Innere Medizin kk: TBC

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Kavernöse Lungentuberkulose linker Oberlappen

Das Wichtigste[Bearbeiten]

  • Die  Tuberkulose ist eine Infektionskrankheit die durch Bakterien ausgelöst und im menschlichen Körper vor allem die Lunge befällt.
  • Seltener sind andere Organe wie der Knochen, die Hirnhäute, der Urogenitaltrakt oder der Darm betroffen.
  • Die Krankheit tritt vorwiegend bei immungeschwächten Menschen und kleinen Kindern auf.
  • schon der Verdachtsfall ist meldepflichtig
  • Tuberkulosekranke müssen isoliert werden, bis eine offene Tuberkulose mit 3 validen, bezüglich säurefesten Stäbchen negativen Sputum-Proben bzw Bronchiallavagen ausgeschlossen ist

Titel Krankheitsnummer ( ICD )[Bearbeiten]

A15 Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch oder histologisch gesichert
A16 Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch noch histologisch gesichert
A17 Tuberkulose des Nervensystems
A18 Tuberkulose sonstiger Organe
A19 Miliartuberkulose
Mycobacterium tuberculosis in der Ziehl-Neelsen-Färbung (säurefeste Stäbchen)
elektronenmikroskopische Aufnahme der Tuberkelbakterien

Definition + engl Bezeichnung + Abkürzungen + wichtige Begriffe[Bearbeiten]

Tuberkulose ist eine Infektionskrankheit, die durch Mykobakterien ausgelöst wird und vorwiegend die Lunge, aber theoretisch jedes Organ des Körpers betreffen kann. Bezüglich der Erreger siehe Definition des Mykobakterium-Tuberkulosis-Komplexes.

Abkürzungen[Bearbeiten]

  • TB Tuberkulose
  • TBC Tuberkulose
  • LTBI latente Tuberkulose Infektion
  • THT Tuberkulin Hauttest
  • iGRAS Interferon-Gamma-Release Assay
  • BCG Lebendimpfstamm mit reduzierter Virulität
  • MOTT (engl.: mycobacteria other than tuberculosis) atypische Mycobacterien
  • MDR-Tuberkulose multiresistente Tuberkulose
    • resistent gegen INH und Rifampin
  • XDR-Tuberkulose
    • resistent gegen INH, Rifampin, Ofloxacin, Kanamycin

wichtige Begriffe[Bearbeiten]

  • ‘Spezifisch’ ist ein häufig gebrauchtes Wort im Zusammenhang mit pathologischen Veränderungen der Lunge oder anderer Organe, v.a. radiologisch, und bedeutet soviel wie ‘in Zusammenhang mit Tuberkulose entstanden’. Ein spezifischer Lungenherd ist also ein Lungenherd durch TBC, postspezifische Veränderungen sind die Überbleibsel einer Tuberkuloseinfektion.
  • Primäraffekt oder Ghon-Herd bezeichnet einen TBC-Lungenherd in der Primärinfektion, meistens im oberen Unterlappen oder unteren Mittellappen
  • Primärkomplex auch Ghon- oder Ranke-Komplex fasst den o.g. Primäraffekt mit einer lokalen Lymphadenopathie zusammen, Ranke-Komplex bezieht sich meist auf die schon verkalkte Variante
  • Minimal Lesions sind Organherde durch hämatogene Streuung, die meist, wenn pulmonal, in den apikalen Lungenabschnitten auftreten (heißen dann hier Simon-Spitzenherd) und nicht so klein sein müssen, wie es der Name suggeriert
  • Assmann-Frühinfiltrat bezeichnet irreführenderweise einen reaktivierter Simon-Spitzenherd, also bei der postprimären TBC
  • Schneegestöber bezeichnet multiple gleichmäßig große, feinknotige Herde über der gesamten Lunge, die durch Miliar-TBC entstehen
  • Mörtelniere bzw Kittniere bezeichnet die verkäsend nekrotisierende von TBC-befallene Niere bei Urogenital-TBC

Ätiologie Ursachen Übertragungswege[Bearbeiten]

Erreger[Bearbeiten]

Mykobakterium Tuberculosis

  • für 95% der Infektionen verantwortlich. Die fehlenden 5% werden u.a.
  • befällt bevorzugt Menschen

Mykobakterium bovis

  • Haupterreger der Darmtuberkulose, kommt auch bei Kühen vor
  • Infektionsweg: vor allem über kontaminierte Kuhmilch

Mykobakterium africanum

  • bezüglich Erregerreservoir und Verbreitungsweg ähnlich zu M.tuberkulosis
Beachte 
Da nicht nur M. tuberculosis TBC verursacht, spricht man bei dem ‘Erreger’ der Tuberkulose 
vom sog. ‘Mykobakterium-Tuberkulosis-Komplex’, was zusammenfassend für M. tuberkulosis, 
M. Bovis und M. africanum steht. 
Extra steht M. Leprae, der Erreger der Lepra. 
Alle anderen Mykobakterien werden unter MOTT also Mycobacteria other than tuberculosis 
zusammengefasst (zb. Mycobacterium avium (u. a. Lungeninfektionen, vor allem bei AIDS-Patienten) 
und Mycobacterium ulcerans (Buruli-Ulkus, eine Hautinfektion)) und unterscheiden sich in vielen 
Punkten vom Tuberkulose-Komplex.

Eigenschaften[Bearbeiten]

Mikroskopisch und in der Kultur

  • grampositive, säurefeste Stäbchen mit lipidhaltiger Zellhülle
Säurefest
bedeutet, dass sich die Bakterien durch ihre spezielle fetthaltige Zellwand zwar Färben lassen 
(z.B. Ziehl-Neelsen und Auramin-Rhodamin-Färbung)
  • Unbeweglich, aerob

Klinisch bedeutsam

  • sehr langsame Generationszeiten
    • latente, subklinische aber reaktivierbare Infektionen durch Abkapselungen
  • Hohe Widerstandskraft
    • hohe Reichweite mittels Aerosolen
    • Resistenz gegen Magensaft

Übertragungswege[Bearbeiten]

  • Tröpfencheninfektion
  • verseuchte Nahrungsmittel wie zb Milch
  • sehr selten durch kontaminierte Gegenstände,
    • Skalpelle, Lanzetten, Nadeln, Bronchoskope

Risikogruppen[Bearbeiten]

ein höheres Erkrankungs- und auch Komplikationsrisiko haben:

  • HIV-Infizierte und andere Immunsupprimierte bei Tumorerkrankungen, Diabetes mellitus, Leberzirrhose und auch iatrogen (zB. unter Therapie mit TNFa-Antagonisten)
  • Unterernährung
  • Vorgeschädigte Lunge (z.B. COPD)
  • Obdachlose
  • Drogenabhängige und Alkoholkranke
  • Migranten/Reisende aus Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz

Resistenzen[Bearbeiten]

Multiresistente Tuberkulosekeime sind regional häufig v.a. in Mitgliedsstaaten der ehemaligen Sowjetunion, aber auch in Indien, China und Südafrika In Deutschland beobachtet man bisher nur selten resistente Erreger. Voraussetzung für das erkennen der Resistenzen ist eine Kultur der Erreger mit anschließendem Antibiogramm.

  • Single-drug-resistant Tuberculosis (SDR-TB)
Resistent gegen eines der 4 Erstlinien-Medikamente ( Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol)
    • Confirmed rifampicin-susceptible, isoniazid-resistant Tuberculosis (Hr-TB)
    • Rifampicin-resistant Tuberculosis (RR-TB)
  • Multi-drug-resistant Tuberculosis (MDR-TB)
Resistent gegen Rifampicin und Isoniazid
  • Extensively-drug-resistant Tuberculosis (XDR-TB)
Resistent gegen Rifampicin, Isoniazid, Fluorchinolone und mindestens ein injizierbares Medikament

Als Ursachen für die Entstehung der Resistenzen werden vor allem ‘Fehler’ in der Anwendung der Antibiotika ( Z.b. fehlende/unzureichende Kombination, Konzentration und Compliance) gesehen. Klinisch mündet die Multiresistenz, v.a. wenn nicht erkannt, in schlechteren Heilungschancen und einem häufigeren Befall mehrerer Organe und Rezidiven.

Epidemiologie Statistik Kosten[Bearbeiten]

Die Tuberkulose ist in Deutschland selten geworden. Die Neuerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen sind in den letzten Jahren leichtgradig angestiegen.

Deutschland[Bearbeiten]

Tuberkulose-Fälle in Deutschland Neuerkrankungszahlen

Jahr                  Gemeldete Neuerkrankungen        Fälle bei Kindern < 15 Jahre
---------------------------------------------------------------------------------------
1970	              48262 (nur BRD)
1980	              27845 (nur BRD)
1993	              14161
1996	              11814
2000	               9064
2006	               5402
2007	               5020
2008	               4543                            124
2009	               4444                            142
2010                                                   158
2011                   4299
2012                   4268
Rückgang der TBC in der DDR

Die aktuellsten Zahlen des Robert-Koch-Instituts findet man hier: #WEITERLEITUNG[[1]].

Die Zahlen 2019:

  • 4.791 Tuberkulosen registriert
  • Inzidenz 5,8 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner
  • Todesfälle: 129 Fällen absolut,
    • Mortalität 0,2 Todesfälle/100.000 Einwohner
    • Letalität 2,8  %

Interessant war zu beobachten, dass die Letalität damit geringfügig war höher als im Vorjahr (2018: 2,6  %, 139 Todesfälle) – obwohl die absoluten Fallzahlen 2019 niedriger waren.

Verlauf: seit 2017 sind die Zahlen, nach einem stetigen Anstieg bis 2015, wieder rückläufig, stagnierten 2018 und nahmen 2019 im Vergleich deutliche ab (Inzidenz gegenüber 2018 um 12,8 % gesunken).


Weltweit[Bearbeiten]

Nach dem WHO Global Tuberkulosis Report betrug 2018 die weltweite Zahl der latent mit M. Tuberculosis Infizierten etwa 1/4 der Weltbevölkerung, davon erkranken etwa nur 5-10% im Laufe des Lebens. Bei HIV-Infizierten lag die Erkrankungswahrscheinlichkeit dagegen innerhalb eines Jahres bei 10%.

Die Zahl der Neuerkrankungen betrug 2018 10. Millionen, davon 460.000 mit nachgewiesener MDR-TBc. Todesfälle attributiv zur TBC gab es 2018 1,3 Mio. weltweit. Damit ist TBC weltweit die zehnthäufigste Todesursache und demnach nicht zu unterschätzen.

Besonders stark betroffene Länder sind

  • Indien
  • China
  • Indonesien
  • Philippinen
  • Pakistan
  • Nigeria
  • Bangladesh
  • Südafrika
  • Mosambik
  • Staaten der ehemaligen Sowjetunion

Fraglich bleibt die wahre Zahl der Infektionen, da in einigen der besonders betroffenen Länder die Dichte an Tests nicht sehr hoch sein dürfte und damit eine hohe Dunkelziffer zu vermuten ist.

Afrika[Bearbeiten]

Häufig ist die Tbc in Afrika vor allem südlich der Sahara. Dort tritt sie häufig gepaart mit HIV auf. Bis zu 30 Prozent der Tuberkulosepatienten sind gleichzeitig mit HIV infiziert.


Zitate[Bearbeiten]

Kinder sind wichtige Indikatoren für die künftige Entwicklung der Tuberkulose. Während 90 Prozent der Erwachsenen, die sich mit dem Erreger angesteckt haben, niemals erkranken, entwickeln bis zu 40 Prozent der angesteckten Kinder eine Tuberkulose. Insbesondere für Kleinkinder ist das Erkrankungsrisiko hoch. Und: Kinder erkranken früher, meist binnen eines Jahres nach Ansteckung. Bei Erwachsenen kann das Jahrzehnte dauern. W.Haas RKI

Links[Bearbeiten]

Pathophysiologie[Bearbeiten]

Wie Motten die Wolle durchlöchern, so zerstören die Tuberkulose-Erreger die Lunge

Tuberkulose-Erreger breiten sich durch Tröpfcheninfektion aus. Sie dringen fast immer über die Atemwege oder Lunge in den Körper ein. Je nach Abwehrlage kann es zu folgenden Reaktionen kommen:

  • keine Infektion
  • unbemerkte Infektion und Abkapselung
  • akute Lungenentzündung
  • chronische Lungenerkrankung
  • Verschleppung in andere Organe
  • fulminanter Verlauf mit Tod des Betroffenen beispielsweise bei schwerer Immunschwäche.

Verantwortlich für den charakteristischen Krankheitsverlauf ist fett- und wachshaltige, dicke Zellwand der Erreger sowie ihr dadurch sehr langsamer Stoffwechsel und Vermehrungszyklus (>24 Stunden bis zur nächsten Generation). Durch das langsame Wachstum kann die Erstinfektion völlig asymptomatisch bleiben. Auch Noxen gelangen nur schwer ins Innere der Bakterien, was erklärt, warum die Antibiotika-Behandlung über so lange Zeit und in gleichbleibend hoher Dosis stattfinden muss. Zudem sind die Bakterien ‘schwer verdaulich’ für die Makrophagen, da sie mit dem sog. Cord-Faktor die Phagolyse hemmen und im Verlauf die sie phagozytierenden Zellen durch eine ungestörte Vermehrung im Zellinneren zerstören. Durch dieses intrazelluläre Dasein werden die TBC-Erreger nur schwer bis gar nicht vom humoralen Immunsystem erkannt (es entstehen so zum Beispiel auch keine Antikörper gegen TBC) und auch nicht eliminiert.

Werden die Makrophagen jedoch von T-Lymphozyten aktiviert, können sie ein phagozytiertes Tuberkelbakterium abtöten. Die Rolle der T-Lymphoyzen macht man sich unter anderem auch im Interferon-γ-Test oder auch ‘Quantiferon-Test’ zunutze, siehe Diagnostik.

Pathologie[Bearbeiten]

Typisch für die TBc ist das

  • Tuberkulöse Granulom mit zentraler verkäsender Nekrose ( Tuberkel )
Diese Struktur entsteht dadurch, dass aktivierte Makrophagen sich zu sog. mehrkernigen 
Langhans-Riesenzellen zusammenschließen, um die Erreger, zusammen mit anderen Immunzellen,
besser bekämpfen zu können. Im Inneren dieses Zellhaufens kommt es zur sog. verkäsenden Nekrose
MERKE 
Verkäsende Granulome bzw. ähnliche Strukturen gibt es auch bei Lepra und tertiärer Syphillis

Bei guter Abwehrlage bleiben diese Granulome lebenslang persistent, die Zellen kämpfen unentwegt weiter. Bei geschwächtem Immunsystem (auch iatrogen) oder bei Zerfall des Granuloms kann der Erreger erneut streuen.

  • Azinös-nodöse Tuberkulose
bezeichnet mehrere Epitheloidzellgranulome, die makroskopisch sichtbar zu riesigen Nekrosebezirken verschmelzen

Bei der

  • Miliartuberkulose
zeigen sich dagegen feinknotige Einzelherde, meist ohne zentrale Nekrose

Bei der

  • Urogenitaltuberkulose
Sind zu Beginn einzelne Tuberkulöse Granulome nachweisbar, 
im Verlauf kommt es zu einer zunehmenden Zerstörung des Kelchsystems, 
im Endstadium ist die Niere bröckelig, mörtelartig Umgebaut und in ihrer 
Funktion stark eingeschränkt oder funktionslos

Symptome und Klinik[Bearbeiten]

MERKE: chronischer Husten, Hämoptysen und B-Symptome wie Nachtschweiß, Fieber und Gewichtsverlust 
kommen sowohl bei TBC, als auch bei klassischen Lungenentzündungen oder einem Bronchial-Karzinom 
vor (unter anderem). Differential-diagnostisch breit denken ist also sinnvoll, vor allem,
weil man TBC prinzipiell heilen kann, das Bronchial-Ca im fortgeschrittenen Stadium nicht. 

Primärtuberkulose[Bearbeiten]

Hierbei handelt es sich um den ‘Erstkontakt mit dem Erreger’ und bezeichnet fast ausschließlich die Lungentuberkulose (selten Darmtuberkulose, je anch Erreger). Die Inkubationszeit bis zu ersten Symptomen beträgt 4–8 Wochen, erst hier macht sich die Immunantwort bemerkbar. Häufig sind die Verlaufe asymptomatisch und werden demnach gar nicht bemerkt, mögliche Beschwerden sind

  • Subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß (B-Symptomatik)
    • unklares Fieber
  • Abgeschlagenheit
  • Produktiver oft chronischer, also länger als 3 Wochen dauernder, Husten (evtl. mit Blutbeimengung, sog. Hämoptysen)
  • Belastungsdyspnoe
  • unerklärliche Heiserkeit

besondere Verlaufsformen[Bearbeiten]

Bei der Erstinfektion mit TBC kann es zu charakteristischen Sonderverläufen kommen.

  • Hiluslymphknoten-Tuberkulose
Wenn die hilären oder paratrachealen Hiluslymphknoten von der Tuberkulose mit betroffen sind, können sie so stark 
anschwellen, dass sie die Brocnhien verlegen und zu Atelektasen mitsekundären Pneumonien führen.
Häufig betroffen ist der Mittellappen, was zum sog Mittellappen-Syndrom führen kann (siehe Pneumonie)
  • spezfische Pleuritis bzw Pleuritis tuberculosa
Nicht selten zeigt sich einige Monate zu Erstinfektion verzögert eine exsudative Pleuritis mit  chronisch 
rezidivierenden Ergüssen, welche a.e. durch direktes Einwachsen eines subpleuralen TBC-Herdes in die Pleura entsteht. 
Der Erguss selbst ist meist steril, der Erregernachweis gelingt besser in einer thorakoskopischen Biopsie. 
Radiologisch ist häufig keine Lungenbeteiligung darstellbar

Wenn eine schlechte Immunsituation vorliegt kann es zu einer

  • Miliartuberkulose
also einer hämatogenen Streuung der TBC schon bei der Primärinfektion kommen, aber auch noch Jahre später entstehen. 
Dadurch können alle möglichen Organe befallen werden (pulmonale Form mit vielen feinknotgigen Herden; 
menigeale Form mit Meningitis aber auch Leber, Milz, Nieren, Nebennieren und die hinteren Augenabschnitte). 
Meist sind mehrere Organe parallell betroffen. Die Meningeale Beteiligung ist mit weniger als 1% der gemeldeten 
Tuberkulosefälle in Deutschland sehr selten und wird oft erst spät oder gar nicht als solche erkannt.
Besonders gefährdet sind Säuglinge und Kleinkinder

oder sogar einer

  • Sepsis mit TBC bzw Landouzy-Sepsis
septischer Verlauf bei schlechter Abwehrlage und hoher Sterblichkeit

kommen.

Postprimäre Tuberkulose[Bearbeiten]

Eine postprimäre Tuberkulose entsteht meistens durch eine endogene Reaktivierung also eine Schwäche an der ‘Dauerfront’ der Makrophagen in den Granulomen, bei Immunschwäche jeder Art. Seltener Anschließend können sich die Erreger durch hämatogene Aussaat theoretisch in jedes Organ ausbreiten und dort zu Symptomen führen, wobei interessanterweise häufig nur ein einzelnes Organsystem betroffen ist.

Mit Abstand am Häufigsten ist die Streuung in andere Lungenabschnitte mit der hier eher symptomatischen

  • Lungentuberkulose (Symptome siehe oben)

Seltener sind

  • Urogenitale Tuberkulose (Genitaltuberkulose)
    • von der Niere bis zur Urethra bzw in jedem möglichen Abschnitt der Genitalien
    • demnach sehr vielfältige Symptome
      • Dysurie, Flankenschmerz, Leukozyturie und Hämaturie
      • Prostatitis, Epididymitis bzw Sekundäre Amenorrhö, Tubenverwachsungen mit Sterilität, Fluor, Metrorrhagien und Hypermenorrhö, subfebrile Temperaturen
    • Ausscheidung Erreger im Urin/in den Genitalsekreten inklusive Menstruationsblut beachten
  • Hauttuberkulose

Die Haut kann sowohl exogen durch Inokulation von Erregern in oder auf die Haut oder endogen durch Aussaat via Lymph- bzw Blutgefäße auftreten

    • TOP1 Lupus vulgaris
      • endogener Genese (also im Rahmen einer post-primären TBC)
      • V.a. im Gesicht zeigen sich schmerzlose rötlich-braune Verhornungen, später Ulzerationen, Narbenbildung und Verstümmelungen
      • Klassische Diagnostik: eine Sonde bricht bereits bei wenig Druck in die Haut ein ( ‘Positives Sondeneinbruchsphänomen’)
      • Erreger in der Haut nachweisbar
    • TOP2 Skrofuloderm bzw Tuberculosis cutis colliquativa
      • endogen
      • Umschriebener subkutaner Knoten mit nekrotischer Einschmelzung und Ulzeration
      • Erreger in der Haut nachweisbar
    • Tuberkulide
      • Allergisch-hypererge Mitreaktion der Haut bei Organtuberkulose (keine Erreger in der Haut nachweisbar)
      • Z.B. Erythema induratum Bazin, eine knotige Gefäßentzündung der Waden, welche v.a. Frauen betrifft
    • Tuberculosis verrucosa cutis
      • exogener Genese, Betrifft insb. Hände und Füße; Auftreten v.a. bei beruflicher Exposition
      • Erreger in der Haut nachweisbar
  • Kehlkopftuberkulose
    • Heiserkeit
    • Endskopisch ist nur eine Stimmlippe mit Ulzerationen und Granulationen belegt
  • Angina tonsillaris bei Tuberkulose
    • Verkäsend ulzerierende Gaumentonsille
  • Knochentuberkulose
    • TOP1 in der Wirbelsäule als ‘Spezifische Spondylitis’
    • Radiologisch zeigen sich Osteolysen
  • spezifische feuchte Perimyokarditis mit Perikarderguss
    • chronisch-konstriktive Perikarditis, bei Kalkeinlagerungen kommt es zum sog. ‘Panzerherz’
  • Augen-Tuberkulose
    • meistens Uveitis posterior als retinale Vaskulitis da durch Hämatogene Aussaat
  • Darmtuberkulose
    • Chronische (blutige) Durchfälle, Fieber und Gewichtsverlust
    • meist durch Trinken mit Mycobacterium bovis kontaminierter Milch (exogen), endogen durch Verschlucken von Sputum mit Erregern oder hämatogen
    • 90% Ileozökalregion mit diskontinuierlichem, asymmetrischem Befallsmuster

Meldepflicht[Bearbeiten]

Tuberkulose-Fälle müssen innerhalb von 24 Stunden namentlich gemeldet werden

Das  Infektionsschutzgesetz (IfSG) schreibt vor, dass Tuberkulose namentlich spätestens innerhalb von 24 Stunden gemeldet werden muss. Meldepflichtig sind nach § 6 IfSG (Meldung durch den behandelnden Arzt)

  • Namentlich bei Erkrankung oder Tod durch behandlungsbedürftige Tuberkulose, auch ohne bakteriologischen Nachweis
  • Namentlich bei Verweigern oder Abbruch der Behandlung einer (behandlungsbedürftigen) Lungentuberkulose

Meldepflichtig nach § 7 IfSG (Labormeldung)

  • Namentlich bei direktem Erregernachweis (vorab namentliche Meldung bei Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum, nachfolgend Meldung der Resistenzbestimmung)

Der Verdacht ist nicht meldepflichtig!

Fragen

  • An wen muß gemeldet werden ?
    • Zuständiges Gesundheitsamt für Wohnsitz des Patienten
  • Gibt es einen Vordruck oder ein Internetportal über welche gemeldet werden kann ?

Einteilungen[Bearbeiten]

Das Robert-Koch-Institut unterscheidet sogenannte Falldefinitionen der Tuberkulose, um die Diagnosestellung zu erleichtern. In jedem Fall ist eine klinische Diagnose oder ein Labornachweis notwendig. Wichtig ist diese Einteilung für die Meldepflicht nach § 6 bzw § 7 des IfSG, denn sobald eine der Definitionen bzw Konstellationen erfüllt ist, muss die TBC als solche gemeldet werden. Aber auch Therapeutisch sind die Falldefinitionen interessant, da jede aktive Tuberkulose behandlungsbedürftig ist, eine latente Tuberkuloseinfektion dagegen nicht bzw nur unter besonderen Bedingungen.

  • FALL A
Klinisch diagnostizierte Erkrankung
  • FALL B
klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung (Zusammenhang zu anderen bestätigten TBC-Fällen)
In den Fällen A und B liegt das klinische Bild einer Tuberkulose vor, jedoch (noch) ohne Erregernachweis sowie
--> Meldepflicht und Behandlung notwendig
  • FALL C
Klinisch und labordiagnostisch bestätigte Erkrankung (Klinisches Bild plus Erregernachweis)
--> Meldepflicht und Behandlung notwendig
  • FALL D
Labordiagnostisch nachgewiesene Infektion bei nicht erfüllter Klinik 
  • FALL E
Labordiagnostisch nachgewiesene Infektion mit unbekannten Symptomen 
In den Fällen D und E gibt es einen Erregernachweis, ohne ein klinisches Bild der Tuberkulose (D) bzw ohne Informationen
zu den Symptomen 
--> Meldepflicht und Behandlung notwendig
  • Latente TBC
Falldefinitionen A bis E nicht erfüllt
Hinweise auf eine Tuberkuloseinfektion durch positiven indirekten Erregernachweis (z.B. positiver Tuberkulin-Hauttest,
Interferon-γ-Test), aber Ausschluss einer aktiven Tuberkulose 
--> keine Meldepflicht und a.e. keine Behandlung notwendig

siehe auch https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/IfSG/Falldefinition/Downloads/Falldefinitionen_des_RKI_2019.pdf?__blob=publicationFile

Diagnostik[Bearbeiten]

Übersicht[Bearbeiten]

Zitat: Die Diagnose kann über eine Röntgenuntersuchung und den Nachweis des Erregers im abgehusteten Schleim – bei Kindern unter zehn Jahren im Magensaft – heute meist rasch gestellt werden. Walter Haas vom Robert Koch-Institut (RKI)

  • Anamnese und körperliche Untersuchung
  • klinische Chemie
  • Röntgen und/oder CT der Lunge
  • Blut-Schnell-Test Elispot
  • Magensaft-, Bronchiallavage- oder Sputum-PCR und -Mikroskopie,
  • Kultur
  • Tuberkulinhauttest
  • Nukleinsäureamplifikation (NAT),
  • Biopsien aus betroffenen Organen, Z.b. der Pleura

weitere:

Anamnesefragen und klinische Untersuchung[Bearbeiten]

  • war der Betroffene früher einmal an Tuberkulose erkrankt ?
    • Wie lange? Welche Medikamente? Compliance? Therapieerfolg kontrolliert?
  • möglicher/gesicherter Kontakt zu Tuberkulosekranken ?
    • ging ein Aufenthalte in Ländern mit hohen Tuberkulose-Infektionszahlen voraus ?
    • Herkunft aus Gebiet mit hoher Tuberkuloseinzidenz, insb. mit hoher Rate resistenter Tuberkulosestämme?
  • Risikofaktoren für eine Immunschwäche?
    • AIDS, Hepatitis, D. Mellitus (v.a. schlecht eingestellter), Leberzirrhose oder Tumorerkrankung
    • entsprechende Medikamente ( Z.b. Transplantierte, TNFa-Therapie, Glucocrotikoide ...)
    • Suchtanamnese
  • Symptomatik? Wie lange?
    • Differentialdiagnosen?

Bezüglich der körperlichen Untersuchung bestehen keine eindeutigen Zeichen, allenfalls die Hautbefunde bei der postprimären TBC wie Skrofuloderm, Lupus vulgaris etc sind charakteristisch, siehe oben. Ansonsten auf Risikofaktoren wie Kachexie achten beziehungsweise Differentialdiagnosen oder Komborbiditäten registrieren (Wunden, Atemgeräusche...).

Labor[Bearbeiten]

Auch hier gibt es in der klinischen Chemie a.e. durch die „Verstecktheit“ der Mykobakterien wenig Anzeichen für eine Infektion. Möglich sind eine erhöhte Blutsenkung sowie eine Erhöhung der Entzündungswerte CRP und Leukozyten. Wichtig ist hier, Komorbiditäten herauszufinden, wie eine Leberzirrhose, eine Immunschwäche oder eine HIV/Hepatitis-Infektion.

Röntgen Thorax[Bearbeiten]

Häufig das erste wegweisende Diagnostikum, wobei die Primäre pulmonale Tuberkulose nur wenig charakteristisch ist. Es zeigen sich eine hiläre Lymphadenopathie, manchmal auch homogene Konsolidierungen oder ein einseitiger Pleuraerguss.

Vor allem hilfreich ist das Röntgenbild zu einer differentialdiagnostischen Abklärung des Krankheitsbildes, also ob es sich nicht doch um ein Bronchial-CA oder eine klassische Pneumonie handelt. Darüber dient es immernoch zur Früherkennung bzw. zum Ausschluss einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose bei IGRAs-positiven Kontaktpersonen.

Bei der postprimären pulmonalen Tuberkulose dagegen sieht man im Röntgen unscharf berandete, häufig beidseitige apikale Verdichtungen, die sich später zu dickwandigen Kavernen umbauen können. Auch kann ein einseitiger, dann auch häufig gekammerter Pleuraerguss mit Pleuraverdickungen auffallen.

Die abgeheilte Tuberkulose zeigt die oben genannten, ‘postspezfischen Veränderungen’: das können verkalkte Narben oder Pleuraverdickungen und -verkalkungen, beides v.a. in den apikalen Anteilen. Eine Fibrose des Lungenparenchyms ist ebenso möglich wie eine Volumenverminderung durch Vernarbung und Verziehung der der Lunge, des Mediastinums und der Hili oder auch durch Übergreifen auf den knöchernen Thorax mit schweren Destruktionen der Rippen.

CT-Thorax[Bearbeiten]

Bei unklaren Röntgenbefunden kann ein CT (am besten mit Kontrastmittel) erfolgen, auch um Differentialdiagnosen abzuklären.


Gretchen-Frage: Offen oder nicht? + Isolation[Bearbeiten]

Bis zum Beweis des Gegenteils gilt jede TBC oder jeder TBC-Verdacht zuerst als offen, ansteckend und Isolations- bzw Quarantänepflichtig. Bei Radiologisch suspekten Befunden und/oder positiver Anamnese ist der Patient zu isolieren, bis eine ansteckende im Bezug zur Außenwelt ‘offene’ Tuberkulose ausgeschlossen ist. Zum Ausschluss bzw Beweis einer ansteckenden Tuberkulose braucht man einen direkten Erregernachweis. Die Ansteckungsfähigkeit an offener Lungentuberkulose Erkrankter ist am höchsten, wenn säurefeste Stäbchen mikroskopisch nachweisbar sind (im Sputum, abgesaugtem Bronchialsekret oder Magensaft). Die Infektiosität von Patienten, bei denen lediglich ein kultureller oder molekularbiologischer Keimnachweis gelingt, ist demgegenüber wesentlich geringer.

Kinder unter 10 Jahren sind häufig mikroskopisch negativ und gelten zudem aufgrund ihres schwächeren Hustenstoßes in aller Regel nicht als infektiös. Unter einer wirksamen antituberkulösen Kombinationstherapie sind Patienten, die mit einem Erstlinien-Medikamenten-empfindlichen Bakterienstamm infiziert sind, meist innerhalb von 2 bis 3 Wochen als nicht mehr infektiös. Bei ausgeprägten klinischen Befunden und bei Vorliegen einer resistenten Tuberkulose kann eine Infektiosität auch länger bestehen. Die Einschätzung obliegt der individuellen Entscheidung durch den behandelnden Arzt.10

Direkter Erregernachweis[Bearbeiten]

Je nach vermuteter Organbeteiligung muss das entsprechende potentiell infektiöse Sekret untersucht werden, am besten parallel mit Mikroskopie, PCR (Polymerase-Kettenreaktion bzw NAT = Nukleinsäureampflifikationsstest, also den Nachweis der M. tuberkulosis-Komplex-DNA) und Kultur zur gegebenenfalls notwendigen Resistenztestung.

Diagnostische Sicherung bzw. Ausschluss offene TBC[Bearbeiten]

An drei aufeinander folgenden Tagen Materialgewiinung (Sputum, Urin, Magensaft etc) für

  • Mikroskopie
  • Kultur
  • und ggf PCR zur schnelleren Antwort, ob TBC überhaupt im Raum steht oder nicht

Bei negativem Befund aus Sputum und weiterhin begründetem Verdacht sollte eine bronchoalveoläre Lavage und/oder eine Biopsie erfolgen

Direkter Keimnachweis in Sekreten, v.a. in Sputum oder Magensaft bedeutet offene TBC und damit Isolationspflicht.
Negative Mikroskopie aus dem betreffenden Sekret 3x hintereinander mit validen Proben bedeutet offene TBC unwahrscheinlich 
und Entlassung aus der Isolation 
Mikroskopie[Bearbeiten]

Goldstandard zum Ausschluss einer offenen Tuberkulose und gefordert, zur ‘Befreiung’ eines Patienten aus der Isolation.

  • Nachweis von säurefesten Stäbchen
    • lichtmikroskopisch --> Ziehl-Neelsen-Färbung
    • fluoreszenzmikroskopisch --> Auramin-Färbung
      • Voraussetzung ist aber eine Bakterienzahl von etwa 103 – 104 Keimen/ml
  • Zur raschen Abklärung der Infektiosität
    • pulmonale Tuberkulose: Klassiker Sputum-Diagnostik (Achtung: nur aus der Tiefe hochproduzierte Proben sind valide) oder Trachealsekret bzw eine Bronchial-Lavage
    • Urin, Magensaft, Ejakulat oder Menstruationsblut, Vollblut bzw Knochenmark und Stuhl (v.a. bei HIV-Patienten, da hier Darm-TBC häfuiger) sind ebenfalls mögliche Medien, je nach Befall
    • Auch im Liquor können säurfeste Stäbchen nachweisbar sein, Infektiologisch hat das meist eine untergeordnete Rolle, sprich die TBC gilt dann nicht als offen, außer es existiert eine Liquor-Fistel Z.b. in die Nase. Aber der Nachweis ist natürlich therapeutisch von großem Nutzen
    • Pleura, Punktions-, Biopsie- und OP-Präparate etc...
Achtung: Zwischen lebenden und toten Bakterien kann dabei nicht unterschieden werden, ebenso ist 
Differenzierung zwischen den 3 Spezies des M. Tuberkulosis-Komplexes und MOTTS oder M.leprae nicht möglich.  7
DNA-Nachweis mittels NAT bzw PCR[Bearbeiten]
  • Bei Verdacht auf TBC und mikroskopisch negativem Sputum bzw bei besonders gefährdeten Patienten, schweren Krankheitsbildern bzw parallel zum schnelleren Nachweis
  • rasche Unterscheidung zwischen Tuberkulose- Erregern und nichttuberkulösen Mykobakterien (MOTT)
    • Nachweis von Nukleinsäuren von Erregern des M. tuberculosis-Komplexes direkt aus dem Untersuchungsmaterial
  • nur ergänzend zu Mikroskopie und Kultur
    • für mikroskopisch negative Proben nur Sensitivität von 80 – 90%
    • Nachteil: keine Emfindlichkeitsprüfung per se möglich, außer in speziellen Kits , siehe unten
Achtung: Nicht zur Therapiekontrolle geeignet, da keine Differenzierung zwischen abgestorbenen oder 
lebensfähigen Bakterien möglich
kann nach durchgemachter Tuberkulose noch bis zu einem Jahr positiv sein

Kultur[Bearbeiten]
  • immer erforderlich für Spezies- und Resistenzbestimmung
  • Löwenstein-Jensen-Agar
    • Nachteil: lange Generationszeit von Tuberkulosebakterien (16 – 20 h) auf Festmedien Anzuchtzeiten von 3 – 4 Wochen
    • Daher: Flüssigmedium und Indikatoren für das Wachstum der Erreger erhöht die Sensitivität und verkürzt die Detektionszeit
  • Ergebnis: Kulturen bis zu 6 Wochen (Flüssigmedien) bzw. 8 Wochen (Festmedien) bebrüten, erst wenn dann kein Wachstum zu verzeichnen ist, können sie als negativ bezeichnet
Achtung: nur hier Unterscheidung zwischen lebenden oder toten Bakterien möglich
Bestimmung der Mykobakterienspezies via Molekularer Typisierung[Bearbeiten]

Bei jedem Nachweis von Mykobakterien sollte die Bestimmung der Spezies erfolgen, um M.tuberkulosis-Komplex gegenüber MOTTs abzugrenzen. Auch M. Bovis wird anders als M.tuberkulosis behandelt , da M. Bovis fast immer gegenüber Pyrazinamid resistent ist. Hierdurch können auch epidemiologische Zusammenhänge und Infektionsketten nachvollzogen werden, mittels molekularem Fingerabdruck des jeweiligen Erregers. Sie gehören jedoch in Deutschland bisher noch nicht zur Routine-Diagnostik.

Empfindlichkeitsprüfung[Bearbeiten]

Von jedem Erstisolat mit TBC-Nachweis sollte eine Resistenztestung erfolgen, also ein Antibiogramm. Eine Wiederholung nach ca. 2 – 3 Monaten ist erforderlich, wenn unter Therapie weiterhin positive Kulturen isoliert werden.

  • Proportionsmethode auf Löwenstein-Jensen-Nährboden (Dauer 3 – 4 Wochen)
  • Verfahren mit Flüssigmedien (Dauer etwa eine Woche)
  • Schnellresistenzverfahren mittels automatisierter realtime PCR, ine Probe Assay oder DNA-Sequenzierungsverfahren von einer bereits bewachsenen Kultur oder von mikroskopisch positivem Material (Dauer c.a. ein Tag) können eine Resistenz gegenüber Rifampicin und je nach Test gegenüber andere Erstrang-Medikamenten detektieren
    • Mittel der Wahl bei V.a. Resistenz, um schnell die Therapie anpassen zu können und so eine Selektion weiterer resistenter Erreger zu vermeiden
    • Nur in Ergänzung zum klassischen Antibiogramm sinnvoll


Probengewinnung TBC[Bearbeiten]

Vor Probenentnahme evtl Rücksprache mit dem zuständigen Labor bezüglich Materialasservierung, Präanalytik und Versand

Sputum[Bearbeiten]

  • Mindestens 3 Sputumproben in größerem Abstand, z.B. an aufeinander folgenden Tagen gewinnen.
    • Sputum aus tiefer Expektoration. Am besten bronchial absaugen. Speichel ist als Material wertlos.
    • Bei Sputum und Urin möglichst erste Morgenprobe gewinnen.
    • kein Sammelurin oder Sammelsputum.
  • Atemwegsmaterial gekühlt lagern (4-8°C)

Probenmenge[Bearbeiten]

  • Sputum: 2-5 ml
  • Bronchial- und Trachealsekrete: 2-5 ml
    • Bronchoalveoläre Lavage (BAL): möglichst 20-30 ml
  • Bronchusspülung: möglichst 20-30 ml
  • Punktate (Pleurapunktat, Perikardflüssigkeit etc.): möglichst 30-50 ml
  • Magennüchternsekret: möglichst 2-5 ml, neutralisiert mit Phosphatpuffer
  • Magenspülwasser: möglichst 20-30 ml, neutralisiert mit Phosphatpuffer
  • Urin: mindestens 30 ml
  • Liquor: möglichst 3-5 ml

Gewebeproben und Biopsien[Bearbeiten]

  • Gewebeproben und Biospien sollten durch Zugabe einer geringen Menge steriler 0,9 % NaCI-Lösung vor Austrocknung geschützt werden.
  • Abstriche sind als Material wertlos
  • Bei V.a. extrapulmonale Tuberkulose (z.B. Knochen, Lymphknoten) stets Gewebeproben einsenden.
  • Magensaft muss für den Transport neutralisiert werden.
    • Hierfür gibt es Spezial-Röhrchen mit Phosphat-Puffer verfügbar mit der Bezeichnung „Magensaft auf Tbc“.
  • Abszessmaterial, Gewebe: so viel wie möglich.

Referenzlabore[Bearbeiten]

Nicht jedes Labor hält die entsprechenden TBC-Erregernachweise als Leistung vor bzw. kennt sich damit aus, sodass spezielle Referenzlabore existieren.

Beispiele:

und andere.


Indirekte Verfahren Tuberkulin-Hauttest und Interferon-Gamma-Release Assays (IGRAs)[Bearbeiten]

Der indirekte Nachweis von TBC dient der detektion einer latenten TBC-Infektion und damit u.a. auch dem Nachvollziehen von Infektionsketten. Früher wurde hierfür der Tuberkulin-Hauttest (THT) mittels Mendel-Mantoux-Methode verwendet, heute ist der Interferon-Gamma-Tests oder IGRA Standard.

IGRA[Bearbeiten]
  • seit 2005 immunologisches Testverfahren zur Detektion bereits mit TBC-konfrontierter T-Lymphozyten
  • Vollblut-probe in 3 speziellen Röhrchen ( 1. mit Tuberkulose-Antigenen, ergo Teströhrchen, 2. mit Phytohemagglutinin zur Stimulation der Interferonausschüttung als Positiv-Kontrolle, 3. Röhrchen nicht befüllt als Negativ-Kontrolle
  • Methode: wenn das Immunsystem schon Kontakt zu TBC-Erregern hatte, werden T-Lymphozyten durch Zugabe von M.-tuberculosis-Antigenen zur Ausschüttung von Interferon-Gamma stimuliert
    • Messung des Ausmaßes der Interferon-Gamma-Freisetzung, mittels ELISA
  • Vorteil: weniger bis keine Reaktion bei BCG-Impfung und oder Infektion durch MOTTS (bis auf M. kansasii, M. marinum, M. szulgai, M. flavescens und M. gastrii)
  • Nachteil: Bei Kleinkindern (< 5 Jahren) Datenlage noch unzureichend --> Standardverfahren hier ist der THT.


THT Tuberkulin Hauttest Mendel Mantoux[Bearbeiten]

Siehe http://www.tuberkulose-ratgeber.de/diagnose/tuberkulin-hauttest

  • Intrakutan werden 2 Tuberkulineinheiten (= 0,1 mL) in die Beugeseite des Unterarmes injiziert
    • Beurteilung des Durchmessers der indurativen Reaktion nach 48–72 h, nicht der Hautrötung
      • >5 mm positiv
      • >15 mm als hochpositiv (teilweise mit Blasenbildung)
  • seit August 2005 wird in Deutschland das Tuberkulin "PPD RT 23 SSI" des Statens Serum Instituts (SSI, Kopenhagen, Dänemark) verwendet = Standardtuberkulin zur Mendel-Mantoux-Testung
  • Wird nur noch wenig angewendet, v.a. bei Kleinkindern unter 5 Jahren, da hier die Datenlage des IGRA noch unzureichend ist laut RKI.

Mögliche Fehlerquellen:

  • Falsch positiv
    • nach Tuberkulose-Schutzimpfung (BCG-Impfung)
    • nicht 100%ig spezifisch
      • auch ein positiv bei einer Infektion mit atypischen Mykobakterien, MOTT (engl.: mycobacteria other than tuberculosis)
  • Falsch negativ
    • bei einer frischen Erstinfektion
      • der Test wird erst nach ca 6 Wochen nach Infektion positiv
    • bei immungeschwächten Menschen (zB HIV )
    • bei Lymphomen oder Sarkoidose
    • bei kleinen Kindern und alten Menschen

Vergleich THT und IGRA[Bearbeiten]

Testverfahren                                    Sensitivität              Spezifität
--------------------------------------------------------------------------------------------
QuantiFERON-TB Gold In-Tube                      81-84%,                   99% 
T-SPOT.TB                                        88-89%,                   86%
Tuberkulin-Hautreaktion                          70%


Fragen[Bearbeiten]

  • Was bedeutet ein positiver Elispot Test ?
    • Es gibt verschiedene Erklärungen für einen positiven Test
      • Der Patient hat eine BCG Impfung hinter sich
      • Der Patient hat einmal eine Tbc durchgemacht,
        • dies kann auch ohne Krankheitszeichen abgelaufen sein.
      • Der Patient hat eine aktive TBC
  • Welche Konsequenzen zieht man aus einem positiven IGRA-Test ?
    • Man muß herausfinden, ob eine aktive TB vorliegt oder nicht, zb durch eine RöntgenThorax-Aufnahme, durch klinische Untersuchung des Patienten und Erregernachweis

Therapie[Bearbeiten]

Die Therapie der TBC sollte systemisch mit 4 Medikamenten über 2 Monate und anschließend mit 2 Medikamenten über 4 weitere Monate durchgeführt werde, Dauer demnach normalerweise 6 Monate.

Monat 1 und 2                                            Monat 3-6
Isoniazid, Rifampicin                                        möglichst Isoniazid und Rifampicin 
plus
Pyrazinamid und Ethambutol
 

Der Sinn dahinter

  • langsame Generationszeit und schlecht durchlässige Zellwand der Mykobakterien
    • dadurch langanhaltend hohe Spiegel von besonders geeigneten Antibiotika nötig
  • Gefahr der Resistenzbildung
    • Paralleltherapie mit 4 Medikamenten in der Frühphase zur Vermeidung von Selektion

Wichtige Therapieeckpunkte:

  • Vor Therapiebeginn möglichst genug Material für Kultur und Antibiogramm gewinnen
  • Erfolgskontrolle nach 2 Monaten mittels erneuter Erregerdiagnostik
  • Monitoring der Nebenwirkungen (Leber, Auge etc)
  • Abfragen/Nachprüfen der Compliance

Behandlung bedeutet nicht zwingend Krankenhausaufenthalt. Aufgrund der hohen Bioverfügbarkeit der Erstlinien-Medikamente ist eine p.o.- und damit eine ambulante Behandlung der Regelfall. Nur bei schlechtem AZ beziehungsweise offener TBC sollten Patienten in einer Einrichtung untergebracht sein, um eine Ansteckung des Umfelds sicher zu vermeiden. Bei einer Therapiedauer von mehreren Monaten also nicht gerade erstrebenswert.

Wann bzw wen behandeln[Bearbeiten]

Indikation für medikamentöse Standard-Behandlung ist

  • gesicherte Tuberkulose
  • hochgradiger Verdacht auf eine Tuberkulose

Bezogen auf die Falldefinitionen des RKI:

  • Fall A und B: Klinisch diagnostizierte (A) oder klinisch-epidemiologisch (B) bestätigte Erkrankung
  • Fall C: Klinisch-labordiagnostisch bestätigte Erkrankung
  • Fall D und E: Erregernachweis, ohne klinisches typisches Bild (D) oder fehlende Informationen zum klinischen Bild (E)

⇒ alle Therapie-bedürftig

Eine Latente TBC sollte nicht behandelt, aber regelmäßig auf einen Ausbruch hin kontrolliert werden mittels körperlicher Untersuchung und Anamnese sowie Röntgen Kontrollen. Eine Erregerdiagnostik ist nur bei Verdacht auf Ausbruch sinnvoll.

Wie behandeln[Bearbeiten]

Durch die lange Therapie ist eine gute Planung und Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Patient nötig.

Vor Therapiebeginn sollte folgendes untersucht werden:

  • Blutbild
  • Nierenfunktion
  • Leberfunktionsparameter
  • Bei Risikogruppen bzw. auffälligen Leberwerten: Ausschluss von Hepatitis B und C
  • HIV-Test, da hier eine Therapieverlängerung sinnvoll ist
  • Augenärztliche Untersuchung

Medikamente[Bearbeiten]

First-Line-Medikamente

Dosierungsvorschlag     Nebenwirkung                                                Wirkmechanismus 
Minimal: 450 mg p.o.    Transaminasenerhöhung, intrahepatische Cholestase            hemmt bakterielle DNA-abhängige 
Maximal: 600 mg p.o.    starke CYP-Induktionen mit Interaktionspotential             RNA-Polymerase  
Zieldosis 10mg/kgKG     (v.a. CYP3A4, CYP2C9)                                        ⇒ hemmt spezifisch die Transkription 
   1-0-0                Rotfärbung Urin und anderer Körperflüssigkeiten            bakterizid
keine Dosisred. bei       Selten: Allergisches Exanthem, Übelkeit,Fieber,  
 Niereninsuffizienz     Flu-like-Syndrom, neurologische Störungen 
                        Blutbildveränderungen (Anämie, Thrombopenie)      
bei vorbestehender 
Leberschädigung:
einschleichend über 
4–7 Tage (Start 75mg)                                                              
Dosierungsvorschlag     Nebenwirkung                                                Wirkmechanismus 
Minimal: 200 mg p.o.    Transaminasenerhöhung,                                      Wird im Bakterium zu einem Radikal
Maximal: 300 mg p.o.    seltener toxische Hepatitis mit Leberinsuffizienz           ⇒ hemmt Mykolsäuresynthese durch 
Zieldosis 5 mg/kgKG     Akne, periphere Polyneuropathie (durch                      ⇒ irreversible Hemmung Reduktase InhA
   1-0-0                funktionellen B6-Mangel)                                     bakterizid
ab GFR <15 mL/min       Selten: Allergisches Exanthem, Krampfanfälle, 
 Dosisreduktion            Optikusneuritis, Medikamenteninduzierter Lupus 
                           Blutbildveränderungen (Anämie, Agranylozytose)      
bei vorbestehender 
Leberschädigung:
einschleichend über 
4–7 Tage (Start 50mg)

Dosierungsvorschlag     Nebenwirkung                                                Wirkmechanismus 

Minimal: 1,5 g p.o.       Transaminasenerhöhung,                                      Wirkmechanismus
Maximal: 2,5 g p.o.       seltener toxische Hepatitis mit Leberinsuffizienz           noch nicht genau bekannt
Zieldosis 25 mg/kgKG      Übelkeit, Erbrechen, Flush-Syndrom                          ⇒ vermutlich ähnlich zu Isoniazid
   1-0-0                  Myopathie, Arthralgien, Hyperurikämie                       ⇒ Anreicherung von Pyrazincarbonsäure  
ab GFR <30 mL/min         Selten: Allergisches Exanthem,  Gicht,                      in Erreger, kann Bakterium nicht mehr 
 Verlängerung              Photosensibilisierung, sideroblastische Anämie             verlassen
 Dosisintervall                                                                       
(maximal 3x/Woche)                                                                    bakterizid
bei Leberinsuffizienz 
und aktiver Hepatitis 
 kontraindiziert
Dosierungsvorschlag     Nebenwirkung                                                Wirkmechanismus 
Minimal: 800mg p.o.      Optikusneuritis                                            ⇒ Hemmt Biosynthese v. Polysacchariden
Maximal: 1,6 g p.o.      selten: Arthralgie, Hyperurikämie,                         für die Zellwand 
Zieldosis 15 mg/kgKG        allergische Hautreaktionen, 
   1-0-0                  Transaminasenerhöhung, Polyneuropathie                    bakteriostatisch 
ab GFR <30 mL/min                                                                    je nach Konzentration teilweise -zid
 Verlängerung             
 Dosisintervall                
(nur jeden 2.Tag)
bei schwerer 
Leberinsuffizienz  
 kontraindiziert
ACHTUNG: vor allem bei Rifampicin aber auch den anderen Tuberkulose-Medikamenten ist die Interaktion
via CYP relevant! Interaktionen vorher überlegen
⇒ ggf Wirkungsabschwächungen anderer Medikamente 
  • Second-Line-Medikamente

Bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten oder bestimmten extrapulmonalen Manifestationen bei der Therapie mit den Medikamenten der Standardtherapie

  • Moxifloxacin oder Levofloxacin

Injizierbare Medikamente

  •  Streptomycin ⇒ Ototoxizität, vor Therapie HNO-Konsil
  • Amikacin

Extrapulmonale Besonderheiten[Bearbeiten]

  • Bei Miliar-TBC mit ZNS-Beteiligung sollte ein Fluorchinolon oder Streptomycin im Therapieregime enthalten sein, zudem verlängerte 2. Therapiephase
  • Bei Perikard-Beteiligung zusätzlich zu Antibiose Adjuvante oder überlappende Steroidgabe
  • Bei Knochen/Gelenkbeteiligung verlängerte 2. Therapiephase

Nichtmedikamentöse Therapie[Bearbeiten]

  • Wenn möglich schlechten Immunstatus beheben durch Behandlung einer Grunderkrankung oder Komorbidität (AIDS, Hep. B etc)
    • gute ausgewogene Ernährung, Mangelzustände beseitigen
  • Physikalische roborierende Maßnahmen für die Lunge
    • Kaltwasser Güsse, Täglich mindestens 3 mal
    • Spaziergänge an der frischen Luft
    • Schlafen bei offenem Fenster , Körper warm halten, Atemluft kühl halten

Dauer[Bearbeiten]

Über 6 Monate, wobei 2 Monate 4fach-Therapie (First-Line: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol) und 4 Monate 2fach-Therapie (First-Line Isoniazid und Rifampicin) der Standard sind. Eine Verlängerung der Therapie auf 9–24 Monate kann bei komplizierten Verläufen oder anhaltender Immunsuppression (Z.b. bei HIV, Lymphom etc) notwendig sein. Ebenso wird bei bestimmten Fällen der Extrapulmonalen TBC eine verlängerte 2. Phase empfohlen

Knochen/Gelenk-TBC        2 Monate lang 4 Medikamente          7 Monate lang 2 Medikamente
ZNS-Beteiligung           2 Monate lang 4 Medikamente          8-10 Monate lang 2 Medikamente
               

Bei Unverträglichkeit oder Resistenz gegenüber einem oder mehrerer Medikamente der Firstline- bzw Standardtherapie können Second-Line-Medikamente eingesetzt werden, gegebenenfalls verlängert sich die Therapie dadurch ebenfalls.

Therapiemonitoring[Bearbeiten]

Eckpunkte

  • Prüfung der Adhärenz bezüglich der Medikamenteneinnahme
    • Zum Teil mittels täglicher Medikamenteneinnahme unter Aufsicht umgesetzt (Directly Observed Therapy (DOT) )
  • Prüfung des Therapieansprechens versus Resistenzentwicklung
    • Mikroskopie und Kultur im Verlauf
    • klinische Untersuchung und Röntgenkontrollen
  • Monitoring von Nebenwirkungen
    • Leberwerte, Augenärztliche Untersuchung etc.

Therapieerfolg In der Regel ist ein Patient mit unkomplizierter Lungen-TBC 4–6 Wochen nach Beginn der Standard-Antibiose nicht mehr infektiös, also sollte spätestens hier eine erneute Diagnostik bezüglich Offenheit der TBC erfolgen mittels Mikroskopie und erneuter Kultur (Merke: PCr noch Jahre später nachweisbar)

Wenn

  • Die Mikroskopie 3x in Folge repräsentativ aber negativ auf säurefeste Stäbchen ist kann der Patient unter Fortführung der Medikation entlassen werden
  • Die Mikroskopie noch positiv ist, die Kultur aber nach 6 Wochen kein Wachstum mehr zeigt ist eine Ansteckung unwahrscheinlich
    • Wiederholung der Mikroskopie sollte jetzt negativ sein
  • Beides positiv bleibt beziehungsweise schon bei noch positiver Mikroskopie sollte an Resistenzen gedacht werden
    • PCR-Schnelltests auf häufige Resistenzen und entsprechende Therapieanpassung

Nebenwirkungen

  • nach 2-4 Wochen Therapie: Kontrolle Blutbild, Nieren- und Leberwerte
    • stabile Werte: Ausdehnung Kontrollintervall auf 4 Wochen
    • Auffälligkeit: erneute zeitnahe Kontrolle versus Therapieabbruch/-änderung
      • Hepatotoxizität
Therapiestart: Geringgradige Leberwerterhöhungen tolerierbar
Vorbestehende bis zu 2-fache Erhöhungen von GOT, GPT, AP oder GGT ⇒ Ursachenabklärung und engmaschigere Kontrollen
Abbruch Therapie:
 Bei ≥5-facher Erhöhung von Transaminasen bzw. Verdopplung Bilirubins und asymptomatischem Patient
 Bei ≥3-facher Erhöhung von Transaminasen bzw. bei jeglicher Hyperbilirubinämie und symptomatischem Patient
Wiederbeginn
Einschleichende und versetzte Eindosierung der Wirkstoffe nach Karenz 2 Wochen + Engmaschige Laborwertkontrollen in diesem Zeitraum
⇒ Ziel ist es, den für die Leberwerterhöhung ursächlichen Stoff zu entlarven und abzusetzen
  • Optikusneuritis
MERKE: Ethambutol kann durch die Optikusneuritis bis zur Erblindung führen
⇒ Ophthalmologische Untersuchung: Visus, Gesichtsfeld und Farbsehvermögen
   ⇒ Zu Therapiebeginn
   ⇒ 4 und 8 Wochen nach Therapiebeginn
   ⇒ jederzeit bei Auftreten von Beschwerden oder Auffälligkeiten
Abbruch
bei jeglicher Sehstörung
bei Rot-Grün-Farbsehschwäche als Frühsymptom
  • Hautreaktionen
Leichtgradige histaminvermittelte allergische Reaktionen ⇒ Antihistaminika
Flush-Symptomatik unter Pyrazinamid: langsamere Eindosierung
Photosensibilität unter Pyrazinamid: Sonnenschutz mit hohem Lichtschutzfaktor 
Warnsymptome
Fieber und Beteiligung der Schleimhäute: evtl Stevens-Johnson-Syndrom ⇒ Abbruch/Pause
Petechien: evtl Thrombopenie, ggf. mit Leukopenie ⇒ Abbruch/Pause
Ikterus: hämolytische Anämie bzw. Leberschaden ⇒ Abbruch/Pause  

Bei Unverträglichkeit gegenüber einem der Medikamente und entsprechendem Verzicht verlängerte Gesamttherapiedauer auf mindestens 9 Monate

Therapieversagen[Bearbeiten]

Bei

  • Fehlender Konversion der Kultur nach 5-monatiger Therapiedauer
  • Erneutem Nachweis einer positiven Kultur nach zuvor stattgehabter kultureller Konversion

Gründe

  • Resistenzen
  • fehlende Compliance
  • Nicht tolerierbarer Nebenwirkungen, dadurch Therapieabbruch

Adhärenz fördern durch

  • ausführlich ggf wiederholte Aufklärung in Muttersprache
  • Therapiepass wie bei Krebstherapie
  • Kombinationspräparate mit fixer Wirkstoffkombination
  • ambulante Versorgung verdichten: Hausbesuche, Erinnerungs-SMS, Telefonanrufe

Bei bestehender Incompliance

  • Direkte überwachte Therapie (DOT), also Medikamenteneinnahme unter Aufsicht
  • Ultima Ratio: richterliche Einweisung in eine spezialisierte isolierte Einrichtung

Nach Unterbrechung: Eine Unterbrechung ≥2 Monate gilt als Abbruch und die Therapie beginnt von neuem → erneute Meldepflicht

Vorbehandlung + Resistenzen[Bearbeiten]

Bei vorbehandelten Patienten oder einem Therapieabbruch ist mit vermehrten Resistenzen zu rechnen, deswegen sollte vor Therapiebeginn eine Schnellresistenztestung mittels PCR erfolgen sowie eine erneute Kultur gewonnen werden. Eine Verlängerung der Therapiedauer auf 9 Monate ist ebenfalls empfohlen.

empirische Therapiesinnvoll

  • Therapieabbruch oder Rezidiv (ohne Resistenzen im Schnelltest)
    • 5-fach Therapie PREIS-Schema (Pyrazinamid, Rifampicin, Ethambutol, Isoniazid und Streptomycin), bis das Ergebnis der kulturellen Resistenztestung vorliegt
  • Nach Therapieversagen
    • Anpassung entsprechend der Schnellresistenztestung sowie ggf erneute Anpassung nach Erhalt der kulturellen Resistenzen
  • Bei Monoresistenz oder Unverträglichkeit eines Standardmedikaments
    • Ersatz des betreffenden Medikaments durch ein Fluorochinolon und Verlängerung auf 10–18 Monate wenn Rifampicin nicht enthalten ist, sonst 7 Monate empfohlen
Achtung: durch CYP-Interaktion kann die Kombination aus Rifampicin und Moxifloxacin zu reduzierten Moxifloxacin-Spiegeln führen
  • Rifampicin-Monoresistenz ist als MDR-Tuberkulose zu werten
    • Rifampicin-Resistenz, MDR oder XDR
      • Behandlung in spezialisierten Zentren
      • Vor Therapiebeginn molekularbiologische Resistenztestung, erst dann Beginn
      • längere Therapie7
      • immer kostenlose Zweituntersuchung am Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für Mykobakterien
      • Im Verlauf ggf. Anpassung
      • Kulturelle und mikroskopische Untersuchungen monatlich ⇒ Therapieansprechen?
      • Mind. 4-fach-Kombination für mind. 6 Monate, danach mind. 3-fach-Kombination für variable Dauer

Wie lange isolieren versus behandeln + Wann gilt man als geheilt?[Bearbeiten]

Entisolation

Nach 3 x repräsentativer aber bezüglich säurefester Stäbchen negativer Mikroskopie aus dem fraglichen Sekret sowie nach klinischem und (bestmöglich) auch radiologischem Ansprechen auf die Therapie kann die Isolation aufgehoben werden.

Therapierfolg

Heilung: Vollständige Therapie + mind. 1 negative Kultur im Therapieverlauf + 1 negative Kultur im letzten Therapiemonat
Abgeschlossene Therapie: Vollständige Therapie ohne Nachweis einer negativen Kultur zu Therapieende 


Sirturo mit dem Wirkstoff  Bedaquilin[Bearbeiten]

In USA wurde 2012 ein neues Medikament zur Behandlung der Tuberkulose zugelassen.

Zitate[Bearbeiten]

Dr. Manica Balasegaram, Ärzte ohne Grenzen Das erste neue Medikament zur Behandlung von Tuberkulose seit 50 Jahren ist ein wahrer Meilenstein Insbesondere für die Behandlung resistenter Tuberkulose kann dies einen wahren Quantensprung bedeuten.

Schon jetzt gibt es in rund 13 Prozent der Fälle Resistenzen gegen mindestens ein Antibiotikum, das dann nicht mehr wirkt. Knapp zwei Prozent der Erreger sind bereits multiresistent, sind unempfindlich gegen die zwei wichtigsten Tuberkulosemedikamente. W.Haas RKI

Vorbeugung, und sozialmedizinische Maßnahmen[Bearbeiten]

  • Prävention
    • Quarantäne und konsequente Behandlung der Betroffenen (Isolation nur bei offener TBC)
    • AIDS Bekämpfung
    • Verbesserung der allgemeinen Hygiene und Körperabwehr
  • Schutzmaßnahmen bei offener TBC
    • FFP3-Maske (mindestens FFP2)
    • Schutzkittel, Handschuhe und Haube
    • Schutzbrille/Schild
  • Impfung mit BCG
    • wird seit 1998 von der STIKO nicht mehr empfohlen, wegen Wirksamkeit unter 50% und starken Nebenwirkungen

Kontaktperson[Bearbeiten]

Bei Kontakt mit einer offenen TBC muss die betreffende Person einen Interferon-γ-Tests direkt nach Kontakt und 6-8 Wochen später sowie ggf ein Röntgen-Thorax durchführen (letzteres nicht verpflichtend bei lediglichem Verdacht) Bei positivem Befund und/oder Symptomen sollte wie gewohnt eine Sputumdiagnostik und ein Röntgen ggf. CT-Thorax erfolgen. Wichtig ist die MEldung als Berufskrankheit bei einem Mitarbeiter des Gesundheitssystems

  • Bei Erregernachweis ⇒ Therapiebeginn
  • kein Erregernachweis
    • bei Immunsuppression und bei Kindern: Chemoprävention einer LTBI mit Isoniazid für 9 Monate
    • bei Negativem Interferon-γ-Test und/oder Tuberkulin-Hauttest: Ggf. Chemoprophylaxe mit Isoniazid für 3 Monate

Impfung[Bearbeiten]

BCG Impfung veraltet[Bearbeiten]

Die früher häufig angewandte BCG Impfung ist wegen unzureichender Wirkung und erheblicher Nebenwirkungen nicht mehr im Gebrauch Siehe  Bacillus Calmette-Guérin

Neue Impfungen[Bearbeiten]

  • siehe http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/0,1518,784337,00.html
    • William Jacobs vom Albert Einstein College of Medicine in New York
      • http://www.nature.com/nm/journal/v17/n10/full/nm.2420.html
        • A recombinant Mycobacterium smegmatis induces potent bactericidal immunity against Mycobacterium tuberculosis
        • Kari A Sweeney, Dee N Dao, Michael F Goldberg, Tsungda Hsu, Manjunatha M Venkataswamy, Marcela Henao-Tamayo, Diane Ordway, Rani S Sellers, Paras Jain, Bing Chen, Mei Chen, John Kim, Regy Lukose, John Chan, Ian M Orme, Steven A Porcelli & William R Jacobs Jr
          • Nature Medicine 17, 1261–1268 (2011) doi:10.1038/nm.2420

Verlauf und Prognose[Bearbeiten]

Bei einer frühzeitigen Erkennung und konsequenten fachgerechten Behandlung liegen die Heilungschancen bei sonst gesunden Menschen mit 90 % sehr gut.

Fälle[Bearbeiten]

Tbc als Berufskrankheit einer Ärztin in der Notaufnahme[Bearbeiten]

TB im Kindergarten[Bearbeiten]

TB bei einer Mitarbeiterin in einer Kinderarztpraxis[Bearbeiten]

6 Monate mit einer TBC in der Kinderkrippe gearbeitet[Bearbeiten]

Mehrere Fälle mit TBC an einer Privatschule in Dresden[Bearbeiten]

  • 2017
  • ein Lehrer und mehrere Schüler an offener TBC erkrankt
  • Schule wurde vorübergehend geschlossen

siehe http://www.spiegel.de/lebenundlernen/schule/dresdner-schueler-muessen-zum-tuberkulose-test-a-1182483.html

Fall Hubert Husten[Bearbeiten]

Wir berichten über Herrn Hubert Husten , geb. 1950, gestorben 2011.

Diagnosen:[Bearbeiten]

  • Offene Lungentuberkulose
    • aktivierte alte Lungentuberkulose im rechten LungenOber- und Mittellappen
    • mit Nachweis von Mycobacterium tuberculosis
  • Pleuraerguß rechts,
    • Anlage einer Pleuradrainage
  • Bakteriämie durch Staphylococcus aureus
  • Schwere Kachexie
  • Schwere, rasch progrediente Niereninsuffizienz, dialysepflichtig
  • Dringender Verdacht auf systemische Sklerose
    • mit renaler Krise
    • und schwerer gastrointestinaler Beteiligung
    • (Hochpositiver Titer im ANA-Screening [Titer 1:10240])
    • Zustand nach Implantation eines Demerskatheters und
      • Explantation am 21.11.2010 wegen Infektion (im Klinikum Bamberg Staph. aureus nachgewiesen)
    • Zustand nach Implantation eines Vorhofkatheters links via Vena jugularis externa (25.11.2010)
  • Ulcus duodeni, Zustand nach Ulcusblutung (12/2010)
  • Ulzeröse Refluxoesophagitis
  • Dekompensierte Rechts- und Linksherzinsuffizienz bei
    • stark reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (EF ca. 30%)
    • Mittelgradiger pulmonal-arterieller Hypertonie
    • Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad 3
    • Mitralklappeninsuffizienz Grad 1-2
  • COPD (Schweregrad II nach GOLD), Lungenemphysem und Lungenfibrose
  • Ausschluss einer stenosierenden KHK (11/2010)
  • Allgemeine Gefäßsklerose
  • Kardiovaskulärer Risikofaktoren:
    • bis 11/2010 anhaltender Nikotinabusus (ca. 80 „pack-years“)
  • Leberschaden, V.a. Leberzirrhose mit Blutgerinnungsstörung
  • Normochrome Anämie,
      • vermutlich Mischbild aus Hämolyse, renaler und infektiös-toxischer Genese
  • Hyponatriämie
  • Wechselweise Hyper- und Hypokaliämie
  • Struma nodosa
  • Prostatahyperplasie

Anamnese[Bearbeiten]

Herr Husten wurde dieses Mal aus dem Dialysezentrum wegen zunehmender Luftnot bei rezidivierenden Pleuraergüssen und Verdacht auf Rezidiv eines atypischen hämolytisch-urämischen Syndroms eingewiesen. Anamnestische Angabe von Fieber im Pflegeheim.

Körperlicher Befund[Bearbeiten]

61-jähriger, schwer kachektischer männlicher Patient, Temperatur 37,8°C. Wach, orientiert, reagiert adäquat. Über der Lunge abgeschwächte Atemgeräusche basal bds. Herzaktion rhythmisch, HF=130/min. Herztöne leise auskultierbar. Abdomen: weich, regelrechte Darmgeräusche, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen tastbar, Nierenlager beidseits klopfschmerzfrei. Keine peripheren Ödeme.

Röntgen Thorax sitzend pa vom 28.01.:[Bearbeiten]

Zwerchfelle glatt begrenzt, rechts um 21/2 Wirbelkörperhöhe höherstehend. Z. bei Rechtsverprojizierung. Chronischer Unter- und Oberlappenbronchitis möglicherweise mit bronchopneumonischen Infiltrat bei Hochstand des Interlobärspaltes. Z. bei ausgeprägtem Lungenemphysem sowie von links subclavicular eingeführtem Sheldon-Katheter mit Spitze im rechten Vorhof. Im Vergleich zu einer Voraufnahme vom November 2010 Zunahme der chronischen Bronchitis mit jetzt neu aufgetretenem Zwerchfellhochstand rechts sowie Hochstand des rechten queren Interlobärspaltes möglicherweise bei Oberlappeninfiltrat.

Röntgen Thorax sitzend pa vom 31.01.:[Bearbeiten]

Pneumothorax rechts bis 2,8cm Breite. Z. bei queren Interlobärspaltes sowie V. a. Raumforderung des rechten Oberlappenbronchus. Bronchitis perihilär sowie der Unterlappen, ausgeprägtes Lungenemphysem. Z. bei Sheldon-Katheter mit Spitze im rechten Vorhof. Beurteilung: Seropneu rechts, Z. n. PE bei zentraler Oberlappenbronchus Raumforderung rechts. Unterlappenbronchitis bds., rechtsbetont. Ausgeprägtes Lungenemphysem.

Sonographie Pleura am 31.01.[Bearbeiten]

Größerer Pleuraerguß in der rechten Pleurahöhle mit Luftanteilen Unter sonografischer Kontrolle werden ca 800 ml Flüssigkeit und 1 Liter Luft abgesaugt. Flüssigkeit wird zur Zytologie eingeschickt und zur TBC Diagnostik abgenommen.

Röntgen Thorax sitzend pa vom 01.02.[Bearbeiten]

Pneumothorax rechts, progredient im Vergleich zum Vorbefund vom 31.01.11 mit jetzt 4,1cm lateraler Distanz im Vergleich zum Vortage von 1cm.

Röntgen Thorax sitzend pa vom 03.02.[Bearbeiten]

Unverändert zur Voruntersuchung vom 1. Februar 2011 rechtsseitig Sero- Pneumothorax. Die Lunge ist fast vollständig kollabiert. Linke Seite unauffällig.

Sonographie Pleura am 04.02.[Bearbeiten]

Unter sonografischer Sicht knapp oberhalb des geringen Pleuraergusses Pleuradrainage gelegt, Saugung angeschlossen.

Röntgen Thorax auf Station vom 05.02.[Bearbeiten]

Bei Z.n. Pleurapunktion rechts kein Pneumothoraxnachweis. Lediglich Randwinkelerguss nach dorsal und lateral ausladend. Sonst unverändert.

Röntgen Thorax im Liegen auf Station vom 11.02. / 15.00 Uhr:[Bearbeiten]

Zustand bei Spontanpneumothorax rechts, Zustand nach erneutem Abklemmen der Saugdrainage. Erneut zunehmender Pneumothorax rechts im Vergleich zur Voraufnahme vom 09.02. Zustand bei Raumforderung rechts parahilär, pulmonalvenöse Stauung, klinisch nachgewiesene, offene TB. Unterlappenbronchitis bds. Kein Hinweis weiterer produktiver Herde.

Wesentliche Laborbefunde::[Bearbeiten]

CRP 7,82 – 2,61 mg/dl. Leukoz. 19.300 – 5.200 – 12.200/mm³. Hämoglobin 10,3 g/dl. LDH 312 – 215 U/L. Kreatinin 2,3 – 5,3 – 3,4 mg/dl. Natrium 136 – 116, Kalium 5,1 – 5,7 – 2,7 mval/L. HIV-Antikörper negativ. Hepatitis B- und Hepatitis C- Antikörper negativ. - Weiteres sieh Kumulativbefund.

Bakteriologie:[Bearbeiten]

In der Blutkultur Staphylococcus aureus. Im Sputum Nachweis von Mycobacterium tuberculosis.

Zusammenfassung und Verlauf:[Bearbeiten]

Herr Husten war erstmals am 03.11.2010 aus der Lungenfachklinik wegen Verdacht auf Herzinfarkt zu uns verlegt worden. In der Lungenklinik war bei umfangreicher Diagnostik eine reaktivierte Lungentuberkulose weitgehend ausgeschlossen worden. Der Herzinfarkt bestätigte sich damals nicht. Wegen eines rasch progredienten Nierenversagens war Herr H. am 15.11.2010 in die nephrologische Abteilung verlegt worden. Von dort war er auf eigenen Wunsch am 25.11.2010 wieder zu uns verlegt worden, wo eine obere gastrointestinale Blutung bei Ulcus duodeni festgestellt wurde.

Die letzte stationäre Aufnahme am 28.01.2011 erfolgte wegen zunehmender Luftnot bei rezidivierenden Pleuraergüssen und Verdacht auf Rezidiv eines atypischen hämolytisch-urämischen Syndroms. Die Luftnot war durch eine progrediente reaktivierte Lungentuberkulose mit Ausbildung von Kavernen und eines größeren Pleuraergusses rechts (kleiner auch links) ausgelöst. Am 04.02. wurde eine Pleuradrainage eingebracht. Zytologisch war das Punktat nicht malignitätsverdächtig, zeigte jedoch eine lymphozytäre Entzündungsreaktion. Herr H. wurde bei uns auf der Intensivstation isoliert, die Hämodialysebehandlung weitergeführt. Nach Kenntniserhalt des Nachweises von Mycobacterium tuberculosis im Trachealsekret bzw. Sputum begannen wir eine tuberkulostatische 4-fach-Therapie mit Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin und Pyrazinamid. Der weitere Verfall des Patienten war jedoch nicht mehr aufzuhalten.

Das Gesundheitsamt ordnete eine Obduktion an. Hier wurde die offene Lungentuberkulose bestätigt.

--> Todesursache war ein Rechtsherzversagen

Obduktionsbericht:[Bearbeiten]

Bei der Obduktion fand sich im rechten Ober- und Mittellappen eine im Durchmesser mindestens 10cm umfassende morsche nekrotische zerfallene kavernöse Höhle. Wir haben daher aus dieser Region Abstriche entnommen und frisches Lungengewebe an ein Speziallabor weitergeleitet. Von dort erhielten wir den ersten mikrobiologischen Befundbericht: im Lungengewebe sind mikroskopisch im Auraminpräparat säurefeste Stäbchen nachgewiesen worden (5-50 säurefeste Stäbchen je 10 Blickfelder). Somit hat sich also der bereits erhobene Befund , der beim Patienten bei einer Sputumprobe gewonnen worden war, bestätigt.

Mikrobiol. Befundbericht:

Untersuchunsmaterial: Gewebe (Lungensegment) Mikroskopisch: Auraminpräparat: ++, säurefeste Stäbchen nachgewiesen. ++= 5-50 säurefeste Stäbchen je 10 Blickfelder

Mykobakterien-Nachweis (*): flüssige und feste Kulturen wurden angelegt. Eine weitere Mitteilung erfolgt nach Abschluss einer 8-wöchigen Beobachtungszeit. Positive Ergebnisse werden sofort übermittelt.

4 Fälle in Baden Wuerttemberg 2019[Bearbeiten]

siehe https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/baden-wuerttemberg-vier-tuberkulose-erkrankungen-mehr-als-hundert-infizierte-a-1280071.html

Geschichte der Krankheit[Bearbeiten]

In einem Schädel eines Homo erectus, der in der Türkei gefunden wurde, finden sich Hinweise für eine abgelaufene Meningitis tuberkulosa. Der Schädel ist etwa eine halbe Million Jahre alt und wurde von den Paläopathologen Prof. Michael Schultz und John Kappelmann untersucht. Rein morphologisch gesehen, ist es wahrscheinlich, dass es sich bei den "Grübchen" und Einkerbungen an der Innenseite des Vorderschädels um Überreste einer durch Tuberkulose ausgelösten Hirnhautentzündung handelt.

Siehe  Tuberkulose#Geschichte

  • 460 v. Chr. Hippokrates beschreibt die TBC als Phthisis (griech. φθίσις = Schwund) in vielen eindrucksvollen Krankheitsbeschreibungen.
    • als Therapie empfiehlt er Gut essen, wenig körperliche Arbeit, keine Frauen
  • 1720 Benjamin Martens schreibt A New Theory of Consumptions und vermutet eine Infektion durch Mikroorganismen als Ursache der Erkrankung.
  • 1727 Johann Jakob Wepfer beschreibt als erster die Entstehung der Lungencavernen (hanc calamitatem) aus Tuberkeln (tubercula).
  • 1819 Laënnec beschreibt den Zusammenhang zwischen Tuberkeln mit Miliarknötchen und Kavernen. Er beschreibt den Befall anderer Organe
  • 1839 Johann Lukas Schönlein schafft den einheitlichen Krankheitsbegriff „Tuberkulose“
  • 1882 Robert Koch beschreibt als Erster den Erreger der TBC das Mycobacterium tuberculosis.
  • 1890 Robert Koch entwickelt Tuberkulin.
  • 1908 Clemens von Pirquet und 1910 Felix Mendel und Charles Mantoux entwickeln einen Hauttest.
  • Pasteurisierung der Milch
  • 1906 bis 1921 Albert Calmette und Camille Guérin entwickeln den BCG-Impfstoff
  • Röntgen entwickelt die Röntgentechnik, was die Untersuchung der Lunge stark vereinfacht.
  • 1946 Entwicklung des Antibiotikums Streptomycin
  • 1946 Paraaminosalicylsäure PAS wird entwickelt
  • 1952 Isoniazid als weiteres Tuberkulosemedikament wird entwickelt.
  • 1952 Konzept der Kombinationstherapie wird entwickelt
  • Ethambutol wird entwickelt
  • Rifampicin wird entwickelt
  • AIDS als Wegbereiter der TBC
  • Gamma Interferon Test
  • 2012 Bedaquilin von der FDA zugelassen

Literatur[Bearbeiten]

  • Tuberkulose. Geschichte einer Krankheit
    • Jürgen Voigt
  • Tuberkulose: Webster's Timeline History, 1839 - 2007
    • Icon Group International

Links[Bearbeiten]

Experten + Krankenhaeuser[Bearbeiten]

Krankenhäuser mit den meisten Gesicherten Lungen TBC Fällen in D 2013[Bearbeiten]

  • Asklepios Fachkliniken München-Gauting, Gauting
    • 101 Fälle
  • HELIOS Klinikum Emil von Behring GmbH, Berlin
    • 93
  • Medizinische Klinik Borstel, Borstel
    • 73
  • Charite - Universitätsmedizin Berlin, Berlin
    • 59
  • Fachkliniken Wangen, Wangen
    • 58
  • Rangauklinik Ansbach GmbH, Ansbach
    • 57
  • Bezirkskrankenhaus Parsberg, Parsberg
    • 57
  • Karl-Hansen-Klinik GmbH, Bad Lippspringe
    • 52
  • Klinik Schillerhöhe, Gerlingen
    • 48
  • Kliniken der Stadt Köln gGmbH - Krankenhaus Merheim, Köln
    • 47

Krankenhäuser mit den meisten Lungen TBC Verdachtsfällen in Deutschland im Jahr 2013[Bearbeiten]

  • Rangauklinik Ansbach GmbH, Ansbach
    • 100 Fälle
  • HELIOS Klinikum Emil von Behring GmbH, Berlin
    • 70
  • Asklepios Fachkliniken München-Gauting, Gauting
    • 35
  • Fachkliniken Wangen, Wangen
    • 34
  • Klinik Löwenstein gGmbH, Löwenstein
    • 18
  • Kliniken Essen-Mitte Knappschaftskrankenhaus GmbH 02, Essen
    • 17
  • Medizinische Klinik Borstel, Borstel
    • 16
  • Zentralklinik Bad Berka GmbH, Bad Berka
    • 15
  • Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt am Main
    • 14
  • Karl-Hansen-Klinik GmbH, Bad Lippspringe
    • 14

Nationales Referenzzentrum für Mykobakterien[Bearbeiten]

Fachklinik für Lungen- und Bronchialheilkunde am Bezirkskrankenhaus Parsberg in der Oberpfalz[Bearbeiten]

  • Einzige Klinik im gesamten Bundesgebiet in der zwangseingewiesene TBC Patienten behandelt werden können.
Wir sind kein Gefängnis hier. Wir sind ein Krankenhaus! 

Santiago Ewig, Prof. Dr. med.,[Bearbeiten]

geb. 1959; Studium der Medizin in Bonn, Facharztweiterbildung in Bonn, Heidelberg und Barcelona, Arzt für Innere Medizin, spezialisiert auf Pneumologie einschließlich der Gebiete der Umweltmedizin und Allergologie, Intensivmedizin und Infektiologie, apl. Professor an der Universität Bonn; Chefarzt der Augusta-Krankenanstalt Bochum und des Evangelischen Krankenhauses Herne; Mitglied mehrerer deutscher und ausländischer medizinischer Fachgesellschafen, zahlreiche Veröffentlichungen in seinen Fachgebieten und zu Fragen der medizinischen Ethik.

Herr PD Dr. Walter Haas[Bearbeiten]

  • Abteilung für Infektionsepidemiologie
  • Robert Koch-Institut
  • DGZ-Ring 1, 13086 Berlin
  • E-Mail: HaasW@rki.de

Prof. Torsten Bauer[Bearbeiten]

  • Prof. Torsten Bauer,
    • Chefarzt am Helios-Klinikum Emil von Behring,

Selbsthilfegruppen[Bearbeiten]

Fragen,Anmerkungen[Bearbeiten]

Was ist die rechtliche Grundlage der Zwangseinweisung von TBC Kranken ?[Bearbeiten]

Paragraf 30 des deutschen Infektionsschutzgesetzes:  Quarantäne

Warum befällt die Tuberkulose mehr die Oberfelder der Lunge? Was zieht die TBC Erreger nach oben?[Bearbeiten]

Wer macht noch  Ziehl-Neelsen-Färbungen ?[Bearbeiten]

In vielen Krankenhäusern gibt es keine Möglichkeit mehr, eine Ziehl Neelsen Färbung des Bronchialsekretes oder des Magensaftes zu bekommen.

  • Was kann man stattdessen machen, um eine TBC auszuschliessen?
  • Kann man Bronchialsekret oder Magensaft verschicken? Wenn ja wohin?

Mit was spült man ?[Bearbeiten]

Welche Flüssigkeit nimmt man zum Spülen eines Präparates nach einer Ziehl Neelsen Färbung ?

  • destilliertes Wasser?
  • Leitungswasser?

Was ist bei einer Sektion mit V.a. Lungentuberkulose zu beachten ?[Bearbeiten]

Wieso befällt die Tuberkulose vor allem die Oberlappen der Lunge ?[Bearbeiten]

Gibt es eine floride Tuberkulose mit einem CRP von 0 ?[Bearbeiten]

Literatur[Bearbeiten]

Links[Bearbeiten]