Innere Medizin kk: Flecainid

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Einteilung der Antiarrhythmika in 4 Klassen

Das Wichtigste

•  Flecainid ist ein stark und gut wirksames Medikament zur Behandlung von tachykarden Herzrhythmusstörungen.
• Es ist ein 1C Antiarrhythmikum, d.h. ein Natriumkanalblocker.
• Es wirkt sowohl am Vorhof als auch an der Kammer.
• Es wird bei Vorhofflimmern, Vorhofflattern und bei therapieresistentem Kammertachykardien eingesetzt.
• Es ist intravenös und oral verfügbar.
• Flecainid sollte auf leeren Magen oder mindestens eine Stunde vor einer Mahlzeit eingenommen werden.
• Die CAST Studie über Flecainid war eine wegweisende Studie in der Nachbehandlung von Herzinfarktpatienten.
  • Die Sterblichkeit in der Flecainidgruppe war größer als in der nicht behandelten Gruppe.
• CAVE: Bei Nichtbeachtung der Kontraindikationen für Flecainid sind Todesfälle möglich und beschrieben.

Zusammensetzung

Tablette

• 100 mg pro Tablette
• Aktiver Wirkstoff:
  • Flecainid acetat (100 mg pro Stück)
  • Flecainid (87.34 mg pro Stück)
• halbierbar

Ampulle

• Zusammensetzung von TAMBOCOR Ampullen
  • 5ml Lösung enthält
    • Wirkstoffe
      • 43.67 mg Flecainid entsprechend 50 mg Flecainid acetat
    • Hilfsstoffe
      • Wasser für Injektionszwecke
      • Essigsäure 99%
      • Natriumacetat

Vorsicht die Ampullengröße hat sich geändert , früher gab es 1 Ampulle Inj Lös 150 mg/15ml Flecainid

Wirkungsweise

Wirkung des Flecainid am Aktionspotential des Herzens

1C Antiarrhythmicum , stark wirksamer Natriumkanalblocker

Indikation

• Supraventrikuläre Tachykardien wenn sie symptomatisch und behandlungsbedürftig sind.
  • AV-junktionale Tachykardien,
  • supraventrikuläre Tachykardien bei WPW-Syndrom,
  • paroxysmales Vorhofflimmern
• Lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardien.

Alternativen

• Metoprolol
• elektrische Kardioversion
• Amiodaron
• Gilurytmal
• elektrophysiologische Ablation
• Verapamil
• Dronedaron

Art der Anwendung Dosierung

Übersicht

• iv
• oral nach Kardioversion von VHF
• pill in the pocket

intravenös

Anwendung in der Akutmedizin und Intensivmedizin als Alternative zu einer elektrischen Kardioversion bei Vorhofflimmern/Tachyarrhythmie oder als letzte Alternative bei sonst therapieresistenten anhaltenden Kammertachykardien. siehe Fall 1 und Fall 2 weiter unten.

oral nach Vorhofflimmern

siehe Flec SL Studie

• Für Erwachsene
  • supraventrikuläre Rhythmusstörungen
  • Initialdosis und Erhaltungsdosis:
  • 2× ½ Tablette täglich (2× 50 mg täglich).
  • Maximale Tagesdosis: 2× 1½ Tabletten täglich (2× 150 mg täglich).

Pill in the Pocket Anfallsbehandlung des Vorhofflimmerns , keine Dauerbehandlung

Voraussetzungen

• herzgesunde Patienten unter 75 Jahren
  • ohne Bradykardie
  • ohne Erregungsleitungsstörungen
  • ohne Nieren- und Leberfunktionsschwäche
  • ohne Kaliummangel
  • ohne Schwangerschaft
  • ohne Kontraindikationen gegen Flecainid
• Anfälle treten nicht zu oft auf
  • max. 2- bis 3-mal im Monat
  • Anfälle verursachen ausgeprägte Beschwerden

Dosis

• Orale Einzeldosis von
  • 300 mg bei Körpergewicht ≥ 70 kg
    • 3 Tabletten Tambocor 100 mg
  • 200 mg bei < 70 kg.
    • 2 Tabletten Tambocor 100 mg
• erste Anwendung muss in einer Klinik oder Praxis überwacht werden
• der Patient darf die Dosis nicht ändern
• der Patient sollte nach Tabletteneinnahme mehrere Stunden ruhen

Weiteres Vorgehen

• Der Patient muß ins Krankenhaus
  • wenn das Vorhofflimmern nach 6 - 8 Stunden trotz der Tabletteneinnahme nicht umspringt
  • oder wenn gravierende Nebenwirkungen auftreten wie
    • bedrohliche Pulsverlangsamung
    • bedrohliche Pulsbeschleunigung, Schwindel, Bewusstlosigkeit

Literatur

• Alboni P, Botto GL, Baldi N et al. (2004)
  • Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the „pill-in-the-pocket“ approach.
    • N Engl J Med 351(23): 2384–2391

Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung

Flecainid hat einen sehr engen therapeutischen Bereich zwischen 0,2 - 1,0 μg/ml im Serum. Der toxische Bereich beginnt bereits ab Serumspiegeln von 1,5 μg/ml. Überdosierungen zb bei Niereninsuffizienz müssen vermieden werden.

Gegenanzeigen

• Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe
• 3 Monate nach Myokardinfarkt
• dekompensierte Herzinsuffizienz
• bedeutsame Elektrolytstörungen
• ausgeprägte Hypotonie
• Kardiogener Schock.
• schwere Bradykardie
• bradykarde Rhythmusstörungen
  • Sinusknotendysfunktion,
  • atriale Reizleitungsstörungen,
  • AV-Block 2. und 3. Grades,
  • vollständiger Schenkelblock
• keine Reanimationsmöglichkeit und kein Monitoring
  • dann keine intravenöse Gabe
• permanentes Vorhofflimmern, welches nicht zur Kardioversion vorgesehen ist
• hämodynamisch wirksame bedeutsame Herzklappenfehler.
• bekanntes Brugada Syndrom.

• Bei eingeschränkter Pumpfunktion des Herzens (Auswurffraktion < 35 %) darf es nur im Fall lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhyhtmien eingesetzt werden.

Bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion muss die Dosis angepasst werden.

Unter der Therapie muß

• die Nierenfunktion
• die Breite des QRS-Komplexes im Ruhe-EKG überwacht werden.

Nebenwirkungen

Proarrhythmie

Wie andere Antiarrhythmika kann Flecainid Arrhythmien auslösen. Bestehende Arrhythmien können sich verschlechtern oder neue Arrhythmien auftreten. Das Risiko proarrhythmischer Wirkungen ist bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen und/oder signifikanter Einschränkung der Herzpumpfunktion am größten.

sonstige kardiale Nebenwirkungen

• Erniedrigung oder Erhöhung der Herzfrequenz (Bradykardie, Tachykardie),
• Herzrasen (Palpitationen),
• Herzschwäche (Herzinsuffizienz), Brustschmerzen, Herzinfarkt und Erniedrigung des Blutdrucks (Hypotonie).

Sehr häufige Nebenwirkungen mehr als 1 von 10 Behandelten

• Atemnot,
• Schwindel, Benommenheit,
• Probleme mit dem Sehen,
  • wie z.B. Doppeltsehen,Verschwommensehen und Schwierigkeiten, scharf zu sehen.

Häufig

Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Durchfall, Dyspepsie (Schmerzen im Oberbauch, Völlegefühl), Prickeln der Haut ("wie wenn Ameisen darüber laufen"), Koordinationsprobleme, Schwierigkeiten bei Bewegungen (Muskelzuckung), vermindertes Berührungsgefühl, vermehrtes Schwitzen, vorübergehender Bewusstseinsverlust, Klingeln in den Ohren, Zittern, Schwindelgefühl (Vertigo), Gesichtsröte, Schläfrigkeit, schwere Depression, Angstzustände, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Schwäche, Müdigkeit (Fatigue), Fieber, Flüssigkeitseinlagerung im Gewebe (Ödeme) und allgemeines Unwohlsein.

Gelegentlich

Lungenentzündung, Blähungen, nervöse Störungen, z.B. in den Armen und Beinen, Krämpfe, Verminderung der roten und weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen, Verwirrtheit, Sehen von Gegenständen, die nicht vorhanden sind (Halluzinationen), Gedächtnislücken, allergische Hautreaktionen, wie z.B. Hautausschlag, Haarausfall und Nesselsucht, Mundtrockenheit, Geschmacksstörungen.

Selten

erhöhte Leberenzymwerte, die nach Behandlungsende abklingen.

Sehr selten

erhöhte Konzentrationen bestimmter Antikörper, Hornhauteinlagerungen.

Fall

Fall 1 Durchfall, schlechte EF , 2 * ICD Auslösung wegen Kammerflimmern , anhaltende Kammertachykardie ( VT ) mit Frequenz 150

Ein schlanker, sportlicher Patient, circa 70 Jahre alt, mit bekannter dilatativer Kardiomyopathie und ICD kommt zur stationären Aufnahme wegen

• 2 maliger Auslösung seines ICDs
• seit 2 Tagen anhaltendem Durchfall.

Vorgehen

Der Patient wird auf Intensiv aufgenommen. isoliert. Flüssigkeit und Salze ersetzt. In der ICD Abfrage zeigt sich eine anhaltende Kammertachykardie mit einer Hf von circa 140 / min. Eine NIPS ( Nicht invasive programmierte Stimulation ) über den Defi ist nicht erfolgreich. Eine Ampulle Flecainid iv führt zu einer dauerhaften Beseitigung der VT.

Fall 2 Sepsis Tachyarrhythmie

Ein Patient mit schwerer Urosepsis bekommt bei Temperatur 40 ein Vorhofflimmern und eine Tachyarrhythmie bis 170. Trotz reichlicher iv Flüssigkeitsgabe, Fiebersenkung bis 37, Sauerstoffgabe und hochdosierter Mehrfach iv Antibiose springt er nicht in einen Sinusrhythmus um. Im Echo gute LV Funktion, keine Klappenprobleme. Nach 2 Ampullen Flecainid entsprechend 100 mg Flecainidacetat springt die Herzfrequenz innerhalb einer halben Stunde von Vorhofflimmern und einer Tachyarrhythmie von 130 auf einen Sinusrhythmus von 85 / min um.

Fall 3 persistierendes Vorhofflimmern bei guter Links EF und keinen Klappenproblemen

Ein 61 jähriger Patient ohne wesentliche Risikofaktoren kommt mit Tachyarrhythmie und Vorhofflimmern zur Aufnahme. Es erfolgt eine TEE und elektrische Kardioversion in den Sinusrhythmus. Die Koronardiagnostik ist unauffällig. Im Echo zeigt sich ein leicht vergrößerter linker Vorhof und eine beginnende diastolische Dysfunktion. Sonst ist das Echo unauffällig. Der Patient wird mit Betablocker und Antikoagulation beschwerdefrei entlassen. Eine Woche später ist er wieder da mit einer TAA ( TAA = Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern = Herzrasen bei Vorhofflimmern). Er wird wieder elektrisch kardiovertiert und heimgeschickt. Eine Woche später ist er wieder da mit TAA. Jetzt wird er mit 75 mg Flecainid intravenös kardiovertiert. Außerdem wird eine Dauertherapie mit 2 * 50 mg Flecainid oral eingeleitet. Nach 4 Tagen wird ein BelastungsEKG durchgeführt, um eine belastungsinduzierte Proarrhythmie auszuschließen. Außerdem wird ein Termin für eine PVI vereinbart.

Firma

Meda Pharma GmbH

• Bad Homburg

Studien

Flec-SL – AFNET 3

• Flec-SL – AFNET 3 Studie: Antiarrhythmika Therapie nach Kardioversion
  • Vergleich der Effektivität einer gezielten pharmakologischen Umkehr des elektrischen Remodeling und konventioneller Langzeit-Antiarrhythmika-Therapie nach Kardioversion von persistierendem Vorhofflimmern; randomisierte kontrollierte klinische Studie
  • Wissenschaftliche Leitung: Prof. Paulus Kirchhof, Birmingham / Münster
  • Apostolakis S, Haeusler KG, Oeff M, Treszl A, Andresen D, Borggrefe M, Lip GY, Meinertz T, Parade U, Samol A, Steinbeck G, Wegscheider K, Breithardt G, Kirchhof P. Low stroke risk after elective cardioversion of atrial fibrillation: An analysis of the Flec-SL trial. Int J Cardiol. 2013 Jul 17. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.090
  • Kirchhof P et al: Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial. Lancet 18.06.2012, doi:10.1016/S0140-6736(12)60570-4

CAST Studie : Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators (1989)

Bahnbrechende Studie der Antiarrhythmika Therapie des akuten Myokardinfarktes. Die Sterblichkeit in der behandelten Gruppe war höher als in der nicht behandelten Gruppe. Pflichtlektüre für jeden Kardiologen und Intensivmediziner.

Literatur

• http://www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de/aktuelles/2012/06/2299.php
  • Flec-SL Studie belegt Wirksamkeit von antiarrhythmischer Kurzzeitbehandlung
    • Kirchhof P et al: Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial.
      • Lancet 18.06.2012, doi:10.1016/S0140-6736(12)60570-4
• Gill J, Mehta D, Ward D, Camm A (1992). "Efficacy of flecainide, sotalol, and verapamil in the treatment of right ventricular tachycardia in patients without overt cardiac abnormality". Br Heart J 68 (4): 392–7. doi:10.1136/hrt.68.10.392. PMC 1025139. PMID 1449923.
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• Kokyu to Junkan 38 (5): 471–6. PMID 2115193.
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• Aliot E, Capucci A, Crijns HJ, Goette A, Tamargo J. Twenty-five years in the making: flecainide is safe and effective for the management of atrial fibrillation. Eurospace 2011 13:161-173

Links

• http://en.wikipedia.org/wiki/Flecainide
  • Der englische Wikipedia Artikel ist viel besser als der deutsche.
• http://compendium.ch/mpro/mnr/3269/html/de
  • Fachinformation