Innere Medizin kk: acs

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Das Wichtigste[Bearbeiten]

  • das Akute Koronar Syndrom ist immer ein Notfall
  • Es bedarf der stationäre Überwachung und unverzüglichen diagnostischen Klärung
  • Der betroffene Patient muß unverzüglich von einem Arzt am besten einem Kardiologen gesehen werden
  • Diagnostik 1: Notaufnahmeroutine mit EKG, Labor, Sauerstoffsättigung, RR,Hf
  • Diagnostik 2: Falls typisches ACS und keine Kontraindikationen, dann umgehende Koronarangiografie
  • Ein unauffälliges EKG, ein unauffälliges Troponin und ein unauffälliges Echo schliessen ein ACS nicht aus.

Einteilung Akutes Koronarsyndrom[Bearbeiten]

--------------------------------------------------------------------------------------------
Leitsymptom     Schmerz und/oder Luftnot
--------------------------------------------------------------------------------------------
EKG                   Labor                     Endgültige Diagnose
--------------------------------------------------------------------------------------------
typische ST-Hebung    Troponinanstieg           ST-Hebungsinfarkt
                      kein Trop.anstieg         PrinzmetalAngina oder Stresskardiomyopathie
keine ST-Hebung       Troponinanstieg           NichtST-Hebungsinfarkt
                      kein Trop.anstieg         instabile Angina pectoris, falls Koronarstenose
keine ST-Hebung       kein Trop-Anstieg         Kein akutes Koronarsyndrom, falls Koronarien o.b.
 

Titel Krankheitsnummer ( ICD )[Bearbeiten]

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen[Bearbeiten]

Definition[Bearbeiten]

ACS = Akutes Koronarsyndrom

  • instabile AP
  • NonSTEMI = Nicht ST Hebungsinfarkt
  • STEMI = ST Hebungsinfarkt

Als instabile AP bezeichnet man

  • erstmaliges Auftreten einer AP
  • AP in Ruhe
  • Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität einer bekannten KHK

Jeder stabilen AP muß also definitionsgemäß eine Phase der instabilen AP vorausgegangen sein.

Einteilungen[Bearbeiten]

Ätiologie Ursachen[Bearbeiten]

Epidemiologie Statistik Kosten[Bearbeiten]

Pathologie Pathophysiologie[Bearbeiten]

Symptome und Klinik[Bearbeiten]

Diagnostik[Bearbeiten]

  • Anamnese (AP, Luftnot )
  • Klinisches Bild
  • 12-Kanal EKG
  • Laborwerte CK , CK-MB, Troponin

Bei Verdacht auf ACS (Notarztdiagnose, klinisches Bild) ist unmittelbar nach Eintreffen des Patienten ein 12-Kanal-Ekg anzufertigen.

Bei Nachweis einer ST-Hebung sind unmittelbar der PTCA-Bereitschaftsdienst und der diensthabende Oberarzt zu benachrichtigen.

Bei fehlender ST-Hebung und anhaltender typischer Angina pectoris u/o Zeichen der akuten Herzinsuffizienz u/o ischämietypischer ST-Senkung/T-Negativierung soll Rücksprache primär mit dem Oberarzt in Zweifelsfällen mit dem PTCA-Dienst genommen werden.


Weitergehende Diagnostik[Bearbeiten]

  • Echo
  • Koro
  • Kardiales Hochauflösendes CT

Verlauf der Laborwerte beim Herzinfarkt[Bearbeiten]

Marker         erstmals nachweisbar    Maximum    Normalisierung
----------------------------------------------------------------
Myoglobin      1 - 4 h                  6 - 12 h  24 h
CK-MB          3 - 6 h                 12 - 24 h  2 - 3 Tage
Troponin       3 - 6 h                 12 - 24 h  5 - 10 Tage

Die elektrokardiographische Diagnose des Herzinfarkt bei Patienten mit Linksschenkelblock richtet sich nach den Sgarbossa Kriterien.

Differential Diagnose[Bearbeiten]

Kardiovaskulär[Bearbeiten]

  • Aortendissektion
  • Myokarditis/Perikarditis
  • Tachy-oder Bradyarrhythmien
  • Lungenembolie

Pulmonal[Bearbeiten]

  • Pneumothorax
  • Pleuritis

Muskuloskleletal, Nerval[Bearbeiten]

  • Rippenfraktur, Rippenprellung
  • BWS Veränderungen
  • Tietzesyndrom
  • Herpes Zoster
  • Tumoren im Thorax

GI-Erkrankungen[Bearbeiten]

  • Pankreatitis
  • Ösophagitis
  • Ösophagusruptur
  • Ulkus Magen oder Zwölffingerdarm
  • Gallenkolik

Therapie[Bearbeiten]

Maßnahmenplan für Notfall-PTCA[Bearbeiten]

  • Patient verbleibt in der Notaufnahme
    • sofern der klinische Zustand keine ITS-Verlegung erzwingt
  • Medikation prüfen/ergänzen:
    • Heparin 5000 IE oder Clexane nach KG i.v.
    • Aspisol 500 mg i.v.
    • Clopidogrel 600 mg oral
  • Untersuchungen
    • Pulmo: Stauungszeichen SO2 , Atemfrequenz
    • Cor: RR , Hf
      • Hinweise auf Mitralinsuffizienz, VSD
    • Leistenpuls rechts: gut tastbar, sonst links?
  • Bei pulmonaler Stauung
    • Furosemid i.v.
    • und Blasenkatheter legen falls Zeit
  • Überwachung: Herzrhythmus und ggf. O2-Sättigung
  • Laborabnahme: kardiologisches Profil (Ergebnisse bei ST-Hebung nicht abwarten)
  • Unmittelbar nach Eintreffen des Katheterteams wird der Patient in das Katheterlabor gebracht.
  • Einer der diensthabenden Ärzte oder der Oberarzt überwachen den Patienten während der PTCA.
  • Die weitere Betreuung erfolgt abhängig vom Zustand des Patienten und nach Rücksprache mit dem PTCA-Dienst auf ITS oder IMC.

Folgende Zeitintervalle sind bei STEMI zwingend einzuhalten[Bearbeiten]

  • Aufnahme bis Ballondilatation ("Door to Balloon"):
    • mit Vorankündigung 30 Min.
    • ohne Vorankündigung 60 Min.

Allgmeinmaßnahmen bei ACS[Bearbeiten]

  • Lagerung 30 Grad mit erhobenem Oberkörper
  • Sauerstoffgabe 3 - 6 Liter
  • Schmerztherapie mit Opiat zb Morphin 3 - 5 mg iv langsam evt zusätzlich MCP bei Übelkeit und Erbrechen
  • Sedierung zb mit Diazepam 5 mg iv
  • Nitrospray 2 Hub bei RR systol > 110
    • evt Nitroperfusor
  • Metoprolol 5 mg (Beloc) iv 1 Ampulle bei RR > 110 systol und Hf > 60

Verlauf und Prognose[Bearbeiten]

TIMI-Score[Bearbeiten]

Der Timi Score schätzt das Risiko von Tod und ischämischen Ereignissen beim ACS ab. Er wurde ursprünglich für die Lyse beim Herzinfarkt entwickelt. Timi = Thrombolysis In Myocardial Infarction

TIMI-Score-Berechnung (jeweils 1 Punkt pro Aussage):

  • Alter über 65
  • Acetylsalicylsäure-Medikation in den letzten sieben Tagen
  • Mindestens zwei Angina-pectoris-Episoden in den letzten 24 Stunden
  • ST-Strecken-Veränderungen von mindestens 0,5 mm bei Aufnahme
  • Erhöhte kardiale Laborwerte
  • Schon vorher bekannte KHK (Koronararterienstenose von mindestens 50%)
  • Mindestens drei Risikofaktoren für eine KHK
    • arterielle Hypertonie, Nikotinkonsum, HDL unter 40, Diabetes mellitus, positive Familienanamnese

TIMI-Score-Prognose für die nächsten 14 Tage nach Berechnung bezogen auf die Gesamtmortalität und erneuten Herzinfarkt

Punkte	  Prozentuale Ereignissrate 
------------------------------------------------
0–1	     4,7%
2	     8,3%
3	     13,2%
4	     19,9%
5	     26,2%
6–7	     40,9% und mehr

Chronische Therapie nach ACS[Bearbeiten]

  • Acetylsalicylsäure
    • lebenslange Einnahme, falls keine Kontraindikationen
  • Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor
    • 12 Monate, sofern keine Kontraindikationen bestehen insbesondere kein erhöhtes Blutungsrisiko
  • Betablocker und/oder ACE-Hemmer und/oder Sartane
    • bei reduzierter linksventrikulärer Funktion oder erhöhtem Blutdruck
  • Spironolacton bzw. Eplerenon
    • bei einer Auswurffraktion der linken Herzkammer > 35% ohne Niereninsuffizienz
  • Statin
    • Ziel-LDL < 70 mg/dl
  • Lebensstilanpassung
    • Mehr Bewegung
    • Übergewicht abbauen
    • vorwiegend vegetarische Kost anstreben
    • Koronarsportgruppe
  • Ambulante kardiologische Kontrollen
    • Laborwerte , Fette, Elektrolyte, Nierenwerte, Leberwerte, CK
    • LangzeitEKG, Langzeitblutdruckmessung, BelastungsEKG, Echokardiografie
    • Anfangs vierteljährlich, dann jährlich

Fälle[Bearbeiten]

Fall 1 38 jährige Frau mit AP beim Tanzen[Bearbeiten]

Siehe http://www.augsburger-allgemeine.de/augsburg-land/38-jaehrige-Frau-erleidet-Herzinfarkt-Warum-ich-id40599386.html

Geschichte der Krankheit[Bearbeiten]

Experten + Krankenhaeuser[Bearbeiten]

Selbsthilfegruppen[Bearbeiten]

Fragen,Anmerkungen[Bearbeiten]

Frage 1 Eine Patientin kommt mit ACS zur Aufnahme . Wegen Vorhofflimmern bekommt sie Marcumar. Was soll man medikamentös tun ?[Bearbeiten]

  • Marcumar mit Konakion antagonisieren um eine Coro zu ermöglichen.
  • Mit Acetylsalizylsäure 500 mg und Clopidogrel 600 mg loaden.
  • ansonsten übliche antianginöse Therapie Nitro, Betablocker, Sedierung, Opiat

Frage 2 Wie hoch ist die loading dose bei Brilique (  Tigagrelor )[Bearbeiten]

Im allgemeinen 180 mg oral , höhere Dosen werden zur Zit untersucht.

Literatur[Bearbeiten]

  • ESC-Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-segment Evaluation.
    • European Society of Cardiology.
    • Eur Heart J 2011; 32:2999-3054.

Troponin beim ACS[Bearbeiten]

  • Ndrepepa G, Braun S, Schulz S, Byrne RA, Pache J, Mehilli J, Schöning A, Kastrati A.
    • Comparison of prognostic value of high-sensitivity and conventional troponin I in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.
      • Clin Chim Acta. 2011 Jul 15;412(15-16):1350-6.

Scores bei ACS[Bearbeiten]

  • D´Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, Bollati M, Omedé P, Sciuto F, Presutti DG, Modena MG, Gasparini M, Reed MJ, Sheiban I, Gaita F.
    • TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216.552 patients and of 42 validation studies on 31.625 patients.
      • Contemp Clin Trials. 2012 May;33(3):507-14.

Register[Bearbeiten]

Post F, Giannitsis E, Riemer T, Maier LS, Schmitt C, Schumacher B, Heusch G, Mudra H, Voigtländer T, Erbel R, Darius H, Katus H, Hamm C, Senges J, Gori T, Münzel T.

    • Pre- and early in-hospital procedures in patients with acute coronary syndromes: first results of the “German chest pain unit registry”.
      • Clin Res Cardiol. 2012 Dec;101(12):983-91.

Fussballstress[Bearbeiten]

Erhöhung der Zahl der Kardiovaskuläre Ereignisse in München und Umgebung währen der ersten 2 Stunden von Spielen der deutschen Fußballnationalmannschaft WM 2006

Art des Ereignisses      Erhöhungsfaktor gegenüber Vergleichszeitraum
---------------------------------------------------------------------
ST-Hebungsinfarkt        2.49 (95% CI, 1.47 to 4.23)
NONSTEMI                 2.61 (95% CI, 2.22 to 3.08)
Arrhythmien + Symptome   3.07 (95% CI, 2.32 to 4.06)  

Schußfolgerung: Akuter mentaler Stress kann das Kardiovaskuläre Risiko mehr als verdoppeln.

Kardiales CT auch sehr gut zur Koronardiagnostik[Bearbeiten]

Siehe http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1201163 Siehe http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49836

  • CT Angiography for Safe Discharge of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes
    • Harold I. Litt, M.D., Ph.D., Constantine Gatsonis, Ph.D., Brad Snyder, M.S., Harjit Singh, M.D., Chadwick D. Miller, M.D., Daniel W. Entrikin, M.D., James M. Leaming, M.D., Laurence J. Gavin, M.D., Charissa B. Pacella, M.D., and Judd E. Hollander, M.D.
      • N Engl J Med 2012; 366:1393-1403April 12, 2012

Links[Bearbeiten]