Innere Medizin kk: LAA

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Anatomische Abbildung des LAA entsprechend dem 60 Grad Blick im TEE

das Wichtigste

• Bei Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhter Blutungsneigung wird zur Verhinderung von kardialen Embolien ins Gehirn das linke Herzohr verschlossen.
• Dann ist eine Antikoagulation nicht mehr nötig.

Wann sinnvoll ? Indikation

• bei Patienten mit Vorhofflimmern und zusätzlich
  • einer Kontraindikation für eine OAK (orale Antikoagulation)
  • Entwicklung von Komplikationen unter OAK (Embolien oder Blutungen)
  • erhöhtes Risiko für Stürze ( keine echte Kontraindikation gegen eine Antikoagulation !)
  • schlechte Einnahmedisziplin
  • schwer einstellbarer INR Wert unter OAK

Nicht sinnvoll

• bei seltenen Vorhofflimmerepisoden und normal großem, mechanisch gut arbeitendem linken Vorhof
  • im Schluckecho sieht man bei manchen Patienten mit Vorhofflimmern manchmal noch einen normal großen, noch gut kontraktilen linken Vorhof
  • Falls
    • die Klappen (insbesondere die Mitralklappe) in Ordnung sind,
    • der Patient schlank ist,
    • sich gut mit Kardioversion in den Sinusrhythmus konvertieren lässt,
  • dann ist eine dauerhafte Antikoagulation und ein LAA Verschluss wahrscheinlich verzichtbar, da das kardio-cerebrale Embolierisiko eher gering ist.
  • Mit den SCORES kann man das ganz gut abschätzen und den Echo + TEE befund des Patienten in die Gesamtbetrachtung mit einbeziehen.
• bei zusätzlichen anderen Indikationen für eine Antikoagulation
  • TVT und Lungenembolie
  • pulmonale Hypertonie
  • LV Thrombus bei stattgehabtem Myokardinfarkt
• Der LAA Verschluss reduziert nicht das Risiko für TVT, LE und Thrombembolien aus der linken Herzkammer ins Gehirn.

Wie läuft es ab ? Ablauf

Darstellung der TEE Ultraschallsonde in der Speiseröhre

Übersicht

• TEE und Einverständnis einen Tag vor der Prozedur
• Herzkatheterlabor
• Anwesenheit des Firmenvertreters
• Dauersedierung mit Propofolperfusor und Boli
• TEE während der Septum Punktion und der Device Platzierung im LAA
• Größenausmessung des LAA Eingangs und der Landingzone ( radiologisch und echokardiografisch )
• Nach den Messwerten kann die Devicegröße meist 2 - 3 mm größer gewählt werden.
• guter venöser Leistenzugang notwendig mit dicker Schleuse

Vor der Intervention

Am Tag vor der Prozedur wird der Patient aufgenommen: Übliche Voruntersuchungen EKG, Blutentnahme und TEE (transösophageale Echokardiographie Schluckecho), Einverständniserklärung. Beim TEE wird das linke Vorhofohr genau vermessen und ein Thrombus ausgeschlossen.

Intervention

Die Implantation des LAA-Occluders (Vorhofohrverschlusses) wird im Herzkatheterlabor durchgeführt. Während der Untersuchung befindet sich der Patient in Narkose und hat eine TEE Sonde in der Speiseröhre. Die Leistengefässe dienen als Zugangsweg. Es wird eine lokale Betäubung verabreicht, anschließend die Leistenvene punktiert. Es erfolgt unter Röntgen und Schluckechokontrolle eine transseptale Punktion. Dann wird der LAA- Occluder über einen Katheter ins linke Vorhofohr geschoben und entfaltet. Die korrekte Lage und der feste Sitz werden wieder mittels Durchleuchtung und transösophagealer Echokardiographie überprüft. Dauer des Eingriffes 1 - 2 Stunden.

Nach dem Eingriff

Es wird nach dem Eingriff ein Ultraschall des Herzens zum Ausschluss eines Perikardergusses und zur Lagekontrolle des Occluders durchgeführt. Die Lage wird außerdem mittels Röntgen Durchleuchtung kontrolliert. Nach einem Tag kann man bei komplikationsfreiem Verlauf nach Hause entlassen werden. Ein ambulanter Kontrolltermin mit Schluckecho findet nach drei und sechs Monaten statt. Eine Gerinnungstherapie muss noch einige Monate nach dem Eingriff erfolgen, kann aber dann auf ein Minimum von Acetylsalicylsäure 100 mg heruntergefahren werden.

Wie lernt man die Methode ? Didaktik

• zuschauen
• die intraoperative TEE machen
• mitmachen
• Kurse der Firmen besuchen
• Trockenübungen machen

Alternativen, Geschichte, Innovationen

Alternativen

• den LAA chirurgisch verschließen.
• keine Antikoagulation durchführen

Auswertung , typische Befunde Bildbeispiele

Fall 1

• Indikation:
  • LAA-Verschluss bei paroxysmalem Vorhofflimmern und rezidivierenden Stürzen unter OAK. Aktuell SR.
• Intervention:
  • Steriles Vorgehen während der gesamten Prozedur. Fraktionierte Gabe von insgesamt 12.500 IE Heparin i.v. nach transseptaler Punktion. Periprozedurale Antibiose mit 2g Cefazolin i.v. Gründliche Lokalanästhesie, Sterile Punktion der rechten Femoralvene und Femoralarterie.

Sedierung mittels Propofol-Perfusor, Fentanyl und Midazolam-Boli unter kontinuierlicher Pulsoxymetrie. Kontinuierliche arterielle Druckmessung. TEE-, Druck-, und fluoroskopisch gesteuerte transseptale Punktion (SL1- 10F-Schleuse und BRK transseptale Nadel). Angiographische Darstellungen des LAA mittels KM über die 10F-Schleuse mit Marker Pigtailkatheter und Ausmessen der Landing-Zone ( 26 mm). Sondieren der linken oberen Pulmonalvene und Schleusenwechsel auf 13F-ACP 45/45-Schleuse. Implantation des Okkluders (ACP-Okkluder, 30 mm, SJM ) unter Fluoroskopie und TEE-Kontrolle. Guter Sitz des Okkluders, alle Stabilitätskriterien erfüllt. Angiographische Darstellung und TEE ohne relevantes Leck. Lösen des Okkluders nach leichtem Zugtest. Entfernen der Schleuse und „Z-Naht“ der venösen Punktionsstelle. Echokardiografischer Ausschluss eines Perikarergusses am Ende der Intervention.

• Therapie:
  • duale Thrombozytenaggregationshemmung für 6 Monate (zusätzlich DES),
  • dann ASS Monotherapie weiter.
  • Marcumar/ NOAKS absetzen.
  • TEE und Fluoroskopiekontrolle in 3 Monaten. Durchleuchtung .
• Procedere:
  • Bettruhe, Sandsack bis 17:00 Uhr heute, Druckverband bis morgen. Echokardiografie in ca. 4 Stunden auf IMC/ITS (Ausschluss Perikarderguss),

Fall 2

Frau 1933 geb

Diagnosen

• LAA-Verschluss
• AV-Block I Grades und kompletter RSB
• Hypertensive Entgleisung
• Paroxysmales Vorhofflimmern,
  • CHA2DS2VASc –Score 5 Punkte
• COPD Gold 2, FEV1 58 %
• Z.n. Unterlappenpneumonie links (CRB-65: 2 Pkt.) mit begleitendem SIRS
• Z.n. laparoskopischer Cholezystektomie mit Adhäsiolyse
• Kardiovaskuläre Risikofaktoren:
  • Adipositas
  • Diabetes mellitus, Typ 2
  • Arterielle Hypertonie
  • Hypercholesterinämie
  • Z.n. akuter Hämatochezie bei stattgehabter Divertikelblutung unter OAK mit Xarelto bei Hyperurikämie

Therapieempfehlung / Medikation:

• ASS 100 mg 0-1-0 für 6 Monaten
• Clopidogrel 75 mg 1-0-0 für 3 Monaten
• Flecainid 50 mg 1-0-1
• Bisoprolol 5 mg ½-0-0
• Ramipril 5 mg 1-0-½
• Levodopa 100 mg 0-0-1
• Furosemid 40 mg 1-0-0
• Allopurinol 300 mg 0-0-0-1
• Spiriva 1-0-0
• Vitamin B/Folsäure 1-0-0

Epikrise:

Die Aufnahme von Frau ? erfolgte zum geplanten LAA-Verschluss. Nach Ausschluss intrakardialer Tromben mittels TEE (transösophagealer Echokardiographie) erfolgte am nächsten Tag der kathetergestützte Verschluss des linken Vorhofohrs. Während der Prozedur und im postinterventionellen Verlauf gab es keine Komplikationen. Bei der Durchleuchtungsuntersuchung am nächsten Tag zeigte sich eine regelrechte Positionierung des Vorhofoccluders. Eine duale Plättchenhemmung soll zwischen3-6 Monate fortgeführt werden, danach ASS 1xtgl. für weitere 3 Monate. Eine TEE und Fluoroskopiekontrolle soll in 3 Monaten stattfinden. In gutem und stabilem Allgemeinzustand entlassen wir die Patientin in Ihre hausärztliche Weiterbetreuung.

EKG bei Aufnahme:

SR, AV-Block I Grades, HF 60/min., SI/QIII-Typ, kompletter RSB mit entsprechende ERST.

Sonographie TEE

Propofol 70 mg Problemloses Einführen des Gerätes Linker Vorhof gering vergrößert. LAA frei, typische kräftige Kontraktion bei Sinusrhythmus, LAA ziemlich groß. Breite am Eingang 25 mm. Landingzone 20 mm. Linker Ventrikel normal groß, normal kontraktil. Rechter Vorhof normal groß. Rechter Ventrikel normal groß, kein ASD, kein offenes Foramen ovale. Aortenklappe öffnet noch normal, kein relevanter Rückfluß an der Klappe. Mitralklappe öffnet normal, geringer Rückfluß an der Klappe, Trikuspidalklappe öffnet normal, geringer Rückfluß an der Klappe. Pulmonalklappe öffnet normal, keine sicheren Vegetationen auf den Klappen. Aorta: wandständige Plaques, keine Aneurysma, keine Dissektion. Keine Perikarderguß. Sinusrhythmus, normfrequent.

Operationsbericht

Bezeichnung des Eingriffs: LAA Verschluss Indikation des Eingriffs: Vorhofflimmern Implantiertes System: Art Name Hersteller REF. NR. Datum Occluder Amplatzer Left Atrial Appendage Occluder AGA Medical

Sonographie Befund

Kein Perikarderguß. Device in korrekter Position im LAA.

Durchleuchtung

Vorhofoccluder in regelrechte Position (RAO cranial).

Transthorakale Echokardiographie

Bei Z.n. LAA Verschluss von apikal und supxiphoidal kein Perikarderguss darstellbar. (vor dem RV (RV Spitze perikardiales Fettgewebe). Occluder in regelrechte Position.

Risiken

• cerebrale Embolie
• Risiken der transseptalen Punktion
• Perikarderguß und Tamponade
• Dislokation des Occluders

Einverständnis

Eine schriftliche Einverständnis des Patienten ist notwendig.

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen

Komplikationen

Typische Komplikationen sind

• Blutungen
• Perikardergüsse mit erforderlicher chirurgischer oder katheterbasierter Behandlung
• AV-Fisteln
• revisionsbedürftige Dislokationen

Daten des EWOLUTION-Registers > 1000 Patienten

• Implantationserfolg 98,5 %
• prozedurbezogene Komplikationen 4,4 %
• Rate für schwerwiegende Blutungen 4,1 %
• Perikardergüssen/Tamponaden 0,7 %
• Schlaganfälle 0,4 %

Kodierung

Hauptdiagnose sollte ein ICD -10 Kode aus dem Bereich I48.- sein

• I48.- Vorhofflimmern und Vorhofflattern
• I48.0 Vorhofflimmern, paroxysmal
• I48.1 Vorhofflimmern, persistierend
• I48.2 Vorhofflimmern, permanent

Prozedur: Es gibt einen spezifischen OPS-Kode für den LAA Verschluß

• 8-837 Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen
• 8-837.s Implantation eines permanenten Embolieprotektionssystems in das linke Herzohr

Die Kombination aus Hauptdiagnose und Prozedur triggert immer folgende DRG:

• F95A Interventioneller Septumverschluss, Alter < 19 Jahre oder Vorhofohrverschluss
  • mit einem Relativgewicht von 2,899, d.h. einem Erlös von 9.367,25 Euro.

Geräteauswahl Hersteller

• Watchmann Gerät von Boston Scientific
• Amplatzer Amulet von SJM

Fragen

Schluckecho vor Kardioversion

Müssen Patienten, die einen LAA Verschluss bekommen haben und mit Vorhofflimmern zur Kardioversion kommen, vor der Kardioversion ein Schluckecho bekommen ?

• Eigentlich nein

Antikoagulation während des Eingriffes

Muss Phenprocoumon vor dem LAA Verschluss abgesetzt werden und der Quickwert über 50 % liegen ?

• Ja, wegen der Perforationsgefahr am Herzen

Wie schaut die Gerinnungstherapie nach LAA Verschluss aus ?

• SJM Amplatzer
  • Ab dem Zeitpunkt der Implantation erfolgt für drei Monate eine duale Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel. Danach erfolgt eine Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure .
• Boston Scientific Watchmann
  • 3 Monate Phenprocoumon , dann ASS

Literatur

• Left atrial appendage closure: A new technique for clinical practice.
  • John Camm A, Colombo A, Corbucci G et al.
    • Heart Rhythm. 2014 Mar;11(3):514-521.
• Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial.
  • Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG et al.
    • Lancet. 2009;374:534-542.
• Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study.
  • Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D.
    • Circulation. 1998; 98(10): 946—952.

• Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention:
• the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study.
  • Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE.
    • JAMA. 2001; 285(18): 2370—2375.

• Atrial fibrillation and stroke prevention.
  • Lip GY, Lim HS.
    • Lancet Neurol. 2007; 6(11): 981—993.

• Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with atrial fibrillation: early clinical experience.
  • Sievert H, Lesh MD, Trepels T, Omran H, Bartorelli A, Della Bella P, Nakai T, Reisman M, DiMario C,Block P, Kramer P, Fleschenberg D, Krumsdorf U, Scherer D.
    • Circulation. 2002; 105(16): 1887—1889.

• Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial.
  • Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P.
    • Lancet. 2009; 374(9689): 534—542.

• Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy:
• 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion)Study.
  • Block PC, Burstein S, Casale PN, Kramer PH, Teirstein P, Williams DO, Reisman M.
    • JACC Cardiovasc Interv. 2009; 2(7): 594—600.

Links

• https://www.rosenfluh.ch/media/arsmedici/2010/24/12_Vorhofohrverschluss_24.10.pdf
  • Schöne Zusammenfassung aus der Schweiz
• http://www.innere2-luebeck.uk-sh.de/Wir+%C3%BCber+uns/Leistungsspektrum/Spezialinterventionen/LAA+Verschluss.html
  • Gute kurze Übersicht
• https://www.aerztezeitung.de/Medizin/LAA-Verschluss-in-Deutschland-eine-relativ-sichere-Therapie-307128.html
  • Kurze Bestandsaufnahme des LAA Verschlusses und Daten des prospektiven LAARGE-Register (Left-Atrial-Appendage-Register Germany)