Innere Medizin kk: deQuervain

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Riesenzelle aus einer SD-Zytologie

Das Wichtigste

• Der Wikipediaartikel über die  Subakute Thyreoiditis de Quervain ist sehr lesenswert.
• Die häufigste Ursache für eine schmerzhafte Schilddrüse ist die Dequervain Thyreoditis.
• Beweisend sind Riesenzellen im histologischen Befund.
• Eine echte Schilddrüsenbiopsie ist deswegen der Zytologie vorzuziehen.
• Im Szintigramm ist der Tn Uptake stark vermindert.
• CRP und BSG im Blut sind erhöht.
• Die Behandlung der DeQuervain Thyreoditis ist relativ einfach:
  • Beruhigung des Patienten
  • Symptomatische Schmerztherapie
  • Therapieversuch mit Prednison
  • Niedrigdosierter Hormonersatz mit T4, wenn sich langsam eine Unterfunktion entwickelt.
  • Regelmäßige Labor- und Ultraschallkontrollen.

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

ICD-10 E06.1 Subakute Thyreoiditis
Thyreoiditis: 
 de-Quervain-
 granulomatös
 nichteitrig
 Riesenzell-
Exklusive: Autoimmunthyreoiditis (E06.3)

Weitere Klassifikationen

• ICD-9-CM 245.1
• DiseasesDB 3474
• MedlinePlus 000375
• eMedicine med/534
• MeSH D013968

Pathologie Pathophysiologie

Granulom in der SD bei Thyreoiditis

Diagnostik

Ultraschallbild Dequervain Thyreoiditis

Übersicht

• Anmanese und Tastbefund
• Ultraschallbefund
• Zytologie
• Histologie
• Laborwerte
• Szintigramm
• CT der Schilddrüse
• Kernspin der Schilddrüse

Fälle

Fall 1 kein Tumor, sondern eine De Quervain Entzündung der SD

• Gray-scale and color Doppler sonographic findings in a case of subacute granulomatous thyroiditis mimicking thyroid carcinoma.
  • Siehe www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12210464

Fall 2

60 Jähriger Patient mit Va DeQuervain

Diagnosen

• Hochfieberhafte Pharyngitis
• V.a. Thyreoditis Dequervain
• Hypertonie

Therapieempfehlung / Medikation:

• Telmisartan/HCT 80/12,5 mg ½-0-0
• Ciprobay 500 mg 1-0-1 bis Sonntag

Anamnese

Seit ca. 2 Wochen Halsschmerzen. Der Patient war bei seiner HÄ, welche ihm Dobendan, Ibuprofen und seit Dienstag Penicillin p.o. verschrieben hat. Darunter erzielte man aber keine Besserung der Beschwerden. Deswegen erfolgte die stationäre Einweisung. Bei Aufnahme stellte man eine Temperatur von 38,8°C fest.

Körperlicher Befund:

60-jährige Patient, in stabilem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand, wach, orientiert. Haut warm und trocken, sichtbare Schleimhäute gut durchblutet. Blutdruck bei Aufnahme 152/78mmHg, Herzfrequenz 100/min. Hals mit geschwollene Lymphknoten rechts > links, Rachen nicht gerötet, Mandeln nicht sichtbar, keine Meningismuszeichen, Pupillen isokor, Visus gut, Gehör unauffällig. Keine Lippenzyanose, Zunge trocken, gerade herausgestreckt, nicht belegt. Stimme und Sprache deutlich, aber sehr langsam, Jugularvenen nicht gestaut. Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche. Herzaktion regelmäßig, Herztöne rein, keine VTG. Abdomen weich, regelrechte Darmgeräusche, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen tastbar. Neurologisch unauffällig O2-Sättigung: 97%,

Epikrise:

Die Aufnahme des Patienten erfolgte mit unklarem fieberhaftem Infekt. Eine ambulante antibiotische Therapie mit Amoxicillin brachte keine Besserung, so dass nach Aufnahme eine intravenöse Antibiose mit Piperacillin und Tazobac erfolgte. Im HNO-Konsil wurde eine Pharyngitis bestätigt. Bei langsamem Rückgang der Entzündungswerte trat aber während des stationären Aufenthaltes täglich in den Abend/-Nachtstunden hohes Fieber auf. Nach Absetzen der Antibiose kam es zu einer sofortigen Befundverschlechterung und erneutem Anstieg der Entzündungswerte. Die Antibiose wurde fortgeführt, abgenommene Blutkulturen sind bis jetzt negativ. HIV und Hepatitisdiagnostik waren negativ. Zur erweiterten Fokussuche erfolgte eine Sonografie des Halses, ein CT z.A. eines Abszesses und eine zahnärztliche Vorstellung. Eine Abszedierung im Halsbereich oder odontogen konnte ausgeschlossen werden. Auffällig war eine inhomogen umgebaute vergrößerte Schilddrüse bds, rechts größer als links. Nur in den unteren Schilddrüsenanteilen war noch kleine Anteile normales Gewebe erkennbar. Vor allem die rechte Schilddrüse war auch lokal deutlich schmerzhaft. Der Autoantikörper gegen Thyreoglobin war anfangs erhöht, bei der Kontrolle wieder normal. Die TRAK und TPO autoantikörper waren normal. Um eine Thyreoditis auszuschließen versuchten wir eine perkutane Schilddrüsenbiopsie. Bei sehr derber Konsistenz der Schilddrüse konnte kein repräsentatives Gewebe gewonnen werden. Mit den Chirurgen und dem Patienten wurde die Möglichkeit einer chirurgischen Probenentnahme zur sicheren Diagnosestellung besprochen. Bei zuletzt gut rückläufiger Symptomatik wurde die Probeentnahme noch nicht durchgeführt, sondern eine weitere ambulante sonografische und laborchemische Kontrolle vereinbart. Am ehesten liegt wohl eine DeQuervain Thyreoditis vor. Ein eindeutiger Tumorverdacht ergibt sich nicht.

Labor

• CRP bis 15 , langsam rückläufig , bei Entlassung 5
• Blutsenkung 70 /80
• Leukos bis 15000 , dann rückläufig
• T4 leicht erhöht, T3 , TSH normal
• Thyreoglobin AK erhöht, TRAK und TPO nicht erhöht

Szintigramm der SD

keine Technetium Aufnahme durch die SD, Leeres Szintigramm

Sonographie Schilddrüse

Am Hals bds. aktivierte Lymphknoten, nicht Malignom verdächtig. Kein Abszeß erkennbar. Schilddrüse bds deutlich vergrößert. Rechts: komplett inhomogene Struktur, teils echoarm, teils echodicht umgebaut. Etwas vermehrt durchblutet. Links: Obere 2/3 inhomogene Struktur, teils echoarm, teils echodicht umgebaut. Etwas vermehrt durchblutet. Unteres Drittel noch weitgehend normales SD-Gewebe. Zusammenfassung: Ausgeprägter Knotenkropf bds, (rechts > links) DD Thyreoditis, Tumor eher unwahrscheinlich, da bds auffällige SD. Nasenracheninfekt mit aktivierten Lymphknoten, kein Abszeß.

Sonographie Schilddrüse Kontrolle

Schilddrüsenbiopsie aus der rechten Schilddrüse. Örtliche Betäubung und Sedierung mit 15 mg Midazolam. Das Organ ist sehr derb und man rutscht sehr leicht ab. Aus dem Organ werden mehrere kleine Proben entnommen. Ein echter Gewebszylinder lässt sich nicht gewinnen.

Histologischer Befund

kein repräsentatives SD-Gewebe zu finden , nur Muskel und Fettgewebe

Röntgen - Thorax pa+lat.li.

Keine Voraufnahmen zum Vergleich vorhanden. Regelrecht stehendes Zwerchfell, laterale Sinus frei. Normal großes, regelrecht konfiguriertes Herz. Gefäß- und Bronchialstrukturen unauffällig. Mediastinum und Trachea o. B. BWS nur minimal degeneriert. Zusammenfassung: Unauffälliger kardiopulmonaler Befund, insbesondere kein Anhalt für entzündliche Prozesse oder Tumore.

Abdomen-Sonographie

Leber: Steatosis Grad I: glatte Oberfläche, verdichtet, keine Schallabschwächung, normal verformbar. vergrößert, normale Form, glatte Oberfläche, homogen, echoreich, verdichtet, keine Schallabschwächung, normale Gefäßstrukturen. Gallenblase: Gut beurteilbar, soweit erkennbar orthotop gelegen, unauffällige Wandverhältnisse, intraluminal keine pathologischen Echostrukturen, normale Organgröße. Gallengänge: Gut beurteilbar, kein Nachweis einer intra- oder extrahepatischen Gallenwegserweiterung, kein Steinnachweis, kein Hinweis für intraluminale Raumforderung, DHC max. 5mm messend. Pankreas: Alle Abschnitte eingeschränkt beurteilbar, soweit erkennbar Organ in nur partiell einsehbaren Kopf-Korpusübergang echoreich und schlank, Pankreasgang nicht erweitert darstellbar. Milz: Mittelgradige Milzvergrößerung: normale Lage, mittelgradig vergrößert, homogen. Rechte Niere: Gut beurteilbar, orthotope Lage, normal groß, normale Form, Parenchymsaum altersentsprechend, glatte Organkontur, kein Harnstau, keine Konkremente. Linke Niere: Gut beurteilbar, orthotope Lage, normal groß, normale Form, Parenchymsaum altersentsprechend, glatte Organkontur, kein Harnstau, keine Konkremente. Harnblase: Eingeschränkt beurteilbar, soweit erkennbar orthotop gelegen, unauffällige Wandverhältnisse, intraluminal keine pathologischen Echostrukturen, normale Organgröße. Aorta abdominalis: unauffällig. Vena Cava Inferior: unauffällig. Abdominelle Venen: V. portae mit unauff. Fluss. GIT: keine pathologische Kokarde, sonomorphologisch keine pathologische Wandverdickung erkennbar, normale Peristaltik, keine auslösbare Druckdolenz, v.a. nicht im rechten Unterbauch, keine Ileuszeichen, keine freie Flüssigkeit, gut stuhlgefüllte unauff. Darmschlingen, etwas Meteorismus. Peritoneum / Aszites: unauffällig. Diagnose: Leber: Steatosis Grad I. Leichtgradige Hepatomegalie. Milz: Mittelgradige Milzvergrößerung. keine freie Flüssigkeit. kein intraabdomineller Focus offensichtlich.

CT Hals mit KM i. v.,

arterielle und portalvenöse Phase, Zusammenfassung: Schilddrüsenvergrößerung. Reaktive Lymphadenopathie in den beiden zervikalen Ketten, wie oben beschrieben.

Transösophageale Echokardiografie

Linkes Herzohr Spontaner Echokontrast: Schwacher Spontankontrast im linken Herzohr. Thrombus: nein. Fluss: normal. Mitralklappe Strukturell normale Mitralklappe. Leichtgradige Mitralklappeninsuffizienz. Aortenklappe Strukturell normale Aortenklappe. Keine Hinweise auf Aortenklappenstenose. Keine Aortenklappeninsuffizienz. Linker Ventrikel Normale Größe. Globale systol. Funktion: Normale systolische LV Funktion. Regionale systol. Funktion: Wandbewegung: Normale Kontraktionen in allen Segmenten. Trikuspidalklappe Strukturell normale Trikuspidalklappe. Minimale Trikuspidalinsuffizienz. Pulmonalklappe Strukturell normale Pulmonalklappe. Diagnose Kein Hinweis auf Endokarditis. Eustachische Klappe.

Geschichte der Krankheit

• Erstbeschreibung
  • Holger Mygind: Thyroiditis Acuta Simplex.
    • In: The Journal of Laryngology, Rhinology, and Otology. 9, 1895, S. 181–193, doi:10.1017/S1755146300152771.
• Namensgebung
  • F. de Quervain: Die akute nicht eitrige Thyreoiditis.
    • In: Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie. 1904 (Suppl. 1), S. 165.

Fragen und Anmerkungen

Wie schaut der typische Ultraschallbefund einer Dequervain Thyreoditis aus ?

Siehe dazu folgende Literaturstelle. Allerdings hat sich seitdem die Abbildungsqualität der Geräte noch einmal stark verbessert.

• Clin Radiol. 1990 Jan;41(1):57-9.
  • Ultrasound appearances of de Quervain's thyroiditis.
    • Birchall IW1, Chow CC, Metreweli C.
      • De Quervain's thyroiditis can be readily recognised by ultrasound. The sonographic features and previously unreported signs of two such cases are illustrated. One case had typical multiple hypoechogenic areas in the thyroid parenchyma. The other had multiple small areas giving a spotty appearance not previously reported in de Quervain's. Both patients demonstrated remarkable shrinkage of the gland (to 17.4% and 57% of the original presenting volume). We believe this is a useful diagnostic feature of de Quervain's thyroiditis.
        • PMID: 2404651

Reicht für die Diagnose eine schmerzhafte Sd und ein typischer Sonobefund aus ?

Nein

Wann und wo gibt es noch Riesenzellen in histologischen Befunden ?

• Gibt es irgendwelche Gemeinsamkeit zwischen den "Riesenzellkrankheiten" ?

Literatur

Übersichten Reviews

• Clin Endocrinol Metab. 1979 Mar;8(1):81-95.
  • Subacute (de Quervain's) thyroiditis.
    • Volpé R.
      • PMID:371876

Ultraschallbefund

• Gray-scale and color Doppler sonographic findings in a case of subacute granulomatous thyroiditis mimicking thyroid carcinoma.
  • Zacharia TT, Perumpallichira JJ, Sindhwani V, Chavhan G.
    • J Clin Ultrasound. 2002 Sep;30(7):442-4.
      • PMID: 12210464

• Suspicious sonographic and cytological findings in patients with subacute thyroiditis: Two case reports.
  • Park HK, Kim DW, Lee YJ, Ha TK, Kim DH, Bae SK, Jung SJ.
    • Diagn Cytopathol. 2015 May;43(5):399-402. doi: 10.1002/dc.23230. Epub 2014 Oct 28.

• Localized painful giant-cell thyroiditis without inflammatory signs in a euthyroid patient followed by serial sonography.
  • Mizokami T, Okamura K, Sato K, Hirata T, Yamasaki K, Fujishima M.
    • J Clin Ultrasound. 1998 Jul-Aug;26(6):329-32.
      • PMID: 9641397

• Subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis: grayscale and color Doppler sonographic characteristics.
  • Frates MC, Marqusee E, Benson CB, Alexander EK.
    • J Ultrasound Med. 2013 Mar;32(3):505-11.
      • PMID: 23443191

• Follicular thyroid carcinoma masquerading as subacute thyroiditis. Diagnosis using ultrasonography and radionuclide thyroid angiography.
  • Prakash R, Jayaram G, Singh RP.
    • Australas Radiol. 1991 May;35(2):174-7.

• Subacute Thyroiditis-An Often Overlooked Sonographic Diagnosis: Report of 3 Cases.
  • Lee MY, Lam WW, Wong WY.
    • J Ultrasound Med. 2016 May;35(5):1095-100. doi: 10.7863/ultra.15.05052. Epub 2016 Mar 28.