Innere Medizin kk: Elektrische Kardioversion

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Defi der auch zur Kardioversion geeignet ist

Inhaltsverzeichnis

Das Wichtigste[Bearbeiten]

  • Die elektrische  Kardioversion ist ein Elektroschock zur Wiederherstellung eines regelmäßigen Herzrhythmus bei schnellen Vorhof- oder Kammerrhythmusstörungen .
  • Die Methode ist recht gut wirksam, schnell und für den Patienten weitgehend gut verträglich.
  • Im Gegensatz zur Notfall-Defibrillation handelt es sich in der Regel nicht um eine Notfallmaßnahme. Auch eine eKV ist eine Defibrillation.
  • Man unterscheidet
    • eine medikamentöse KV beispielsweise mit Propafenon, Flecainid oder Amiodaron
    • eine externen elektrische KV über einen Defi
    • eine interne KV über einen implantierten ICD
  • Die externe und die medikamentöse KV sind kombinierbar.
  • Meist wird vor der Kardioversion eine TEE zum Ausschluß eines kardialen Thrombus durchgeführt.
    • Beim VHF kürzer als 48 h kann die KV ohne eine TEE erfolgen. In solchen Fällen vor KV 5000 IE UFH i.v. geben.
    • Bei bestehender effektiver dauerhafter Antikoagulation kann auch ohne TEE kardiovertiert.
  • Grundsätzlich hängt der Erfolg der KV von der Dauer des VHF und von der Größe der Vorhöfe ab.
  • Durch die Synchronisierung wird auf die elektrische Eigenaktion des Patienten Rücksicht genommen, um kein Kammerflimmern zu induzieren.
  • Die Kondensatorentladung ist R-Zacken getriggert (synchronisiert),
    • d.h. der Schock fällt direkt auf die R-Zacke. Dies reduziert das Risiko für das Auftreten von Kammerflimmern/-flattern.
  • Die SYNC Taste muß bei der Kardioversion gedrückt sein.
  • Die Schockabgabe erfolgt ca 10 - 30 ms nach der Erkennung einer R-Zacke.
  • Die bewährte und ziemlich ungefährliche Methode wird vor allem beim Vorhofflimmern, Vorhofflattern und der Kammertachykardie eingesetzt.
  • Sie ist je nach Patientenauswahl in ca 70 - 80 % der Fälle wirksam und kann mit medikamentösen Maßnahmen kombiniert werden.
  • Sie ist bei den Kardiologen im Krankenhaus recht beliebt, da sie schnell und einfach durchzuführen ist.
  • Sie erfolgt in Kurznarkose beispielsweise mit Propofol, Midazolam (mit Flumazenil gut zu antagonisieren + retrograde Amnesie) oder Ethomidate.
  • Monitorkontrolle, Reanimationsmöglichkeit und Einverständnis des Patienten sind notwendig.
  • Bei Erfolglosigkeit (permanentes VHF) ist eine Frequenzkontrolle anzustreben.
  • Für den Langzeiterfolg ist eine medikamentöse Antiarrhythmikatherapie ratsam.
  • Bei elektiver KV ohne TEE muss auf jeden Fall 3 Wochen vor der KV antikoaguliert werden
  • Nach der KV sollte mindestens 4 Wochen antikoaguliert werden.

Name , englische Bezeichnung , OPS Nummer Definition der Methode[Bearbeiten]

OPS 8-640

Physiologie[Bearbeiten]

Durch den Stromstoß [=Defibrillation] werden die Myokardzellen bzw. der Rhythmus auf "Reset" gesetzt und den Zellen somit die Chance gegeben, den Rhythmus als Sinusrhythmus neuvorzugeben.

Elektrische Kardioversion

Indikationen[Bearbeiten]

  • Vorhofflimmern (paroxysmales, persistierendes)
    • nicht permanentes Vorhofflimmern (in diesen Fällen nur noch Frequenzkontrolle anstreben)
  • Vorhofflattern
  • Kammertachykardie (Kammerflimmern/-flattern)
  • therapieresistentes AVNRT oder WPW Syndrom

Kontraindikationen[Bearbeiten]

  • Permanentes Vorhofflimmern
  • Thrombus im linken Herzohr
  • Endokarditis mit Vegetationen
  • drohender Atemstillstand bei Sedierung

Ablauf[Bearbeiten]

  • Indikation und Einverständnis überprüfen
  • Antikoagulation überprüfen
  • Intravenösen Zugang legen
  • Echo und TEE durchführen, falls notwendig
  • Patient muß nüchtern sein bzw. in den letzten 6 h nichts gegessen haben (1h vorher nichts trinken)
  • Patient ins Bett legen und an Monitorüberwachung anschliessen
  • Sauerstoff geben
  • Stromweg festlegen, Elektrolytmedium auflegen
  • ausreichende iv Sedierung einleiten und Narkosetiefe überprüfen
  • Defi anschalten, Sync Taste aktivieren, 200 Joule einstellen, Laden
  • alle vom Bett wegtreten lassen
  • Kardioversion durchführen
  • Atmung und Rhythmus überwachen
  • falls nicht erfolgreich Kardioversion bis zu 5 mal wiederholen und falls keine Kontraindikationen vorhanden IC Antiarrhythmikum iv dazuspritzen
  • 2 bis 3 Stunden Atmungs- und Rhythmusüberwachung nach der Kardioversion
  • Befund schreiben und weiteres Vorgehen festlegen.
  • Befund dem Patienten und Angehörigen mitteilen und weiteres Vorgehen diskutieren und festlegen.
    • am gleichen Tag darf der Patient nicht mehr arbeiten oder am Strassenverkehr teilnehmen insbesondere kein Auto fahren.

Ergebnisse[Bearbeiten]

Erfolgsrate für Sinusrhythmus je nach Patientenauswahl und Dauer des Vorhofflimmerns bei 50 bis 70 %.

Risiken[Bearbeiten]

  • Atemstillstand durch Narkosemittel
  • Herzstillstand, sehr selten
  • Auslösung von Kammerflimmern bei nicht gedrückter Sync Taste (sollte dies eintreten muss synchronisiert und dann erneut defibrilliert werden)
  • Blutdruckabfall
  • Allergie auf Narkosemittel
  • Elektrischer Schlag bei unvorsichtigem Personal
  • Brandwunde
  • Auslösung eines Apoplexes oder einer sonstigen arteriellen Thrombembolie

Einverständnis[Bearbeiten]

Eine schriftliche Einverständnis ist in der Regel sinnvoll und notwendig. Bei bedrohlicher Tachykardie und bewusstseinsreduziertem Patienten kann man das Ganze als lebensbedrohlichen Notfall deklarieren und auf die schriftliche Einverständnis verzichten. ( zb HF > 170 und niedrigem RR )

Geschichte, Innovationen[Bearbeiten]

Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele[Bearbeiten]

Wie lernt man die Methode ? Didaktik[Bearbeiten]

Defi mit den wichtigsten Tasten und dem Monitor für das EKG

Die Methode ist leicht zu lernen. Man schaut ein paar Mal zu. Dann macht man es selbst

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen[Bearbeiten]

Wer macht es ? Wie oft ? Statistik[Bearbeiten]

  • Herzzentrum Leipzig circa 3000 mal / Jahr
  • Herzzentrum Bad Neustadt circa 1200 -1500 mal / Jahr
  • Frankenwaldklinik Kronach circa 200 - 300 mal / Jahr

Die veröffentlichten Zahlen sind oft nicht vollständig und eher zu niedrig, da die statistische Erfassung unsauber erfolgt. Abrechnungstechnisch ist beispielsweise nur eine Kardioversion pro Aufenthalt relevant. Alle weiteren fallen unter den Tisch. Im niedergelassenen Bereich wird selten kardiovertiert. Der Aufwand für die Methode und vor allem die Nachüberwachung stehen nicht im Verhältnis zum Erlös.

Bundesweite Zahlen zur 8-640 Externe elektrische Defibrillation in Krankenhäusern


2005  87810
2006  95664
2007 107375     
2008 114695     
2009 127256     
2010 142685     
2011 152816     
2012 161807
2013 167945
2014 177442
2015 188512

Quelle Gesundheitsberichterstattung des Bundes http://www.gbe-bund.de

Kosten[Bearbeiten]

Geräteauswahl Hersteller[Bearbeiten]

Durchführung[Bearbeiten]

Der Biphasische Schock ist wirksamer als der monophasische

Standardbefund[Bearbeiten]

Patientendaten Datum der Durchführung

Elektrische Kardioversion unter laufender Monitorüberwachung 
Kurznarkose mit 50 mg Propofol 
synchronisierte elektrische Kardioversion mit 200 Joule unter Monitorüberwachung 
einmalig
Danach stabiler Sinusrhythmus 

Durchführender Arzt

Komplikationen und Probleme[Bearbeiten]

Stromweg Herzbasis - Herzspitze, ungenau gezeichnet

Gefahren[Bearbeiten]

  • Auslösung von Kammerflimmern ( selten )
  • Thrombembolien insbesondere Apoplex Risiko
    • bei guter Indikationsstellung gering
    • Es ist bisher nicht bewiesen , daß die Maßnahme selbst Thrombembolien auslöst
    • sondern die Rhythmuswechsel bzw das Vorhofflimmern selbst sind die Ursache von Thrombembolien
  • Muskelkater durch Zuckungen
  • Verbrennungen/Hautrötung
  • Risiken des Kurznarkose wie Atemdepression bis hin zur Apnoe
  • Aspiration von Magensaft/Magenbrei (deshalb 2-4 h nach KV Nachbeobachtung!)

Probleme der Methode, Fehlinterpretationen, Grenzen[Bearbeiten]

Defibrillator muß unbedingt auf R Zacken erkennung ( Synchronisation) gestellt sein !

bei kurz vorher aufgetretenen Rhythmusstörungen ist die Kardioversion sehr wirksam

( Erfolgsrate 70 - 80 % ) und effektiver als alle anderen Methoden.

Problem:

  • durch Narkose wird die Spontanatmung ungünstig beeinflußt

Kontraindikationen[Bearbeiten]

  • Digitalisintoxikation
  • Schwere Mitralvitien
  • Klappenvegetationen
  • Endokarditis
  • permanentes VHF
  • Thrombus im Linken Vorhof oder linken Ventrikel
  • Unverträglichkeit des Narkosemittels

Fälle[Bearbeiten]

Fall1 Vorhofthrombus[Bearbeiten]

  • Frau P
    • Kommt zur Kardioversion bei Vorhofflimmern
      • Im TEE im Herzohr ein Thrombus
      • Im EKG SR,
      • Kardioversion nicht sinnvoll


Procedere:

  • Marcumartherapie bis der Thrombus aufgelöst ist, dann vielleicht NOAKs
  • Indikation für Dronedaron oder Flecainid überprüfen,
  • ambulante EKG Kontrolle und mehrfache LangzeitEKG Kontrolle, evt. Eventrecorder
  • Tägliche Selbstmessung von Puls und Blutdruck,
  • TEE Kontrolle in circa 6 bis 8 Wochen

Fall2 Vorhoflimmern bei DDD SM[Bearbeiten]

  • Frau F
    • Bei der SM Kontrolle fällt zufällig ein Vorhofflimmern auf
    • der SM läuft auf DDD mit einer Kammerfrequenz 100 - 110

Procedere:

  • TEE
    • es wird kein Thrombus festgestellt
    • es wird eine elektrische Kardioversion durchgeführt
    • danach liegt SR vor

Dauertherapie

  • Antiarrhythmikatherapie
    • mit Betablocker, Verapamil, Dronedaron oder Flecainid bei guter EF
  • Antikoagulation
    • die Indikation zur Antikoagulation stellt sich nach dem CHADS2-VASc- Risikoscore
    • allerdings werden da die TEE und Echo Kriterien für eine kardiale Thrombusbildung nicht berücksichtigt
      • vergrößerter linken Vorhof, deutliche Spontanechos im LA, schlechte mechanische Kontraktion des LA bzw LAA, ausgeprägte Klappensklerose

Fall 3 erstmaliges Vorhofflimmern[Bearbeiten]

  • Herr Fit , 53 Jahre , Nichtraucher , Sportler
    • erstmaliges Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmie 120
    • Dauer < 48 h
    • im Echo Normalbefund
    • Carotiden bds unauffällig

Procedere

  • Monitoring
  • kein TEE notwendig
  • nach 2 Ampullen Flecainid iv wieder SR
  • keine elektrische Kardioversion
  • in der Coro normale Kranzgefäße

Dauertherapie:

  • Keine

Bedarfstherapie:

  • Flecainid 100 mg p.o. bei erneuten klinischen Symptomen ("pill in the pocket")

Fall 4 permanentes Vorhofflimmern[Bearbeiten]

  • Herr L, 51 J
    • angeblich neu aufgetretenes Vorhofflimmern
    • V.a. KHK, Risiko
    • Nikotinabusus
    • Dyslipdämie
    • Anamnese: Patient schon seit Wochen bei Belastung immer wieder Luftnot und retrosternales Drücken. Dann zeitweise Herzrasen. Heute beim HA, dort im Ekg AA,

Procedere:

  • Echo: reduzierte LV Funktion, LA 25 cm^2
  • TEE: Smoke im LA, Herzohr frei
  • 3 mal elektrische Kardioversion erfolglos


Weitere Empfehlungen:

  • diagnostisch
    • Lungenfunktion
    • CT Thorax plus KM
    • mehrfach LangzeitEKG
    • Coronarangiografie
  • therapeutisch
    • Nikotinverbot
    • Marcumar oder NOAK
    • Frequenznormalisierung mit Bisoprolol , evt mit Digitalis oder Verapamil
    • Versuch der PVI=Ablation der Pulmonalvenen
    • erneuter Kardioversionsversuch unter Amiodaron oder Flecainid
    • Dauertherapie mit Amiodaron vermeiden
    • Frequenznormalisierung mittels LangzeitEKG überprüfen
    • Echo überprüfen und genaue Rechts und Links EF messen, sowie Pulmonalisdruck prüfen

Fall 5 Beispiel Kardioversion bei schwerer respiratorischer Insuffizienz[Bearbeiten]

  • Tachyarrhythmie 180 , schwere respiratorische Insuffizienz bei Pleuraergüssen bds , sehr gute LV Funktion im Echo
  • Sedierung nur mit 3 mg Dormicum
  • Synchronisierte elektrische Kardioversion mit 1 * 200 Joule unter Monitorüberwachung und Sauerstoffgabe
  • Danach anhaltender Sinusrhythmus f = 120 , gehäufte Supraventrikuläre Extraschläge
  • Antagonisierung des Midazolams mit Anexate 1/2 Ampulle
  • Kein Atemstillstand, Atmung nicht schlechter als vor der Therapie
  • seitens der Patientin keine Erinnerung an den Elektroschock
  • Nachbehandlung mit Verapamilperfusor

alternativ hätte man die Patientin erst intubieren und beatmen müssen, um sie dann zu kardiovertieren

Fall 6 TAA und schlechte EF , Kardioversion sinnvoll ?[Bearbeiten]

Ein Patient kommt mit seit ca 14 Tagen bestehender schwerer Herzinsuffizienz NYHA 4, Pneumonie, TAA mit HF 180/ min und schlechter EF im Echo zur Aufnahme. 60 Jahre , Übergewichtig, Außer Hustenmittel mit Thymian keine Vortherapie. Wie soll man die TAA behandeln ?

  • Intensivüberwachung, Herzlagerung, Sauerstoffgabe,
  • Opiat gegen den Husten, Diuretikum wegen Überwässerung, Nitroperfusor, Sartan oder ACE Hemmer niedrigdosiert
  • iv Antibiose
  • Antikoagulation zb mit Heparin oder NMH
  • Metoprolol iv, Amiodaron iv und Schnellaufsättigung mit Digitoxin zur Frequenzsenkung
    • oft eine ganz gute Alternative zur elektrischen Kardioversion
    • die elektrische Kardioversion braucht eine stärkere Sedierung und ist in solchen Fällen eher nach Rekompensation ratsam
    • wenn der Patient beatmungspflichtig ist und beatmet wird, dann kann man natürlich auch kardiovertieren

Fragen[Bearbeiten]

Stimmt dieser Satz ??[Bearbeiten]

Grundsätzlich gilt der Satz "einmal VHF, immer VHF" und dass im Umkehrschluss eine dauerhafte Antikoagulation erforderlich ist.

Verzögertes Umspringen in den Sinusrhythmus[Bearbeiten]

Bei einigen Kardioversionen dauert es bis zum Umspringen in den Sinusrhythmus manchmal bis zu einer Minute. Wie ist das zu erklären ?

Propafenon + Kardioversion[Bearbeiten]

Kann man die Erfolgsrate der Kardioversion durch die vorherige Gabe von 300 mg Propafenon steigern ?

Wann braucht man eine TEE vor der Kardioversion ?[Bearbeiten]

  • Wenn das Vorhoflimmern oder das Vorhofflattern > 48 h angehalten hat

Welches Medikament ist am besten geeignet zur Sedierung bei der Kardioversion ?[Bearbeiten]

Am besten haben sich  Ethomidate und  Propofol bewährt. In bestimmten Situation ist auch Midazolam eine gute Wahl. Die zusätzliche Gabe eines Opiates ist eigentlich überflüssig.

  • Propofol 50 - 100 mg iv
    • senkt den Blutdruck
    • deswegen bei Kreislauf instabilen ungünstig
    • deutlich atemdepressiv
    • Vorteil: wirkt nur kurz: Atemdepression leicht durch Maske überbrückbar
  • Midazolam 5 - 10 mg iv
    • Anflutung etwas langsam
    • Der akute Schmerz wird zu wenig unterdrückt.
      • meistens erinnern sich die Patieenten allerdings nicht an den Schmerz
    • Angst reduzierend
    • Vorteil: antagonisierbar durch Anexate
  • Ethomidate 3/4 Ampulle
    • Blutdruck neutral
    • wenig Einfluß auf die Atmung
    • Nachteilig: Hyperkinesien und pressende Atmung

Was ist effektiver die elektrische Kardioversion in Rückenlage oder in Seitenlage ?[Bearbeiten]

siehe

  • Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, Weber K, Fischer RJ, Seidl KH, Bocker

D, Breithardt G, Haverkamp W, Borggrefe M. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial . Lancet 2002;360: 1275–9.

Welchen Einfluß hat die elektrische Kardioversion auf die Herzenzyme ?[Bearbeiten]

Nach externer biphasischer elektrischer Kardioversion kommt es nicht zu einem signifikanten Anstieg des kardialen Troponin I. Bei hohen kumulativen Energiedosen kann es zu einem Anstieg der CK aus dem Muskel kommen.

Quelle:

Was ist effektiver : die elektrische oder die medikamentöse Kardioversion ?[Bearbeiten]

Eine prospektive randomisierte Studie, in der die pharmakologische und die elektrische Kardioversion verglichen werden, gibt es bisher nicht. Trotzdem sind sich die meisten Kardiologen einig, daß die elektrische Kardioversion etwas wirksamer ist. Dies heißt aber nicht, daß man nach einer erfolglosen elektrischen Kardioversion nicht eine medikamentöse Kardioversion versuchen soll. Dies ist durchaus sinnvoll und hat bei noch nicht lange bestehendem VHF eine gute Erfolgsaussicht.

Macht es Sinn nach einer erfolglosen elektrischen Kardioversion noch eine medikamentöse zu versuchen ?[Bearbeiten]

Ja, insbesondere bei kleinem Vorhof, kräftiger Kontraktion des LAA und erst kurzfristige aufgetretenem Vorhofflimmern. Vor der eKV empfiehlt sich eine Prämedikation mit einem Antiarrhythmicum Klasse Ic (z.B.Propafenon) solange keine KI vorliegt zur Erhöhung der Erfolgsaussicht. Alternativ Amiodaron.

Es gibt auch die Möglichkeit der medikamntösen Vorbehandlung zb 2 -3 Wochen mit Betablocker oder Dronedaron und dann erneutem elektrischen Kardioversionsversuch.

Was ist bei der elektrischen Kardioversion von Schrittmacher oder ICD Patienten zu beachten ?[Bearbeiten]

  • Ist meistens gefahrlos möglich
  • Möglichst weit weg von der SM-Batterie in anterior-posteriorer Position
  • Vorher SM auf bipolares Sensing programmieren
  • Beim ICD interner Schock als Alternative möglich
  • Über das intrakardiale EKG des Schrittmachers kann man den Erfolg der Kardioversion oft schneller und besser erkennen als im OberflächenEKG.

Darf man bei einer Bradyarrhythmie mit Vorhofflimmern elektrisch kardiovertieren ?[Bearbeiten]

Falls die Bradyarrhythmie nicht durch Medikamente ( Digitalisüberdosierung, Verapamil, Betablocker etc ) bedingt ist, führt die elektrische Kardioversion paradoxerweise nicht selten zu einem normfrequenten Sinusrhythmus. Das heißt die Angst vor einer ausgeprägten Sinusbradykardie ist eher unbegründet. Trotzdem muß man sich auf eine Sinusbradykardie einstellen ( Orciprenalin Ampulle bereitlegen , Externen Schrittmacher bereitstellen ) .

Soll man bei einem ICD Patienten mit Vorhofflimmern lieber extern elektrisch kardiovertieren oder über den ICD einen internen Schock abgeben ?[Bearbeiten]

Intern ist wohl besser. Nachteil: Stromverbrauch des ICDs.

Alternativen[Bearbeiten]

  • Abwarten und Patient körperlich schonen
  • Frequenzsenkung
  • Herzinsuffizienz und Hochdrucktherapie
  • medikamentöse Kardioversion
    • Amiodaron
    • Metoprolol
    • Flecainid
    • Propafenon
    • Verapamilperfusor

Literatur[Bearbeiten]

Notwendigkeit der Antikoagulation[Bearbeiten]

  • Hansen ML et al. Thromboembolic risk in 16 274 atrial fibrillation patients undergoing direct current cardioversion with and without oral anticoagulant therapy. Europace. 2015;17(1):18-23
    • Gute Arbeit aus Dänemark, welche die Notwendigkeit der Antikoagulation nach elektrischer Kardioversion unterstreicht.

Monophasisch vs biphasisch[Bearbeiten]

  • Mittal S et al. (2000): Transthoracic Cardioversion of Atrial Fibrillation: Comparison of rectilinear biphasic versus damped sine wave monophasic shocks. Circulation 101:1282-1287.
  • Ricard P et al. (2001): External cardioversion of atrial fibrillation: comparison of biphasic vs. monophasic waveform shocks. Europace 3:96-99.

Einfluß auf die Muskelwerte[Bearbeiten]

  • Cemin R (2005): Serum troponin i level after external electrical direct current synchronized cardioversion in patients with normal or reduced ejection fraction: no evidence of myocytes injury. Clin Cardiol 28(19):467-470.
  • Kosior DA et al (2005): Serum Troponin I and Myoglobin after monophasic versus biphasic transthoracic shocks for cardioversion of persistent atrial fibrillation. Pace 28:128-132.
  • Lund M et al (2000): Serum Troponins T and I after elective cardioversion. Eur Heart J 21:245-253.
  • Skulec R et al. (2006): Serum cardiac markers response to biphasic and monophasic electrical cardioversion for supraventricular tachyarrhythmia - a randomised study. Resuscitation 70(3):423-431.

Studien[Bearbeiten]

Flecainid Nachbehandlung[Bearbeiten]

  • Flec-SL Studie belegt Wirksamkeit von antiarrhythmischer Kurzzeitbehandlung
    • Kirchhof P et al: Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial.
      • Lancet 18.06.2012, doi:10.1016/S0140-6736(12)60570-4

Links[Bearbeiten]


Linklisten[Bearbeiten]