Innere Medizin kk: ddi

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Bei diesem Gerät mußte man noch nicht über den DDI Modus nachdenken.

Das Wichtigste

Der DDI Modus ist ein Stimulationsmodus von 2-Kammerschrittmachern , der bei  Sick-Sinus-Syndrom sinnvoll ist und im Gegensatz zum AAI-Modus bei Ausfall der Kammer eine gepacte Basiskammerfrequenz gewährleistet.

Der DDI Modus wird auch meistens automatisch eingeschaltet, wenn ein DDD Schrittmacher einen Modeswitch wegen Vorhofflimmern durchführt.

• Zum Verständnis des DDI Modus sollte man sich die 3 folgenden Sätze für den DDI-Modus klar machen:
• Der gesenste Vorhof wird nicht durch den SM auf die Kammer übergeleitet.
• Der gepacte Vorhof wird durch den SM synchronisiert auf die Kammer übergeleitet und die Kammer gepact, falls die eigene AV Überleitung nicht schneller ist.
• Wird im Vorhof eine eigene Vorhofaktion oberhalb der Basisfrequenz gesenst und wird diese nicht durch den eigenen AV-Knoten auf die Kammer übergeleitet, dann setzt eine Sicherheitsstimulation des SM im VVI Modus ein.

Außerdem ist noch folgendes wichtig:

• Beim typischen AV-Block mit guter eigener Vorhofaktion und ausgefallener Überleitung ist der DDI Modus unvorteilhaft. Hier ist der DDD oder VDD Modus besser. Beim ausgefallenen oder zu langsamen eigenen Vorhof kann der DDI Modus auch bei AV Block durchaus sinnvoll sein, wenn außerdem intermittierend Vorhofflimmern auftritt.

Wann sinnvoll ? Indikation

Patienten mit isoliertem Sick-Sinus-Syndrom und einem DDD Schrittmacher sollten im DDI(R)-Modus mit langer AV-Zeit (zum Beispiel 270 ms) programmiert werden. Es resultiert meistens eine AAI(R)-Stimulation oder ein AAI-Sensing.

• Bei langsamen Vorhof unterhalb der programmierten Grenze
  • resultiert AP = Atriales Pacing
• Bei ausreichend schnellem eigenen Vorhof oberhalb der programmierten Grenze
  • resultiert AS = Atriales Sensing.
• Auch bei Vorhoflimmern oder Vorhofflattern
  • resultiert AS = Atriales Sensing.

Nur für eine seltene nicht erwartete AV-Blockierung besteht eine ventrikuläre Stimulation als Sicherheit.

Wie läuft es ab ? Ablauf

Eine DDI ist zunächst nichts anderes als ein AAI Schrittmacher mit zusätzlichem Sicherheits Backup der Kammer an der Basisfrequenz.

Im DDI(R)-Modus gibt es bei atrialem Sensing keine vorhofgesteuerte Ventrikelstimulation und damit auch keine Weiterleitung etwaiger atrialer Tachyarrhythmien auf die Kammer durch den Schrittmacher. Die Synchronisation erfolgt über die eigene AV-Überleitung des Patienten. Die Synchronisation erfolgt über den SM, wenn der Vorhof ausfällt oder zu langsam ist und deswegen vom SM gepact wird. Dann wird auch die Kammer synchronisiert vom Schrittmacher gepact, es sei denn die eigene AV Überleitung des Patienten ist schneller.

Wie lernt man die Methode ? Didaktik

Beispiele durchgehen

DDI bei zulangsamen Vorhof oder Ausfall des Vorhofes, aber guter AV Überleitung.

• Es resultiert AP und VS

DDI bei Vorhofaktion > als die Basisfrequenz und guter AV Überleitung

• Es resultiert AS und VS

DDI bei Vorhofflimmern

• Es resultiert AS und VS
  • Sollte die gesenste Vorhofaktion nicht übergeleitet werden und ist das ventrikuläre Intervall abgelaufen, dann resultiert ein nicht synchronisertes AS und VP.

DDI bei Ausfall des Vorhofes und der Kammer

• Es resultiert AP und VP synchronisiert.
  • das ist auch sinnvoll, da sonst eine Dissoziation zwischen gepacter Kammer und gepactem Vorhof bestehen würde.

DDI bei Vorhofaktion > als die Basisfrequenz und Ausfall der Kammer

• Es resultiert AS und VP nicht synchronisiert an der Basisfrequenz.

Wichtig

• Der gesenste Vorhof wird nicht durch den SM übergeleitet.
  • AS--VS oder VS/AS---VP nicht synchronisiert
• Der gepacte Vorhof wird durch den SM synchronisiert übergleitet.
  • AP--VP synchronisiert

Alternativen, Geschichte, Innovationen

• AAI-Modus , bei guter AV Überleitung und guter eigener Kammeraktion
• DDD-Modus mit Modeswitch , bei Zweiknotenerkrankung besser
• AV-Ablation und VVIR Modus, bei therapieresistenter TAA wegen Vorhofflimmern
• Vorhofflatter und/oder Vorhofflimmerablation
• Bei hämodynamisch nicht mehr aktivem, rhythmusinstabilem Vorhof + häufigem Wechsel zwischen VHF und Sinusarrhythmie ist manchmal ein VVIR Modus besser .

Einverständnis

Übliche Einverständniserklärung zur Schrittmacherimplantation. Zur Umprogrammierung braucht man keine schriftliche Einverständnis.

Probleme der Methode,Fehlinterpretationen, Grenzen

• Hauptproblem des DDI Modus ist, das zu wenige Ärzte ihn verstehen und deswegen Angst haben ihn zu programmieren.
• Es kann Fehlinterpretationen des EKGs geben, wenn Vorhofaktionen nicht übergeleitet werden und dann ein vermeintliche Fehlfunktion des Schrittmachers vorliegt.
• Bei AV Block 3 und guter eigener Vorhofaktion ist DDI eigentlich Unsinn, denn es resultiert eine nicht synchronisierte VVI Stimulation der Kammer.
• Bei AV-Block 3 und rezidivierendem Vorhofflimmern ist ein DDD-Modus mit Modeswitch sinnvoller. Allerdings muß der Modeswitch auch funktionieren.

Wer macht es ? Wie oft ?

Da wenige sich mit dem DDI Modus auskennen, wird er eher selten programmiert.

Kosten

Wie DDD SM

Geräteauswahl Hersteller

Fast jeder DDD-Schrittmacher bietet mittlerweile einen DDI Modus

Fragen

Frage 1 PMT im DDI Modus

• Kann es im DDI Modus auch PMTs geben ?
  • Eigentlich sollte es nicht die DDD typischen AS-VP-AS-VP PMTs geben, da gesenste Vorhofaktionen nicht übergeleitet werden.
  • Irgendeine seltene Art von PMT ist wahrscheinlich doch möglich.

Frage 2 DDI und AV Block 3

• Was passiert bei einem DDI Schrittmacher wenn der Patient einen AV Block 3 entwickelt ?
  • Falls der Patient eine gesenste Vorhoffrequenz über der Basisfrequenz des Schrittmachers hat, dann
    • wird er VVI oder VVIR stimuliert
  • Falls der Patient eine Vorhoffrequenz unter der Basisfrequenz des Schrittmachers hat, dann
    • wird er AP-VP sequentiell stimuliert.

Links

• http://www.internist.at/pace.htm
  • Ganz gute Beschreibung des DDI Modus
    • DDI ist ein aufgemotzter AAI