfahren kodiert werden: Routine-EKG, Belastungs-EKG, 24-Stunden-EKG, 24-Stunden-Blutdruckmessung und Röntgenuntersuchungen? seit OPS-301 Version 2.0 sollen sie nicht mehr kodiert werden. Die hier aufgelisteten diagnostischen Maßnahmen können und sollen mit dem OPS-301 nicht kodiert werden. Das ist medizinischer und wahrscheinlich auch ökonomischer Unsinn.

Wann sinnvoll ? Indikation

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  • Angina pectoris
    • diagnostisch : ohne Medikamente !!!!!
    • therapeutisch: mit Medikamenten
    • ausreichend behandelt ???
  • bei Arrhytmien:
    • durch Belastung provozierbar ???
    • mit Antiarrhythmikum ausreichend behandelt ??
  • nach Herzinfarkt,
    • Abschätzung der Arbeitsfähigkeit
    • Abschätzung der Postinfarktangina
  • Blutdruck
    • Belastungsblutdruck ?
    • Grenzwerthypertonie belastungsnegativ > nicht behandlungsbedürftig
    • Grenzwerthypertonie belastungspostiv > behandlungsbedürftig
    • unter Belastung ausreichend therapiert ????
  • bei Herzinsuffizienz
    • Beurteilung der Leistungsfähigkeit
    • Abschätzung des Schweregrades
    • Verbesserung unter Therapie
  • Diabetes mellitus
    • Erkennung einer KHK bei beschwerdefreiem Patienten
    • Erkennung eines Belastungshypertonus
  • Messung der körperlichen Leitungsfähigkeit
    • Angabe in Wattminuten
  • Herzrhythmusstörungen
    • Beurteilung des Anstiegs der Herzfrequenz ( chronotrope Kompetenz bei Sinusrhythmus)
    • Überprüfung der AV-Überleitung unter Belastung
      • (z. B., bei einem vorbestehenden AV-Block 1. Grades)
    • Überprüfung des Frequenzanstieges bei Patienten mit aktivitätsgesteuerten Schrittmachersystemen
    • Überprüfung der Frequenzkontrolle unter körperlicher Belastung bei permanentem Vorhofflimmern
Diagramm einer typischen Belastung mit Zeit, Watt, Herzfrequenz und Blutdruck

Indikation aus sportmedizinischer Sicht

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siehe auch https://www.aerzteblatt.de/archiv/198463/Ergometrische-Belastungsuntersuchungen-in-der-Sportmedizin


  • asymptomatische Personen
    • Diagnostik latenter Erkrankungen und möglicher Risiken im Sport
    • Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Beratung
      • vor Trainingsbeginn, Trainingskontrolle und Trainingssteuerung
    • Diagnostik der Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit in der Arbeitsmedizin


  • Patienten
    • Diagnostik von kardiovaskulären und pulmonalen Erkrankungen
    • Abklärung bei Symptomen: Dyspnoe, Brustschmerz, Palpitationen, Schwindel, Synkopen
  • Verlaufskontrollen im Rahmen des Trainings (auch bei Patienten)
    • Empfehlungen zu Umfang und Intensität eines Trainings (siehe FITT-Regel 2)
  • diagnostische Ziele
    • Leistungs-, Entwicklungs-, Eignungs- und Strukturdiagnostik.
    • Die Belastung wird dabei durch äußere Parameter gegeben,
    • die Beanspruchung durch „innere“ Messgrößen als Reaktion der verschiedenen Organe des Probanden.

Voraussetzungen zur Durchführung eines Ergometertests

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Siehe auch [1]

  • Vorunteruntersuchung
    • Anamnese/ Medikamente, körperliche Untersuchung, Ruhe-EKG, Ruheblutdruck
  • Methodik
    • Raumtemperatur (16–24°C), relative Luftfeuchte (30–60 %)
    • kalibriertes Ergometer (Konformitätsnachweis),
    • Monitorkontrolle, fortlaufende EKG-Registrierung und
    • digitale Speicherung
    • Drehzahl 60–80/min, bei Ausbelastung auch höher
    • Blutdruckmessung alle 1–2 Minuten
    • Telefonnummer des Notarztes bzw des Reanimationsteams gut sichtbar
  • Proband
    • normale Körpertemperatur
    • mindestens 2 Stunden Abstand zu letzter Mahlzeit
    • 12 Stunden Abstand zu Nikotin- und Alkoholgenuss
    • Medikamente: ggf. ausreichend lange Pause
  • Untersucher
    • Anwesenheit eines erfahrenen Arztes (aktuelle Kenntnisse in Reanimation)
    • geschulte Mitarbeiter (geschult in EKG-Überwachung, in der Symptomatik, in Erstmaßnahmen und kardiopulmonaler Reanimation bei Zwischenfällen)
    • Eine Notfallausrüstung ist zwingend erforderlich, der Defibrillator muss griffbereit, das Personal für den Notfall geschult und ein Arzt beim Patienten anwesend sein.
    • Bei gesunden Personen kann er sich auch im Nebenraum aufhalten.
    • Im Notfall muss er aber innerhalb einer Minute beim Probanden/Patienten sein



Wie läuft es ab ? Ablauf

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  • Kurze Anamnese erheben
  • Eingenommene Medikamente erfragen
  • normales Ruhe EKG schreiben Extremitäten und Brustwände
    • die Extremitätenableitungen sind meist unzureichend !!
  • Belastungsstufen bzw Belastungsprogramm festlegen
  • EKG auf gewünschte Ableitung zB Brustwände stellen
  • Gesamtes EKG speichern oder ausdrucken
    • Wechsel zwischen 50 mm/sek und 2 mm/sek Vorschub
  • Blutdruck messen bei jeder Belastungstufe
  • NACH ANGINA PECTORIS FRAGEN besonders bei höchster Belastung
  • Nach Gründen für die Erschöpfung bzw das Ende der Belastungsgrenze fragen
    • Luftnot
    • Angina pectoris
    • Beinbeschwerden
  • Erholung etwa 5 Minuten bzw bis EKG wieder normalisiert
  • Dokumentation im PC

Ausbelastungskriterien- Mindestwerte Erwachsener

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übernommen

  • Leistung (Watt) 75% der Sollleistung
  • Herzfrequenz'
    • > 208 -0,7x Alter (Jahre) Fahrradergometrie
    • > 209,3 -0,72x Alter (Jahre) Laufbandergometrie


  • Anstrengungsempfinden > 17 (Borg-skala)
  • Blutgase und Laktat
    • PH- Wert < 7,25
    • Basenabweichung < 9 mmol/L (normal Person),< 5 mmol/L (Patienten)
    • Laktat > 9 mmol/L (normal Person),> 5 mmol/L (Patienten)
  • Spiroergometrie
    • VO2 max > 35 ml/kg/min (Männer),> 30 ml/kg/min (Frauen)
    • Respiratorischer Quotient > 1,15
    • Atemäquivalent > 35


Diese Werte sind Anhaltspunkte für eine Ausbelastung, bei der mindestens einer dieser Werte überschritten sein muss.Kleinere Werte sprechen dafür, dass keine Ausbelastung erfolgt ist. Beim Erreichen des aufgeführten Werte sollte der Belastungstest nicht abgebrochen werden. Die untersuchte Person sollte sich stattdessen bis zur persönlichen Erschöpfung ausbelasten.

Wie lernt man die Methode ? Didaktik

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  • Mitmachen, Selber machen,
  • sich selber belasten lassen
  • BelastungsEKGs auswerten
  • typische Befunde und Fälle anschauen

Was bringt die Methode ? Ergebnisse

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Ein typische belastungsinduzierte horizontale oder descendierende ST-Senkung ist hochverdächtig für eine stenosierende koronare Herzerkrankung und sollte angiografisch abgeklärt werden. Eine belastungsinduzierte typische Angina pectoris ohne ST Streckenveränderung ist verdächtig auf eine KHK und sollte angiografisch abgeklärt werden. Das Ergebnis der Untersuchung hängt stark von der Mitarbeit des Patienten ab.

Alternativen, Geschichte, Innovationen

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Alternativen

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  • Koronarangiografie
  • Kletterstufe
  • Laufband
  • Stressecho
  • Kardio CT
  • Myokardszintigramm

Geschichte

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Belastungs EKG im Jahr 1970

Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele

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Standardbefund

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Bei einer Belastung von 50 Watt bis 130 Watt in 10 Watt Stufen mit jeweils 1 minütiger Belastung steigt der Ruheblutdruck von 140/90 mm HG auf 185/95 mm HG an. Herzfrequenz in Ruhe 64 / min maximal 139/ min . Dabei keine Angina Pectoris, keine relevanten Rhythmusstörungen, keine Dyspnoe, kein pathologischer Blutdruckanstieg, keine auffälligen ST-Streckenveränderungen

Befundung

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Worauf ist bei der Befundung zu achten ?

  • Grund der Durchführung
  • Vorherige Medikamenten Einnahme ????
  • RR und Hf in Ruhe
  • Wie hoch belastet ?
  • RR und Hf maximal
  • Angina ?
  • Luftnot ?
  • ST-Senkungen oder andere ST Veränderungen ?
  • Rhythmusstörungen ?
  • Blutdruck erhöht ?

Zur Beurteilung der ST-Strecke die Aufzeichnung der höchsten Belastungstufe mit der Ruheaufzeichnung direkt vergleichen.

Am ergiebigsten sind die Ableitungen V4 bis V6

Die letzte RR Messung muß noch unter Last erfolgen. Die EKG Aufzeichnung zur Evaluation der ST-Strecke kann auch unmittelbar nach Abbruch der Belastung erfolgen um Bewegungsartefakte zu erfassen.

Eine Belastbarkeit < 75 Watt nach stattgehabtem Herzinfarkt ist als prognostisch ungünstiges Zeichen viel wichtiger als die Ischämiediagnostik mittels ST Senkung.

Abbruchkriterien

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Symptome: Angina pectoris, Atemnot, extremer Schwindel

Zeichen der ausgeprägten Ischämie: ST-Strecken-Veränderung (Senkung oder Hebung), Blutdruckabfall + EKG-Veränderungen und/oder Angina pectoris

Arrhythmien: Drei oder mehr aufeinanderfolgende frühzeitige ventrikuläre Extrasystolen, abrupte Bradyarrhythmien

Blutdruckreaktionen: systolischer Druck > 250 mm Hg, Hypotonus (Abfall > 10 mm Hg gegenüber vorausgegangener Messung)

Abbruchkriterien in der Ergometrie

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[2]

  • subjektive Symptome
    • Schwindel, Ataxie, progrediente Angina Pectoris, progrediente Dyspnoe, körperliche Erschöpfung, pAVK Beschwerden (Claudicatio intermittens), Herzrasen
  • objektive Befunde:
    • EKG-Veränderungen:
      • Progrediente Arrhythmien:
        • ventrikuläre Couplets, Salven, Kammertachykardien,
        • zunehmende supraventrikuläre Extrasystolen, Vorhoftachykardien, Vorhofflattern, neu auftretendes Vorhofflimmern.
      • Progrediente Erregungsleitungsstörungen:
        • Zunehmende QRS Verbreiterung
        • Auftreten eines Linksschenkelblocks
      • progrediente Erregungsrückbildungsstörung d.h ST-Veränderung
        • horizontale Senkung über 0,2 mV
        • progrediente ST-Hebung im Elektrokardiogramm > 0,1 mV
        • monophasische Deformierung im EKG als ST-Hebung
    • Hämodynamik
      • Blutdruckabfall >20mmHG während der Belastung
      • unzureichender Blutdruckanstieg (weniger als 10 mmHg pro Belastungsstufe)
      • übermäßiger Blutdruckanstieg (ca. 250 mmHg (systolisch) oder 130 mmHg (diastolische) auf niedriger oder mittlerer Belastungsstufe)

Starke Hinweise auf KHK ST Strecke

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normale ST Strecke in Ruhe
  • ST-Senkung
    • > 0,1 mV (Extremitätenableitungen)
    • oder > 0,2 mV (Brustwandableitungen),
      • horizontal oder deszendierend träge ansteigende ST-Strecke
      • 80 msec nach J-Punkt > 0,1 mV unter der isoelektrischen Linie
  • ST-Hebung > 0,1 mV (bei Infarkt oder Prinzmetal-Angina = Koronarspasmus)
  • früher Beginn der ischämischen Veränderungen
  • Lange Dauer der Ischämiereaktion in der Erholungsphase
  • Blutdruckabfall + EKG-Veränderungen und/oder Angina pectoris
descendierende ST Senkung unter Belastung

Fälle

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Fall 1 Va KHK

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Sehr geehrte Frau Kollegin, Sehr geehrter Herr Kollege !

Ihre Patientin / Ihr Patient __Herr Muster Max _______,

geb.am ____12.2.35___________________, wohnhaft in __________________________, kam am 18.1.95 zu uns zum EKG:

Befund:

Bei einer Belastung von 50 Watt bis 100 Watt in 25 Watt Stufen mit jeweils 1 minütiger Belastung steigt der Ruheblutdruck von 140/90 mm HG auf 160/90 mm HG an.

Dabei keine Angina Pectoris, keine relevanten Rhytmusstörungen keine Dyspnoe,kein pathologischer RR Anstieg Die Belastung muß abgebrochen werden , da der Patient starke Schmerzen in beiden OS entwickelt.

Auffällig ist eine vorbestehnde descendierende ST Strecke in 2,3,aVf und V3-V6 . Die ST Senkung nimmt unter Belastung zu bis auf 3 mm ST Senkung in V 5 und ca 2 mm in Ableitung 2

==> vom Belastungsekg stenosierende KHK wahrscheinlich

==> zusammen mit dem Echobefund ist eine erneute Koronarangiografie empfehlenswert

Mit freundlichen Grüßen

Fall 2 Mister Superfit

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Blutdruck in Ruhe systolisch 121  mm Hg
Blutdruck in Ruhe diastolisch  84   mm Hg
Herzfrequenz in Ruhe  70  Schläge / min
  • Belastung beginnend bei 50 Watt, Steigerung in 25 Wattschritten nach je 2 Minuten
  • Patient bis 300 Watt belastbar
Blutdruck maximal systolisch 186  mm Hg
Blutdruck maximal diastolisch 89  mm Hg
Herzfrequenz maximal  180 Schläge / Min
  • keine Angina pectoris
  • keine pathologische ST-Senkung
  • keine hypertonen Blutdruckwerte
  • keine relevante Extrasystolie

RR-Ergometrie

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BelastungsEKG zur Blutdruckdiagnostik und Therapiekontrolle:

Das BelastungsEKG hat bezüglich der Trennung Hochdruckpatient - Normalpatient eine höhere Aussagekraft als der Ruheblutdruck. Auch die Therapiekontrolle ist effektiver und verläßlicher.

Durchführung:

Ruheblutdruck und Ruhefrequenz messen

Belastung 

männlich	 weiblich
Belastungsstufen je 1 Min
-------------------------	
 50 W           30 W
 60 W           40 W
 70 W           50 W
 80 W           60 W
 90 W           70 W
100 W           80 W

5 Minuten Erholung mit Registrierung von RR und Herzfrequenz jede Minute

Bewertung :

am aussagekräftigsten :

  • diastolischer RR bei 100 W bzw 80 W < 100 mmHG ?
  • systolischer RR bei 100 W bzw 80 W < 200 mmHG ?
  • diastolischer RR nach 5 Min Erholung < 95 mmHg ?

Falls diese Grenzen überschritten werden liegt ein Belastungshypertonus vor.

Geleistete Arbeit in Watt * Minuten

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Um die während eines BelastungsEKGs geleistet Gesamtarbeit zu dokumentieren kann man die einzelnen Wattstufen addieren und erhält einen recht anschaulichen Summenwert in Watt * Minuten.

Beispiel 1:

Belastungsprogramm Beginn 50 Watt, Steigerung der Leistung alle 2 Minuten um 25 Watt, maximale Leistung 150 Watt:

Geleistete Gesamtarbeit = 2 * 50 Watt * Min + 2 * 75 Watt * Min + 2 * 100 Watt * Min + 2 * 125 Watt * Min + 2 * 150 Watt * Min = 1000 Wattminuten

Beispiel 2 :

Belastungsprogramm 30 - 80 Watt, Steigerung der Leistung jede Minute um 10 Watt, maximale Leistung 80 Watt:

Geleistete Gesamtarbeit = 30 + 40 + 50 + 60 + 70 + 80 Watt*min = 330 Wattminuten

Kontraindikationen

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Der Patient muss beim BelastungsEKG ein Standfahrrad fahren können. Wenn er dies nicht kann, dann kann auch kein BelastungsEKG durchgeführt werden.

Kontraindikationen für ergometrische Belastungsuntersuchungen sind

  • alle akuten und schweren chronischen kardiopulmonalen Erkrankungen mit erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen beispielsweise
    • schwere Herzinsuffizienz, hochgradige Vitien, Kardiomyopathien, schwere Arrhythmien,
    • frische Thrombosen, maligner Hochdruck, pulmonale Hypertonie alle schweren oder akuten *akute und *schwere Erkrankungen anderer Organsysteme,
    • wie zum Beispiel Nephritis
    • schlecht eingestellter Diabetes mellitus oder
    • schwere Elektrolytstörungen

Liste von Krankheitsbildern, bei denen ein BelastungsEKG kontraindiziert ist

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  • akuter Herzinfarkt
  • dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Verdacht auf frischen Herzinfarkt,
  • Angina pectoris in Ruhe
  • schwere Aortenstenose
  • Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie mit schwerer Obstruktion
  • akute Endokarditis oder Myokarditis
  • floride Hyperthyreose,
  • Ruhe-Blutdruck >220/110 mmHg
  • Anämie < 8 g/dl
  • frische tiefe Beinvenenthrombose
  • frische Lungenembolie
  • Immobilität, Patient kann nicht treten
  • frischer Infekt mit hohem Fieber oder sonstiger stärkerer Beeinträchtigung
  • sonstige schwere Krankheit die eine Belastung nicht erlaubt

Risiken

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Hochrisikopatienten im BelastungsEKG

  • ausgeprägte ST-Senkung von mehr als 2 mm
  • ST-Senkung hat sich nach 6 Minuten Erholung noch nicht zurückgebildet.
  • Hebung der ST-Strecke
  • unter der Belastung kommt es zu keinem Blutdruckanstieg bzw sogar zu einem Blutdruckabfall.

Ein Patient mit einer klassischen Angina Pectoris Anamnese mit zunehmender instabiler Angina braucht einen Herzkatheter und kein Belastungsekg mehr!

Ohne Vorhandenen Defi und Defi erfahrenen Arzt oder Defi erfahrene Schwester darf kein BelastungsEKG gemacht werden.

Die Gefahr ein Kammerflimmern während des BelastungsEKG zu erleben ist allerdings sehr gering.

Einverständnis

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mündlich ausreichend

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen

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  • Sensitivität in Sachen KHK leider nur circa 70 %
  • Ein gutes Belastungsekg mit PC Auswertung ist nicht billig.
  • Die gleichzeitige saubere Aufzeichnung des EKGs und fehlerfreie Blutdruckmessung ist technisch nicht immer ganz einfach.

Wer macht es ? Wie oft ?

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siehe www.weisse-liste.de

Kosten

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Geräteauswahl Hersteller

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Fragen

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Was bedeuten die Zahlen ?

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Was bedeuten die Zahlen 10 -15 - 20 - 25 usw an den Treppenstufen beim Belastungs-EKG ? Sind das Watt? Die Dauer der Belastung ist interessant ( meistens 1 oder 2 Minuten je Belastungsstufe ) und die Leistung ist wichtig ( meistens 25 Watt, 50 Watt, 75 Watt, 100 Watt etc ). Daraus kann man dann ein Produkt pro Stufe und eine Summe der Produkte für die ganze Untersuchung ausrechnen. Man weiß dann, welche Arbeit in Watt×Minuten der Patient insgesamt geleistet hat. 

            ----|   100 Watt
            |
        ----|        75 Watt 
        |
    ----|            50 Watt
    |
----|                 0 Watt

Beim Treppensteigen Luftnot, sonst gut belastbar

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Eine 60 jährige Frau berichtet, dass sie beim Treppensteigen Luftnot verspürt, beim Schwimmen merkt sie davon nichts und kann sich gut auslasten. Eine 63 jähriger Mann berichtet, daß er beim Treppensteigen Luftnot verspürt, beim Fahrradfahren kann er 100 km weit fahren und Anstiege bis 300 Höhenmeter gut bewältigen. Er merkt dabei keine auffällige Luftnot. Was kann die Ursache für diese Beschwerden sein ? Bringt das BelastungsEKG eine Klärung ?

Literatur

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  • Vom Belastungs EKG zur Koronarangiografie
    • Kaltenbach Springer Verlag
      • Etwas veraltet , aber immer noch recht brauchbar. Didaktisch gutes Buch mit Gegenüberstellung des BelastungsEKGs mit der Koronarangiografie
  • Ergometrie bei Hochdruckkranken
    • I.W.Franz
      • Springer Verlag
        • Einziges Buch, welches sich ausführlich mit dem Belastungshochdruck beschäftigt.
  • Fahrradergometrische Belastungsuntersuchungen bei Herz-Kreislaufpatienten
    • Voraussetzungen, Durchführung und Interpretation
      • R.Rost, D.Lagerstroem, K.Völker
        • Echo Verlags Gmbh , Köln
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Referenzen

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  1. ↑ Warburton DER, Nicol CW, Bredin SSD: Health benefits of physical activity: the evidence. Can Med Ass J 2006; 174: 801–9.
  2. ↑ Liu R, Sui X, Laditka JN, et al.: Cardiorespiratory fitness as a predictor of dementia mortality in men and woman. Med Sci Sports Exerc 2012; 44: 253–9.
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