Innere Medizin kk: Nabi

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Nabi d.h Natriumbikarbonat , chemisch korrekt Natriumhydrogencarbonat, ist das wichtigste Medikament zur Korrektur einer schweren metabolischen Azidose.

Natriumbikarbonat (NaBi) wird bei einer metabolischen Azidose zur pH-Korrektur verwendet. Intravenös wird gelöstes Bikarbonat zugeführt, was eine pH-Wert Steigerung zur Folge hat. Da außerdem Natrium zugeführt wird muss der Na+ Spiegel beobachtet werden. Der Bicarbonatgehalt zwischen intravasal und intrazellulär gleicht sich nur langsam an. D.h. der in der BGA gemessene pH Wert bildet den intrazellulären Wert erst verzögert ab. NaBi wird erst ab einem pH unter 7,2 und einem BE < -10 angewendet. Bei ketoazidotisch entgleistem Diabetes reicht meist die Korrektur des Blutzuckerstoffwechsels durch Flüssigkeits-, Insulin- und Kaliumgabe aus um die Azidose zu korrigieren.

Fälle[Bearbeiten]

Fall 1[Bearbeiten]

Junger Mann mit Frostschutzmittelintoxikation. Leber und Nierenversagen, Somnolenz

Ph 6,6 BE -30
300 ml Nabi , danach ph 7,0
Dialyse , Beatmung, Lebertherapie
Überlebt mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz

Fall 2[Bearbeiten]

Schwere GI Blutung unter Marcumar und sehr niedrigem Quick
Hypovolämischer Schock
pH 6,7 , BE -28
500 ml NaBi , danach pH 7,4 BE 0
4 EK , 3000 E PPSB Beriplex , Vitamin K Konakion 3 Amp
Jonosteril 2000 ml , Glucose 20 % 500 ml
Aterenolperfusor stufe 5 - 4- 3 - 6- 5

Blutgastabelle des Falles[Bearbeiten]

Uhrzeit  ph   BE   pCO2  po2( beatmet ) Na  K    Ca  Lactat Hb
-------------------------------------------------------------- 
10.42    6,7  -28  27    565            144 4,2  1,1 23     5,7
12.30    6,96 -24  24    356            145 3,9  1,0 23     4,9
14.20    7,1  -20  25    284            142 4,4  0,9 23     6,8
15.05    7,36 - 7  31    249            147 4,3  0,8 22     6,6
17.12    7,35 - 4  37     98            145 3,7  0,9 19     9,1
18.13    7,43 - 1  35     93            147 4,3  0,9 18     10,0

Aufnahmebefund[Bearbeiten]

Diagnosen[Bearbeiten]

Reanimation bei hämorrhagischer Schock wegen
Diffuse GI Blutung unter Marcumartherapie mit
Erhebliche Gerinnungsstörung
V.a. Aspiration
Z.n. schwere Refluxoesophagitis, HUT negativ, bei axialer Hiatushernie, Antrumgastritis
Nierenfunktion im Stadium der eingeschränkten Leistung.
Anamnestisch Thrombozytopenie (aethyltoxisch?).
Cardiovasculäre Risikofaktoren:
- Nikotinabusus,
- arterielle Hypertonie,
- C2-Abusus.

Anamnese (durch Sanitäter, in der ZPA)[Bearbeiten]

Der Patient hat sich in der früh unwohl gefüllt, kurz danach hat er blutig erbrochen. Der Notarzt wurde alarmiert. Dieser legte einen Zugang und konnte einen niedrigen Blutdruck feststellen. Im Sanitätsauto war der Patient nicht mehr ansprechbar, dann Apnoe und Bradykardie etwa 30/min. Nach 1 Amp. Adrenalin und 1 Amp. Atropin zeigte der Patient einen kräftigen Puls, RR war weiterhin nicht messbar, weiter Apnoe. Der Patient wurde bis Zur Ankunft in der Notaufnahme mit der Maske beatmet, in der Notaufnahme erfolgte dann die Intubation.

Bisherige Therapie (nach tel. Angabe der Ehefrau):

Beloc zok mite (Metoprolol) 1-0-0 Tabl.
Marcumar alle 2 Tage 1 Tbl.

Aufnahmebefund[Bearbeiten]

57 jähriger Patient, massiv vorgealtert, intubiert und beatmet, Blutdruck bei Aufnahme 60/20 mmHg, Frequenz 132/min. Haut ikterisch-blass, cyanotisch, kalt, um Mund herum Hämatinspuren. Kopf und Hals: Keine Meningismuszeichen (unter Sedierung). Pupillen am Anfang weit dann unter Sedierung klein bis mittelgroß, ohne Lichtreaktion, kein Nystagmus, deutliche Lippencyanose. Stimme und Sprache initial nicht beurteilbar, da Patient beatmet. Kein Strömungsgeräusch über den Carotiden auskultierbar, keine Jugularvenenstauung, in Rachen beim Intubation Blutspuren, werden abgesaugt, V.a. Aspiration. Thorax und Lungen nach Intubation mit Tubus 8,0 Atemgeräusch seitengleich, Tubus bei 24 cm ab Zahnreihe fixiert Cor: Herzaktion tachycard, rhythmisch, Herztöne rein, keine pathologischen Geräusche auskultierbar. Abdomen: unauffällige Bauchdecke, adipös, seltene Darmgeräusche, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen tastbar, Rectal Anfangs war die Ampulle leer, etwa 1 Stunde danach wenige Hämatinspuren. Nierenlager palp. unauff. Wirbelsäule und Extremitäten: Wirbelsäule palp. unauff., keine Unterschenkeloedeme beidseits. Fußpulse allseits regelrecht tastbar. Neurologischer Status: Patient unter Sedierung mit Midazolam, keine Auffälligkeiten..

Gastroskopie[Bearbeiten]

Untersuchung am intubierten/beatmeten Patienten auf Intensivstation
Ösophagus:
- Geringe Hämatinspuren, sonst unauffälliges Plattenepithel;
- Gastroösophagealer Übergang bei 40 cm ab Zahnreihe; Hiatushernie
- Ösophagitis: Refluxösophagitis: Rötung
Magen:
- Erythem: fleckförmig; noch dtl. Hämatinspuren, keine aktive Blutung,
- einzelne Erosionen;
Duodenum:
- Hämatinspuren, sonst unauffällig
Biopsien aus Antrum, Corpus für HUT:negativ

Wirkstoff[Bearbeiten]

Zusammensetzung[Bearbeiten]

Bestandteil: 100 ml Infusionslösungskonzentrat enthalten:

Natriumhydrogencarbonat 8,4 g (Natriumbicarbonat);
Wasser für Injektionszwecke,

Theor. Osmolarität: 2000 mOsm/l, Titrationsacidität (pH 7,4): ca. – 80 mmol/l, pH-Wert: 7,0 – 8,5

sonstige Bestandteile

Natrium-Edetat 2H2O

Wirkungsweise[Bearbeiten]

Nabi ( HCO3-) reagiert mit H+-Ionen zu CO2 und H2O.
das Enzym Carboanhydrase katalysiert diese Reaktion.

Regulation der Natriumbicarbonat-Konzentration des Plasmas[Bearbeiten]

durch die Lunge wird CO2 eliminiert
durch die Nieren:
- Natriumbicarbonat wird in der Niere glomerulär filtriert und zum größten Teil tubulär rückresorbiert.
- Bei Plasmawerten unter 24mmol/l wird Natriumbicarbonat praktisch vollständig reabsorbiert.

normale Natriumbicarbonat-Konzentration im Plasma[Bearbeiten]

Die normale Natriumbicarbonat-Konzentration im Plasma beträgt 24 – 31 mmol/l.

Gewebsverteilung[Bearbeiten]

extrazellulär
- Natriumbicarbonat-Konzentration 24 – 31 mmol/l.
Intrazellulär
- Natriumbicarbonat-Konzentration mmol/l.
HCO3- passiert die Plazenta-Schranke leicht
HCO3- passiert die Blut-Hirn-Schranke nur langsam.

Indikation[Bearbeiten]

schwere metabolische Azidosen
Harnalkalisierung bei Intoxikationen mit schwachen organischen Säuren (z. B. Barbiturate, Acetylsalicylsäure)
Harnalkalisierung zur Verbesserung der Löslichkeit von im neutralen und sauren Milieu schwerlöslichen Medikamenten (z. B. Methotrexat, Sulfonamide)
Harnalkalisierung bei Hämolyse
bei Natriummangel (hyperchlorämische Hyponatriämie),
als Beigabe zur Herz-Lungen-Maschine.

Alternativen[Bearbeiten]

Ausgleich eines Azidotisch entgleisten Zuckers durch
- Parenterale Flüssigkeitsgabe
- intravenöse Kaliumgabe
- Insulingabe
Ausgleich einer Niereninsuffizienz durch Dialyse
TRIS Puffer
- vor allem bei hohem Natriumwert

Art der Anwendung Dosierung[Bearbeiten]

Art der Anwendung[Bearbeiten]

Unverdünnt
- Nur in lebensbedrohlichen Notfällen über einen ZVK und separate Leitung
verdünnt
- Natriumbicarbonat 8,4% sollte mit einer 5%-igen Glucoselösung oder einer 0,9%- igen Kochsalzlösung im gleichen Volumenverhältnis verdünnt werden.

Dosierung[Bearbeiten]

Bei Erwachsenen:

Die Dosierung muss immer unter Berücksichtigung des BE (Basendefizits) individuell festgelegt werden.
Die Dosis der erforderlichen Menge an ml 1-molarer Natriumbicarbonatlösung wird mittels nachstehender Formel berechnet:

ml 8,4%ige Lösung = Basendefizit in mmol/l x 0,3 x kg Körpergewicht

Zunächst sollten immer nur 50% der berechneten Menge Bicarbonat verabreicht und anschließend die BGA kontrolliert werden.
Maximale Infusionsgeschwindigkeit: bis zu 1,5 ml Natriumbicarbonat 8,4% pro kg Körpergewicht und Stunde

Dosierungsformel[Bearbeiten]

Anhand der Basenabweichung BE kann bei der metabolischen Azidose der Bedarf an NaHCO3 abgeschätzt werden: $[NaHCO3]=-BE*KG(kg)/3$

Ein 75 kg schwerer Patient mit einer negativen Basenabweichung von -8 mmol/l hat also ein ungefähres Defizit von 200 mmol

-8 * 75 / 3 =  200

Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung[Bearbeiten]

Gegenanzeigen[Bearbeiten]

Alkalose
Hypernatriämie
Hypokaliämie

Nicht zusammen mit calcium- und magnesiumhaltigen Lösungen verwenden.
nicht mit phosphathaltigen Lösungen mischen.
nicht am gleichen Schenkel, wie Noradrenalin (Arterenol) laufen lassen (Wirkverlust)
Paravenöse Applikation kann Nekrosen zur Folge haben.
bei Dosisüberschreitung Gefahr der hypokalzämischen Tetanie.

weitere Gegenanzeigen[Bearbeiten]

Hypocalcämie,
Hypochlorhydrie,
Alkalosen,
respiratorische Acidose, ( hoher pCO2)
Hypoventilation,

allgemeine Gegenanzeigen der Infusionstherapie[Bearbeiten]

dekompensierte Herzinsuffizienz,
Lungenödem
Hirnödem,
Hyperhydratationszustände
therapieresistente Anurie

Nebenwirkungen[Bearbeiten]

Lokale Nebenwirkungen
- Unverdünnte Lösungen führen zu Gefässwandreizungen

Systemische Nebenwirkungen
- Elektrolythaushalt
  - Der hohe Natriumanteil kann zur Hypernatriämie führen
    - dadurch Flüssigkeitsretention möglich
  - Hypokaliämie
    - Kalium wird vermehrt intrazellulär aufgenommen
    - Kalium wird als Gegenion zu Bicarbonat über die Nieren ausgeschieden.
  - Hypocalciämie
- metabolischen Alkalose

Milch-Alkali-Syndrom
- Bei chronischer Verabreichung von oralem Natriumbicarbonat zusammen mit Milch oder Calcium
- Zeichen:
  - Hypercalcämie,
  - Niereninsuffizienz,
  - metabolischer Alkalose,
  - Nausea, Erbrechen,
  - Verwirrtheitszustände

Nebenwirkungen nach hohen parenteralen Dosierungen:
- Metabolische Alkalose
- Hypokaliämie
- Hypocalcämie
- Hyperkapnie
- Hypernatriämie
- Volumenüberladung des Kreislaufs
- Hydropische Herzdekompensation
Gewebshypoxie
- Verschiebungen in der Sauerstoffdissoziationskurve
- Paradoxe ZNS-Azidose im Liquor
  - Atemstillstand

Wechselwirkungen[Bearbeiten]

Vorsicht: Wegen des alkalischen pH-Wertes ist Natriumhydrogencarbonat 8,4 % Infusionslösungskonzentrat mit den meisten Arzneimitteln inkompatibel. Insbesondere die Kombination mit calcium-, magnesium- und phosphathaltigen Lösungen kann zu Ausfällungen führen.