Innere Medizin kk: Ileus

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Dünndarmileus, Röntgen Abdomen im Stehen

Das Wichtigste

• Der  Ileus ist ein Darmverschluß.
• Der Ileus ist lebensbedrohlich und bedarf einer sofortigen Abklärung und Behandlung.
• Er zeigt sich durch Schmerzen im Bauch und anhaltendes Erbrechen.
• Die Sonografie, das Röntgen des Abdomens im Stehen, das CT des Abdomens und die Endoskopie sind die wichtigsten Untersuchungsmethoden
• Schmerzbehandlung, parenterale Flüssigkeitsgabe, Einlauf, Magensonde und Operation sind die entscheidendend Behandlungsmethoden.

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

K56: Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie 
 K56.0: Paralytischer Ileus 
 K56.1: Invagination 
 K56.2: Volvulus 
 K56.3: Gallensteinileus 
 K56.4: Sonstige Obturation des Darmes 
 K56.5: Intestinale Adhäsionen Briden mit Ileus 
 K56.6: Sonstiger und nicht näher bezeichneter mechanischer Ileus 
 K56.7: Ileus, nicht näher bezeichnet

Einteilungen

Komplett oder inkomplett

• Ileus
• Subileus

Lokalisation

• Dünndarmileus: Lokalisiert im Dünndarm
• Dickdarmileus: Lokalisiert im Dickdarm

Mechanisch oder Paralytisch

• Mechanischer Ileus: Ileus durch ein mechanisches Hindernis
• Paralytischer Ileus: Ileus durch Darmlähmung

nach Patientenalter

• Ileus beim Neugeborenen (Mekoniumileus)
• Ileus beim Kind
• Ileus beim Erwachsenen

Nach Ursache

• Gallensteinileus
• Bridenileus
• Ileus durch obstruierenden Tumor
• Volvolus ( in sich selbst verdrehter Darm, der sich abklemmt )

Symptome und Klinik

Übersicht

• krampfartige Bauchschmerzen
• Übelkeit und schwallartigem Erbrechen
•  Miserere
• Stuhl und Windverhalt
• Zunahme des Bauchumfanges

Einen symptomlosen Ileus gibt es praktisch nicht.

Diagnostik

Übersicht

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• Sonografie Abdomen
• Röntgen Abdomen im Stehen
• CT Abdomen + KM + Rectaler KM Füllung
• Laborwerte

Anamnese

Die Anamnese kann relativ kurz gehalten werden, denn eine Sonografie des Bauches ist auf jeden Fall sinnvoll.

• Seit wann welche Beschwerden ?
  • Erbrechen ? Stuhl und Windverhalt ? krampfartige Bauchschmerzen ?
• Voroperationen im Bauchbereich ?
• Leistenbrüche ?

Sono Abdomen

Der Ultraschall des Bauches ist schnell durchführbar, hat keine Risiken und man kann die Vorgeschichte des Patienten noch einmal erheben. Der Schallkopf ist außerdem ein gutes Tastinstrument. Schmerzen und Resistenzen können gut lokalisiert werden. Der Dünndarmileus ist sonografisch leicht zu erkenn. Die Ursache ist schwer herauszufinden. Der Dickdarmileus ist sonografisch schwierig zu untersuchen, da der Dickdarm stark überbläht ist und die Luft den Ultraschall behindert. siehe Sonographie:_Darm#Die_Ultraschalluntersuchung_des_Ileus

Inwagination des Darmes im CT Abdomen

CT Abdomen

Das CT des Abdomens ist schnell durchführbar, wenig belastend für den Patienten und hat nur geringe Risiken. Man braucht meist ein rectale KM Füllung, eine orale KM Gabe und intravenöses KM.

Einstülpung des Darmes mit Ileus

Endoskopie

Die Endoskopie ( Gastroskopie und Coloskopie ) ist nicht die ideale Untersuchung beim Ileus, da man oft nicht die Ursache erkennen kann. Trotzdem ist sie hilfreich, weil andere Krankheitsursachen ausgeschlossen werden können. Problematisch ist die Vorbereitung zur Coloskopie, da durch die vermehrte Flüssigkeitsgabe die Symptomatik verstärkt werden kann. Dann ist eine Sigmoidoskopie mit rectaler Vorbereitung besser.

Differentialdiagnose

• Pseudoobstruktion Ogilvie-Syndrom
• Colon spasticum
• Obstipation
• Porphyrie,
• toxisches Megacolon bei Colitis ulzerosa
• entzündliche Stenose bei Morbus Crohn

Therapie

Übersicht

• stationäre Aufnahme auf einer Überwachungsstation
• iv Flüssigkeitsgabe und Schmerzmittel beispielsweise Novaminsulfon
• Magensonde , sehr wichtig und oft eine entscheidende Entlastung
• Operation mit Beseitigung der Ileusursache
• iv Antibiose
• Einlauf

Fälle

Fall 1 Alte Frau mit Stuhl in der Magensonde

Klinische Angaben

Miserere ( Stuhlerbrechen), kein Stuhlgang trotz mehrmaliger Versuch mit Abführmittel, Rö.-Abdomen V. a. Ileus.

Sono Abdomen

• Leber normal groß, echoarm, homogen, keine Raumforderung
• Keine kardiale Stauung
  • Etwas Aszites um die Leber und im rechten Unterbauch
• Gallenblase Sludge und Steine im Lumen , sonst unauffällig,
• Gallengang 8 mm verbreitert
• Pankreas schlecht zu sehen , inhomogen kein Tumor, Wirsungianus nicht verbreitert
• Niere rechts normal groß, nicht gestaut, kein Tumor, kein sicherer Stein
• Niere links , Va parapelvine Zysten , DD gestautes Becken ohne erkennbare Ursache
• Milz normal groß, homogen
• Kein abdominelles Aortenaneurysma
• Art mesenterika sup gut durchblutet
• Typischer Dünndarmileus mit stehenden flüssigkeitsgefüllten Schlingen
  • Keine sicher erkennbare Ursache
  • kein Gallensteinileus, kein Leistenbruch
  • Terminales Ileum schmal, d.h der Verschluß liegt weiter kranial
  • Dickdarm schmal , nicht wandverdickt
• Empfehlung:
  • Dringende Übernahme auf die Chirurgie und OP

CT Abdomen

CT Abdomen i.v. KM und rektaler Füllung Technik: 40-Zeilen Spiral-CT nach rektaler Darmkontrastierung und parenteraler KM-Gabe (Bolustracking), Abdomen und Becken während der portalvenösen KM-Phase, Weichteilfenster. Ergänzende koronale und sagittale Rekonstruktionen. Zusammenfassende Beurteilung:

• Hauptbefund ist ein in erster Linie das Jejunum und partiell auch noch das proximale Ileum betreffender Dünndarmileus, mit dringendem V. a. ein mechanisches Hindernis im Sinne einer Bride, dd innere Hernie im rechten Mittelbauch paramedian.
• Colonrahmen mit Zeichen der Koprostase, jedoch ohne Nachweis eines Passagehindernisses. Die retrograde Kontrastierung des Darmes ist bis ins terminale und präterminale Ileum zu verfolgen und auch dieser Darmabschnitt stellt sich unauffällig dar. Kein Anhalt für arterielle oder venöse mesenteriale Durchblutungsstörung.
• Nachweis von freier Flüssigkeit, vor allem im linken Mittel- und Oberbauch interenterisch sowie perisplenisch. Kein eindeutiger Anhalt für Peritonealkarzinose, so dass die Flüssigkeit am ehesten auf das Ileusgeschehen zurückzuführen ist.
• Leber mit inhomogener Kontrastierung, bildmorphologisch wie bei Stauungsleber, dd Zirrhose weniger wahrscheinlich. Zystische Leberläsion in S VII. Cholezystolithiasis. Pankreas, Milz, Nebennieren und Nieren weitgehend altersentsprechend unauffällig. Zystische Nierenläsionen beidseits. Auch parapelvine Zysten beidseits. Linkes Nierenbeckenkelchsystem etwas weiter erscheinend als rechts, allerdings völlig seitengleiches und zeitgerechtes Kontrastmittelenhancement und schmale Ureteren, so dass es sich vermutlich um einen anlagebedingten Befund handelt. Differentialdiagnostisch auch bei sehr stark gefüllter Harnblase vesicoureteraler Reflux möglich. Harnblase nicht nur sehr stark gefüllt, sondern auch etwas asymmetrisch dargestellt, so dass zumindest der V. a. eine neurogene Blasenfunktionsstörung zu äußern ist.
• Kein eindeutiger Nachweis lymphomsuspekter Veränderungen. Aortoarteriosklerose.
• Kleiner Uterus mit Verkalkungen im Myometrium. Auch Nachweis verkalkter Gefäße parametran.
• Osteoporose, degenerative Wirbelsäulenveränderungen, Coxarthrose rechts.

Links

• http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2014/44/de/smf-02081.pdf
  • gute Übersicht
• https://www.aerzteblatt.de/archiv/192554
  • gute Übersicht aus chirurgischer Sicht

Die folgende Trennung zwischen mechanischem und paralytischen Ileus ist mit Vorsicht zu geniessen. Schöne Bilder, aber ob man diese so einfach interprettieren kann, ist fraglich.

• Röntgenbild eines mechanischen Ileus
  • Röntgenbild eines mechanischen Ileus
• Röntgenbild eines paralytischen Ileus
  • Röntgenbild eines paralytischen Ileus
• Operation: Durchtrennung eines Verwachsungsstrangs (Bride) beim Ileus