Innere Medizin kk: Heparin

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Heparin Ampulle

In diesem Abschnitt werden nur die hochmolekularen oder unfraktionierten Heparine (UFH) behandelt. Die niedermolekularen Heparine NMH finden sich hier: Innere_Medizin_kk:_NMH

Das Wichtigste[Bearbeiten]

  •  Heparin ist ein wichtiger Hemmstoff der Blutgerinnung
  • Er wird s.c. oder intravenös verabreicht
  • Seine Wirkung ist über die PTT Messung gut steuerbar.
  • Die Wirkung kann vollständig mit Protamin antagonisiert werden.
  • Heparin kann auch bei Niereninsuffizienz gegeben werden.

Wirkstoff[Bearbeiten]

Chemische Struktur eines Abschnittes der Heparinkette

Heparin ist ein körpereigener kettenförmiger stickstoff- und schwefelhaltiger Zucker (Polysaccharid). Die Zuckerkette ist unverzweigt und hat meist folgende Bausteine

  • Glucosamin,
  • Glucuronsäure
  • Iduronsäure.

Heparin kommt physiologisch vor allem in Mastzellen vor und hemmt zusammen mit AT3 die Gerinnung. Die Zuckerketten haben eine variable Länge und eine molare Masse zwischen 4000 und 40000 ( im Mittel 16000). Das eigentliche gerinnungshemmende Wirkprinzip steckt in einer 5er-Kette des Aminozuckers und wird mittlerweile als synthetischer Stoff hergestellt und vermarktet. Natürliche Heparine werden derzeit aus Dünndarmmukosa vom Schwein gewonnen. Heparin wird aus dem Magen-Darm-Trakt nicht resorbiert und kann deswegen nur sc. oder iv gegeben werden. Das Heparin in den vielverkauften Heparinsalben sind wirkungslos.

Zusammensetzung[Bearbeiten]

  • 5 ml Ampulle mit 25.000 I.E Heparin
  • Wirkstoff: Heparin-Natrium oder Heparin-Calcium
  • 1 ml Injektionslösung enthält Heparin-Natrium 5.000 I.E. (Heparin aus SchweinedarmMucosa)
  • Aktivität:
    • mindestens 150 I.E./mg
    • maximal 200 I.E./mg

Wirkungsweise[Bearbeiten]

Blockiert zusammen mit AT3 einige Faktoren der Gerinnungskaskade. Beispielsweise

  • Gerinnungsfaktor 2, Prothrombin und Thrombin
  • Gerinnungsfaktor 9, 10, 11, 12

Weitere Wirkungen der Heparin-Antithrombin-Komplex

  • hemmt die Protease Kallikrein
  • hemmt die Wirkung des Membrane attack complex des Komplementsystems

Indikation[Bearbeiten]

Krankheiten bei denen eine Gerinnungshemmung notwendig ist und andere Antikoagulantien nicht gegeben werden können oder gegeben werden sollen.

  • Prophylaxe peri- und postoperativer Thrombosen
  • Therapie der tiefen Venenthrombose und der Lungenembolie
  • Therapie arterieller Embolien
  • Antikoagulans bei extrakorporaler Zirkulation (z. B. Dialyse)
  • zur Therapie der DIC (= disseminierte intravasale Coagulation)
  • zur Begleittherapie der Thrombolyse
  • zur Therapie des akuten Myokardinfarktes.

Art der Anwendung Dosierung[Bearbeiten]

 Heparin wird intravenös infundiert oder dreimal täglich subkutan gespritzt.

Nach sc Gabe werden therapeutische Spiegel nach 2 Stunden erreicht. Die Wirkung hält ca 10 h an. Patienten über 65 kg Körpergewicht benötigen eine um 50% höhere Heparindosis.

  • Die iv Infusion gibt man bei sofort erforderlicher Antikoagulation.
    • bei Patienten mit künstlichen Herzklappen
    • ausgedehnten Lungenembolien
    • wenn die gerinnungshemmende Wirkung plötzlich beendet werden muß
      • vor Operationen
      • vor der Geburt

Kontrolle mit der PTT[Bearbeiten]

Die  PTT sollte bei therapeutischer Gabe um das 2 fache erhöht sein.

Normal     Therapeutisch verlängert
-----------------------------------
< 40 sek   80 sek

Dosierung eines therapeutischen Heparinperfusors[Bearbeiten]

  • iv Bolus von 5.000 IE Heparin.
  • 25.000 IE Heparin in 50 ml Kochsalzlösung
    • Beginn mit 2,8 ml/Stunde
    • Anpassung der Dosis nach der PTT
    • Kinder benötigen geringere Heparindosen.
    • Dosis am Körpergewicht und der PTT orientieren
Wirkstoff / Name am Display                    Heparin	
Handelsname bzw. Generikum                     Heparin, Liquemin	
Zusammensetzung der Lösung  / Trägerlösung     45 ml NaCl 0,9 % +  5 ml Heparin 
Stechamp. mit 25 000 IE / 50 ml
Dokumentation in der Tageskurve: Heparin   + Laufrate IE pro ml
500 IE / ml	Gesamtmenge (Lösung) 50 ml (25 000 IE)

Tabelle Heparin Dosisanpassung nach PTT Meßwert

aPTT               Dosisänderung
---------------------------------
< 35 s             80 IE/kg Bolus Infusionsrate erhöhen um 4 IE/kg/h
35–45 s            40 IE/kg Bolus Infusionsrate erhöhen um 2 IE/kg/h
46–70 s            keine Änderung 
71–90 s            Infusionrate um 2 IE/kg/h reduzieren
> 90 s             Stop der Infusion für 1 h
                   dann Infusionrate um 3 IE/kg/h reduzieren

Dosierung prophylaktisch[Bearbeiten]

  • 2 x täglich 5.000 E sc
  • bei Patienten > 65 kg 2 * 7.500 IE

Die niedrig dosierte subkutane Behandlung zur Thrombosevorbeugung erfordert keine regelmäßige Kontrolle der PTT. Wegen der Möglichkeit der Heparin-induzierten immunogenen Thrombopenie (HIT) sollten in den ersten zehn Tagen die Thrombozyten kontrolliert werden.

Bridging bei Marcumarpatienten[Bearbeiten]

Zum perioperativen Bridging von Marcumarpatienten ist Heparin aus 3 Gründen besser geeignet als NHM

  • Man kann die Dosis an Hand der PTT besser steuern
  • Man kann es leicht mit Protamin antagonisieren
  • Es ist auch bei Niereninsuffizienz zugelassen.

Beispiel[Bearbeiten]

Patient mit Z.n. Mitralklappenersatz soll mit Heparin perioperativ behandelt werden:

Täglich quick - PTT Kontrolle 
Marcumar absetzen 
bei INR < 2,5 ( Quick > 30 %) Heparinperfusor anfangen
  25000 E Heparin in 50 ml NaCl auf 2,8 ml / h einstellen
  PTT soll > 80 sek < 100 sek sein
12h vor der OP und 24 h nach OP Heparintherapie pausieren 
Heparin postop so lange fortsetzen 
bis unter Marcumar INR > 2,5 ( Quick < 30 %)

Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung[Bearbeiten]

Kontrolle der Thrombozyten[Bearbeiten]

  • vor Beginn der Heparingabe
  • am ersten Tag nach Beginn der Heparingabe
  • alle 3 bis 4 Tage während der ersten drei Wochen
  • am Ende der Heparingabe

Gegenanzeigen[Bearbeiten]

  • Akute Blutungen
  • Heparin-Allergie
  • Heparininduzierte Thrombopenie Typ II (HIT II)
  • Thrombozytopenie (zu wenig Blutplättchen)
  • gesteigerte Blutungsneigung
  • Drohende Fehlgeburt
  • Rückenmarksanästhesie
  • Punktion im Bereich der Lendenwirbelsäule
  • Organschädigungen mit Blutungsgefahr

Nebenwirkungen[Bearbeiten]

  • Blutungen
  • HIT 1 und 2

HIT 1[Bearbeiten]

Leichte vorübergehende Thrombozytopenie am Beginn der Behandlung mit Heparin

  • Thrombozytenwerten zwischen 100.000 und 150.000/µl

Sie wird verursacht durch eine vorübergehende Thrombozytenaktivierung. Meist kann die Behandlung kann fortgeführt werden.

HIT 2[Bearbeiten]

Antikörper-vermittelte schwere Thrombozytopenie

  • Thrombo deutlich unter 100.000/µl
  • schneller Abfall auf weniger als 50 % des Ausgangswertes
    • Beginn bei nicht Sensibilisierten in der Regel nach 6 - 14 Tagen
    • bei Sensibilisierten unter Umständen innerhalb von Stunden.

Es kann zu arteriellen und venösen Thrombosen / Thromboembolien, Verbrauchskoagulopathie, Hautnekrosen an der Injektionsstelle, Petechien, Purpura und Meläna kommen. Es kann die blutgerinnungshemmende Wirkung des Heparins vermindert sein (Heparintoleranz).

  • Falls HIT 2, dann Heparin sofort absetzen
  • Dokumentierte Information des Patienten, dass er eine Heparinunverträglichkeit hat.

Am besten in die Dauerdiagnosen ( beim Hausarzt oder in den Arztbriefen ) aufnehmen.

Wechselwirkungen[Bearbeiten]

Verstärkte Blutungsneigung[Bearbeiten]

  • Acetylsalicylsäure,
  • Ticlopidin, Clopidogrel,
  • Glykoprotein IIb/IIIa Rezeptorantagonisten,
  • Cumarin-Derivate,
  • Fibrinolytika,
  • Dipyridamol,
  • Dextrane,
  • hochdosierte Penicillin-Therapie
  • NSAR

Salzbildung[Bearbeiten]

Bei gleichzeitiger Anwendung von basischen Arzneimitteln wie

  • trizyklischen Psychopharmaka,
  • Antihistaminika
  • Chinin

kann es durch Salzbildung mit Heparin zu einem gegenseitigen Wirkungsverlust kommen.

Wirkungsabschwächung unter Nitroglyzerin iv[Bearbeiten]

Unter intravenöser Nitroglycerininfusion kann es zu einer Wirkungsabschwächung von Heparin kommen. Nach Absetzen von Nitroglycerin kann es zu einem sprunghaften Anstieg der aPTT kommen.

Wirkungsverstärkung von Propranolol[Bearbeiten]

Durch Verdrängung aus der Plasma-Eiweißbindung kann eine Wirkungsverstärkung auftreten.

Kaliumspiegel[Bearbeiten]

Arzneimittel, die den Serum-Kaliumspiegel erhöhen, dürfen nur unter besonders sorgfältiger medizinischer Überwachung gleichzeitig mit Heparin angewendet werden.

Packungsgröße[Bearbeiten]

Verfallsdatum und Lagerung[Bearbeiten]

Kosten[Bearbeiten]

Firma[Bearbeiten]

Fragen[Bearbeiten]

AT3 und Heparin vereint

Warum kommt es unter Heparin zu einem erhöhtem Kaliumspiegel bei kaliumsparenden Diuretika ?[Bearbeiten]

Gibt es eine Heparinresistenz ?[Bearbeiten]

Eine Patientin bekommt wegen einer Lungenembolie einen Heparinperfusor mit 25000 E / 24 h . Die PTT steigt nicht über 30 sek an. Die Dosis wird auf 50000 E / 24 h gesteigert . Auch darunter steigt die PTT nicht an. Es wird dann auf Clexane therapeutisch gewechselt und AT3 bestimmt. Hat die Patientin eine Heparinresistenz oder wie sind die Werte zu erklären ?

Wie wird Heparin hergestellt ?[Bearbeiten]

Es wird aus Schweinemukosa ( Mukosa = Bauchschleimhaut ) gewonnen.

Gibt es noch Firmen die Heparin in Deutschland herstellen ?[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

Links[Bearbeiten]

Fachinformation

Messung der Heparinwirkung[Bearbeiten]

Heparinskandal 2008[Bearbeiten]

Geschichte der Heparinforschung[Bearbeiten]