Innere Medizin kk: LAA

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Anatomische Abbildung des LAA entsprechend dem 60 Grad Blick im TEE

das Wichtigste[Bearbeiten]

  • Bei Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhter Blutungsneigung wird zur Verhinderung von kardialen Embolien ins Gehirn das linke Herzohr verschlossen.
  • Dann ist eine Antikoagulation nicht mehr nötig.

Name , englische Bezeichnung , OPS Nummer Definition der Methode[Bearbeiten]

Wann sinnvoll ? Indikation[Bearbeiten]

  • bei Patienten mit VHF
    • Kontraindikation für eine OAK (orale Antikoagulation)
    • Entwicklung von Komplikationen unter OAK (Embolien oder Blutungen)
    • erhöhtes Risiko für Stürze
    • schlechte Einnahmedisziplin
    • schwer einstellbarer INR Wert unter OAK

Nicht sinnvoll[Bearbeiten]

  • bei seltenen VHF Ereignissen und normalen großem LA
    • im Schluckecho sieht man bei manchen Patienten mit Vorhofflimmern manchmal noch eine normal großen, noch gut kontraktilen linken Vorhof
    • Falls
      • die Klappen (insbesondere die Mitralklappe) in Ordnung sind,
      • der Patient schlank ist,
      • sich gut mit Kardioversion in den Sinusrhythmus konvertieren lässt,
    • dann ist eine dauerhafte Antikoagulation und ein LAA Verschluss wahrscheinlich verzichtbar, da das kardio-cerebrale Embolierisiko eher gering ist.
    • Mit den SCORES kann man das ganz gut abschätzen und den Echo + TEE befund des Patienten in die Gesamtbetrachtung mit einbeziehen.
  • bei zusätzlichen anderen Indikationen für eine Antikoagulation
    • TVT und Lungenembolie
    • pulmonale Hypertonie
    • LV Thrombus bei stattgehabtem Myokardinfarkt
  • Der LAA Verschluss reduziert nicht das Risiko für TVT, LE und Thrombembolien aus der linken Herzkammer ins Gehirn.

Kontraindikationen[Bearbeiten]

Wie läuft es ab ? Ablauf[Bearbeiten]

  • TEE und Einverständnis einen Tag vor der Prozedur
  • Herzkatheterlabor
  • Anwesenheit des Firmenvertreters
  • Dauersedierung mit Propofolperfusor und Boli
  • TEE während der Septum Punktion und der Device Platzierung im LAA
  • Größenausmessung des LAA Eingangs und der Landingzone ( radiologisch und echokardiografisch )
  • Nach den Messwerten kann die Devicegröße meist 2 - 3 mm größer gewählt werden.
  • guter venöser Leistenzugang notwendig mit dicker Schleuse

Wie lernt man die Methode ? Didaktik[Bearbeiten]

Was bringt die Methode ? Ergebnisse[Bearbeiten]

Alternativen, Geschichte, Innovationen[Bearbeiten]

Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele[Bearbeiten]

Fall 1[Bearbeiten]

  • Indikation:
    • LAA-Verschluss bei paroxysmalem Vorhofflimmern und rezidivierenden Stürzen unter OAK. Aktuell SR.
  • Intervention:
    • Steriles Vorgehen während der gesamten Prozedur. Fraktionierte Gabe von insgesamt 12.500 IE Heparin i.v. nach transseptaler Punktion. Periprozedurale Antibiose mit 2g Cefazolin i.v. Gründliche Lokalanästhesie, Sterile Punktion der rechten Femoralvene und Femoralarterie.

Sedierung mittels Propofol-Perfusor, Fentanyl und Midazolam-Boli unter kontinuierlicher Pulsoxymetrie. Kontinuierliche arterielle Druckmessung. TEE-, Druck-, und fluoroskopisch gesteuerte transseptale Punktion (SL1- 10F-Schleuse und BRK transseptale Nadel). Angiographische Darstellungen des LAA mittels KM über die 10F-Schleuse mit Marker Pigtailkatheter und Ausmessen der Landing-Zone ( 26 mm). Sondieren der linken oberen Pulmonalvene und Schleusenwechsel auf 13F-ACP 45/45-Schleuse. Implantation des Okkluders (ACP-Okkluder, 30 mm, SJM ) unter Fluoroskopie und TEE-Kontrolle. Guter Sitz des Okkluders, alle Stabilitätskriterien erfüllt. Angiographische Darstellung und TEE ohne relevantes Leck. Lösen des Okkluders nach leichtem Zugtest. Entfernen der Schleuse und „Z-Naht“ der venösen Punktionsstelle. Echokardiografischer Ausschluss eines Perikarergusses am Ende der Intervention.

  • Therapie:
    • duale Thrombozytenaggregationshemmung für 6 Monate (zusätzlich DES),
    • dann ASS Monotherapie weiter.
    • Marcumar/ NOAKS absetzen.
    • TEE und Fluoroskopiekontrolle in 3 Monaten. Durchleuchtung .
  • Procedere:
    • Bettruhe, Sandsack bis 17:00 Uhr heute, Druckverband bis morgen. Echokardiografie in ca. 4 Stunden auf IMC/ITS (Ausschluss Perikarderguss),

Risiken[Bearbeiten]

  • cerebrale Embolie
  • Risiken der transseptalen Punktion
  • Perikarderguß und Tamponade
  • Dislokation des Occluders

Einverständnis[Bearbeiten]

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen[Bearbeiten]

Wer macht es ? Wie oft ?[Bearbeiten]

Kosten[Bearbeiten]

Geräteauswahl Hersteller[Bearbeiten]

Fragen[Bearbeiten]

Schluckecho vor Kardioversion[Bearbeiten]

Müssen Patienten, die einen LAA Verschluss bekommen haben und mit Vorhofflimmern zur Kardioversion kommen, vor der Kardioversion ein Schluckecho bekommen ?

  • Eigentlich nein

Literatur[Bearbeiten]

Links[Bearbeiten]