Innere Medizin kk: Pleuraerguss

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ausgedehnter Pleuraerguss rechts im CT Thorax

Das Wichtigste

•  Pleuraergüsse sind ein häufiges Problem in der Inneren Medizin und anderen Fachgebieten.
• Der beste Nachweis geschieht mittels Ultraschall oder CT Thorax.
• Bei größeren Ergüssen bemerkt der Patient Atemnot, die sich im Sitzen bessert.
• Größere Pleuraergüsse können unter Ultraschallkontrolle im Sitzen technisch relativ einfach abpunktiert werden.
  • Voraussetzung dafür sind eine normale Gerinnung und ein kooperativer Patient.
• Pleuraergüsse entstehen bei Überwässerung des Patienten in Folge Herz-, Nieren- oder Leberinsuffizienz.
• Pleuraergüsse können auch Folge einer Entzündung, einer Einblutung oder einer Tumorkrankheit sein.

Pathologie Pathophysiologie

Pleuraerguß links, der im Sitzen nach unten zusammen fließt.

Diagnostik

Die Diagnose, ob ein Pleuraerguss vorliegt oder nicht, ist einfach durch folgende Untersuchungen zu stellen.

• Sonografie
• Röntgen Thorax
• CT

Aus diesen Untersuchungen ergibt sich schon eine Aussage ob der Erguss einseitig oder beidseitig vorliegt. Sonografisch lassen sich auch geringe Mengen Erguss nachweisen. Die Ursache eines Pleuraergusses zu finden, ist etwas schwieriger.

Aussehen des Punktates

• Ein Transsudat ist hell, gelb und klar
• Ein Exsudat ist dunkler gelb, klar oder leicht trüb
• Ein trüber Erguss ist zellreich
• ein eitriger Erguß ist ein Pleuraempyem
  • Geruch testen
  • Bakteriologie abnehmen
• Blutige Flüssigkeit:
  • Hämatothorax (Pleura-Hämatokrit > 50% des Blut-Hämatokrits)
  • hämorrhagischer Erguss
    • (Urs.:Tumoren, Lungenembolie, Tuberkulose, Rippenfraktur, Zn Pleurapunktion bei reduzierter Gerinnung)
• Ein milchiger Erguss ist selten. Er enthält Fette
  • Chylothorax (Triglyceride > 110 mg/dl)
  • Pseudochylothorax (Cholesterin > 200 mg/dl)

Differentialdiagnose bei Pleuraerguß unklarer Ursache

• bösartige Tumoren
  • Lungenkrebs, Brustkrebs, Ovarialca, Pleuramesotheliom, Nierenzellkarzinom, bösartige Lymphome
• Entzündungen
  • Lungenentzündung, Tuberkulose, Pankreatitis, rheumatische Erkrankungen
• Herzinsuffizienz
• Albuminmangel bei Leberzirrhose oder Niereninsuffizienz insbesondere beim nephrotischen Syndrom

Transsudat und Exsudat kann man meist schon vom Aspekt des Ergusses unterscheiden

• bei Transsudat ( wenig Eiweiß)
  • Herzinsuffizienz,
  • Leberzirrhose
  • Lungenembolie
• bei Exsudat
  • Pneumonie
  • Tumor
  • Lungenembolie.

Therapie

Die Therapie erfolgt je nach Ursache des Ergusses. Bei grossem Erguß ist immer eine Punktion zu Entlastung anzustreben

• Pleurapunktion
• Diuretika
• Pleurodese
• Antibiose

Fälle

Fall 1 Pleuraerguß rechts nach Rippenfraktur vor einigen Wochen

Diagnosen

• ausgedehnter blutiger Pleuraerguß rechts nach Rippenfraktur vor einigen Wochen
• Ausschluß KHK
• Z.n. Rippenfraktur re (9.)
• COPD
• Risikofaktoren
  • Nikotin
  • Arterielle Hypertonie
  • Adipositas

Anamnese

Der Patient war beim Kardiologen wegen Luftnot. Es wurde dort eine KHK ausgeschlossen wurde. Es wurde ein großer Pleuraerguß rechts gesichert. Der Patient war vor 7 Wochen bei einem Sturz auf den rechten Thorax in der Notaufnahme behandelt. Es wurde eine Rippenfraktur re gefunden.

Körperlicher Befund: bei Aufnahme

49 -jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand und sehr adipös Ernährungszustand, Allseits orientiert, reagiert adäquat. Haut warm und trocken, Hautkolorit unauffällig, sichtbare Schleimhäute gut durchblutet. Blutdruck bei Aufnahme mmHg, Herzfrequenz /min. Kopf und Hals altersentsprechend beweglich, kein Klopfschmerz, keine Meningismuszeichen, Pupillen isokor, Visus gut, Gehör unauffällig. Keine Lippenzyanose, Zunge feucht, gerade herausgestreckt, nicht belegt. Rachengebilde reizlos. Stimme und Sprache klar und intakt. Karotiden ohne Strömungsgeräusch, Jugularvenen nicht gestaut. Pulmo: Klopfschall re gedämpft , re basal kein AG keine Rasselgeräusche. Herzaktion rhythmisch, Herztöne rein, kein pathologisches Geräusch auskultierbar. Abdomen adipös, weich, regelrechte Darmgeräusche, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen tastbar, Nierenlager beidseits klopfschmerzfrei. Wirbelsäule und Extremitäten altersentsprechend beweglich, kein Klopfschmerz, Fußpulse allseits regelrecht tastbar. Vegetative Anamnese: Kein Nachtschweiß, kein Fieber, kein Schüttelfrost, keine Luftnot, kein Husten, kein Auswurf, keine Gewichtsabnahme, normaler Appetit, keine Übelkeit, kein Erbrechen, normaler Stuhlgang, kein Durchfall, normaler Durst, normale Miktion, keine Nykturie, Nikotin kein Alkohol O²-Sättigung: 91 %

Bisherige Therapie:

• Ramipril 5 1-0-0
• Magnerot 50 1-0-0
• Torem 10 1-1-0
• Xipamid 10 1-0-0
• Foster 2-0-2
• Nebivolol 5 1-0-0
• ASS 100 0-1-0

Pleurapunktion

• Großer Pleuraerguß rechts mit pleuraler Wandverdickung rechts basal ( altes Koagel ? )
• Der Erguß ist leicht blutig und wird mit eine ZVK Drainage versorgt.

Weiterer Verlauf

Über die Minidrainage entleert sich innerhalb weniger Stunden 2500 ml blutiger Erguss. Danach wird die Drainage gezogen. Die Zytologie zeigt keine malignen Zellen. ASS wird pausiert. Dem Patienten wird zu einer dringenden Gewichtsreduktion und zu einem Nikotinstop geraten.

Fall 2 Gelbe Fingernägel, Pleuraerguß bds und Beinödeme

siehe https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/gelbe-naegel-und-pleuraerguss-was-steckt-dahinter-a-1275391.html

Fragen und Anmerkungen

TBC

• Wie häufig ist eine tuberkulöse Pleuritis ?
• Wie lässt sie sich am besten nachweisen ?
• Wie kann man einen nephrogenen Pleuraerguß bei dekompensierter Niereninsuffizienz von einem kardiogenen Pleuraerguß unterscheiden ?