Innere Medizin kk: Epilepsiestatus

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Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen

Als Status epilepticus werden länger als eine halbe Stunde anhaltende einzelne epileptische Anfälle oder so rasch aufeinander folgende Anfälle bezeichnet, bei denen es zwischenzeitlich nicht zu einer Erholung kommt.

Therapie - Notfalltherapie des Status epilepticus

Meist wird mit der hochdosierten Gabe eines Benzodiazepins (Clonazepam, Diazepam, Lorazepam, Midazolam) begonnen. Kann damit der Status nicht durchbrochen werden, wird als nächstes Phenytoin schnell aufgesättigt.

Basisbehandlung

• Aufrechterhaltung und Kontrolle der Vitalfunktionen,
  • Intensivstation
  • Monitoring
  • Sauerstoff
  • Beatmung falls notwendig
  • iv Gabe von Glukose 5 % 250 ml

Krampftherapie

 Lorazepam ( Tavor) bietet

• den Vorteil einer langen antiepileptischen Wirkdauer von 4–14 Stunden.
• den Vorteil der sublingualen Verabreichung und schnellen Resorption über die Schleimhaut des Mundes.

Diazepam und Clonazepam werden aufgrund ihrer ausgeprägten lipophilen Eigenschaften rasch ins Fettgewebe umverteilt, sodaß die antiepileptische Wirkdauer mit 20–30 Minuten nur kurz ist. Diese beiden Substanzen müssen immer mit einer unmittelbar nachfolgenden Phenytoin-Infusion kombiniert werden.

1. Stufe Antikonvulsion

Diazepam 10 - 40 mg iv  ( Valium )
oder
Clonazepam 2 - 8 mg iv  ( Rivotril )
oder 
Lorazepam 2 - 8 mg iv ( Tavor )
oder 
Midazolam 5 - 15 mg iv oder als Perfusor ( Dormicum )

Midazolamperfusor 100 mg in 50 ml

• mit 0,5 ml / h anfangen und nach oben titrieren

Lorazepamperfusor 10 mg auf 50 ml Nacl 0,9 % = 0,2 mg / ml

• d.h 10 ml/h = 2 mg / h iv
• maximal 8 mg / d

2. Stufe Krampfvorbeugung

Phenytoin 750 mg ( 3 * 250 mg ) langsam iv ( Zentropil , Phenhydan ) 
maximal 1500 mg 
Valproinsäure 1200 - 4200 mg iv

Na-Valproat = Orfiril Perfusor

• 18 ml Orfiril (= 6 Amp a 300 mg / 3 ml) + 32 ml NaCl 0,9 % (entspr. 1 mg)
  • 36,0 mg pro ml

Gesamtmenge (Lösung) 50 ml (1800 mg)

3. Stufe bei Therapieresistenz

Narkose mit Midazolam ( Dormicum ) oder   Propofol ( Disoprivan )

4. Stufe bei Therapieresistenz

Phenobarbital 400 - 2000 mg iv

oder

Thiopental ( Trapanal als Bolus , dann weiter als Perfusor )
Ampulle z.B.: Trockenstechflasche zu 1 g, 2,5 g und 5 g

Thiopental Narkose zur Durchbrechung eines Status epileptikus als ultima ratio

• Erwachsene:
  • Loading Dose: 5 mg/kg KG
    • dann alle 3-5 min 1-2 mg/kg/KG bis die Krämpfe weg sind
    • oder ein burst supression im EEG für 5-10 Sekunden erzielt werden kann.
  • Perfusor ab ca.30 min. später
    • 5 mg / kg KG / h per Perfusor
      • bis die Krämpfe weg bleiben
      • oder ein burst supression EEG erreicht wird
    • auf 1 mg/kg KG/h reduzieren und bis 12 h nach Krampfende belassen.

Intensivmedizinische Überwachung und EEG! Kreislaufunterstützung kann nötig sein!

Kontraindikationen:

• Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil oder andere Barbiturate,
• Myasthenia gravis;
• Status asthmaticus, respiratorische Insuffizienz, schwere Dyspnoe (Thiopental ist bronchokonstriktorisch);
• dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Myocardschäden, Herzrhythmusstörungen, akuter Myocardinfarkt,
• schwerer Schock,
• akute hepatische Porphyrie.

Was tun, wenn nur eine IV Gabe möglich ist ?

• Rivotril oder Diazepam iv
• Aufsättigung mit Phenytoin iv
•  Levetiracetam iv

Phenytoin

Unmittelbar im Anschluß an die Benzodiazepin sollte Phenytoin verabreicht werden. Nur so kann ein anhaltender antiepileptischer Schutz erzielt werden. (Ausnahme: Lorazepam). Die Initialdosis beträgt15–20 mg/kg, die Applikation muß deshalb langsam (< 50 mg/min) erfolgen

1 Ampulle Phenytoin enthält 272 mg Phenytoin 
Sehr langsam spritzen 0,5 ml / min 
Nicht mit anderen Substanzen mischen, flockt aus !!!
Mit Kochsalz nachspülen

Dauertherapie der Epilespie

Medikamentenliste

• Carbamazepin
  • carba, Carbagamma, Carbium, Carbamazepin, Finlepsin, Fokalepsin, Sirtal, Tegretal, Timonil
• Diazepam
  • diazep, Diazepam, faustan, Lamra, Stesolid, Tranquase, Valiquid, Valium, Valocordin
• Ethosuximid
  • Petnidan, Pyknolepsinum, Suxilept, Suxinutin
• Felbamat
• Gabapentin
  • Neurontin
• Lamotrigin
  • Lamictal
• Levetiracetam
  • Keppra
• Oxcarbazepin
• Phenobarbital
  • Fali-Lepsin, Lepinal, Luminal
• Phenytoin
  • Zentropil, Phenhydan, Epanutin, Phenytoin AWD
• Pregabalin
• Primidon
  • Liskantin, Mylepsinum, Resimatil
• Sultiam
• Tiagabin
• Topiramat
• Valproinsäure
  • Convulex, Convulsifin, Ergenyl, Leptilan, Myproin, Orfiril
• Vigabatrin
• Zonisamid

Fragen und Anmerkungen

Propofol oder Barbiturat ?

Kann man als Ultima Ratio bei einem therapieresistenten Status auch Propofol geben odr muß es unbedingt ein Barbiturat sein ?

Haldol bei der Therapie des Status

Welchen Stellenplatz hat  Haloperidol bei der Therapie des Status ?

• Weil Haloperidol die Krampfbereitschaft des Gehirns erhöht, sollten Epilepsie-Patienten nur mit dem Wirkstoff behandelt werden, wenn sie weiter ihre Antiepileptika einnehmen.

Unter höherdosierter Benzogabe ist Haloperidol wahrscheinlich relativ gefahrlos applizierbar und kann einen Status stabilisieren. Hierzu gibt es mehrere positive Erfahrungsberichte.

Beispiel: Patientin unter 30 mg Diazepam iv und 10 mg Rivotril weiter krampfend Nach 50 mg Haloperidol 2 malige Gabe, keine Krämpfe mehr