Innere Medizin kk: Endokarditis

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Trikuspidalklappenendokarditis


Titel Krankheitsnummer ( ICD )[Bearbeiten]

I33.  Akute und subakute Endokarditis
   Exkl.:
      Akute rheumatische Endokarditis (I01.1)
      Endokarditis o.n.A. (I38)
I33.0 Akute und subakute infektiöse Endokarditis
   Inkl.: 
   Endocarditis (akut) (subakut):
   lenta
   ulcerosa
   Endokarditis (akut) (subakut):
    bakteriell
    infektiös o.n.A.
    maligne
    septisch
Info.: Soll der Infektionserreger angegeben werden,
          ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95-B98) zu benutzen.
I33.9
 Akute Endokarditis, nicht näher bezeichnet
   Inkl.:
  Endokarditis     akut oder subakut
   Myoendokarditis  
   Periendokarditis

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen[Bearbeiten]

Vegetation[Bearbeiten]

Eigenbewegliche, diastolisch und / oder systolisch im Blutstrom flatternde, unscharf begrenzte, wolkig-zottige Fremdstrukturen in Adhäsion an endokardiale Oberflächen, die im Gegensatz zu fibrotischen Veränderungen die Klappenbeweglicheit nicht einschränken und eine vom endokardialen Untergrund verschiedene Echogenität aufweisen. (Schmailzl, Kardiale Ultraschalldiagnostik)

Einteilungen[Bearbeiten]

Aktivität[Bearbeiten]

  • fortbestehende Infektion und Bakteriämie
  • vor Abschluss einer leitliniengerechten Behandlung
  • bei intraoperativem Erregernachweis
  • Bei makroskopisch/histologischem Entzündungsnachweis

Klinischer Verlauf[Bearbeiten]

  • Lenta Verlauf
  • akuter florider Verlauf
  • Septischer Verlauf

Zeitlicher Verlauf[Bearbeiten]

  • Erstereignis
  • Rezidiv mit demselben Erreger
  • Reinfektion mit neuem nicht identischem Erreger

Diagnosestatus[Bearbeiten]

  • Gesicherte Infektiöse Endokarditis
  • Wahrscheinliche Infektiöse Endokarditis
  • mögliches Vorliegen einer Infektiösen Endokarditis

Betroffene Struktur[Bearbeiten]

  • Native kardiale Struktur
  • Fremdmaterialien-assoziierte Infektiöse Endokarditis
    • Schrittmacherelektroden
    • Prothesen-Endokarditis
    • Prothesen-Frühendokarditis
      • Klappenimplantation vor < 1 Jahr

Sonderfälle[Bearbeiten]

  • Intravenös Drogenabhängige
  • Dialyse Patienten
  • immunkompromittierte Patienten

Lokalisation[Bearbeiten]

  • Linksherz-Endokarditiden
    • Mitralklappenendokarditis
    • Aortenklappenendokarditis
  • Rechtsherz-Endokarditiden
    • Trikuspidalklappenendokarditis
    • Pulmonalklappenendokarditis
    • Elektrodenendokarditis

Komplikationen[Bearbeiten]

  • Mit bedeutsamer Klappeninsuffizienz
  • Mit embolischer Streuung
  • Mit schwerer dekompensierter Herzinsuffizienz

Mikrobiologischer Befund[Bearbeiten]

  • nach dem ursächlichen Erreger
  • Mit negativen Blutkulturen, serologischen und molekularbiologischen Untersuchungen

Ätiologie Ursachen[Bearbeiten]

Häufige Erreger[Bearbeiten]

  • Streptokokken
  • Enterokokken
  • Anaerobier
  • Pilze
  • Brucellen

Bakterien[Bearbeiten]

  • Staphylococcus aureus (und andere Staphylococcus spp.)
  • Streptococcus, viridans-Gruppe (hauptsächlich S. mitis, S. oralis, S. sanguis und S. mutans)
  • Streptococcus bovis
  • Streptococcus pneumoniae
  • Abiotrophia defectiva
  • Granulicatella adiacens
  • Rothia mucilaginosa
  • Enterococcus spp. (hauptsächlich E. faecalis und E. faecium)
  • Haemophilus spp. (hauptsächlich H. aphrophilus)
  • Actinobacillus actinomycetemcomitans
  • Cardiobacterium hominis
  • Eikenella corrodens
  • Kingella kingae
  • Salmonella spp.
  • Serratia spp. (und andere enterische gram-positive Stäbchen)
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Brucella spp.
  • Bartonella spp. (hauptsächlich B. henselae)
  • Corynebacterium spp. (hauptsächlich in defekten oder prothetischen Ventilen)
  • Erysipelothrix rhusiopathiae
  • Coxiella burnetii
  • Chlamydophila psittaci

Pilze[Bearbeiten]

  • Candida spp. (C. parapsilosis, C. albicans, C. tropicalis und andere)
  • Aspergillus spp.

Epidemiologie Statistik Kosten[Bearbeiten]

Weisse Liste bundesweit geordnet nach Fallzahl[Bearbeiten]

  • Herzzentrum Leipzig GmbH - Universitätsklinik, Leipzig 116 Fälle
  • Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz. 84 Fälle
  • Deutsches Herzzentrum Berlin, Berlin 73 Fälle
  • Universitätsklinikum Münster, Münster 69 Fälle
  • Paulinenkrankenhaus Berlin, Berlin 64 Fälle
  • Herzzentrum Dresden Universitätsklinik - an der Technischen Universität Dresden, Dresden 62 Fälle
  • Charite Universitätsmedizin Berlin, Berlin 60 Fälle
  • Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen (HDZ NRW), Universitätsklinik , Bad Oeynhausen 58 Fälle
  • Klinikum Nürnberg, Nürnberg 55 Fälle

Deutschland Krankenhausstatistik[Bearbeiten]

ICD10  Jahr 2005	2006  2007  2008  2009  2010  2011
------------------------------------------------------------------------
I33         5113   4737  4896  5393  5574  5748  5977  Fälle
I33.0       4669   4297  4405  4906  5003  5186  5452  Fälle
I33.9        444    440   491   487   571   562   525  Fälle

männlich / weiblich = 3993 / 1984 ( i33 des Jahres 2011 in D ) d.h. Doppelt so viele Männer wie Frauen sind von der infektiösen Endokarditis betroffen

Quelle www.gbe-bund.de

Pathologie Pathophysiologie[Bearbeiten]

Symptome und Klinik[Bearbeiten]

  • intermittierendes Fieber in 90 % der Fälle
  • Allgemeine Symptome:
    • Schwäche,
    • Appetitlosigkeit,
    • Gewichtsverlust,
    • Arthralgien
  • Kardiale Symptome:
    • Herzgeräusche (neu oder geändert im Klang),
    • Herzinsuffizienzzeichen (Luftnot, Wassereinlagerungen, Lebervergrößerung),
  • EKG: Unspezifisch, Blockbilder: AV-Block, Linksschenkelblock (bei Myokardabszess), T-Negativierung
  • Kutane Symptome:
    • Petechien (in 30 % der Fälle),
    • Osler Knötchen = linsengroße schmerzhafte rötliche Knötchen,
    • besonders an Finger und/oder Zehen (= immunkomplexbedingte Vaskulitis),
    • Janeway-Läsion: Hämorrhagische Läsion im Bereich der Handfläche/Fußsohle (nicht schmerzhaft)
  • Milzvergrößerung (CAVE: septische Milzruptur!)
  • Nierenbeteiligung:
    • Hämaturie, Proteinurie,
    • fast regelmäßig glomeruläre Herdnephritis (Löhlein),
    • Mikrohämaturie (= Spuren von Blut im Urin)
  • Augen: Roth’s Spots = Roth-Flecken: Retinablutung
  • Labor:
  • Entzündungszeichen BSG, CRP, Leukos und PCT erhöht
  • Anämie (Blutarmut) in 80 % der Fälle
  • Nachweis von Bakterien in Blutkulturen
  • Echo
    • Vegetationen
    • Klappendestruktion
    • Klappeninsuffizienz.

Diagnostik[Bearbeiten]

Die entscheidenden 3 Punkte[Bearbeiten]

  • Überhaupt an eine Endokarditis denken
  • Mehrfach Blutkulturen
  • Echokardiografie

Laborwerte[Bearbeiten]

  • Blutkultur
  • Blutbild
  • BSG
  • CRP
  • Urinstatus

Echokardiografie[Bearbeiten]

TEE[Bearbeiten]

Therapie[Bearbeiten]

Übersicht[Bearbeiten]

Gentamicin[Bearbeiten]

Gentamicin soll wegen der geringeren Nephrotoxizität und der Abhängigkeit der Wirksamkeit vom Spitzenspiegel einmal täglich verabreicht werden.

Operative Therapie bei aktiver Endokarditis[Bearbeiten]

Indikation[Bearbeiten]

  • Akute Aortenklappeninsuffizienz oder Mitralklappeninsuffizienz mit kardialem Pumpversagen/Lungenödem
  • Perivalvulärer Abszess, Fistelbildung
  • Endokarditis durch schwer therapierbare Erreger (z. B. MRSA, Pilze)
  • Schwere Sepsis und septischer Schock > 48 h
  • Persistierendes Fieber trotz adäquater antibiotischer Therapie über 5 bis 10 Tage
  • Persistierende Bakteriämie/Fungämie trotz adäquater antibiotischer Therapie
  • Rezidivierende Embolien nach adäquater antibiotischer Therapie
  • Frische mobile Vegetationen > 10 mm an der Mitralklappe oder Aortenklappe
  • Größenzunahme der Vegetation
  • Ausbreitung auf weitere native Klappen
  • lokal destruierender Verlauf
  • Akute zerebrale Embolie
  • Prothesen-Endokarditis

Verlauf und Prognose[Bearbeiten]

Fälle[Bearbeiten]

Fall 1 Endokarditis bei Drogenabusus[Bearbeiten]

Fall 2 bakterielle Endokarditis bei hochgradiger Aortenstenose[Bearbeiten]

Siehe http://kardiologie-gefaessmedizin.universimed.com/artikel/fallbericht-selbstheilung-einer-hochgradigen-aortenklappenstenos

Fall 3 Aorteninsuffizienz mit Vegetationen an der Klappe aber kein Nachweis einer Endokarditis[Bearbeiten]

Herr Sowieso, 61 Jahre alt

Diagnosen:[Bearbeiten]

  • Aortenklappeninsuffizienz Grad 2
    • flottierende Vegetation auf dem linkskoronaren Segel
    • klinisch und Laborchemisch keine Hinweis auf Endokarditis.
  • Zustand nach TAA m Kardioversion und PVI.
  • KHK m. PCI und Stent in RD1 und RIM
  • Zustand nach Leistenhernie-Op bds
  • Zustand nach Nieren- Tumor re mit Teilresektion 2009 maligne.
  • Zustand nach Meniskus-OP beidseits

Therapieempfehlung / Medikation:[Bearbeiten]

  • ASS 100 1-0-0
  • Bisoprolol 5 1-0-1/2.
  • Candesartan 16/12.5 1-0-0
  • Felodipin 10 1-0-1

Anamnese:[Bearbeiten]

Der Patient kam primär zur TEE, da an der Aortenklappe ein Vitium gesichert wurde. In der TEE bot sich der Verdacht auf Aortenklappenendokarditis. Der Patient selbst hatte kein Fieber, Schüttelfrost, keine Tonsillitis, lediglich die Knie bereiten ihm Beschwerden, daher sollte er im Januar 2016 auch operiert werden. In der TEE vom Januar 2015 kein Hinweis auf Endokarditis. Vegetative Anamnese: Kein Nachtschweiß, kein Fieber, kein Schüttelfrost, keine Luftnot, kein Husten, kein Auswurf, keine Gewichtsabnahme, normaler Appetit, keine Übelkeit, kein Erbrechen, normaler Stuhlgang, kein Durchfall, normaler Durst, normale Miktion, keine Nykturie, kein Nikotin, kein Alkohol

Körperlicher Befund[Bearbeiten]

61-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand, Gewicht 64 kg, 176 cm. Allseits orientiert, reagiert adäquat. Haut warm und trocken, Hautkolorit unauffällig, sichtbare Schleimhäute gut durchblutet. Blutdruck bei Aufnahme 145/76 mmHg, Herzfrequenz 61/min. Kopf und Hals altersentsprechend beweglich, kein Klopfschmerz, keine Meningismuszeichen, Pupillen isokor, Visus reduziert, Gehör reduziert. Keine Lippenzyanose, Zunge feucht, gerade herausgestreckt, nicht belegt. Rachengebilde reizlos. Stimme und Sprache klar und intakt. Karotiden ohne Strömungsgeräusch, Jugularvenen nicht gestaut. Pulmo: Klopfschall sonor, Atemgeräusch vesikulär, keine Rasselgeräusche. Atemfrequenz: 16/min, O²-Sättigung: 94%, Herzaktion rhythmisch, Herztöne Systolikum 2. ICR re . Abdomen nicht adipös, weich, regelrechte Darmgeräusche, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen tastbar, Nierenlager beidseits klopfschmerzfrei. Wirbelsäule und Extremitäten altersentsprechend beweglich, kein Klopfschmerz, Fußpulse allseits regelrecht tastbar.


Epikrise:[Bearbeiten]

Die stationäre Aufnahme von Herrn Sowieso erfolgte zur weiteren Beurteilung einer neu festgestellten Aortenklappeninsuffizienz. In der transthorakalen Echokardiographie fand sich die vorbeschriebene Aortenklappeninsuffizienz Grad II°. Auffällig war eine fadenförmige flottierende Vegetation auf dem linkskoronaren Segel, die vorher nicht beschrieben wurde. Der Patient hat ein neu aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost verneint. Die Entzündungswerte lagen laborchemisch immer im Normbereich. Eine Blutkultur wurde mehrmals auf Station abgenommen, die Ergebnisse stehen noch aus. Da die laborchemischen und klinischen Ergebnisse nicht zu einer Endokarditis passen, verzichten wir aktuell auf die Gabe von Antibiotika. Hier empfehlen wir eine ambulante Kontrolle des Echobefundes in 6-8 Wochen sowie die sofortige WV bei Auftreten von Endokarditissymptomen (Fieber, Schüttelfrost, usw.). Zur Bradykardievermeidung bei Aortenklappeninsuffizienz wurde die Bisoprolol-Dosis auf 7,5 mg täglich reduziert. Wir empfehlen, die Knie -Operation bis zur weiteren Abklärung bzw. Kontrolle des Echobefundes zu verschieben.

EKG bei Aufnahme[Bearbeiten]

Sinusrhythmus, Linkstyp, Herzfrequenz 63 Schläge/min, keine Erregungsrückbildungsstörungen.

Sonographie TEE[Bearbeiten]

Prämedikation mit Propofol 30 mg. Überwachung mit Pulsoxymeter und EKG-Monitor, leichtes Einführen der Sonde. Linker Ventrikel normal groß und mit normaler systolischer Kontraktion, kein intrakavitärer Thrombus. Linker Vorhof erweitert, keine Spontanechos, linkes Herzohr ohne Thrombus. Rechter Vorhof normal groß und rechter Ventrikel normal weit, kein erkennbarer Thromben. Interatriales Septum kompetent, kein PFO oder ASD im Duplex. Aortenklappe:

  • triksupid, keine relevante Klappensklerose, keine Stenose
  • wohl vom linkskoronaren Segel ausgehend
  • fadenförmige flottierende Vegetation
  • von der Aorta asc in die LVOT prolabierend, circa 1,8 cm lang
  • die beiden anderen Segel sind unauffällig
  • Dringender V. a. Aortenklappenendokarditis
  • Aorteninsuffizienz 2 – 3, Vena contracta 5 mm

Mitralklappe mit geringgradiger Insuffizienz, keine Vegetationen. Trikuspidalklappe: geringe Insuffizienz. Pulmonalklappe unauffällig. Aorta ascendens, descendens und einsehbarer Anteil des Aortenbogens normal weit, keine Dissektion oder Aneurysma, keine relevante wandständige Arterosklerose. Zusammenfassung: Dringender V. a. Aortenklappenendokarditis mit flottierender Vegetation auf der Klappe. Z. b. Streptokokkus viridans Aorteninsuffizienz 2 Empfehlung:

  • stationäre Aufnahme, mehrfach Blutkulturen, heute und morgen

Transthorakales Echocardiogramm[Bearbeiten]

Linker Ventrikel normal groß (LVEDD 57 mm), nicht hypertrophiert (IVS 10 mm ED). Keine regionale Wandbewegungsstörung erkennbar. Normale Kontraktilität, EF ca. 65 %. Linker Vorhof nicht erweitert. Rechter Ventrikel und rechter Vorhof nicht erweitert. Vena cava inferior nicht verbreitert. Mitralklappe öffnet normal, Mitralklappensegel zart, keine Mitralinsuffizienz. Keine Zeichen der diastolischen Dysfunktion. Aortenklappe öffnet normal, Aortenklappe:

  • trikuspid , keine relevante Klappensklerose , keine Stenose
  • Vegetation
    • wohl vom linkskoronaren Segel ausgehend
    • fadenförmige flottierende Vegetation
    • von der Aorta asc in die LVOT prolabierend, circa 1,8 cm lang
    • die beiden anderen Segel sind unauffällig
  • Rückfluss
    • Schnell dispergierender zentraler Rückfluss an der Aortenklappe
    • der sich mit dem Mitraleinstrom mischt
    • Jetgröße nicht verwertbar
    • Druckhalbwertszeit 600 ms
    • Art subclavia nur kleiner Dip , d.h. nur geringer diastolischer Rückfluß in der Diastole
    • das spricht gegen eine höhergradige Aorteninsuffizienz
    • Blutdruck 120/ 80 , d.h diastolischer Blutdruck normal
    • das spricht gegen eine höhergradige Aorteninsuffizienz
  • Aorteninsuffizienz leicht bis mittelgradig,

Mitralklappe mit geringradiger Insuffizienz, keine Vegetationen. Trikuspidalklappe: geringe Insuffizienz. Pulmonalklappe unauffällig. Zusammenfassung: Aorteninsuffizienz Grad 2. Fadenförmige flottierende Vegetation auf dem linkskoronaren Segel

Fall 5 Streptokokken Endokarditis mit Augenbeteiligung[Bearbeiten]

  • Bilateral foveal cysts secondary to Streptococcus constellatus endocarditis.
    • from: Eye Clinic, East Surrey Hospital, Canada Avenue, Redhill, RH1 5RH, UK.
      • Quelle: Shah AN, Shah BN, Glover S, Herbert L. Int Ophthalmol. 2013 Jun:33(3):315-7. doi: 10.1007/s10792-012-9660-z.

Geschichte der Krankheit[Bearbeiten]

Experten + Krankenhaeuser[Bearbeiten]

Selbsthilfegruppen[Bearbeiten]

Fragen,Anmerkungen[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

  • Mylonakis E, Calderwood SB: Infective endocarditis in adults.
    • N Engl J Med 2001, 345:1318-1330

Links[Bearbeiten]