Innere Medizin kk: pavk

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normale Durchblutung verglichen mit reduzierter Durchblutung

Das Wichtigste

• Die chronische  pAVK, die Durchblutungsstörung an den Beinen, ist eine häufige Erkrankung der peripheren Arterien.
• pAVK ist eine Abkürzung und bedeutet periphere arterielle Verschlußkrankheit.
• Die Bezeichnung Schaufensterkrankheit hebt auf ein typisches Symptom der Krankheit ab.
• Hauptrisikofaktoren sind der Lebensstil, das Alter und genetische Faktoren.
• Unbehandelt kommt es zu eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität für den Patienten.
• Bei häufig beratungsresistenten Patienten ist die Therapie allerdings oft langwierig und frustran.
• Nach aktuellen Studien sind PAVK-Patienten immer noch unterbehandelt.
• Die wichtigsten Therapiemaßnahmen sind:
  • Beseitigung der behandelbaren Risikofaktoren
  • Tabletten zur Reduktion der Blutgerinnung, des Cholesterins, des Blutdruckes und des Blutzuckers.
  • Stents, Dilatationen und Rekanalisationen durch den Radiologen.
  • Gefäßchirurgische Eingriffe wie Bypässe, Atherektomien und Amputationen.

• die akute  pAVK, also der akute Verschluss einer Extremität, ist ein Notfall und meist embolischer Genese
• Symptome sind die 6 P: Paleness, Pain, Pulseless, Paralyse, Prostration (schock), Parästhesien

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

I73.9    Periphere Gefäßkrankheit, nicht näher bezeichnet
         Periphere Arterielle Verschlusskrankheit (pavk)

Einteilungen

• asymptomatisch - symptomatisch
• Becken- Oberschenkeltyp (Nikotintyp) -- Unterschenkeltyp ( Diabetestyp )
• akut - chronisch
• Stadium 1,2a,2b, 3,4

Ätiologie Ursachen

Die PAVK entsteht fast immer auf dem Boden einer Arteriosklerose, wobei die genaue Pathogenese noch nicht sicher ist, aber mehrere Erklärungsmodelle und klare Risikofaktoren für deren Entstehung existieren. Siehe dazu Arteriosklerose.

Epidemiologie Statistik Kosten

Die PAVK ist häufig. Sie ist bei Männern rund viermal häufiger als bei Frauen. Die Prävalenz liegt in der Allgemeinbevölkerung durchschnittlich bei 3–10 %, bei den über 70-jährigen allerdings steigt sie auf 15-20% an, bei den über 80jährigen auf 30%. Weltweit und in Deutschland ist die Prävalenz der PAVK steigend, besonders die schweren Fälle (Fontaine IV) sowie die gleichzeitige Erkrankung an Diabetes nehmen immer weiter zu. Allerdings wird die Erkrankung nur in einem Drittel der Fälle symptomatisch, rund zwei Drittel der Betroffenen befinden sich noch in Stadium I der Erkrankung und werden deswegen nicht als gefährdet erkannt.

Risikofaktoren

Diese entsprechen den kardiovaskulären (siehe KHK, insbesondere

• Nikotinabusus ( 7,5-fach höheres Risiko, an einer PAVK zu erkranken, im Vergleich zu Nichtrauchern tritt die PAVK bis zu 10 Jahre früher auf)
• Diabetes mellitus
• arterielle Hypertonie
• Hyperlipidämie

Jeder einzelne Risikofaktor kann die Durchblutung in den Gliedmaßen verschlechtern, besonders kritisch ist dementsprechend die Kombination. Eine familiäre Veranlagung gilt ebenfalls als eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung von Durchblutungsstörungen.

Symptome

reduzierte Gehstrecke Claudication intermittens

Erste unspezifische Anzeichen für eine pAVK können ständig kalte Beine und Füße sein. Das klassische Leitsymptom der pAVK ist die Claudicatio intermittens (vorübergehendes Hinken): belastungsabhängige krampfartigen Schmerzen, die das Weitergehen unmöglich machen und eine Pause erzwingen. Nach einer gewissen Zeit verschwinden die Schmerzen und der Weg kann fortgesetzt werden. Den Schweregrad der Klinik beschreibt das Fontaine-Stadium:

• I: asymptomatisch
• IIa: schmerzfreie Gehstrecke mehr als 200m
• IIb: schmerzfreie Gehstrecke weniger als 200m
• III: Ruheschmerzen: krampfartig oder bohrender Dauerschmerz in Ruhe, besonders Nachts wegen verminderter Perfusion in waagerechter Lagerung. Der Schmerz bessert sich oft durch Tieflagerung - leider nur für kurze Zeit.
• IV: immer bei einer offenen Wunde und periphere Gangrän zB an den Zehen oder Fersen, unabhängig von der Schmerzsymptomatik

Ab Stadium III und IV besteht unmittelbare Amputationsgefahr.

Je nach Lokalisation der beschriebenen Schmerzen kann man Rückschlüsse auf die Lage der ursächlichen Stenose ziehen: Ein-

• pAVK vom Beckentyp ("B-Typ", aortoiliakal) --> Schmerzen im Oberschenkel, Gesäßclaudicatio und Potenzstörungen
• pAVK vom Oberschenkeltyp ("O-Typ", femuropopliteal) --> Schmerzen im Unterschenkel
• pAVK vom Unterschenkeltyp ("U-Typ", auch: pAVK vom peripheren Typ) --> Schmerzen im Fuß

Zur anamnestischen Unterscheidung von anderen Beinschmerzen siehe Differentialdiagnose.

Akuter Gefaessverschluß im Bein mit kalter, blauer, blasser, schmerzhafter Extremität

Die akute pAVK ist ein absoluter Notfall mit plötzlichen ischämiebedingten Symptome, den sogenannten 6Ps:

• Pain - Schmerzen
• Paleness - Blässe
• Pulselessnes - Pulse distal des Verschlusses sind nicht palpierbar
• Prostration - Schock
• Paralysis - Lähmung
• Parästhesien - Gefühlsstörungen

Komplikationen

langfristige Komplikationen

• Ulzerationen und ggf Amputation
• linksventrikuläre Hypertrophie durch die Arterielle Hypertonie und in der Folge evtl Herzinsuffizienz

akute Komplikation

plötzlicher kompletter Verschluss (sogenannte Atherothrombose) der Beinarterien

Komorbiditäten

• KHK --> unbedingt immer kardiologische Untersuchung (v.a. Herzkatheter) veranlassen, wenn nicht schon geschehen
• Diabetes Mellitus --> richtige Einstellung des Blutzuckers, Prävention und adäquate Therapie und Pflege von Wunden und Geschwüren an den Füßen und Unterschenkeln. CAVE: durch ein häufig verringertes Schmerzempfinden werden Verletzungen an den Füßen oft erst bemerkt, wenn die Wunde weiter fortgeschritten ist
• Schlaganfall

Diagnose

Klinisch über die typischen Claudicatio-Beschwerden (siehe Symptome), Lokalisation gibt Auskunft über die Höhe der Stenose:

peripherer Gefäßstatus

Pulse tasten in 3 Etagen, links und rechts

Palpation der Pulse

• A. femoralis und poplitea (beides für den Ungeübten etwas schwierig)
• A. dorsalis pedis
• A. tibialis posterior

Knöchel-Arm-Index (ABI) Der ABI ist der Quotient aus den arteriellen Verschlussdruckwerten von Bein zu Arm, das heißt es wird eine Blutdruckmanschette 2cm oberhalb des Knöchels bzw am Oberarm aufgepumpt und unter Dopplersonografie der Ae dorsalis pedis und tibialis posterior bzw die A. brachialis der systolische Druck bestimmt, also der Wert, ab dem wieder ein regelmäßiges Doppler-Signal zu hören ist.

Wichtig für die aussagekräftige Bestimmung:

• Untersuchung im Liegen, vorher schon 10 min in Ruhe und liegend
• Messung wird (wenn als Erstuntersuchung beim Patient) immer beidseits durchgeführt
• der niedrigste Quotient wird als Grundlage für die Diagnose angenommen

Berechnung:

höherer Druck A.dors. ped. oder tib. post. (seitengetrennt)
----------------------------------------------------------- = ABI 
höherer Druck der Ae brachialis (re oder links)

Interpretation:

≥ 1,3       falsch hoher Wert (Verdacht auf Mönckeberg-Mediasklerose)/Verkalkung der mittleren Wandschicht einer Extremitätenarterie)
0,9  - 1,2  bei gesunden Personen, da im Liegen der Blutdruck am Knöchel dem am Oberarm entspricht oder etwas höher ist. 
0,75 - 0,9  leichte PAVK, entspricht Fontaine I-II
0,5  - 0,75 mittelgradige PAVK, entspricht Fontaine II-III
≤ 0,5       schwere pAVK, entspricht Fontaine III oder IV bei Gangrän

Bei gefäßgesunden Personen ist der ABI immer größer als 1. Bei Werten zwischen 0,91-0,99 sollte bereits eine Reduktion der Risikofaktoren mit Lebensstil-Änderung erfolgen (Rauchstopp, Ernährungsumstellung, Bewegung).

Bei einem ABI zwischen 0,8 und 1,0 ist es ratsam, die Messung zu wiederholen. Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risikoindikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität (Sterblichkeit). Ist der ABI nicht aussagekräftig, kann man den Zehen-Arm-Index (TBI) bestimmen. ABI und TBI dienen dabei nicht nur zur Diagnosestellung einer PAVK, sondern stehen in linearer Korrelation zur kardiovaskulären Morbidität und Letalität.

Besteht ein begründeter Verdacht, müssen Ort und Ausmaß der Gefäßverengung bestimmt werden. Dazu stehen verschiedene Untersuchungsmethoden zur Verfügung:

• Duplex-Sonografie
• MR-Angiografie
• DSA mit Kontrastmittel, wird vor allem dann durchgeführt, wenn eine gefäßeröffnende Behandlung (Ballondilatation) oder eine Operation geplant sind
• CT-Angiografie

Therapie

Je frühzeitiger Durchblutungsstörungen erkannt und Risikofaktoren ausgeschaltet werden und je früher eine gezielte Behandlung erfolgt, desto größer ist die Chance, dass das Fortschreiten der Krankheit verzögert oder gestoppt werden kann. Im Anfangstadium der Krankheit wird man mit Medikamenten versuchen die Durchblutung zu fördern, im fortgeschrittenen muss meist zusätzlich eine operative Therapie erfolgen, welche Methode indiziert ist, hängt vom Ausmaß der Erkrankung und dem Ort der Gefäßverengungen ab.

Änderung der Lebensumstände und Abbau der Risikofaktoren

• Viel Bewegung
• ausgewogene Ernährung mit möglichst wenig Cholesterin, wenn nötig strengere Kalorienreduktion bei Übergewicht
• Stressabbau
• Nikotinverbot
• Schlafapnoe behandeln
• Einstellung des Diabetes Mellitus so gut wie möglich

Medikamente

Blutdruck

• Ramipril bis zu 10 mg / Tag
  • auch bei Patienten ohne Hypertonus
• RR auf Normalwerte einstellen
  • Bisoprolol
  • Nicardipin
  • Rasilez

Fette

• Simvastatin 40 mg 0-0-1
• Omega3Fettsäure 1 G / tag

Gerinnung

• Acetylsalizylsäure 100 mg / Tag
• Clopidogrel 75 mg / Tag bei Stent-Implantation

radiologische Gefäßinterventionen

• DSA (digitale Substraktionsangiografie) mit PTA (= perkutane transluminale Angioplastie/ Ballondilatation ) mit oder ohne Stent: wird häufig bei kurzstreckigen Engstellen oder Verschlüssen angewandt, z.B. im Bereich der Becken- oder Oberschenkelschlagadern

OP

Methoden

• Thrombendarteriektomie = operative Kalkausschälung und eine Erweiterungsplastik: bei kurzstreckigen Engstellen oder Verschlüssen, die für eine Gefäßaufdehnung nicht in Frage kommen
• Bypass aus körpereigenen Gefäßen (z.B. V. saphena magna) oder Prothesen aus PTFE: überbrückt langstreckige Veränderungen im Gefäß verwendet werden

Verlauf und Prognose

Mit zunehmendem Schweregrad der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sinkt die Lebenserwartung der Betroffenen stark und ist u.U. schlechter als manche Krebserkrankungen. Bei gleichzeitig vorliegendem metabolischen Syndrom verdoppelt sich das kardiovaskuläre Risiko.

Auf jeden Fall sollte bei Patienten, bei denen pathologische Werte im Knöchel-Arm-Index gemessen wurden oder die eine diagnostizierte PAVK haben, weitere angiologische Diagnostik veranlasst werden, da die Arteriosklerose´das gesamte Gefäßsystem betrifft.

Selbsthilfe

Was kann ich als Betroffener selber tun ?

Der Patient kann primär und präventiv aber auch nach einem Eingriff großen Einfluss auf die pAVK und ihren Verlauf nehmen kann, indem er die Risikofaktoren abbaut und seine Lebensumstände verändert. s.o. Der langfristige Erfolg einer Behandlung, also die Offenheitsdauer der Gefäße hängt wesentlich vom Fortschreiten der Arteriosklerose und damit davon ab, wie konsequent die Patienten gegen ihre Risikofaktoren vorgehen. Zudem ist eine regelmäßige Vorsorge beim Hausarzt sowie Angiologen und Kardiologen ratsam und sollte vom Patienten auch in Anspruch genommen werden. Regelmäßige und aufmerksame Fußpflege, nicht scheuerndes Schuhwerk und schnelle Reaktion bei Veränderungen in der Symptomatik sind jedem Patienten sowie den Angehörigen dringend anzuraten um Komplikationen wie Ulzerationen und Amputationen zu vermeiden.

Links

Tipps zur Wundpflege, volles Handout auf Anfrage: http://www.die-wunde-verbindet.de/index.php?sid=r9vuszmbedohfdo28gnaom8v2bi08h