Innere Medizin kk: Legionellose

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Schwere Legionellen Pneumonie Röntgen und CT der Lunge

Das Wichtigste

• Die  Legionellose ist eine Infektionskrankheit, die vorwiegend die Lunge betrifft.
• Der häufigste Erreger ist mit über 90 % Legionella pneumophila.
• Die Infektion wird meist durch Tröpfchen von warmem Wasser übertragen. ( Sauna, Schwimmbad, Verdunstungsanlagen)
• Das Wichtigste ist an die Krankheit zu denken, da sie nicht so häufig vorkommt.
• Falls normale Antibiotika bei Pneumonie nicht wirken, sollte man an eine Legionellose denken.
• Der Urintest auf Legionella Antigene ist gut brauchbar.
• Am besten wirken  Levofloxacin in maximaler Dosierung und  Clarithromycin.

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

A48.1 Legionellose mit Pneumonie (Legionärskrankheit) 
A48.2 Legionellose ohne Pneumonie (Pontiac-Fieber)

Definition, englische Bezeichnung und Abkürzungen

Eine Legionellen-Lungenentzündung gilt als bestätigt, wenn bei einer Lungenentzündung einer der folgenden Befunde vorliegt:

• positiver Antigennachweis im Harn.
• 4-facher Antikörpertiteranstieg im Blut
• positive Legionellen-Kultur

siehe auch Falldefinitionen des RKI

Ätiologie Ursachen

Verdunstungskühlanlagen

• Januar 2010, Ulm/Neu-Ulm, Legionellen-Ausbruch mit 65 Erkrankten und fünf Toten
• August 2013, Warstein, 160 Erkrankte und drei Tote

Epidemiologie Statistik Kosten

• Häufung von Lungenentzündungen an einem Ort sind immer verdächtig auf Legionellen
• saisonale Häufung in den Sommer- und Herbstmonaten
• Die meisten betroffenen Patienten sind älter als 50 Jahre
• Männer erkranken 2,3 Mal häufiger als Frauen

Offizielle Krankenhausstatistik Deutschland GBE www.gbe-bund.de

ICD   Name         Fälle im Jahr 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 
---------------------------------------------------------------------
A48.1 Legionellose mit Pneumonie  383  557  710  635  613  793  714 
A48.2 Pontiac-Fieber               29   26   16   12   16   28   16 

Die Krankheitshäufigkeit wird wahrscheinlich deutlich unterschätzt. Interessant wären die Zahlen, die ans Gesundheitsamt gemeldet werden und die Zahlen positiver Urinteste.

Symptome und Klinik

Inkubationszeit

• normalerweise zwei bis zehn Tagen in Ausnahmefällen auch 16 bis 20 Tage

Risikogruppen

Bei welcher Risikokonstellation soll man an Legionellen denken ?

• Lungenentzündung bei Immunschwäche
  • Ältere, Raucher, Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen, Menschen mit geschwächtem Immunsystem,
• Lungenentzündung mit auffälliger Vorgeschichte
  • Kontakt mit Legionellen-verseuchtem Wasser oder Wassertröpfchen
  • Angestellte in Bädern, häufiger Sauna und Schwimmbadbesuch, Leben mit Zimmerbrunnen, Hydrokulturen, Aquarien, Kontakt mit feuchter Blumenerde
• Schwere Lungenentzündung
• nosokomial erworbene Lungenentzündung ohne andere Ursache
• Lungenentzündung, die auf ß-Lactam-Antibiotika oder Aminoglykosid-Antibiotika schlecht ansprechen

Diagnostik

Die Kultur der Bakterien ist ziemlich schwierig. Es hat sich ein Urintest auf Legionellen Antigenen als Suchtest bewährt.

Urintest

• Mit dem Urintest wird ein Antigen von Legionella pneumophila nachgewiesen.
• Das Ergebnis liegt in 15 Minuten vor.
• Sensitivität > 90 %
• Der Test wird bereits nach wenigen Tagen einer Legionelleninfektion positiv.
• ELISA (emzyme-linked immunosorbent assay) zum Antigennachweis im Urin

Direkter Immunfluoreszenztest (IFT) zum Antigennachweis im Sputum oder Bronchialsekret

• Ein positives Ergebnis im IFT ist fast beweisend für eine Legionellen-Infektion.
• Bei typischer Beschwerdesymptomatik sollte einem positiven Test eine sofortige wirksame und ausreichend lange Antibiose folgen.
• Ein negatives Ergebnis schließt eine Legionelleninfektion nicht aus.

PCR auf Legionellen-DNA

Der PCR kann an Proben, wie bronchoalveolärer Lavage, Trachealsekret, Sputum und Pleurapunktat verwendet werden. Er ist im Urin nicht brauchbar.

CT Thorax

Legionellenpneumonie linke Lunge

Therapie

Antibiose

• Übersicht
  •  Levofloxacin in maximaler Dosierung
  •  Clarithromycin
  •  Azithromyzin
  •  Rifampicin

Fälle

Fall 1 Immer Fit , ging gerne in die Sauna

• Herrn R.Saunafreund , geb. 1944, 2015 stationär

Diagnosen

• Exitus Letalis
• ARDS bei fulminanter Pneumonie mit begleitendem Pleuraerguss links.
  • Legionellennachweis im Serum
  • Sepsis mit gramnegativen Stäbchen
  • Intubation und maschinelle Beatmung circa 40 Tage
• finale Lungenembolie
• Neu aufgetretenes Vorhofflimmern
  • Cardioversion
• Hypothyreose nach Strumektomie vor Jahren
  • Dauertherapie mit Thyroxin 100 mikrog / tag
• Risikofaktoren
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • Benigne essentielle Hypertonie
  • Prostatahypertrophie

Anamnese

Seit 2 Tagen Allgemeinzustandsverschlechterung, Zittern der Hände, Schwindel, Kopfschmerzen, Fieber bis 39 °C und vor allem starker trockener Husten ohne Auswurf, leichte Dyspnoe, außerdem Völlegefühl im Bauch, keine Schmerzen. Bisher körperlich guter Zustand, gut belastbar, keine Nikotinanamnese, früher berufliche Staubbelastung, aber bisher keine COPD bekannt, bisher keine kardialen Probleme. Anamnestisch ist noch zu erwähnen, dass der Patient häufig und gerne in die Sauna geht, so dass evt. eine Legionellose als Ursache der Pneumonie in Frage kommt. Vegetative Anamnese: keine Gewichtsabnahme, kein Appetit, keine Übelkeit, kein Erbrechen, Stuhlgang: obstipiert, kein Durchfall, normaler Durst, Miktion: Pollakisurie, kein Nikotin mehr seit 40 Jahren, Alkohol: manchmal.

Körperlicher Befund

70-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand. Größe 185 cm, Gewicht 90kg. Wach, allseits orientiert, reagiert adäquat. Haut: warm und trocken, Hautcolorit: unauffällig, sichtbare Schleimhäute gut durchblutet, Körpertemperatur: 37,7 Grad. Blutdruck bei Aufnahme: 160/85 mmHg, Herzfrequenz: 106/min. Kopf und Hals: altersentsprechend beweglich, kein Klopfschmerz, keine Meningismuszeichen, Schilddrüse nicht vergrößert, Pupillen isokor mittelweit, konsensuelle Lichtreaktion, Visus gut, Gehör: unauffällig. Keine Lippenzyanose, Zunge feucht, gerade herausgestreckt, weißlich belegt. Rachengebilde reizlos. Stimme und Sprache klar und intakt. Jugularvenen nicht gestaut. Pulmo: Klopfschall sonor, links basal Klopfschalldämpfung , Rasselgeräusche: linksseitig bis zum Mittelfeld feinblasig inspiratorisch auskultierbar. Atemfrequenz: 23/Min, O²-Sättigung: 87%, Cor: Herzaktion rhythmisch, Herztöne rein, kein pathologisches Geräusch auskultierbar. Abdomen: nicht adipös, gebläht, regelrechte Darmgeräusche, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen tastbar, Nierenlager beidseits klopfschmerzfrei. Wirbelsäule und Extremitäten: Wirbelsäule altersentsprechend beweglich, Klopfschmerz über LWS, keine peripheren Ödeme, Fußpulse allseits regelrecht tastbar. Neurologischer Status: orientierend unauffällig.

Epikrise

Die Stationäre Aufnahme erfolgte wegen akutem pulmonalem Infekt. Es fand sich im CT Thorax eine ausgedehnte Pneumonie, die bald beatmungspflichtig wurde. Es bestand ein septisches Krankheitsbild, welches mit Noradrenalinperfusor, intravenöser Flüssigkeitsgabe und hochdosierter Mehrfach-Antibiose behandelt wurde. In der Blutkultur fand sich ein Legionellen Nachweis. Die Antibiose wurde entsprechend angepasst. Die Sepsis konnte gut überwunden werden. Das ARDS der Lunge wurde durch Bauchlage, Beatmung mit hohem PEEP (20 !), Pleuradrainage und einer Tracheotomie überwunden. Leider kam es bei dem bereits gut gebessertem Patienten überraschend zu einer letalen Lungenembolie in der prolongierten Weaningphase ( Abtrainierung von der Beatmungsmaschine).

Fälle 2 : Warsteiner Epidemie

siehe  Legionellose-Ausbruch in Warstein 2013

Fall 3 : Jülicher Fälle

siehe  Legionellose-Ausbruch in Jülich 2014

Fall 4 schwere Lungenlegionellose, Ausschlag, Gangstörung nach einem Jahr

Siehe http://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(11)00620-2/abstract

Experten und Krankenhäuser

European Working Group for Legionella infections" (EWGLINETs)

• Dr. Jürgen H. Helbig
  • Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Technische Universität Dresden Fetscherstrasse 74 D-01307 Dresden
  • Telefon: 0 351 / 458 65 77
  • Telefax: 0 351 / 63 10
  • E-Mail: j.helbig(at)mailbox.tu-dresden.de

• Priv.-Doz. Dr. Daniel Jonas
  • Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Str. 55 D - 79106 Freiburg
  • Telefon: 0 761 / 270 5445
  • Telefax: 0 761 / 270 5485
  • E-Mail: djonas(at)iuk3.ukl.uni-freiburg.de oder daniel.jonas(at)freenet.de

• Dr. Christian Lück
  • Konsiliarlabor für Legionellen des Robert Koch-Instituts Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Universität Dresden Fiedlerstrasse 42 D-01307 Dresden
  • Telefon: 0 351 / 458 65 80
  • E-Mail: christian.lueck(at)mailbox.tu-dresden.de

Fragen und Anmerkungen

Urintest

Wo kann man einen Urintest auf Legionellen machen lassen ? Wie muss der Urin eingeschickt werden ?

Meldepflichtig ?

Ja

• Der direkte oder indirekte Nachweis von Legionella muss namentlich innerhalb von 24 Stunden an das zuständige Gesundheitsamt gemäß § 7 Abs. 1 IfSG gemeldet werden.

Literatur

• Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W et al.: Legionnaires’ disease: description of an epidemic of pneumonia. N Engl J Med 1977; 297: 1189–97.

• Blazquez Garrido RM, Espinosa Parra FJ, Alemany Frances L et al.: Antimicrobial chemotherapy for legionnaires’ disease: levofloxacin versus macrolides. Clin Infect Dis 2005; 40: 800–6.
• Blatt SP, Parkinson MD, Pace E et al.: Nosocomial Legionnaires’ disease: aspiration as a primary mode of disease acquisition. Am J Med 1993; 95:16–22.

• Yu VL: Legionnaires’ disease: seek and ye shall find. Cleve Clin J Med 2001; 68: 318–22.

• Mathys W, Deng MC, Meyer J, Junge-Mathys E: Fatal nosocomial Legionnaires’ disease after heart transplantation: clinical course, epidemiology and prevention strategies for the highly immunocompromized host. J Hosp Infect 1999; 43: 242–6.

• Joseph CA: Legionnaires’ disease in Europe 2000– 2002. Epidemiol Infect 2004; 132: 417–24.

Links

• http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Legionellose.html
  • Sehr gute ausführliche Internetseite über die Krankheit
• http://www.med4you.at/laborbefunde/lbef3/lbef_legionaerskrankheit.htm#LegionellenAntigen
  • Gute Übersicht über die Diagnostik der Legionellose