Innere Medizin kk: Haemofilter

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Praktisches

Welche Lösung soll genommen werden kaliumfrei oder Kalium 4 ?

• zu 90 % Kalium 4 Lösung

Welche Bilanzabweichung - Waagentoleranz soll toleriert werden ?

• in der Regel 130

CVVHDf = Haemodiafiltration ( Kombinierte Dialyse und Haemofiltration)

• auf ITS das häufigste Verfahren

Flußraten:

• Blutfluß
  • 100 - 150 ml / min
• Dialysatsubstitution
  • 1000 ml / h
• Ultrafilatrationsrate
  • 15 %

Antikoagulation:

• Heparin über eigenen Perfusor
  • 25000 E in 50 ml
  • Anfangen mit 2,5 ml / h
  • Ziel PTT > 80 sek
• AT 3 > 60 % ,
  • Substitution mit Kybernin

Kontrollen

• Anfangs Hep B, Hep C , HIV Serologie und ANA , AMA, Haptoglobin
• Täglich NEB, CRP, BGA, CK

Abkürzungen

• CVVHDF – kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration
• Kombinationsverfahren von Hämofiltration und Hämodialyse.
  • Auswaschung im Kleinmolekularbereich ( Kreatinin, Harnstoff) unabhängig von der Filtrationsrate verbessert
  • Stoffelimination besser

• CAVH – kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration
  • systolischen Blutdruck > 90 mm / Hg
    • nur zur Entwässerung
    • Filtrationsmenge zu gering, um harnpflichtige Substanzen effektiv zu entfernen.

• CVVH – kontinuierliche venovenöse Hämofiltration
  • unabhängig vom Blutdruck
  • die Ultrafiltrationsrate ist über den Blutfluß steuerbar
    • bis zu 180 ml / min und 40 l / 24 h Ultrafiltration möglich

Dialyseflüssigkeit

Beispiel 1: Zusammensetzung von Prismocitrate 10/2 (Baxter)

• Wasser, für Injektionszwecke
• Natrium Ion 529,69 mmol
• Natrium chlorid 30,95 g
• Natrium citrat 2-Wasser 2,94 g
• Chlorid Ion 529,69 mmol
• Citrat Ion 50,00 mmol
• Citronensäure, wasserfrei 10,00 mmol
• Citronensäure 1-Wasser 2,10 g

Beispiel 2: Zusammensetzung von Prismocitrate 18/0 (Baxter)

• Wasser, für Injektionszwecke
• Salzsäure, konzentriert
• Natrium chlorid 25,15 g
• Natrium citrat 2-Wasser 26,45 g
• Gesamt Natrium Ion 700,00 mmol
• Gesamt Chlorid Ion 430,00 mmol
• Gesamt Citrat Ion 90,00 mmol

Beispiel 3 Zusammensetzung von Prism0cal ( Baxter)

• Hydrogencarbonat Ion 174,98 mmol
• Wasser, für Injektionszwecke
• Natrium Ion 524,22 mmol
• Natrium chlorid 30,63 g
• Natrium hydrogencarbonat 14,70 g
• Magnesium Ion 2,51 mmol
• Magnesium chlorid 6-Wasser 0,51 g
• Milchsäure 1,35 g
  • Lactat Ion 15,00 mmol
• Kohlendioxid
• Chlorid Ion 524,22 mmol

Links

• http://www.hkmj.org/system/files/hkmj144330.pdf
  • Risks and benefits of citrate anticoagulation

Kurzanleitung Therapieanpassung Prismaflex exeed

Antikoagulation: Automatisiert mit Zitrat und integriertem Calcium Ausgleich

Aufrüstung der Maschine

• Gemäß Bedienerführung und Bedienungsanleitung

Therapiebeginn

Blutfluß     130 - 150 ml / min
Dialysatfluß 500 - 1000 ml / h 
Zitratdosis    3 mmol / Liter 
Ca Ausgleich 100 %

Laborkontrollen

BGA extrakorporal , post Filter

wird mit einer 2 ml Spritze aus dem blauen Ventil am Hämofilter entnommen 
10 min nach Therapiebeginn 
nach jeder Veränderung der Citratdosis
Zielwert Calcium++ 0,25 - 0,35 mmol / Liter 
bei stabilen Werte BGA Kontrolle alle 4 - 6 Stunden ausreichend

BGA intrakorporal

60 min nach Therapiebeginn
nach jeder Veränderung der Citratdosis
Calcium++, Na+, K+, BGA 
bei stabilem Werten Kontrolle alle 4 - 6 Stunden ausreichend  

Gesamtlabor intrakorporal

1 mal täglich 
Wichtig dabei: Gesamtcalcium , Magnesium 

Elektrolytsubstitution

Calcium ++       initialer Ausgleich über die Prismaflex Spritzenpumpe zu 100 % 
50 % Mg Sulfat   nach Laborwert       Zielwert 0,7 - 1,6 mmol/ Liter 
KaliumChlorid    nach Laborwert       Zielwert 3,5 - 5,0 mmol/ Liter 
Bikarbonat       nach BGA             Zielwert 22 - 26 mmol / l 

Korrekturen

Calcium extrakorporal Zielwert Calcium++ 0,25 - 0,35 mmol / Liter

falls ionisiertes Calcium > 0,35 mmol / Liter 
 dann Erhöhung der Citratflußrate um 0,5 mmol/ Liter ( CAVE Einheit ist keine Flußrate )
falls ionisiertes Calcium 0,25 bis 0,35 mmol / Liter 
 dann initiale Laufrate von 3 mmol/Liter oder korrigierte Laufrate belassen 
falls ionisiertes Calcium < 0,25 mmol / Liter 
 dann Reduktion der Citratflußrate um 0,5 mmol/ Liter

Calcium intrakorporal Zielwert Calcium 1,1 - 1,3 mmol / Liter

falls Calcium++ zu niedrig 
 dann Calcium Ausgleich um 5 - 10 % anheben 
falls Calcium++ zu hoch 
 dann Calcium Ausgleich um 5 - 10 % reduzieren 

Bikarbonat Zielwert 22 - 26 mmol / Liter

Alkalose BE > +5  
 dann Reduktion der Dialysatflussrate in Schritten von 250 ml/h
  minimale Flussrate 100 ml / h 
Azidose BE < -5  
 dann Erhöhung der Dialysatflussrate in Schritten von 250 ml/h
  Eventuell Bikarbonatkurzinfusion 50 - 100 ml 

Kalium Zielwert 3,5 - 5,0 mmol/ Liter

Kalium < 3
 dann Kaliumperfusor 60 mmol in 60 ml auf 5 ml / h 
Kalium > 6 

Magnesium

Magnesium < 0,5 
 50 % Mg Sulfat   nach Laborwert       Zielwert 0,7 - 1,6 mmol/ Liter 
 Beginn mit 1 ml / h

Flüsse

Blutfluss ml/h

• Wird abgelesen an der Maschine

PBP Präblutpumpenfluß Prismocitrat ml/h

• Summe aus Zitratfluß und Blutfluß
  • Zählt zum Substituat
  • ist das Antikoagulanz der Zitratfiltration
  • läuft immer in Prädilution

Substituat Hämosol

• bildet mit dem PBP das Gesamtsubstituat
  • läuft in Postdilution
  • dadurch verbesserte Clearance Leistung

Dialyseflüssigkeit Prismocal ml /h

• läuft im Gegenstrom durch den Filter
• läuft nicht in den Patienten

• Dialyseflüssigkeit besteht aus
  • Wasser
  • Glukose
  • Elektrolyte
    • Natrium, Magnesium, Chlorid, Kalium und Kalzium

Dialysat ist die mit den Abfallstoffen des Patienten beladene Dialyseflüssigkeit.

Entzug

• wieviel Flüssigkeit soll dem Patienten entzogen werden ?
  • 0 ml / h kein Entzug
  • 50 ml / h Entzug 1,2 Liter / Tag
  • 100 ml / h Entzug 2,4 Liter / Tag
  • 150 ml / h Entzug 3,6 Liter / Tag
  • 200 ml / h Entzug 4,8 Liter / Tag

Drücke

• Zugangsdruck mm HG
  • muß im negativen Bereich sein
  • Sog, der das Blut aus dem Patienten zieht
• Filterdruck mm Hg
• Abflussdruck mm Hg
• Rückflussdruck mm Hg
  • steigt an wenn der Shaldon Katheter zugeht ( clottet )
• TMP mm Hg
• Druckabfall mm Hg

Fragen

Was ist die PBP Flußrate ?

• PBP Präblutpumpe
  • Summe aus Blutfluß und Zitratfluß
• Flußrate der Zitrat Antikoagulation

Woran erkennt man, daß der Hämofilter zugeht ?

TMP steigt stetig an

Welches Dialysat soll man wählen ? mit welcher Kalium Konzentration ?

Ist ein Dialysat mit Null Kalium nicht gefährlich ?

Alarme

• Was ist ein Wasseralarm?
  • Was macht die Maschine bei einem Wasseralarm?
  • Was macht die Schwester bei einem Wasseralarm ?
• Was ist ein Blutalarm?
  • Was macht die Maschine bei einem Blutalarm?
  • Was macht die Schwester bei einem Blutalarm ?