Innere Medizin kk: Sarkoidose

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CT der Lunge mit Sarkoidose Befall der hiliären Lymphknoten

Das Wichtigste[Bearbeiten]

  • Die  Sarkoidose ist eine entzündliche Erkrankung des Bindegewebes mit vorwiegendem Befall der Lymphknoten und der Lunge, die sich durch nicht verkäsende epitheloidzellige Granulome mit Riesenzellen in den betroffenen Geweben auszeichnet.
  • Es gibt eine genetische Disposition und familiäre Fälle.
  • Die wirkliche Ursache der Erkrankung ist bis heute unbekannt.
  • Man unterscheidet zwischen akuter (zb. Löfgren- und Heerfordt-Syndrom) und chronisch verlaufender Sarkoidose, die nicht zwingend zusammenhängen.
  • Zur Diagnose gut geeignet sind das Thorax-CT, Lungenfunktion (vor allem Diffusion) und die Laborwerte. Beweisend ist eine Histologie.
  • Es sollte immer ein Tuberkulose-Ausschluss erfolgen

Titel Krankheitsnummer ( ICD )[Bearbeiten]

D.86- Sarkoidosen

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen[Bearbeiten]

Einteilungen[Bearbeiten]

  • akut (10%) vs chronisch (90%)
  • nach Organbefall (Lunge, Lymphknoten, Haut und weitere)

Stadieneinteilung der Lungensarkoidose[Bearbeiten]

Anhand des Thorax-Röntgen:

Stadium        Spontanheilungsrate  Beschreibung
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
0                                   Normalbefund der Lunge bei Befall eines anderen Organs
1              > 75 %               symm. Lymphknotenvergrößerung ohne sichtbaren Befall d.Lungengewebes (auch andere Organe können gleichzeitig betroffen sein!)
2              bis 65 %             bds.  Lymphknotenvergrößerung mit diffuser Bildung von Granulomen 
                                    im Lungengewebe (--> erst hier wird eine Therapie empfohlen)
3              < 30 %               Lungenbefall mit fehlender Lymphknotenvergrößerung
4              <  5 %               fibrotischer Umbau des Lungengewebes mit Funktionsverlust der Lunge

Ätiologie Ursachen[Bearbeiten]

Die genaue Ursache der Sarkoidose ist bisher unbekannt. Es bestehen aber zwei Pathologien der Lymphozyten:

  • T-Zellen: verminderte Transformation unreifer zu Immunoblasten
  • B-Zellen: erhöht aktiv, ggf erhöhte Gammaglobuline

Epidemiologie Statistik Kosten[Bearbeiten]

Die Sarkoidose ist selten.

  • Inzidenz 10 bis 40 Neuerkrankungen / 100000 Einwohner

Altersverteilung

  • Sie betrifft vor allem Patienten zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr.

Männer sind etwas mehr betroffen als Frauen. Achtung: Hier gibt es widersprüchliche Angaben.

  • Mann / Frau = 1,2 / 1

Raucher sind angeblich seltener betroffen als Nichtraucher.

  • Raucher / Nichtraucher =

Geografie:

  • gehäuft in Schweden und Dänemark, schwarze Amerikaner
  • selten in den Mittelmeerländern und in Afrika

Pathologie Pathophysiologie[Bearbeiten]

Histopathologisches Korrelat der Sarkoidose ist

  • das nicht-verkäsende Granulom,
    • welches aus Epitheloidzellen,
    • mehrkernigen Riesenzellen und
    • deren Ursprungszellen, den Makrophagen, besteht

Befallene Organe[Bearbeiten]

Lymphknoten         90 % 
Lunge               90 %
Leber               60–90 %
Augen               25 %
Herz                 5 %
Skelett             25–50 %
Milz                50–60 %
Haut                25–50 %
Knochenmark         15-40 %

Beteiligte Zellen: Monozyten[Bearbeiten]

Wichtig bei der Entstehung der Sarkoidose sind die Monozyten. Bei Sarkoidose-Patienten finden sich erhöhte Zahlen an Monozyten, die positiv für CD16 und negativ für slan sind.

Symptome und Klinik[Bearbeiten]

Bei der akuten Sarkoidose: Ein Kardinalsymptom ist die Müdigkeit und verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, evtl mit Husten Vom Löfgren-Syndrom spricht man wenn

  • Sprungelenks(peri)arthritis
  • Erythema nodosum
  • und die bihiläre Lymphknotenvergrößerung gemeinsam auftreten.

Chronische Sarkoidose:

  • lange Zeit symptomlos, keine Korrelation mit der Schwere der Organbefunde! in 95% ist die Lunge irgendwann mitbetroffen
  • mögliche Symptome: Müdigkeit, später Reizhusten, Belastungsdyspnoe
  • als Folge der Lungeschädigung: Bronchiektasen(mit Mukostase und produktivem Husten,rezidivierenden bronchopulmonalen Infekten), Obstruktiver Ventilationsstörung, Respiratorischer Insuffizienz, Cor pulmonale

Extrapulmonale Granulome und damit Manifestationen sind möglich:

  • Herz (häufig unerkannt):
    • Rhythmusstörungen mit höherem Risiko für plötzlichen Herztod, AV-Blockierungen
  • Haut:
    •  Erythema Nodosum, schmerzhaft Hautknoten vor allem am Unterschenkel
    • rotbräunliche Papeln (klein/großknotige Form)
    • livide Nasen- und Wangenverfärbung (Lupus Pernio)
    • Gelbbräunliche Plaques an Narben
  • Augen:
    • Iris-, Uvea-Entzündungen
    • Kalkablagerungen in Binde- und Hornhaut
  • Tränendrüsenentzündung
  • Parotitis (mit Fazialisparese und Uveitis: sogenanntes Heerfordt-Syndrom)
  • Knochen:
    • zystische Umwandlung der Phalangen der Finger (Jüngling-Syndrom)
  • Nervensystem:
    • Fazialisparese (siehe oben)
    • Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
    • Diabetes insipidus
    • eventuell auch Meningitis, selten Rückenmark oder peripheres Nervensystem betroffen
    • eventuell psychiatrische Symptome
  • Lymphknoten

Diagnostik[Bearbeiten]

Übersicht[Bearbeiten]

Die wichtigste Maßnahme ist es, überhaupt an diese seltene Krankheit zu denken. Bei Abgeschlagenheit und Fieber mit respiratorischen Symptomen auf jeden Fall erstmal eine Infektiöse Genese auszuschließen

  • 1.bakteriologische, Pilz- und TBC-Diagnostik,

zudem sollte eine Berufsanamnese bezüglich Asbestexposition erhoben werden. Die chronische Sarkoidose der Lunge ist oft ein Zufallsbefund im Röntgen. Bei radiologischem Verdacht sollte

  • 2.ein CT/HRCT zur genauen Beurteilung von Lokalisation und Ausmaß der Veränderungen erfolgen, und
  • 3.gezielt Gewebe (mittels Biopsie und/oder EBUS-gesteuerte Stanze) und Zytologie (mittels BAL) gewonnen werden.
  • 4.Aktivitätsbeurteilung: Klinik! Lungenfunktion (Diffusionskapazität sehr sensitiv!), sowie ACE und IL-R2, Lymphozyten-Anteil in BAL

Typisch für die Sarkoidose sind:

  • Labor:
    • CRP, PCT , Blutbild eher unauffällig, BSG bei akuter Form erhöht
    • löslicher IL-2-Rezeptor sIL-2R (Norm: 300-900 U/ml, zur Aktivitätsbeurteilung einer Sarkoidose besser geeignet als das ACE), bei aktiver Sarkoidose ist mit Werten über 1000 zu rechnen.
    • ACE Spiegel im Blut, zur Aktivitätsbeurteilung,normalisieren sich bei Spontanremission oder Therapie
    • evtl erhöhtes Kalzium (auch im Urin testen, erhöhte Vitamin-D3-Produktion), sowie Gammaglobuline
  • Radiologische Diagnostik:
    • Röntgenaufnahme des Thorax, siehe Stadienenteilung
    • CT Thorax (mit KM): Lymphadenopathie bihilär, diffuse retikulonoduläre Verdichtungen, Bronchiektasen?
  • Histologie und Zytologie:
    • Bronchoskopie mit EBUS zur Biopsie: sarkoidosetypische kleine Granulome
    • BAL: Lymphozytäre Alveolitis mit erhöhtem CD4-T-Lymphozyten-Anteil (CD4/CD8 >5, normal = 2)
  • Lungenfunktion: früh Einschränkung der Diffusionskapazität und der statischen Compliance, später Obstruktion
  • Zusatz-Diagnostik bei Verdacht auf extrapulmonale Beteiligung:
    • EKG, Langzeit-EKG
    • Augenärztliche Untersuchung
    • Liquor-Diagnostik: evtl auch hier Lymphozytose, Protein- und ACE-Erhöhung, CD4/CD8 erhöht

Differentialdiagnosen[Bearbeiten]

Arthritis anderer Ursachen Erythema nodosum gibt es auch bei:

  • Infektionen mit Streptokokken Gruppe A, Shigellen, Yersinien, Mykobakterien)
  • chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
  • hormonellen Schwankungen (Schwangerschaft, Kontrazeptiva)
  • idiopathisch

vergößerte Hiluslymphknoten/-Strukturen gibt es auch bei:

  • TBC (eher einseitig, evtl verkalkt)
  • Bronchialkarzinom
  • Lymphomen (M. Hodgkin, M.Castleman)

retikuläre Zeichnungsvermehrung der Lunge gibt es auch bei:

  • HIV, auch TBC (Tuberkulintest positiv, Mykobakterien nachweisbar, ACE normwertig)
  • Silikosen, Asbestosen, Berylliosen
  • Ornithose und allergischer Alveolitis
  • Alveolarzellkarzinom

Therapie[Bearbeiten]

Übersicht[Bearbeiten]

Die akute Form sollte symptomatisch behandelt werden, da sie eine hohe Spontanheilungstendenz innerhalb von 2 Jahren hat:

  • bei arthritischen Beschwerden: NSAR
  • bei Beteiligung von Herz, Leber, ZNS, Augen, Haut, bei Hyperkalzämie und -urie/ schweren Allgemeinsymptomen:
    • Prednison:
      • 20-40mg/d für ca. 4 Wochen,
      • dann Stufenweise Reduktion um 5-10mg pro Woche,
      • auf eine Erhaltungsdosis unter 7,5mg/d wenn möglich

--> Auch hier: An Osteoporose-Prophylaxe denken

Bei der chronischen Form sollte wegen der Nebenwirkungen von Prednison auf Dauer der Therapiebeginn wirklich indiziert sein, sonst ist beobachtendes Abwarten angesagt.

Die Therapieindikationen für Prednison:

    • Ab Typ/Stadium II sobald die Lungenfunktion sich verschlechert
    • wenn Symptome auftreten (siehe oben)

Wird Prednison nicht gut vertragen/ spricht der Patient nach 3 Monaten nicht auf die Therapie an, können alternativ oder in Kombination

  • Methotrexat
  • Chloroquin

gegeben werden.

Bei lokalen Beschwerden

Keine Therapie bei asymptomatischen oder oligosymptomatischen Verläufen

Cortisontherapie bei therapiebedürftiger Lungensarkoidose[Bearbeiten]

  • Prednison oral, morgends einmal täglich.
    • initial ca. 0,5 mg/kg Körpergewicht pro Tag, d.h. 20-40 mg täglich für 2 - 4 Wochen
    • stufenweise Reduktion der Dosis über 3 Monate bis zur Erhaltungsdosis
    • Erhaltungsdosis 7,5 bis 15 mg Prednison über weiter 3 bis 9 Monate

Verlauf und Prognose[Bearbeiten]

akute Form: sehr gute Spontanremission innerhalb von 2 Jahren (95%) chronische Form: Spontanremissionsanteil abhängig vom Röntgen-Stadium des Lungenbefalls, Risikofaktoren für Progression sind:

  • Alter >40j, Symptomdauer >6 Monate, Pulmonale Sarkoidose > Stadium III
  • Hyperkalzämie
  • extrapulmonale Beteiligung:
    • Lupus Pernio
    • chronische Uveitis
    • kardiale Beteiligung

Fälle[Bearbeiten]

Fall1 Junge Frau mit Erythema nodosum und Sarkoidose Stadium 1 der Lunge[Bearbeiten]

Sehr geehrte Kollegen und Kolleginnen,, wir berichten über Frau F.S, geb. 1985, , die sich in der Zeit vom 11.03.2010 – 16.3.2010 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen:

  • Dringender Verdacht auf Sarkoidose der Lunge [D86.0] Stadium1
  • Erythema nodosum
  • rez Tonsillitis
  • geringe Pulmonalklappeninsuffizienz

Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen Erythema nodosum in beiden Unterschenkeln lateral und medial. Die Beschwerden bestehen seit ca. 4 Wochen. Anamnestisch bestehen öfter Tonsillitisanfälle (letzte im Sommer), laborchemisch gering angestiegene CRP ohne Leukoserhöhung. Röntgenologisch betonte Hili bds (Va Sarkoidose); die Patientin klagt auch über eine geringe Leistungsminderung und Luftnot bei Belastung. Bei der körp. Untersuchung keine Auffälligkeit außer die harten geröteten und schmerzhaften Knoten in bd US.

Vegetative Anamnese: Kein Nachtschweiß, kein Fieber, kein Schüttelfrost, Luftnot bei Belastung, kein Husten, kein Auswurf, keine Gewichtsabnahme, normaler Appetit, keine Übelkeit, kein Erbrechen, normaler Stuhlgang, kein Durchfall, normaler Durst, normale Miktion, keine Nykturie, kein Nikotin, kein Alkohol

Bisherige Therapie: Ibu 600, Ciprobay

Aufnahmebefund:

  • Herzfrequenz = 84/min
  • Blutdruck =110 /70 mmHg
  • Sauerstoffsättigung =97%
  • Temperatur =36.6°C
  • Blutzucker =75mg/dl
  • EKG: IT, SR, kein VES

Körperlicher Befund Patient ist allseits orientiert, Allgemeinzustand gut, Ernährungszustand normal. Haut unauffällig, Lymphdrüsen nicht palpabel. Kopf: Kein Meningismus. Gesicht: Pupillen isokor, Lichtreaktion o.B., Zunge etwas trocken, keine Stauung über den Halsgefäßen, keine Strömungsgeräusche. Lunge: sonorer Klopfschall, Atemgeräusch vesikulär, Atemfrequenz nicht beschleunigt. Herztöne leise, regelmäßig,. Abdomen weich, normale Peristaltik, keine Bauchschmerzen, keine Widerstände, Leber am Rippenbogen, Milz nicht palpabel, Gliedmaßen: keine Unterschenkelödeme, s. Anamnese, keine Paresen, Fußpulse seitengleich tastbar.

Thorax pa u. lat.li. vom 11.03.10: Zwerchfell glatt begrenzt, costophrenischer Sinus entfaltet. Herz nicht vergrößert oder pathologisch umgeformt. Betonte Hili, linksseitige Kontur polyzyklisch. Keine größeren Infiltrate, keine ausgedehnten Ergüsse. Mediastinum in Jugulumhöhe nicht verbreitert. Beurteilung: V. a. hiläre Lymphknotenvergrößerungen, betonter links.

CT Thorax mit i.v. KM vom 12.03.10: Pathologisch vergrößerte Lymphknoten sowohl hilär beidseits wie auch mediastinal. Kein zentraler Prozess erkennbar. Keine pneumonischen Infiltrate insbesondere mikronodulläre Herdformationen. Keine Pleuraergüsse. DD müsste an eine Sarkoidose Typ I gedacht werden DD jeder andere pathologische Prozess mit mediastinaler und hilärer Lymphadenopathie. Klinische und paraklinische Korrelation erforderlich.

Sonographie Befund Schilddrüse Schilddrüse bds unauffällig, rechts supraclavikulär 2 auffällige Lymphknoten , der untere LK ist punktierbar , falls eine Histo notwendig ist ( Größe jeweils 1,8 cm ) sonst am Hals keine auffällig vergrößerten Lymphknoten

Sonographie Abdomen: Leber normal groß , echoarm, homogen , keine Raumfoderung Gallenblase 2 kleine Minibrösel, sonst steinfrei, unauffällig, Gallengang nicht verbreitert Pankreas normal , kein Tumor, Wirsungianus nicht verbreitert, Nieren bds normal groß, nicht gestaut , kein Tumor, kein sicherer Stein, Milz leicht vergrößert , homogen, 11,9 cm , kein Aszites kein abdominelles Aortenaneurysma , keine auffälligen Lymphknoten im Bauch , keine auffällige Wandverdickung am Darm ,

Sonografie Unterschenkel: An den tastbaren Knoten echodicht infiltriertes subcutanes Fettgewebe , typisch für ein Erythema nodosum

Transthorakales Echocardiogramm Linker Ventrikel normal groß, Linker Ventrikel gut kontraktil, kein regionaler Kontraktionsausfall keine Linksventrikuläre Hypertrophie, Linker Vorhof normal groß, Rechter Vorhof,Rechter Ventrikel normal groß, Vena cava inferior nicht verbreitert, kein Perikarderguss, Klappen nicht sklerosiert Aortenklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe, Mitralklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe, Trikuspidalklappe öffnet normal, Kein Rückfluss an der Klappe, Pulmonalklappe öffnet normal, geringer Rückfluss an der Klappe, normfrequenter Sinusrhythmus

Laborwerte: siehe Anlage: ACE Spiegel mit 89 U/l leicht erhöht. ( normal 12 – 68 )

Verlauf: Die Befunde der Patienten deuten mit großer Wahrscheinlichkeit auf eine Sarkoidose Stadium 1 hin. Das Erythema nodosum ist als Begleitsymptom zu werten. Da es sich laut Literatur gut mit Allopurinol behandeln lässt, fingen wir eine Therapie mit 100 mg an und kühlten die entzündeten Regionen lokal. Die anamnestisch geschilderte rezidivierende Tonsillitis steht wohl nicht im direkten Zusammenhang mit der Sarkoidose. Trotzdem sollte sich die Patientin die Mandeln operativ sanieren lassen, da sie immer wieder Exsudatsteine in den Mandeln bildet. Um noch einmal die Diagnose zu überprüfen und ein Kontroll- und Therapieregime für die Patientin zu erstellen, haben wir für sie einen Termin in der Pulmonologie des Klinikums XYZ vereinbart . Die CT Thorax Bilder wurden der Patientin mitgegeben. Wir danken Ihnen für die schnelle Terminvergabe und Übernahme der Patientin.

Therapievorschlag: Allopurinol 300 mg 1-0-0 Lokal kühlende Maßnahmen an den Beinen Regelmäßige Rö Thoraxkontrolle anfangs in 2 monatlichem Abstand

Kommentar[Bearbeiten]

Es fehlt noch an Diagnostik:

  • Lungenfunktion
  • Biopsie aus einem befallenen Lymphknoten

Geschichte der Krankheit[Bearbeiten]

  • 1877 Erstbeschreibung der Erkrankung Jonathan Hutchinson als multiple Hautveränderungen.
  • 1899 Norweger Caesar Boeck: Bezeichnung gutartiges Sarkoid der Haut

Experten + Krankenhaeuser[Bearbeiten]

Selbsthilfegruppen[Bearbeiten]

  • http://www.sarkoidose.de/
    • Deutsche Sarkoidose-Vereinigung gemeinnütziger e.V. Bundesverband
    • Uerdinger Str. 43
    • D - 40668 Meerbusch
    • Telefon: 0 21 50 / 70 59 60
    • Telefax: 0 21 50 / 70 59 699
    • E-mail: Info Klammeraffe Sarkoidose.de
      • www.Sarkoidose.de
      • www.Kindersarkoidose.de

Fragen,Anmerkungen[Bearbeiten]

Wie kann man erkennen , das ein Patient mit Stadium 1 der Lunge ins Stadium 2 übergeht ?

Was ist der beste Aktivitätsparameter der Sarkoidose ?

  • ACE Spiegel
  • der lösliche IL-2 Rezeptor (sCD25)
  • Neopterin

Warum ist das ACE bei Sarkoidose erhöht ?

Das Angiotensin Converting Enzym wird von den Epitheloidzellen der Granulome ebenso von den Alveolarmakrophagen gebildet. Der Serumspiegel zeigt somit die Ganzkörpergranulomlast im Körper an.

Literatur[Bearbeiten]

Monographien[Bearbeiten]

  • Sarcoidosis. A Medical Dictionary, Bibliography, and Annotated Research Guide to Internet Reference. Icon Help Publications, San Diego CA 2004. ISBN 0-597-84072-5
  • James N. Parker (Hrsg.): The Official Patient's Sourcebook on Sarcoidosis. Icon Help Publications, San Diego CA 2002. ISBN 0-597-83156-4
  • Karl Wurm: Sarkoidoseleitfaden. Thieme Verlag, Stuttgart 2000. ISBN 3-13-108012-4
  • Friedrich Wilhelm Bettinger (Hrsg.): Sarkoidoseleitfaden. Thieme Verlag, Stuttgart 1997, ISBN 3-13-108011-6 (Praxiswissen zu Klinik, Therapie und Prognose)
  • R. Hoppe: Sarkoidose. Schattauer Verlag, Stuttgart 1965.
  • J. Müller-Querheim : Interstitielle Lungenerkrankungen Thiemeverlag 2003

Wissenschaftliche Arbeiten[Bearbeiten]

  • J. Hutchinson: On eruptions which occur in connection with gout. in: Archives of surgery. Hrsg. v. Jonathan Hutchinson. Mortimer’s malady, London 9.1898, 307, 315.
  • E. Besnier: Lupus pernio de la face; synovites fongueuses (scrofulo-tuberculeuses) symétriques des extrémités superieures. in: Annales de dermatologie et de syphiligraphie. Masson, Paris 10.1889 (2. Aufl.), 333–336. ISSN 0003-3979
  • C. P. M. Boeck: Multiple benign sarcoid of the skin. in: Journal of cutaneous and genito-urinary diseases. Chicago-New York 17.1899, 543–550. ISSN|0898-4751
  • E. Kuznitsky, A. Bittorf: Boecksches Sarkoid mit Beteiligung innerer Organe. in: Münchener medizinische Wochenschrift. MMW Medizin-Verl., München 62.1915, 1349–1353. ISSN|0027-2973
  • J. Schaumann: Étude sur le lupus pernio et ses rapports avec les sarcoides et la tuberculose. in: Annales de dermatologie et de syphiligraphie. Masson, Paris 6.1916–1917, 357–373. ISSN|0003-3979
  • F. R. Singer, J. S. Adams: Abnormal calcium homeostasis in sarcoidosis. in: The New England journal of medicine. Boston Mass 315.1986,18 (12. Sep.), 755–757. ISSN|0028-4793
  • T. Scharkoff: Epidemiologie der Sarkoidose. in: Pneumologie. Thieme, Stuttgart 47.1993,10 (Oct), 588–92. ISSN|0934-8387
  • L. S. Newman, C. S. Rose, L. A. Maier: Sarcoidosis. in: The New England journal of medicine. Boston Mass 336.1997,17 (Apr 24), 1224–1234. ISSN|0028-4793
  • R. Valentonyte et al.: Sarcoidosis is associated with a truncating splice site mutation in BTNL2. in: Nature Genetics. Advance online publication. New York 27. Februar 2005 (Bericht im IDW) ISSN|1061-4036
  • Maike Preiss: Laborchemische Veränderungen und Organbefall, insbesondere Blutbildveränderungen und Splenomegalie bei Sarkoidose. Dissertation Universität Marburg 2003. (PDF-Download)
  • A. Pfau, W. Stolz, S. Karrer, R.-M. Szeimies und M. Landthaler: Allopurinol in der Behandlung der kutanen Sarkoidose. in Der Hautarzt. Volume 49, Number 3 / März 1998; 216-218
  • Nunes H, Bouvry D, Soler P, Valeyre D: Sarcoidosis. Orphanet J Rare Dis. 2007 Nov 19;2:46. PMID 18021432

Links[Bearbeiten]