Innere Medizin kk: durchfall

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Durchfall, unschön für alle Beteiligten

Das Wichtigste

•  Durchfall ist ein sehr häufiges Symptom/Krankheitsbild
• Die wichtigste Unterscheidung des Durchfalls ist
  • bedrohlich/nicht bedrohlich,
  • akut/chronisch,
  • infektiös/nicht infektiös.
• Die wichtigste Therapiemaßnahme ist der Ausgleich des Flüssigkeits- und des Salzmangels.

Definition engl Bezeichnung + Abkürzungen

Definition Diarrhoe:

• Stuhlfrequenz > 3x/Tag und Stuhlkonsistenz breiig bis flüssig vermindert
• oder erhöhter Wassergehalt (>75%)
• oder erhöhtes spezifisches Gewicht
  • 1x breiiger Stuhl ist noch kein Durchfall und bedarf keiner Diagnostik.

Einteilungen

• Akute Diarrhoe: Dauer < 2 Wochen
• Chronische Diarrhoe: > 2 Wochen

• Pathomechanismus
  • sekretorisch
  • exsudativ, entzündlich
    • mit System-/Organbeteiligungen
  • malabsorptiv/malassimilativ
  • osmotisch
  • hypermotil
  • paradox
  • pseudo

• Ätiologie
  • infektiös (Viral, bakteriell, bakterientoxisch, Würmer, Protozoen)
  • nichtinfektiös
    • (chronisch) entzündlich
    • iatrogen/ medikamentös(Laxantien, Antibiotika, Chemotherapie, Sondennahrung)
    • ischämisch
    • malabsorptiv/ malassimilativ (Pankreasinsuffizienz, Chologen, Kurzdarm, bakterielle Fehlbesiedelung)
    • Nahrungsmittelabhängig (Zöliakie, Laktoseintoleranz u.a.)
    • multfaktoriell/stressinduziert (Reizdarmsyndrom)

• Risiko für den Patienten/Schweregrad der Symptome und der Einschränkung im Alltag
  • milde
  • moderat
  • schwer
  • zusätzliche Risikofaktoren durch Patient (Grunderkrankungen, Alter, Vormedikation, etc.)

Ätiologie Ursachen

• infektiöse Diarrhoe ( Viral, bakteriell, bakterientoxisch, Würmer, Protozoen)
  • Viraler ( Winter-) Durchfall
    • Noroviren
    • Rotaviren
    • ferner liefen (Adeno-, Astroviren)
  • Bakterieller ( Sommer-) Durchfall, Bakterien Toxine
    • Staph aureus und Bacillus cereus
    • Campylobacter
    • Salmonellen
    • Clostridium difficile
    • Cholera
    • Yersinia
    • E.coli-Species
    • M. Whipple
  • Protozoen und Amöben
  • Würmer
  • Opportunisten bei Immunsuppression
    • CMV
    • Pilze
    • Mykobakterien
  • Viral seltener/Exoten:
• Hepatitis A

• nichtinfektiöse Diarrhoe
  • CED (chronisch entzündliche Darmerkrankung)
    • Colitis ulcerosa
    • Morbus Crohn
    • Mikroskopische Colitis
  • Medikamentös (Überdosierung, Nebenwirkung)
    • Laxantien-Abusus (z.B bei Anorexie, Bulimie, etc)
    • Antibiotika
    • Chemotherapie
    • Sondennahrung
  • ischämische Colitis
  • malassimilativ
    • Pankreasinsuffizienz
  • malabsorptiv
    • chologen
    • Kurzdarm
    • bakterielle Fehlbesiedelung (Blind-loop-Syndrom)
  • Nahrungsmittelinduziert
    • Zöliakie
    • Laktoseintoleranz
    • Nahrungsmittelallergien
  • multfaktoriell
    • Reizdarmsyndrom
    • Histaminintoleranz
    • eosinophile Colitis

Pathophysiologie

Bei einer Oberfläche von über 30qm, unzähligen Transportproteinen und Ionenkanälen kann der Darm viel Aufnehmen, hat aber auch viel zu verlieren. Aus den Verdauungsorganen kommen täglich etwa 9 Liter Sekret in den Dünndarm, die dieser via osmotischen Gradienten zum Großteil selbst wieder rückresorbiert. Das Colon erhält noch ca 1-2l, wovon es 90-95% resorbiert, bevor das eingedampfte Endprodukt mit etwa 100ml Wasseranteil entsteht.

Es gibt mehrere Möglichkeiten, die Resorptions- und Sekretionsvorgänge des Darms zu beeinflussen, was Ärzte sich mit Laxantien zu Nutze machen, was aber auch die verschiedenen Pathomechanismen bei der Entstehung von Durchfall erklärt:

• malabsorptiv/malassimilativ/osmotisch
  • Mechanismus: Stoffe, die normalerweise aufgenommen werden, befinden sich fälschlicherweise im Darmlumen und ziehen Wasser nach (Gradient hat sich verändert)
  • Beispiel: nach OPs (resorbierender Teil fehlt) Laktoseintoleranz (Milchzucker osmotisch wirksam und ist Futter für Bakterien → Gase und osmotisch wirksame Abbauprodukte, osmotische Laxantien (Lactulose); chologen: Gallensäuren werden nicht im Terminalen Ileum resorbiert → ziehen Wasser
• hypermotil
  • Mechanismus: Nahrung und Verdauungssaft haben keine Zeit, resorbiert zu werden (Colon ist überfordert)
  • Beispiel: Hyperthyreose, diabetisch autonome Enteropathie, Prokinetika
• sekretorisch
  • Mechanismus: Toxine/Liganden von Mikroorganismen u.a. aktivieren die Sekretion/ Hemmen die Resorption von Wasser oder Ionen
  • Beispiel: Toxine von Staph. Aureus, Bacillus cereus, Cholera, ETEC, Darmpathogene Viren, Laxantien (Na-Picosulfat)
• Exsudativ/entzündlich
  • Mechanismus:Toxine/Liganden von Mikroorganismen oder Autoimmune Antikörper u.a. führen zu Zelllyse, Wunden, Ulcera, Schwellung, Barrierestörung --> Leukos (bei bakterieller Infektion: Granuzlozyten) im Stuhl
  • Beispiel: Campylobacter, enter. Salmonellen, Shigellen, Protozoen; CEDs
• Exsudativ/entzündl mit Systemreaktion
  • Mechanismus: siehe oben plus Erreger/Teile im Blut lösen Fieber aus oder greifen weitere Zielstrukturen an --> Leukos (bei bakterieller Infektion: Makrophagen) in der Mukosa
  • Beispiel: HUS (Mikroangiopathie → Hämolyse, ANV, Verbrauch v. Thrombozyten) Typhus (ZNS-Beteiligung)
• paradox
  • Mechanismus: Durchfall im Wechsel mit Obstipation prästenotisch Verflüssigung durch Bakterien
  • Beispiel: stenosierendes Coloncarzinom
• Inkontinenz
  • Mechanismus: Verwechslung mit Durchfall da fehlende Kontrolle und Verflüssigung im Rektum unklar)

Mikrobiologie Erregerübersicht

Viren

• Rota-Viren:
  • Übertragung: fäkal-orale Übertragung
  • Impfung/Immunologie: große Variabilität in Genom --> keine Dauerhafte Immunität (attenuierte Lebend-Impfung schützt vor Erkrankung im Säuglingsalter, da hier Komplikationen wie Invagination gefürchtet); im Alter zweiter Gipfel, häufig nosokomial
  • Pathogenese: Replikation in Dünndarmzellen --> Zerstörung
  • Symptome: Brechdurchfall oder reine Diarrhö, evtl Fieber
  • Hygiene:
  • spezielle Komplikationen: Invagination
  • Meldepflicht bei Häufung
• Noro-Viren:
  • Übertragung: sehr kleine Infektionsdosis, Kontagiosität sehr hoch, Mensch zu Mensch/Zoonose fäkal-orale Übertragung, oral mit Tröpfchen bei Erbrechen/Husten, auch über kontaminierte Gegenstände, Wasser (Speisen, Getränke/Leitungswasser). Sehr stabil! (übersteht Temperaturen von −20 bis +60 °C, noch nach 12 Tagen außerahlb des Wirts). Häufig nosokomial (Krankenhäuser,Alten- und Pflegeheime,Kindergärten,-tagesstätten)
  • Impfung/Immunologie: große Variabilität in Genom --> keine dauerhafte Immunität (die nächste Saison eventuell), unempfindliche Personen bekannt
  • Pathogenese: Replikation in Dünndarmzellen --> Zerstörung, Erbechen, Durchfall, Fieber;
  • Symptome: perakuter Brechdurchfall oder reine Diarrhö oder reines Erbrechen (kurz und heftig), ausgeprägtes Krankheitsgefühl (Bauchschmerzen, Übelkeit, Kopf- und Muskelschmerzen)
  • Komplikationen: Tod durch Exsikkose bei Alten Patienten möglich aber selten
  • Hygiene: Einzel- oder Kohortenisolation, viruziedes Ddesinfektionsmittel, ggf FFP3-Mundschutzmasken,CAVE nach Abklingen der Symptome noch Ausscheidung (Maximum nach ca 4 Tagen), auch symptomlose Infizierte (Nachweis noch bis zu 4 Wochen nach Infektion im Stuhl), Seifen & Handtücher nicht gemeinsam benutzen (gegen übliche Seifen und haushaltsübliche Desinfektionsmittel resistent), Händewaschen hilft aber, evtl plus Zitronensäure
  • Meldepflicht bei Häufung/Kompliaktionen

Bakterien

• Campylobacter jejuni/coli
  • Vorkommen: Haustiere (v.a. Geflügel und andere Nutztiere, aber auch Hunde und Katzen), Rohmilch (Wasser, Erdboden, sehr umweltresistent), weltweit häufigster bakterieller Enteritiserreger
  • Infektion: << Infektionsdosis unter schlechten Hygieneverhältnissen (Camps)
  • Pathogenese: Epithelinvasion, Escape aus Phagosom --> Zell-Zell-Ausbreitung, Neben Enterotoxin noch Shigatoxin --> hemmt Proteinsynthese in vielen Epithelien (Darm, Niere, Gefäß), vgl EHEC
  • Symptome: Brechdurchfall oder reine Diarrhö, evtl Fieber, Streuung möglich (v.a. bei Immunsuppression)
  • Komplikationen: Perforation, Mikroangiopathie und HUS durch Shigatoxin
  • Folgeerkrankung: Reiter-syndrom
  • spezielle Therapie: Antibiose immer bei Nachweis, Gyrasehemmer
  • Meldepflicht
• Yersinia spp.
  • Vorkommen: Darm von Säugetieren --> verunreinigets Wasser/ Lebensmittel, überlebt auch bei 25°C (Anreicherung im Kühlschrank)
  • Pathogenese: Epithelinvasion v.a. in Peyerplaques (v.a. Ileum), Schutz vor Makrophagen
  • Symptome: dünnbreiiger Durchfall, mesenteriale Lyphadenitis, Ileitits-Terminalis --> Schmerzen im rechten Unterbauch (Pseudoappendicitis), Pseudotuberkulose
  • Komplikationen/Folgeerkrankung: reaktive Arthtritis, Eryhema nodosum
  • spezielle Therapie: idR nicht erforderlich
  • Meldepflicht
• Shigella spp./bakterielle Ruhr
  • Vorkommen: Menschlicher Darm, asymptomatische Carrier --> verunreinigets Wasser/ Lebensmittel
  • Infektion: v.a. in tropischen Ländern/ unter schlechten Hygieneverhältnissen (Camps)
  • Pathogenese: Epithelinvasion, Escape aus Phagosom --> Zell-Zell-Ausbreitung, Neben Enterotoxin noch Shigatoxin --> hemmt Proteinsynthese in vielen Epithelien (Darm, Niere, Gefäß), vgl EHEC
  • Symptome: Colitis mit blutiger, schleimige Diarrhö DD Amöbenruhr, Schleimhaut-Ulcera im Darm, Tenesmen, Fieber. Bei guten AZ Spontanheilung möglich
  • Komplikationen: Perforation, Mikroangiopathie und HUS durch Shigatoxin
  • Folgeerkrankung: Reiter-Syndrom
  • spezielle Therapie: Antibiose immer bei Nachweis, Gyrasehemmer
  • Meldepflicht Verdacht, Krankheit, Tod
• enteritische Salmonellen
  • Vorkommen: tierische rohe Nahrungsmittel, Tierkontakte (v.a. Hühnervögel)
  • Infektion: hohe Dosis nötig, v.a. im Sommer, IKZ: stunden bis Tage, Risikofaktor: Antazida
  • Pathogenese: lokale Invasion der Dünndarmzellen, kann Makrophagen umgehen, sekundäre Keimvermehrung, Enterotoxin --> Durchfall
  • Symptome: Brechdurchfall oder reine Diarrhö, evtl Fieber, Streuung möglich (< 20% der Fälle, v.a. bei Immunsuppression)
  • spezielle Therapie: Antibiose bei Nachweis nur bei Neugeborenen, Immunsupprimierten, Alten und Streuung
  • Meldepflicht der nachgewiesenen Erkrankung
  • Komplikationen: Dauerausscheidung (nach 10 Wochen noch im Stuhl nachweisbar) möglich
• typhöse Salmonellen (S. typhi, S. paratyphi)
  • Vorkommen: Menschen (Erkrankte bzw. Dauerausscheider), kontaminierte tierische Nahrungsmittel (gedüngtes Obst, Gemüse, oder auch Muscheln und Austern)
  • Infektion: geringe Dosis nötig, IKZ: 10-14d, v.a. unter schlechten Hygieneverhältnissen ((0% importierte Fälle)
  • Pathogenese: Invasion der Dünndarmzellen --> Lymphe --> primäre asymptomatische Bakteriämie --> Leber, Milz, Knochemark --> Sepsis (Absiedlung in Lunge, Niere, Haut, ZNS, Darm, Gallenblase --> Itis)--> sekundär in Darmwand (Peyer-Plaques mit Ulcera) --> Durchfall
  • Symptome: 3 Stadien:
    • Woche 1 incrementi (Generalisation): Kopfhschmerzen, Angina, Bronchitis, Übelkeit, Fieberanstieg, Splenomegalie,Obstipation
    • Woche 2-3 acmes (Organmanifestation): Kontinua-Fieber, Apathie/Delir (Enzephalitis), Roseolen an der Haut, relative Bradykardie,Myokarditis,Leukopenie, Typhome (im Darm, Leber, Niere, ZNS), Erbsbreiartiger Durchfall
    • Woche 4 decrementi: intestinale Hämorrhagie, evtl Perforation und Peritonitis
    • ab Woche 5 Abnehmen der Beschwerden
  • spezielle Therapie: immer Antibiose Gyrasehemmer (Ciprofloxacin), auch Cotrimoxazol/Chloramphenicol
  • Meldepflicht der nachgewiesenen Erkrankung
  • Impfung: nur bei "luxusarmen" Reiseplänen wie Backpacking, Totimpfstoff (Schutz ca drei Jahre), attenutierter Lebendimpfstoff (oral) an Tag 0-2-4
  • Komplikationen: 1-2% letal, 5% Dauerausscheidung über 3 Monate, 1% > 1 jahr (Reservior Galleblase)
• Ecoli-Spezies

Alle Formen sind selbstlimitierend, teilweise mit aber schweren Komplikationen. Antibiose nur bei Bakteriämie in Blutkultur (zB bei EIEC)

• • ETEC= Entertoxisch: typische Reisediarrhö bei Touristen, wässrig,
  • EPEC= (Säuglings)pathogene: Bildung von Becherförmigen Sockeln an Zellwänden/Zerstöung der Mikrovilli --> Resorptionsstörung (nicht Zytotoxisch)--> breig-wäßrige Diarrhö, kein Blut
  • EHEC= Enterohämorhagische/ Shigatoxin-Produzierende Ecoli
    • Vorkommen: Wiederkäuer (Rinder), weltweit, Übertragung kontaminierte Lebensmittel, Milch und Fleisch roh, Rindfleisch, Mensch zu Mensch (Altersgipfel <5J), sehr geringe Infektionsdosis
    • Pathogenese: siehe EPEC + Entertoxin, injiziert seinen eigenen Rezeptor, Enterohämolysine, Zytotoxine, Serinprotease --> Invasion + Shigatoxin (aus Bakteriophage) --> hemmt Proteinsynthese in vielen Epithelien (Darm, Niere, Gefäß), Komplementaktivierung DD Shigellen
    • Symptome: IKZ 2-5d, bei Erwachsenen oft asymptomatisch, Colitis (80% wässrig, 20% blutig)
    • Meldepflicht bei HUS, Isolation von Gemeinschaftseinrichtung bis 3x negative Stühle
    • Komplikationen: Mikroangiopathie mit HUS (5-15%), Spätschäden: chronische Niereninsuffizienz, Hypertonie
  • EAggEC= Enteroaggreative: aktivieren die Schleimproduktion, akut/chronsich rezidivierend schleimig/wässrige Diarrhö, evtl Fiever, selten Erbrechen
  • EIEC= Enteroinvasive: v.a. Reiserückkehrer, Colitis mit wässrigem oder blutig/schleimigem Durchfall(durch Invasion Ulcera), Fieber, DD Shigellen
• Vibrio cholerae
  • Vorkommen: Mensch, kontaminiertes Wasser als Infektionsquelle, nur 3 Serotypen
  • Pathogenese: AB-Toxin (aus Bakteriophage) nur in 3 Serotypen: aktiviert Adenylatcyclase in Darmzelle --> Sekretorischer Durchfall (keine Zytotoxizität)
  • Symptome: sekretorische Diarrhö massiv (Reiswasserstuhl bis 25l/d)
  • spezielle Therapie: großzügiger Flüssigkeitsersatz (ggf Antibiose/ Ciprofloxacin)
  • Meldepflicht der nachgewiesenen Erkrankung
  • Komplikationen: Dauerausscheidung (nach 10 Wochen noch im Stuhl nachweisbar) möglich
  • Impfung:nur bei "luxusarmen" Reiseplänen wie Backpacking/Prakitkum mit geplantem Kontakt zu Kranken (Totimpfstoff)

Symptome und Klinik

Durchfall ist definiert als >3mal pro Tag ungeformten Stuhlgang oder erhöhter Wassergehalt oder erhöhtes Gewicht (letzter Punkt wird selten quantifiziert). Für die Patienten wichtig einmal pro Tag flüssiger Stuhlgang ist kein Durchfall. Hilfreich ist dabei die Bristol-Stuhlformen-Skala. Je nach Genese ist die Art der Begleit-Symptome und die Beschaffenheit der Durchfälle sehr variabel (deswegen ist diese Auflistung stark vereinfacht)

• akuter Durchfall
  • sekretorisch heißt explosionsartig viel wässriger Stuhlgang, evtl plus Übelkeit, Erbrechen, Blähungen. Krämpfen
  • exsudativ-entzündliche Durchfälle gehen mit Blut-, Schleim- oder Eiterbeimengung einher, sind meist sehr schmerzhaft und manchmal mit Fieber und oder schweren Allgemeinsymptomen verbunden
  • osmotische Durchfälle sind oft auch mit Blähungen, Bauchschmerzen und manchmal mit großen Volumina verbunden, bei der Laktoseintoleranz haben die Patienten vor allem Blähungen und Schmerzen, bei Pankreasinsuffizienz und Zöliakie übelriechende fettige Durchfälle
  • bei hypermobilen Durchfällen oder dem Reizdarm ist das Stuhlvolumen eventuell nicht verändert,

Generell sind die Folgen von (akuten) Durchfällen ein

• Verlust von Wasser ( → Hypovolämie mit evtl niedrigem Blutdruck, schnellerem Puls und Atmung, Schwäche, Müdigkeit, verminderte Nierenperfusion → ggf ANV)
• und Elektrolyten (vor allem Kalium, was in schweren Fällen zu Reizleitungsstörungen am Herzen mit Rhythmusstörungen (ventrikuäre Extrasystolen bis Kammerflimmern)
• Basen (Bikarbonat). Letzterer wird meist

Kommt noch Erbrechen hinzu, geht nochmal mehr Volumen und Kalium verloren, aber auch H+-Ionen, was die BGA wieder auf Normal-Ph ausgleichen kann. Bei akuten Diarrhöen sind diese Effekte sehr viel stärker ausgeprägt, da keine Anpassung an die Verluste stattfinden kann. Gerade Säuglinge und Kleinkinder sowie ältere Menschen haben eine geringe Toleranz für Flüssigkeitsverluste.

Bei chronischen Durchfällen stehen unbehandelt die psychische Belastung durch die häufigen Durchfälle und oder Schmerzen, mit Einschränkungen im Alltag , weit oben. Zudem können ungewollter Gewichtsverlust, Mangelerscheinungen von nichtresorbierten Stoffen (fettlösliche Vitamine, B12 uvm) hinzu kommen.

Diagnostik

Anamnesefragen

Was will man wissen? Bei (akutem) Durchfall als sehr häufigem Vorstellungsgrund muss man als Arzt mit begrenzter Zeit etwas priorisieren, deswegen interessiert uns: Wie gefährdet ist der Patient, eine schwere Dehydratation oder Komplikation zu erleiden? Welche und Wieviel Diagnostik ist sinnvoll? Deswegen braucht man eine gründliche und zielgerichtete Anamnese, welche beim

• akuten Durchfall beinhalten sollte:

aktuelle Anamnese:                                        
wie/wann Beginn	
wie lange schon	 
Nahrung (Kantine, auswärts) 	 
Einschränkung	         
genaue Symptome 	               
bisherige Therapie					

Stuhl-Anamnese
Wie oft/d
Konsistenz
Blut/Schleimig/ Eitrig/ mit Shleimhautfetzen 
Schmerzen	

vegetative Anamnese
Übelkeit Erbrechen
Fieber, Nachtschweiß
Miktion verändert?		

Umfeld/Sozial-Anamnese
weitere Betroffene    
kürzlich Reise (Tropen/schlechte Hygieneverhälntisse)	
Beruf (Ursache?/Verbreitungsgefahr?)
Unterbringung(Heim, Kita, Kindergarten)
Pflegebedarf/ häusliche Versorgung

Dauer-Anamnese
Allergien
GrundErkrankungen, Devices(AP, Katheter)
Medis, speziell: Antibiose (aktuell oder in letzten 2-3 Wo)
Vor-Operationen
Alter 

• beim chronischen Durchfall hat man meistens etwas mehr Zeit, dabei ist zusätzlich zu obigen Infos interessant

aktuelle Anamnese                          
wie lange dauert Durchfall jeweils     
bekannte Auslöser
Auftreten auch nachts
 
vegetative Anamnese
B-Symptome v.a. genau Gweichtsverlust quantifizieren (kg in x Monaten, am besten in 3/ 6 Monaten angeben lassen)

Dauer-Anamnese:
welche Diagnostik (coloskopie, Blutuntersuchungen, Bildgebung, OP) ist bereits wann erfolgt und mit welchem Befund
       

Körperliche Untersuchung

Zur Klassifizierung des Risikos des Patienten mit akutem Durchfall ist eine komplette KU sinnvoll, Hauptaugenmerk liegt allerdings auf:

• immer zuerst Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Temp, Atemfrequenz)
• Abdomen (Darmgeräusche, Schmerzen, Resistenzen, Blähung, Effloreszenzen? Narben von Vor-Ops?), Gallenbett schmerzhaft? Milz vergrößert?
• Nierenlager frei? Ödeme? Zeichen eines ANV?
• Hydratations-Grad (Zunge/ Schleimhäute, Hautfalten sind eher ungenau) → Patient fragen wie oft er wieviel erbricht/aufs Klo muss und wieviel er trinkt
• Neurologie auffällig? Patient wach und orientiert?
• Herz-Lunge (einmal draufhören ob alles ok ist)
• bei Anamnestischem Blut im Stuhl sollte eine DRU erfolgen: Ist das Blut hier nachweisbar? Hämorrhoiden? Fissuren? Karzinom? Verminderter Tonus?

→ Schlussfolgerung:

• milde – moderate oder schwere Symptomatik und Beeinträchtigung,
• geringes – hohes Risiko für Komplikationen wie Exsikkose/ Elektrolytstörungen/ ANV/ reaktive Cholezystitis/ akutes Abdomen/ Sepsis/
• → stationäre Aufnahme ja/ nein

Beim chronischen Durchfall sind zusätzlich wichtig:

• Gewicht und Größe (v.a. bei Kindern → Perzentilensprung?)

Basis-Diagnostik bei aus KU/ Anamnese detektierten Risikopatienten für kompliziert Verlaufende Gastroenteritis

• Innere Labor (Nierenwerte-Elyte-Bbild-CRP-Leberwerte-Lipase-Cholestasewerte-Eiweiß-Albumin-TSH)
• Ustatus
• EKG
• Stuhl auf pathogene Keime
• Sono Abdomen
• Bei heftigen Erbrechen/ schlechter Sättigung/ zur Kaliumkontrolle/ bei v.a. ANV → BGA

Stuhluntersuchung

• (ohne Auslandsaufenthalt) in Abhängigkeit von Anamnese und Wahrscheinlichkeit.
  • Stuhl auf Salmonellen, Campylobacter, Yersinien, Clostridium difficile-Toxin und/oder Noro-/Rotaviren.
  • Bei längerem Krankenhausaufenthalt („3 Tage“) lediglich Clostridium difficile-Toxin und bei Häufung Norovirus-Antigen
• bei Verdacht auf Ecoli-Stämme/ Cholera /Typhus/ Protozoen→ gesonderte Anforderung

Allgemeinaspekte der Stuhldiagnostik:

• Präanalytik:
  • Proben sofort ins Labor (generell <2h, bei Clostridium < 1h)
  • Abnahme in Frühphase der Erkrankung
  • wenn möglich 3 Proben (höhere Trefferquote)
• speziellere Nachweise werden oft an gtößere Labore versandt → wenn gleich morgens der Stuhl im Labor ist, kann der am gelichen Tag noch weggeschickt und ggf untersucht werden, dann ist innerhalb von 24 Stunden ein Ergebnis der Norovirus-PCR vorhanden!
• Clostridium difficile-Toxin A/B ist instabil (zerfällt nach einer Stunde) und sofort ins Labor bringen ( nicht aus der Windel kratzen oder über das Wochenende lagern (flasch-negative Ergebnisse).

Differenzierung der Erregerwahrscheinlichkeit bei infektiöser Diarrhoe und Hygiene-Management

• Wässrig, Übelkeit und Erbrechen, mäßige Schmerzen und schnelle Selbstlimitierung (+/- assoziierbar mit kurz vorher erfolgter Nahrungsaufnahme), selten Fieber, gelegentlich mehrere Leute betroffen
  • Toxininduzierte Gastroenteritis (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, etc.):

→ keine extensive Isolierung (nur bis Symptome vorbei)

• Wässrig, Übelkeit +/- Erbrechen, zum Teil starke Bauchkrämpfe, Fieber möglich, November bis Februar/März, hochansteckend auch aerogen (bei Erbrechen besonders)
  • Virale Erkrankung (Noroviren, Rotaviren, Adenoviren, etc.)

→ Isolierung/ verstärkte Hände und Umfeld-Hygiene mit Viruzidem Desinfektionsmittel bis mindestens 48h nach Sistieren der Symptome

• Wässriger aber auch blutig schleimiger Durchfall mit teilweise sehr starken Bauchschmerzen und Fieber, weitere Allgemeinsymptome (Grippeähnlich)
  • Invasive Bakterien
    • Clostridium difficile → nach Antibiosen/ Rezidiv
    • Salmonellen, Campylobacter (häufig im Sommer)

→ Isolierung bis Mibi-Nachweis, danach in Abhängigkeit des Ergebnisses evtl länger als nach Sistieren der Symptome

• Durchfälle mit Reiseanamnese
  • Hepatitis A
  • Cholera

→ Isolierung bis Mibi-Nachweis, danach in Abhängigkeit des Ergebnisses evtl länger als nach Sistieren der Symptome

• Blutig schleimiger Durchfall (Himbeergelee-Auflagerung)
  • Protozoen (Amöben/ Giardia)

spezielle Zusatzdiagnostik je nach Krankheitsbild

• Sigmoidoskopie: Bei dringendem Verdacht auf (Clostridien-assoziierter) Pseudomembranöser Colitis (geht auch bei nicht abgeführten Patienten → Klysma)
• Gastro- und Coloskopie wenn Persistenz der Durchfälle/ chronischen Durchfällen

Therapie

Die spezifischen Therapien der anderen Durchfall-Ursachen, bitte im jeweiligen Kapitel nachlesen.

akute (infektiöse) Gastroenteritis

ambulant

• Vermehrte Salz und Flüssigkeitsaufnahme empfehlen, bei jugendlichen und gesunden Erwachsenen mit gesüßtem Tee und Brühe, bei Alten und Kleinkindern lieber orale Rehydratationslösung aus der Apotheke, mindestens 2 Liter Flüssigkeitsaufnahme/ Tag
• Hygiene-Maßnahmen erklären (getrenntes Klo und/ oder strenge Hände und Toilettenhygiene)
• Schmerz-/Krampflösende Medikamente (Metamizol, Butylscopolamin), ggf Antiemetika (Vomex) p.o.
• Eubiol o.ä.
• schonender Kostaufbau ( geriebener Apfel/ Banane/ Zwieback/ Suppen/ Salzstangen/ dunkle Schokolade usw)
• Merkblatt über Durchfall/ Dr. Google empfehlen (siehe Links)
• Imodium  Loperamid Kapseln oral /
• Tiorfan  racecadotril nur bei rein sekretorischer Diarrhö und auch nur wenn notwendig (wenn Reise zwingend erforderlich/ bei großer Symptomlast) → sonst bleibt das Toxin/Virus etc an länger an Bord.

stationär

• 1 - 2 L Tutofusin iv / Tag
• Antiemetika (MCP/ Vomex) /Analgetika/Antipyretika (Metamizol, Paracetamol)
• Kostaufbau in Abhängigkeit davon, was Patient will (Übelkeit → kein Essen), wenn > 24-48h gar keine orale Aufnahme möglich ist → Glucose 5% i.v dazugeben
• Elektrolytstörungen ausgleichen (Kalium Brause bei leichtem Mangel (>3,0), i.v. 20mmol auf 500ml Sterofundin/Jono oder 40mmol auf 1000ml bei schwererem Mangel

→ CAVE: langsam tropfen lassen, zeitnah kontrollieren

• UND last but not least: Isolation bis klar ist welcher/ob ein Erreger verantwortlich ist

Durchfallmedikamente

Hygiene

• Virale Erreger sind hochvirulent, teils kleinste Mengen sind ansteckend (auch z.B. durch Türgriffe!).
• Clostridien werden auch als Sporen ausgeschieden, somit für die Desinfektionsmittel nicht zugänglich. Mechanische Reinigung (Hände waschen besonders wichtig) und Händedesinfektion.

• Händehygiene, persönliche Schutzausrüstung, adäquate Reinigung, Desinfektion der Patientenumgebung.
• Mundschutz zusätzlich wichtig bei Verdacht auf aerogene Ausbreitung,
  • hier insbesondere bei Erbrechen bei Noroviren (kurze Strecke),
  • nicht bei bakteriellen Infekten einschliesslich Clostridien.

Isolierung

Eine Stuhlprobe allein ist nicht automatisch eine Indikation zur Isolierung (mit Arzt absprechen).

• Räumliche Isolierung:
  • Sinnvoll bei Diarrhoe und Erbrechen oder starker Diarrhoe.
  • Wichtig bei unkooperativen Patienten, Kindern und starker Diarrhoe
    • (nicht bei einmaligem breiigen Stuhlgang).

Bei Indikation zur räumlichen Isolation sollten die Patientin auf einer Station zusammengefasst werden. Evt Kohortenisolation, aber nicht bei Verdachtsfällen.

Verlauf und Prognose

Der akute gastroenteritische Durchfall ist fast immer selbstlimitierend, kann aber wie oben beschrieben durchaus bedrohliche Folgen haben.

• eher benigne aber mögliche Begleiterscheinungen
  • akute Urtikaria
  • reaktive Arthritiden

Komplikationen des akuten Durchfalls

• schwere Exsikkose, prärenales ANV
• Hypotonie, Dysregulation, Sturz
• Hypokaliämie, Herzrhythmusstörungen
• akutes Abdomen/ Ileus/ Perforation

Speziell:

• HUS bei EHEC (u.a.)
• Pseudoappendizitis/ Invagination bei Yersinien

Standardarztbrief

• (Gastro)enteritis
  • sekretorisch

Bei Aufnahme zeigten sich eine deutlich Hypokaliämie/ eine Erhöhung der Entzündungswerte/ Es liegt eine rein sekretorische Diarrhö vor. Klinisch lag bereits eine deutlich Exsikkose bei starkem Erbrechen vor. Fieber bestand nicht. Ein Auslandsaufenthalt, verdächtige rohe Nahrungsmittel sowie Erkrankungen im näheren Umfeld liegen nicht vor. Unter Rehydratationstherapie, Kaliumsubstitution sowie Analgesie und antiemetischer Therapie besserte sich der Zustand, sodass ein schonender Kostaufbau erfolgen konnte. In den Stuhlproben ließ sich XX nachweisen. Hieraus ergibt sich eine Meldepflicht bei Beruf in Lebensmittelbranche/ kein Handlungsbedarf. Bei deutlicher klinischer Besserung können wir den Patienten entlassen. Empfehlung: eine verstärkte Händehygiene mit Seife/ virostatische Desinfektionsmittel und am besten getrennte Toilettenbenutzung in nächster Zeit.

• (Gastro)enteritis
  • inflammatorisch

Bei Aufnahme zeigten sich eine deutlich Hypokaliämie/ eine Erhöhung der Entzündungswerte bei blutigen schleimigen Durchfällen mit Tenesmen. Klinisch lag zudem eine deutlich Exsikkose bei gleichzeitigem starkem Ebrechen vor. Fieber bestand nicht/bei Fieber > 39°C nahmen wir Blutkulturen ab. (kein Keimnachweis) Ein Auslandsaufenthalt, verdächtige rohe Nahrungsmittel sowie Erkrankungen im näheren Umfeld liegen nicht vor. Unter Rehydratationstherapie, Kaliumsubstitution sowie Analgesie und antiemetischer Therapie besserte sich der Zustand, sodass ein schonender Kostaufbau erfolgen konnte. In den Stuhl-Proben ließ sich XX nachweisen, hieraus ergibt sich eine Meldepflicht bei Beruf in der Lebensmittelbranche/ kein Handlungsbedarf. Bei deutlicher klinischer Besserung können wir den Patienten entlassen. Empfehlung: eine verstärkte Händehygiene mit Seife/virostatische Desinfektionsmittel und am besten getrennte Toilettenbenutzung in nächster Zeit.

Fälle

Viele Fälle: Norovirus legt Krankenhaus lahm

Im Krankenhaus Maria-Hilf in Bergheim wurden die Patienten und die Mitarbeiter so sehr vom Norovirus befallen, daß das Krankenhaus vorübergehend keine Patienten mehr aufnehmen konnte. Siehe http://www.ksta.de/html/artikel/1330512438024.shtml

Tausende Kinder in mehreren Bundesländern erkranken an Gastroenteritis nach Schulessen

Siehe http://www.bild.de/regional/berlin/berlin/virus-in-schul-essen-26441494.bild.html Siehe auch http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/brechdurchfall-welle-erdbeerkompott-soll-hauptquelle-gewesen-sein-a-859784.html Für die Erkrankungen verantwortlich sind wahrscheinlich mit Noroviren verseuchte tiefgefrorene chinesische Erdbeeren. die Viren sind wohl bei der Herstellung der Erdbeeren und nicht während der Verarbeitung in Deutschland in das Essen geraten. Es waren rund 11 000 Kinder und Erwachsene in Kindergärten und Schulen erkrankt. Siehe: http://www.focus.de/panorama/welt/noroviren-in-erdbeeren-kantinenlieferant-sodexo-schuldlos-an-brechdurchfall-epidemie_aid_845738.html

2 Krankenhäuser in Schweslig Holstein wurden wegen Norovirusfällen gesperrt

• http://www.heilpraxisnet.de/naturheilpraxis/norovirus-in-luebecker-sana-kliniken-9016431.php

Fall 4

Junge Frau mit 3tägigem Durchfall.

Geschichte der Krankheit

Choleraepidemie in Hamburg 1892

siehe http://www.spiegel.de/spiegelgeschichte/cholera-in-hamburg-1892-robert-koch-bekaempft-seuche-a-902530.html

Fragen,Anmerkungen

Wann muß ein Patient im KH aufgenommen werden ?

• Diarrhoe mit Erbrechen,
• Kreislaufinstabilität,
  • 1000 ml Tutofusin laufen lassen , und schauen ob er noch kreislaufinstabil bleibt
• Unfähigkeit der oralen Rehydratation,
• nicht gewährleistete häusliche Versorgung,
• hohes Fieber > 39
• hohe Entzündungswerte zb CRP > 10
• Zeichen der (prärenalen) Niereninsuffizienz.
• Komorbidität
  • Diabetes mellitus
• Sono Abdomen ist hilfreich bei der Frage aufnahme ja nein
  • Ileus ? , Aszites? Darmwandverdickung ?

Wann braucht der Patient ein Antibiotikum und welches ?

• bei Va Clostridium difficile Infektion
• bei schwerer Allgemeinreaktion mit hohem Fieber und hohen Entzündungswerten.

Therapie in der Notaufnahme und wieder nach hause schicken

• Laborwerte abnehmen und prüfen
• 500 oder 1000 ml Tutofusin iv
• Imodium Kapsel oral
• Merkblatt Durchfall mitgeben
• Vermehrte Salz und Flüssigkeitsaufnahme empfehlen

Wann kann ein Patient wieder nach Hause ?

• Kein Erbrechen mehr
• Kann ausreichend trinken und Salz aufnehmen
• Fieber < 38
• CRP < 10

Literatur

 Racecadotril

• Cezard JP et al: Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology. 2001 Mar;120(4):799-805.

• Salazar-Lindo et al: Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N Engl J Med. 2000 Aug 17;343(7):463-7.

• Turck D et al: Comparison of racecadotril and loperamide in children with acute diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 1999 Dec;13 Suppl 6:27-32.

Links

allgemeine Tipps und Infos:

• https://www.gesundheitsinformation.de/durchfall-bei-magen-darm-infektionen.2703.de.html
• https://www.onmeda.de/symptome/durchfall.html