Innere Medizin kk: Khk

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KHK = Koronare Herzerkrankung

Frischer Hinterwandinfarkt

zitat Welche interventionelle Methode letztlich bleibt, ist egal – ich habe der Medizin ein Zeichen gesetzt: Ich habe gezeigt, dass der Arzt therapeutisch im Coronarsystem agieren kann und dies im wachen und komfortablen Zustand des Patienten …“  Andreas Grüntzig

Einteilung[Bearbeiten]

  • ACS = Akutes Koronor Syndrom
    • ACS + negatives Troponin
    • NSTEMI = Nicht ST Hebungs Infarkt
    • STEMI = ST Hebungs Infarkt
  • KHK ohne akute Beschwerden = stabile KHK

KHK = Koronare Herzerkrankung = Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße

Abkürzungen Koronargefäße[Bearbeiten]

Hauptäste[Bearbeiten]

  • LCA = linke Koronararterie = LH = Linker Hauptstamm = Hpst. = HST
  • RCA = ACD = rechte Koronararterie
  • RCX = CX = LCX = Ramus circumflexus der Koronargefäße = Zirkumflexarterie = Left circumflex artery = gebogener Ast der linken Kranzarterie
  • RIVA = LAD = Ramus interventricularis anterior = Left anterior descending artery = Vorderwandast der linken Kranzarterie

Seitenäste[Bearbeiten]

  • RD1 = D1 = Ramus Diagonalis
  • RM1 = Ramus Marginalis
  • RPLS = Ramus posteriorlateralis d. linken Koronararterie
  • RPLD = Ramus posteriorlateralis d. rechten Koronararterie
  • RIVP = Ramus interventrikularis posterior
  • RMS = Ramus marginalis sinister
  • RVD = Ramus ventricularis dexter

Interventionen und Stents[Bearbeiten]

  • PCI = Percutaneous coronary intervention = Perkutane Koronarintervention
  • PTCA = Perkutane transluminale coronare Angioplastie = synonym zu PCI
  • BMS = Bare Metal Stent
  • DES = Drug Eluting Stent
  • ACVB = Aorto Coronarer Venen Bypass
  • ACB = Arteriocoronarer Bypass
  • IMA = internal mammarian arteria = Arteria thoracica interna
  • VG = Vascular Graft = Bypassgefäß
  • ISR = Instent Restenose


Instabile AP[Bearbeiten]

Definition[Bearbeiten]

AP = Angina pectoris = Schmerzen in der Brust, die von den Koronargefässen ausgehen.

  • Als instabile AP bezeichnet man
    • erstmaliges Auftreten einer AP
    • AP in Ruhe
    • Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität einer bekannten KHK

Jeder stabilen AP muß also definitionsgemäß eine Phase der instabilen AP vorausgegangen sein.

Die instabile gehört zum Akuten Coronar Syndrom und wird auch so behandelt.

ACS Akutes Koronar Syndrom[Bearbeiten]

  • instabile AP
  • NonSTEMI = Nicht ST Hebungs Infarkt.
  • STEMI = ST Hebungs Infarkt

pathologisches Substrat[Bearbeiten]

  • frischer Verschluß mit gerade noch ausreichender Kollateralisierung
  • hochgradige kritische Stenose
  • frischer thrombotischer Plaque bei eingerissener Intima über einem Atherom
  • Spasmen an exzentrischen Stenosen
  • Spasmen an völlig normalen Gefäßen durch vasoaktive Substanzen ausgelöst
  • Instabiler Cholesterinplaque, der einreißt und so eine Gerinnselbildung stimuliert
  • bei inkomplettem thrombotischen Verschluß,
    • resultieren Spasmen an Ort und Stelle
    • sowie Mikroembolisationen nach distal

verstärkende oder auslösende Externe Faktoren[Bearbeiten]

  • Anämie
  • Fieber
  • Verschlechterung einer Herzinsuffizienz
  • hoher Blutdruck
  • starke körperliche Anstrengung
  • starke seelische Erregung

Statistik[Bearbeiten]

  • PCI Rezidiv-Rate
    • ca 40 % im Jahre 1977
    • ca 25 % im Jahre 1994
    • unter 10 % im Jahre 2010

Österreich[Bearbeiten]

  • 34 Katheter Zentren flächendeckend in Österreich
  • ca 50.000 diagnostische Koronarangiographien / Jahr
  • 20000 Pci / Jahr
  • ca 6.000 Akut-PCI wegen Verdacht auf ACS
  • bei mehr als 90 % der PCI-Interventionen werden Stents implantiert.
    • Drug-Eluting-Stents 64 %

Therapie[Bearbeiten]

Merksätze[Bearbeiten]

  1. Alle Patienten mit einem Akuten Koronarsyndrom gehören umgehend auf eine Intensivstation mit Monitorüberwachung und Defibrillationsmöglichkeit.
  2. Alle Patienten mit einem Akuten Koronarsyndrom gehören sofort oder innerhalb weniger Stunden koronarangiografiert, es sei denn es liegen Kontraindikationen vor.

Komplikationen[Bearbeiten]

Prognose[Bearbeiten]

Fälle[Bearbeiten]

Fall 1 Der Fall der "Experten"[Bearbeiten]

Patientin 50 Jahre alt, einziger Risikofaktor Cholesterin , entwickelt am 10. Tag nach einer Hüftoperation beim Aufstehen retrosternalen Druck . Circa 5 - 10 Minuten anhaltend. Am selben Tag noch mehrfach , dabei auch Übelkeit. Die Patientin führt die Beschwerden auf zuviel Essen zurück , ist aber doch sehr verängstigt. Keine Luftnot , kein Sodbrennen .

Im EKG neues terminal negatives T in avL und in I sonst SR , 70 und keine weiteren ST Veränderungen.

Der erste "Experte" meint : könnte Perikarditis sein , da zur selben Zeit mehrere Perikarditisfälle im Krankenhaus waren , hört aber kein Reiben .

Der zweite "Experte" meint ; könnte Lungenembolie sein , sieht aber im Echo keine Rechtsbelastung , im Beinvenen US keine Thrombose , er findet keine Tachykardie , keine Tachypnoe : Er findet im Echo keinen Perikarderguß, einen gut funktionierenden LV ohne regionale Wandbewegungsstörung.

Die Patientin bekommt Diazepam, Heparin hatte sie schon. Wird aber nicht auf Intensiv verlegt , bekommt keinen Betablocker und kein ASS.

Ein emotionsloser Diagnosecomputer hätte aus den 2 Kardinalsymptomen typische AP und neues negatives T im EKG ganz klar auf ein akutes Koronarsyndrom geschlossen und die Patient auf Intensiv gelegt, sowie ASS, Nitrat und Betablocker gegeben, Troponin abnehmen lassen und eine umgehende Koronarangiografie durchführen lassen.

Am Abend kollabiert die Patient beim Aufstehen. Im darauf geschriebenen EKG findet sich ein frischer Hinterwandinfarkt mit Hebungen in 2,3,avF.

Die weitere Behandlung erfolgte leitliniengerecht.

Weitere Fälle[Bearbeiten]

Fragen[Bearbeiten]

Welche Therapieempfehlung gibt es für BMS Stents ? Welche Therapieempfehlung gibt es für DES Stents ? Siehe Innere_Medizin_kk:_stent#Fragen

Was passiert mit einer Patientin mit 3 G KHK, die eine Bypass Op bekommen soll und zusätzlich eine hochgradige Carotisstenose rechts hat ?

Geschichte[Bearbeiten]

1985 Andreas Grüntzig kommt bei einem Flugzeugabsturz ums Leben . Im gleichen Jahr sterben 3 weitere Pioniere der KHK Behandlung Ch. Dotter, M. Judkins und M. Sones.

2013 Prof. Sir  Salvador Moncada bekommt den  Ernst-Jung-Preis für sein wissenschaftliches Lebenswerk. Er hat unter vielem anderen die Behandlung von Patienten mit Acetylsalicylsäure propagiert, um die Arteriosklerose zu bremsen.

Literatur[Bearbeiten]

Stents[Bearbeiten]

  • Long-Term Safety and Efficacy of Drug-Eluting versus Bare-Metal Stents in Sweden.
    • James S K et al. N Engl J Med 2009; 360: 933-45

BelastungsEKG[Bearbeiten]

  • Incremental prognostic value of the exercise electrocardiogram in the initial assessment of patients with suspected angina: cohort study
    • (BMJ 2008; 337: a 2240)
      • von Neha Sekhri, Gene S Feder, Cornelia Junghans, Sandra Eldridge, Athavan Umaipalan, Rashmi Madhu, Harry Hemingway und Adam D Timmis

Agina pectoris[Bearbeiten]

Foreman RD. Mechanisms of cardiac pain. Annu Rev Physiol 1999; 61: 143-167.

  • Gaspardone A et al. Muscular and cardiac adenosin-induced pain is mediated by A1 rezeptors. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 251-257.
  • Boden WE et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1509.

ACVB[Bearbeiten]

  • Yusuf S et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994 ; 344 : 563-570.

Links[Bearbeiten]