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Innere Medizin kk: D-Dimer

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Entstehung des D-Dimers aus Fibrinogen und Fibrin

Das Wichtigste

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  • Das D-Dimer ist ein Spaltprodukt des  Fibrins.
  • Das  D-Dimer ist ein wichtiger Laborwert bei der Fragestellung tiefe Thrombose oder Lungenembolie.
  • Allerdings ist der Wert unspezifisch und kann auch bei anderen Erkrankungen wie zb Entzündungen im Körper erhöht sein.
  • Ist das D-Dimer normal, kann man eine TVT oder Lungenembolie weitgehend ausschließen.
  • Ist das D-Dimer erhöht und das  CRP normal, ist eine TVT oder Lungenembolie wahrscheinlich
    • und es bedarf weiterer Diagnostik, um diese auszuschliessen.

Allgemeines

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D-Dimere sind Spaltprodukte des Fibrins und zeigen eine aktivierte Gerinnung ( Fibrinolyse) an. Bei der Proteolyse von Fibrin durch Plasmin entsteht als terminales Abbauprodukt das Fibrinfragment D-Dimer

Abkürzungen und englische Bezeichnung

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  • FSP = Fibrinspaltprodukte
  • DIC = Disseminierte intravasale Gerinnung ( coagulation )

Material und Abnahme

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  • Citratblut, grünes Röhrchen
  • schonende Blutentnahme,um eine Aktivierung der Gerinnung durch freigesetztes Gewebsthromboplastin zu verhindern.

Normalwerte

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< 500 D-Dimer-Konzentration (μg/l)

Die Normwerte für D-Dimere sind altersabhängig.

Normalwerte in der Schwangerschaft

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siehe auch 

Patientinnengruppe                        D-Dimer-Konzentration (μg/l)
--------------------------------------------------------------------
Nichtschwanger ohne orale Kontrazeption   300
Nichtschwanger mit oraler Kontrazeption   543
Schwangere im 1. Trimenon                 701
Schwangere im 2. Trimenon                1205
Schwangere 1.Hälfte des 3. Trimenons     1672
Schwangere 2.Hälfte des 3. Trimenons     2584

Quelle : siehe oben

  • D-Dimer-Konzentration: Wann ist sie pathologisch?
    • Referenzbereiche für verschiedene Schwangerschaftsstadien
      • K. Hannemann-Pohl, M. Stöckemann, P. Kunstmann, G. Knothe, J.J. Michiels, S.-C. Kampf

Indikation

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  • Va Tiefe Venen Thrombose
  • Va Lungenembolie

seltenere Fragestellungen

  • akuter Beinarterienverschluß
  • Va Aortendissektion
  • Differentialdiagnose Herzinfarkt - Lungenembolie
  • Rezidivrisiko bei Thrombophilie
  • Diagnose von Thrombosen von intravasalen Kathetern bei Thrombophilie
  • Verlauf von metastasierenden Tumoren
  • Erfolgskontrolle einer fibrinolytischen Therapie.
  • Effektive Antikoagulation bei Vorhofflimmern
  • Rezidivwahrscheinlichkeit von Thrombosen nach Absetzten der Antikoagulation bei Thrombophilie
  • Diagnose einer DIC

Keine Indikation

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D-Dimere sind nicht oder nur eingeschränkt geeignet bei:

  • bestehender Antikoagulation
  • größeres Trauma oder OP innerhalb 4 Wochen
  • DIC
  • Sepsis
  • Schwangerschaft
  • maligne Tumoren

Physiologie

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D-Dimer findet sich in Fibrinkomplexen und in den Abbauprodukten von Fibrin. Es ist ein spezifischer Marker für die Entstehung von Fibrin im Blut.

D-Dimer entsteht,

  • wenn die Gerinnung aktiviert wird,
  • wenn Thrombin entsteht,
  • das  Thrombin auf  Fibrinogen einwirkt,
  • wenn sich Fibrinmonomere aneinander lagern
  • und von Faktor 13 kovalent miteinander verbunden werden.
    • Die Verbindung der Fibrinmonomere miteinander im Fibrinkomplex geschieht über die D-Domänen.
    • Die D-Domänen werden dimerisiert.
  • das Fibrin wird von  Plasmin wieder gespalten
  • es entstehen FSP = Fibrinspaltprodukte
  • das kleinste Fibrinspaltprodukt ist das D-Dimer

erhöht bei

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  • Phlebothrombose
  • Lungenembolie
  • DIC
  • Herzinfarkt
  • nach chirurgischen Eingriffen
  • Leberzirrhose (verzögerter Abbau)
  • Hämolytisch-urämisches Syndrom

nicht erhöht bei

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  • bei postthrombotischem Syndrom

erniedrigt

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Zu niedrige D-Dimer-Werte haben keine klinische Bedeutung.

Interpretation

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  • Ein normales D-Dimer schließt eine tiefe Beinvenenthrombose bzw. eine Lungenembolie mit hoher Wahrscheinlichkeit aus.

Einschränkungen

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D-Dimere sind zum Ausschluss TVT oder Lungenembolien nicht oder nur bedingt geeignet bei:

  • bestehender Antikoagulation mit Phenprocoumon
  • größeres Trauma oder Operation in den letzten 4 Wochen
  • Disseminierte intravasale Gerinnung DIC
  • Krebserkrankungen
  • Sepsis
  • Schwangerschaft (veränderte Normalwerte)

Fälle und Beispiele

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Fall 0 Thrombose der Vena iliaca communis rechts

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Beckenvenenthrombose rechts

Fall 1: Junge Frau mit thorakalen Schmerzen

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Fall 2:Schmerzen in der Wade, D-Dimer 10

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Eine 75jährige Patientin, die außer einem hohen Blutdruck keine wesentlichen Vorerkrankungen hat, kommt mit Wadenschmerzen in die Notaufnahme eines Krankenhauses. Im Blut ist das D-Dimer 10, das CRP 0. Im Beinvenenultraschall findet sich keine Thrombose. Von der Hausärztin erhält die Patientin trotzdem Heparin und AT Strümpfe. Nach einer Woche nehmen die Schmerzen in der Wade zu und es zeigt sich ein Ödem am Fuß und am Unterschenkel. Luftnot hat die Patientin nicht.

Der Beinvenenultraschall wird wiederholt. Es findet sich eine langstreckige Thrombose in einer varikösen geschlängelten Vena Saphena magna am Unterschenkel und zusätzlich eine Thrombose der Vena saphena parva. Die restlichen Venen am Bein zeigen keine Thrombose. Es ist anzunehmen, das bereits beim ersten Besuch eine Thrombose vorlag und nur die tiefen Venen untersucht wurden. Die oberflächlichen Venen wurden wahrscheinlich nicht untersucht.

Fragen

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D-Dimer männlich oder sächlich

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Wie sagt man es korrekt ?

  • das D-Dimer
  • der D-Dimer

Laut Duden ist ein Dimer ein substantiviertes Adjektiv, Neutrum - aus zwei gleichartigen Bausteinen aufgebautes Molekül

D-Dimer und Markumar

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Wie verläßlich ist die Bestimmung des D-Dimers unter Markumartherapie ?

  • Unter oraler Antikoagulation wird die Bestimmung des D-Dimers nicht empfohlen.

Wie hoch ist das D-Dimer bei arteriellen Verschlüssen ?

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Wie hoch ist das D-Dimer

  • beim akuten ST-Hebungsinfarkt
  • beim akuten Apoplex bei ACI Verschluß oder Cerebri media Verschluß
  • bei akuter Basilaristhrombose
  • bei akutem Verschluß einer Beinarterie ?

Literatur

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  • R.E.G. Schutgens, F.J.L.M. Haas, W.B.M Gerritsen, F. van der Horst, H.K. Nieuwenhuis, D.H. Biesma.The usefulness of five D-dimer assays in the exclusion of deep venous thrombosis.
  • Thomas Weber, Sonja Högler, Johann Auer, Robert Berent, Elisabeth Lassnig, Erich. D-dimer in Acute Aortic Dissection. CHEST, 123 2003, 1375-1378.
  • Gualtiero Palareti, MD; Cristina Legnani, MS; Benilde Cosmi, MD; Lelia Valdré, MD; Barbara Lunghi, MS; Francesco Bernardi, MS; Sergio Coccheri, MD. Predictive Value of D-Dimer Test for Recurrent VenousThromboembolism After Anticoagulation Withdrawal in Subjects With a Previous Idiopathic Event and in Carriersof Congenital Thrombophilia. Circulation ,2003;108;313-318.
  • Flip H. Jansen Hanneke M. van der Straaten, Mark Roest, Fred Haas, Philip G. de Groot,Rob Fijnheer. Elevated levels of D-dimer and fragment 1+2 upon central venous catheter insertion and factor V Leiden predict subclavian vein thrombosis. Haematologica 2005; 90:499-504
  • DIN 58910
  • QDS, The Quality of Diagnostic Samples, www.diagnosticsample.com, Zugang über www.dgkl.de (Daten zur Haltbarkeit der Probenmaterialien)
  • Mahe, Isabellea; Drouet, Ludovic; Simoneau, Guy; Minh-Muzeaux, Sophie; Caulin, Charles; Bergmann, Jean-Francois. D-dimer can predict survival in patients with chronic atrial fibrillation. Blood Coagulation & Fibrinolysis. 15(5):413-417, July 2004.
  • C. G. Mitter and C.C. Zielinski. Plasma levels of D-Dimer: a crosslinked fibrin-degradation product in female breast cancer. J Cancer Res Clin Oncol (1991) 117:259-262
  • Carl-Erik Dempfle. Bestimmung des D-Dimer-Antigens in der klinischen Routine. Deutsches Ärzteblatt Jg.102, Heft 7, 18. Februar 2005
  • Reber G, Bounameaux H, Perrier A et al. Performance of a new, automated latex assay for the exclusion of venous thromboembolism. Blood Coagul Fibrinolysis 2001; 12:217-20.
  • Toulon P, Ritling C, Lecourvoisier C et al. Performance of a new fully automated quantitative Assay for D-Dimer, D-Dimer PLUS, in diagnosis of Pulmonary Embolism.
  • Wells, PS. J.Thromb Haemost 2007; 5 (suppl 1): 41-50.
  • Dempfle C-E. Deutsches Ärzteblatt; Bestimmung des D-Dimers-Antigens in der klinischen Routine. Jg. 102;Heft 7;18. Februar 2005: 428-432
  • Madeleine Verhovsek.Systematic Review: D-Dimer to Predict Recurrent Disease after Stopping Anticoagulant Therapy for Unprovoked Venous Thromboembolism; Annals of Internal Medicine;7 October 2008;Volume 149 • Number 7:482-489.
  • Fletcher B. Taylor Jr.; Towards a definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation Thromb Haemost. 2001 Nov;86(5):1327-30.
  • Lindhoff-Last E: Wann ist der D-Dimer-Test nach Operationen verwertbar? Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 972
  • Rhigini M et al: Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study JAMA. 2014 Mar 19; 311(11): 1117-24
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