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Innere Medizin kk: Pulmonalvenenisolation

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paroxysmales Vorhofflimmern im LangzeitEKG

Das Wichtigste

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  • Die  Pulmonalvenenisolation wird zur Therapie des Vorhofflimmerns durchgeführt.
  • Synonyme Begriffe: PVI , Pulmonalvenenisolation, Vorhofflimmerablation.
  • Bei der PVI werden die Lungenvenen, die in den linken Vorhof münden, elektrisch isoliert.
  • Die Lungenvenen sind häufig der Ursprungsort des Vorhofflimmerns.
  • Man unterscheidet die Kryoablation durch Kälteeinwirkung und die Thermoablation durch thermische Verödung.
  • Zur PVI muß man transseptal durch das Vorhofseptum vom rechten Vorhof in den linken Vorhof punktieren.

Name, englische Bezeichnung, ICPM Nummer Definition der Methode

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Wann sinnvoll? Indikation

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Indikation

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  • junger Pat
  • symptomatischer Patient
  • konservativ therapieresistenter Patient
  • häufige Episoden

Kontraindikationen:

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  • Vorhof > 40cm²
  • permanentes VHF seit Jahren
  • Vorhofseptum nicht punktierbar
  • Gerinnungsstörungen
  • TU-Leiden

Wie läuft es ab? Ablauf

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Vorbereitung

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  • Antikoagulation: Marcumar bis zu einem INR von 2,7
  • Neue Faktor-X-Antagonisten NOAK einen Tag vorher absetzen
  • Zum Bridging unfraktioniertes Heparin PTT-gesteuert , PTT Ziel 60 - 80 sek
  • Klasse 1 und 3 Antiarrhythmika pausieren
  • Betablocker, Verapamil 3 Tage wenn möglich vorher absetzen
  • ein Anfalls-EKG sollte vorliegen
  • TEE 1 Tag vorher bei linksatrialer Ablation
  • Cardio CT oder MRT am Vortag durchführen
    • Lokalisation der Pulmonalvenen
    • mit KM oder ohne KM ??
  • Beide Leisten am Vortag rasieren
  • Blasenkatheter vor der Prozedur legen
  • Aufklärung über:
    • transseptale Punktion
    • Gefäßläsion
    • Perikardtamponade
    • keine Erfolgsgarantie
    • Pulmonalvenenstenosen
    • Ösophagusverletzung
    • Schlaganfall

Wie lernt man die Methode? Didaktik

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Was bringt die Methode? Ergebnisse

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Erfolgsrate ca 40 - 70 % je nach Auswahl der Patienten.

Fibrosegrad im Vorhof

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Zitat Prof.Brachmann, Coburg Wenn ein Patient nur eine beginnende Fibrose zeigt, hat er eine rund 80prozentige Chance auf Heilung. Bei einer Fibrose vom Grad 3 oder 4, was bedeutet, dass bereits sehr viel Bindegewebe in den Herzmuskel eingewachsen ist, liegen die Chancen nur noch bei 30 bis 35 Prozent. Das ist so wenig, dass man besonders älteren Menschen von einem heute zwar routinemäßig durchgeführten, aber doch nicht ganz risikolosen Eingriff abraten sollte. Das dürfte die Zukunft sein. Wenn man DE-MRI zur Verfügung hat, sollte man es auch nützen, um die Chancen einer Katheter-Ablation abschätzen zu können. Wir machen das in unserem Zentrum bereits so. In die Leitlinien hat diese Vorgehensweise noch keinen Einzug gehalten, weil die Daten noch zu jung sind. Aber ich bin überzeugt, dass diese Empfehlung bei nächster Gelegenheit kommen wird. Mit DE-MRI einer speziellen Kernspinuntersuchung der Herzvorhöfe wird versucht, den Fibrosegrad in den Vorhöfen zu quantifizieren.

Alternativen, Geschichte, Innovationen

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Geschichte

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  • Haissaguerre et al.1994, 1997 und 1998
  • Pappone et al. 1999 und 2000

Auswertung, typische Befunde Bildbeispiele

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Risiken

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Einverständnis

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Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen

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Komplikationen

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Während der Ablation können folgende Komplikationen auftreten:

  • Pulmonalvenenstenosen
  • Perforation der linken Vorhofwand,
  • atrioösophageale Fisteln,
  • Verletzungen der Mitralklappe
  • Luftembolien
  • Thrombembolien
    • Angina pectoris oder Herzinfarkt
    • TIA oder Schlaganfälle

Anatomie der Pulmonalvenen

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Die Pulmonalvenenanatomie ist sehr variantenreich. Um alle Gefäße erfolgreich zu isolieren ist eine genaue anatomische Kenntnis der Gefäße wichtig.

  • Darstellung im TEE
  • indirekte Venografie mittels RV Angiografie
  • Darstellung im CT
  • Darstellung mittels EKG Mapping
  • KM Darstellung bei geblockten Ballon mittel KM ; einzelne Äste werden dargestellt.

Fehlinterpretationen

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Extraschläge aus der Pulmonalvenen, die nicht übergeleitet werden, sind ein Zeichen einer erfolgreichen Ablation.

Wer macht es? Wie oft?

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Kliniken/ Zentren mit Schwerpunkt Herzrhythmusstörungen Deutschland

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  • Universitäres Herzzentrum Hamburg, Klinik für Kardiologie Schwerpunkt Elektrophysiologie
  • Vivantes Klinikum am Urban/Berlin, Abt. Kardiologie
  • St. Agnes-Hospital Bocholt, Klinik für Kardiologie und Elektrophysiologie
  • Zentrum für Diagnostik & Therapie von Herzrhythmusstörungen in Bremen
  • HELIOS Kliniken Schwerin, Klinik für Kardiologie & Angiologie
  • Universitätsklinikum Münster, Abt. Kardiologie
  • Asklepios Klinik St. Georg/Hamburg, Herz-, Gefäß- und Diabeteszentrum
  • Herzzentrum Leipzig, Abt. Rhythmologie
  • Universitätsklinikum Frankfurt am Main, Abt. Elektrophysiologie
  • Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf, Abt. Kardiologie
  • Universitätsklinikum Mannheim, Kardiologie
  • Herzzentrum Bad Krozingen, Abt. Rhythmologie
  • Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim, Abt. Elektrophysiologie
  • Herz- und Diabeteszentrum NRW, Abt. Labor Kardiologie
  • Deutsches Herzzentrum München, Elektrophysiologie
  • Herzzentrum Bad Neustadt
  • VorhofflimmerZentrum Bad Berka
    • Chefarzt Prof. Dr. med. J. C. Geller
      • Tel. 036458-51201 / Fax 036458-53506
      • E-Mail: c.geller.kar@zentralklinik-bad-berka.de

Mediclin Herzzentrum Lahr Baden Hohbergweg 2 77933 Lahr Abteilung Kardiologie Chefarzt Prof.Dr.med Hodenberg 07821/ 925-0

  • Klinikum Kassel Abteilung Kardiologie

Kosten

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Geräteauswahl Hersteller

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  • Biosense Webster
    • www.atrialfibrillation.com
  • St.Jude Medical
    • mit Kryoablationskatheter

Fragen

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SOP

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Vorbemerkung:

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Die Vorhofflimmern-Ablation ist ein Verfahren, welches zur dauerhaften Unterdrückung von Vorhofflimmern bei vielen Patienten geeignet ist. Ideale Kandidaten sind relativ herzgesunde, paroxysmale Vorhofflimmerer. Die schwierigsten Prozeduren sind bei Patienten mit schweren Gefäßkrankheiten, schlechter myokardialer Herzfunktion und stark dilatierten Vorhöfen zu erwarten, wobei diese Patienten im Erfolgsfall besonders vom Erhalt des Sinusrhythmus profitieren. Das Absetzen von Antikoagulantien ist generell nicht Ziel der Prozedur, dies könnte nur durch einen Vorhofohrverschluss erreicht werden.

Vorbereitung

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Antikoagulation

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Der Patient kann mit Marcumar bis zu einer INR von 2,7 voll antikoaguliert werden. Dies ist periprozedual nicht abzusetzen. Neue Faktor-X- Antagonisten sollten vor der Prozedur einen Tag lang abgesetzt werden. Im Einzelfall soll diesbezüglich Rücksprache mit dem behandelnden Arzt geführt werden. Zum Bridging ist am ehesten unfraktioniertes Heparin PTT-gesteuert zu verwenden insbesondere auch bei Patienten mit mechanischen Herzklappen.

EKG, TEE

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Ein Anfalls-EKG sollte in der Akte vorhanden sein. Der Patient sollte vor Prozedur-Beginn ein Schluckecho erhalten haben zum Ausschluss von Vorhofthromben. Hierbei sollte auch das Vorhofseptum (Fossa ovalis) sowie wenn möglich die Pulmonalvenen und LV-Funktion sowie das Vorliegen von Klappenvitien und Perikardergüssen beschrieben werden.

Kardio-MRT oder Kardio-CT

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Ein Kardio-MRT oder Kardio-CT des linken Vorhofes zur 3-dimensionalen Darstellung der Pulmonalvenen bzw. Ausmessen der Pulmonalvenenostia soll am Vortag der Prozedur erstellt werden. Bei KM-Allergie oder Niereninsuffizienz Rücksprache mit dem Rhythmologen.

Leisten Rasieren , Blasenkatheter

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Beide Leisten sollten komplett rasiert sein.

Ein Blasenkatheter muss vor der Prozedur angelegt werden. Dies hat am Vortag auf Station zu erfolgen. Der Dauerkatheter ist notwendig um bei starker Sedierung keinen Harnverhalt zu erhalten mit sich aufbäumenden Patienten unter Instrumentierung des Herzens. Ohne Blasenkatheter kann die Prozedur nur in Ausnahmefällen und unter erhöhtem Risiko durchgeführt werden.

Vollständige Aufklärung

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Die vollständige Aufklärung ist der Akte beizufügen. Erwähnt sein sollten

  • die transseptale Punktion,
  • das Risiko von Gefäßläsionen insbesondere der Leiste ,
  • Schmerz,
  • Perikardtamponade,
  • rezidivierende Rhythmusstörungen,
  • selten Pulmonalvenenstenosen,
  • selten Ösophagusläsion mit plötzlichem Fieber, welches sofort thoraxchirurgisch behandelt werden sollte.
  • selten Thromboembolien wie Schlaganfälle.
  • selten Verletzungen des Herzen mit nachfolgender weitergehender interventioneller oder chirurgischer Notwendigkeit.

Nüchtern

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Der Patient ist nüchtern bezüglich fester Speisen 4 Stunden vor der Prozedur und klare Flüssigkeiten 2 Stunden vor der Prozedur. Ein gut hydrierter Zustand bei Beginn der Prozedur ist anzustreben soweit es der Nieren- und kardiovaskuläre Zustand des Patienten erlaubt.

Antiarrhythmika pausieren

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  • Dronedaron, Klasse I und III Antiarrhythmika sollten pausiert sein.
  • Betablocker, Ca-Kanalblocker können ggf. weitergegeben werden.

Prozedur

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Beide Leisten werden punktiert. Rechts femoral in der Regel 4 french arteriell, 2x 8 french und 1x 6-7 french venös, links femoral venös 8-11 french für die intrakardiale Echokardiografie.

Der Patient wird nach der venösen Punktion sediert. Die transseptale Punktion erfolgt fluroskopisch, Druck gesteuert, ggf. ECHO gesteuert mit ICE oder TEE.

Nach der ersten transseptalen Punktion werden 5.000 bis 10.000 Einheiten Heparin von den Schwestern intravenös gegeben, ab diesen Zeitpunkt erfolgen in 20 minütigen Intervallen ACT-Kontrollen. Eine intravenöse Dauerinfusion wird mit 18 E/kg/h nach der 2. Transseptalpunktion initiiert.

Nach Beendigungen der Prozedur wird die ACT abgenommen. Ggf. wird Protamin gespritzt, die Schleusen können ab einer ACT von unter 160 sec. gezogen werden.

Nach dem Eingriff

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Die Patienten sind nach erfolgreicher Blutstillung in der Leiste mit bilateralen Druckverbänden zu versorgen. Die Liegezeit ist anzugeben, beträgt aber in der Regel mindestens 8 Stunden mit bilateralen Sandsäcken.

Nach der Prozedur werden die Leisten kontrolliert, bei geringstem Zweifel einer Fistelbildung oder eines Hämatoms wird ein Ultraschall durchgeführt. Direkt nach Prozedurende und 4 Stunden nach Prozedurende sowie nach Rücksprache am nächsten Tag ist ein Echokardiogramm zum Ausschluss einer Perikardeffusion und Evaluation der Klappen durchzuführen und zu dokumentieren.

Rhythmusstörungen die in 3 Monatsintervall auftreten sind nur in seltensten Fällen zu abladieren, ggf. wird eine Kardioversion durchgeführt. Nach 3 Monaten und einem Jahr sollte eine klinische Erfolgskontrolle mit Langzeit-EKG, ggf. Echokardiogramm und Beschwerdebild des Patienten durchgeführt werden.

Literatur

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Studien

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  • JAMA. 2010;303(4):333-340 (doi:10.1001/jama.2009.2029)
    • David J. Wilber; Carlo Pappone; Petr Neuzil; et al.
  • Design: prospective, multicenter, randomized (2:1),unblinded, Bayesian-designed study conducted at 19 hospitals
  • Patientzahl 167

Einschlußkriterien

    • therapierefraktär gegenüber mindestens einem Antiarrhythmikum
    • mit mindestens 3 Episoden von Vorhofflimmern
  • Einschluß October 25, 2004, and October 11, 2007
  • Letztes follow-up January 19, 2009.

Erfolgskriterien

  • Follow up nach 9 Monaten
  • Zeit bis zum Rezidiv

Ergebnisse 

Katheterablation 103 Patienten          Medikamentöse Behandlung 57 Patienten 
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66 % ohne Th.versagen                   16% ohne Th.versagen
Negative Ereignisse 5/103 (4.9%)        5 von 57 Pat  (8.8%)
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